manual do credenciado odontologia - codesa.gov.br codesa.pdf · laudo de pericia odontológica...

MANUAL DO CREDENCIADO

ODONTOLOGIA DEZEMBRO / 2015

2 Legenda: 1) RX: IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); Arcada (superior e inferior) e Segmento (De S1 à S6) e Boca Total. Doc: documental.

Sumário AUDITORIA ODONTOLÓGICA ............................................................................................................................................ 3

PROCESSO ......................................................................................................................................................................... 3

ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO .................................................................................................................................... 3

BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA: ................................................................................................................................ 4

AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS ................................................................................................................ 4

APOSENTADOS .................................................................................................................................................................. 5

REEMBOLSO ...................................................................................................................................................................... 5

TABELA ODONTOLÓGICA .................................................................................................................................................. 7

CONSULTA: ........................................................................................................................................................................ 7

DIAGNÓSTICO: .................................................................................................................................................................. 7

PROFILAXIA: ...................................................................................................................................................................... 7

ODONTOPEDIATRIA: ......................................................................................................................................................... 8

DENTÍSTICA ..................................................................................................................................................................... 10

PERIODONTIA .................................................................................................................................................................. 12

ENDODONTIA .................................................................................................................................................................. 15

PRÓTESE .......................................................................................................................................................................... 17

ORTODONTIA .................................................................................................................................................................. 20

CIRURGIA ......................................................................................................................................................................... 21

IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA ........................................................................................................................................... 26

IMPLANTE: FASE PROTÉTICA ........................................................................................................................................... 27

RADIOLOGIA .................................................................................................................................................................... 29


AUDITORIA ODONTOLÓGICA

PROCESSO

1º - O beneficiário deverá realizar uma consulta com o dentista que fará o orçamento do tratamento em guia-

padrão TISS - GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO. Essa guia deve ser impressa em

duas vias, datada, carimbada e assinada pelo dentista e pelo beneficiário. Caso seja tipo bloco gráfico, devem

ser preenchidas as VIAS BRANCAS E ROSAS com carbono;

2º - De posse das duas vias de SOLICITAÇÃO, o beneficiário realizará a Perícia Inicial em um dos prestadores

da Rede Credenciada que, após análise, autorizará o orçamento com data, carimbo e assinatura. Se for

necessário colocará nas vias as orientações necessárias ao dentista;

3º - O beneficiário retornará ao dentista com as DUAS vias autorizadas para iniciar o tratamento, caso o

procedimento necessite de perícia INICIAL E FINAL. Do contrário, a via BRANCA fica com o PERITO e a via

ROSA retorna ao DENTISTA;

4º - Finalizado o procedimento, o dentista informa na guia de orçamento a data da finalização do tratamento e

envia o beneficiário com a GUIA BRANCA para realizar a Perícia Final (para os procedimentos que necessitam

de perícia final - ver na tabela);

5º - A guia ROSA deve ficar em posse do dentista para controle do mesmo ou ser enviada para faturamento na

Codesa. Caso o dentista opte por ficar com a via ROSA, deve enviar uma GUIA DE SOLICITAÇÃO DE

PAGAMENTO preenchida como ESPELHO da via ROSA. O dentista também pode tirar cópia para seu

controle e enviar a via ROSA para faturamento;

6º - O beneficiário tem até CINCO DIAS ÚTEIS após a data de término do tratamento para realizar a Perícia

Final. Caso não faça nesse prazo, arcará com o custo integral dos procedimentos;

7º - Caso o tratamento esteja aprovado, a Perícia encaminha a VIA BRANCA para faturamento na Operadora,

com carimbo, data e assinatura. A Perícia deverá identificar sua assinatura com "Perícia Inicial" e/ou "Perícia

Final".

8º - A Operadora comunicará ao dentista os tratamentos autorizados para pagamento na competência através

de solicitação por email.

ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO

O beneficiário deverá apresentar carteirinha do plano de Saúde CODESA para atendimento na rede

conveniada. A carteirinha possui os principais dados para identificação do beneficiário e da Operadora.

http://www.codesa.gov.br/Site/LinkClick.aspx?fileticket=OWiXOXM0tnw%3d&tabid=676&language=pt-BR

http://www.codesa.gov.br/Site/LinkClick.aspx?fileticket=OWiXOXM0tnw%3d&tabid=676&language=pt-BR


Enquanto o acesso ao WebService da Operadora não é disponibilizado, os dados e o status do beneficiário

devem ser consultados através de uma planilha disponível no site da Operadora, ou por telefone em

horário comercial.

O catálogo de conveniados e os valores de base acordados também estão disponíveis no site. http://www.codesa.gov.br/site/CodesaSa%C3%BAde/tabid/671/language/pt-BR/Default.aspx

BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA:

A não realização da Perícia Final, em até 5 (cinco) dias úteis após o término do tratamento obriga o beneficiário ao

pagamento INTEGRAL dos custos.

A TABELA DE ODONTOLOGIA também está disponível no site.

http://www.codesa.gov.br - link – Codesa Saúde

AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS

Para cirurgias odontológicas que necessitarem de internação hospitalar, a análise será realizada pelo auditor correspondente ao hospital sob sua responsabilidade.

Para demais procedimentos eletivos, o beneficiário poderá escolher um dos auditores da rede conveniada, conforme quadro abaixo:

AUDITOR TELEFONE EMAIL Local

DRA. GISELE ZOUAIN

MIRANDA VAREJÃO

(27) 3315-7855 [email protected]

Praia do Canto -

Vitória

INTEGRA GESTÃO EM

SAÚDE - VITÓRIA

(27) 3314-1794 [email protected] Enseada do Suá –

Vitória

DRA. MARIA APARECIDA

AMARAL MUSSO

(27) 99972-2482 [email protected] Shopping Praia da

Costa – Vila Velha

http://www.codesa.gov.br/site/CodesaSa%C3%BAde/tabid/671/language/pt-BR/Default.aspx

http://www.codesa.gov.br/

mailto:[email protected]


Auditores Para qualquer procedimento dos Grupos

- Giselle Zouain Varejão

- INTEGRA

(KARLA Firme Leão Borges e

- Fabiano Giesen Nunes)

Maria Aparecida Amaral Musso

1. Profilaxia

2. Odontopediatria 3. Dentística 4. Periodontia 5. Endodontia

6. Prótese 7. Cirurgia (ambulatorial)

INTEGRA

(KARLA Firme Leão Borges e

Fabiano Giesen Nunes)

8. Ortodontia 9. Cirurgia (Hospitalar) 10. Implante: fase cirúrgica 11. Implante: fase protética

APOSENTADOS

Além das restrições relativas à idade, prazo, etc, existem restrições para aposentados que devem ser

observados na tabela.

REEMBOLSO

Para os casos de pedido de reembolso de despesas odontológicasdeverão estar necessariamente anexados os

seguintes documentos:

Nota fiscal ou recibo de pagamento de despesas, no original, no qual figure CPF e Registro no Conselho ou

CNPJ, especificando todos os serviços odontológicos realizados;

Solicitação do cirurgião-dentista;

Laudo de pericia odontológica indicado da rede conveniada, no caso de despesas odontológicas, com dados

transcritos em guia GTO com respectivos códigos e valores da tabela da Operadora;

A CODRHU examinará os pedidos de reembolso de despesas e o enquadramento das contas respectivas,

para fins de pagamentos cabíveis, indeferindo os que não estiverem devidamente enquadrados.


Somente serão submetidos a análise os pedidos de reembolsos de consultas e procedimentos realizados dentro de

área de cobertura da Operadora, salvo se o colaborador estiver em viagem a trabalho, devidamente justificada e

comprovada.

As tabelas a serem utilizadas para fins de reembolso serão aquelas utilizadas pela CODESA para cobertura de

convênios.

Cabe ao perito transcrever os procedimentos realizados para guia padrão com os respectivos códigos e valores da

tabela vigente, a fim de subsidiar a análise da Operadora.


TABELA ODONTOLÓGICA

CONSULTA:

CÓDIGO PROCEDIMENTO VALOR LONG. IDADE DENTE /

REG. RX AUDIT.

81000065 Consulta odontológica inicial R$ 30,00 - 0 - 999 - - -

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes

ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia)


REG. RX AUDIT.

81000057 Consulta odontológica de urgência 24 h. R$ 35,00 - 0 - 999 - - -


ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia)


REG. RX AUDIT.

81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de

auditoria /perícia. R$ 30,00 - 0 - 999 - - -


ESPECIALIDADES: Unicamente pelo Perito Auditor Odontológico

DIAGNÓSTICO:


REG. RX AUDIT.

81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de

biópsia na região buco-maxilo-facial R$ 45,00 - 0 - 999 - IN AI


ESPECIALIDADES: Patologista e Estomatologista

PROFILAXIA:


REG. RX AUDIT.

84000198 Profilaxia R$ 10,19 180 dias 0-999 Segmento - -


ESPECIALIDADES: Odontopediatria, Dentística, Periodontia

Não incluír junto os procedimentos de:Raspagem sub-gengival (85300039) Raspagem supra-gengival( 85300047).



REG. RX AUDIT.

84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 50,00 180 dias 0-12 Boca Total

- -


ESPECIALIDADES: Clínica, Periodontia, Odontopedria

Considera-se nesse valor 03 sessões.

ODONTOPEDIATRIA:


REG. RX AUDIT.

81000014 Condicionamento em odontologia para pacientes

com necessidades especiais R$ 17,00 180 dias 0 - 8 - - _

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Odontopediatria


REG. RX AUDIT.

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo R$ 112,00 720 dias 0 - 10 Dente IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

83000046 Coroa de aço em dente decíduo R$ 112,00 720 dias 0 - 10 Dente IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

83000089 Exodontia simples de decíduo R$ 30,00 - 0 - 10 Dente IN e F AF



REG. RX AUDIT.

83000097 Mantenedor de espaço fixo R$ 140,00 365 dias 0 - 12 Arcada IN AI e AF




REG. RX AUDIT.

83000100 Mantenedor de espaço removível R$ 170,00 365 dias 0 - 12 Arcada IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica


REG. RX AUDIT.

83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 60,00 - 0 - 12 Dente IN e F AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Endodontia


REG. RX AUDIT.

84000031 Aplicação de cariostático R$ 39,00 365 dias 0 - 12 Total - -

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria e clínica


REG. RX AUDIT.

84000074 Aplicação de selante - de fóssulas e fissuras R$ 39,00 365 dias 0 - 12 Dente - AI e AF



REG. RX AUDIT.

84000090 Aplicação tópica de Flúor R$ 60,00 180 dias 0 - 17 Total - -



REG. RX AUDIT.

86000144 Arco lingual R$ 120,00 365 dias 0 - 12 - IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia


REG. RX AUDIT.

86000551 Plano inclinado R$ 120,00 365 dias 6 - 12 - IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia



REG. RX AUDIT.

87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes

com necessidades especiais R$ 39,00 - 0 - 12 - - AI (doc.)

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES:Odontopediatria OBS: (Necessário laudo descritivo sobre a condição do paciente da odontopediatra para auditoria documental).

DENTÍSTICA


REG. RX AUDIT.

84000201 Remineralização R$ 20,00 180 dias 0-999 Dente - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas exceto Radiologia


REG. RX AUDIT.

85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 182,00 720 dias 0-999 Dente - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica


REG. RX AUDIT.

85100099 Restauração de amálgama 1 face R$ 40,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI


Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário.


REG. RX AUDIT.

85100102 Restauração de amálgama 2 faces R$ 45,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI




REG. RX AUDIT.


face - AI





REG. RX AUDIT.


face - AI




REG. RX AUDIT.

85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 35,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI


Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração.


REG. RX AUDIT.

85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 44,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI




REG. RX AUDIT.


face - AI




REG. RX AUDIT.


face - AI




REG. RX AUDIT.

85100196 Restauração de resina fotopolimerizável - 1 face R$ 50,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI


Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração.



REG. RX AUDIT.

85100200 Restauração de resina fotopolimerizável–2 faces R$ 60,00 720 dias 0-999 Dente e

face - AI




REG. RX AUDIT.


face - AI




REG. RX AUDIT.


face - AI




REG. RX AUDIT.

85400211 Núcleo de preenchimento R$ 55,00 1080 dias

0-999 Dente e

face IN e F AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Dentistica

Não deve ser considerado como forramento. Usado em reconstruções coronárias quando são utilizados materiais restauradores plásticos.

PERIODONTIA


REG. RX AUDIT.

82000212 Aumento de coroa clínica R$ 100,00 1080 dias

14-999 Dente IN e F AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia

Não incluir junto com: Procedimento a cunha proximal (82000557), Cirurgia periodontal a retalho (82000417), Gengivectomia (82000921) e/ou Gengiviplastia (82000948). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.



REG. RX AUDIT.

82000336 Cirurgia odontológica a retalho R$ 70,00 365 dias 14-999 Dente - AI


Consiste numa incisão cirúrgica para diagnosticar fraturas dentárias, perfurações e/ou outros processos.


REG. RX AUDIT.

82000417 Cirurgia periodontal a retalho R$ 100,00 365 dias 14-999 Segmento IN e F AI


Não combinar com os códigos 85300039 (Raspagem sub-gengival / alisamento radicular) 85300047 (Raspagem Supra-Gengival) e 82000921 (Gengivectomia) e 82000948 (Gengivoplastia). Inclui a raspagem da área.


REG. RX AUDIT.

82000557 Cunha proximal R$ 58,00 - 14-999 Dente - AI



REG. RX AUDIT.

82000662 Enxerto gengival livre R$ 160,00 720 dias 18-999 Dente - AI e AF


Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado (82000689), Cirurgia periodontal retalho(82000417)e/ou regeneração tecidual guiada (82001243). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.


REG. RX AUDIT.

82000689 Enxerto pediculado R$ 144,00 720 dias 18-999 Segmento - AI e AF


Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado (82000689), Cirurgia periodontal retalho (82000417)e/ou regeneração tecidual guiada (82001243). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.


REG. RX AUDIT.

82000921 Gengivectomia R$ 80,00 365 dias 18-999 Segmento - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Periodontia

Não combinar com os códigos 85300047 (Raspagem Supra-Gengival), 85300039 (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e 82000417 (Cirurgia Periodontal a Retalho)



REG. RX AUDIT.

82000948 Gengivoplastia R$ 80,00 365 dias 18-999 Segmento - AI


Não combinar com os códigos 85300047 (Raspagem Supra-Gengival), 85300039 (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e 82000417 (Cirurgia Periodontal a Retalho)


REG. RX AUDIT.

82001243 Regeneração Tecidual Guiada (RTG) R$ 250,00 365 dias 18-999 Segmento - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia

Já incluídos nesse código os biomateriais utilizados, bem como: Profilaxia ( 84000198), Raspagem sub-gengival (85300039) , Raspagem supra-gengival ( 85300047) e/ou cirurgias periodontais. Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Não é permitido a utilização deste código associado a extração dentária.


REG. RX AUDIT.

85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 25,00 1080 dias

0-999 Dente - AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia

Necessário a apresentação de radiografia para diagnóstico Recomenda-se para prestadores nas Especialidades de: Periodontia e Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacias. Inclui fixação semi-rigida com fio e/ou resina, envolvendo no minimo 03 dentes.


REG. RX AUDIT.

85300047 Raspagem supra-gengival R$ 30,00 180 dias 12-999 Segmento - -

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez,, Aposentados e Dependentes

ESPECIALIDADES: Periodontia

Para o mesmo segmento não combinar com os códigos 85300039 ( RaspagemSub-Gengival/Alisamento Radicular), 82000417(Cirurgia Periodontal a Retalho), 85300063 (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), 82000921 (Gengivectomia - por segmento)


REG. RX AUDIT.

85300039 Raspagem sub-gengival R$ 50,00 180 dias 12-999 Segmento AI e F AI


ESPECIALIDADES: Periodontia

Para o mesmo segmento não combinar com os códigos: 82000417(Cirurgia Periodontal a Retalho), 85300063 (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), 82000921 (Gengivectomia - por segmento)


REG. RX AUDIT.

85300080 Tratamento de pericoronarite R$ 122,62 365 dias 12-999 Dente - AI


Não incluírnesse código: Cirurgia periodontal a retalho (82000417) e/ou Cunha proximal (82000557). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.


ENDODONTIA


REG. RX AUDIT.

85100013 Capeamento pulpar direto R$ 39,00 1080 dias

12-999 Dente - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Endodontia


REG. RX AUDIT.

85100056 Curativo de demora em endodontia R$ 60,00 1080 dias

12-999 Dente - AI


Somente para os casos onde não é possível a obturação dos canais na mesma sessão.


REG. RX AUDIT.

85200018 Clareamento de dente desvitalizado R$ 60,00 1080 dias

18-999 Dente RI e F AI e AF


Liberado para dentes anteriores, incluindo os primeiros pré-molares superiores e que já receberam tratamento endodôntico ou que apresentam calcificação intracanal.


REG. RX AUDIT.

85200026 Preparo para núcleo intra-radicular R$ 28,00 1080 dias


BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Endodontia, prótese, clínico e dentística


REG. RX AUDIT.

85200034 Pulpectomia R$ 47,00 1080 dias

0-999 Dente RI e F AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes, Aposentados e Dependentes

ESPECIALIDADES: Todas, exceto radiologia


REG. RX AUDIT.

85200077 Remoção de núcleo intra-radicular R$ 81,00 1080 dias


BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Endodontia e prótese



REG. RX AUDIT.

85200115 Retratamento endodôntico uniradicular R$ 185,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200093 Retratamento endodôntico birradicular R$ 225,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200107 Retratamento endodôntico multiradicular R$ 300,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200123 Tratamento de perfuração endodôntica R$ 70,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese

incompleta R$ 30,00

1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200166 Tratamento endodôntico uniradicular R$ 148,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85200140 Tratamento endodôntico birradicular R$ 190,00 1080 dias





REG. RX AUDIT.

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular R$ 250,00 1080 dias



PRÓTESE


REG. RX AUDIT.

85400084 Coroa provisória R$ 70,00 365 dias 14-999 Dente - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Prótese, Clínico e Dentística


REG. RX AUDIT.

85400360 Prótese parcial fixa provisória R$ 130,00 365 dias 18-999 Dente - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Prótese

Utilizada em próteses fixas, em casos de 3 ou mais preparos e/ou quando houver necessidade de mantê-las por um período maior de tempo.


REG. RX AUDIT.

85400033 Conserto em prótese parcial removível (em

consultório e em laboratório) R$ 71,00 365 dias 14-999 Arcada - AI



REG. RX AUDIT.

85400050 Conserto em prótese total ( em consultório e em

laboratório) R$ 71,00 365 dias 14-999 Arcda - AI



REG. RX AUDIT.

85400106 Coroa total em cerâmica pura R$ 590,00 1080 dias

18-999 Dente AI e F AI e AF




REG. RX AUDIT.

85400149 Coroa total metálica R$ 280,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400157 Coroa total metalo-cerâmica R$ 590,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400335 Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica (elemento

suspenso de ponte fixa) R$ 450,00

1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400165 Coroa total metaloplástica - cerômero R$ 250,00 1080 dias


BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Prótese e Dentística


REG. RX AUDIT.

85400181 Faceta em cerâmica pura R$ 590,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400220 Núcleo metálico fundido R$ 110,00 1080 dias



Não deve ser usado junto com o pino pré-fabricado ( 85400262) e/ou Núcleo de preenchimento (85400211).


REG. RX AUDIT.

85400246 Ortesemiorrelaxante( placaoclusal estabilizadora) R$ 110,00 365 dias 18-999 Dente AI e F AI e AF




REG. RX AUDIT.

85400262 Pino pré-fabricado R$ 20,00 720 dias 18-999 Dente AI e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

85400378 Prótese parcial removível com encaixe de precisão

ou de semi-precisão R$ 670,00

1080 dias

18-999 Arcada - AI e AF



REG. RX AUDIT.

85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 670,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com

ou sem grampos R$ 180,00

1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400408 Prótese total R$ 670,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400416 Prótese total imediata R$ 350,00 1080 dias



Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes (85500186 e/ou 85500194)


REG. RX AUDIT.

85400467 Recimentação de trabalho protético R$ 34,00 1080 dias

18-999 Dente - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia

Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes (85500186 e/ou 85500194)



REG. RX AUDIT.

85400475 Reembasamento de coroa provisória R$ 34,00 720 dias 18-999 Dente - AI

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Prótese, Dentística


REG. RX AUDIT.

85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial mediato

(em laboratório). R$ 185,00 720 dias 18-999 Dente - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia


REG. RX AUDIT.

85400505 Remoção de trabalho protético R$ 60,00 1080 dias

18-999 Dente IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Prótese, Clínico, Dentística e Endodontia


REG. RX AUDIT.

85400513 Restauração em cerâmica pura – inlay R$ 590,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400521 Restauração em cerâmica pura-onlay R$ 590,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85400556 Restauração metálica fundida R$ 200,00 1080 dias



ORTODONTIA


REG. RX AUDIT.

86000098 Aparelho Ortodôntico fixo metálico R$ 800,00 01 vida 12-18 Arcada IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Ortodontia



REG. RX AUDIT.

86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 85,00 24 man. 12-18 - - 6/6 mês.


Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico.


REG. RX AUDIT.

86000128 Aparelho removível R$ 290,00 01 vida 08-12 Arcada IN AI e AF



REG. RX AUDIT.

86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - removível R$ 63,00 12 man. 08-12 - - 6/6 mês.


Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico.


REG. RX AUDIT.

86000225 Disjuntor palatino - Hirax R$ 200,00 01 vida 08-12 - IN AI e AF


A partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores.


REG. RX AUDIT.

86000470 Placa de Hawley com torno expansor R$ 221,00 01 vida 08-12 - IN AI e AF


CIRURGIA


REG. RX AUDIT.

82000034 Alveoloplastia R$ 83,00 1080 dias

18-999 Segmento IN AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia e Periodontia

Exclusivo para finalidade protética. Não combinar com os códigos 82000875 (Exodontia simples de permanentes), 82001286 (Remoção de dentes inclusos de dentes impactados), 82001294 (Remoção de dentes semi-inclusos impactados) e 82000859 (Exodontia de raiz residual).



REG. RX AUDIT.

82000077 Apicetomiabirradicular com obturação retrógrada R$ 248,00 1080 dias


BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia e Periodontia e Endodontia


REG. RX AUDIT.

82000158 Apicetomiamultirradiculares com obturação

retrógrada R$ 248,00

1080 dias




REG. RX AUDIT.

82000174 Apicetomiaunirradicular com obturação retrógrada R$ 228,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 90,00 365 dias 18-999 Dente - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia e Periodontia


REG. RX AUDIT.

82000239 Biópsia de boca R$ 54,00 365 dias 0-999 Arcada - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia, Periodontia e estomatologista


REG. RX AUDIT.

82000298 Bridelectomia R$ 120,00 365 dias 18-999 Segmento - AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia


REG. RX AUDIT.

82000352 Cirurgia para exostose maxilar e mandibular R$ 120,00 1820 dias

18-999 Segmento - AI e AF




REG. RX AUDIT.

82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 180,00 365 dias 18-999 Segmento IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

82000794 Exérese ou excisão de mucocele R$ 135,00 365 dias 18-999 Segmento - AI



REG. RX AUDIT.

82000859 Exodontia de raiz residual R$ 62,00 - 18-999 Dente RI e F AF



REG. RX AUDIT.

82000875 Exodontia simples de permanente R$ 55,00 - 18-999 Dente RI e F AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Cirurgia, Periodontia, Clínica e Dentística

Não poderá ser associado com o código de RTG(82001243).


REG. RX AUDIT.

82000883 Frenulectomia labial R$ 100,00 - 12-999 Arcada - AI e AF



REG. RX AUDIT.

82000891 Frenulectomia lingual R$ 100,00 - 12-999 Arcada - AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001022 Incisão e drenagem extra oral de abscesso,

hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 100,00 - 0-999 - - AF




REG. RX AUDIT.

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 122,00 - 18-999 Segmento - AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária R$ 119,00 - 12-999 Dente F AF



REG. RX AUDIT.

82001286 Remoção de dente incluso / impactado R$ 170,00 - 12-999 Dente IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados R$ 170,00 - 12-999 Dente IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001367 Remoção de odontoma R$ 204,00 12-999 Segmento IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 170,00 1820 dias

12-999 Segmento IN e F AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasais R$ 180,00 1820 dias





REG. RX AUDIT.

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusais R$ 180,00 1820 dias




REG. RX AUDIT.

82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos

moles na região buco maxilo facial R$ 150,00

1820 dias




REG. RX AUDIT.

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos

ósseos/cartilaginosos na região buco maxilo facial R$ 170,00

1820 dias




REG. RX AUDIT.

82001650 Tratamento de alveolite R$ 47,00 720 dias 12-999 Segmento - AF


ESPECIALIDADES: Cirurgia


REG. RX AUDIT.

82001707 Ulectomia R$ 50,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

82001715 Ulotomia R$ 50,00 1080 dias




REG. RX AUDIT.

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 27,00 365 dias 0-999 Dente - AI e AF


ESPECIALIDADES: Cirurgia


IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA


REG. RX AUDIT.

82000581 Enxerto com osso autógeno R$ 600,00 1820 dias


BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Implantodontia

Não associar com os códigos: 82000620 (Enxerto com osso liofilizado)– 82001049 (Levantamento do seio maxilar). Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea em altura e ou expessura. Não poderá ser associado com o código de RTG. Não poderá ser associado com o código de Implante ósseo integrado (82000980).


REG. RX AUDIT.

82000620 Enxerto com osso liofilizado R$ 900,00 1820 dias



Não associar com os códigos: 82000581 - 82001049. Nos casos de levantamento do seio maxilar para a implantação de somente, três ou mais implantes dentários, poderá haver a associação do código 82000620 com 82001049. Não poderá ser associado com o código de RTG. Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea emexpessura..


REG. RX AUDIT.

82000964 Implante ortodôntico R$ 300,00 - 12-999 Segmento IN e F AI e AF

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Implantodontia / Ortodontista

Utilizado como auxiliar para os planejamentos de tratamentos ortodônticos.


REG. RX AUDIT.

82000980 Implante ósseo integrado R$ 850,00 - 18-999 Dente IN e F AI e AF


Nos casos de edentulismo maxilar, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark, para 06 a 08 implantes. Nos casos de edentulismo mandibular, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark para 05 implantes.


REG. RX AUDIT.

82001049 Levantamento do seio maxilar R$ 900,00 - 18-999 segmento IN e F AI e AF


Nos casos de levantamento do seio maxilar com implantações de três ou mais elementos dentários poderá haver a associação do código de enxerto de osso liofilizado(82000620) com levantamento de seio maxilar.



REG. RX AUDIT.

82001138 Reabertura e colocação de cicatrizador R$ 150,00 - 18-999 Dente IN AI e AF



REG. RX AUDIT.

82001324 Remoção de implante dentário R$ 100,00 - 18-999 Dente IN AI e AF


IMPLANTE: FASE PROTÉTICA


REG. RX AUDIT.

85500011 Coroa provisória sobre o implante R$ 80,00 720 dias 18-999 Dente - AI e AF



REG. RX AUDIT.

85500038 Coroa total metalo-cerâmica sobre implante R$

1.380,00 1800 dias




REG. RX AUDIT.

85500062 Guia cirúrgico para implante R$ 150,00 1800 dias

18-999 Arcada - AI



REG. RX AUDIT.

85500089 Manutenção de prótese sobre implantes R$ 80,00 364 dias 18-999 Arcada - AI



REG. RX AUDIT.

85500097 Overdenture/clipe/ o´ring sobre dois (2) implantes R$

1200,00 2548 dias

18-999 Arcada IN e F AI e AF




REG. RX AUDIT.

85500100 Overdenture/clipe/ o´ring sobre quatro (4) ou

maisimplantes R$

1800,00 2548 dias




REG. RX AUDIT.

85500135 Prótese parcial fixa sobre implante - provisória R$ 188,00 2548 dias




REG. RX AUDIT.

85500160 Protocolo Branemark para mandíbula R$

3900,00 2548 dias



Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha.


REG. RX AUDIT.

85500178 Protocolo Branemark para maxila R$

6300,00 2548 dias



Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha.


REG. RX AUDIT.

85500186 Protocolo Branemark provisório para mandíbula R$ 600,00 2548 dias



Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes.


REG. RX AUDIT.

85500194 Protocolo Branemark provisório para maxila R$ 600,00 2548 dias



Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes.


RADIOLOGIA


REG. RX AUDIT.

88000001 Documentação ortodôntica R$ 125,00 364 dias 6-999 Total - -

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez e Dependentes ESPECIALIDADES: Radiologia

Já contempla: Traçados cefalométricos, Panorâmica, Tele lateral, Modelo, Fotos (05), Periapicais anteriores (02) e Interproximais (02)


REG. RX AUDIT.

81000308 Modelos ortodônticos R$ 55,00 364 dias 12-999 Arcada - -



REG. RX AUDIT.

81000324 Radiografia antero-posterior. R$ 44,00 364 dias 12-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000367 Radiografia da mão e punho – carpal. R$ 40,00 1080 dias

08-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing. R$ 10,15 364 dias 02-999 Dentes - -


Considerar máximo de 04 radiografias


REG. RX AUDIT.

81000383 Radiografia oclusal R$ 25,00 364 dias 02-999 Arcada - -




REG. RX AUDIT.

81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila

(ortopantomografia) R$ 42,00 364 dias 12-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000421 Radiografia periapical R$ 10,00 364 dias 02-999 - - -

BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes, Aposentados e Dependentes

ESPECIALIDADES: Radiologia

Considerar no máximo 14 unidades


REG. RX AUDIT.

81000294 Radiografia periapical completa (14 unidades) R$ 135,00 364 dias 02-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000430 Radiografia postero-anterior. R$ 40,87 364 dias 08-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000472 Telerradiografia R$ 44,26 364 dias 08-999 - - -



REG. RX AUDIT.

81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico (cone

beam) R$ 260,00 364 dias 08-999 Segmento - AI


Liberado para os casos de patologias e planejamentos para implantes com severa reabsorção óssea.

PROTOCOLO DE PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO

FOLHA 1 / 2

TITULAR:BENEFICIÁRIO:DATA DE NASC:

CÓDIGO:CÓDIGO:

IDADE: SEXO: MASC. FEMIN.

1) ANÁLISE CLÍNICA:

▫GRAU DE HIGIENIZAÇÃO:▫HÁBITOS PARAFUNCIONAIS:▫DOR OROFACIAL:▫RESPIRAÇÃO:▫DICÇÃO:▫DEGLUTIÇÃO:

QUAL? NÃO SIM

2) ANÁLISE RADIOGRÁFICO:

▫NECESSIDADE DE DENTÍSTICA:▫NECESSIDADE DE EXODONTIA:▫ACOMPANHAMENTO PERIODONTAL:▫AVALIAÇÃO DE FONOAUDIÓLOGO:▫AV. DE OTORRINOLARINGOLOGISTA:▫OUTROS:

3) ANÁLISE MODELOS:

▫CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE:▫POSIÇÃO DENTÁRIA:▫LINHA MEDIANA:▫TIPO DE ARCOS:▫DIAGNÓSTICO:

4) OBJETIVOS:

5) APARATOLOGIA:

FOLHA 2 / 2

6) NECESSIDADE DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA: NÃO SIM

7) DECLARAÇÃO:

Declaro estar ciente de que receberei a autorização para realização do meu tratamento ortodôntico, segunda as regras do Plano de Saúde da CODESA - Porto de Vitória, mediante o compromisso de cumprir o plano de tratamento proposto pelo profissional solicitante. Caso, o plano de tratamento ortodôntico não seja cumprido por mim, autorizo a CODESA a efetuar as medidas administrativas, como: desconto integral do tratamento em questão.Reconheço também que quaisquer possíveis problemas oriundos do não cumprimento do referido plano de tratamen-to são de minha única e inteira responsabilidade.

8) PROGNÓSTICO: ÓTIMO BOM DUVIDOSO RUIM DESFAVORÁVEL

PORQUÊ?

9) MANUTENÇÕES PREVISTAS:

1) ATÉ 12 MANUTENÇÕES PARA TRATAMENTO INTERCEPTORES;2) ATÉ 24 MANUTENÇÕES (SOMENTE PARA OS CASOS ORTO-CIRÚRGICOS, POSSÍVEL ATÉ 30 MANUTENÇÕES);3) FALTAS SEM AVISO PRÉVIO E QUEBRAS FREQUENTES DE APARELHOS, DEVERÃO SEREM NOTIFICADAS A CODESA E APÓS LIBERAÇÃO DA AUDITORIA PODERÃO SER DE RESPONSABILIDADE DO PACIENTE;4) NÃO PODERÃO, EM NENHUMA HIPÓTESE, SEREM COBRADAS MANUTENÇÕES OU APARATOLOGIAS EXTRAS DIRETO AO PA-CIENTE DURANTE O TRATAMENTO LIBERADO PELA CODESA.

ESTOU CIENTE QUE EM CASO DE EXCLUSÃO DA MINHA COBERTURA DO PLANO ODONTOLÓGICO DA CODESA, PASSAREI IMEDIATAMENTE A TER QUE ARCAR FINANCEIRAMENTE COM A CONTINUIDADE DO

MEU TRATAMENTO.

LOCAL E DATA

PACIENTE / RESPONSÁVEL TITULAR DO PLANO

AUDITOR DE ACORDOPROFISSIONAL SOLICITANTE

manual do credenciado odontologia - codesa.gov.br codesa.pdf · laudo de pericia odontológica...

Documents