manual urgente neonatale bebe copii

8/7/2019 Manual Urgente Neonatale bebe copii

1/80

Chiinu 2009

MANUAL

URGENTE

NEONATALE,

MANUALURGENTENEONATALE

,

Elaborat sub redaciaprof. P. Stratulat (Republica Moldova)

i conf. Maria Stamatin (Romnia)

aborat sub redaciaof. P. Stratulat (Republica Moldova)

onf. Maria Stamatin (Romnia)


2/80

1Manual U R G E N E N E O N A TA L E

Ministerul Sntii Republicii MoldovaIMSP Institutul de Cercetri tiinificen Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i CopiluluiUniversitatea de Stat de Medicin N.Testemianu

Asociaia de medicin perinatal

MANUAL

URGENE NEONATALE

Chiinu, 2009

Universitatea de Medicin i FarmacieGr.T. Popa, Iai, RomniaColegiul Medicilor, Iai, Romnia


3/80

2 Manual U R G E N E N E O N A T A L E 3Manual U R G E N E N E O N A T A L E

Elaborat sub redaciaprofesorului P. Stratulat (Republica Moldova)i confereniarului Maria Stamatin (Romnia)

Ghidul a fost aprobat de Comisia tiinifico-Metodic de profilPediatrie (proces verbal nr. 1 din 23.02.2009), de Consiliul de Ex-

peri al MS RM (proces verbal nr. 1 din 27.02.2009)

Publicarea ghidului este susinut financiarde Biroul de Cooperare al Elveiei n Republica Moldova

Cuprins

Capitolul I. Examenul clinic al nou-nscutului..........................................................8Maria Stamatin. Examenul clinic al nou-nscutului

P. Stratulat, Ala Curteanu. Managementul nou-nscutului prematur

P. Stratulat,Larisa Crivceanscaia. Managementul prematurului < 28 s.g.

Capitolul II. Tulburri de termoreglare ..................................................................44Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipotermia

Maria Stamatin, Galina cerbacova. Hipertermia

Capitolul III. Asfixie perinatal. Reanimarea neonatal..........................................51Maria Stamatin. Asfixie perinatal

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Reanimarea neonatal

Capitolul IV. Afeciuni neurologice perinatale.........................................................81Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Encefalopatia neonatal

Maria Stamatin. Hemoragia intracranian

Maria Stamatin, P. Stratulat, Anna Miron. Convulsiile neonatale

Capitolul V. Patologia pulmonar........................................................................112P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului

P. Stratulat, Maria Stamatin, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotar u.Boala membranelor hialine

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Sindromul de aspiraie de meconiu

Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Hemoragia pulmonar

Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru.Pneumotorax

Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Pneumomediastin

Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Emfizemul pulmonar

Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Edem pulmonar

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Hipertensiunea pulmonar persistent la n.-n.

Maria Stamatin, P. Stratulat. Apneea nou-nscutului

Ala Curteanu. Hernia diafragmatic

Capitolul VI. Afeciuni cardio-circulatorii..............................................................156P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotar u.Hipotensiunea arterialP. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotar u.Hipertensiunea arterial

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotar u.ocul

Maria Stamatin, Marcela oitu. Malformaiile cardiace congenitale

Tatiana Carau. Ductul arterial patent

A.G. Dimitriu, Maria Stamatin. Insuficiena cardiac

Marcela oitu. Tulburri de ritm i conducere


4/80


Capitolul VII. Afeciuni hematologice....................................................................201Maria Stamatin. Anemia

Maria Stamatin, Curteanu Ala. Poliglobulia

P. Stratulat, Tatiana Carau. Trombocitopenia neonatal

Tulburri de coagulare

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotar u.Sindromul CID

Maria Stamatin. Tulburri hemoragice la nou-nscut

Capitolul VIII. Insuficiena renal acut la n.-n.....................................................225P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Insuficiena renal acut la n.-n.

Capitolul IX. Afeciuni metabolice.........................................................................231P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru. Tulburri ale echilibrului acido-bazic

Maria Stamatin, Ala Cur teanu, Tatiana Carau.Tulburri ale metabolismului glucidic

Maria Stamatin. Tulburri ale metabolismului calciului

P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului magneziului

P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului sodiului

P. Stratulat, Tatiana Carau. Tulburri ale metabolismului potasiului

Capitolul X. Afeciuni digestive.............................................................................272Maria Stamatin. Afeciuni malformative digestive

Afeciuni digestive perinatale

Maria Stamatin, Ala Curteanu,Andreea-Luciana Avasiloaiei.Enterocolita ulceronecrotic

Maria Stamatin. Peritonit meconial

Capitolul XI. Infecii neonatale.............................................................................289Maria Stamatin. Septicemia neonatal

Maria Stamatin, Galina cerbacova. Infecia TORCH

P. Stratulat, Ludmila Ciocrl. Antibioterapia

Capitolul XII. Icter neonatal.................................................................................321Maria Stamatin, P. Stratulat. Icter neonatal

Capitolul XIII. Durerea la nou-nscut....................................................................341Ala Curteanu. Managementuldurerii la nou-nscut

Capitolul XIV. Tehnici de diagnostic, tratament i ngrijire a nou-nscutului...........350P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru. Presiunea pozitiv continuu

n cile respiratorii

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Maria Stamatin, Dorina Rotaru.Ventilarea artificial a pulmonilor

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru.Alimentaia parenteral

Maria Stamatin. Alimentaia enteral

Maria Stamatin, Ludmila Ciocrl. Tehnici de diagnostic i tratament utilizate la nou-nscui

Prefa

Specialitatea de Neonatologie s-a nfiinat ca specialitate de sine stttoa-re n Republica Moldova n 1986 i n Romnia n 1994, mai trziu dect la nivelmondial, dup ce mult vreme a fost considerat o anex a altor specialiti (ob-stetric, pediatrie). Exist foarte puine maladii ale nou-nscutului care nu pot fincadrate n capitolul Urgene. Aceasta a fost prima premis de la care s-a pornitredactarea acestui Ghid. A doua a fost paupertatea resurselor bibliografice dinaceast specialitate i, mai ales, srcia celor care pot fi consultate rapid, la patul(sau incubatorul) bolnavului.

Demersul de a scrie mpreun un ghid de urgene a pornit de la dorina de

a unifica nu doar limbajul de specialitate ci, mai ales, tehnicile, procedurile i pro-tocoalele de diagnostic i tratament n diverse afeciuni, n special cele cu rsunetpe termen lung.

Acest Ghid este scris dup o ndelungat experien n seciile de TerapieIntensiv Neonatal i nu se dorete pretutindeni s nlocuiasc sursele clasice dedocumentare (manuale, monografii, internet) ci doar s constituie un sprijin la ne-voie, aflat la ndemn, n buzunarul medicului practician. Fiecare specialitate dinmedicin trebuie s aib o surs de documentare rapid i constant mbuntit,iar Neonatologia nu face excepie: n nici o alt specialitate schimbrile nu suntatt de evidente ca n cazul neonatologiei. Personalul medical se confrunt cu oniruire ameitoare de aplicaii tehnologice i cu implicaii deontologice crescu-te. Ca i cum toate acestea n-ar fi fost de ajuns, este recunoscut faptul c surselemajore de boal n cazul nou-nscuilor i al mamelor acestora sunt n ntregimeprevenibile: srcia, lipsa accesului la ngrijirea primar i un sistem de sntateincapabil s foloseasc la maximum resursele personalului de elit.

Aceast carte se dorete a fi, deci, o prim ediie dintr-un lung ir de ghi-duri, mereu n actualitate, mereu perfectibile. Din aceast cauz, sugestiile i aju-torul cititorilor n sprijinul mbuntirii viitoarelor apariii este, fr ndoial, demare folos.

AUTORII


5/80


AAP Academia American de Pediatrie

A/C Ventilaie controlat-asistat

ACOGColegiul American de Obstetric iGinecologie

aEEGElectroencefalograma amplitud-integrat

AEM Alimentaie enteral minimal

AGS Analiza general de snge

ANCNumr absolut de neutrofile (Absolu-te Neutrophyl Count)

AP Antero-posteriorAV Ventilaie asistat

BAB Balan acido-bazic

BAV Bloc atrioventricular

BCP Boal cronic pulmonar

BDP Bronhodisplazia pulmonar

BCG Vaccin mpotriva tuberculozei

BMH Boala membranelor hialine

BUN Azot neproteic

CC Criz convulsiv

CoAo Coarctaia aotrei

CO Cordon ombelical

CPAPContinous positive airway pressure(Presiune pozitiv continu n cilerespiratorii)

CRFCapacitate rezidual funcional a

plmnilorCT Tomografie computerizat

CV Ventilaie mecanic convenional

CVO Cateter venos ombilical

DAD/CAPDuct arterial deschis / Canal arterialpatent

DAP/PDADuct arterial patent / Patent ductusarteriosus

DBP Displazie bronhopulmonar

DC Debit cardiac

DR Detres respiratorie

DSV Defect al septului ventricular

ECMOOxigenare extracorporal mem-branoas

EEG Electroencefalograma

EHI Encefalopatie hipoxic-ischemic

EN Encefalopatie neonatalEPI Emfizem pulmonar interstiial

EUN Enterocolit ulceronecrotic

EXT Exangvinotransfuzie

FA Fontanela anterioar

FB Fenobarbital

FC Frecvena cardiac

Fg Fibrinogen

FiO2 Concentraia de O2

FR Frecvena respiraiei

GMN Greutate mic la natere

GFMN Greutate foarte mic la natere

GN Greutate la natere

HbF Hemoglobina fetal

HIV Hemoragie intraventricular

HIV Virusul imunodeficienei umaneHFV Ventilare cu frecven nalt

HHC Hidrocortizon

HLG Hemoleucograma

hTA Hipertensiune arterial

HTTP Hipertensiune pulmonar persistent

ICIU Insuficien de cretere intrauterin

IMV Ventilaie intermitent obligatorie

IPPVIntermitent positive pressureventilation

IRA Insuficien renal acut

LCR Lichid cefalorahidian

LGA Large for gestational age

LES Lupus eritematos sistemic

LPV Leucomalacie periventricular

MAP Presiune aerian medie

MCC Malformaie cardiac congenital

ME Mas eritrocitarMV Minut volum

N.-n. Nou-nscut

NA Noradrenalin

NPO Nimic per os

RFG Rata filtraiei glomerulare

RDIU Retard de cretere intrauterin

RMN Rezonan magnetic nuclear

ROP Retinopatia prematurului

RTI Reanimare i terapie intensiv

RVAT Retur venos anormal total

PCR Proteina C reactiv

PCV Ventilare cu control a presiunii

PiCC Cateter central cu inserie periferic

PMI Presiune maxim la inspiraie

PPSEPresiune pozitiv la sfritulexpiraiei

PTI Purpur trombocitopenic ideopatic

PVC Presiune venoas central

SAo Stenoza aortei

SAM Sindromul aspiraiei de meconiu

SaO2

Saturaia sngelui cu O2

SE Sonda endotraheal

S.G. Sptmni de gestaie

SGA Small for gestational age

SIMVVentilaie sincronizat intermitentobligatorie

SIV Sept intraventricular

SDR Sindromul detresei respiratorii

SNC Sistem nervos central

TA Tensiunea arterial

TAd Tensiunea arterial diastolic

TAs Tensiunea arterial sistolic

TCPLVentilare cu limitare pe presiune iciclic pe timp

Te Timpul expirator

TRC Timpul refacerii capilare

TET Tub endotraheal

Ti Timpul inspirator

tC Temperatura corpului

TORCHToxoplasma, Rubeola, Citomegalovi-rus, Herpes, infecii congenitale

TP Timp protrombinic

TPT Timpul parial al tromboplastinei

TVM Transpoziia vaselor magistrale

UNTIUnitate neonatal de terapieintensiv

UVC Cateter venos central

VAP Ventilaie artificial pulmonarV.G. Vrst de gestaie

V/P Raport ventilare-perfuzie

VPC Vrst postconcepional

VR Volumul respirator

VSH Viteza de sedimentare a hematiilor

Lista abrevierilor


6/80


CAPITOLUL I

EXAMENUL CLINIC AL NOU-NSCUTULUI

Examenul clinic al nou-nscutului va conine iniial o anamnez a sarciniii a naterii.

Anamneza Identificarea factorilor de risc care pot fi prevenii (ex. pentru detresa

respiratorie, prematuritatea); Identificarea situaiilor care pot influena evoluia ulterioar (ex. anti-

ciparea unei nateri laborioase care ar putea conduce la encefalopatiehipoxic-ischemic);

Dac a fost necesar efectuarea screening-ului pentru erori nnscutede metabolism;

Date socio-demografice; Anamnez medical matern i patern; Anamnez obstetrical i ginecologic matern; Patologie neonatal la copiii nscui anterior; Anamneza sarcinii i a naterii.

Examenul clinic va cuprinde o evaluare general, imediat dup natere, nsala de natere, evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar i o eva-luare ulterioar, mai complex i detaliat, folosind metodele clasice i evalundtoate aparatele i sistemele.

Evaluarea general

A. Evaluarea imediat dup natere, n sala de natere:Se vor evalua urmtorii parametri:

1. Coloraia tegumentelor: roz cu cianoz la extremiti (normal); cianoz central sau periferic necesit oxigenoterapie; palid necesit evaluare pentru oc neonatal.2. Efortul respirator.3. Frecvena cardiac (normal >100 bti/minut).

Toi aceti parametri vor decide necesitatea reanimrii n ou-nscutului.

B. Evaluarea adaptrii la viaa extrauterin prin scorul Apgar,scor care cuantific 5 elemente notate 0-2.

Tab. 1. Elementele scorului Apgar

Parametrii 2 1 01. Aspectultegumentelor

roz n totalitate roz cu cianoz la extremiti cianotice sau palide

2. Puls >100 bti/ min


7/80


D. Perimetrul cranian, lungimea, greutatea, vrsta de gestaieE. Examenul clinic ulterior

Folosete aceleai metode clasice: inspecie, palpare, percuie, auscultaie.Inspecia este cea mai important, iar percuia cea mai puin semnificativ.

Spre deosebire de adult, unde exist o anumit ordine n evaluarea pe apa-rate i sisteme, la nou-nscut procedura se adapteaz statusului specific, de exem-plu, evaluarea tipului de respiraie i a frecvenei respiratorii se va face nainte dea atinge copilul, iar asucultaia cordului precede orice manevrare a copilului, dacacesta este linitit. Este esenial apoi o evaluare sistematic, eficient i netrau-matizant a tuturor aspectelor.

Aspectul tegumentelorInclude evaluarea perfuziei tisulare i a culorii tegumentelor prin prezena cia-

nozei, icterului, palorii, pletorei sau orice distribuie sau tip anormal de pigmentare.

n mod normal, nou-nscutul apare eritematos sau eritematos cu cianozla extremiti.

EdemeleEdemele tegumentelor pot crea o fals impresie de nutriie adecvat, iar

edemele palpebrale sunt frecvente i de multe ori se datoreaz iritaiilor produsede aplicarea nitratului de argint.

Edemele generalizate sunt prezente n caz de: Prematuritate; Hipoproteinemia secundar eritroblastozei fetale severe; Hidrops non imun; Nefroz congenital; Diverse sindroame: Hurler, Down, Noonan; Etiologie necunoscut.

Edemele localizate pot sugera o malformaie congenital a sistemului lim-fatic; dac este vorba de o feti i edemele sunt localizate la nivelul membrelorinferioare, poate fi avut n vedere un sindrom Turner.

Culoarea

1. Pletora: sugereaz policitemie, dar poate aprea i n condiiile su-pranclzirii sau hiperoxigenrii copilului. La orice nou-nscut ple-toric este indicat s se efectueze hematocritul i hemoglobina.

2. Icterul, coloraia glbuie a tegumentelor este anormal dac aparen primele 24 ore de via. Semnific de obicei incompatibilitateaRh, sepsisul, sindromul TORCH. Apare cnd bilirubinemia este peste5 mg%. Dup 24 de ore icterul poate fi datorat afeciunilor de mai

sus sau poate fi chiar fiziologic la nou-nscutul prematur. Resorb-ia echimozelor extinse la un copil cu expulzie dificil i prelungitpoate cauza icter precoce.

3. Paloarea se poate datora: anemiei, postmaturitaii, asfixiei la natere,ocului i canalului arterial patent.

4. Cianoza:a. Acrocianoza cianoza extremitilor poate fi normal la un nou-

nscut, n primele ore 3-4 sptmni de la natere, sau poate re-prezenta o reacie la frig a acestuia. Dac apare la un nou-nscutmai mare i care nu sufer de frig, poate fi un semn al scderii per fu-ziei tisulare periferice, ca urmare a hipovolemiei (timp de recolorarecapilar peste 3 secunde).

b. Cianoza central coloraie cianotic a tegumentelor i a mucoa-selor este cauzat de scderea saturaiei oxigenului n snge ipoate fi asociat cu cardiopatii congenitale sau boli pulmonare.

c. Cianoza periferic coloraia cianotic a tegumentelor poate fiasociat cu methemoglobinemia.

5. Echimozele extinse pot fi asociate cu o natere prelungit i laborioas.6. Tegumente marmorate: nou-nscutul apare cu pete roietice rs-

pndite aleatoriu. Acestea pot aprea la nou-nscutul normal, darapar i la un n ou-nscut cu hipotermie, hipovolemie sau sepsis.

Erupii1. Milium sunt mici chisturi ale glandelor sebacee. Se prezint ca nite

elemente punctiforme, de coloraie alb-glbui, localizate pe tegu-mentele aripilor nazale, brbie, frunte i obraji. Dispar de la sine ncteva sptmni. Pot fi considerate o expresie a crizei genitale.

2. Eritema toxicum afecteaz pn la 50% din nou-nscuii la termen,manifestndu-se ca arii mici tegumentare, eritematoase, centratede o leziune papular glbuie. Leziunea apare de obicei la 48 deore, dar poate aprea i la 7-10 zile de via i adesea este exacer-bat de manevrare i cldur. Examenul lichidului din papul relev

eozinofilie. Eritema toxicum este distribuit pe fa, trunchi i mem-bre i se rezolv spontan.

3. Candida albicans - apare ca placarde eritematoase, lucioase, cu o liniesubire de demarcaie; leziuni pustuloase satelite pot fi observate nacest context. De obicei aceast leziune apare la nivelul pliurilor deflexie.

4. Acneea neonatal leziunea apare tipic la nivelul obrajilor, brbiei i


8/80


frunii sub form de comedoane i papule. Leziunea este de obiceiautolimitat.

Nevi1. Hemangiomul macular (nevus simplex) este un nev vascular care apare

n zona occipital, caz n care poart denumirea popular de mu-ctur de barz , sau pe sprncene i glabel, numindu-se n acestcaz srutul ngerilor . Leziunea se accentueaz la plns sau laschimbarea temperaturii i dispare n cursul primului an de via.

2. Nevus flameus pete de culoarea vinului de Porto leziunea este pre-zent de la natere, nu dispare la vitropresiune i nu dispare nicin timp. Dac leziunea apare pe teritoriul de distribuie a nervuluitrigemen, atunci sunt necesare investigaii suplimentare pentru aexclude sindromul Sturge-Weber (pete port-wine pe frunte, buzasuperioar + glaucom + convulsii de tip jacksonian controlaterale).Dac petele apar pe membre, asociate cu hipertrofie osoas, trebu-ie exclus sindromul Klippel-Trenaunay.

3. Pata mongolian zon de hiperpigmentare a tegumentelor regiuniisacro-lombare i fesiere (coloraie cenuiu-violacee), cu dimensiunivariabile. Se explic prin oprirea n derm a unor melanocite prove-nite de la nivelul crestelor neurale (embrionare) n cursul migrriiacestora spre epiderm. Apare la 90% din populaia neagr i asiati-c i la doar 5-10% din albi. Dispare n jurul vrstei de 4 ani.

4. Hemangiomul cavernos se prezint ca o mas voluminoas rou-in-tens, proeminent, cu aspect chistic, de consisten ferm, carepoate fi ntlnit n oricare regiune a corpului. Majoritatea acestorleziuni regreseaz n timp, dar sunt i cazuri care necesit cortico-terapie. n cazurile severe este necesar rezecia chirurgical. Dacleziunea este asociat cu trombopenie, atunci se ncadreaz n sin-dromul Kassabach-Merrit. n acest caz sunt n ecesare transfuziile demas plachetar i factori de coagulare.

5. Hemangiomul plan este plat, rou intens, cu o limit de demarca-

ie subire, cel mai adesea la nivelul feei. De obicei are loc regresiaspontan a leziunii (70% n jurul vrstei de 4 ani).

6. Pete caf-au-lait: dac au diametru mai mare de 3 cm sau sunt n numrmai mare de 6, trebuie luat n considerare neurofibromatoza cuta-nat (boala von Recklinghausen).

Examenul neurocraniului

Se va observa forma general a capului i se va nota perimetrul cranian.Capul unui nou-nscut pe cale natural va fi modelat, alungit antero-posterior, caurmare a trecerii prin filiera pelvi-genital. Nou-nscutul din prezentaia pelvin icel din cezarian vor avea un aspect rotund al craniului.

Dac naterea a fost laborioas, nou-nscutul poate prezenta bos sau/isuturi nclecate care determin o asimetrie temporar a craniului (craniul revinela forma normal de obicei n cursul primei sptmni de via).

A. Fontanela anterioar i posterioar dimensiuni: de la punctiform lamax 4/4 cm. O fontanel anterioar larg este indicator de hipotiro-idism, dar apare i la nou-nscutul S.G.A.

O fontanel bombat poate fi asociat cu creterea presiunii intracra-niene, meningit sau hidrocefalie. Fontanela deprimat apare la nou-

nscuii deshidratai. Fontanela anterioar se nchide la aproximativ16-18 luni, iar cea posterioar la 4-6 luni. Ocazional, poate aprea o atreia fontanel de-a lungul sutur ii sagitale, la mijlocul distanei dintrecea anterioar i cea posterioar, ca semn al sindromului Down.

B. Suturile nclecate determin o asimetrie temporar a craniului; aparca urmare a unei nateri laborioase, dar se pot observa i la nou-nscutul provenit din operaie cezarian, dac mama a avut un tra-valiu prelungit nainte de operaie. Craniul revine la forma normalde obicei n cursul primei sptmni de via.

C. Bosa sero-sangvinolent (caput succedaneum) reprezint un edemhemoragic al esuturilor moi ale scalpului care nu respect suturile.Apare ca urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpuluifetal. De obicei dispare n cteva zile.

D. Cefalhematomul reprezint o hemoragie subperiostal care nu dep-ete niciodat linia suturilor. Poate aprea ca urmare a unei nateritraumatizante sau ca urmare a aplicrii forcepsului. Aproximativ 5%din cefalhematoame se nsoesc de fracturi ale oaselor scalpului icnd se suspecteaz acest lucru se recomand o radiografie a cra-

niului sau CT. La aceti pacieni trebuie urmrite i bilirubinemia ihematocritul. Cefalhematoamele se resorb de obicei n 6 sptmni;rareori este necesar aspiraia dac a avut loc calcificarea acestora.

E. Hemoragia subaponevrotic este mai puin comun, dar grav. Dep-ete suturile, poate ajunge pn n regiunea retroauricular sausupraorbitar i poate mobiliza pn la 200 ml de snge (aproapejumtate din ntregul volum sangvin al nou-nscutului), caz n care


9/80


este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup va-cuum-extracie. Mortalitatea n caz de h emoragie subaponevroticatinge 20%.

F. Creterea presiunii intracraniene se observ bombarea fontanelei an-terioare, suturi dehiscente, privire n apus de soare i proeminenavenelor scalpului. Situaia apare n caz de hidrocefalie, injurie hipoxic-ischemic, hemoragie intracranian, hematom subdural.

G. Craniosinostozareprezint nchiderea prematur a uneia sau mai mul-tor suturi craniene (cel mai frecvent implicat este cea sagital).

H. Craniotabesul (esut osos moale), localizat la nivelul oaselor parietale,se ntlnete la nou-nscutul prematur i la nou-nscutul expus lacompresiunea uterin.

Examenul viscerocraniuluiGtul

Dac se efectueaz reflexul de rotaie a capului, gtul poate fi observatmai uor. Trebuie ntotdeauna palpat sternocleidomastoidianul bilateral, pentrudepistarea unui posibil hematom i tireoglosul pentru un posibil chist ductal.

Ca anomalii, pot fi ntlnite chisturi laterale, teratoame, hemangioame,leziuni ale sternocleidomastoidianului etc.

Asinclitismul reprezint nclinarea capului ntr-o parte (cel mai frecventpe dreapta) ca urmare a poziiei vicioase in utero. Se deceleaz prin lip-sa paralelismului ntre gingia superioar i cea inferioar.

Torticolis congenital (faa este ntoars de partea opus prii afectate);dac nu este tratat poate aprea plagiocefalie, asimetrie facial, hemihi-poplazie.

Pliuri cutanate n exces, mai ales la sexul feminin, sugereaz sindromTurner, Noonan sau limfedem intrauterin.

Un gt scurt se poate ntni n sindroamele Turner i Noonan. Ambele clavicule trebuie palpate pentru depistarea eventualelor frac-

turi.

FaaIniial trebuie observate malformaiile vizibile. Trebuie notat forma gene-

ral a feei, nasului, gurii i brbiei.De la un prim examen trebuie semnalat dac nou-nscutul prezint faci-

es dismorfic, hipertelorism, urechi jos inserate, microftalmie, modificri deseoriasociate unor sindroame congenitale. Asimetria facial n timpul plnsului poate

indica o paralizie de facial. Dac paralizia este simetric, sugereaz absena sauhipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius).

Se va examina digital palatul dur i moale pentru depistarea unei despic-turi labiale sau velo-palatine.

ToraceleA. Inspecia nti va fi obser vat dac toracele este simetric; o asimetrie

ar putea indica un pneumotorax n tensiune. Fracturile de claviculreprezint cel mai frecvent traumatism obstetrical, care se rezolvn absena tratamentului. Absena muchiului mare pectoral faceparte din sindromul Poland. Nou-nscutul are o respiraie periodic,mai mult dect regulat. Tahipneea, retraciile sternale i intercos-tale, geamtul expirator indic un sindrom de detres respiratorie.

Gradul efortului respirator este un indicator primar al confortului sau aldetresei neonatale, chiar dac detresa nu este de cauz strict pulmonar. Se vorobserva:

- frecvena respiraiilor,- amplitudinea excursiilor toracice,- folosirea musculaturii accesorii cu retracii i bti ale aripilor nasului,- manifestri anormale: gruntingul (geamtul), stridorul.nelegerea tipului de efort respirator poate sugera o afeciune specific i

poate dirija examinarea. Cu ct severitatea simptomelor crete, cu att distinciadintre ele se pierde.

B. Auscultaia se va constata prezena murmurului vezicular bilateral isimetric. Murmurul vezicular asimetric sau absent poate semnalaun pneumotorax sau o atelectazie pulmonar.

Cordul

Tab. 2. Aspecte ale examenului cardiovascular

Simptome Localizare Observaii

Culoarentreaga suprafa, cu excepiaprii prezentateMucoasa bucal

Cianoza periferic include cianoza perioral, darnu i a mucoaselor. Plexurile venoase i capilareaccentuate perioral pot simula cianoza. Acrocianozaextremitilor dispare dup nclzire. Cianoza mediepoate aprea ca o paloare.


10/80


Tipul derespiraie

Observarea lateral a toraceluii abdomenului, aripioarelenazale

Frecvent, respiraiile sunt regulate, cu frecvennormal. Uneori apare cianoza cu tahipnee la efort(retracii sau respiraii laborioase), cu excepiaedemului pulmonar sau acidozei severe.

Frecvenacordului

ocul apexian120-130 bpm. Crete n sptmnile 2-4 i laprematuri (tranzitoriu i benign).

Bombareprecordial

Compararea hemitoracelor ifa de abdomen

Malformaii arteriovenoase, regurgitaietricuspidian, tetralogie cu valv pulmonarabsent, aritmie intrauterin sau cardiomiopatie.Mai frecvent pneumotorax, hernie diafragmatic,atelectazie sau emfizem lobar.

oc apexian Parasternal stng

Este vizibil ntre 4-6 ore de via, n perioada detranziie. Dup 12 ore se asociaz cu leziuni prinsuprancrcare de volum (unt aorto-pulmonar,transpoziie). Este normal vizibil la prematur, maiales cel cu PCA. Este anormal dac se observ la 1-2cm stnga de marginea sternului la mai puin de 1sptmn de via. Prezena pe dreapta semnificdextrocardie sau mpingere prin creterea presiuniiintratoracice. Absena ocului, cu cianoz atreziepulmonar, tetralogie, atrezie de tricuspid. ocaccentuat + cianoz = transpoziie. Freamtinsuficien sever a valvei atrioventriculare, stenozpulmonar sever.

Tensiunearterial

Bra drept,Picior drept

n prima sptmn, tensiunea arterial lamembrele inferioare este egal sau foarte puinpeste cea de la membrele superioare. Tensiuneaarterial variaz cu vrsta i metoda de msurare.

PulsArtera brahial dreaptsimultan cu artera femural

Se evalueaz intensitatea, ritmul, sincronismul,panta curbei ascendente, fr diferene pre- ipostductale.

Presiuneapulsului

TAS-TAD

25-30 mmHg la nou-nscutul la termen, 15-20mmHg la prematur. ngustarea diferenialeiinsuficien miocardic, vasoconstricie, colapsvascular. Creterea diferenialeimalformaiearterio-venoas, trunchi arterial, fereastra aorto-pulmonar, PCA.

Zgomotul I

Marginea superioar stng asternuluiMarginea inferioar stng asternului

Unic, relativ accentuat. Dedublare evidentboala Ebstein sau frecven cardiac sczut. Scaden insuficiena cardiac congestiv sau ntrziereaconducerii atrio-ventriculare. Accentuarea indicPCA, insuficien mitral, DSV, ntoarcere venoaspulmonar total anormal, malformaii arterio-venoase, tetralogie Fallot.

Zgomotul IIMarginea superioar stng asternului

ntre 6-12 ore pot fi auzite dedublri. Zgomotul IIunic atrezie aortic, pulmonar, trunchi arterial,transpoziie. Dedublare accentuat stenozpulmonar, boal Ebstein, ntoarcere venoaspulmonar total anormal, tetralogie Fallot, untS-D atrial ocazional. Zgomotul II puternic HT

sistemic sau pulmonar.

Zgomot III,zgomot IV

La baza cordului

Zgomot IIIflux crescut prin valvele atrio-ventriculare, insuficien cardiac congestiv, PCAZgomot IV insuficien miocardic sever idiminuarea complianei ventriculului stng.

ClickMarginea inferioar stng asternului

Este benign n primele cteva ore, anormal apoi dupperioada de adaptare. Dilatarea marilor vase indictrunchi arterial, tetralogie Fallot, obstrucia fluxuluide ieire ventricular.

MurmurPrecordial, n spate, sub ambeleaxile

Multe malformaii nu au un suflu tipic, cicombinaii de semne. Absena suflului nu exclude omalformaie sever. Cel puin 60% din nou-nscuiprezint suflu n primele 48 ore.

Pulsul venos Vene jugulare, ficatUnde a i v jugulare n timpul somnului. n prezenacianozei, pulsaiile ficatului i jugularelor sugereazobstrucii la nivelul atriului drept sau stng.

Abd om en Fi catPeste 5,5 cm nlime la termen semn tardiv de

insuficien cardiac

EdemePresacrate, palpebrale,picioare i gambe, torace=hidrops

Cauze noncardiace


11/80


AbdomenulA. Inspecia regiunii abdominale pot fi observate defecte congenita-

le majore ca omfalocelul ptrunderea coninutului abdominal ncordonul ombilical (asociat n 2/3 din cazuri cu alte anomalii con-genitale) i gastroschizisul exteriorizarea organelor abdominale(aproape niciodat ficatul) printr-un defect al peretelui abdomi-nal, de obicei la dreapta ombilicului. Abdomenul excavat poate fiasociat cu hernia diafragmatic. Asocierea ntre absena muchilorabdominali, criptorhidie i anomalii ale tractului urinar reprezintsindromul Prune Belly sau triada Eagle-Barrett.

Cordonul ombilical n mod obinuit prezint 2 artere i o ven. Prezenaa 2 vase (o arter i o ven) este mai frecvent n Europa de Est, la nou-nscuiidin mame diabetice sau cu hipertensiune arterial. Aceasta poate indica prezena

unor probleme renale sau genetice (de obicei trisomia 18), fiind necesar efectua-rea unei ecografii abdominale. De asemenea trebuie observat orice modificare lanivel local: secreie, congestie sau edem n jurul ombilicului, deoarece pot indica oomfalit sau persistena uracei.

Cordonul ombilical trebuie s fie transparent; o coloraie galben-verzuiepoate indica prezena meconiului n lichidul amniotic, secundar detresei fetale.

B. Auscultaia se auscult i se constat prezena zgomotelor intes-tinale, se poate diferenia un ileus mecanic (zgomote intestinalefoarte active prin peristaltic accentuat, menit s nving obsta-colul mecanic) de un ileus dinamic (linite auscultatorie).

C. Palparea abdomenul poate fi palpat cel mai uor cnd copiluleste linitit. Se va verifica dac exist distensie abdominal, punctedureroase sau mase abdominale. La nou-nscut ficatul se palpea-z la 1-2 cm sub marginea costal, rar se poate palpa polul splinei.Hepatomegalia apare n caz de insuficien cardiac congestiv,hepatit, sepsis, izoimunizri, iar splenomegalia este asociat cu in-fecia cu citomegalovirus, virusul rubeolei, sepsis sau izoimunizri.

Anusul i rectulSe vor verifica permeabilitatea anusului i poziia acestuia. Meconiul trebu-

ie s apar n decurs de 48 de ore de la natere. 99% din nou-nscuii la termen i95% dintre prematuri au scaun meconial n primele 48 ore de la natere. Imper-foraia anal nu este ntotdeauna vizibil i necesit excluderea diagnosticului fieprin tueu rectal, fie dup trecerea unei sonde. Dac diagnosticul este incert, seindic radiografie.

Organele genitale externeLa orice nou-nscut cu ambiguitate genital nu trebuie trecut sexul n foa-

ia de observaie pn nu se efectueaz un examen endocrinologic, genetic (cro-matina Barr, cariotip). La nou-nscutul de sex masculin cu hipospadias nu trebuiepracticat circumcizia.

A. Masculin se va verifica prezena testicolelor n scrot, a unei eventu-ale hernii inghinale (mai frecvent pe stnga), poziia meatului ure-tral. Lungimea normal a penisului la natere este > 2 cm. Bieeiiprezint la natere fimoz. Se va verifica prezena i locul meatuluiurinar. Hidrocelul este comun i dispare la vrsta de 1 an. Testiculelenecoborte la natere nu sunt o raritate i de obicei coboar pn lavrsta de 1 an sau poate fi nevoie de orhidopexie. Testiculii retractiliapar ca rezultat al unui reflex cremasterian puternic.

B. Feminin vor fi examinate labiile i clitorisul. Se ntlnete frecvent osecreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundarhiperestrogeniei transplacentare. Dac labiile sunt fuzionate i clito-risul mrit, se suspecteaz o hiperplazie congenital de suprarenal.Un clitoris mrit mai poate fi asociat cu ingestia matern de droguri.

Membrelen examinarea extremitilor trebuie observate consecinele posturii fetale

in utero, pentru a putea explica familiei cauza i caracterul tranzitoriu al acestora.Trebuie cutate urmtoarele anomalii:

A. Sindactilia fuziune anormal a degetelor.B. Polidactilia degete supranumerare la mini s au/i picioare; trebuie

efectuat un examen radiologic pentru a vedea dac nu exist struc-tur osoas; dac nu exist, se poate efectua o ligatur n jurul de-getului supranumerar pn cnd acesta cade. Dac exist structurosoas, se impune excizia chirurgical. Degetele supranumerare naxul membrului sunt asociate cu anomalii cardiace.

C. Creast simian (pliu palmar transvers unic) de obicei se observ nsindromul Down, dar poate aprea i la nou-nscuii normali.

D. Varus equin mai frecvent la sexul masculin antepiciorul este plasatn adducie i supinaie (varus), retropiciorul n supinaie i equin.Dac poate fi redus cu blndee, deformaia se poate corecta dela sine; dac nu, tratamentul ortopedic i urmrirea ulterioar suntnecesare.

E. Metatarsus adductus adducia antepiciorului cu retropiciorul n pozi-ie normal; de obicei se corecteaz spontan.


12/80


Efectuarea manevrelor Ortolani sau Barlow trebuie s se fac de rutin pen-tru depistarea luxaiei congenitale de old; acestea se efectueaz prin plasareanou-nscutului pe spate, cu picioarele n poziie de broasc, apoi coapsele suntaduse fie n abducie (manevra Ortolani), fie n adducie (manevra Barlow). Prezen-a unui click la reducere i la dislocare indic luxaia congenital de old impunecontrolul ortopedic i examenul ecografic.

Examenul neurologicNu se face de rutin dup natere, dar prima examinare a nou-nscutului

trebuie s conin i nite repere neurologice, urmnd ca examinarea s fie com-pletat dup perioada de tranziie, cnd nou-nscutul este stabilizat.

Prematuritatea i imaturitatea afecteaz n grade diferite rspunsul reflex itonusul muscular, de aceea vrsta gestaional constituie un element important

n evaluarea neurologic a nou-nscutului.A. Micrile spontane: n primele zile de via n ou-nscutul poate prezen-

ta fine tremurturi, n special nsoind stimularea extern, plnsul sauperioada de adormire (mioclonii).

Tremurturile pot fi de asemenea un prim semn de hipoglicemie,de aceea este necesar de fiecare dat evaluarea nivelului glicemiei.Atunci cnd acompaniaz o patologie neurologic, tremurturile potindica o serie de anomalii.

B. Postura se apreciaz prin inspecia copilului n decubit dorsal. La 28 desptmni copilul este complet hipoton, la 32 sptmni cele patrumembre sunt n extensie, la 34 sptmni aspectul este de batracian,tonusul muscular se dezvolt la membrele inferioare, bine flectate, n-aintea membrelor superioare care sunt puin active.

C. Tonusul muscularcrete cu vrsta de gestaie, se dezvolt cranio-cefalic,la 40 de sptmni toate membrele sunt n flexie datorit hipertonieimuchilor flexori.

Tonusul pasiv este apreciat de examinator, determinnd la nou-nscutdiferite micri.

Tonusul activ se studiaz punnd nou-nscutul ntr-o situaie activ iurmrind amplitudinea acesteia.

D. Caracteristic pentru perioada neonatal este prezena reflexelor arhai-ce, care pot fi: reflexe de poziie i micare (Moro, reflexul tonic al cefei,reflexul de apucare palmar sau plantar, reflexul de pire, reflexulde atitudine static), reflexe auditive (de clipire, de orientare), optice(reflexul tonic optic), vestibulare (de rotaie), alimentare (de supt).

E. Evaluarea reflexelor osteotendinoase se face la nou-nscut prin punerean eviden a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian i achilean.

F. Evaluarea nervilor cranieni.G. Evaluarea nervilor periferici.Paralizia Erb-Duchenne implic afectarea nervilor V i VI ai plexului cervical.

Apare adducia i rotaia intern a braului, cu antebraul n pronaie i flexie lanivelul articulaiei pumnului (poziia chelnerului care ia baci). Reflexul de apu-care este intact. Se poate asocia cu paralizia diafragmului.

Paralizia Klumpke implic afectarea nervilor cervicali VII, VIII i a primuluinerv toracic. Nu exist micri voluntare ale minii, iar reflexul de agare esteabolit.

Bibliografie

1. Ellen P Tappero, Mary Hellen Honeyfield. Physical Assessment of the Newborn, 19932. Gillian M Gandy. Examination of the Neonate, Including Gestational Age Assessment in Textbook of Neo-

natology, 2nd ed., NRC Roberton, 1992, Churchill Livingstone, 199-217

3. Gomella TL. Newborn physical examination in Tricia Lacy Gomella: Neonatology Management, Proce-dures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 5 th int.ed., Mcgraw Hill, 2004, 29-38

4. Holmes J, Magiera L. Maternity Nursing, 1987, MacMillan, New York

5. Lissauer T. Physical Examination of the Newborn in Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatal-PerinatalMedicine Diseases of the Fetus and Newborn, 8th ed., Elsevier-Mosby, 2006

6. Lowe MC, Woolridge DP. The Normal Newborn Exam, or Is It? in Emerg. Med. Clin. N. Am., 2007; 25: 921-946

7. McDonald S. The practical examination of the newborn in Examination of the Newborn and NeonatalHealth A Multidimensional Approach, Davies L, McDonald S (editors), Churchill Livingstone Elsevier,2008, 7-38


13/80


Managementul nou-nscutului prematurDefiniii

Nou-nscutul prematureste copilul nscut la termene mai mici de 37 sp-tmni de gestaie.

Copil mic pentru vrsta de gestaie (MVG)(Small for Gestational Age) este co-pilul a crui greutate este mai mic dect centila 10 pentru gestaie i sex. Acesttermen adesea este folosit n calitate de echivalent al retardului de cretere intra-uterin a ftului (RDIU), deoarece este dificil de a determina greutatea anticipatpentru vrsta de gestaie i sex. Totui, unii copii MVG pot s nu prezinte RDIU, darpur i simplu sunt mici prin ereditate i, de regul, sunt sub centila 10.

Copiii prematuri, copiii cu RDIU nscui la termen i cei nscui nainte determen intr n grupul copiilor cu greutate mic la natere (GMN) i se mai numesc

copii mici.- Copil cu greutate mic la natere (GMN) este copilul cu greutatea

mai mic de 2500 g la natere (cauzat de RDIU i/sau natereprematur).

- Copil cu greutate mic intermediar la natere (se mai numete iGMN moderat) - greutatea la natere egal cu 1500-2499 g.

- Copil cu greutate foarte mic la natere (GFMN) este copilul cu greu-tatea mai mic de 1500 g la natere.

- Copil cu greutate extrem de mic la natere (GEMN) este copilul cugreutatea mai mic de 1000 g la natere.

Copiii prematuri pot fi categorisii n nensemnat prematuri (37-35 spt-mni), moderat prematuri (34-32 sptmni) i sever prematuri (sub 32 sptmni).

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur sunt:- Asfixia perinatal;- Hipotermia;- Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) din cauza

deficitului de surfactant i apneea);- Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial patent);- Neurologice: hemoragie intraventricular (HIV), leucomalacie

periventricular (LPV);- Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);- Hipoglicemia i hiperglicemia;- Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);

- Hipoprotrombinemia;- Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperka-

liemia, acidoza metabolic);- Anemia;- Sepsisul neonatal;- Dup terapia cu O

2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic

pulmonar;- Dizabilitile neuro-developmentale;- Problemele psihosociale.

ManagementulA. nainte i dup natere: incubator nclzit prealabil i echipament

adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2) umezit

(>80%), nclzit (40C la copiii


14/80


ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25 cmH2O17, iar dac nu se

obine o cretere a FC i micrilor toracelui chiar mai nalt;- Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere dac

FiO2>30%, dac ns FiO

2


15/80


- Dac starea copilului este stabil i el menine temperaturaconstant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuiembrcat i plasat pe o blan de miel.

- Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce aufost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici etc.)i nu are nevoie de suport de O

2.

- Ventilaia pulmonar este adesea necesar dac copilul a fost ven-tilat n timpul transferului;

- Dac SaO2

este 40 mEq/l i hipoNa-emiei. Scderea creatinine-miei este cu att mai lent cu ct copilul este mai prematur. Nivelulla natere: 80-100 mmol/l. Deficitul aportului de Na poate fi respon-sabil de o stagnare ponderal (Na-emia 130-140 i Na-ureza < 10mEq/l). Aportul normal este 2-3 mEq/kg/zi i poate fi mai mare dacV.G. este mai mic. Suplimentarea cu potasiu a soluiei fiziologiceeste necesar atunci cnd copilul nu se poate alimenta o perioadndelungat de timp. Preparatele cele mai frecvente sunt de 7,5%KCl, care conin 1 i 2 mmol de potasiu la un ml, corespunztor.Concentraia K trebuie s fie de 1% n soluia introdus (sau n ra-port 1:10). Atunci cnd suplimentai cu potasiu, adugai 2 ml/kgde soluie de 7,5% de KCl la volumul total de lichid infuzat n fiecarezi.

3. Apreciai hidratarea zilnic:- Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel

nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mu-coase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutateacorpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshi-dratarea15;

- Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv,ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului),


16/80


reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce afost depistat suprahidratarea.

4. nregistraicnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pamper-sului, colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300mOsm/l). Dac eliminarea de urin este mic sau lipsete n timpde 24 de ore n absena asfixiei, mrii volumul zilnic administratcu 10%, la fel ca n caz de deshidratare (vezi mai sus)15.

5. Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic ngreutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kgmas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administra-rea inadecvat de lichid. Nou-nscuii cu greutatea vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calcul prin adunareaTA sistolice + TA diastolice / 2.

Tab. 3. Tensiunea arterial medie + Interval de ncredere 95% n dependen degreutatea la naetre i vrsta copilului

(dup Strok et al.)

Greutatea (g) 2500

La natere 33 15 39 18 42 20 49 19

La 1 sptmn 41 15 47 18 50 20 60 19

La 2 sptmni 45 15 50 18 53 20 64 19

La 4 sptmni 48 15 53 18 56 20 68 19

Tab. 4. Tensiunea arterial medie la nou-nscutul prematur(dup Weindling), rezultatele percentilei a 10-a (medie)

Ore de via

Greutatea, g 3 12 24 48 72 96

500 23 (35) 24 (36) 25 (37) 28 (39) 30 (42) 33 (44)

600 24 (35) 25 (36) 26 (37) 28 (40) 31 (42) 33 (45)

700 24 (36) 25 (37) 26 (38) 29 (42) 31 (43) 34 (45)

800 25 (36) 26 (37) 27 (39) 29 (41) 32 (44) 34 (46)

900 25 (37) 26 (38) 27 (39) 30 (42) 32 (44) 35 (47)

1000 26 (38) 27 (39) 28 (40) 31 (42) 33 (45) 35 (47)

1100 27 (38) 27 (39) 29 (40) 31 (43) 34 (45) 36 (48)

1200 27 (39) 28 (40) 29 (41) 32 (43) 34 (46) 37 (48)

1300 28 (39) 29 (40) 30 (41) 32 (44) 35 (46) 37 (49)

1400 28 (40) 29 (41) 30 (42) 33 (44) 35 (47) 38 (49)

1500 29 (40) 30 (42) 31 (43) 33 (45) 36 (48) 38 (50)

- Evaluarea TA este o component important a evalurii pacientului,dar decizia de tratament a ocului trebuie s se bazeze pe istoric,examen fizic i de laborator, precum i pe starea pacientului, nu nu-mai pe valoarea TA. De asemenea trebuie evaluate PS i perfuzia.

- Trebuie evaluate tensiunea sistolic, diastolic i cea medie. Pentruaceasta copilul trebuie s fie linitit i folosit o manjet de dimen-siuni adecvate. Dac dimensiunea manjetei e prea mic, aceastasupraestimeaz TA, iar dac este prea mare, mult subestimeazTA. Tensiunea pulsului reprezint diferena dintre tensiuneaarterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, la prematuri eaalctuiete 15-25 mmHg. O presiune a pulsului mic poate indicavasoconstricie periferic, insuficien cardiac sau debit cardiacsczut. O presiune a pulsului mare poate indica unt aortic crescut(canal arterial mare) sau o malformaie arteriovenoas important.


17/80


- Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniialcorecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:

serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine; albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o

cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg); sngelui proaspt, dac copilul este anemic.

- Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).Indicaia ctre administrare este contractilitatea cardiac slab. Caleade administrare: perfuzie continu i/v (cu pompa). NB! Nu administraipe cale arterial sau pe sond endotraheal.

- Pentru dozarea dopaminei la nou-nscut se folosete tabelul careconine doza dorit a preparatului.

Tab. 5. Dozele de dopamin la n.-n.

Doza dorit (mcg/kg/min)Folosind o soluie de dopamin care conine 800 mcg pe ml de soluie pentru administrare intravenoas

Greutatea, g5

mcg/kg/min

7,5mcg/kg/

min

10mcg/kg/

min

12,5mcg/kg/

min

15mcg/kg/

min

17,5mcg/kg/

min

20mcg/kg/

min

25mcg/kg/

min

500 0,2 ml/h 0,3 ml/h 0,4 ml/h 0,5 ml/h 0,6 ml/h 0,7 ml/h 0,8 ml/h 0,9 ml/h


1500 0,6 ml/h 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,4 ml/h 1,7 ml/h 2 ml/h 2,3 ml/h 2,8 ml/h

2000 0,8 ml/h 1,1 ml/h 1,5 ml/h 1,9 ml/h 2,3 ml/h 2,6 ml/h 3 ml/h 3,8 ml/h


- Diluia dopaminei:

6 X m (kg) X (doza mcg/kg/ min) = mg de diluat n 100 ml sol. glucoz 5%Debitul dorit n ml/or

- Dopamina se administreaz de obicei ncepnd cu 2-5 mcg/kg/m in.La copiii prematuri se pot observa efecte presorii la doze mici aledopaminei. Monitorizai TA i frecvena cardiac la 1 - 2 minutetimp de 15 minute, apoi la 2 - 5 minute n funcie de rspunsul lamedicaie. Dac nou-nscutul nu raspunde la o doz de 20 mcg/kg/minut, nu se recomand creterea dozei peste aceast valoare.

- Nu se administreaz lichide n bolus n caz de perfuzie sczut,acidoz, sau hipotensiune. Excesul de lichide nrutete funciapulmonar i d exces de Na+ . Mai rar se folosesc: Hidrocortizon 1mg/kg/doz, i/v fiecare 12 ore, 3 zile n caz de hipotensiune arterialcare nu se corijeaz cu inotropi sau Epinefrina (diluia 1/1000 = 0,1mg/ml) doza iniial 0,05 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu; dozamaxim 1 mcg/kg/min n perfuzie i/v continu.

8. Profilaxia infeciei. Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor areloc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii suntfoarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie,clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) he-mograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactivdup 12 ore de via, c) calculul ANC (numr absolut de neutrofile)care reprezint numrul total de leucocite nmulit cu procentul to-tal de neutrofile, care sunt u lterior figurate pe graficul Monroe con-form vrstei copilului de la natere la 60 ore. Dac este 1800 la co-pilul prematur este anormal. Alt test util este d) raportul neutrofilelorimatute / neutrofile totale, care dac este >0,25 ridic suspiciunea desepsis, iar >0,8 risc nalt de deces prin sepsis . Pn la administrareaantibioticelor n condiii sterile se recolteaz hemocultura n volumnu mai mic de 1 ml. (vezi cap. XI)

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:- Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este

mai mare prematuritatea- Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor

i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele ivancomicina!

- Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt: 28 spt. 24 ore 30 spt. 18 ore 32 spt. 16 ore

34 spt. 12-14 ore 37 spt. 12 ore

- La toi prematurii cu V.G.34 spt. pentru excluderea sepsisuluiprezumtiv se ncepe administrarea i/v a antibioticelor dup preleva-rea culturilor. Antibioticele de linia nti sunt Ampicilina 100 mg/kg(5 min cnd se administreaz i/v) i Gentamicina (3 mg/kg la co-piii cu V.G. 34 S.g.; 4 mg/kg >34 S.g.; 4 mg/kg


18/80


postconcepional), ncet timp de 30 min o dat la 12-24 ore, nfuncie de vrsta de gestaie i funcia renal.

4. Profilaxia EUN. n acest scop se folosesc probiotici.5. Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic i/v la copiii cu

greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate: 3mg/kg n zilele 0-14, o dat la 72 ore; n zilele 15-28 o dat la 48 orei n zilele 28-42 o dat la 24 ore. Cultur fungic la copiii cu greuta-tea 1500 g (ETT+rect) se preleveaz n ziua 42.

6. Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt., ncaz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se nce-pe administrarea cafeinei n doza de atac 20 mg/kg (50 mg n 2 mln fiol) i/v ncet timp de o or i ulterior doza de ntreinere pes-te 24 ore 5 mg/kg, o dat pe zi, i/v sau per os. n caz de eec seadministreaz doxapram (vezi Apneea prematurului).

7. Profilaxia hiperkaliemiei. Hiperkaliemia sever, independent deinsuficiena renal acut (IRA) i acidoz se ntlnete n 30% cazurila prematurii cu greutatea sub 1000 g. Este datotar disfunciei bru-tale a ATP-azei Na-K din membrana eritrocitar. Se diagnosticheazcnd K 6,8 meq/l (n sngele venos sau arterial) n absena hemo-lizei i acidozei (scderea pH-ului cu 0,1 unitate sporete kaliemiacu 0,6 meq/l). Se administreaz gluconat Ca i/v 2-10 ml lent pn ladispariia semnelor pe ECG (unde T anormal de mari i ascuite). Deasemenea, poate fi folosit ca preparat de a doua lin ie Salbutamoluli/v 4 g/kg timp de 20 min.

8. Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogra-mei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi capi-tolul Ductul arterial persistent).

9. MenineiSaO2

la 87-92% i PaO2

la 50-80 mmHg. Dac SaO2>

94%,

presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauzadezvoltarea retinopatiei prematurului.

Msuri generale pentru toi copiii prematuri i mici pentru vrsta de gestaie1. Monitorizai semnele vitale (coloraia, tC, btile apexului i FR).

Observai pentru semnele de SDR (cianoz, grunting, tahipnee,antrenarea aripioarelor nazale n respiraie, tiraj al cutiei toracicei apnee). Copiii cu GFMN i toi copiii bolnavi obligatoriu vor fimonitorizai la SaO

2i TA.

2. Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninutntre 2,8-6,0 mmol/l(vezi capitolul Hipoglicemia nou-nscutului). Uniicopii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificareaconcentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.

3. Meninei copilul n cldur (copiii prematuri asimptomatici tre-buie mbrcai chiar i n incubator n bonet i osete). Marii pre-maturi trebuie ngrijii n incubatoare nchise cu tC medie 33-34C.Temperatura camerei unde se afl un copil cu GMN trebuie s fie 25-28C. Asemenea copii nu trebuie scldai n maternitate, dar splatelocurile murdare. Pentru ei este important respectarea igienei.Pentru a preveni hipotermia exist cteva metode: a) folosirealanului cald dup naterea copilului; b) folosirea tehnolo-giilor adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare;c) msurarea temperaturii copilului cu termometre cu marcajmic; d) nclzirea copilului hipotermic (vezi capitolul III. Hipoter-mia).

Metodele de protecie termic, expuse mai jos, contribuie la nclzirea copilului:- Contactul piele-la-piele (Metoda Kangaroo)este ngrijirea copi-

lului cu GMN, care se afl permanent n contactul piele la pielecu mama i este alptat exclusivi poate fi utilizat cu succes attn maternitate, seciile de ngrijire continu a nou-nscuilor bol-navi i, n special, a prematurilor ct i la domiciliu. Mai multe stu-dii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode 7,9,10 asuprasntii copiilor prematuri, inclusiv creterea, adaosul ponderali alptarea, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor se-vere 7,10.

- Un ir de metode pot fi folosite numai n condiii de staionar: salteleleumplute cu ap; nclzitorii cu raze i incubatoarele nclzite cu aer.Condiiile de aplicare a metodei Kangaroo: a) vrsta de gestaie > 30sptmni; b) greutatea la natere > 1100 g; c) condiii satisfctoareale sntii n genere; d) capacitatea de a suge la copil16.

Copiii pot fi ngrijii prin utilizarea metodei Kangaroo pn ce atinggreutatea de aproximativ 2,5 kg sau vrsta de 40 sptmni de ges-taie.

4. Profilaxia icterului. Icterul prematurului poate fi precoce i intensiv,cu un potenial neurotoxic agravat din cauza hipoalbuminemiei. Seiniiaz fototerapia precoce, continu sau discontinu (vezi capito-lul Icter n.-n.). Pentru copiii prematuri se recomand transfuziile de


19/80


albumin pentru meninerea nivelului seric de 20-30 g/l n perioadade risc nuclear; de obicei n doza 1-2 g/kg n 2-3 ore, sol. 20%, diluatn cu sol. 5% glucoz (dac hipoalbuminemia < 30%).

5. Alimentaia enteral, vezi capitolul Alimentaia enteral.6. Alimentarea trofic parenteral, vezi capitolul Alimentaia

parenteral.7. Controlul creterii. Apreciai adaosul ponderal de dou ori pe

sptmn (reinei c msurarea greutii n aceleai dou zile alesptmnii va crea o obinuin care este uor de respectat) pncnd adaosul ponderal va fi pozitiv la trei msurri consecutive, iarapoi sptmnal att timp ct copilul se afl n spital (cu excepiacazurilor cnd sunt indicaii pentru msurri mai frecvente din altpunct de vedere):

- Este de dorit un adaos ponderal de minimum 15 g/kg greutate pe zi(optimal 20-30 g/zi), timp de trei zile dup o perioad iniial de pier-dere a greutii;

- Dup ce s-a recptat greutatea de la natere, adaosul ponderal peparcursul primelor trei luni de alimentare trebuie s fie:

150 pn la 200 g pe sptmn pentru copiii cu greutatea la natere1500 g i nu are urmtoarele complicaii:SDR de gradele II-III, HIV de gradul II-III, pneumonie congenital,etc. Copiilor nscui de mamele purttoare de HbsAg vaccinul se

administreaz n primele 6 ore de via n lipsa strilor menionate;- vaccinarea BCG se efectueaz intradermal n zilele 4-5 de via,

dac copilul are greutatea la natere >1500 g i n u are complicaiilesus-menionate;

- n prezena maladiilor acute imunizarea este amnat. Unicacontraindicaie ctre vaccinarea BCG este infectarea simptomaticHIV, care de obicei niciodat nu se manifest n perioada neonatal,

de aceea BCG se efectueaz tuturor copiilor pn la externarea lordin maternitate;

- imunizarea de rutin mpotriva difteriei, tetanosului, pertusisului,poliomielitei rmn neschimbate;

- n rile economic dezvoltate copiilor prematuri li se administreazimunoglobulina mpotriva virusului respirator sinitial1.

10. Suplimentele:- La natere:- vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg i/m;


20/80


- tuturor prematurilor cu V.G. < 36 spt. care au primit O2

n funcie deriscul individual, dup decizia medicului.

C. Screening-ul la surditatea neurosensorie se efectueaz la toiprematurii, n special, la cei care au avut factori de risc, de dorit nsptmna 36 de via sau la externare. Deoarece deficitul auditivse poate manifesta mai trziu, a doua evaluare trebuie garantat, nspecial cnd exist ngrijorri privitor la vorbire sau auz.

13. Prognostic. Mortalitatea i morbiditatea se afl n legtur inverscu V.G. i greutatea la natere. Complicaiile includ: ROP, boalacronic pulmonar sau bronhodisplazia pulmonar, apneea ibradicardia, criptorhismul, refluxul gastroesofagian, sindromul de-cesului subit, ventriculomegalia, herniile, retardul neurodevelop-mental i mental, retardul de cretere, paralizia cerebral, epilepsia,cecitatea i surditatea2.

14. Suportul familiei. Planificarea externrii din secie la domiciliu tre-buie s includ ase componente critice: a) educaia prinilor; b)implementarea asistenei primare; 3) evaluarea problemelor medi-cale nerezolvate; 4) dezvoltarea planului de ngrijire la domiciliu; 5)identificarea i mobilizarea supravegherii i serviciilor de susinere;6) determinarea i desemnarea ngrijirii de follow up2.

15. Evaluarea creterii dup externare. Msurrile antropometricece includ talia, greutatea i perimetrul cranian depind de nutriiacopilului. Pentru evaluarea creterii prematurilor se folosesc curbespeciale comparativ cu copiii nscui la termen (curbe pentru copiiicu greutatea la natere sub 1500 g), n special cnd parametrii seafl sub percentila 3 pe curbele de cretere standarde. La prematuriatingerea indicilor ponderostaturali pentru copiii nscui la termenare loc n primul rnd pentru perimetrul cranian, ulterior pentrugreutate i, n ultimul rnd, talie. Curbele de cretere standarde potfi folosite cnd copilul prematur atinge vrsta de 2 ani 2.

Bibliografie1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and New-

born. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulinintravenous for the prevention of respiratory syncytial infections. Pediatrics 2003; 112 (6 pt 1): 1442-6.

2. Amy LaHood, Cathy A. Bryant. Outpatient Care of the Premature Infant. American Family Physician. 2007.Vol 76. No8.

3. Perinatal society of Malaysia. Clinical practice guideline in perinatology. 1st edition 1998; 11-15.

4. Department of Neonatal Medicine Protocol Book, Royal Prince Alfred Hospital.

5. Robertson NRC, Rennie., Textbook of Neonatology (3rd edition) 1999.

6. Cashore WJ., Bilirubin and jaundice in the micropremie In Clinics in perinatology, 27 (1), 2000 p. 178.

7. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J., Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality inLBW infants (Cochrane Review). Oxford, United Kingdom: Update Software; 2002.

8. Crowther C, Henderson-Smart D., Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricularhaemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000229.

9. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y., Kangaroo mother versus traditional care for newborninfants


21/80


Managementul prematurului < 28 s.g.Obiectivele n conduita prematurului 36.50C,- reducerea treptat a umiditii i temperaturii n funcie de

toleran. Meninerea umidifierii n limitele 50-70% pe parcursulprimelor 3 sptmni,

- din a 21 zi de via (dac temperatura corpului se menine stabil)- reducerea lent a umiditii la 60% pn la atingerea greutii de1500 g,

- schimbarea zilnic a apei n umidificator pentru a prentmpina co-lonizarea microbian,

- dup stabilizarea copilului i montarea liniei de infuzie, se apliczilnic pe pielea nou-nscutului vaselin simpl steril, timp de 14zile.

2. Minimalizarea lezrii epidermului i pstrarea integritii tisulare- de preferin pn la 14 zi de via este monitorizarea SaHbO

2cu

setarea alarmelor la 82-92% nivelul int 85-95%,- exclusiv pentru primele 10 zile de via accesul venos central (vena

ombilical) pentru copiii cu vrste gestaionale mai mici de 26

sptmni,- vena subcutanat central de la 7-10 zi de via pentru alimentaie

parenteral,- nainte de montarea electrozilor, pe locurile respective vor fi aplica-

te geluri,- linia vascular ombilical, tubul endotraheal, sonda gastric vor fi

fixate cu adezive hipoalergenice,

- pulsoximetrul se fixeaz prin benzi elastice (nu adezive),- accesul periferic n caz de transfuzie de mas trombocitar sau

eecul liniei centrale,- protecie nazal la nou-nscutul pe CPAP i masajul regiunii nazale

la fiecare 3 ore cu creme pe baz de hidrocortizon.

3. Micorarea ratei infeciilor- Pstrarea integritii cutanate este componentul esenial n mana-

gementul reducerii infeciei nosocomiale n grupa aceasta de copii- Aplicarea cutanat a vaselinei simple sterile pe parcursul a 14 zile

Controlul infeciei- Splarea pe mini- Mnui sterile- Echipament steril

4. Imbuntirea supraveuirii i reducerea morbiditii Stabilizare Resuscitare

Controlul termic n timpul resuscitrii Pe parcursul resuscitrii este necesar de a menine temperatura corpu-

lui mai mare de 360C, La copii cu termenul < 28 s.g. acest obiectiv poate fi realizat prin

micorarea mecanismului de evaporare cu plasarea nou-nscutului nfolie de plastic,

Des. 1. N.-n. nvelit n folia de plastic i cu cciulia pe cap

Suportul respirator n timpul resuscitrii a copilului prematur: La naterea unui copil cu termenul < 28 s.g. este necesar prezena a

dou persoane ce cunosc resuscitarea neonatal Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare necesitatea intubaiei


22/80


acestuia. Nu se recomand intubaia de rutin a tuturor copiilor prematuri Dac ateptai naterea unui copil cu greutate foarte mic, asigurai-

v cu: laringoscop cu lama scurt (mrimea 0), aparatul CPAP, apara-tul VAP, canule nazale mrimea M, masc facial mrimea 0, sondendotraheal 2,5, sonda gastric, aspirator electric sau par nr. 0

Pentru o ventilare cu balon i mascde succes este necesar dezob-struarea cilor aeriene

Dac copilul respir bine, ajutai-l s expansioneze plmnii cu ajutorulmtii i CPAP + 5 cmH

2O

Ventilarea cu balon i masc a copilului prematur se efectueaz gentil,mai ales n cazul nou-nscuilor cu vrst de gestaie mai mic de 29sptmni. Dac FCC este bun, rozarea tegumentelor va aprea peste1-2 minute.

Introducei tubul endotraheal pn la marcajul corect, conectai-lla VAP, apoi reducei FiO

2asigurndu-v c nou-nscutul rmne roz.

Transportai copilul n incubator prevzut cu VAP.

Parametrii de start- PIP pentru a observa o excursie adecvat a cutiei toracice (17-18 cm

H2O)

- Ti 0,termenul de gestaie (exemplu: 28 s.g. 0,28 sec.) sau 0,3-0,35 sec- PEEP 4-5 cm- FR 40-60- I:E 1:2-1:3- FiO

2 pentru a menine SaO

282-92

Aspirarea din tubul endotraheal sau guri doar la necesitate, cu preoxi-genare anterioar i micorarea FiO

2doar la stabilizarea SaO

2

Meninerea unei FCC adecvate rmne cel mai bun indicator n corec-tarea MAP i a ventilrii adecvate pe parcursul resuscitrii. n absenarspunsului cardiac, observarea excursiilor toracice este un criteriu se-cundar adecvat unei ventilaii eficiente

n cazul lipsei efectului la ABCD-ul reanimrii excludei hipovolemia i

ncepei terapia cu inotropi Administrarea i/m a Vitaminei K 0,5 mg Volumul iniial de lichide 80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre-80-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre-90 ml/kg (n funcie de severitatea detre-(n funcie de severitatea detre-

sei), Dextroz 10%, aminoacizi 1,5 g/kg (maxim 3,5 g/kg), calorii 150kcal/zi

Alimentaia enteral prin sonda gastric din prima zi de via cte 10ml/kg, n 12 prize, crescnd zilnic cu 20 ml/kg

La internare obligatoriu: hemocultura, glicemia, echilibrul acido-bazic Antibioterapie empiric (la nou-nscuii din grupul de risc pentru sepsis

neonatal), antibioterapia se anuleaz dup rezultatele hemoculturii la a3-a zi

- ampicilin 200 mg/kg (sau amoxicili)- gentamicin 3 mg/kg monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 30 minute (vezi capitolul Hi-

potensiunea)- meninerea TA medii egale cu vrsta de gestaie (de ex. 26 s.g. TA medie

= 26). Este necesar meninerea TA mai mare dect vrsta de gestaie nsptmni

- Hipovolemia nu este cauza frecvent a hipotensiunii la nou-nscuii foarteprematuri. (Volum expander n cantitate mare poate fi cauza decesului).

- Reducerea fluctuaiilor TA scade riscul hemoragiilor intraventiculare

Recomandrile pentru ecografie transfontanelar

GreutateaVRSTA zile

3-5 7-14 21-28 La externare

< 1000 g + + + +

managementul ductului arterial (vezi capitolul - Ductul arterial patent) managementul durerii (vezi capitolul XIII. Durerea la n.-n.) manevrare minim ngrijiri developmentale (poziionarea, limitarea luminii, sunetelor,

suptul non-nutritiv, metoda).


23/80


Algoritmul de conduit respiratorie

Bibliografie1. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S, Interventions to prevent hypothermia at birth

in preterm and/or low birthweight babies (Cochrane Review) The Cochrane Library Issue 3, 2006

2. 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emer-gency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines.American Heart Association, American Academy of Pediatrics Pediatrics 2006;117;1029-1038 DOI:10.1542/peds.2006-0349.

3. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP et al., Randomised multicenter trial comparing synchronised andconventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-63.

4. Harpin,V and Rutter,N. Barrier properties of the newborn infants skin. The Journal of Paediatrics 1983;March: 419-425

5. Evans,N. and Rutter,N. Development of the epidermis in the newborn Biol. Neonate 1986; 49: 74-80

6. Costeloe K, Hennessy E, Gibson A, Marlow N, Wilkinson A. The EPICure Study: Outcomes to discharge fromhospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106(4):659

7. McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth inpreterm and/or low birthweight babies. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

8. Yost CC, Soll RF., Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distresssyndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

9. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortalityin preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

10. Soll RF., Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress

syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.11. Soll RF, Morley, CJ., Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortalityin preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software.

12. Henderson-Smart DJ, Davis PG., Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants Cochra-ne Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139.

13. Davis P, Jankov R, Doyle L, Henschke P., Randomised controlled trial of nasal continuous positive airwaypressure in the extubation of infants weighing 600 to 1250g. Arch Dis Child 1998; 79: F54-F57

14. Perlman JM, Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in prematureneonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:822-6.


24/80


CAPITOLUL II

TULBURRI DE TERMOREGLARETermoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin care con-

st n meninerea unui echilibru ntre producerea (termogenez) i pierderea decldur (termoliz).

Mecanisme de producere i pierdere de cldurLa nou-nscut producerea de cldur se realizeaz prin procese chimice,

prin lipoliza grsimii brune.

- Grsimea brun este localizat la nivelul cefei, mediastinal, intersca-pular i perirenal i reprezint 2-6% din greutatea corporal a nou-nscutului.

- Utilizarea substanelor energetice exogene, folosite iniial pentru asi-gurarea metabolismului bazal i a greutii normale a corpului.

La prematur, termogeneza este limitat din cauz c grsimea brun este ncantitate insuficient, rezervele de glicogen sunt sczute, producia de NA este insu-ficient, aportul de substane nutritive este redus i necesarul de oxigen este mare.

La nou-nscutul la termen, capacitatea de termogenz este bun, dar mairedus dect la adult.

Termoliza pierderea de cldur se poate realiza n dou moduri:- din interiorul corpului ctre suprafa gradient intern. Pierderile prin

gradient intern sunt favorizate la nou-nscut de: s uprafa cutanatmare raportat la greutate, esut celular subcutanat redus, epidermsubire.

- de la suprafaa pielii n mediul extern gradient extern.Se realizeaz prin patru mecanisme: conducie, convecie, radiaie i

evaporare.

Convecia pierderea de cldur la un nou-nscut ntr-o camer rece,n care exist cureni de aer.

Radiaia prin transferul cldurii ctre suprafee reci: ferestre, pereiiincubatorului.

Conducia transferul de cldur spre suprafeele solide reci cu carevine n contact corpul nou-nscutului: minile examinatorului, ste-toscop, cntar.

Evaporarea se realizeaz prin evaporarea apei de pe suprafaa cor-pului i din mucoasa respiratorie.

Valori normale ale temperaturii corporale la n ou-nscut: Temperatura rectal: 36,5-37,5C Temperatura axilar: 36,5-37,3C Temperatura cutanat abdominal: 36,2-37,2C Temperatura plantar: 34,5-35C

Hipotermia

DefiniieHipotermia - scderea temperaturii corpului sub 36C.Temperatura cen-

tral normal (rectal) este ntre 36,5 si 37,5C (97,7 si 99,5F).

ClasificareaOrganizaia Mondial a Sntii definete nivelele uor, moderati severde

hipotermie la nou-nscut, dup cum urmeaz: Hipotermia uoar: temperatura central este ntre 35,5 i 36C (96,8 i

97,6F). Hipotermia moderat: temperatura central este ntre 32 i 35,5C

(89,6 i 96,6F). Hipotermia sever: temperatura central este sub 32C (sub 89,6F).O temperatur termic neutreste temperatura corpului la care nou-ns-

cutul cheltuiete cantitatea minim de energie pentru a menine temperaturacorporal normal prin consumul minim de caldur n condiii de repaus.

Un mediu termic neutrueste un set de condiii termice (temperatura am-biant, cureni de aer, umiditate relativ) care permite nou-nscutului s consumecea mai sczut cantitate de energie i oxigen pentru a menine o temperaturcorporal normal. Prematurii ngrijii n incubatoare au nevoie de temperaturambiental mai nalt dect nou-nscuii la termen.

Tab. 1. Locaii posibile de monitorizare a tC

A bd om en , d ea su pr a f ic at ul ui 3 6, 0 - 3 6, 5 S er vo co nt ro l

Axilar 36,5- 37,0 Aprox. noninvaziv a t centrale

Sublingual 36,5- 37,5 Reflect rapid schimbri

Esofagian 36,5- 37,5 Reflect corect schimbri

Rectal 36,5- 37,5 Reflect slab schimbri


25/80


Msurarea temperaturii axilare este mai indicatMonitorizarea temperaturii:

continuu nou-nscutul prematur sub 1500 g, nou-nscutul la termencu temperatur central sub 34 pn la normalizare, asfixie la natere,hemoragii intracraniene, oc septic.

dicontinuu, intermitent nou-nscutul normal, din or n or pn la sta-bilizarea temperaturii centrale, ulterior la 12 ore.

msurarea continu se face prin aplicarea unui senzor la nivel abdomi-nal. Cea discontinu se poate face prin msurarea temperaturii intra-rectal, axilar. Msurarea temperaturii axilare este cea mai indicat, esteneinvaziv i nu prezint risc de infecie.

Cauzele hipotermieiLa natere

Camera rece, cureni de aer Scutece, cntar rece Sursa de reanimare nencalzit Oxigen rece pe faa copilului N.-n. inut rece, reanimat fr o surs de nclzire radiant

n secia de nou-nscuiBaie nainte de stabilizarea termic (peste 6 ore) t ncperii < 22C N.-n. manipulat dezbrcat n incubator, n ncpere nenclzit Cureni de aer rece Incubator deschis sau nchis defect Alterarea mecanismelor de reglare a temperaturii (malformaii SNC,

hemoragie meningocerebral, infecii grave etc.)

Semnele clinice

Tegumente i mucoase: de obicei piele roie i rece secundarinsuficienei disociaiei a oxihemoglobinei

Aur a rcirii dinspre trunchi spre periferie (Mann si Eliott) Cianoz central sau paloare, edeme sau sclerem la fa sau membre

Respiraie: Bradipneic, neregulat, superficial, geamat expirator Apnee recidivant la prematurul cu GMN

Cord: bradicardie Abdomen: distensie abdominal, vrsturi Rinichi: oligurie de cauz prerenal Comportament Refuzul alimentaiei Plns slab, jalnic Depresie SNC, letargie cu rspuns slab la durere Tremurturi rar observate la n.-n. Tulburri metabolice: Hipoglicemie Acidoz metabolic Hiperpotasiemie Ureii i azotului Modificri de craz sangvinComplicaii: hemoragia digestiv i pulmonar, HTPP

Atitudine terapeutic nclzire lent n incubator nchis sau deschis cu servocontrol cu un

grad pe or tC incubatorului setat cu 1,5C > fa de tC cutanat Prematur foarte mic ngrijit n incubator deschis prin servocontrol

trebuie s cretem mult puterea de nclzirepierderi mari de ap prinevaporareevitate suplimentar prin:- Folie de aluminium- Folie subire de plastic (monitorizare riguroas risc desupranclzire)

- Lips incubator inclzire n paturi calde sau cu surse suplimentarede caldur

T cutanat monitorizat din 15 n 15 min. sau continuu pn la norma-lizare se va lua n considerare

umplerea patului vascular cu Ser fiziologic 0,9% - 10 20 ml/kg corecia acidozei cu Bicarbonat de sodiu corecia acidozei n

funcie de AGS Oxigenare adecvat cu oxigen nclzit i umidifiat dac PaO

2

Monitorizarea i corecia glicemiei Alimentaie parenteral pn cnd T corpului > 35C Antibioterapie numai dac sunt semne clinice de infecie


26/80


HipertermiaDefiniie. Creterea tC corpului > valorile admise (rectal > 37,8 C)

Cauze Supranclzire excesiv a mediului: mbrcare excesiv Aer cald Dereglarea incubatorului, radiantului, patului nclzit sau a lmpii

de fototerapie Infecie local sau sistemic Deshidratare Alterarea mecanismelor termoreglrii asociate unor afeciu ni (asfixie

sever, malformaii, medicamente) Hipermetabolism

Rspunsul organismului la supranclzire Vasodilataie Tahicardie Tahipnee Mrirea suprafeei cutanate prin deflectare Transpiraie (cnd tambiant >36C)

Hipertermia prin supranclzire

Manifestri clinice tegumente roii i fierbini n principal la nivelul trunchiului i

extremitilor febr, agitaie, geamt, iritabilitate, apnee (Perlstein, Belgaumkar) diaree, CID, insuficien hepatic i renal (Bacon) convulsii letargie com oc termic modificri metabolice majore boal hemoragic

generalizathemoragie pulmonar deces moarte subit prin hipertermie (Stanton, 1980)

Tab. 2. Hipertermie prin suprancalzire versus febra septicSemne Suprancalzire Febr septic

Trectal Mini i picioare Calde Reci

Diferena dintre tC abdomenuluii aminilor < 2C < 3CCuloa re tegume nte Roie Palide cu ex tre miti ciano tice

Al te s em ne Tra ns pir a ie , t urg or Letargie, stare gen. alterat

Managementul hipertermiei Scderea lent a tC ndeprtarea cauzei iatrogene: lamp de fototerapie incubator supranclzit servocontrol defect hainele n exces Hidratare suplimentar per os sau parenteral Anticonvulsivante de protecie Febra infecioas: culturi centrale antibioterapie

Asfixie neonatal N.-n. asfixiat i hipoxic controlul tC la nou-nscutul afectatResuscitarea acestor n.-n. impune :

tergere imediat pt. reducerea evaporrii mbrcare imediat (atenie - cap !!), scutece calde Aezare sub o surs de cldur radiant Lipsa curenilor de aer n ncapere Oxigen nclzit

Apneea prematurului Reducerea cu 1C a temperaturii la servocontrol reduce episoadele

de apnee Meninerea tCcel mai aproape de punctul de neutralitate termic Fluctuaii de tCreduse la minim

Tab. 3. Temperatura n incubator n funcie de vrsta postnatal

VrstaGreutatea la natere

sub 1500 g 1501-2500 g peste 36 sptmni de gestaie i peste2500 g

Media 0C +/- Media 0C +/- Media 0C +/-1 zi 34.3 0.4 33.4 0.6 33.0 1.02 zile 33.7 0.5 32.7 0.9 32.4 1.33 zile 33.5 0.5 32.4 0.9 31.9 1.34 zile 33.5 0.5 32.3 0.9 31.5 1.35 zile 33.5 0.5 32.2 0.9 31.2 1.36 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.9 1.37 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.8 1.4


27/80


8 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.6 1.49 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.4 1.4

10 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 30.2 1.511 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.9 1.512 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.5 1.613 zile 33.5 0.5 32.1 0.9 29.2 1.614 zile 33.4 0.6 32.1 0.915 zile 33.3 0.7 32.0 0.9

4 sptmni 32.9 0.8 31.7 1.15 sptmni 32.1 0.7 31.1 1.16 sptmni 31.8 0.6 30.6 1.17 sptmni 31.1 0.6 30.1 1.1

N.B.! Termoreglarea este subiect de importan major pentru: Toi medicii i asistentele din orice maternitate indiferent de nivelul ei

Medicii i asistentele de pe ambulana ce asist la naterea unui co-la naterea unui co-pil sau l transport Prinii i medicii de familie ce au n ngrijire un nou-nscut la

domiciliu Impact asupra morbiditii si mortalitii prin hipo- sau hipertermie.

Bibliografie1. Adam T. Modeling of breastfeeding-attributable reductions in neonatal mortality, diarrhea, and pneu-

monia by region. Lancet Neonatal Survival Series Team. Geneva: World Health Organization, 2004.

2. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello J, Belizan J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality inLBW infants (Cochrane Review).Oxford,United Kingdom: Update Software; 2002

3. Charpak N, Ruiz-Pelaez J, Figueroa C, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborninfants


28/80


Factori de risc

1. Boli materne: diabet matern gestaional sau anterior sarcinii, hipertensiune arterial matern i toxemie gravidic, boli cardiace ale mamei, boli pulmonare ale mamei, infecii materne, anemia, epilepsia, droguri administrate mamei (morfin, barbiturice, tranchilizante,

rezerpin, sulfat de magneziu, alcool).

2. Factori utero-placentari:

placenta praevia, compresiuni pe cordonul ombilical, malformaii uterine, infarcte, fibrozri placentare, abruptio placentae, procidena de cordon.

3. Factori fetali: anomalii congenitale i genetice, prematuritate, ntrziere n creterea intrauterin, postmaturitate, sarcina multipl, anemie hemolitic prin izoimunizare, infecii fetale, poli/oligohidramnios, nou-nscutul macrosom, hidropsul fetal, gemelaritate.

4. Factori legai de natere: prezentaii anormale: transvers, facial, pelvian, natere laborioas, travaliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prostaglandine, aplicri de forceps, operaie cezarian, sedare matern n timpul travaliului,

prociden de cordon, de membru superior sau inferior, lichid amniotic meconial.

Fiziopatologia asfixieiDin punct de vedere fiziopatologic, asfixia presupune hipoxie cu hipoxe-

mie, hipercarbie nsoit sau nu de acidoz metabolic.


29/80


Forme clinice de asfixieExprimarea clinic a asfixiei depinde de severitatea i durata hipoxiei i de

asocierea hipoxiei cu hipercarbie i acidoz metabolic. Literatura clasic ncadraformele de asfixie n funcie de s corul Apgar:

Asfixie uoar (scor Apgar 6-7) care necesit doar stimulare tactilpentru reluarea respiraiilor.

Asfixia medie (scor Apgar 4-5) n care pentru reluarea respiraiei eranecesar ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cu O

2

100%. Asfixie sever (scor Apgar 0-3) n care alturi de ventilaia cu presiune

pozitiv cu balon i masc era necesar i administrarea medicaieipentru reluarea respiraiei i mbuntirea perfuziei tisulare.

Datele recente din literatur demonstreaz c nu exist o corelare ntre sco-

rul Apgar la 1 minut i severitatea asfixiei, scorul Apgar putndu-se corela doarcu vrsta de gestaie a nou-nscutului i nu cu gradul de acidoz din sngele dincordon (vezi definiia asfixiei). Unii autori (Gilstrap i Cunningham, 1989, Ramin iColab, 1989) au demonstrat c la prematurii cu scor Apgar 6 la 1 minut raportaicu asfixie medie, pH-ul din cordon nu a fost mai mic de 7,25. De asemenea, la unApgar sub 3 la 1 minut doar 8% din nou-nscuii prematuri au avut acidemie baza-t pe un pH sub 7,20. Aceste rezultate susin c un scor Apgar de 7 la prematur artrebui considerat normal i c mai importante pentru definirea asfixiei ar fi gazeledin cordon. Modificrile date de hipoxie, hipercarbie i acidoz produse fie intrau-terin fie intra- sau post-partum au o secven bine definit:

1. APNEE PRIMAR: lipsa oxigenrii la ft sau nou-nscut determinn prima faz apariia respiraiilor neregulate, rapide, urmate degasping i oprirea complet a respiraiilor pe o perioad de apro-ximativ 1 minut nsoit de scderea frecvenei cardiace la aproxi-mativ 100 bti pe minut. Nou-nscutul este cianotic, cu prezenapulsaiilor la nivelul cordonului ombilical, cu prezena unor micrispontane la nivelul buzelor i pleoapelor, cu tensiune arterialnormal sau uor crescut. O simpl stimulare prin introducereasondei de aspiraie sau/i stimulare tactil poate produce gaspuri

sau reluarea respiraiei. n literatura clasic aceast form de asfixiese numea asfixie albastr.

Fig. 1. Apneea primar

2. APNEEA SECUNDAR: dac hipoxia continu, apar gaspuri profunde,respiraiile devin din ce n ce mai slabe, copilul prezint un ultim gaspi intr n apnee secundar. n aceast perioad frecvena cardiacscade chiar pn la 0, la fel i tensiunea arterial, nou-nscutulprezint tegumente palid-cenuii, hipotonie marcat, pulsaii s labela nivelul cordonului ombilical sau absente, nu rspunde la stimuli itrebuie iniiat ventilaia cu presiune pozitiv cu balon i masc cuO

2100% i, uneori, este necesar i administarea medicaiei pentru

mbuntirea perfuziei tisulare. n literatura clasic acest tip de asfi-xie se numea asfixie alb.

Diagrama apneei primare i secundare dup Academia American dePediatrie.


30/80


Fig. 2. Apneea secundar

Diagnosticul asfixieiAsfixia perinatal poate fi decelat att prenatal ct i intra- sau post-partum:

A. Fetal.

Evidenierea suferinei fetalea. modificarea btilor cordului fetal,b. meconiu n cantitate crescut n lichidul amniotic,c. anomalii ale echilibrului acido-bazic fetal.

B. Perinatal: se refer la factorii de risc perinatali.

C. Postnatal:

1. Evidenierea apneei la naterea. absena instalrii primei respiraiib. scor Apgar sczut

2. Evaluarea strii de contien a nou-nscutului poate varia de la hiperexcitabilitate la obnubilare, letargie, stupor i com.

3. Evidenierea perturbrii la nivelul altor organe i sisteme:

Renal:Oligoanurie,Modificarea ureei, creatininei, azotului n eproteic.

Cardiac:Miocardopatie posthipoxic cu diferite manifestri clinice pn la

insuficien cardiac.

Ficat:Alterarea enzimelor hepatice

4. Explorri paraclinice:a. pH-ul din cordon,b. presiunea gazelor sangvine,c. electroencefalogram anormal.Progresele recente ale medicinei, ca ultrasonografia, monitorizarea

electronic a btilor cordului fetal, posibilitatea recoltrii de snge din scalpul

manual urgente neonatale bebe copii

Documents