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MARCELO GOMES CORDEIRO VALADARES

O TRATAMENTO DOS GLIOMAS DE ALTO GRAU NO HOSPITAL

DE CLÍNICAS DA UNICAMP

CAMPINAS

2015

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

MARCELO GOMES CORDEIRO VALADARES

O TRATAMENTO DOS GLIOMAS DE ALTO GRAU NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências

Médicas, área de concentração Neurologia.

ORIENTADOR: PROF. DR. HELDER TEDESCHI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO

ALUNO MARCELO GOMES CORDEIRO VALADARES, E ORIENTADO PELO

PROF. DR. HELDER TEDESCHI.

CAMPINAS

2015

iv

Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Valadares, Marcelo Gomes Cordeiro, 1982-V23t ValO tratamento dos gliomas de alto grau no Hospital de Clínicas da Unicamp /

Marcelo Gomes Cordeiro Valadares. – Campinas, SP : [s.n.], 2015.

ValOrientador: Helder Tedeschi.ValDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade deCiências Médicas.

Val1. Glioma. 2. Glioblastoma. 3. Neoplasias do sistema nervoso. 4. Oncologia. 5.Neoplasias. 6. Saúde pública. I. Tedeschi, Helder,1960-. II. Universidade Estadualde Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: High grade glioma treatment in Unicamp's Hospital de ClínicasPalavras-chave em inglês:GliomaGlioblastomaNervous system neoplasmsMedical oncologyNeoplasmsPublic healthÁrea de concentração: NeurologiaTitulação: Mestre em Ciências MédicasBanca examinadora:Helder Tedeschi [Orientador]Fernando CendesCassio Eduardo Adami Raposo do AmaralData de defesa: 23-01-2015Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

vii

RESUMO

Introdução: O tratamento para gliomas de alto grau consiste em cirurgia

seguida de radioterapia e quimioterapia. Mesmo com o melhor tratamento

disponível a sobrevida em geral não atinge 2 anos para glioblastoma

multiforme e 2 a 5 anos para outros gliomas anaplásicos. Estudos realizados

em países em desenvolvimento sugerem que as limitações financeiras dos

sistemas públicos de saúde destes países podem dificultar o acesso da

população aos recursos necessários, podendo inclusive influenciar

negativamente a sobrevida. Neste trabalho analisamos uma série de

pacientes portadores de gliomas de alto grau tratados em um hospital público

de uma grande região metropolitana brasileira. Comparamos o tratamento

oferecido com o preconizado na literatura e verificamos se eventuais

limitações nas diversas etapas do tratamento multidisciplinar afetam a

qualidade do serviço prestado. Método: Analisamos retrospectivamente

prontuários de pacientes portadores de gliomas de alto grau tratados no

Hospital de Clínicas da Unicamp entre 2007 e 2013. Resultados: Foram

incluídos 135 pacientes. A idade média foi de 57 anos e 2 meses e haviam 2

homens para cada mulher. A unidade de emergência foi a porta de entrada

para 89% dos pacientes. No momento do diagnóstico 90.3% já apresentavam

sintomas há mais de 2 semanas e 14,8% estavam sintomáticos há mais de 12

semanas. Quimioterapia e radioterapia foram prescritas para 56% dos

pacientes. Radioterapia apenas foi o tratamento de escolha para 25% e outros

19% foram encaminhados para cuidados paliativos. Tromboembolismo

venoso foi diagnosticado em 26%, infecções relacionadas ao procedimento

cirúrgico em 16%. Após a cirurgia a mediana de tempo para início dos

tratamentos subsequentes foi: 6.71 semanas para a primeira consulta com o

viii

radioterapêuta, 6.28 semanas para a primeira consulta com o oncologista e

12.57 semanas para iniciar a quimioterapia e radioterapia. Progressão

tumoral com necessidade de nova abordagem cirúrgica foi observada em 27

pacientes no grupo de terapia tardia (>6 semanas) e em nenhum paciente no

grupo de terapia precoce (≤6 semanas) (p=0.002). Não foi observada

correlação estatística entre a ocorrência de eventos tromboembólicos

(p=0.09) ou infecciosos (p=0.057) e a demora para o início do tratamento

adjuvante. A mediana de sobrevida de 100 pacientes portadores de

glioblastoma multiforme submetidos a todas as formas de tratamento foi de

7.8 meses. Conclusão: Embora o tratamento cirúrgico seguido de

radioterapia e quimioterapia esteja disponível no Hospital de Clínicas da

Unicamp, apenas 56% dos pacientes são submetidos a todo o tratamento

preconizado e apenas 12% iniciam a quimioterapia e radioterapia em menos

de 6 semanas após a cirurgia. Estes números são inferiores aos observados

em países desenvolvidos, mas compatíveis com outros estudos de países em

desenvolvimento. A mesma comparação é feita em relação à sobrevida

global dos pacientes diagnosticados com glioblastoma multiforme. Os dados

apresentados reforçam a tese de que o tratamento de portadores de gliomas

de alto grau é influenciado negativamente pelas limitações presentes na

saúde pública de países em desenvolvimento.

Palavras-chave: Glioma, Glioblastoma, Neoplasias do Sistema Nervoso,

Oncologia, Neoplasias, Saúde Pública

ix

ABSTRACT

Introduction: The general management of high-grade gliomas is based on

surgery plus radiotherapy and chemotherapy. However, in developing

countries, the lack of financial resources may delay the treatment, and

probably affect patients’ outcome. Based on this, the aim of this study is to

review the clinical data of high-grade glioma patients treated in a brazilian

referral public hospital. Methods: We retrospectively analyzed the clinical

data with emphasis on the management options (surgery, radiotherapy and

chemotherapy) of high grade glioma patients from 2007 to 2014 at the

University of Campinas (Unicamp) hospital. Results: A total of 135 patients

(27% of all brain tumors) had the diagnosis of high-grade glioma and were

included. The mean age of high-grade glioma patients at the time of

diagnosis was 57 years and 2 months. There were 90 men (67%) and 44

women (33%). The outpatient referral system was responsible for only 15

(11%) admissions with 120 (89%) patients being admitted through the

emergency unit. Headache was the main complaint and 90.3% of the patients

had been symptomatic for over 2 weeks and 14,8% for over 12 weeks. After

surgery 56% were treated with chemotherapy and radiotherapy.

Radiotherapy was the single therapy for 25% of the cases. Another 19%

were referred to supportive care. After surgery patients took a median 6.71

weeks to the first radiotherapy consultation, 6.28 weeks to the first clinical

oncology consultation and a median 12.57 weeks to start radiation. Only

12% started radiation in less than 6 weeks. Tumor progression requiring a

second surgery was observed in 27 patients in the delayed therapy group (>

6weeks) compared with no patients in the early therapy (< 6 weeks) group

(P=.002). Glioblastoma Multiforme patients overall survival was 7.8

x

months. Conclusion: Although surgery, radiation and temozolamide were

available at our institution only 56% of the patients received all these

treatments and only 12% started radiation in less than 6 weeks. These

numbers fail in comparison to many studies published in developed

countries but are similar to others published in developing nations. The same

applies to the overall survival calculated for glioblastoma patients. This

study supports that financial constrictions in public health care in developing

countries have a negative impact on high-grade glioma treatment.

Keywords: Glioma, Glioblastoma, Nervous system neoplasms, Medical

Oncology, Neoplasms, Public Healthcare.

xi

SUMÁRIO

Resumo vii

Abstract ix

Lista de Ilustrações xix

Lista de Tabelas xxi

Lista de Abreviaturas e Siglas xxiii

Introdução 01

O HC Unicamp e o tratamento Neuro-oncológico na RMC 04

Objetivos 08

Material e Método 09

Critérios de Inclusão 09

Critérios de Exclusão 09

Resultados 15

Discussão 24

Conclusões 33

Referências 35

xiii

DEDICATÓRIA

A Paula minha esposa por todo amor e incentivo.

Aos meus pais Graça e Eustáquio pelos fundamentos e exemplo.

A todos os profissionais envolvidos na pesquisa e tratamento do câncer, pela

dedicação ao que fazem.

A todos pacientes diagnosticados com câncer cerebral.

xv

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Helder Tedeschi por compartilhar seus conhecimentos e

valores.

Aos colegas Dr. Enrico Ghizoni e Dr. Andrei Fernandes Joaquim pelo

grande apoio e amizade.

Aos funcionários do ambulatório de Neurologia e Neurocirurgia do HC

Unicamp pelo auxílio neste trabalho.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico (SAM), Informática e

Centro Cirúrgico do Hospital de Clínicas da Unicamp.

xvii

EPÍGRAFE

“Learn from yesterday, live for today, hope for tomorrow. The important

thing is not to stop questioning”

- Albert Einstein

“A physician is obligated to consider more than a diseased organ, more even

than the whole man – he must view the man in his world”

- Harvey Cushing

xix

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 01 – Probabilidade de sobrevida para portadores de Glioblastoma

Multiforme (n=100), considerando todos os tratamentos. Tempo em meses.............

23

xxi

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Municípios da RMC atendidos pelo HC Unicamp.......................... 06

Tabela 02 – Hospitais credenciados para Neurocirurgia pelo SUS na RMC...... 07

Tabela 03 – Classificação OMS – Principais Grupos e Tumores........................ 10

Tabela 04 – Definição de Grau de Ressecção Tumoral....................................... 12

Tabela 05 – Motivos de exclusão para 358 pacientes.......................................... 15

Tabela 06 – Características gerais da população estudada.................................. 16

Tabela 07 – Principais sintomas.......................................................................... 17

Tabela 08 – Localização das lesões tumorais...................................................... 18

Tabela 09 – Tumores diagnosticados na população estudada............................. 19

Tabela 10 – Principais complicações pós operatórias......................................... 20

Tabela 11 – Tratamentos Quimioterápico e Radioterápico................................. 20

Tabela 12 – Principais intervalos de tempo medidos relacionados ao

tratamento, após o diagnóstico de Glioma de Alto Grau.....................................

21

Tabela 13 - Relação tempo para início da Radioterapia e número de cirurgias.. 22

Tabela 14 – Relações entre complicações e atraso para início da radioterapia... 22

xxiii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

GBM Glioblastoma Multiforme

HC Hospital de Clínicas

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

OMS Organização Mundial de Saúde

PACS Picture Archiving and Communication System

RMC Região Metropolitana de Campinas

RNM Ressonância Nuclear Magnética

TC Tomografia Computadorizada

1

INTRODUÇÃO

Gliomas de Alto Grau ou (OMS Grau 3 & 4) são os tumores cerebrais

primários mais comuns em adultos. Estima-se a incidência em

aproximadamente 5.2/100.000 habitantes o que representaria mais de 10.000

novos casos anualmente na população brasileira. Mesmo com o melhor

tratamento disponível a sobrevida média não atinge 2 anos em tumores como

o glioblastoma multiforme (OMS Grau 4) e em média 2 a 5 anos em gliomas

anaplásicos (OMS Grau 3) (1). Uma das características marcantes a que se

atribui a baixa sobrevida é a natureza infiltrativa das células neoplásicas que

se extendem muito além dos limites visíveis nas mais apuradas técnicas de

imagem (2). Isto torna a remoção cirúrgica total improvável, mesmo com

ressecções extensas como hemisferectomias (3). Outra característica

importante é a natureza policlonal do tecido tumoral com grande diversidade

de mutações, resistência ao tratamento quimioterápico e células tronco

tumorais em repouso que eventualmente se tornam ativas causando a

recidiva tumoral (4).

As modalidades de diagnóstico e tratamento de tumores cerebrais, em

especial quando aplicadas a gliomas, têm evoluído de forma significativa nas

últimas décadas. Os recursos de imagem, em especial após a década de 70

com a introdução na prática clínica do uso da Ressonância Nuclear

Magnética (RNM), possibilitaram um grande salto na qualidade do

diagnóstico. Permitiram a identificação precoce de algumas lesões e melhor

planejamento cirúrgico (5). As técnicas complementares associadas à RNM

que vieram em seguida, como estudos de perfusão, espectroscopia,

ressonância magnética functional e tractografia ou DTI (diffusion tensor

imaging), facilitam o diagnóstico diferencial entre lesões neoplásicas,

2

inflamatórias ou isquêmicas. Fornecem também informações que permitem

diferenciar lesões neoplásicas primárias e secundárias (metástases) e ainda

permitem estabelecer relações da lesão tumoral estudada com o tecido

cerebral normal, em especial em áreas de grande eloquência como área

motora ou área da fala (6).

Assim como o diagnóstico de imagem o tratamento neurocirúrgico

passou por grande refinamento em todo o mundo com a propagação dos

conhecimentos em microcirurgia (técnica microcirúrgica com uso da

magnificação e conhecimento detalhado da anatomia do cérebro). Dessa

forma diversos centros passaram a realizar cirurgias de maior porte e lesões

que anteriormente seriam consideradas inoperáveis ou operadas com grande

morbidade para o paciente, passaram a ser abordadas de forma rotineira,

com diminuição da taxa de complicações (7). A chegada da alta tecnologia à

sala cirúrgica com equipamentos de neuro navegação, uso do 5-ALA (um

marcador fluorescente captado pela célula do glioma), ressonância

magnética intra-operatória, eletrocorticografia e estimulação cortical

permitiram a realização de resseções mais extensas preservando a função

neurológica intacta (8). Em 2011 Sanai et al (9) publicaram estudo em que

apresentam relação estatisticamente significativa entre a extensão da

ressecção cirúrgica de glioblastoma multiforme (GBM) com o aumento da

sobrevida. Em seu trabalho a remoção de mais de 98% do tecido tumoral

visível à RNM com contraste acrescentou até 4.9 meses de sobrevida, mas

mesmo resseções a partir de 78% já representavam algum benefício.

Grandes ressecções em áreas importantes do cérebro são realizadas com

muito mais segurança através do uso da alta tecnologia.

Em 2005 Dr. Stupp, um oncologista suíço, e sua equipe (10) publicaram

um importante trabalho em que demonstravam com significância estatística

3

que o uso da droga quimioterápica temozolamida (um agente alquilante

disponível nos EUA desde 1999) aumentava a sobrevida em

aproximadamente 2.5 meses se ministrada em conjunto com a radioterapia

no tratamento do GBM. Até então acreditava-se que apenas a radioterapia

após a cirurgia apresentava benefício real. Mesmo que pareça pequeno

incremento, por tratar-se de uma doença tão devastadora, representou um

passo de grande importância.

A partir de então tem-se como padrão ouro para tratamento de gliomas

de alto grau a ressecção cirúrgica máxima possível seguida de radioterapia

concomitante à quimioterapia utilizando-se a temozolamida. Esta evidência

é sólida para gliomas OMS grau 4 e extrapolada para grau 3 (1). O

tratamento quimioterápico e radioterápico deve ser iniciado

preferencialmente em menos de 6 semanas após o tratamento cirúrgico, com

evidência de maior sobrevida livre de doença (11) e possivelmente maior

tempo de sobrevida global. (12)

Mesmo após todos os avanços citados, os gliomas de alto grau ainda

estão dentre o grupo das neoplasias mais letais (1). A pesquisa na área de

neuro-oncologia é cada vez maior, com trabalhos promissores relacionados a

imuno-terapia (13), implantes de wafers de carmustina (14), novas drogas

como bevacizumab (15) além de equipamentos de interferência

eletromagnética no ciclo celular como Novo-TTF® (16).

4

O HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP E O TRATAMENTO

NEURO-ONCOLÓGICO NA REGIÃO

O Hospital de Clínicas (HC) é o maior hospital vinculado à Universidade

Estadual de Campinas (UNICAMP). É também o maior e mais equipado

hospital público de sua área de abrangência (Região Metropolitana de

Campinas), cuja população é estimada em 3 milhões de habitantes

distribuídos em 20 municípios. Campinas é o maior deles com população

aproximada de 1.150.000 habitantes (17) (Tabela 01).

No Brasil, o sistema de saúde possui financiamento público e privado. O

sistema público é chamado SUS (Sistema Único de Saúde) e é custeado

pelos impostos municipais, estaduais e federais. O HC Unicamp trabalha

exclusivamente com o SUS, não havendo financiamento privado na

instituição. Eventualmente, hospitais privados também podem ser

contratados pelo SUS para atendimento aos seus pacientes em situações em

que a demanda seja considerada maior que a oferta ou na ausência de um

hospital público na região. O acesso do pacientes ao HC Unicamp se dá

apenas através do encaminhamento da rede primária (ou básica) de saúde e

de hospitais municipais ou regionais de porte menor. Isto ocorre em todas as

situações, com exceção daquelas caracterizadas como emergência em que o

paciente pode ser admitido por procura espontânea.

Na Região Metropolitana de Campinas (RMC) existem no total dez

hospitais públicos e hospitais privados contratados pelo sistema público que

contam com equipes de neurocirurgia. Todos estes podem realizar cirurgias

para tumores cerebrais em pacientes do SUS. No entanto, apenas 04 destes

centros contam com serviços de radioterapia e oncologia. Todos os demais

5

devem encaminhar os pacientes após o tratamento cirúrgico para seguimento

em um destes quatro centros (Tabela 02).

O número total de publicações de instituições brasileiras que tratam

tumores cerebrais é escasso assim como os dados epidemiológicos na

literatura nacional. Muitos trabalhos têm sugerido que as limitações

econômicas e sociais nos países em desenvolvimento afetam a

disponibilidade de recursos, acesso aos centros especializados e sugerem que

esse quadro pode afetar o resultado do tratamento (18, 19, 20).

Com este estudo buscamos conhecer as características dos pacientes

diagnosticados com gliomas de alto grau que tratamos em nossa instituição.

Avaliamos a forma como o tratamento está sendo oferecido, comparamos

com as informações disponíveis na literatura e investigamos se eventuais

limitações nas diversas etapas do tratamento multidisciplinar podem afetar a

qualidade do serviço prestado.

6

Tabela 01 – Municípios da RMC atendidos pelo HC Unicamp

Município População (2014) IDH-M (2010)

Campinas 1.154.617 0,805

Sumaré 262.308 0,762

Americana 226.970 0,811

Indaiatuba 226.602 0,788

Hortolândia 212.527 0,756

Santa Bárbara d’Oeste 189.223 0,781

Valinhos 118.302 0,819

Itatiba 111.620 0,778

Paulínia 95.221 0,795

Vinhedo 71.217 0,817

Cosmópolis 65.628 0,769

Nova Odessa 56.008 0,791

Monte Mor 54.462 0,733

Jaguariúna 50.719 0,784

Arthur Nogueira 49.346 0,749

Pedreira 45.052 0,769

Santo Antônio de Posse 22.176 0,702

Engenheiro Coelho 18.153 0,732

Holambra 13.046 0,793

Morumgaba 12.779 0,715

População total 3.055.976

7

Tabela 02 – Hospitais credenciados para Neurocirurgia pelo SUS na RMC

Hospital Município Onco/Radioterapia Administração

HC Unicamp Campinas Sim Pública

Hospital Mario Gatti Campinas Sim Pública

Boldrini * Campinas Sim Privada

PUC Campinas Sim Privada

HES Sumaré Não Pública

Hospital Municipal Americana Não Pública

HAOC Indaiatuba Não Privada

Santa Casa Valinhos Não Privada

Galileo Vinhedo Não Privada

Santa Casa Itatiba Não Privada

* Atende apenas a população pediátrica.

8

OBJETIVOS

Primário

- Avaliar se o tratamento oferecido ao paciente portador de glioma de

alto grau no HC Unicamp, com ênfase nas modalidades terapêuticas

empregadas, é compatível com o preconizado na literatura.

Secundários

- Estabelecer as características epidemiológicas dos pacientes

portadores de gliomas de alto grau atendidos no HC Unicamp e a forma

como são encaminhamento para o hospital.

- Analisar os tratamentos: cirúrgicos; quimioterápicos e radioterápicos

realizados. Identificar as principais complicações e calcular a sobrevida

média dos pacientes portadores de glioblastoma multiforme.

- Relacionar a disponibilidade de recursos no HC Unicamp a eventuais

dificuldades encontradas no atendimento aos portadores de gliomas de alto

grau.

9

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo na base de dados do Hospital de

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas - SP, Brasil. A

pesquisa foi iniciada após aprovação do comitê de ética em pesquisa da

instituição (CEP-FCM/UNICAMP Protocolo 556.810).

Critérios de Inclusão

- pacientes portadores de gliomas de alto grau (OMS grau 3 e grau 4)

(Tabela 03)

- idade ≥ 16 anos

- submetidos a tratamento cirúrgico para tumor cerebral no HC Unicamp

- entre 01 de Janeiro de 2007 e 31 de Dezembro de 2013

Critérios de Exclusão

- pacientes reoperados no HC Unicamp cuja primeira cirurgia para

tumor cerebral foi realizada em outra instituição

- pacientes operados no HC Unicamp mas encaminhados para

tratamento quimioterápico ou radioterápico em outra instituição

10

Tabela 03 – Classificação OMS – Principais Grupos e Tumores (21)

Grau Histológico Grau de Agressividade Principais Tipos

Grau 1 Baixo Grau Astrocitoma Pilocítico

Subependimoma

Grau 2 Baixo Grau Astrocitoma Difuso

Oligodendroglioma

Oligoastrocitoma

Ependimoma

Grau 3 Alto Grau Astrocitoma Anaplásico

Oligodendroglioma Anaplásico

Oligoastrocitoma Anaplásico

Ependimoma Anaplásico

Grau 4 Alto Grau Glioblastoma Multiforme

Gliosarcoma

O autor realizou o levantamento inicial através da base de dados do

centro cirúrgico por grupamento de cirurgias. Foram obtidas todas as

matrículas de pacientes cujas cirurgias foram classificadas como cirurgias

para tumor cerebral no período estabelecido nos critérios de inclusão.

Através do sistema de informática do hospital foram recuperados os resumos

de alta hospitalar e excluídos todos os pacientes cujo resumo diagnóstico de

alta estabelecia com certeza lesões patológicas diferentes do objeto deste

estudo. Todos os demais casos (diagnósticos objeto deste estudo, casos não

especificados ou casos duvidosos) tiveram seus prontuários solicitados junto

ao Ambulatório de Neurologia e Neurocirurgia ou Serviço de Arquivo

Médico (SAM).

Foram excluídos pacientes cujos prontuários não dispunham de

informações do tratamento cirúrgico (relatório de cirurgia e evolução médica

da internação cirúrgica), informações do tratamento radioterápico (consulta

11

inicial e planejamento quando indicado), tratamento quimioterápico

(consulta inicial e evoluções da oncologia quando indicado tratamento

quimioterápico).

Dos prontuários dos pacientes restantes foram obtidos os seguintes

dados: idade ao diagnóstico, sexo, endereço residencial, sintomas no

momento da primeira consulta no hospital, tempo referido para o primeiro

sintoma, exame neurológico sumário, forma de encaminhamento ao hospital

(encaminhamento ambulatorial, interconsulta por outra especialidade,

procura espontânea ou encaminhamento de urgência à unidade de

emergência). Através da ficha de atendimento do serviço social recolhemos

informações socioeconômicas como escolaridade e renda familiar.

Através de exames de imagem (ressonância magnética pré-operatória e

pós-operatória quando disponível ou tomografia de crânio sem contraste ou

com contraste pré e pós-operatória) disponíveis no sistema informatizado da

radiologia (PACS), resgatados no arquivo medico ou ainda através do

registro no prontuário médico, estabelecemos a localização do tumor

(frontal, temporal, parietal, outros) e tentamos definir o grau de extensão de

resseçcão cirúrgica em (1) ressecção macroscópica total, (2) ressecção

subtotal ou (3) biópsia (Tabela 04). Nas evoluções do neurocirurgião e no

relatório de cirurgia obtivemos a data da cirurgia, complicacões peri-

operatórias (tromboembolismo venoso, infecções, hemorragias, edema

cerebral causando coma) e data da alta hospitalar. Das fichas de atendimento

e evoluções da neurocirurgia, oncologia e radioterapia obtivemos a data das

consultas subsequentes, tratamentos indicados e complicações apresentadas.

12

Tabela 04 – Definição de Grau de Ressecção Tumoral

Grau de Ressecção Definição

Ressecção Macroscópica Total Ausência de captação de contraste na RNM

realizada em menos de 72 horas após a cirurgia.

Ressecção Subtotal Imagem residual nodular com ou sem captação de

contraste ou captação de contraste mesmo que

discreta na RNM realizada em menos de 72 horas

ou imagem residual na TC pós operatória em meio

a lacuna cirúrgica.

Biópsia Imagem pós operatória ou relato cirúrgico de

craniotomia com remoção de fragmento tumoral

ou ainda Biópsia Estereotaxia

De posse dessas informações foram calculados os tempos: (1) entre a

cirurgia e a alta, (2) a cirurgia e o resultado do laudo anátomo-patológico,

(3) a cirurgia e a primeira consulta com oncologista, (4) a cirurgia e a

primeira consulta com radioterapêuta (5) a cirurgia e o início do tratamento

quimioterápico e radioterápico, (6) a primeira consulta com radioterapêuta e

o início da radioterapia.

Os pacientes que foram encaminhados para tratamento com

quimioterapia e radioterapia foram dividos em dois grupos: (1) precoce

(iniciaram o tratamento em ≤ 6 semanas) e (2) tardio (> 6 semanas). As

complicacões registradas foram: hemorragias, edema cerebral maligno pós-

operatório, infecções (ferida cirúrgica e infecções intra-cranianas) e eventos

tromboembólicos (trombose venosa profunda e tromboembolismo

pulmonar) precoces (≤14 dias) e tardios (>14 dias). Para cálculo de

13

sobrevida foi considerado o óbito registrado no prontuário, a última consulta

do prontuário ou o término do estudo.

Os dados foram comparados utilizando-se o teste chi-quadrado.

Probabilidade de sobrevida foi calculada considerando-se o período desde o

diagnóstico até 31 de Dezembro de 2013. Curvas de sobrevida foram

construídas com o método Kaplan-Meier. O nível de significância

considerado neste estudo foi p<0.05. A informação estatística foi processada

no software R para Mac OS X (22).

15

RESULTADOS

O levantamento inicial realizado identificou 534 cirurgias para ressecção

ou biópsia de tumor cerebral realizadas em um total de 493 pacientes. Destes

358 pacientes foram excluídos por uma das seguintes razões: não foram

compatíveis com os critérios de inclusão; possuíam prontuários incompletos

ou prontuários que não puderam ser recuperados; foram operados

inicialmente em outro hospital ou encaminhados após a cirurgia para centros

em geral de outras cidades ou estados em que residiam (Tabela 05). No total

foram incluídos 135 pacientes com diagnóstico de gliomas OMS grau 3 ou

grau IV.

Tabela 05 – Motivos de exclusão para 358 pacientes

Tumores outros que não Gliomas 309

Gliomas de Grau I e II (Baixo Grau) 21

Pacientes operados inicialmente em outro hospital 6

Paciente encaminhado para tratamento complementar em outro centro 3

Paciente com idade inferior a 16 anos 2

Prontuários incompletos 7

Prontuários não recuperados 10

Total 358

Epidemiologia

A proporção de homens para mulheres nesta população era de 2:1. A

idade média ao diagnóstico era de 57.2 anos (intervalo de 17 a 89). Ensino

médio era o maior nível de escolaridade para 46% dos pacientes e apenas

5% haviam concluído o ensino superior. A renda familiar média da

16

população correspondia a 2.2 salários mínimos (aproximadamente

R$1780,00 ao mês baseado nos valores referentes ao ano de 2014 no Estado

de São Paulo). A maior parte dos pacientes (78%) residia na RMC (Tabela

06).

Tabela 06 – Características gerais da população estudada

N %

Sexo

Masculino 90 67

Feminino 45 33

Idade Média 57.2 (17-89)

Glioma Grau 4 59.2 (23-89)

Glioma Grau 3 43.5 (17-60)

Instrução Formal

≤ 10 anos de escolaridade formal 66 49

Ensino Médio Completo 62 46

Ensino Superior Completo 7 5

Procedência

Campinas 51 38

Outros Municípios da RMC 54 40

Outras Regiões do Estado de São Paulo 20 15

Outros estados e países 10 7

Encaminhamento ao HC Unicamp

Apenas 15 pacientes (11%) foram encaminhados ao hospital através do

ambulatório de neurocirurgia ou interconsulta e 120 pacientes (89%) foram

admitidos através da Unidade de Emergência (Pronto Socorro). O sintoma

mais frequente foi cefaléia (90%). Algum forma de déficit motor foi

17

observada em 33 pacientes (25%) (Tabela 07). Um total de 122 pacientes

(90.3%) apresentavam sintomas há mais de 2 semanas, 91 pacientes (67.5%)

há mais de 4 semanas e 20 pacientes (14.8%) estavam sintomáticos há mais

de 12 semanas no momento em que foram atendidos pela primeira vez no

HC Unicamp.

Tabela 07 – Principais Sintomas

Sintoma N %

Cefaléia 121 90

Vertigem / Desequilíbrio 74 55

Alterações de Sensibilidade 36 27

Fraqueza Motora (Déficit) 34 25

Dificuldades de Memória 31 23

Crise Epiléptica 14 10

Alterações Visuais 13 10

Tratamento Cirúrgico

A localização tumoral mais frequente no cérebro era o lobo frontal

(34%) seguido pelo lobo temporal (29%) (Tabela 08). A avaliação da

extensão de ressecção tumoral foi prejudicada visto que apenas 3 pacientes

(2.1%) haviam sido submetidos a RNM pós operatória em menos de 72

horas após o tratamento cirúrgico. Outros 15 pacientes (11%) possuíam

tomografia pós operatória com contraste. Os demais 117 pacientes (86.6%)

possuíam apenas tomografia de crânio sem contraste, método que não

consideramos válido para avaliação da extensão de ressecção.

18

Tabela 08 – Localização das lesões tumorais

Lobo Cerebral n %

Frontal 46 34.1

Temporal 39 28.9

Parietal 15 11.1

Occipital 6 4.5

Ínsula 3 2.2

Múltiplos 26 19.2

Total 135 100

Um único procedimento cirúrgico foi realizado em 108 pacientes (80%)

(neste cálculo não consideramos cirurgias para implantes de cateteres,

válvulas ou tratamento de complicações cirúrgicas como edema maligno ou

infecções). Vinte e sete pacientes (20%) foram submetidos a uma segunda

cirurgia para ressecção tumoral em algum momento após a alta e três

pacientes foram submetidos a 3 cirurgias (um portador de glioblastoma

multiforme e dois portadores de astrocitomas anaplásicos). Nenhum paciente

foi operado quatro ou mais vezes.

Tumores OMS grau 4 foram diagnosticados em 103 pacientes (76.3%),

sendo glioblastoma multiforme em 100 pacientes (74.1%) e gliosarcoma em

3 pacientes (2.2%). O tumor OMS grau 3 mais frequente foi o astrocitoma

anaplásico diagnosticado em 14 pacientes (10.4%) seguido do

oligoastrocitoma anaplásico em 11 pacientes (8.1%) (Tabela 9).

19

Tabela 09 – Tumores diagnosticados na população estudada

Tipo Histológico N %

OMS Grau 4

Glioblastoma Multiforme 100 74.1

Gliosarcoma 3 2.2

OMS Grau 3

Astrocitoma Anaplásico 14 10.4

Oligoastrocitoma Anaplásico 11 8.1

Oligodendroglioma Anaplásico 7 5.2

Total 135 100

A mediana de tempo transcorrido desde a admissão até a cirurgia foi de

1.28 semanas (intervalo de 0.28 a 2.43). Após a cirurgia o tempo necessário

para alta hospitalar obedeceu a uma mediana de 1 semana (intervalo de 0.14

a 2.28) e para liberação do laudo anátomopatológico foi de 1.14 semanas

(intervalo de 0.71 a 3.28).

Tromboembolismo venoso foi a complicação mais frequente no período

pós-operatório sendo diagnosticados em 35 pacientes (26%), sendo 12 destes

(34%) diagnosticados em menos de 14 dias transcorridos da cirurgia

(precoce) e os demais 23 pacientes (66%) no período pós operatório tardio

(>14 dias). Infecções relacionadas ao procedimento cirúrgico foram

diagnosticadas em 15 pacientes (11%) (Tabela 10).

20

Tabela 10 – Principais complicações pós operatórias

Complicação N %

Eventos tromboembólicos 35 26

≤14 dias 12 34

>14 dias 23 66

Infecção relacionada à cirurgia 15 11

Superficial (pele e subcutâneo) 12 80

Profunda (extradural e intradural) 3 20

Edema Cerebral Maligno (causando coma) 5 3.7

Hemorragias (intracerebral, subdural, extradural) 3 2.2

Tratamento Quimioterápico e Radioterápico

Quimioterapia e radioterapia foram realizadas em 75 pacientes (56%).

Radioterapia isolada foi ministrada a 33 pacientes (25%) e os demais 25

pacientes (19%) foram tratados paliativamente (Tabela 11).

Tabela 11 – Tratamentos Quimioterápico e Radioterápico

Modalidade de Tratamento N %

Quimioterapia e Radioterapia 75 56

Radioterapia isolada 33 25

Tratamento Paliativo 25 19

Após a alta hospitalar a mediana para primeira consulta com o

radioterapêuta foi de 6.71 semanas (intervalo de 0.57 a 14.14), 6.28 semanas

para consulta com o oncologista clínico (intervalo de 1 a 14.42) e 12.57

semanas (intervalo de 4.85-22.85) para iniciar o tratamento com

quimioterapia e radioterapia (Tabela 12). Após o primeiro atendimento com

o radioterapêuta a mediana para início da radioterapia foi de 5.85 semanas

21

(intervalo de 0.71-7.14). Apenas 16 pacientes (11.8%) efetivamente

iniciaram o tratamento com quimioterapia e radioterapia em um período

inferior a 6 semanas após a cirurgia.

Tabela 12 – Principais intervalos de tempo medidos relacionados ao tratamento, após o

diagnóstico de Glioma de Alto Grau

Período calculado Semanas Intervalo

Internação Hospitalar è Cirurgia 1.28 (0.28-2.43)

Cirurgia è Alta Hospitalar 1 (0.14-2.28)

Cirurgia è Liberação do resultado anátomopatológico 1.14 (0.71-3.28)

Cirurgia è Primeira consulta com Oncologista 6.28 (1-14.42)

Cirurgia è Primeira consulta com Radioterapêuta 6.71 (0.57-14.14)

Primeira consulta com radioterapêuta èInício da radioterapia 5.85 (0.71-7.14)

Cirurgia è Início da Radioterapia/Quimioterapia 12.57 (4.85-22.85)

Análises Estatísticas

Buscamos relacionar a presença de tromboembolismo venoso, infecções,

hemorragias e edema cerebral com o atraso para o início do tratamento

quimioterápico e radioterápico. Porém observamos que nenhuma das

variáveis mostrou-se estatisticamente significante. Apenas a presença de

infecção no período pós operatório esteve próxima do nível de significância

adotado (p=0.57) (Tabela 13).

22

Ao relacionar o início tardio do tratamento com quimioterapia e

radioterapia e a evolução oncológica dos pacientes, notamos que a

progressão tumoral (novo crescimento tumoral após a primeira cirurgia) com

necessidade de uma segunda abordagem cirúrgica foi observada em 27

pacientes no grupo de tratamento tardio (>6 semanas) e em nenhum paciente

no grupo de tratamento precoce (p=0.02). Dez pacientes (7.4%)

necessitaram de uma nova abordagem antes mesmo de iniciar o tratamento

quimio e radioterápico (Tabela 14).

Tabela 13 – Relações entre complicações e atraso para início da radioterapia

Variáveis no período pós operatório Semanas

( 75 pacientes ) ≤ 6 > 6 p

Tromboembolismo venoso 2 23 0.09

Infecção 0 15 0.057

Edema Cerebral Maligno 1 4 1

Hemorragias 0 3 0.84

Tabela 14 – Relação entre tempo para o início da Radioterapia e número de cirurgias

Número de Cirurgias Tempo para início da radioterapia

(Semanas)

p

≤ 6 > 6 0.02

1 16 32

≥ 2 0 27

23

Calculamos também a mediana de sobrevida dos pacientes portadores de

Glioblastoma Multiforme (grupo mais representado com n=100 pacientes)

Todos pacientes com diagnóstico de GBM e tratados com quimioterapia e

radioterapia, radioterapia isolada ou encaminhados a tratamento paliativo

foram incluídos neste cálculo. A mediana de sobrevida observada foi de 7.8

meses (95% Intervalo de Confiança de 7.2 a 9.3) (Figura 01).

Figura 01 – Probabilidade de Sobrevida para portadores de Glioblastoma

Multiforme (n=100), considerando todos os tratamentos. Tempo em meses.

24

DISCUSSÃO

Este estudo engloba o maior número de pacientes portadores de Gliomas

de Alto Grau dentre os realizados em território brasileiro (19) e a segunda

maior série de pacientes portadores de Glioblastoma Multiforme (18).

Epidemiologia

O predomínio de homens, a idade média ao diagnóstico de 57.2 anos

além da maior frequência de tumores nos lobos frontais e temporais estão de

acordo com os dados conhecidos e disponíveis na literatura mundial (23, 18,

24).

A leve predominância de pacientes de outros municípios da RMC

seguida por pacientes do município de Campinas, que em conjunto totalizam

quase 80% de todos os atendimentos, confirmam a característica regional do

hospital.

A renda familiar média e o grau de instrução formal em número de anos

também são compatíveis com a realidade da população do Estado de São

Paulo, em especial daquela que depende da saúde pública. (17, 25)

Encaminhamento ao HC Unicamp

Em nossa série 67.5% dos pacientes levaram mais que 60 dias do início

dos sintomas para serem atendidos pela primeira vez no HC Unicamp. Esse

dado é corroborado por Lynch et al (19) que mostrou longos períodos de

duração dos sintomas antes da realização da cirurgia (média 2.76 ± 2.26

25

meses) em um hospital do Rio de Janeiro. Também corroborado por

Loureiro et al (18) que publicou trabalho em que 55.2% de seus pacientes

portadores de Glioblastoma Multiforme na cidade de São Paulo necessitaram

de mais que 55 dias para serem operados desde que os sintomas se

iniciaram.

Dentre os 135 pacientes operados no HC Unicamp 89% foram admitidos

através da Unidade de Emergência após semanas de cefaléia sem melhora

com medicação, primeira crise epiléptica ou instalação de um déficit motor.

Apenas 11% foram atendidos no Ambulatório de Neurocirurgia

(encaminhados por Unidades Básicas de Saúde ou hospitais de menor porte)

ou ainda avaliados em interconsulta solicitada por outra especialidade fora

da Unidade de Emergência.

Idowu et al (26) e Edgeworth et al (27) estudaram a já reconhecida

demora para o diagnóstico de tumores cerebrais e apontaram como

principais responsáveis fatores relacionados aos pacientes (como a

negligência em relação aos sintomas que são muitas vezes inespecíficos) e

fatores relacionados ao atendimento médico nas unidades de atendimento

primário (baixa suspeição em relação a doenças mais graves). Apenas Curry

et al (28) relacionaram fatores sócio-econômicos e étnicos com a dificuldade

no acesso aos centros especializados em um estudo realizado nos Estados

Unidos. Porém a estrutura de saúde estadunidense é diferente e o paciente

que não possui seguro de saúde (muitos neste trabalho) deve arcar com os

custos do atendimento.

Tanto Lynch (19) quanto Loureiro (18) tentaram relacionar no Brasil a

diferença entre o atendimento a portadores de Gliomas de Alto Grau em

hospital público com o atendimento em hospital privado e, embora os

26

pacientes atendidos nos hospitais privados fossem em geral operados em um

menor período de tempo, os dados não foram estatisticamente significativos.

Dessa forma a impressão de que os pacientes não eram encaminhados ao

ambulatório de Neurocirurgia com um diagnóstico precoce e sim admitidos

pela Unidade de Emergência, muitas vezes com sintomas mais graves, seria

unicamente relacionada às dificuldades de encaminhamento como o

reduzido número de vagas de atendimento especializado e grande espera

para agendamento de consultas nas unidades básicas não se mostrou

totalmente verdadeira. Acreditamos que o quadro é mais complexo e

multifatorial.

Tratamento Cirúrgico

A mediana de tempo para realização da cirurgia foi de 1.28 semanas

após a admissão hospitalar. Isto pode ser explicado pela necessidade de

preparação pré-operatória, como exames e avaliações de outras

especialidades, além da baixa disponibilidade de horários para cirurgias

eletivas. O tempo de internação pós operatória de 1 semana foi considerado

positivo, visto que os pacientes têm em média quase 60 anos e portanto estão

expostos a maior risco de complicações e internações prolongadas.

Em nosso estudo, embora fosse um dos objetivos, não foi possível

estabelecer os graus de ressecção tumoral. Os critérios para avaliação de

ressecção macroscópica total que estabelecemos envolvem uma RNM

precoce após a cirurgia. Atribuímos à dificuldade para realização de RNM

pós operatória em menos de 72 horas o baixíssimo número de pacientes que

possuíam o exame (2.1%). No HC Unicamp dispomos atualmente de apenas

27

2 aparelhos de RNM que atendem aos pacientes internados, ambulatoriais e

projetos de pesquisa.

A complicação pós operatória mais frequente foi tromboembolismo

venoso (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar). No HC

Unicamp não existe até o momento protocolo de profilaxia para eventos

tromboembólicos em pacientes portadores de tumores cerebrais que não

estejam com paralisia motora ou restritos ao leito. Nossa taxa de

tromboembolismo venoso foi de 26%. Embora pareça um número muito

elevado à primeira vista, é respaldado pela literatura. Simanek et al (29)

apontou taxas de 24% para tromboembolismo venoso em um estudo

realizado na Áustria com 63 pacientes submetidos a cirurgia para gliomas de

alto grau. Neste trabalho a maior frequência é de tromboembolismo

pulmonar (60%) e o autor atribuiu índices ainda maiores quando analisou

pacientes submetidos a biópsias e ressecções subtotais se comparados a

pacientes submetidos a ressecções macroscópicas totais. Por fim reforçou a

necessidade do uso de heparina de baixo peso molecular em todos

portadores de gliomas de alto grau submetidos a cirurgia.

Em nossa opinião a elevada taxa de tromboembolismo venoso (34%) no

período pós operatório precoce (<14 dias) justifica a adoção do uso de

heparina de baixo peso molecular no período de internação hospitalar em

todos os portadores de gliomas de alto grau.

Quimioterapia e Radioterapia

Quimioterapia oferecida em conjunto com radioterapia ou após a

radioterapia foi o tratamento de escolha para 75 pacientes (56%). Outros 33

pacientes (25%) receberam apenas radioterapia e apenas 25 pacientes (19%)

28

foram tratados paliativamente (em geral corticosteróides, anticonvulsivantes

e suporte clínico/nutricional). Há alguns anos pacientes com diagnóstico de

gliomas de alto grau e com condições clínicas satisfatórias tratados no HC

Unicamp recebem temozolamida como primeira linha de quimioterapia. Os

números relativos à proporção de pacientes que fez quimio e radioterapia

associadas são próximos e até um pouco superiores aos 45.3% divulgados

por Loureiro et al (18) em um hospital público universitário de São Paulo,

porém muito inferiores aos 70.4% de um hospital privado no mesmo

município(18, 19). Estudos publicados em países desenvolvidos mostram

taxas de pacientes que são submetidos ao melhor tratamento preconizado

consistentemente superiores: Graus et al (11) na Espanha 61%, Mineo et al

(31) na França publicou 62% e Chambless et al (33) nos Estados Unidos

85%.

Este dado ganha importância quando relembramos que existe evidência

sólida de que o tratamento concomitante com quimioterapia (temozolamida)

e radioterapia melhora a sobrevida dos portadores de glioblastoma

multiforme (OMS grau 4) e diversos trabalhos estão avaliando o mesmo

benefício para demais gliomas de alto grau (15, 34).

Após a cirurgia os pacientes demoraram uma mediana de 6.28 semanas

para a primeira consulta com o oncologista clínico e 6.71 semanas para a

primeira consulta com o radioterapêuta. A mediana para liberação do

resultado anátomo-patológico pelo patologista foi de 1.1 semanas após o

recebimento do material (data da cirurgia). Consideramos essa informação

importante pois é necessário o resultado deste exame para definição do

tratamento oncológico e observamos que muitos pacientes provavelmente

tiveram seu resultado anátomo-patológico liberado antes mesmo de sua alta

hospitalar. Na primeira consulta com o oncologista é avaliada a indicação de

29

quimioterapia de acordo com as condições clínicas do doente e definida a

medicação a ser utilizada. A temozolamida, introduzida ao longo do período

englobado por este estudo, deve ser solicitada à Secretaria Estadual de

Saúde. Na primeira consulta com o radioterapêuta, se for indicado

tratamento radioterápico, é feito o agendamento da programação para

radioterapia que envolve uma tomografia e o estudo do caso para

planejamento do tratamento.

A mediana para início da radioterapia, com ou sem quimioterapia

concomitante, após a realização da cirurgia foi de 12.57 semanas. Apenas 16

pacientes (21.3%) de 75 que se submeteram ao tratamento o iniciaram em

menos de 6 semanas. Porém, quando consideramos o tempo após a primeira

consulta com o radioterapêuta, a mediana para início do tratamento

radioterápico é de 5.85 semanas. Neste intervalo o paciente realiza a

tomografia, aguarda o planejamento da radioterapia e a liberação da

medicação quimioterápica. Por outro lado, no período pós operatório

imediatamente após a alta hospitalar, o paciente somente aguarda o seu

primeiro atendimento médico.

Essa lentidão impressiona se compararmos com estudo realizado em um

hospital privado de São Paulo que identificou 89.7% dos pacientes iniciando

a radioterapia em menos de 6 semanas após a cirurgia. Esse mesmo estudo

também analisou dados de um hospital universitário de atendimento público

em que, por outro lado, apenas 17.1% dos pacientes conseguiram ser

atendimentos com a mesma agilidade (18).

Existe controvérsia na literatura se o atraso no tratamento radioterápico

(e consequentemente quimioterápico) influencia ou não a sobrevida dos

pacientes portadores de glioblastoma multiforme (não encontramos estudos

que analisam o impacto em outros gliomas de alto grau) (35). Valduvieco et

30

al (12) mostrou em seu estudo que o início tardio da radioterapia após 6

semanas teve um efeito deletério na sobrevida média. Por outro lado, Graus

et al (11) analisando 834 pacientes na Espanha não encontrou benefício

estatisticamente significativo para o início precoce da radioterapia (<6

semanas) em relação à sobrevida média mas mostrou que há influência na

sobrevida livre de doença.

Em nosso trabalho todos os 27 pacientes que necessitaram de uma

segunda cirurgia devido a um novo crescimento tumoral se encontravam no

grupo de início de tratamento tardio, sendo que 10 pacientes sequer haviam

iniciado a radioterapia quando foram reoperados. Este dado foi

estatisticamente significativo (p=0.002) e corrobora o conceito de que

atrasos na radioterapia e quimioterapia prejudicam o controle do câncer

diminuindo o tempo de progressão livre de doença.

Interpretamos esse cenário como consequência clara da enorme demanda

em relação à oferta de tratamento oncológico em especial radioterápico em

países em desenvolvimento nas populações dependentes dos sistemas

públicos. (18, 35). Observamos que o período médio de 6 e 6.7 semanas para

consultas com oncologista e radioterapêuta em que o paciente não aguarda

nenhuma conduta específica relacionada ao seu tratamento, pode e deve ser

reduzido, através do agendamento mais ágil das consultas com os

especialistas, antecipação dos exames e pedidos necessários, para que os

prazos para início da quimioterapia e radioterapia possam ser adequados ao

previsto na literatura.

A mediana de sobrevida para portadores de glioblastoma foi de 7.8

meses. Mais uma vez o número é parecido com outros trabalhos publicados

no Brasil, também em hospitais públicos. Lynch et al (19) estudando 63

pacientes obteve mediana de sobrevida de 7.7 meses, já no estudo de

31

Loureiro et al (18) com 117 portadores de GBM foram calculados 7.1 meses.

São números consistentemente menores se comparados a estudos de países

vizinhos e países desenvolvidos. Um trabalho chileno conduzido por

Lorenzoni (30) publicou 10 meses de sobrevida para 61 pacientes. Na

Alemanha Stark (23) calculou em 10.8 meses a sobrevida para 267

pacientes. Na França Mineo (31) obteve 11 meses estudando 340 casos e nos

Estados Unidos Lacroix (32) revisou dados de 416 pacientes e obteve 10.6

meses de sobrevida.

O Papel Regional do HC Unicamp

Baseados na incidência de gliomas de alto grau e em dados

populacionais brasileiros (25) que apontam na RMC uma dependência de

aproximadamente 60% da população (1.800.000 habitante) do atendimento

público de saúde, esperaríamos anualmente pelo menos 94 novos

diagnósticos de glioma de alto grau.

Considerando que existem na região três centros de referência em

neurocirurgia, oncologia e radioterapia para adultos (Unicamp, PUC e

Hospital Mario Gatti) e estimando que cada uma deles trate quantidades

iguais de pacientes, esperaríamos em média 31 novos casos ao ano em nosso

serviço. No entanto o número de pacientes operados anualmente no HC

Unicamp foi em média 19.3, ou apenas 60% do esperado.

Embora não existam publicações das outras duas instituições em relação

aos pacientes tratados, levantamos a hipótese de que o número de hospitais

credenciados pelo SUS para neurocirurgia na RMC (10 no total) seja o

responsável pela diluição do tratamento cirúrgico do paciente portador de

glioma de alto grau.

32

É de se supor que iniciar o tratamento radioterápico e quimioterápico em

um paciente encaminhado externamente seja ainda mais demorado do que

apresentado neste trabalho, embora não haja até o momento nenhum estudo

abordando este aspecto. Por fim existe evidência sugerindo que centros

especializados em oncologia obtêm melhor resultado que hospitais gerais

(36, 37).

Acreditamos que as políticas públicas devam concentrar os recursos

financeiros dos contribuintes para o tratamento do câncer em grandes centros

de referência para que estes sejam mais bem equipados e com maior

disponibilidade de profissionais especializados. Isto se torna ainda mais

importante em uma situação de recursos limitados e grande demanda por

atendimento como a que ocorre no Brasil, em especial na área de

atendimento ao paciente oncológico altamente dependente de equipamentos

e recursos caros.

33

CONCLUSÕES

- O tratamento preconizado na literatura para pacientes portadores de

gliomas de alto grau encontra-se disponível no HC Unicamp. Todos os

pacientes em condições clínicas são operados com objetivo de atingir a

ressecção máxima possível. Após, são encaminhados para radioterapia e

quimioterapia, na qual está disponível a temozolamida para o tratamento de

primeira linha.

- A população estudada aqui não difere dos demais relatos de portadores

de gliomas de alto grau, respeitadas as condições socioeconômicas locais. A

demora para o diagnóstico dos tumores aqui estudados parece multifatorial e

não somente causada pela dificuldade de acesso a um centro de referência.

- Embora ofereça o tratamento previsto na literatura, apenas uma

pequena parcela dos pacientes têm acesso a ele da forma melhor

estabelecida. O número de pacientes com acesso a quimioterapia e

radioterapia assim como a proporção dos que iniciam o tratamento dentro do

tempo preconizado é inferior a outros centros, assim como a mediana de

sobrevida de todos os pacientes portadores de Glioblastoma Multiforme.

Não foi identificada nenhuma complicação relacionada ao tratamento que

pudesse ser responsabilizada por este quadro.

- As limitações de recursos tecnológicos e financeiros parecem

influenciar negativamente o tratamento dos gliomas de alto grau e estavam

presentes em todas as etapas do tratamento. No centro cirúrgico estavam

ausentes diversos equipamentos de alta tecnologia como RNM intra-

34

operatória e neuronavegação. No pós operatório era flagrante a dificuldade

para realização da RNM em menos de 72 horas após cirurgia. A grande

demanda de consultas com oncologia e radioterapia fez com que os

pacientes demorassem o período que deveriam levar para início do

tratamento apenas para o primeiro atendimento com os respectivos

especialistas. Embora este estudo não tenha sido formatado para identificar a

influência desses fatores sobre a mediana de sobrevida e a sobrevida livre de

progressão, as repetidas evidências de que pacientes tratados nos serviços

públicos de países em desenvolvimento fazem menos radioterapia e

quimioterapia concomitantes, demoram mais para iniciar os seus tratamentos

e têm uma sobrevida menor, reforçam a necessidade de buscar urgentemente

a resolução destes problemas.

35

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