Manual para la exploracin neurolgica y las funciones cerebrales superiores

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Manual para la exploracin neurolgica y las funciones cerebrales superiores

Dr. Carlos Mendoza Murillo

Cuarta edicinCuarta edicin

NO CONTRERAS GONZ`LEZMdico Cirujano.

Maestro y Doctor en NeuropsicologaProfesor de Carrera Titular A de Tiempo Completo.

Adscrito al `rea de Ciencias Clnicas.Carrera de Mdico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM.

JOS ANTONIO TREJO LPEZMdico Internista y de Terapia Intensiva.

Profesor de Medicina Interna del Hospital Regional Gral. I. Zaragoza, ISSSTE.

Adscrito al `rea de Ciencias Clnicas.Carrera de Mdico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM.

V

Prefacio..................................................................................................VIIntroduccin........................................................................................VIIIEsquema general de la obra.................................................................XIIIConsideraciones generales...................................................................XV

1. Somatometra........................................................................1

2. Signos vitales.................................................................................2

3. Inspeccin general........................................................................3

4. Pares craneales..............................................................................5

5. Sensibilidad del resto del cuerpo.................................................43

6. Movilidad voluntaria del resto del cuerpo...................................51

7. Coordinacin muscular...............................................................59

8. Reflejos, tono muscular, trofismo,estacin de pie, ambulacin, control de esfnteres y funciones sexuales.............................................. 63

9. Funciones cerebrales superiores..................................................75

10. Exploracin neurolgica en un servicio de urgencias.................105

11. Sndromes neurolgicos ms frecuentes....................................107

12. Casos clnicos integradores para discusin...............................116

13. Glosario de manifestaciones clnicas.......................139

Referencias..........................................................................................151

ndice...................................................................................................153

Contenido

VI

Prefacio

En las dos ltimas dcadas hemos asistido a la explosin de nueva infor-macin y ltima tecnologa para la valoracin en las neurociencias. Sinembargo, la exploracin neurolgica mantiene su vigencia y es la base deldiagnstico sindromtico y anatomo-topogrfico temprano en la neurolo-ga, por lo cual resulta fundamental para la solicitud orientada de estudioscomplementarios de laboratorio y gabinete.

El doctor Jos Nava Segura fue un gran hombre, quien dedic su vida,como un apstol, a la medicina. l prepar a muchas generaciones demdicos tanto en la clnica neurolgica como en diversos aspectos de suinters relacionados con la cultura y la msica. En 1954 form un grupomdico, el cual permanece activo hasta la fecha, al cual le insisti prose-guir sus enseanzas entre las nuevas generaciones. Los doctores NoContreras Gonzlez y Jos Antonio Trejo Lpez, dos de sus ms grandesseguidores, fueron quienes se dedicaron a plasmar cada uno de los pasos aseguir en la clnica neurolgica, inspirados en la labor docente del MaestroJos Nava Segura frente al enfermo encamado y en las sesiones anatomo-clnicas del aula, quien en vida aprob el manuscrito.

Los autores de este manual realizan un esquema actualizado de unamanera sencilla, de tal manera que pueda ser comprensible tanto por estu-diantes de medicina, enfermera, psicologa, odontologa como por todoprofesional interesado en este campo del conocimiento.

Sinceramente

Dr. Roberto Mendoza Lomel.

Dr. Oliver Gutirrez Jimnez.

Primavera 2013

Prefacio VII

Maestro Don Jos Nava Segura 1926 1998. In memoriam .

Para trabajar con este material de apoyo, es necesario que el alumno yamaneje los datos del interrogatorio de un enfermo del sistema nervioso; esdecir, la terminologa y la semiologa de las manifestaciones clnicas y losantecedentes de importancia para el diagnstico de los padecimientos delsistema nervioso.

Asimismo, es deseable que en el momento de trabajar este material deapoyo, el alumno cuente ya con las bases epidemiolgicas, etiolgicas, ymorfofisiopatolgicas sobre los padecimientos ms frecuentes del sistemanervioso, lo cual facilitar la comprensin de los aspectos clnicos.

Esta obra no pretende agotar los diversos aspectos del tema tratado,tampoco busca sustituir al docente, ni circunscribir el conocimiento delalumno por lo que, para ampliar esta informacin, se debe consultar labibliografa que se encuentra al final del trabajo.

XII Introduccin

XIII

Esquema general de la obra

No hay viento favorable para el hombre que no sabe hacia dnde va.Schopenhauer.

El presente texto es un manual para docentes y alumnos de la carrera de Medicina, enel cual se desarrollan los principales aspectos a tomar en cuenta al realizar la explora-cin del sistema nervioso. La temtica se aborda de lo general a lo especfico. Asimismo,se describen la definicin, el fundamento morfofisiolgico, la tcnica exploratoria, lanormalidad, las principales alteraciones y los padecimientos ms frecuentes en que sepresentan.

En el cuadro de la pgina siguiente, los lectores podrn explorar:

Los nervios craneales para valorar la parte basal del cerebro, el tallo cerebral y la cor-teza cerebral.

La sensibilidad del resto del cuerpo y su importancia en los fascculos ascendentes y la integracin cerebral. En tanto que conocer la movilidad de ste permite hacer unarevisin del centroencfalo, la corteza cerebral y de los fascculos descendentes hastalos msculos efectores.

La coordinacin muscular para entender la participacin del cerebelo en la funcin motora.

Mediante la exploracin de las funciones cerebrales superiores se valora lo que el cere-bro humano realiza con la informacin que recibe, fundamento de planes y acciones,de acuerdo a los valores y compromisos del sujeto, para transformar su entorno y supropia persona.

Un captulo miscelneo complementa este estudio del sistema nervioso, a la vez quese presenta cmo se debe realizar una revisin neurolgica en el rea de urgencias, lossndromes neurolgicos ms frecuentes, una serie de casos clnicos integradores paradiscusin tiles para la evaluacin del aprendizaje del alumno y un glosario de mani-festaciones clnicas.

La exploracin del sistema nervioso es un tema interesante, necesario y til en la prcti-ca mdica general. Estamos seguros de que este manual ser de utilidad para la ensean-za y el aprendizaje de aquellos que tienen el ineludible compromiso de la atencin dequienes padecen algn trastorno del sistema nervioso.

XIV Esquema general de la obra

Captulo

Nervios craneales

Sensibilidad del resto delcuerpo

Movilidad voluntaria delresto del cuerpo

Coordinacin muscular

Reflejos, tono muscular trofismo, estacin de pie,ambulacin, control de esfnteres y funciones sexuales

Funciones cerebralessuperiores

Estructuras que explora

Nervios craneales Tallo cerebral centroencfaloCorteza Cerebral

Nervios perifricos aferentesMdula espinal, tallo cerebralcentroencfaloCorteza cerebral sensorial

Ncleos basales Corteza cerebral motora Tallo cerebralMdula espinalNervios perifricos aferentes

Vas aferentesEstructuras cerebelosas Vas eferentes

Vas aferentesMdula espinalTallo cerebralCerebeloCerebroVas eferentes

CentroencfaloCorteza cerebral

Funciones que explora

Sensibilidad y movilidad de losrganos de la cabeza

Sensibilidad vitalSensibilidad gnstica

Movilidad voluntaria

Coordinacin de los movimientos voluntarios

Reflejos Tono muscular Trofismo, estacin de pie,ambulacin Control de esfnteresFunciones sexuales

Ritmo vigilia-sueoAtencin Agresividad-pasividad Vida afectivaGnsiasMemoriaLenguajeEsquema corporalOrientacin espacialPensamiento correcto Clculo numrico Conducta voluntaria PrxiasAprendizaje CreatividadConciencia

Cuadro general: exploracin del sistema nervioso

XV

Consideraciones generales

El ser humano posee un sistema complejo integrado por las estructuras yfunciones del sistema nervioso (figuras: I-2 y 6-3) que le permite sentir,expresar y percibir estados de nimo, comprender, conocer, pensar y actuarsobre lo existente para transformarlo.

El sistema nervioso, junto con el sistema endocrino, se encarga de inte-grar, regular y coordinar funciones de los diferentes aparatos y sistemas delorganismo.

Los procesos patolgicos que afectan al sistema nervioso se expresan atravs de un conjunto de manifestaciones clnicas que deben integrarsedesde el punto de vista morfo-fisiopatolgico haciendo posible la cons-truccin de uno o varios sndromes.

La exploracin neurolgica constituye un pilar importante en el diag-nstico sindromtico de una afeccin del sistema nervioso; para obtenermayor provecho de la exploracin, es necesario realizarla de manera orde-nada, congruente y orientada por los principales datos de la enfermedadque manifiesten tanto el paciente como sus familiares durante la entrevis-ta clnica. La exploracin debe, en todo momento, ser completa y acordecon las necesidades de estudio de cada enfermo.

Para realizar la exploracin de un enfermo del sistema nervioso, esnecesario cumplir con los siguientes requisitos:

Establecer una relacin mdico-paciente donde predominen respeto,comunicacin y colaboracin.

Informar con anterioridad al paciente sobre los objetivos y finalidad dela exploracin.

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Signos vitales

El amor es como el fuego, si no se comunica, se apaga.An nimo.

El registro e interpretacin de los signos vitales como la frecuencia cardiaca, el pulso arte-rial, la tensi n arterial, la frecuencia ventilatoria y la temperatura corporal nos dan cuentade la regulacin nerviosa del funcionamiento cardio-ventilatorio, el metabolismo corpo-ral y el estado de salud general de individuo.

Los signos vitales aumentan en padecimientos infecciosos o neoplsicos que afectanal hipotlamo y al bulbo raqudeo, por lo que causan sndrome febril.

Los signos vitales aumentan con el efecto de los frmacos estimulantes del sistemanervioso central, en la fase de excitacin de la rabia y el ttanos, as como en las crisis con-vulsivas generalizadas. Por otra parte, los signos vitales, disminuyen en los padecimientosdepresivos, en el estado de coma y con el efecto de frmacos depresores.

Edad Tensin arterial Pulso (lpm*) Temperatura (C) Respiracin (rpm +)

Nacimiento 70/50 130-140 30 a 401 ao 70/50 130-140 26 a 302 aos 90/50 100-120 253 aos De 2 a 10 aos: 90-100 25

Sistlica = Edad 36.6 a 37.8en aos x 2 + 80

4 a 8 aos 86-90 20 a 25Diastlica = mitad de sistlica + 10

De 10 a 14 aos:Sistlica = Edad en aos + 100

8 a 15 aos 80-86 36.6 a 37 18 a 20Diastlica = mitad de sistlica + 10

Adulto 110/70 10 72-80 36.6 16 a 20* lpm. Latidos por minuto. + rpm. Respiraciones por minuto.

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Inspeccin general

El cerebro no es un vaso por llenar, sino una lmpara por encender

Plutarco.

La observacin de aspectos como la edad aparente, el color de la piel y las mucosas, laactitud postural , el vestido, la higiene corporal, olores que emane y la cooperaci n delpaciente para su estudio, nos ofrecen un panorama general de la repercusin del padeci-miento sobre el enfermo.

La edad aparente es menor a la cronolgica en enfermos con padecimientos nutriciona-les, meningoencefalitis y sus secuelas, as como en parlisis cerebral infantil; la edad aparentees mayor a la cronolgica en neoplasias malignas del encfalo y en la progeria.

En relacin con color de la piel, el paciente con angiomatosis encfalo-facial o enfer-medad de Sturge-Weber presenta un nevo vascular o mancha roja flamgera en un ladode la cara en el rea del trigmino. El paciente que en el momento de la exploracin pre-senta crisis convulsivas generalizadas o estado epilptico manifiesta cianosis en la piel ylas mucosas. El paciente con enfermedad de Von Recklinghausen presenta manchas colorcaf con leche.

El examen de la actitud postural que de manera espontnea adopta el enfermo delsistema nervioso suministra datos valiosos para el diagnstico. Veamos algunos ejemplos.El paciente afectado por el ttanos presenta contractura de los msculos del dorso, tomala forma de un arco de concavidad posterior, lo que se llama opisttonos, debido a la irri-tacin de las meninges del piso posterior de la base del crneo. La actitud postural delpaciente con meningitis es caracterstica, existe contractura de los msculos de la nuca,de los msculos del dorso, de los flexores de las extremidades y de los msculos de lapared abdominal, por lo que tiende a flexionar sus extremidades y a dorsiflexionar lacabeza. Un paciente que sufre hemorragia cerebral, con frecuencia presenta coma pro-fundo y hemiplejia, yace en la cama en actitud postural flcida y laxa, con desviacin con-jugada de la cabeza y lo ojos hacia un lado, el sujeto mira hacia el lado en que radica lalesin enceflica, o sea, que si la hemiplejia es derecha dirige la cabeza y la mirada haciala izquierda, y a la inversa en caso contrario. El paciente que presenta rigidez de desce-rebraci n se encuentra en estado de coma, con hiperextensin del cuello, tronco y extre-

midades; debido a una lesin del mesencfalo que desconecta el cerebro del tallo cere-bral. El paciente con sndrome de Parkinson presenta una actitud postural que tiende ala flexin anterior del tronco y a la flexin de las cuatro extremidades lo que le da unaspecto encogido; el sujeto mira los objetos que le rodean con pasividad y expresinindiferente, sin mover el cuerpo, ni la cabeza ni siquiera parpadear. Los pacientes con neo-plasias del cerebelo presentan flexin lateral de la cabeza sobre el lado afectado y rota-cin hacia el opuesto; esto origina una desviacin del occipucio hacia el lado de la lesin,y en fase avanzada del padecimiento la estacin de pie se altera, el enfermo guarda unarigidez estatuaria al mismo tiempo que separa los pies y ensancha su base de sustenta-cin, el tronco se inclina hacia adelante a causa de la hipotona de los msculos vertebra-les y al juntar los pies se presentan amplias oscilaciones de derecha a izquierda o de ade-lante hacia atrs; esta actitud postural por alteracin del cerebelo tambin se presenta enel enfermo alcoholizado. Un paciente con tort colis espasm dico presenta rotacinespasmdica de la cabeza, tnica o tonicoclnica que desaparece con el sueo para rea-parecer con la vigilia y la actividad muscular; puede deberse a alteracin extrapiramidal,miositis inflamatoria o malformacin de las vrtebras cervicales que afecta sobre todo a losmsculosesternocleidomastoideo y trapecio. La postura normal de pie tambin puedevariar si hay desviacin de la columna vertebral, como en la escoliosis, o bien si sta pre-senta angulacin anormal, como en la xifosis, cambios que pueden ser debidos a variacio-nes estructurales de las vrtebras o pueden ser reflejo de diferencias de tamao de lasextremidades inferiores que se presentan en un paciente con secuelas de poliomielitis. Elpaciente con citica radicular por hernia discal presenta actitud antlgica o escoliosis ci-tica que consiste en una desviacin del tronco hacia adelante o hacia el lado o ambos. Enun paciente que presenta lesi n del nervio radial el antebrazo y la mano adoptan unaactitud caracterstica: existe imposibilidad para extender y levantar el antebrazo y lamano, la cual cuelga doblada sobre el antebrazo, lo que se llama mueca cada, los dedosestn semiflexionados hacia la palma.

El vestido, la higiene corporal y los olores que emane el paciente nos orientan haciaalgunos padecimientos del sistema nervioso. El paciente deprimido descuida su vestimen-ta e higiene personal; el dao se encuentra en el tlamo ptico y la corteza cerebral de laparte anterior del lbulo frontal. El paciente alcoh lico descuida su vestido, su higienepersonal y despide un olor caracterstico; en este caso existe una depresin generalizadade las funciones del sistema nervioso. El paciente que presenta estado de coma por daometablico al sistema nervioso, ya sea por cetoacidemia diabtica o insuficiencia renal oheptica, despide un aliento caracterstico.

La cooperacin del paciente para su estudio se encuentra limitada en el estado decoma, en la somnolencia por el efecto de frmacos depresores, en los ancianos condemencia senil, en pacientes con rabia, ttanos o bajo efectos de frmacos estimulantes.

Con la finalidad de evitar repeticiones innecesarias, otros apartados de la inspeccingeneral como el estado de vigilia, la expresin facial, los movimientos involuntarios anor-males y la ambulacin se desglosan en otros captulos de este manual.

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temporal o de la parte inferior de los lbulos frontales, as como la presencia de un cra-neofaringeoma. La anosmia puede depender tambin de causas locales como obstruc-cin nasal, rinitis y sinusitis.

H iposmia. Es la disminucin de la sensibilidad olfatoria; se presenta en diabetes melli-tus y anemia perniciosa.

H iperosmia. Es la agudizacin de la sensibilidad olfatoria, es muy rara; pero se puedeencontrar durante el periodo inicial de la intoxicacin por cocana en el farmacode-pendiente.

Parosmia. Es la percepcin de olores distintos de los reales. Cacosm ia. Es la percepcin continua de malos olores.

Con frecuencia la parosmia y la cacosmia se asocian y se presentan en la rinitis atrfica;pueden ser tambin alucinaciones de origen cortical que se presentan en enfermos men-tales y epilepsia del lbulo temporal.

II PAR: NERVIO CRANEAL PTICO

Si sostienes un espejo frente al rostro de los dems, asegrate de que refleje de ambos lados.

Daniel Seeberger.

DEFINICIN

El nervio craneal ptico es de tipo aferente o sensitivo. Forma parte de la va visual quelleva los impulsos luminosos de la retina a la corteza cerebral situada a nivel de la cisuracalcarina del lbulo occipital.

FUNDAMENTO MORFOFISIOLGICO

Los conos y los bastones de la retina son los receptores de la va visual. Estos ltimos estnrelacionados con la visin en penumbra y la percepcin del movimiento, se localizan en laperiferia de la retina, en tanto que los primeros estn relacionados con la visin de los colo-res y de la luz; la mayor concentracin de conos est situada en la mcula ltea (figura 4-3).

Los receptores visuales estn constituidos por los cuerpos neuronales de los bastones yconos y envan el impulso visual a las clulas bipolares que, a su vez, transmiten a las clu-las ganglionares de la retina. La retina nasal del ojo recoge los impulsos visuales del campotemporal del mismo lado. Asimismo, la retina temporal del ojo recoge los impulsos visualesdel campo nasal del mismo lado. Este fenmeno se debe a que el cristalino es una lentebiconvexa, sta provoca una modificacin en la trayectoria de los rayos luminosos que locruzan por lo cual se proyectan a la inversa de cmo llegaron a la lente. El axn de las clu-las ganglionares atraviesa la zona cribosa del polo posterior del globo ocular para constituirel nervio ptico que termina en el ngulo anterolateral del quiasma ptico. En ste, las fibrasprovenientes de la retina nasal, se entrecruzan en la lnea media con las del lado opuesto yvan a ocupar la cintilla ptica contralateral (figura 4-4).

Las fibras pticas se originan en la parte inferior de la retina nasal y antes de cruzarse enel quiasma ptico forman una curva en la parte ms interna del nervio ptico del lado opues-to; en tanto, las fibras de la retina temporal recorren de adelante hacia atrs la parte ms late-ral del quiasma ptico para proseguir su camino en la cintilla ptica del mismo lado.

As, la cintilla ptica contiene las fibras originadas en la retina nasal del ojo del ladoopuesto y las fibras originadas en la retina temporal del ojo homolateral y termina en elcuerpo geniculado lateral que forma parte del tlamo ptico.

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El cuerpo geniculado lateral origina fibras nerviosas las cuales se dirigen hacia atrs,por fuera de la prolongacin occipital del ventrculo lateral y van a terminar en la caramedial del lbulo occipital, en el labio de la cisura calcarina, zona 17 de Brodmann (figu-ra 9-4). Estas fibras reciben el nombre de genculo-calcarinas. Algunas de stas, despusde originarse en el cuerpo geniculado lateral, se dirigen hacia adelante, para rodear elextremo anterior de la prolongacin temporal del ventrculo lateral y formar el asa deMeyer. Conducen impulsos visuales provenientes del cuadrante inferior de la retina tem-poral del mismo lado y del cuadrante inferior de la retina nasal del ojo del lado opuestoy terminan en la cisura calcarina.

En el labio superior de la cisura calcarina terminan las fibras originadas en los cua-drantes superiores de la retina; al labio inferior llegan los impulsos visuales provenientesde los cuadrantes inferiores.

Las fibras pticas que se originan en los conos de la mcula ltea, se sitan al princi-pio de su camino en la parte inferolateral del nervio ptico, pasan el quiasma ptico, reco-rren la cintilla ptica homolateral y terminan por efectuar sinapsis en las neuronas delcuerpo geniculado lateral, de donde se originan nuevas fibras que van a terminar en laparte posterior de la cisura calcarina.

TCNICA EXPLORATORIA

Al nervio ptico, como parte de la va visual, se le exploran tres aspectos fundamentales:el fondo de ojo, el campo visual y las funciones visuales.

Examen del fondo del ojo mediante un oftalmoscopio de luz Apague la luz del consultorio. Si usted usa anteojos, permanezca con ellos durante el examen. Si el paciente los usa

deber quitrselos para el estudio.

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Pares craneales 94

CorneaHumor acuoso

Cristalino

Retina

Nervio opticoMacula lutea

Humorvitreo

Figura 4-3. Globo ocular derecho.

Examen de las funciones visualesLas funciones visuales nos permiten captar las caractersticas de los objetos que estimu-lan la retina. Adems del campo visual, tenemos la visin de: el grado de luminosidad, laagudeza visual, los colores, la forma o figura de los objetos, el tamao de los objetos, delmovimiento, as como de profundidad a la que estn situados los objetos y la lectura.

El grado de lum inosidad se refiere a la cantidad de luz que existe en el espacio visual.Mientras mayor sea sta hasta un lmite dado, habr una mejor visin de lo objetos quevan a mostrarse en el campo visual. Para explorar esta funcin, interrogue al paciente Enqu parte de este consultorio hay ms luz? Compare su apreciacin con la de usted.

Por agudeza visual entendemos la capacidad discriminatoria que tiene la cortezacerebral visual para diferenciar los estmulos que recibe la retina. Para explorarla, ordeneal paciente que cubra con la palma de su mano uno de sus ojos; muestre dedos a diferen-tes distancias e indquele que los cuente en voz alta Cuantos dedos le muestro?Pregntele Se ven bien, claros o estn borrosos? Luego examine el otro ojo. La agudezavisual tambin se puede explorar con los cuadros de Snellen y con optotipos.

Los colores son una propiedad de los objetos. La visin de stos depende de la captacinpor los conos de la retina y la interpretacin por la corteza cerebral del lbulo occipital. Paraexaminar la visin de los colores mustrele al paciente tarjetas u objetos que contengan blan-co, rojo, azul, amarillo, verde, anaranjado, violeta y negro en la tonalidad brillante as comovarios tonos de un mismo color y dgale que los identifique. Para que la persona examinadaresponda de manera adecuada, debe conocer el nombre de esos colores.

El sentido de la vista es capaz de captar la figura o forma de los objetos, tanto en doscomo en tres dimensiones. Para explorar la visin de la forma de los objetos, asegrese de queexiste una buena iluminacin en el consultorio; muestre al paciente dibujos en blanco y negrocorrespondientes a una casa, un rbol, el rostro de un persona; en seguida mustrele figuras,dibujos en movimiento: un perro detrs de una liebre, un nio en su columpio, un avin enpleno vuelo; y luego utilice objetos con tres dimensiones, una naranja, un peine, un cuaderno,un dado, una pila, entre otros y pregntele qu es esto?, qu forma tiene?, la ve ntida?

El tamao de los objetos es captado por la visin y por el tacto. Para este examen y confines de comparacin se utiliza como medida el tamao de la mano y de los dedos del pacien-te. Mustrele un lpiz, un cuaderno, una moneda de un peso, una naranja, entre otros. Pdaleque indique las dimensiones de largo, ancho y espesor de los objetos mostrados.

La retina capta el movimiento de los objetos y lo enva a la corteza cerebral del lbu-lo occipital donde se registra, integra e interpreta. Para explorar esta funcin visual muevadelante del paciente un objeto hacia arriba, hacia abajo, hacia los lados, aljelo, acrque-lo y haga un crculo en el aire. Pida al paciente le indique hacia dnde se movi el obje-to o hacia dnde lo hizo, adems de que imite dicho movimiento.

La visi n de la profund idad o distancia a la que estn situados varios objetos depen-de sobre todo de la visin binocular, lo cual resulta en la especie humana de la situacinde los ojos que miran al frente. Para explorar esta funcin visual, colquese frente alpaciente; site sus manos con el dedo ndice extendido en sentido vertical y muvalos enel eje antero-posterior para despus dejarlos quietos y pregunte al paciente: Cul de misdedos est ms cerca de usted? Repita la maniobra y deje por ltimo los dedos en distan-cias diferentes y pregunte cul de mis dedos est ms cerca de usted? Repita la manio-bra, deje los dedos en distancias diferentes y pregunte Cul de mis dedos est ms lejosde usted? Ahora, cuelgue un anillo de un cordel y sitelo delante del paciente con los ori-ficios del anillo hacia la derecha y hacia la izquierda. Indique al paciente que introduzcaun lpiz en el anillo. Estas maniobras se realizan con facilidad si funcionan con normali-dad las vas visuales de ambos ojos. En seguida indique al paciente que se cubra un ojocon la palma de su mano, repita todas las maniobras. Observar que ste no puede hacer-las y falla, pues no lleva a cabo la visin binocular.

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Para explorar la lectura, pida al paciente que lea algn fragmento escrito y exprese susignificado. Repita la operacin para cada ojo por separado.

NORMALIDAD

Significa que los receptores, la va visual y sus centros de integracin se encuentran intactos.

Fondo del o jo. Los componentes del globo ocular son transparentes a la luz; la papilaptica se encuentra bien delimitada, de color amarillento; las arterias retinianas sonms delgadas, brillantes y rectas que las venas; la superficie retiniana es de color rojo-amarillento homogneo.

Camp imetra. La persona percibe un objeto mostrado en los diversos cuadrantes delcampo visual.

Func iones visuales. La persona percibe grados diferenciados de luminosidad, cuentadedos a 5m de distancia, percibe y diferencia los colores, capta la forma y tamao delos objetos, el movimiento y lo describe, as como las diversas distancias a que estnsituados los objetos; asimismo puede leer.

PRINCIPALES ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS

Fondo de ojo. La ausencia de la incandescencia refleja sugiere opacidad del cristalinoque se presenta en la catarata, o bien, la presencia de un cisticerco en el humor vtreo. El edema papilar se reconoce porque se borran los bordes de la papila, desaparece laexcavacin central, hinchazn e hiperemia de aqulla; se acompaa de tortuosidadvenosa, hemorragias y exudados discretos alrededor de la papila; constituye un signode hipertensin endocraneana y se presenta en traumatismo craneoenceflico, neopla-sias (meningiomas, astrocitomas, macroadenoma hipofisiario, entre otras), hematomasy cisticercosis cerebrales. La atrofia ptica se caracteriza por cambio de color de la papila, tornndose blanco-naca-rado; desaparecen los vasos sanguneos de la papila. Se presenta a consecuencia del edemapapilar crnico, neuritis ptica y tumores del nervio ptico de mucho tiempo de evolucin. En la retinopata por arterioesclerosis existen cambios vasculares y retinianos. Losvasos sanguneos son tortuosos; las arterias ofrecen el aspecto de hilos de cobre ohilos de plata, existen cruces arteriovenosos, se aprecian hemorragias retinianas enforma de flama y exudados en la periferia y zona macular. Este tipo de retinopata esfrecuente en el paciente diabtico e hipertenso arterial.

Campimetra. Los escotomasson espacios ciegos o lagunas en el campo visual; lalesin est localizada en la retina pudiendo ser de origen vascular o inflamatorio.Ceguera o amaurosis de un ojo. Se origina por la lesin total del nervio ptico debidaa neuritis ptica, traumatismo craneoenceflico, neoplasias del piso anterior de la basedel crneo, entre otras.Ceguera de un ojo y la hemianopsia del campo temporal de otro. Su etiologa es unalesin del nervio ptico a nivel de su terminacin en el quiasma, debido a traumatis-mo crneo enceflico, macroadenoma hipofisiario o cisticercosis subaracnoidea de labase del crneo.Hemianopsia bitemporal. Se caracteriza porque el enfermo pierde la visin de loscampos temporales y slo puede ver hacia el centro del frente. La lesin est situadaen el quiasma ptico y puede ser producida por neoplasias como el craneofaringeoma,macroadenoma hipofisiario o cisticercosis subaracnoidea en la base del crneo.

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Pares craneales 134

Hemianopsia hom nima lateral con ataque a la visi n central. Prdida de la visin dela mitad del campo visual; ya sea a la derecha o la izquierda; la lesin se localiza en lacintilla ptica del lado opuesto. Se presenta en neoplasias y cisticercosis del lbulotemporal.Cuadrantopsia hom nima superior sin ataque a la visi n central. Se caracteriza por-que el paciente pierde la visin en los cuadrantes superiores del mismo lado; la lesinse localiza en las fibras genculo- calcarinas que forman el asa de Meyer del lado opues-to al defecto visual. Se presenta en traumatismos enceflicos o neoplasias que destru-yen el extremo anterior del lbulo temporal.Cuadrantopsia inferior izquierda. El paciente pierde la visin abajo y a la izquierda con ambos ojos, la lesin est localizada en el labio superior de la cisura calcarina del lado derecho.Hemianopsia hom nima con respeto de la visi n central. Se debe a la lesin total delos labios de la cisura calcarina del lado opuesto; se presenta en neoplasias o padeci-mientos vasculares del lbulo occipital.Ceguera o amaurosis bilateral. Puede deberse a lesin de ambos lbulos occipitales, debi-do a neoplasias extensas o traumatismo craneoenceflico.

Funciones visuales. En la visi n borrosa o la ceguera, el paciente tiene dificultad oimposibilidad para realizar las funciones visuales; la lesin puede estar situada tanto enlos medios transparentes del globo ocular como en la catarata; en el dimetro antero-posterior del globo ocular como en la miopa o en la presbicia; en la retina como en laretinopata arterioesclertica del hipertenso o el diabtico; en las vas visuales o ellbulo occipital, debido a traumatismos craneoenceflicos, neoplasias enceflicas,padecimientos vasculares u otras causas.Incapacidad para la visi n de los colores. Se presenta en lesiones amplias de los lbulosoccipitales y se presenta en sobrevivientes de intoxicacin por monxido de carbono.Los pacientes ciegos de un ojo no pueden realizar la visin binocular por lo que norealizan de manera adecuada la visin de la profundidad o distancia a la que estnsituados varios objetos.

PARES CRANEALES OCULOMOTORES

III PAR: NERVIO MOTOR OCULAR COMN

IV PAR: NERVIO PATTICO O TROCLEAR

VI PAR: NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCTOR

Es detestable esa avaricia espiritual que tienen los que sabiendo algo, no procuran la transmisin de esos conocimientos.

M iguel de Unamuno.

DEFINICIN

Estos pares craneales son de tipo eferente o motor. Reciben el nombre de nervios oculo-motores ya que son responsables de la movilidad intrnseca y extrnseca del ojo; por talmotivo se estudian juntos. La primera, permite a la pupila y al cristalino adaptarse paraenfocar lo que se desea ver, mientras que con la segunda los globos oculares pueden serrotados dentro de las rbitas para dirigir la mirada hacia el frente, hacia arriba, abajo, a loslados y en forma diagonal para ubicar el objeto que se desea ver.

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FUNDAMENTO MORFOFISIOLGICO

El ncleo del III par craneal est situado en el casquete del mesencfalo, ventral y lateralal acueducto cerebral, en la cara dorsal del fascculo longitudinal medio y a nivel de uncorte transversal que pasa por los tubrculos cuadrigminos superiores.

El ncleo del III par craneal posee dos tipos de clulas nerviosas:

Las neuronas motoras somticas constituyen la mayor parte del ncleo. Se agrupan enlos subncleos lateral y central; del primero depende la inervacin de los msculosextrnsecos del globo ocular: el elevador del prpado superior, recto superior, rectomedial, oblicuo inferior y recto inferior. El segundo, central o de Perlia, es nico y estsituado entre los dos laterales; se denomina tambin ncleo de la convergencia, recibesus estmulos de la va piramidal, enva impulsos nerviosos de manera simtrica yarmnica a los subncleos que inervan los msculos rectos mdiales, por lo que haceconverger los ojos hacia la lnea media.

Neuronas motoras vegetativas parasimpticas. Se agrupan y constituyen los subncleos deEdinger-Westphal y anteromediano; ambos reciben impulsos del hipotlamo e inervan atravs del ganglio oftlmico; el primero hacia el msculo acomodador del cristalino, mien-tras que el segundo lo hace en direccin del esfnter o constrictor de la pupila (figura 4-5).

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Figura 4-5. Nervios oculomotores.

M. constrictor de la pupila

M. acomodador del cristalino

M. elevador del prpado

M. recto superiorM. oblicuo superior

III par

Mesencefalo

IV par

VI par

ProtuberanciaM. recto lateral

M. recto inferiorM. oblicuo inferior

El reflejo consensual posee la misma rama aferente que el reflejo a la luz, pero larama eferente nace en el subncleo anteromediano del III par del lado opuesto; por lotanto en este reflejo la miosis se presenta en la pupila que no se ilumin.

En el reflejo a la convergencia de los globos oculares, la rama aferente nace en elespesor de los msculos rectos mediales del globo ocular que envan sus impulsos a tra-vs del V par a su ncleo mesencfalico situado al lado del acueducto cerebral.

Este ncleo enva sus fibras a los subncleos anteromediano y de Edinger-Westphal,que al descargar sus impulsos a travs del III par originan miosis bilateral y mayor conve-xidad de ambos cristalinos.

El reflejo a la acomodaci n del cristalino posee como rama aferente las fibras visua-les que corren a travs del nervio ptico, el quiasma y la cintilla ptica que termina en elcuerpo geniculado lateral, de donde parten nuevas fibras a la cara medial del lbulo occi-pital del cerebro, zona 17 de Brodmann (figuras 4-4 y 9-4), para que nazcan nuevas fibrasque van a la cara lateral de este lbulo, zonas 18 y 19 de Brodmann, ah desciende la res-puesta por fibras que terminan en el subncleo de Edinger-Westphal, y parten fibrasvegetativas parasimpticas que a travs del III par pasan al ganglio oftlmico, de ste par-ten fibras posganglionares al msculo acomodador del cristalino y producen mayor con-vexidad, as como al msculo esfnter de la pupila, por lo cual produce miosis.

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Figura 4-6. Interrelacin de los oculomotores.

Nucleo de Cajal

rea oculgira

Areavisual

Nucleo III par

Fasciculolongitudinalmedial

III par

IV parNucleoIV par

Nucleo VI par

Nucleosvestibulares

VI par

Nucleo accesorio VI par

TCNICA EXPLORATORIA

Para valorar el funcionamiento de los pares craneales oculomotores se exploran lossiguientes aspectos: las aberturas palpebrales de los ojos, las pupilas con los reflejos ocu-lares y la movilidad de los globos oculares.

Colquese frente al paciente, coloque una lmpara frente a l y pdale que la mire.Observe las aberturas palpebrales y el tamao de las rbitas oculares. Ordnele cerrar yabrir los prpados, revise la simetra y amplitud de las aberturas palpebrales. Ahora, obser-ve la ubicacin, la forma, el tamao y la simetra de las pupilas del paciente.

Para explorar el reflejo a la luz o fotomotor o luminoso directo, ordene al pacienteque vea al frente y con una lmpara de luz brillante ilumine, por separado, la pupila decada ojo y cheque la respuesta pupilar.

Para explorar el reflejo consensual o luminoso indirecto, ilumine la pupila de un ojo,procure que la luz no llegue al lado contrario y observe la respuesta en la pupila del ladoopuesto. Realice las mismas maniobras en el otro ojo.

Para explorar el reflejo a la convergencia de los globos oculares, coloque su dedo ndicea un metro de distancia del paciente. Pdale que vea la punta de ste mientras usted observala posicin de sus globos oculares y el tamao del las pupilas. Ahora acerque el dedo demanera lenta hacia la nariz del paciente, ordnele que lo siga sin dejar de verlo y observe quelos globos oculares convergen hacia la lnea media y las pupilas se hacen pequeas.

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Figura 4-7. Movilidad binocular armnica.

Tuberculo cuadrigemino superior Impulsos oculogirosdel lado izquierdo

Ncleo III par

Mesencfalo

Protuberancia

III par

AduccinAbduccin

M. rectolateral

M. rectomedial

VI par

Ncleo VI par

Ncleo accesorio VI par

Fasciculo longitudinal medio

Para explorar el reflejo a la acomodaci n de los globos oculares o motor, solicite alpaciente que vea un objeto situado al frente a varios metros de distancia como una casa, unrbol, entre otros. Revise la posicin de sus globos oculares y el tamao de las pupilas. Ahora,coloque usted su dedo ndice a unos centmetros frente al paciente y ordnele que lo mire.Observe que los globos oculares se acomodan y el tamao pupilar disminuye.

Para explorar la movilidad voluntaria de los globos oculares, coloque una lmpara encen-dida con poca intensidad a 50cm del paciente. Pdale que la mire y que, sin mover la cabe-za, siga con su mirada la luz de la lmpara y diga si en algn momento la ve doble. Ahoralleve la lmpara en el eje vertical, hacia arriba y hacia abajo; en el eje horizontal, a la derechay a la izquierda para terminar hacia abajo y afuera de un lado y del otro. Observe los movi-mientos conjugados o paralelos de los globos oculares, su relacin con las aberturas palpebra-les y la amplitud del movimiento de un globo ocular en relacin con el otro.

NORMALIDAD

Significa que las vas aferentes a los ncleos oculomotores y estos mismos, as como el fas-cculo longitudinal medio, los nervios eferentes, los msculos intrnsecos y extrnsecosoculomotores estn intactos.

Las aberturas palpebrales y el tamao de las rbitas oculares son simtricas. Las pupi-las son centrales, redondeadas, aparecen del mismo tamao (isocricas). En el reflejo foto-motor aparece miosis en la pupila iluminada; en el consensual se presenta en la pupila dellado opuesto al mismo tiempo que en la pupila iluminada; en el reflejo a la convergenciade los globos oculares, stos convergen y se produce miosis bilateral; por ltimo, en elreflejo a la acomodacin hay un ajuste de la posicin de los globos oculares y adems sepresenta midriasis con la mirada a lo lejos y miosis con la mirada a lo cerca. En la movi-lidad ocular, se realizan movimientos conjugados y simtricos de los globos oculares haciaarriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda, hacia abajo y afuera.

PRINCIPALES ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS

Parlisis ocular u oftalmoplejia. Se debe a la lesin de los pares craneales oculomotoresya sea en la zona de sus ncleos o en el trayecto de su tronco nervioso, lo que produceincapacidad de los msculos extrnsecos e intrnsecos del globo ocular; en este caso elpaciente no puede mover el ojo en ninguna direccin.

Oftalmople jia externa. Se presenta cuando slo estn afectados los msculos extrnse-cos del globo ocular. Si sta se debe a lesi n del III par , el paciente presenta cada de pr-pado o ptosis palpebral del ojo afectado, el globo ocular est desviado de manera lateral, nopuede llevar el globo ocular hacia arriba, hacia abajo ni en forma medial, tampoco puederealizar la convergencia de ese globo ocular, aunque puede llevarlo hacia abajo y afuera ode forma lateral, el IV y VI pares estn respetados. Cuando la oftalmoplejia externa se debea lesi n del IV par existe incapacidad de llevar el globo ocular hacia abajo y adentro; ade-ms, el paciente presenta diplopa y vrtigo al bajar escaleras. Cuando la etiologa es lesi ndel VI par , el globo ocular est desviado en medial y existe incapacidad para desviar eseglobo ocular a los lados.

Estrabismo. Es la desviacin anormal de los globos oculares. Cuando alguno se desva enforma anormal hacia la lnea media se habla de estrabismo convergente y se debe a lesin delVI par. Si el globo ocular presenta una desviacin anormal en forma lateral se habla de estra-bismo divergente y se debe a lesin del III par. Cuando el paciente tiene estrabismo pierdela visin binocular y al mostrarle un objeto lo ve doble, alteracin denominada diplopia.

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Pares craneales 194

Oftalmople jia interna. Se manifiesta por la dilatacin o midriasis pupilar, as comoprdida de los reflejos pupilares. Se debe a una lesin de los subncleos de Edinger-Westphal y anteromediano o de sus fibras, de los que depende la inervacin parasimpti-ca que viaja por el III par a la musculatura intrnseca de los ojos.

Las oftalmoplejias pueden estar aisladas, acompaadas de manifestaciones de lesin deotros pares craneales, o bien, acompaadas de trastornos paralticos de las extremidades dellado opuesto, de acuerdo con el tipo y extensin de los padecimientos que les da origen.

Con el nombre de crisis oculogiras se designa la desviacin conjugada de ambos ojoshacia el lado derecho o izquierdo pero en especial hacia arriba, esto se debe a lesin dela corteza cerebral de la 2a. circunvolucin frontal o sus fibras oculogiras que desciendenpor la va piramidal al ncleo paraabducens del lado opuesto al de las crisis oculogiras; eneste caso el enfermo mira al lado de la lesin.

Los padecimientos neurolgicos que afectan con mayor frecuencia a los pares crane-ales oculomotores son las meningovasculitis y las meningoencefalitis de diversa etiologa,los traumatismos craneoenceflicos, las neoplasias de la hipfisis, los craneofaringiomas,los meningiomas, neoplasias de la glndula pineal, la cisticercosis cerebral, los trastornosvasculares del encfalo, la farmacodependencia y la miastenia grave.

V PAR: NERVIO CRANEAL TRIGMINO

Si el alumno no supera al maestro:ni es bueno el alumno, ni es bueno el maestro.

Proverbio chino

DEFINICIN

Este nervio craneal es de tipo mixto; es decir, tiene una porcin aferente o sensitiva y otraeferente o motora; es el ms voluminoso de los pares craneales. La porcin aferente reco-ge la sensibilidad de la cara y sus cavidades, la lleva al tallo cerebral, de donde parten nue-vas fibras cruzadas que se unen al fascculo espino-tlamo-cortical, yendo hacia el tlamoptico del lado opuesto y por ltimo, de aqu hacia el rea somestsica de la corteza cere-bral del lbulo parietal (figuras 4-8, 4-9 y zonas 3, 1 y 2 de Brodmann en la figura 9-4).La porcin eferente se origina en el ncleo motor del trigmino situado con nivel a la pro-tuberancia e inerva a los msculos masticadores, al msculo del martillo, al periestafilinoexterno, al vientre anterior del digstrico y al milohioideo (figura 4-10).

FUNDAMENTO MORFOFISIOLGICO

En la mitad anterior del crneo, la cara y sus cavidades se encuentran receptores sensitivos altacto, a la temperatura, al dolor, al estiramiento muscular, al sentido de posicin de los mscu-los masticadores y de los msculos extrnsecos del globo ocular, y a la presin de los alvolosdentarios. Los impulsos sensitivos que aqu se originan llegan al tallo cerebral a travs del ner-vio trigmino en su porcin sensitiva, la cual se organiza en tres ramas: la oftlmica conducelos impulsos sensitivos que provienen de la mitad anterior del crneo, la frente, las cavidadesorbitarias y el globo ocular, las sienes, el dorso de la nariz, parte de la mucosa nasal, los senosfrontales y parte de las meninges. La maxilar superior conduce los impulsos sensitivos origi-nados en el labio superior, la zona infraorbitaria, los carrillos, los dientes de la arcada supe-rior, el paladar seo, los senos maxilares y parte de la mucosa nasal.

En tanto la rama maxilar inferior o mandibular conduce los impulsos sensitivos de lamandbula, el labio inferior, la mucosa bucal, dos tercios anteriores de la lengua, los dien-tes de la arcada inferior, el conducto auditivo externo y parte de las meninges. Las tres

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Pares craneales 214

Figura 4-8. Territorio del nervio trigmino.

Rama oftlmica

Rama maxilar

Rama mandibular

Ganglio de Gasser

Figura 4-9. Va del dolor y la temperatura de la cara.

Tlamo

Formacin reticular

Ncleo sensitivo del trigmino

Subncleo caudal Ramas del trigmino

Ganglio de Gasser

Fascculo espino- talamo-cortical

rea somestsica para la cara

ramas convergen en el ganglio de Gasser de donde se dirigen por un solo tronco parapenetrar al tallo cerebral por la parte ventral de la protuberancia, para distribuirse en elncleo sensitivo del trigmino (figura 4-8).

El ncleo sensitivo del trigmino comprende tres porciones, que en sentido caudocef-lico son: una porcin llamada bulbar, se sita en el bulbo raqudeo y hasta el primer segmen-to cervical de la mdula espinal; una porcin protuberancial llamada ncleo sensitivo princi-pal del trigmino, situado en el casquete de la protuberancia; y una porcin nesenceflica lla-mada ncleo propioceptivo del trigmino, situado a los lados del acueducto cerebral.

La porcin bulbar del ncleo sensitivo del trigmino, a su vez, se subdivide en tressubncleos que son: El caudal, el interpolar y el oral. El primero se extiende desde laparte superior de la mdula espinal hasta el ngulo inferior del IV ventrculo; recibe lasfibras sensitivas provenientes de la cara y sus cavidades con impulsos dolorosos, calor yfro extremos (figura 4-9). El interpolar se extiende desde el lmite superior del subn-cleo caudal hasta el tercio superior de la oliva bulbar; recibe la sensibilidad tctil gruesay la sensibilidad trmica intermedia. El subncleo oral va desde el extremo superior delsubncleo interpolar hasta el casquete de la protuberancia, donde se contina con elncleo sensitivo principal del trigmino; tanto ste como el subncleo oral reciben la sen-sibilidad tctil fina o discriminativa.

El ncleo mesenceflico o propioceptivo del trigmino recibe las fibras sensitivas quetransmiten el sentido de posicin de los msculos masticadores y de los extrnsecos delglobo ocular, as como la sensibilidad a la presin originada en los alvolos dentariosdurante la masticacin.

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Figura 4-10. Va motora para la masticacin.

Corteza motorapara la cabeza

Ncleo motordel trigmino

Msculo temporal

Msculo milohioideo

Msculo masetero

Vientre anterior delmsculo digstrico

Rama motoradel trigmino

Ganglio de Gasser