manual procdimientos anatomia patologica 2011

7/22/2019 Manual Procdimientos Anatomia Patologica 2011

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MANUAL PROCEDIMIENTOS

ANATOMIA PATOLOGICA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE

AO 2011


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INDICE

N Resolucin: 123826 Agosto de 2011

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CONTENIDOS PGINA

1. Introduccin 2

2. Organigrama de la unidad 3

3. Metas de calidad de la unidad de anatoma patolgica (CAL 1.22) 4

4. Protocolo para procedimiento de etapa preanaltica: registro,identificacin, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias HospitalSantiago Oriente y CRS cordillera oriente (GCL 1.11 y APA 1.2)

8

5. Protocolo para procedimiento de etapa analtica y post-analtica en biopsiadiferida (APA 1.3)

18

6. Protocolo para procedimiento de etapa analtica y post-analtica en biopsiaintraoperatoria (APA 1.3)

27

7. Protocolo para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgoen informes de anatoma patolgica (AOC)

33

8. Protocolo para identificacin, traslado, recepcin y entrega de fallecidos(GCL 1.11)

37

9. Protocolo para remitir fallecidos al servicio mdico legal (GCL 1. 11) 44

10. Protocolo para registro de evento centinela y adverso (GCL 2) 49

11. Procedimiento de respaldo de informes, lminas histolgicas y tacos(APA 1.3)

53

12. Precauciones estndares de bioseguridad, almacenamiento y eliminacinde sustancias peligrosas (APA 1.4)

58

13. Protocolo para el manejo de residuos orgnicos (APA 1.4) 64

14. Procedimiento de solicitud y entrega de tcnicas histoqumicasProtocolo de Tcnicas

67

15. Procedimiento de solicitud y entrega de tcnicas Inmunohistoqumicas

Protocolo de Tcnicas

86

16. Procedimiento de solicitud y entrega de tcnica de hibridizacin in situfluorescente para el gen her2 (fish her2) para cncer de mama. Protocolode Tcnica FISH HER2

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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTEDR. LUIS TISNE BROUSSE

Avda. Las Torres N 5150 Comuna Pealolen Fono 4725200 www.hsoriente.cl


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INTRODUCCIN N Resolucin: 123826 Agosto de 2011

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Introduccin

Este documento est dirigido a todo el personal de la Unidad de AnatomaPatolgica del hospital Dr. Luis Tisn Brousse y su objetivo es asegurar el buenfuncionamiento y calidad de la unidad, adems de la trazabilidad de losexmenes; siendo los responsables de su aplicacin y cumplimiento todos losfuncionarios de la unidad.

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


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ORGANIGRAMA UNIDAD ANATOMIAPATOLOGICA


___________________________________________________________________HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE



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ORGANIGRAMA UNIDAD DE ANATOMA PATOLGICAHOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B.

JEFE UNIDADDra. Fancy Gaete

SECRETARACecilia AmaroSolange CortesPamela Moreno

MACROSCOPA MICROSCOPA LABORATORIO MORGUE

Dra. Fancy GaeteDra. Paulina PealozaDra. M Graciela OlivaresDr. Mauricio Aspee

TPM Miguel GarridoPedro Delgado

TM Jannette AmaroTM Angie CalfumanTM Fabiola NuezTM Raul Jara

Sub JefeDra. Paulina Pealoza

Jefe LaboratorioT.M. Jannette Amaro

DIAGNSTICO

Dra. Fancy GaeteDra. Paulina PealozaDra. M Graciela OlivaresDr. Mauricio Aspee


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METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DEANATOMA PATOLGICA N Resolucin: 1238

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______________________________________________________________________HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSEAvda. Las Torres N 5150 Comuna Pealolen Fono 4725200 www.hsoriente.cl

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Control de Cambios

Versin Descripc in Fecha1 Creacin JULIO 20102 Revisin AGOSTO 2011


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METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE ANATOMA PATOLGICA (CAL)

En la Unidad de Anatoma Patolgica (UAP) se realizan una serie deprocedimientos, a fin de mejorar continuamente la calidad de nuestra atencinhemos desarrollado indicadores que nos orientan acerca del funcionamiento decada etapa.La Meta de Calidad de la Unidad es cumplir con la medicin del 100% de losindicadores que evalan las etapas:

PREANALTICA ANALTICA POSTANALTICA

TOTALIDAD DEL PROCESO (TRAZABILIDAD)

INDICADOR DE LA ETAPA PREANALTICA:

BIOPSIAS CORRECTAMENTE RECIBIDAS (obligator io)

N de biopsias con registro, rotulacin, traslado y recepcin correctos en primera instancia x 100N total de biopsias recibidas en igual periodo

Umbral: mayor o igual al 90 %.Encargada de revis in: TM Fabiola Nuez.

INDICADORES DE LA ETAPA ANALTICA:

1. CONTROL DE CALIDAD DE LMINAS DE LABORATORIO

N de lminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100N de lminas entregadas para diagnstico en periodo X

Umbral de cumplimiento 95%Responsable: Ral Jara.

2. TIEMPO DE INFORME DE BIOPSIA DIFERIDA:

Nmero de biopsias informadas en plazo a 15 das hbiles por mes x100N total de biopsias recibidas en el periodo

Umbral de cumplimiento: con dotacin de personal completo mayor o igual a90%.Responsable: TM Janette Amaro.


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INDICADOR DE ETAPA POSTANALTICA:

NOTIFICACIN DE EXMENES DE RIESGO (obligatorio)

Total de exmenes de riesgo diagnosticados y notificados segn procedimiento x 100Total de exmenes de riesgo diagnosticados

Umbral de Cumplimiento: Nmero de Informes de riesgo diagnosticados ynotificados igual a 100 %

Se realizar una revisin y medicin mensual del indicador a partir de enero de

2010. El responsable de la revisin, medicin, generacin de informe e ingreso delmismo al SIS-Q ser el Dr. Mauricio Aspe.Los exmenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisin senotificarn por el mismo procedimiento a la subdireccin mdica del CRS-CO.

INDICADOR DE LAS ETAPAS PREANALTICA, ANALTICA YPOSTANALTICACO, COMO INDICADOR DE TRAZABLIDAD:

DESPACHO DE INFORMES DE ANATOMA PATOLGICA (obligatorio)

N de biopsias informadas en periodo X x 100

N de biopsias recepcionadas en periodo X

Umbral de cumplimiento 100%Responsables: Paulina PealozaEste indicador se medir como mnimo a los 15 das posteriores al trmino delmes evaluado o hasta que todos los exmenes del periodo evaluado se hayandespachado, momento en el cual se ingresar SIS-Q


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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPAPREANALTICA N Resolucin: 1238

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Control de Cambios

Versin Descripc in Fecha

1 Creacin 20022 Revisin AGOSTO 20073 Revisin AGOSTO 20094 Revisin OCTUBRE 20105 Revisin AGOSTO 2011


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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALTICA:REGISTRO, IDENTIFICACIN, ROTULACIN, TRASLADO Y RECEPCIN DEBIOPSIAS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE y CRS CORDILLERA ORIENTE(GCL 1.11 y APA 1.2)

Obtencin de muestras. Criterios Generales

La toma de la muestra es, bsicamente, responsabilidad de los mdicos

operadores involucrados, ya sea cirujanos, endoscopistas, radilogos,

gineclogos, etc. Desde el punto de vista anatomopatolgico lo ms importante es

que la muestra sea representativa (calidad y cantidad) de la enfermedad o lesinestudiada. Los tipos de muestra obtenidas y recibidas para examen corresponden

habitualmente a:

Biopsias por puncin.

Biopsias endoscpica.

Biopsias incisionales, en general de tamao pequeo o mediano.

Biopsias excisionales pequeas, medianas y grandes (tejidos, partes de

rganos, rganos, segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos,partes de extremidades, extremidades enteras, etc.).

Citologas por puncin (de lquidos y slidos).

Registro, Rotulacin, Traslado y trazabilidad de biopsias previo a la recepcin enla Unidad de Anatoma Patolgica:

En la Unidad de Anatoma Patolgica (UAP) se reciben 2 tipos de biopsias: lasdiferidas y las intraoperatorias.Toda biopsia diferida debe ser colocada lo antes posible en formalina al 10%

neutralizada, para evitar posteriores daos al tejido.


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El responsable final del registro, rotulacin, traslado y trazabilidad pre-recepcinen la UAP de las biopsias en el H. Santiago Oriente (HSO) y CRS CordilleraOriente (CRS-CO), es el supervisor de la Unidad donde se toma la muestra:

Enfermero/a supervisor de pabelln central Matrona supervisora de pabelln obsttrico Enfermera coordinadora del servicio de medicina (para biopsias de

endoscopias y biopsias o citologas tomadas en medicina). Enfermeras coordinadoras de las unidades ambulatorias del CRS-CO.

1) IDENTIFICACIN Y ROTULACIN DE BIOPSIAS DIFERIDAS EINTRAOPERATORIASA objeto de evitar errores de identificacin la encargada del proceso serla pabellonera o TPM del Servicio donde se tome la muestra, quien deberescribir de puo y letra la solicitud de biopsia y deber rotular los frascos.Una vez escrita la solicitud de biopsia tiene que tener aprobacin de lacorrespondencia de datos y paciente del primer cirujano o mdico que toma labiopsia.Es el MDICO quien tiene la responsabilidad final de que la biopsia de supaciente sea correctamente rotulada.

La identificacin y rotulacin de una biopsia consta del llenado de la

SOLICITUD DE BIOPSIA y la ROTULACIN DE LOS FRASCOS.

a. SOLICITUD DE BIOPSIA DEL HSO y CRSCO: debe llenarse CONTODOS LOS DATOS.9 Nombre completo del paciente con letra legible, adems del

sticker de identificacin, es obligatorio que el nombre debe sercopiado de puo y letra con los datos de la ficha clnica, corroboradocon la hoja de anestesia y mdico.

9 Rut del paciente9 Servicio (centro de costo al que se le cargar y enviar el resultado

del examen: ejemplo ciruga, mastologa, ginecologa, medicina;

NO PABELLN)9 Antecedentes clnicos incluyendo datos relevantes que pudieran

aportar al diagnstico y la hiptesis diagnstica.9 Muestra (localizacin): rgano, lado. Si se enva ms de una muestra

con la misma solicitud, numerarlas e identificar cada una de ellas.9 Fecha de la toma de muestra.9 Nombre de la persona encargada que escribi la solicitud.


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9 El mdico visa la correspondencia de datos con su nombre, apellidoy rut.

9 Timbre del ASPE (excepto pabelln y biopsias intraoperatorias)9 En caso de biopsia intraoperatoria debe especificarse adems el

nmero de pabelln dnde se realiza la ciruga.

b. ROTULACIN DE LOS FRASCOS Y/O BOLSAS CONTENEDORES DEBIOPSIAS EN LA UNIDAD DE TOMA DE BIOPSIAS :

9 Cada frasco o bolsa debe ser identificado con sticker del paciente ocon etiqueta escrita a mano, ambos deben tener: nombre delpaciente, Rut y rgano enviado

9 Los frascos y/o bolsas deben ser plsticos para evitar roturas ycontener la formalina suficiente: 10 veces el volumen de la muestra oal menos el doble de la muestra para el transporte. Si el volumenadecuado no es posible, la muestra debe enviarse inmediatamente ala UAP para que se le agregue la adecuada cantidad de formalina.

9 En el caso de las biopsias intraoperatorias estas deben venir SINFORMALINA.

9 Si existe ms de una muestra, se debe numerar e identificar cadafrasco por separado.

9 Algunos datos tiles para evitar equivocacin en la identificacin delpaciente:1. No deben ponerse las etiquetas en los recipiente ni en las

solicitudes de biopsias hasta cerciorarse del retiro de los stickercorrespondientes al paciente previo

2. Los frascos o bolsas a utilizar deben estar identificados con losdatos del paciente y chequeados por supervisor, antes deintroducir la muestra en su interior.

2) REGISTRO EN LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA:

Todos los datos de la biopsia deben consignarse en el LIBRO o

SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS del Servicio o Unidad de Origen de lamuestra, por personal del Servicio correspondiente (Unidad donde seorigina la muestra), este LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO permanece enla Unidad de Origen y debe tener un RESPALDO para la UAP. En l se debeconsignar:

9 Identificacin del paciente: puede ser con sticker9 Nmero de frascos


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9 Identificacin de los frascos (que muestras contienen)9 Fecha y hora del traslado9 Nombre y apellido del responsable del traslado

Las biopsias intraoperatorias quedarn registradas en el LIBRO DERECEPCIN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.

3) TRASLADO DE MUESTRAS:Las biopsias sern trasladas desde la unidad de origen a la UAP segn elsiguiente procedimiento: El transporte ser realizado por auxiliar de unidad de origen. Nunca utilizar

el correo neumtico. Las biopsias sern transportadas en un contenedor plstico con tapa. Cada biopsia debe venir con su solicitud de biopsia, identificada y rotulada

segn punto N 1. En caso que las biopsias diferidas no pueda ser trasladada el mismo da a

Anatoma patolgica, estas deben quedar a temperatura ambiente en elmismo contenedor plstico. Los frascos y/o bolsas deben contener laformalina suficiente: el ideal es 10 veces el volumen de la muestra, de noser posible lo mnimo es el doble del volumen de la muestra.

El traslado de las biopsia diferidas debe realizarse con LIBRO o SISTEMAREGISTRO DE BIOPSIAS CON SU RESPECTIVO RESPALDO* ambossern revisados en la UAP; el LIBRO o SISTEMA REGISTRO DEBIOPSIAS se devuelve a la Unidad de Origen y el RESPALDO se quedaen la UAP como REGISTRO DE RECEPCIN DE BIOPSIAS.

Las biopsias intraoperatorias, deben trasladarse sin formalina encontenedor plstico con tapa y lo ms rpido posible a la UAP, debetrasladarse con solicitud de biopsia identificada y rotulada como segnpunto N 1.

En el caso de las biopsias intraoperatorias el traslado se realizar sin Libroo Sistema de Registro, pero el traslado debe incluir dos stickers deidentificacin del paciente, con ste se recepciona la muestra en el LIBRODE RECEPCIN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP.

*Se entender por RESPALDO del LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIASla fotocopia del libro que incluya las hojas con las biopsias del da, copia de hojacon listado de biopsias a ingresar en la UAP, hoja confeccionada con el mismoorden y datos del LIBRO DE BIOPSIAS.


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4) HORARIOS DE RECEPCIN EN UNIDAD DE ANATOMA PATOLGICA(UAP):RECEPCIN DE BIOPSIAS DIFERIDAS.Lunes a Jueves de 08:00 A 15:00 horasViernes de 08:00 A 14:00 horasSbados, Domingos y Festivos: de 9:00 a 13:00 horas

Excepciones:RECEPCIN PABELLN:Personal de pabelln llevar las biopsias a AP en los siguientes horarios:09:0014:0016:30Excepcionalmente las biopsias de cirugas con piezas quirrgicas grandes concncer y que terminan ms tarde podrn llevarse a la UAP hasta las 18:30(Objetivo: evitar el deterioro de la muestra; la formalina penetra el tejido a unavelocidad de 2 mm por hora, por lo que las piezas grandes deben abrirsecorrectamente para la adecuada fijacin).

RECEPCIN DE BIOPSIAS URGENTESLunes a Jueves hasta 16:50 horasViernes hasta las 15:50 horas

RECEPCIN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS

Lunes a jueves de 08:30 a 16:50 hrsViernes de 08:30 a 15:50 hrs.Biopsias intraoperatorias fuera de este horario deben coordinarse con la UAP.

5) RECEPCIN DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE ANATOMA PATOLGICASe refiere a la recepcin de las muestras o especmenes, provenientes de losdistintos servicios y unidades del HSO y CRS. El responsable de este proceso es el tcnico paramdico de turno, en sala

de macroscopa. Las biopsias diferidas se recepcionan inmersas en formalina neutra al 10%,

con solicitud de biopsia correctamente emitida. As mismo, el contenedor,

tambin debe venir identificado. Las biopsias intraoperatorias se reciben en fresco, la inmersin en formalina

impide el procedimiento de corte en biopsia intraoperatoria. El TPM debe cotejar que los todos datos de cada biopsia correspondan

exactamente:- Datos de solicitud de biopsia


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- Rtulo del o los frascos- Datos del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS y

RESPALDO* del Libro que quedar en la UPA.Si todos los datos estn correctos se recepciona la biopsia y auxiliardeja constancia en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIASde la revisin con su nombre y apellido y fecha de recepcin.

En el caso de biopsia intraoperatoria se deja registro en LIBRO DERECEPCIN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS, en el cual se consignaadems la hora y fecha de ingreso a la UAP.

Se asigna a cada biopsia un nmero interno y nico, en forma correlativa.Este nmero est previamente impreso en tres copias: un nmero se pegaen la solicitud de biopsia, otro en el primer frasco que contiene la biopsia yel tercero en RESPALDO del ingreso de biopsia a la UAP.

Si hay ms de una biopsia del mismo paciente y ciruga, el TPM debeescribir de su puo y letra los nmeros para las otras muestras,asignndoles el mismo correlativo mas el nmero de frasco (ejemplo113969-1; 113969-2; 113969-3, 113969-4, etc.)

Se dejan fijando las muestras en formalina por un mnimo de 6 horas, lasmuestras pequeas y de 24 horas las muestras grandes. El tiempo mximode fijacin es de 72 horas.

El patlogo de turno asigna los cdigos de prestacionesanatomopatolgicas a las biopsias segn el nmero de muestras y sucomplejidad.

Los RESPALDOS de los respectivos Libros o sistemas de registros deBiopsias sern revisados al final del da por TM de turno quien corroborarque todas las biopsias recepcionadas hayan ingresado al proceso debiopsia diferida cerciorndose que todas tengan nmero identificador de laUAP. Esto se valida con la firma y nombre de TM revisor.

El respaldo validado quedar en ARCHIVADOR DE REGISTRO DEINGRESO DE BIOPSIAS ordenados por fecha.

6) RECHAZO DE BIOPSIAS

Ser motivo de rechazo, con devolucin de biopsias al servicio o unidad deorigen:

1) Muestra (frasco o bolsa) no identificada.2) Datos incompletos en solicitud de biopsia (sin diagnstico, sin

nombre del paciente, sin identificacin del rgano).3) Discordancia entre datos de la solicitud y rganos enviados.


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4) Discordancia entre datos de la muestra y/o datos en la solicitud y/o

datos en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS.5) Falta de nombre completo, RUT y/o timbre del mdico solicitante(R.E.S 0422 HSO)

6) Muestra enviada por correo de neumtico.7) Muestra enviada sin LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS.8) Muestra no corresponde o no apta para estudio histolgico o

citolgico9) Muestra enviada sin solicitud de biopsia10) Muestra sin registrar en LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS11) Falta etiqueta de identificacin.12) Etiqueta no legible13) Ausencia de muestra14) Otros15) Falta de respaldo del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE

BIOPSIAS

En todas las situaciones anteriores la biopsia ser devuelta al lugar de origen para

completar los datos y se registrar el caso en LIBRO DE RECHAZO DEBIOPSIAS.

En el LIBRO DE RECHAZO DE BIOPSIAS quedar registrado.9 Fecha del rechazo9 Nombre del paciente9 Servicio o Unidad de origen9 Causal de rechazo9 Fecha del reingreso de la muestra a Anatoma Patolgica.

Se usar como indicador de medicin del cumplimiento de la etapa pre-analtica

(registro, identificacin, rotulacin y traslado de biopsias(bp) el porcentaje debiopsias correctamente recibidas:


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N de bp con registro, rotulacin, traslado y recepcin correctos en 1 instancia x 100N total de biopsias recibidas en igual periodo

Umbral: mayor o igual al 90%.Encargada de revis in: TM Fabiola Nuez.

Se realiza una medicin trimestral, desde septiembre del 2009Responsable de la supervisin de rechazo de biopsias y medicin del indicador:TM Fabiola Nuez.Los resultados: si el umbral es el adecuado se archivarn en carpeta deacreditacin, si ste no alcanzara el 90% se informar a Jefe de Unidad paraplanificar intervencin.


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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPAANALTICA Y POST-ANALTICA EN BIOPSIA

DIFERIDA N Resolucin: 123826 Agosto de 2011



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Control de Cambios

Versin Descripc in Fecha1 Creacin 20072 Revisin AGOSTO 20093 Revisin OCTUBRE 20104 Revisin AGOSTO 2011


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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALTICA Y POST-ANALTICA EN BIOPSIA DIFERIDA (APA 1.3)

Consiste en el procesamiento de un espcimen de tejido desde que llega a laUnidad de Anatoma Patolgica (UAP) hasta la obtencin de un diagnsticohistopatolgico, expresado en un Informe de Biopsia por escrito.Para esto necesitamos una serie de insumos, mquinas, horas patlogo,tecnlogo, tcnico paramdico y secretaria.Se define como plazo para entrega de resultados 15 das hbiles con un indicadorde cumplimiento de 90%, con medicin mensual.En esta cadena de procesamiento se identifican una serie de etapas menores:

ETAPA PRELABORATORIO O MACROSCOPIA.

1) RECEPCIN DE LA MUESTRA: Se refiere a la recepcin de las muestraso especmenes, provenientes de los distintos servicios y unidades delHospital Santiago Oriente (HSO) y Centro de Referencia de SaludCordillera Oriente (CRS-CO).

Este proceso lo realiza el tcnico paramdico, en sala de macroscopa.Las muestras deben venir en bolsa o frasco dentro de un contenedorplstico, dependiendo de su tamao, con formalina neutra y su solicitud debiopsia con datos completos. As mismo, el frasco o bolsa, tambin debevenir identificado.PRIMER CONTROL-MACROSCOPA: Se corrobora la correspondenciaentre LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS, su RESPALDO,solicitud de biopsia y contenedores de biopsias.En caso de alguna discordancia, como ejemplo: no correspondencia de lasmuestras, ausencia o error de antecedentes clnicos, no coincidencia en elnmero de muestras, etc, se procede al rechazo de la muestra en la UAP.

(Detalles en Protocolo para procedimiento de etapa preanaltica:REGISTRO, IDENTIFICACIN, ROTULACIN, TRASLADO YRECEPCIN DE BIOPSIAS HSO y CRS-CO)Responsable: Tcnico Paramdico (TPM) de la Unidad

2) Las muestras son numeradas en forma correlativa por orden de llegada,consignando fecha de entrada a la UAP. Se dejan fijando en formalina


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neutralizada por un mnimo de seis horas las pequeas hasta un mximode 72 horas en piezas grandes.En caso de haber recibido biopsias intraoperatorias con anterioridad, de unmismo paciente en el mismo da, se le asigna la misma numeracin.

3) El patlogo de turno asigna los cdigos de prestacionesanatomopatolgicas a las biopsias, segn el nmero de muestras y sucomplejidad.

4) INGRESO DE DATOS DE LA BIOPSIA AL SOFTWARE DEL HOSPITAL YDE ANATOMIA PATOLGICA:SEGUNDO CONTROL-SECRETARA: La secretaria ingresa lasprestaciones (cdigos) de cada biopsia al software del hospital (SAM IBM),

en este momento coteja que los datos de la biopsia coincidan con los datosdel SAMResponsable: Secretaria de Anatoma PatolgicaPosteriormente la secretaria ingresa los datos del paciente y cdigos de labiopsia respectiva a la base de datos de la UAP.

5) MACROSCOPIA:TERCER CONTROL-MACROSCOPA: Al final del da el Tecnlogo Mdico(TM) de turno, cotejar los RESPALDO de Libros o sistemas de con lasbiopsias ingresadas al proceso de biopsia diferida, esto se verificarevisando que todas tengan N de ingreso de la UAP; TM valida estarevisin con su nombre y firma en cada respaldo.

Responsable: Tecnlogo MdicoCUARTO CONTROL-MACROSCOPA: Durante el dictado de lamacroscopa el patlogo verifica que los datos consignados en la solicitudde biopsia y nmero asignado, coincidan con los datos y nmero delrecipiente que contiene la muestra. As mismo debe verificar que el nmerodel cassette coincida con el nmero de biopsia.Patlogo realiza la macroscopa de las muestras: mediante dictfono dicta ygraba las medidas y apariencia de las muestras. Luego se realizan cortesrepresentativos para inclusin en cassettes, debidamente identificados conel nmero de la biopsia. La numeracin de los cassettes es realizada por eltcnico paramdico, quien adems los cierra y coloca en canastillo del

procesador de tejido con formalina.Responsable: PatlogoQUINTO CONTROL-MACROSCOPA: En forma simultnea y correlativa eltcnico paramdico, con supervisin del patlogo, realiza la HOJA DEREGISTRO DE LABORATORIO para el ingreso de las biopsias al proceso,donde se consigna: el patlogo de turno de macroscopa, la fecha, elnmero de la muestra, el rgano, el nmero de cortes, nmero de


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cassettes, as como tcnicas histoqumicas solicitadas. A partir de estemomento el procedimiento se divide en 2 etapas simultneas: secretara ylaboratorio.Responsable: Patlogo

6) SECRETARIA: TRANSCRIPCIN MACROSCOPAFinalizada la macroscopa del patlogo, el TPM entrega cassette de dictadoy solicitudes de biopsias a secretara. Secretarias proceden a digitar dichodictado en la base de datos de la UAP, e imprimir una copia de sta enborrador, que se corchetea con la solicitud de biopsia que se adjuntar a laslminas histolgicas que saldrn del laboratorio.

ETAPA LABORATORIO

LABORATORIO: PROCESAMIENTO HISTOLGICO: En esta etapa la muestraingresa en formalina, en cassettes identificados y pasa por varios procesos hastala obtencin de lminas histolgicas para el estudio microscpico. Toda esta etapaes realizada por TM.

1) Ingreso de canastillo proveniente de macroscopa al procesador de tejidos.En este equipo las muestras son momificadas, tras pasar por los siguientesmedios sucesivos: 1 formalina, 1 agua, 6 alcoholes, 2 xiloles y 3 parafinas.Cada una de estas etapas dura alrededor de 1 hora, total 13 horas de

procesamiento.2) SEXTO CONTROL- LABORATORIO:Inclusin. En esta etapa se realizan las inclusiones o moldes donde lamuestra de tejido pasa de un medio lquido (parafina lquida caliente) a unmedio slido (parafina slida fra) que permitir el corte. Este procedimientose realiza en un centro de inclusin que consta de dos partes, undispensador de parafina caliente y placa fra.

Al momento de incluir, el TM deber detectar las muestras que pudierantener problemas de inclusin por tamao o espesor y dar aviso al patlogoresponsable para que corrija el problema. Tambin revisar que el N demuestras en cada cassette coincida con lo ingresado en la hoja de

laboratorio, debe constatar que las muestras dentro de una misma inclusinqueden en el mismo nivel, por ltimo deber dejar constancia de lasmuestras incluidas en la hoja de ingreso al laboratorio con sus iniciales.Responsable: TM.

3) SPTIMO CONTROL-LABORATORIO: Se coteja que los casettescoincidan en nmero y cantidad con los datos registrados en Hoja deregistro de laboratorio proveniente de macroscopa.


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Responsable: TM.4) OCTAVO CONTROL- LABORATORIO

a) Corte: Primero, se realiza el desbaste de los tacos de inclusin (cortegrueso). El TM encargado debe corroborar que la inclusin est bienhecha para que la muestra quede totalmente expuesta para sucorrecto corte final, si existe problema de inclusin debe volver a paso2). Adems deber dejar constancia de las muestras desbastadas enla hoja de ingreso al laboratorio.

b) Los cortes se realizan con micrtomo calibrado de tal manera quepermita cortes de entre 4 a 5 micrones de espesor, estos cortes son

montados en un portaobjeto, que debe identificarse en el momentocon el nmero de la biopsia correspondiente. El TM de turno debecorroborar que la cinta de parafina con el corte de tejido correspondatotalmente a la inclusin, si existe problema de desbaste devolver apaso 4a).

Los portaobjetos con los cortes adecuados y debidamente identificados soncolocados en carros de transporte, seleccionados segn el tipo de tincin.Responsable: TM.

5) Secado: Con estufa termoventilador, 5 a 10 minutos a una distancia mnimade 25 cm o en estufa a 60C por 45 min.

6) Tincin y Montaje. Los carros con los portaobjetos son colocados en el

teidor de lminas histolgicas y se programa segn el tipo de tincin aseguir. Los carros con los portaobjetos ya teidos pasan automticamenteal cubridor automtico de lminas histolgicas.

7) NOVENO CONTROL-LABORATORIO. Se coteja que las lminashistolgicas coincidan con el nmero y cantidad de los datos registrados enHoja de registro de laboratorio: Se debe controlar la correcta tincin y que lalmina represente totalmente a la inclusin. Adems deber dejarconstancia de las muestras chequeadas en la hoja de ingreso al laboratorio.Un cassette = una inclusin = mnimo una lmina histolgica teida conHematoxilina Eosina dependiendo esto de las indicaciones adicionales en lahoja de registro de laboratorio. Estos datos se ingresan a una base de

datos de laboratorio.Responsable: TM.8) Salida de laboratorio. Las lminas histolgicas se adjuntan a su

correspondiente borrador de macroscopa provenientes de secretara y seentregan al patlogo correspondiente

ETAPA DIAGNSTICO


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ANLISIS MICROSCPICO Y DIAGNSTICO POR EL ANTOMO PATLOGO.

1) El patlogo recibe las lminas procedentes del laboratorio con susrespectivas solicitudes de biopsias y borrador de macroscopa, estas dosltimas corcheteadas.

2) DCIMO CONTROL-MICROSCOPA: Verificar que coincida la orden debiopsia, nmero de biopsia, datos del paciente, borrador de macroscopa,con el nmero y cantidad de lminas histolgicas.

Adems la lmina debe ser representativa de la muestra dada en lamacroscopa y de calidad en relacin a corte, tincin y montaje. Si algunano cumple con estos requisitos, el patlogo debe devolver la lmina al

laboratorio para su correccin o investigar el problema en caso dediscordancia.Responsable: Anatomopatlogo

3) UNDCIMO CONTROL MICROSCOPA:Diagnstico propiamente tal por parte de cada patlogo a travs del anlisismicroscpico de lminas, con eventual solicitud de cortes adicionales a lamuestra o bien tcnicas histoqumicas o inmunohistoqumicascomplementarias.Si algn patlogo se enfrenta a un caso de difcil diagnstico o tiene algunaduda, debe consultarlo en primera instancia con el resto de patlogos de la

UAP y en segunda instancia, si el problema persiste, con patlogosexternos.Debe registrarse en LIBRO DE CONSULTAS UAP todas las biopsias vistasen conjunto: se consigna N de biopsia, participantes y diagnstico deconsenso.Responsable: Anatomopatlogo.

4) Realizar y consignar por escrito diagnstico Antomo patolgico enborrador de macroscopa y consignar fecha de diagnstico.

5) Entrega del borrador con el diagnstico a secretara para traspaso alsoftware de la UAP.

ETAPA SECRETARA

DIGITACIN DE DIAGNSTICO.1) Digitar las correcciones de macroscopa.2) Digitar Diagnstico Anatmo Patolgico3) Entrega de borrador a Patlogo.


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4) DUDCIMO CONTROL-DIGITACIN: Patlogo verifica que el diagnsticohistolgico del borrador corresponda al diagnstico digitado en el nmerode biopsia del software de UAP y realiza correcciones en lnea de ladigitacin del mismo, con aprobacin en software para impresin definitiva.Responsable: Anatomopatlogo.

5) Emisin de informe final. Secretaria imprime slo los informes aprobados enel software.

6) Patlogo firma el informe.

ETAPA DESPACHO

1) En LIBRO DE DESPACHO DE BIOPSIAS (previamente numerado en formacorrelativa) secretaria consigna las biopsias a despachar, indicando fecha yUnidad o Servicio donde va dirigido examen.

2) Los informes son despachados a las distintas unidades con este libro,donde debe quedar consignado la persona responsable de la recepcin delinforme, con su nombre y apellido. En anatoma patolgica no se realizaentrega de informes a pacientes, con excepcin en que se requiera de unacopia de una biopsia de aos anteriores. Para esto se requiere de laautorizacin del Jefe de la Unidad.

3) DCIMOTERCER CONTROL-DESPACHO: Se revisa semanalmente ellibro de despacho para identificar posibles biopsias rezagadas.

Responsables: Secretaria Cecil ia Amaro y Dra. Paulina Pealoza

PLAZO DE ENTREGA DE RESULTADOS:Contando con todo el personal necesario el plazo de entrega ser de 10 dashbiles promedio con mximo de 15 das hbiles.En caso de falta de personal se procesarn todas las biopsias y se realizar unapriorizacin de informe en base a:

1) Biopsias GES.2) Biopsias preoperatorias: Endoscpicas, legrados bipsicos entre otros.3) Biopsias en que la macroscopa de la pieza quirrgica sugiera cncer

4) Resto de las biopsias


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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO.

1) Despacho de in formes de Anatoma Patolgica: indicador detrazabilidad de las biopsias

N de exmenes informados y despachados que aseguran trazabilidad en periodo x 100N total de exmenes recepcionados en periodo

Umbral de cumplimiento 100%Responsables: Paulina PealozaEste indicador se medir como mnimo a los 15 das hbiles posteriores al trminodel mes evaluado o hasta que todos los exmenes del periodo evaluado se hayandespachado momento en el cual se ingresar SIS-Q

2) Tiempo de informe de biopsia diferida:

Nmero de biopsias informadas en plazo a 15 das hbiles por mes x 100N total de biopsias recibidas en el periodo

Umbral de cumplimiento: con dotacin de personal completo mayor o igual a90%Responsables: Jannette Amaro

3) Contro l de calidad de lminas de laboratorio

N de lminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100N de lminas entregadas para diagnstico en periodo X

Umbral de cumplimiento 95%Responsable: Ral Jara.


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Control de Cambios

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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALTICA Y POST-ANALTICA EN BIOPSIA INTRAOPERATORIA (APA 1.3)

La biopsia intraoperatoria provee un diagnstico rpido que puede guiar el manejointra o perioperatorio del paciente, incluyendo la identificacin de algn procesopatolgico desconocido, la evaluacin de mrgenes quirrgicos adecuados,identificacin de metstasis ganglionares e identificacin de tejidos. Tambin sepuede confirmar presencia de tejido con lesin para un posterior diagnsticobasado en las secciones (lminas) permanentes con o sin estudios especiales.La informacin diagnstica que entrega un corte por congelacin es limitada,debido a la toma restringida de muestra para corte, artefactos propios de la

tcnica, falta de estudios especiales (histoqumica e inmunohistoqumica).

ETAPA MACROSCOPA

1) RECEPCIN DE LA MUESTRA: El espcimen es transportado desde elpabelln hasta la Unidad de anatoma patolgica (UAP) por el auxiliar depabelln. Debe venir en una bolsa o frasco sin formalina, con dos stickersde identificacin del paciente y la solicitud de biopsia intraoperatoria con losdatos clnicos pertinentes, timbre del cirujano, nmero de pabelln ycitfono correspondiente.PRIMER CONTROL-MACROSCOPA: Se corroborar la correspondencia

entre la muestra, solicitud de biopsia y si vienen todos los datos solicitados.En caso de no corresponder se llama al pabelln de origen para corroborardatos y corregir.Responsable: Patlogo de turno asignado segn calendario

2) Una vez que llega el auxiliar de pabelln con la muestra, se debe avisar alpatlogo de turno. El tcnico paramdico (TPM) de anatoma patolgicallama al pabelln correspondiente para avisar la hora de llegada de labiopsia.Se extrae de la bolsa en que viene la muestra, los stickers con el nombredel paciente: uno se pega en el frasco donde se guardar la muestraposteriormente y la otra en el LIBRO DE RECEPCIN DE BIOPSIAS

INTRAOPERATORIAS3) Todos los especmenes que se reciben para biopsia intraoperatoria debenser medidos, pesados y los que corresponda, teidos con tinta china deacuerdo a colores establecidos internamente:

Verde: superior.


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Azul: inferior. Negro: medial. Amarillo: lateral Caf: profundo.

Cualquier cambio de colores debe quedar registrado en la orden de biopsia,por el reverso.

4) Debe registrarse la microscopa en el reverso de la hoja: si vienefragmentada, nmero de fragmentos, muestra escindida previamente,presencia de aguja de sealizacin, medidas y peso.

5) Para las mamas, se procede a realizar completos, secuenciales a intervalosde 5 mm si es posible y examinar cuidadosamente cada uno de stos. Si

hay lesin macroscpica se debe medir su tamao y la distancia a losbordes quirrgicos, que debe quedar consignado en el reverso de la hoja.Se preserva el orden de los cortes pinchndolos en una lmina de parafina.

6) Si no hay diagnstico histolgico previo de la lesin y si corresponde, seprocede a tomar un corte representativo para el corte por congelacin conel cristato.

7) Para los ganglios centinelas, se procede a disecarlos y separarlos deltejido adiposo que los rodea y se consigna al reverso de la solicitud debiopsia, el nmero de ndulos que trae la muestra. Se realiza el mayornmero de cortes paralelos posibles a travs de su eje mayor y si seexamina ms de 1, se entregan separadamente al tecnlogo mdico (TM).

8) Algunos casos pueden requerir examen citolgico, para esto se toca con unportaobjeto la zona a estudiar (impronta) y se entrega la lmina al TM paraque la tia con HE o azul de toluidina y la cubra en forma definitiva.

ETAPA LABORATORIO

1) Se le entrega al TM una muestra de tejido de unos 0,5 x 0,5 x 0,3 cmidealmente, tratando de separarlo del tejido adiposo (dificultades tcnicaspara congelar la grasa).

2) El TM prepara la base metlica con el medio de montaje para poner elcorte. El cristato se encuentra previamente pre congelado.

3) En caso de que no funcione el cristato, se debe preparar el micrtomo decongelacin.4) Diferentes tipos de tejido requieren de distintas temperaturas para el corte

adecuado. Por ejemplo: mama, piel y tejido adiposo deben mantenerse entemperaturas muy bajas (-20C), los ganglios linfticos pueden cortarse contemperaturas mayores (-10C).


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5) Una vez que el bloque est congelado se posiciona en el cristato para elcorte. Se mueve manualmente hasta que est cercano a la navaja.

6) La navaja y la base se deben mantener libres de fragmentos de medio demontaje que pueda distorsionar o arrugar el corte obtenido. Cuando lanavaja corta el tejido, debe recogerse en un porta objeto limpio.SEGUNDO CONTROL: corroborar que el corte obtenido sea 100% elentregado por el patlogo.Responsable: TM

7) Tincin con hematoxilina eosina y cubrimiento montaje definitivo.8) Entrega la lmina al patlogo.

ETAPA DIAGNSTICO

1) Una vez recibida la lmina, Patlogo de turno procede a realizar eldiagnstico microscpico.

2) Si se requiere de otro corte por congelacin de la muestra, se avisainmediatamente al TM de turno para que proceda nuevamente a realizarotra lmina.

3) Patlogo de tuno llama por citfono al pabelln que corresponde y entregaun diagnstico verbal exclusivamente a uno de los mdicos que estparticipando en la ciruga (cirujano o anestesista)

4) Se deja consignado en el reverso de la hoja: el diagnstico entregado por

citfono y el nombre del mdico que lo recibi y del patlogo que inform.Responsable: Patlogo.

Segn la literatura el tiempo ptimo promedio de todo el proceso es de 15minutos.

ETAPA POST INFORME

1) Se entrega al TPM de macroscopa la lmina examinada para que ste leponga el nmero de la biopsia y la guarde en el lugar que corresponde aalmacenamiento de lminas de biopsia intraoperatoria (corte porcongelacin, cubiertas en forma definitiva).

2) El TPM sumerge la muestra en formalina frasco adecuado. Algunasmuestras como las mamas, requieren ser fijadas con alfileres en lmina deparafina para que conserven su forma durante la fijacin.

3) Remanente de tejido que se us para la congelacin, se pone en uncassette rotulado con el N de biopsia y se deja fijando en formalina 10%neutralizada en frasco con el resto de la biopsia, luego sigue el proceso


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segn la tcnica corriente en lminas permanentes, permitiendo compararposteriormente los cortes congelados con los cortes definitivos de la lesin.TERCER CONTROL: El TM que proces la biopsia rpida, debe supervisarque el TPM rotule y guarde la biopsia como es debido.Responsable: TM

Se fotografa aquel caso que sea requerido.

Bibliografa:Manual of surgical pathology. Susan C. Lester. Second edition.


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PROTOCOLO PARA ASEGURAR LANOTIFICACIN OPORTUNADE SITUACIONES DE RIESGO EN

INFORMES DE ANATOMA PATOLGICA




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1 Creacin JUNIO 20072 Revisin AGOSTO 20093 Revisin OCTUBRE 20104 Revisin AGOSTO 2011


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PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA NOTIFICACIN OPORTUNA

DE SITUACIONES DE RIESGO EN INFORMES DE ANATOMAPATOLGICA

La Unidad de Anatoma Patolgica se ve enfrentada a numerosas instancias enlas que es necesario tomar conductas activas con el fin de prevenir posibles daosa los pacientes.

Es por esta razn que se ha generado un sistema de vigilancia y alerta, que

permite dar aviso en forma oportuna a los diferentes servicios y unidades delHospital Santiago Oriente y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente(CRS-CO), para que sean tomadas las medidas adecuadas en cada caso.

Se define como exmenes de riesgo en Anatoma Patolgica:

Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsiasprecirugas*, biopsias de cirugas por patologa benigna con cncerincidental.

Patologa infecciosa con riesgo de vida del paciente. Biopsia cuyo diagnstico implique un riesgo para el paciente: accidentes

quirrgicos, etc*Excepto biopsias prequirrgicas de patologa mamaria y cervical.

PROCEDIMIENTO

El responsable del inicio del proceso de notificacin es el patlogo quediagnostica un caso de situacin de riesgo. Se debe consignar en uncasillero especial en la base de datos, todas las situaciones de riesgo.

La secretaria de turno generar dos copias del informe anatomopatolgico,una ser enviada al Servicio respectivo y la segunda a la sub-direccinmdica de CRS-CO o Enfermera de gestin de camas (Mara ElenaCarreo) en caso que el paciente no pertenezca al sector.

En casos especiales de: Biopsia ginecolgica: La secretaria de turno enviar copia de

informe por correo electrnico a jefe de Oncologa ginecolgica (Dr.Celis).

Biopsia de Ciruga: La secretaria de turno generar una tercera copiaque se enviar al jefe de Ciruga (Dr. Milln).


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Biopsias provenientes de patologa mamaria (biopsia core) y depatologa cervical: No se generarn copias extras ni se informarn enforma especial, debido a que estos Servicios cuentan con sistemasespeciales para el manejo de los informes de biopsias de riesgo.

La secretaria registrar el caso en LIBRO DE NOTIFICACIN DESITUACIONES DE RIESGO donde quedar registrado:

El nmero de biopsia Fecha de despacho Persona que recepciona el informe

Mensualmente se cotejar entre los casos sealados como situacin deriesgo en la base de datos y los casos anotados en el librocorrespondiente, para evitar que algn caso no haya sido notificado.

El informe de revisin se realizar al da 15 del mes siguiente.

INDICADOR

Se define como indicador de calidad en el cumplimiento del procedimiento: elporcentaje de exmenes de riesgo notificados.

Total de exmenes de riesgo diagnosticados y notificados segn procedimiento x 100

Total de exmenes de riesgo diagnosticados

Umbral de Cumplimiento: Nmero de informes de riesgo diagnosticados ynotificados igual a 100 %

Se realizar una revisin y medicin mensual del indicador a partir de enero de2010.Responsable de revisin, medicin, generacin de informe e ingreso del mismo alSIS-Q: Dr. Mauricio Aspe.

Los exmenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisin se

notificarn por el mismo procedimiento a la subdireccin mdica del CRS-CO.

El CRS- CO tiene implementado un procedimiento para notificar al paciente pormedio de la oficina GES.La enfermera de gestin de camas tiene implementado un procedimiento paranotificar al SS correspondiente cuando el paciente no pertenece al rea.


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PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIN,TRASLADO, RECEPCIN Y ENTREGA DE

FALLECIDOSN Resolucin: 123826 Agosto de 2011



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Control de Cambios

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PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIN, TRASLADO, RECEPCIN Y ENTREGADE FALLECIDOS

Procedimiento para el ingreso de los fallecidos:

1. Los fallecidos sern llevados a la sala de morgue en horario de lunes aviernes entre 8.00 hasta 19:00 y fines de semana incluido los festivos entre9:00 y 14:00, por los tcnicos paramdicos de la Unidad de AnatomaPatolgica. Para el resto de los horarios se har cargo el personal auxiliarde UCI-Neo.

2. El fallecido DEBE venir con identificacin tipo Brazalete, en el cul aparecesu nombre completo, previsin, fecha de nacimiento, cuenta corriente.

3. DEBE adems, traer una segunda identificacin con letra grande e imprentaen cinta adhesiva pegada en el pecho, consignando nombre completo yfecha de defuncin

4. El fallecido debe acompaarse con formulario de traslado de fallecidos condatos completos:

- Nombre completo.- Fecha de traslado- Rut- Edad

- Servicio- Sexo- Fecha y hora de defuncin- En caso de mortineonatos:

Fecha y hora de parto Peso Semanas de gestacin

- Solita autopsia- Antecedentes clnicos- Diagnsticos- Mdico tratante- Mdico que autoriza el traslado- Datos del familiar que autoriza autopsia

5. Para el traslado los fallecidos, tanto adultos como bebes, deben carecer decualquier tipo de prenda de vestir o ropa de cama. Quedando estrictamenteprohibido retirar cuerpos que presenten algn tipo de vestimenta. Losfuncionarios de Anatoma y UCI-Neo, slo realizarn el traslado, siendo de


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exclusiva responsabilidad del Servicio que remite, el retiro de las prendas y

colaborar con el traspaso del cuerpo al carro de transporte.6. El funcionario que retira debe corroborar la concordancia de ambas

identificaciones.7. El traslado se realizar de manera exclusiva en carro de transporte de

fallecidos cubierto, ubicado en el recinto morgue (HZ-007), Quedaestrictamente prohibido el uso de camillas para este fin.

8. Al ingresar el fallecido a la Morgue deben quedar registrados en el Libro deingreso y egreso de fallecidos, en dnde debe llenarse con letra imprentalos cuatro primeros puntos correspondientes al ingreso:

- Nombre completo del fallecido- Servicio de procedencia

- Fecha, hora y N de cmara de ingreso- Funcionario que ingresa

9. El funcionario que ingresa el fallecido debe escribir con letra imprenta elnombre del fallecido y fecha de defuncin en cinta adhesiva adherida a lapuerta de cada cmara.

10.Los formularios de traslados se deben dejar dentro del Libro de ingreso yegreso de fallecidos.

11. Los cuerpos de los bebes sern colocados en cajas plsticas, la cual deberotularse con cinta adhesiva que tenga el nombre completo y fecha dedefuncin. Se asignar UNA caja por beb. Estas cajas estarn disponiblesal lado de las cmaras.

12. Los bebs DEBEN quedar en cmara exclusiva para beb, rotulada comonmero 6. En caso de que sta cmara deba ser ocupada por un adulto, losbebs deben quedar idealmente en la misma cmara (n 6). Si fuesenecesario, por espacio, ubicar un beb en otra cmara, debe cambiarsetambin la identificacin del beb que estar adherida en la puerta n 6 ycolocarla en la puerta de la nueva ubicacin.

13. En el caso de haber ms de 6 fallecidos adultos, desde el sptimo enadelante debern esperar disponibilidad de cmara en el servicio de origen.

14. Los cuerpos sern colocados desnudos en las cmaras de acuerdo a ordencorrelativo, es decir, se comenzar llenando la cmara 1 a la 6. El orden semuestra a continuacin:

4 5 6(uso preferente parabebes)

1 2 3

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTEDR. LUIS TISNE BROUSSE


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Funciones exclusivas de Tcnico Paramdicos de Unidad de AnatomaPatolgica:

15. Diariamente el TPM de turno DEBE:a) Revisar las cmaras corroborando la permanencia de los cuerpos

previamente ingresados, los ingresos y posibles egresos de la nocheanterior.

b) Revisar la correcta identificacin de los ingresos, rotulacin de lascmaras y coincidencia con la hoja de traslado recibida.

c) Verificar que el fallecido se encuentre desnudo.d) En caso de encontrar alguna discordancia o duda con los puntos

anteriores, DEBE dar aviso inmediato a los Tecnlogos Mdicos.e) Debe llevar TODAS las solicitudes de traslado de fallecidos a

secretara de Anatoma Patolgica y entregarla a secretaria para laentrega de informacin a familiares.

f) Debe realizar el ingreso de datos de los fallecidos al registro internocomputacional.

16. De lunes a viernes a las 9:00 am un Tecnlogo Mdico registrar en librode contro l por Tecnlogo Mdico de ingreso- egreso de fallecidos losmovimientos de la morgue y revisar a las 15:00 el registro computacionaldel da previo, realizado por los TPM.

17. La supervisin de los fines de semana y festivos se realizar al da hbil

siguiente a las 9 am.

Procedimiento para la entrega de fallecidos:

1. La entrega de fallecidos se DEBE realizar exclusivamente en la morgue.Queda estrictamente prohibido entregar fallecidos desde los servicios deorigen incluido Urgencia.

2. La entrega de fallecidos es de exclusiva responsabilidad del personal deAnatoma Patolgica.

3. Los horarios de entrega son los siguientes:- Lunes a Viernes: 8:00 a 19:00 horas.

- Sbado, Domingo y Festivos: 9:00 a 14:00 horas.

Se solicita encarecidamente respetar ste horario. Slo excepcionalmente, encasos autorizados por direccin o jefe de turno sern entregados fuera de stehorario. En tal caso, se debe contactar a los Tcnicos Paramdicos de AnatomaPatolgica va central telefnica.


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Entrega de fallecidos:

4. La entrega de cadveres se har al familiar ms directo o responsable delfallecido que acredite tal condicin, previa presentacin de:

a) Cdula de identidad del fallecido.b) Cdula de identidad del familiar reclamante.c) Certificado de defuncin.d) Alta Administrativa dada por el ASPE.

5. Los fallecidos sern sacados de las cmaras y preparados para la entregacuando la empresa funeraria se encuentre en las dependencias delhospital. Y la entrega ser individual y de acuerdo al orden de llegada de laempresa funeraria, siempre y cuando se cuenten con toda la

documentacin requerida para el egreso.6. Para la entrega el TPM DEBE cotejar el carnet de identidad, el certificado

de defuncin, identificacin de la cmara y cuerpo del cadver (brazalete ypecho).

7. El funcionario de Anatoma Patolgica deber ayudar en la vestimenta delfallecido si los familiares lo requieren.

8. DEBE completarse el libro de ingreso y egreso de fallecidos con losdatos del egreso:

- Fecha y hora de entrega a familiar.- Funcionario que entrega.

Datos de la persona que retira.

- Nombre- Rut- Parentesco- Domicilio- Telfono- Firma del que retira.- Empresa Funeraria.- Nombre y rut del responsable del sello- Lugar de Velatorio.

9. Una vez realizada la entrega el TPM debe dejar la bandeja limpia seca y

con silicona.EL CERTIFICADO DE ALTA ADMINISTRATIVA DADO POR EL ASPE,ser retenido en Anatoma Patolgica, ste acredita que el trmite estterminado y el familiar est autorizado para retirar el cadver.

Los formularios de traslado de fallecidos, autorizacin para el Hogar deCristo, se retiran en la unidad de Anatoma Patolgica.


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El formulario para certificado de defuncin se pide al Registro Civil.

El formulario para remitir fallecidos al SML se piden a movilizacin delmismo Servicio Mdico Legal (fono 782 35 09)

Cambio de turno entre tcnicos paramdicos:

1. El TPM saliente de turno deber comunicar a su colega entrante a turno, lacantidad, identificacin y condicin de TODOS los cadveres presentes enese momento en las cmaras.

2. Adems deber informar, tanto a su colega como al TM encargado, de

cualquier acontecimiento excepcional que pudiera haber ocurrido en suausencia.


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PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS ALSERVICIO MEDICO LEGAL N Resolucin: 1238

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Control de Cambios

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PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MDICO LEGAL.

1. Una vez identificado el caso que debe ser enviado al SERVICIO MDICOLEGAL (SML); dar cuenta a Carabineros.Carabineros debe entregar nombre del fiscal el cual es un requisitoobligatorio; adems, puede o no entregar nmero de parte y juzgadocorrespondiente. Es conveniente dejar constancia del nombre delcarabinero que hizo el contacto.

2. El fiscal tiene que dar la orden de levantamiento del cuerpo; cuando se tratade HOSPITALES habitualmente la orden es telefnica a travs deCarabineros; la cual tiene que confirmarse en el momento (si el fiscal va aacudir personalmente; o la orden se dio telefnicamente y si va a acudiralguna brigada de homicidios).

3. Una vez obtenida la orden del juez el mdico denunciante o de turno debellenar el FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIOMDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD que estdisponible en el Servicio de Urgencia, Unidad de Cuidados Intensivos yAnatoma Patolgica (ste es un formulario especial que en caso deacabarse cuando se llame a movilizacin del SML debe informarse paraque traigan mas).

4. Personal del Hospital: Mdico o Enfermera designada debe llamar aMOVILIZACIN DEL SERVICIO MDICO LEGAL fono 7823500; y solicitarque vengan a buscar el cadver. El Servicio de movilizacin funciona las24 horas del da. El cadver ser retirado solo si tiene:

- Formulario del SML completo que incluya el nombre del fiscal.(Aunque parezca obvio, si nadie llama el SML no viene: ha pasado variasveces, que el fallecido permanece en el hospital hasta da hbil siguiente, apesar de estar todo listo porque nadie se hizo responsable del llamado)

5. Si el cadver va a ser traslado a Anatoma Patolgica del Hospital SantiagoOriente en espera que el SML venga a buscarlo, debe ir con:FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MDICOLEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD lleno con todos los datoscorrespondientes; ms el FORMULARIO DE TRASLADO DEFALLECIDOS DEL HOSPITAL tambin lleno.


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6. Si el fallecido es retirado desde Anatoma Patolgica, personal de SML

debe firmar libro de entrega de fallecidos, dejando nombre y RUT del queretira; se llevan FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS ALSERVICIO MDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD yen Anatoma Patolgica queda FORMULARIO DE TRASLADO DEFALLECIDOS DEL HOSPITAL

7. Si Existiera alguna duda en cuanto a las indicaciones de Autopsia MdicoLegal o del procedimiento en s, puede llamarse a Tanatologa o al mdicode turno del SML al fono 7823500 (mesa central), habitualmente tienenbuena disposicin ante las dudas que puedan surgir

CUANDO LA DENUNCIA LO HACEN LOS FAMILIARES DIRECTAMENTE ACARABINEROS:

Carabineros:- Acta como si encontrara un fallecido en la calle.- Da el nombre del fiscal, n de parte y el n de juzgado.- Llama al servicio mdico legal para que venga a retirar el fallecido.- Ellos entregan en persona el fallecido al Medico Legal con copia del

OFICIO REMISOR: donde va consignado el nombre del fiscal, N departe y el juzgado o llenan un FORMULARIO PARA CARABINEROS,que anda trayendo el mvil del SML.

En este caso particular el HSO no hace ningn trmite para remitir el fallecido alSML.

INDICACIONES DE AUTOPSIAS MDICO LEGAL

Conforme a las disposiciones legales vigentes contenidas en el Cdigo deProcedimiento Penal, Cdigo Sanitario y Cdigo Civil corresponde remitir paraautopsia al Servicio Mdico Legal a todos los fallecidos que se encuentran en loscasos que a continuacin se seala:

1. Toda muerte de causa violenta sea accidental o intencional. Entre lasintencionales se encuentran las auto-inferidas o suicidios adems de loshomicidios. Lo anterior independientemente del tiempo que dure lahospitalizacin.


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2. Toda muerte ocurrida en la va pblica o en un lugar pblico.

3. Toda muerte de causa no precisada que el mdico tratante estimesospechosa y por lo tanto no extiende el certificado de defuncin y no seremite el caso a anatoma patolgica sino al Servicio Mdico Legal.

4. Todo paciente que ingresa fallecido al Servicio de Urgencia o que tras unabreve estada en l fallece y no es posible determinar la causa de muerte.

5. Todo paciente cuyo deceso genera un proceso penal aun cuando lacausa de muerte sea por patologa mdica, por ejemplo un juicio porresponsabilidad profesional mdica o paramdica, siempre que al momentodel fallecimiento se sepa que se est iniciando tal accin legal.

6. Todo fallecido aunque sea por causa mdica, no identificable pordocumentos o huellas dactilares.

7. Si se desconoce la identidad del fallecido se llena el formulario como NNmasculino o femenino, segn corresponda. Adems se debe consignarcaractersticas como tatuajes, cicatrices, lunares, etc. que puedan ser deayuda en la identificacin.


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PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTOCENTINELA Y ADVERSO




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Control de Cambios

Versin Descripcin Fecha

1 Creacin 20072 Revisin AGOSTO 2009

3 Revisin OCTUBRE 2010

4 Revisin AGOSTO 2011


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PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO CENTINELA Y ADVERSO

El evento centinela definido por el HSO para la UAP es:

prdida de biopsias

Los eventos adversos que ha definido la UAP son:

La NO notificacin oportuna de situaciones de riesgo en informes deAnatoma patolgica, definidos en Protocolo para asegurar la notificacin

oportuna de situaciones de riesgo (AOC). Cualquier situacin que se desve de los procedimientos internos de la UAP

y que afecte el proceso.

Todo evento centinela debe:

Informar al Jefe de la Unidad.

Realizar una investigacin de lo acontecido, con el fin de esclarecer lacausa del evento, los factores y personal involucrado.

Generar un informe para jefe de la Unidad.

Con el resultado de la investigacin interna el Jefe de la unidad debe tomar

medidas correctivas.

Finalmente se realizar un informe por escrito con el mayor detalle posible

del evento, la investigacin y las medidas tomadas, este informe quedar

registrado en el Libro de Registro de eventos centinelas y adversos

de Anatoma Patolgica y adems se enviar a la Unidad de calidad.


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Ante un evento adverso:

Informar al Jefe de la Unidad.

Realizar una investigacin de lo acontecido, con el fin de esclarecer lacausa del evento, los factores y personal involucrado.

Generar un informe para jefe de la Unidad.

Con el resultado de la investigacin interna el Jefe de la unidad debe tomar

medidas correctivas.

Finalmente se realizar un informe por escrito con el mayor detalle posible

del evento, la investigacin y las medidas tomadas, este informe quedar

registrado en el Libro de Registro de eventos centinelas y adversos

de Anatoma Patolgica .


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PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES,LMINAS HISTOLGICAS Y TACOS N Resolucin: 1238

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Control de Cambios


1 Creacin 20082 Revisin AGOSTO 20093 Revisin OCTUBRE 20104 Revisin AGOSTO 2011


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PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, LMINAS HISTOLGICASY TACOS (APA 1.3)

La responsabilidad de entregar toda la informacin tcnica para laimplementacin, desarrollo y funcionamiento de los archivos del Laboratorio deAnatoma Patolgica es del Jefe de la Unidad de Anatoma Patolgica (UAP)

En la UAP existen dos tipos de archivos:

1) Archivos Permanentes:

Lminas histolgicas Inclusiones

2)Arch ivos Transi torios. Material de interconsultas Resto de material macroscpico de tejido no ingresado a proceso de

biopsia diferida.

En los archivos permanentes el material se genera en la propia Institucin. En losarchivos transitorios se resguarda el material de interconsulta hasta que esretirado por el ente responsable y material propio de la macroscopia.

1) Procedimiento de Respaldo de Informes (Archivo permanente)

Los informes generados de puo y letra por el antomo patlogo, durante el aoen curso, sern guardados en archivadores disponibles para su consulta ensecretara de la UAP.Los informes de aos anteriores sern guardados en cajas rotuladas con sucontenido en la bodega de la UAP por un tiempo de 10 aos.Responsable: Secretaria.El programa FileMaker utilizado para los informes de Anatoma Patolgica estubicado fsicamente en el Servidor de FileMaker en la sala de Servidores delHospital Santiago Oriente (HSO). Se realiza un respaldo diario en el mismoservidor y un segundo respaldo tambin diario de forma incremental en Servidor


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de Respaldo ubicado en la oficina de informtica. Una vez al mes se realiza un

respaldo en DVD.Responsable: Cristian Ovalle, administrativo de informtica.

2) Procedimiento de Respaldo de Lminas histolg icas (Archivopermanente)

Las lminas histolgicas son archivadas en las dependencias de UAP por un lapsode 10 aos para su consulta en caso de ser requeridas.Se dispone de kardex con las lminas del ao en curso y ao previo en el

laboratorio de Anatoma patolgica.El archivo de lminas de ms de 2 aos se realiza en cajas de archivo para laslminas y se localizan en bodega de la UAP.Responsable: TPM supervisados por TM

3) Procedimiento de Respaldo de Tacos (Archivo permanente):

Los tacos o cassette de inclusin son archivados en las dependencias deanatoma patolgica por un lapso de 30 aos.En la sala de muestras de la UAP, se almacenan las ltimas 10 cajas de archivo y

el resto en la bodega, organizadas por ao y nmero.Se deben almacenar lejos de aparatos que generen calor.Responsable: TPM supervisados por TM

4) Procedimiento de Respaldo de Interconsultas. (Archivo transitorio)

En la UAP se recibe habitualmente material de interconsulta, es decir lminashistolgicas e inclusiones en parafina. Una vez analizado el material debearchivarse transitoriamente para entregarlo a sus dueos cuando acudan aretirarlo.

Luego de emitido el informe de la interconsulta se procede a archivar, el materialinterconsultado, por apellido en cajn de INTERCONSULTA ubicado enLaboratorio de UAP.Responsable: TM.La hoja de interconsulta as como el informe escrito se archiva con el resto de lasbiopsias del servicio en secretara


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Responsable: Secretara de turno.

5) Procedimiento de respaldo de Resto de material macroscpico detejido no ingresado a proceso de biops ia diferida (archivo transitor io).

El material de biopsia no elegido para representar la lesin se guarda en el mismocontenedor debidamente rotulado y con formalina 10% neutralizada, ordenada porda de ingreso a la UAP en mueble asignado, con llave en la sala de autopsia porun lapso de tiempo mnimo de 1 mes o hasta emitido el informe de biopsia. Luegode lo cual sigue el procedimiento de eliminacin de producto biolgico orgnicosegn norma.

Responsable: TPM supervisado por TM.


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PRECAUCIONES ESTANDARES DEBIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO Y

ELIMINACIN DE SUSTANCIASPELIGROSAS




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Control de Cambios

Versin Descripc in Fecha1 Creacin 20092 Revisin OCTUBRE 20103 Revisin AGOSTO 2011


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PRECAUCIONES ESTANDARES DE BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO

Y ELIMINACIN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

ASPECTOS GENERALES

En la Unidad de Anatoma Patolgica (UAP) tanto el patlogo, tecnlogo mdico(TM) y el tcnico paramdico (TPM) deben tomar precauciones de bioseguridad almanipular xilol, formalina y/o tejidos frescos como es el caso de las biopsias

intraoperatorias.

RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO DE XILOL Y FORMALINA

El xileno es slo para uso en el laboratorio de Anatoma patolgica como lquidointermediario, diafanizador de muestras. Se utiliza en la forma comercial.

La formalina es para la fijacin de biopsias o procedimiento de conservacincadavrica realizado slo en la UAP.Se debe diluir la formalina comercial al 10%, con agua carbonatada (formalinaneutralizada), en contenedores de 10 lt con tapa hermtica, el producto se rotular

con nombre y fecha de preparacin.Se prepara slo en las dependencias de la UAP desde donde ser distribuida a lasdeferentes Unidades y Servicio del HSO y CRS-CO manteniendo registro .

Durante la recepcin de ambas sustancias se verificar el estado de los envasesdevolviendo al proveedor los que presenten deterioro o filtraciones.

El almacenaje de xilol y formalina se debe realizar en lugares alejados de fuentesde calor y con adecuada ventilacin:

- Para xilol se dispondr de la divisin inferior de mueble delaboratorio N 2.

- Para formalina concentrada se dispondr de mueble de laboratorioN2, sealizado para este efecto.

- Para formalina diluida lista para usar en contenedores rotulados yfechados en divisin inferior de mueble de sala de microscopa.


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Para el almacenaje del resto de sustancias peligrosas que existen en la unidad(cidos: ntrico, actico, clorhdrico, sulfrico), se dispone de un mueble sealizadoy con llave en laboratorio N1.En caso de derrame de cualquier cido se debe diluir con agua corriente en lamisma superficie donde ocurri el accidente y luego se limpia con compresas.stas ltimas debern ser eliminadas a travs de la empresa externa(Bravoenergy) encargada del desecho de sustancias txicas.Para la contencin de un derrame, se deber usar: lentes antiparras, dobleguantes de ltex, ropa protectora tipo pabelln y mscara doble filtro.

MANIPULACIN DE XILOL Y FORMALINA:

A continuacin se especifican las situaciones en que el personal est expuesto aFormalina y/o Xilol y las precauciones a tomar:

1) Al momento de vaciar las biopsias recibidas de otros Servicios enfrascos adecuados (Sala de macroscopa)

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras. Usar mscara dos vas con filtro para formalina y vapores orgnicos. Usar guantes de ltex.

2) Al momento de dictar las muestras, tanto biopsias diferidas comorpidas(Sala de macroscopa)

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras. Doble guante

3) Al momento de lavar frascos de biopsias (Sala de macroscopa)

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras. Usar mscara dos vas con filtro para formalina y vapores orgnicos Usar guantes de ltex o guante de PVC.


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4) Al momento de cambiar reactivos del autotcnico (Sala de laboratorio)

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras. Usar mscara dos vas con filtro para formalina y vapores orgnicos. Usar guantes de ltex o guante de PVC.

5) Al momento de cambiar reactivos del Teidor (Sala de laboratorio)

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras. Usar mscara dos vas con filtro para formalina y vapores orgnicos. Usar guantes de ltex o guante de PVC.

6) Al momento de desechar xilol y formalina en los tambores ubicados enSala de autopsia

Usar delantal plstico. Usar lentes antiparras.

Usar mscara dos vas con filtro para formalina y vapores orgnicos. Usar guantes de ltex o guante de PVC.

MANEJO EN CASO DE ACCIDENTE Y/O DERRAME DE XILOL YFORMALINA

En caso de ocurrir un eventual accidente y/o derrame de estas sustancias, sedebe dar aviso al Jefe de la Unidad, el cual dar aviso operaciones (HermesMontecinos, lder de evacuacin 090897212)Ante cualquier derrame el personal deber desalojar las dependencias donde stese produjo, quedando solo la persona a cargo de la contencin del mismo (TM:Fabiola Nez).La persona que ejecute la contencin del derrame deber contar con: lentesantiparras, ropa protectora tipo pabelln, doble guante de ltex, delantal plstico yMscara con filtro de vapores (3M) presente en el laboratorio.

La contencin se realizara por medio de compresas y para formalina se usaradems el kit Neutra-Form de Prolab absorbiendo el derrame y luego descartando


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estas compresas en un contenedor separado que deber ser retirado por empresaexterna (BravoEnergy).

ELIMINACIN DE FORMALINA Y XILOL

El almacenaje de la formalina para desecho, se realiza en un tambor identificadoen recinto HZ-007.

El almacenaje transitorio de xilol para desecho, se realiza en contenedores

cerrados de 10 lt en laboratorio N 2. Estos contenedores transitorios serntransportados al recinto HZ-007, donde sern trasvasijados a un tambor de 200lt hermtico.

Una vez que se llene por completo uno de los dos tambores (de xilol o formalina)se da aviso a la empresa externa que preste los servicios de eliminacin(BravoEnergy), para que cambie AMBOS tambores por otros vacos.

Una vez retirado el xilol y la formalina por la empresa externa (BravoEnergy), stadeber enviar certificado de retiro y destruccin de ambos.


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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE RESIDUOSORGNICOS N Resolucin: 1238

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Control de Cambios

Versin Descripc in Fecha1 Creacin 20072 Revisin AGO

manual procdimientos anatomia patologica 2011

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