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RECETAS PARA ELSECTOR SALUD
AutoresMarcelo Andia K.
Gabriel Bastías S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciaraffia M.
Alvaro Téllez T.
EditorRodrigo Castro F.
LIBERTAD Y DESARROLLO, fundado en 1980, es un centro privado de estudios e investigación, independiente de todo grupo político, religioso, empresarial o gubernamental. Su labor está centrada en el análisis de los asuntos públicos, promoviendo los valores y principios de una sociedad libre.
Libertad y Desarrollo busca promover la libertad en los campos político, económico y social, proponiendo fórmulas concretas para el perfeccionamiento de un orden social de libertades a través del análisis, investigación y difusión de políticas públicas.
Sondeos y encuestas han confirmado durante años que la salud es una
de las preocupaciones prioritarias de los chilenos, quienes demandan la
solución de los problemas que aquejan al sector.
La última reforma que han emprendido las autoridades nació el año 2004,
cuando se promulgó un conjunto de cuerpos legales -entre los que destacan
la ley de autoridad sanitaria, las leyes que reformaron la regulación del
sistema ISAPRE, la normativa del régimen de garantías de salud y la ley de
su financiamiento-, todos ellos bajo el nombre de AUGE. Estas reformas
no han sido completamente implementadas y han representado un enorme
desafío en materia de gestión, recursos humanos y financiamiento.
Además, se debe tener en cuenta que hay varios otros aspectos que esta
nueva legislación no ha considerado y que continúan generando problemas
de magnitud en el sector Salud.
Es así que el presente libro, editado por Libertad y Desarrollo, reúne a
un grupo de expertos que, en sus ocho capítulos, realizan un completo
análisis de los problemas que continúan pendientes en salud, entregando
sus diagnósticos y proponiendo medidas y políticas que los resuelvan.
Libertad y Desarrollo cumple así con un nuevo aporte en materia de
políticas públicas, en el marco de los objetivos que orientan su labor.
RECETAS PARA ELSECTOR SALUD
LYDediciones
RECE
TAS
PARA
EL
SECT
OR S
ALUD
LYDediciones
MARCELO ANDIA K. Ingeniero Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile. PhD (c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
GABRIEL BASTÍAS S. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. MBA y Especialista en Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile. Académico del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administración y Políticas de Salud.
VICTORIA BEAUMONT H. Periodista de la Universidad Andrés Bello, con estudios en Ciencias Políticas. Fundadora de la empresa Altura Management.
RODRIGO CASTRO F. Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo.
RAFAEL CAVIEDES D. Constructor Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Master en Economía, IESE, Universidad de Navarra. Director Ejecutivo de la Asociación de ISAPRE.
IRIS DELGADO B. Licenciada en Matemáticas y Computación, Universidad Técnica del Estado. Maestría en Aplicaciones Estadísticas, Universidad de Santiago de Chile. Magíster en Bioestadística, Universidad de Chile. Directora de Investigación Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.
LILIANA JADUE H. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, con mención en Epidemiología, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.
VITO SCIARAFFIA M. Ingeniero Civil y Médico Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile. Master of Business Administration, University of Illinois at Urbana-Champaign. Director del Instituto de Administración de Salud, Facultad de Economía, Universidad de Chile.
ALVARO TÉLLEZ T. Médico Pediatra, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, mención en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, subjefe Departamento de Pediatría, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formación en Pediatría General y Ambulatoria.
Registro de Propiedad IntelectualInscripción Nº: 185.327ISBN: 978-956-7183-33-3
Impreso en Chile / Printed in ChilePrimera edición: Noviembre 2009
Editado por: ediciones LYD
Coordinación Editorial: Ximena Acevedo A.
Diseño y Diagramación: Valentín Magallanes H.
Imprenta: Servicios Gráficos Andros
Fotografía portada: www.freeimages.co.uk
Se terminó de imprimir en Santiago el 6 de noviembre de 2009
Todos los derechos reservados.Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de los editores.
RECETAS PARA ELSECTOR SALUD
Marcelo Andia K.
Gabriel Bastías S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciaraffia M.
Alvaro Téllez T.
EditorRodrigo Castro F.
INDICE
PRÓLOGOCristián Larroulet V. 7
PRIMERA PARTE: DESAFÍOS DEL AUGE
I LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE EQUIDADEN SALUD EN CHILE. Por: Liliana Jadue H. e Iris Delgado B. 25
II PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES):REVISANDO LA ESTRATEGIA.Por: Gabriel Bastías S. y Marcelo Andia K. 65
SEGUNDA PARTE: EL FINANCIAMIENTO
III EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD.EVIDENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL.Por: Vito Sciaraffia M. 103
IV CUENTAS DE AHORRO EN SALUD. Por: Rodrigo Castro F. 135
TERCERA PARTE: LA GESTIÓN
V MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS.Por: Rodrigo Castro F. 185
VI ATENCIÓN PRIMARIA: FACTOR CLAVE DEL PROCESODE REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. Por: Alvaro Téllez T. 223
VII INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE:UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN.Por: Victoria Beaumont H. 255
VIII CONCESIONES SANITARIAS: GARANTIZANDOLA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA. Por: Rafael Caviedes D. 271
7
PRÓLOGO
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La salud es una de las principales priori-
dades que la población señala debe tener todo gobierno. En los últimos
años se han diseñado e implementado diversas iniciativas legales que han
abordado este problema. La última reforma comenzó en el 2004, promul-
gándose un conjunto de leyes que tenían diversos objetivos. Entre ellas
cabe destacar la ley del régimen de garantías en salud, la ley de autoridad
sanitaria, las leyes que modificaron la regulación del sistema ISAPRE y la
ley de su financiamiento. Algunas de estas reformas no han sido completa-
mente implementadas y aún quedan importantes desafíos pendientes.
La reforma al sector salud se explica por
diversas razones. Entre estas baste recordar la transformación del perfil
epidemiológico y morbimortalidad que es comparable al de países más
desarrollados. Este perfil trae consigo problemas de salud pública más
complejos, debido a su vinculación con dimensiones socioculturales y
estilos de vida que son determinantes del estado de salud de la pobla-
ción. También hay un cambio demográfico, en que el envejecimiento de
la población requiere un profundo análisis multisectorial. A lo anterior
se suma un desarrollo precario en el modelo de atención basado en
los nuevos problemas de salud. Uno de los aspectos en que el avance
ha sido aún más limitado es la calidad de los servicios de atención de
salud. Una muestra de lo anterior y que representa uno de los nudos
críticos del sistema público son las listas de espera.
Uno de los aspectos distintivos del sis-
tema de salud es su segmentación en un subsistema público y otro
privado. Esta situación genera un conjunto de restricciones que impiden
aprovechar la competencia como determinante fundamental de la ca-
lidad. En efecto, en el sistema público, el beneficiario está cautivo y el
acceso y oportunidad de su atención no se encuentran garantizados. En
el sistema privado, el beneficiario se enfrenta a una potencial despro-
tección financiera. En este escenario, en el sistema público se concen-
tran beneficiarios con mayor riesgo de salud y menor nivel de ingreso,
mientras que en el privado ocurre lo contrario.
1 0
Un aspecto de suma relevancia y no me-
nos controversial ha sido la eficiencia del sistema. Por un lado, el sector
público se ha enfrentado a una caída en su productividad, es decir, un
incremento del gasto más que proporcional al aumento del número de
prestaciones, especialmente en el sector hospitalario. En el sistema pri-
vado se presentan aumentos sostenidos en la frecuencia y precios de
prestaciones. El resultado se traduce en un incremento global del gasto
en salud. Es importante tener en consideración que también existen fe-
nómenos especiales que acompañan el incremento del gasto en salud.
Entre ellos cabe destacar la innovación tecnológica, el uso de las licen-
cias médicas y la incipiente judicialización de la medicina.
No obstante lo anterior, la última reforma
no logró avanzar en un conjunto de aspectos no menos importantes. Entre
estos destaca el de las concesiones hospitalarias. Aquí se requiere avan-
zar más allá de lo puramente inmobiliario y los servicios anexos, apro-
vechando la experiencia de obras públicas y de otros países. También
queda pendiente enfrentar otros determinantes del aumento de costos en
salud, tales como las licencias médicas y los subsidios maternales.
Este libro nace, entonces, como conse-
cuencia de los aspectos antes señalados. Aunque la reforma al sector
salud enfrenta diversos problemas quedan muchos aspectos pendien-
tes de resolver. Por ello en los ocho capítulos de este libro se presentan
algunos de los principales desafíos que enfrenta el sector, a través de
diagnósticos y propuestas de solución.
En el capítulo 1, Liliana Jadue e Iris Del-
gado plantean los objetivos sanitarios para la alcanzar la equidad en
salud. Chile ha experimentado importantes avances sociales y econó-
micos que ayudan a comprender la buena situación general de los indi-
cadores de salud de la población. La comparación del nivel de logro de
indicadores globales, tales como la esperanza de vida y la mortalidad
infantil, con el resto de los países del mundo, incluso con los países
1 1
desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en América Lati-
na. Las autoras plantean que los logros pueden explicarse por diver-
sas razones, entre otras, por los importantes cambios en la situación
de contexto que vive nuestro país y relacionados directamente con los
determinantes sociales de la salud, como la educación, el avance en
términos de disminución de brechas según género, la disminución de la
pobreza e indigencia, la preocupación por mejorar el acceso y calidad
del sistema del salud, etc.
Los indicadores relacionados con algu-
nos de los determinantes sociales presentados en este capítulo conti-
núan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye un desafío
aún para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir las
brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que todavía per-
sisten en la población de nuestro país. En otras palabras, es necesario
atender a “las causas de las causas”. Además es importante abordar
el gradiente socioeconómico en relación con salud que constituye un
modelo más integral para intervenir las inequidades en esta área. De
esta manera, el diseño de políticas públicas podría ajustarse mejor a los
grupos a quienes se dirigen, de forma que su impacto tienda a cerrar
las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con
políticas universales, que a la larga favorecen más a aquellos que están
más preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y no llegan
verdaderamente a los más necesitados. Este puede ser el caso de al-
gunos servicios de salud, como los programas y servicios preventivos,
que son más utilizados por las personas más educadas o por aquellos
que viven más cerca de los centros de atención. En contraposición, la
aplicación de estrategias de focalización también ofrece desafíos, por
ejemplo, cuando los criterios de inclusión establecen límites que dejan
fuera a personas que también están necesitadas, pero que se ubican
solo un peldaño más arriba en la escala social, y son socialmente muy
vulnerables. La posibilidad de generar información de alta calidad para
evaluar el impacto de las políticas públicas permite originar la discusión
sobre la aplicación de unas u otras estrategias, ya sea de políticas uni-
1 2
versales o de focalización, según su pertinencia en el momento. Con la
incorporación del enfoque de la equidad social, será posible incluir tam-
bién a aquellos otros sectores, como educación, trabajo, justicia, medio
ambiente, y otros, que deben aportar para que los sistemas de salud
entreguen la mejor atención médica disponible, y ella beneficie a toda
la población por igual, independientemente de su posición o condición
en la escala social.
En el capítulo 2, Marcelo Andia y Gabriel
Bastías presentan los principales desafíos en la implementación de las
Garantías Explícitas en Salud (GES). La implementación de las GES es
un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Según
datos de encuestas de opinión realizadas por la Superintendencia de
Salud en 2007, casi un 70% de los encuestados cree que la puesta en
marcha de las GES mejoró en algún grado la atención de salud en Chile.
Si bien los resultados de la percepción pública de la puesta en marcha
de las GES son buenos y representan un gran avance en la implementa-
ción de políticas públicas en Chile, es necesario realizar algunos ajustes
para avanzar desde una buena percepción de la calidad de las atencio-
nes en salud a realmente producir un mejoramiento en los indicadores
de salud poblacionales, prolongando la expectativa de vida y los años
de vida libre de enfermedad de los chilenos.
En primer lugar, es clave para el éxito de
la reforma la instauración de un plan coordinado de información a los afi-
liados y prestadores, que sea preciso y específico. Este plan debe incluir
la información relevante para cada cotizante y su grupo familiar, en es-
pecial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a las ga-
rantías, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibilidad de
contar con algún mecanismo eficiente de solución de dudas y orientación
“en línea” para facilitar el acceso a las garantías y evitar la duplicación de
prestaciones. En segundo lugar, es necesario avanzar en los programas
de acreditación de los prestadores de salud para que el cumplimiento de
las canastas de prestaciones no se ciña exclusivamente a criterios de mí-
1 3
nimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revisión continua
de las prestaciones contenidas en las canastas, de manera de mantenerlas
actualizadas con respecto a la nueva evidencia científica publicada. Esto
último orientado a que en definitiva no tengamos una ley que retrase y
desincentive la introducción de mejoras y nuevas tecnologías tanto a nivel
de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías incluidas en
las garantías GES. En tercer lugar es importante la instauración de una
política de detección precoz de patologías relevantes, que sea eficiente,
coordinada y con adecuada información, así como políticas de interven-
ción para estimular cambios de hábitos en la población. Estos elementos
son claves en cualquier programa que pretenda mejorar los estándares de
salud de la población y mantener un costo controlado. En cuarto lugar, es
necesario reconocer que la aplicación de las GES necesariamente ocupará
infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condi-
ciones menos favorables a las patologías no incluidas en ellas. Es necesa-
rio promover un plan de acción para evitar que la calidad en la atención de
estas patologías se vea disminuida al estar funcionando las garantías GES.
En quinto lugar es necesario reconocer y cuantificar la variabilidad existen-
te en el comportamiento de cada patología considerada en las GES. Hoy
se tratan como si tuvieran un comportamiento clínico y de consumo de
recursos similares. La evidencia internacional demuestra que una misma
patología puede tener una evolución y costos distintos, dependiendo de
variables biodemográficas del paciente. Si no se reconocen estas diferen-
cias, que consideran bandas de costos asociados, se puede cometer un
gran error al momento de garantizar la protección financiera. Finalmente,
toda intervención en salud que además ha requerido de la inyección de re-
cursos públicos de gran magnitud, deberá demostrar sus resultados en los
indicadores de salud nacionales, tales como mortalidad, sobrevida de pa-
cientes tratados, impacto en indicadores de salud pública, como los años
de vida saludable perdidos (AVISA), etc.
Para ello los autores estiman que es muy
relevante la implementación de un “Observatorio de la Reforma” que
actúe como un ente independiente encargado de analizar y proponer
1 4
medidas correctoras del programa implementado en virtud de la infor-
mación que se recopile. Este Observatorio debiera evaluar el funciona-
miento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimien-
to de los protocolos establecidos, la real eficacia de las intervenciones
propuestas y el impacto en las patologías no GES. No existe evidencia
en la literatura internacional que demuestre que la incorporación de me-
didas públicas como las “canastas de prestaciones garantizadas” del
programa GES sean costo-eficientes para mejorar los indicadores de
salud de una población; sin embargo, esta reforma llegó para quedarse
y será el tiempo el que demostrará el impacto real en el nivel de salud
de la población chilena.
En el capítulo 3, Vito Sciaraffia analiza la
evolución del gasto en salud en Chile para el período 1995 al 2006. Este
gasto ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto en
el gasto del sector público como del privado. Lo mismo ha ocurrido con
el gasto per cápita total, público y privado. Asimismo, como porcentaje
del PIB, sin embargo, el gasto total, público y privado se mantienen re-
lativamente estables, con una leve disminución, lo que se explica por el
alto crecimiento del PIB de Chile durante el período analizado. En 2006,
el porcentaje del PIB que se gasta en salud es de 5,3. Considerando
información de 2005 y 2006, nuestro país se encuentra en una etapa
de transición, tanto en gasto como en desempeño, entre los países en
vías de desarrollo y los desarrollados. Es así como para la mayoría de
las variables Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamérica, pero
rezagado respecto a la OECD. Cabe destacar que las variables de des-
empeño del gasto en Chile, medidas por los indicadores tradicionales
de salud, son, en términos relativos, positivas al considerar el nivel de
gasto en Chile.
El gasto per cápita en salud para nuestro
país alcanza a US$ 668 en paridad de poder de compra, cuatro veces
por debajo del promedio OECD. No obstante, sus indicadores tradicio-
nales de desempeño muestran una diferencia inferior. Bajo un supuesto
1 5
de rendimientos decrecientes, para mejorar los indicadores de salud
en nuestro país se requerirá aumentar más que proporcionalmente los
recursos para este sector. Cabe considerar que estos indicadores son
muy sensibles a variables de desarrollo socioeconómico no directamen-
te relacionadas con salud como educación y urbanización y, en general,
a intervenciones cuyo efecto es de mediano y largo plazo. El gasto per
cápita en prestaciones médicas presenta diferencias sustanciales entre
el sistema ISAPRE y FONASA, siendo el gasto del sector privado ocho
veces superior al de FONASA en 2007. En las ISAPRE, la frecuencia de
prestaciones es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio
promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de $21 mil, en
tanto que para FONASA es de $10 mil para el año 2007. Respecto a la
tendencia, el gasto per cápita tanto en ISAPRE como en FONASA ha
sido al alza. Lo anterior explicado en ambos subsistemas principalmen-
te por un aumento en la frecuencia de uso de prestaciones más que por
un incremento en el precio de las mismas.
En el capítulo 4, Rodrigo Castro describe
y analiza una alternativa al financiamiento actual del sistema de salud.
Este sistema se ha implementado con diferentes resultados en Singa-
pur, Sudáfrica, China y EE.UU. El sistema se basa en diseñar cuentas
de ahorro individuales destinadas para la salud (CAS), de forma que en
vez de cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una
cuenta de ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en
que se incurra. Lo que hace tan atractivo este sistema, y por lo que está
siendo debatido mundialmente, es el hecho de que se le devuelve la
responsabilidad al individuo al momento de gastar en salud, eliminando
el riesgo de abuso y permitiendo la libre competencia entre prestado-
res. En teoría, las CAS aparecen como muy atractivas, ya que permiten
eliminar el riesgo financiero de las familias, así como disminuir el sobre-
consumo de prestaciones médicas derivado de que el consumidor no
enfrenta el precio real de ellas. A pesar de las bondades teóricas del
sistema para una aplicación viable del mismo en Chile, es necesario
profundizar los estudios en cuanto a su implementación, sobre todo en
1 6
lo que respecta a lo que serían los grupos críticos, entiéndase a los ho-
gares con menos recursos, los enfermos crónicos y la tercera edad.
En el capítulo 5, Rodrigo Castro propone
un nuevo sistema de medición de los resultados en el sistema público
de salud. Se muestra evidencia empírica sobre el desempeño de los
hospitales públicos en Chile. Los resultados sugieren que varios hos-
pitales operan a un nivel de eficiencia muy por debajo de la máxima
capacidad que se obtiene a partir de los hospitales relativamente más
eficientes. Solo 9 de los 54 establecimientos de la muestra operan efi-
cientemente en comparación a sus pares. Se debe tener en cuenta que
esta metodología no es una medida de eficiencia absoluta y que la va-
riable de eficiencia solo refleja el desempeño y tecnología de produc-
ción del grupo de hospitales considerados. En promedio, los hospitales
consumen entre un 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido
para su nivel de actividad. Este resultado es consistente con el diag-
nóstico compartido por expertos en el sentido de que los hospitales
públicos operan a niveles de eficiencia que no son aceptables y que
existen importantes problemas de gestión. Cabe destacar el efecto po-
sitivo en el nivel de eficiencia de factores institucionales, tales como el
tipo de gestión (autogestionado en red o centralizado). En este sentido,
se podría avanzar hacia una mayor eficiencia, modificando el gobierno
corporativo de los hospitales públicos, de tal manera que funcionen
como empresas autónomas del Estado. Asimismo, se podrían diseñar
e implementar mecanismos más flexibles para generar nuevas fuentes
de financiamiento de las inversiones y mecanismos de gestión, dentro
del esquema de asociación pública-privada, como son las concesiones
hospitalarias. Las estimaciones de eficiencia indican que si los hospi-
tales ineficientes operaran como los más eficientes, el gasto total se
podría reducir en US$ 107 millones. Aunque este capítulo se centra en
la medición de la eficiencia hospitalaria, debido a la inexistencia de in-
formación no tuvo en cuenta temas como la calidad de la atención que
reciben los pacientes o la cantidad de servicios que se les presta en las
instituciones, aspectos claves en la definición de eficiencia.
1 7
En el capítulo 6, Alvaro Téllez describe y
analiza el rol de la atención primaria en la Reforma de la Salud. Los paí-
ses que tienen una atención primaria fuerte en general exhiben una mejor
situación de salud y un menor gasto en este rubro. Chile puede ser con-
siderado uno de los países en que esta conclusión se confirma; sin em-
bargo, su atención primaria vive la paradoja de que a pesar de ser con-
siderada como un ámbito fundamental dentro del sistema de atención,
es donde se destinan proporcionalmente menos recursos. Es innegable
que muchos de los logros de la salud pública chilena se pueden explicar
por el aporte de su atención primaria, que ha actuado sobre la base de
equipos de salud multiprofesionales, cercanos a la comunidad y presen-
tes a lo largo y ancho del país. Estas condiciones han permitido aplicar
en forma sistemática y universal programas y protocolos de intervención
diseñados por la autoridad central, que han logrado impactar en los pro-
blemas de salud de la población. No obstante, es necesario advertir que
tal éxito se ha logrado al enfrentar un perfil de problemas vulnerables a
intervenciones específicas y simples, como vacunas, lavado de manos,
desinfección de agua y alimentos, administración de medicamentos, en-
tre otras. Se ha consolidado el concepto de que la atención primaria es el
primer nivel de atención, caracterizado como el ámbito de mínima com-
plejidad y máxima cobertura. Sin embargo, durante los últimos quince
años la atención primaria ha asumido programas más complejos, carac-
terizados por la protocolización de intervenciones secuenciales, según
criterios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma significa-
tiva la mortalidad específica por estas enfermedades en el menor de un
año. Cabe advertir eso sí, que esta sigue siendo una intervención pre-
dominantemente biomédica, donde la aplicación guiada de tratamientos
específicos es suficiente para lograr efectividad.
Por otra parte, sería injusto atribuir los lo-
gros en salud exclusivamente al sistema de atención y específicamente
a la atención primaria, pues hay otros factores que sin duda han influido.
Desde ya el desarrollo global del país, la reducción de la pobreza y la me-
1 8
joría en las condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel
jugado por la población, que ha desarrollado una elevada cultura sanita-
ria, expresada en un alto grado de valoración y adherencia a los progra-
mas preventivos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de
confianza y receptividad frente al sistema de atención. Hoy la población,
en general, es educada en salud y progresivamente tiende a ser más
exigente frente a la respuesta que obtiene a sus demandas de atención,
especialmente de carácter médico. Sería cómodo pensar que a partir
de estos antecedentes el país está preparado para enfrentar los nuevos
desafíos en salud, basando parte de sus estrategias en esta atención
primaria, a la que solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente
esto no es así. El panorama sanitario que enfrentamos es mucho más
complejo e inevitablemente requerirá de profundos cambios en el siste-
ma de salud y específicamente en el modelo de atención. Cambios que
afectan a la atención primaria y a la red asistencial donde ella se inserta.
El capítulo intenta justificar esta afirmación y proyectar algunas líneas de
acción sobre esta materia, para lo cual aborda diversos objetivos: descri-
bir los desafíos que la reforma al sistema de salud plantea a la atención
primaria; analizar las propuestas políticas vigentes y específicamente el
cambio en el modelo de atención; analizar las condiciones actuales de la
atención primaria y sus limitaciones más importantes; y proponer algunas
estrategias para lograr los cambios necesarios.
En el capítulo 7, Victoria Beaumont ana-
liza los principales problemas y soluciones asociados a las listas de
espera. Los cuatro pilares o derechos garantizados por ley correspon-
den a una declaración explícita de atención que requiere un esfuerzo
adicional de gestión, un cambio cultural al interior de los hospitales
públicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el res-
peto a la gradualidad de aplicación y un fuerte control de los resulta-
dos, con la intención de hacer los ajustes necesarios. Aún no es tiempo
para evaluar los efectos, a nivel epidemiológico, de la incorporación del
GES. Sin embargo, sí es fundamental conocer el cumplimiento de las
garantías contenidas en la ley, especialmente frente al compromiso pre-
sidencial de incorporar nuevas patologías al plan. Los resultados reco-
1 9
pilados en este capítulo son un resumen del estudio realizado durante el
año pasado, referente al cumplimiento de la garantía de oportunidad o
plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garan-
tizadas, en la forma y condiciones que determina el decreto en catorce
patologías AUGE seleccionadas. A la fecha del estudio había 19.094
pacientes en lista de espera, con una proyección líneal de 60.645 per-
sonas para dichas patologías a nivel nacional.
Las listas de espera en los sistemas de
salud son una realidad histórica, y un desafío constante a nivel mundial.
En Chile, la reforma y las garantías explícitas en salud incorporan el
compromiso explícito del Estado con tiempos de espera garantizados.
El incumplimiento de las garantías explícitas es extremadamente severo
y la falta de resolutividad no solo involucra la gestión de los hospitales
y servicios de salud, sino que a FONASA y a la Superintendencia de
Salud. A lo anterior cabe agregar que el mismo decreto 44 del año 2007
incorpora un protocolo a seguir en el caso de incumplimiento de las ga-
rantías; lamentablemente, la responsabilidad de seguir el proceso cae
en manos del paciente, quien no está informado, es vulnerable frente a
un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de acción
proactiva con respecto a sus derechos.
En el capítulo 8, Rafael Caviedes presen-
ta un nuevo enfoque sobre el sistema de concesiones en salud. Los
inevitables incrementos de los costos y las tensiones que sufren los sis-
temas de salud obligan a buscar mecanismos que garanticen la máxima
eficiencia posible y la sostenibilidad del sistema de salud en el tiempo.
El primer aspecto de la sostenibilidad en salud estará dado por la bús-
queda de un espacio compartido que equilibre los intereses públicos y
privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y respon-
sabilidades en salud. No se puede continuar pensando que el Estado
debe financiarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir un modelo
que permita la tan necesaria complementariedad, que provea la infraes-
tructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder a las
2 0
prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener los
incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la
toma responsable de decisiones, así como la definición e implantación
de estándares clínicos que garanticen la calidad y oportunidad de las
prestaciones y contemple los mecanismos de control suficientes para
garantizar la transparencia y generar confianza. El modelo analizado,
que a juicio del autor garantiza la sostenibilidad del sistema, correspon-
de al de la “Concesión Sanitaria”. Este se basa en que el financiamiento
y control de la salud lo tiene el Estado, pero la inversión y la gestión
la realiza la empresa privada. Dichas Concesiones Sanitarias implican
conceptualmente la compra por parte del Estado de “soluciones en sa-
lud” estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad,
baja, media y alta, bajo el concepto de un pago percápita para que el
concesionario atienda a la población adherida en una “red de servicios
clínicos”, pero con garantías y control público estatal de los servicios
ofrecidos. El Estado, de esta forma, garantiza la universalidad, la equi-
dad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea
un modelo de complementariedad pública-privada, en el que sin perder
la propiedad ni el control estatal, se permite la inversión y la gestión pri-
vada, como una forma de garantizar la sostenibilidad del sistema.
Cristián Larroulet V.
Director Ejecutivo
Libertad y Desarrollo
2 3
Primera Parte:DESAFÍOS DEL AUGE
2 5
I
LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE EQUIDAD EN SALUD EN CHILE
Liliana Jadue H.* e Iris Delgado B.**
* Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, con mención en Epidemiología, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública, Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo.
** Licenciada en Matemáticas y Computación, Universidad Técnica del Estado. Maestría en Aplicaciones Estadísticas, Universidad de Santiago de Chile. Magíster en Bioestadística, Universidad de Chile. Directora de Investigación Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.
2 6
I. PRESENTACIÓN
Cada día los conceptos de “determinantes
sociales en salud”, “equidad en salud” y “salud pública” se encuentran más
estrechamente asociados. El primero de ellos surgió en los años ’70 bajo la
preocupación de los especialistas en privilegiar el desarrollo de la salud públi-
ca en los problemas asociados a la sociedad en “que la vida tiene lugar”, más
que en las condiciones del riesgo individual. La equidad en salud, entendida
como la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de
las personas en el nivel individual y colectivo, se transforma así también en
una estrategia de la salud pública. Las consecuencias teóricas y prácticas de
esta asociación se pueden agrupar en dos: en primer lugar, la necesidad del
conocimiento y la evaluación de las consecuencias sanitarias de las políticas
públicas que conducen a fomentar las inequidades en salud; y segundo, en el
conocimiento y la transferencia de la información desde los investigadores a
las autoridades nacionales que toman las decisiones en salud.
Este trabajo se asocia al segundo tipo de
consecuencias señaladas, entregando los elementos más importantes de
la evaluación del Objetivo III de los Objetivos Sanitarios para la década y
analiza, desde la perspectiva de equidad y los determinantes sociales, cuál
es la situación en nuestro país.
1.1. Evaluación a la mitad del periodo de los objetivos sanitarios para la década
Los “Objetivos Sanitarios para la década
2000-20101”, definidos en el marco de la Reforma de la Salud, describen
las metas nacionales que el país se ha propuesto alcanzar en salud al año
2010, y constituyen una referencia fundamental que orienta la prioridad
para los planes y programas del sistema de salud en Chile.
1 “Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010”, pag ii. MINSAL, año 2000.
2 7
La situación de salud de un país y sus desa-
fíos son fenómenos en continua evolución. El monitoreo y la evaluación debe
ser un proceso permanente, dinámico y participativo, incorporando periódi-
camente los cambios en el estado de la salud de la población, los avances
en el conocimiento y los resultados en la implementación de los programas.
La impronta de la reforma de salud es mejo-
rar la calidad de vida de todos los chilenos y es el parámetro que debe utili-
zarse para su evaluación, analizando los niveles de cumplimiento de las me-
tas que todos los actores de la salud pública definieron como prioritarias2.
Transcurrida la mitad del periodo fijado
para alcanzar las metas sanitarias definidas en el año 2000, el Ministerio
de Salud (MINSAL) realizó una evaluación del cumplimiento del conjunto
de los Objetivos Sanitarios y los resultados fueron entregados al país en
diciembre del año 2006 por el Ministerio de Salud.
Este documento se basa en nuestra publi-
cación: “Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010: Evaluación a la
Mitad del Período. Evaluación del Objetivo III: disminuir las Desigualdades
en Salud”, de la cual se han actualizado algunas cifras.
1.2. Equidad en salud y determinantes sociales de salud
Los determinantes sociales de salud3 se
definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las
2 Delgado I, Jadue L. “Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010: Evaluación a la Mitad del Período. Evaluación del Objetivo III: Disminuir las Desigualdades en Salud”. División de Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Comisión Determinantes Sociales en Salud. 2006. ISBN 956-7711-49-6.
3 Vega J., Solar O., Irwin A. “Equidad y Determinantes Sociales de la Salud”. En: Determinantes sociales de la salud en Chile. En la Perspectiva de la Equidad. Ed. Jadue L., Marín F. Primera Edición octubre 2005. ISBN 956-299-863-0.
2 8
personas o como “las características sociales dentro de las cuales la vida
tiene lugar4”, y se incluyen tanto las características específicas del contex-
to social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condicio-
nes sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud5.
El concepto de “determinantes sociales de
salud” se originó en los años ’70, a partir de una serie de publicaciones que
destacan las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a dismi-
nuir los riesgos individuales de enfermar y morir. Diversos autores argumen-
taron que, para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la atención
en generar políticas dirigidas a las sociedades a las que pertenecen las per-
sonas6, y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos
sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona
de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que la atención médica no es
el principal condicionante de la salud de las personas, sino que aquella está
determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive
y trabaja. Estos factores permiten que las personas permanezcan sanas,
mientras la atención médica ayuda a las personas cuando se enferman7.
Los factores determinantes de las diferen-
cias individuales de salud son distintos de los factores determinantes de
las diferencias entre las poblaciones8. En este sentido, resulta útil distinguir
dos clases de preguntas etiológicas: la primera busca las causas de los
casos y la segunda las causas de la incidencia. Cuando se habla de deter-
minantes sociales, se intenta comprender cómo las causas de los casos
4 Tarlov A. 1996. “Social Determinants of Health: the Sociobiological Translation”. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
5 Krieger N. “A Glossary for social Epidemiology” J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700.
6 Graham H. “Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings”. The Milbank Quarterly, Vol 82, n° 1, 2004 ( pp.101-124).
7 London Health Observatory 2002, Review of the London Health Strategy High-level Indicators.
8 Marmot M. “Economic and Social Determinants of Disease”. Bulletin of the World Health Organization, 2001,79 (10) pág. 988 -989.
2 9
individuales se relacionan con las causas de la incidencia de la enfermedad
en la población9.
La equidad en salud se define como “la au-
sencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de individuos,
poblaciones o grupos que tienen distintas características socioeconómicas,
demográficas o geográficas”10. El concepto de inequidad en salud es distinto
al de desigualdad en salud. No necesariamente las desigualdades en salud
son inequidades. Por ejemplo, la brecha en la esperanza de vida promedio
entre mujeres y hombres vinculada a las diferencias biológicas es diferente
de aquellas asociadas a los aspectos de estructuración social en relación al
género. El concepto de inequidad implica que las desigualdades encontra-
das son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas y corregidas.
Las inequidades en salud tienen sus raíces en los procesos de estratificación
social de una sociedad11 12 y, por lo tanto, están vinculadas con la realidad
política y las relaciones de poder dentro de una sociedad. Las inequidades
de salud derivan fundamentalmente de la asignación diferencial del poder y
la riqueza de acuerdo con las posiciones sociales13.
Los determinantes sociales del nivel de sa-
lud promedio en una población no son necesariamente los mismos que los
de las brechas en el nivel de salud entre grupos de distinto nivel socioeco-
9 Rose G. Sick “Individuals and Sick Populations”, International Journal of Epidemiology 1985, 14(1).
10 Definición práctica del equipo de equidad de la OMS.
11 La posición socioeconómica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicación o la situación en una jerarquía social. Las posiciones sociales derivan de un determinado contexto social y son generadas por él, lo que significa que las clasificaciones de las posiciones sociales varían en las distintas sociedades y períodos históricos. En algunos países, el género, la raza o la religión desempeñan un papel fundamental en relación con la posición que ocupa una persona. Debido a que hay una amplia gama de estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupación manual o una mujer india heterosexual en un cargo gerencial.
12 Graham H, Kelly MP. “Health Inequalities: Concepts, Frameworks and Policy”. 2004. NHS Briefing Paper.
13 Diderichsen, Evans and Whitehead. 2001. “The Social Basis of Disparities in Health”. In Evans et al. (eds). 2001. Challenging Inequities in Health: from Ethics to Action. Nueva York: Oxford UP.
3 0
nómico14. Entre los muchos factores y procesos sociales que influyen so-
bre la salud promedio de una población, algunos afectan de manera más
significativa a ciertos grupos más vulnerables y contribuyen a aumentar las
diferencias en nivel de salud entre distintos grupos sociales. Esta distinción
es importante desde el punto de vista de las políticas de salud, porque es
posible promover iniciativas relacionadas con los determinantes sociales de
salud que mejoren los indicadores de salud promedio en un país, sin alterar
el grado de inequidad en salud entre los grupos privilegiados y los más des-
favorecidos. Esta situación se ha visto en Chile en los últimos años.
En este análisis, cuyo objetivo principal es
hacer una evaluación de los avances en el cumplimiento de las metas sani-
tarias fijadas, abordaremos la descripción de la situación de equidad entre
grupos poblacionales chilenos, comprendiendo que el enfoque del proble-
ma desde la perspectiva de los determinantes sociales es más amplio e
incluye elementos y componentes de otros sectores de la sociedad. Sus
resultados han sido material importante para definir políticas públicas, con
la mirada de la equidad y de los determinantes sociales de salud.
1.3. Objetivo III: Inequidades en Salud15: avances en su cumplimiento
Específicamente en el tema de la equidad,
los objetivos sanitarios definen objetivos de impacto en tres áreas de inter-
vención, con metas a cumplir, según se detalla a continuación:
La reducción de la brecha de mortalidad infantil según el nivel 1.
educacional de la madre.
Meta: reducir en una 10% el diferencial de mortalidad infantil
entre hijos de madres de grupos educacionales extremos.
14 Hilary Graham. “Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings”,The Milbank Quarterly 2004, 82 (1): 101-124.
15 “Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010”, pag 227. MINSAL, año 2000.
3 1
El incremento de la esperanza de vida para la población de menor 2.
nivel educacional.
Meta: aumentar en 2 años la esperanza de vida de los grupos
más desposeídos.
La reducción de la brecha de AVPP (años de vida potencial perdidos) 3.
en los grupos poblacionales según la comuna de residencia.
Meta: disminuir en un 30% la brecha de AVPP entre comunas.
1.4. Metodología
Para el desarrollo del estudio, se utilizaron,
como fuente de información principal, los registros de mortalidad y nata-
lidad oficiales proporcionados por el Ministerio de Salud16, y la serie de
Encuestas CASEN, en algunos datos seleccionados,17 además de otras
publicaciones y fuentes nacionales. Los determinantes sociales cuya situa-
ción se describe son los siguientes:
Educación.1.
Demografía y género.2.
Sistema de salud.3.
Auto-percepción de salud. 4.
Acceso a la atención médica.5.
Pueblos originarios o etnias.6.
16 Bases de datos de mortalidad para los años 1999-2000-2001-2002-2003 y las bases de datos de los nacidos vivos para los años 1999 al 2003, construidas por DEIS – MINSAL.- Estimaciones de población por sexo y quinquenios de edad por zona, región, comuna y sexo entre 1999 y 2003, realizadas por INE – CELADE.- Código Internacional de Enfermedades CIE-X para las causas de muerte en la base de datos de defunciones.- Estimaciones de población según tramos de escolaridad y sexo del INE, Instituto Nacional de Estadísticas, construidas con el aporte de un demógrafo.
17 Encuesta CASEN, Caracterización Socioeconómica Nacional. Encuesta de hogares aplicada para la evaluación de las políticas sociales en aplicación en el país. La muestra es representativa del conjunto de la población del país, y se realiza cada dos o tres años desde el año 1987. www.mideplan.cl.
3 2
1.5. Indicadores de equidad en salud
Para la construcción de los indicadores re-
lacionados con la mortalidad infantil y la esperanza de vida, se procedió
según se describe a continuación.
A partir de las bases de datos de defunciones
y nacimientos de los años 1999, 2000, 2001, 2002 y 2003, se
calculó la mortalidad infantil total, neonatal e infantil tardía para
el quinquenio observado, según las dimensiones territorial
(país; zona; región; comuna), socioeconómica (medida como
escolaridad del padre y de la madre) y según las principales
causas de muerte por grandes grupos según CIE 1018 (causas
perinatales, anomalías congénitas, enfermedades respiratorias,
traumas, enfermedades infecciosas y otras).
Para cada una de las bases de datos de
las defunciones de los años 1999 al 2003, se hizo un análisis
descriptivo de la mortalidad según distintos niveles de escolaridad
alcanzados por cada una de las personas fallecidas mayores de
20 años19. Este análisis incluyó la estratificación según sexo,
tramos de edad y causas de muerte.
II. RESULTADOS
2.1. Inequidades en condiciones de vida y determinantes del nivel de salud
2.1.1. Educación
Con respecto del nivel de educación de la
población, en Chile se observan avances que son notables. El nivel prome-
18 CIE 10: 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
19 Este análisis se aplica solo para los mayores de 20 años, bajo el supuesto de que a esa edad ya se ha alcanzado un nivel de escolaridad de a lo menos 13 años.
3 3
dio de educación del país ha mejorado, con un incremento de 9 años pro-
medio de escolaridad en 1990 a 10,2 años en 2003 y 2006 en los mayores
de 18 años (tabla N° 1). Con la entrada en vigencia de la Ley de Enseñanza
Media Obligatoria en el año 2003, que garantiza educación gratuita hasta
los 18 años de edad, este indicador a nivel nacional debería mostrar ma-
yores logros en los próximos años. Para la población rural, la situación me-
jora, pero las brechas aún persisten, alcanzando a 1,2 años de diferencia
con la población urbana.
Tasa analfabetismo (mayores de 14 años) 6,3% 4,6% 4,2% 3,6%
Cobertura educación básica 90,4 92,2 93,6 92,4
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años 9,0 9,7 10,2 10,2
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años 9,6 10,3 10,7 10,6
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años con residencia rural
6,1 6,3 6,9 7,4
Fuente: CENSOS de Población y serie de encuestas CASEN 1990-2006. www.mideplan.cl
3 4
La mejoría en los indicadores de educa-
ción según decil de ingreso para la población de 20 a 24 años es evidente
(fi gura N° 1), con una tasa global de 80,4% de este grupo con educación
media completa, logrado por un aumento sustancialmente mayor de años
de educación en los quintiles de menores ingresos. Aunque han pasado
pocos años, es posible que ya comiencen a verse los efectos de la Ley de
Enseñanza Media obligatoria. Sin embargo, será necesario esperar algún
tiempo para que estos cambios se refl ejen en el promedio de años de edu-
cación alcanzados en la población mayor de 25 años, (fi gura N° 2) cuando
se desagrega por quintil de ingresos. Aún persiste una brecha de más de 6
años entre los quintiles extremos,
Otro logro a destacar es que al interior de
cada quintil, las diferencias por sexo son mínimas y no alcanzan a ser signifi -
cativas. La igualdad en el nivel educacional de hombres y mujeres se obser-
va ya desde 1998. No obstante que este panorama es alentador, el desafío
todavía pendiente se refi ere a la calidad de la educación que los distintos
grupos reciben en los establecimientos públicos y privados. Aún falta por
evaluar la calidad de la educación que nuestros alumnos están recibiendo.
Fuente: Encuesta CASEN 1998 y 2006.
3 5
2.2. Demografía y género
2.2.1. Distribución de la población
Chile se encuentra en una etapa de transi-
ción demográfica y epidemiológica avanzada, que se caracteriza por baja
natalidad y mortalidad general, y un incremento de la población adulta ma-
yor. Asistimos a un cambio en el perfil de mortalidad y morbilidad, con
reducción de la carga de enfermedad por causas infecciosas e incremento
de las causas crónicas.
Al igual que en todas las poblaciones, en
Chile nace un mayor número de varones, pero ellos fallecen con mayor
frecuencia que las mujeres en todas las edades. A partir de los 30 años se
incrementa la proporción de mujeres en la población general, diferencia
que se acentúa después de los 65 años de edad.
De manera global, actualmente los meno-
res de 15 años de edad representan solo el 25% de la población, y los
de 60 y más años, el 11,5%. Para el año 2020, los menores de 15 serían
aproximadamente solo el 20% y los adultos de 60 y más años ascenderán
al 18%. La figura N° 3 muestra la composición por sexo y grupos etáreos,
destacando el incremento de la población sobre 60 años en ambos sexos.
La proporción de mujeres mayores de 60 años alcanzará al 18,8% de la po-
blación en ese momento. Esta cifra puede ser preocupante si los sistemas
de previsión social y pensiones no dan cobertura suficiente y adecuada a
esta gran cantidad de población pasiva.
3 6
Fuente: elaborado con datos de CHILE: Proyecciones y Estimaciones de Población. Total País. Período de Información: 1950-2050. Instituto Nacional de Estadísticas y Comisión Económica para América Latina y el Caribe. División de Población. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía.
2.2.2. Jefaturas de hogar
En Chile hay gran incremento de los ho-
gares cuyo jefe20 es una mujer. Así, desde 1990 al 2006, en la serie de
encuestas CASEN sube de 20,2% a 29,7% la proporción de hogares con
jefatura femenina, con incremento de la proporción de ellas en situación
de pobreza y aun indigencia (tabla N° 2). Lo anterior ocurre a partir de un
mayor crecimiento reciente de las jefaturas femeninas en los grupos más
pobres, que desde 1990 duplican la cifra de 22,4 a 44,4% de hogares a
cargo de una mujer.
Esta situación tiene impacto en las fami-
lias, pues se ha demostrado que el aporte de la mujer sumado al del jefe de
20 En la Encuesta CASEN, “Hogar” se defi ne como “aquel constituido por una persona o un grupo de personas, con o sin vínculos de parentesco, que comparten vivienda y tienen presupuesto de alimentación común”. El “Jefe de Hogar” es aquel reconocido como tal por los miembros del hogar al momento de la aplicación del instrumento.
3 7
hogar muchas veces contribuye a que un hogar supere la línea de la indi-
gencia o de la pobreza, a pesar de que ellas reciben ingresos menores que
los hombres, en niveles similares de educación. Sin embargo, si la mujer
es la única fuente de ingresos del hogar, entonces sus miembros quedan
expuestos a mayores riesgos por menores ingresos.
Indigentes 22.4 32.8 44.4
Pobres no indigentes 18.8 26.0 34.7
Fuente: Serie Encuesta CASEN 1990, 2003 y 2006.
2.2.3. Participación en la fuerza de trabajo
La tasa de participación global de la pobla-
ción en el mercado laboral aumentó desde 55,6% en el año 2000 a 57,3%
en 2006. Mientras la participación masculina se mantuvo en 73% aproxi-
madamente en el mismo periodo, la tasa de participación de las mujeres
creció de 39,3% a 43,2%. Este aumento significa que aproximadamente
295.000 mujeres se incorporaron a la población económicamente activa.
2.2.4. Ingreso
Desde el año ‘90 la población en situación
de pobreza se ha reducido de 38,6% a 13,7% en el 2006, (figura N° 4) ci-
fra que muestra un escenario muy positivo, aunque con una tendencia al
estancamiento, obligando a modificar sustancialmente las estrategias de
abordaje para reducir la pobreza y eliminar la indigencia.
3 8
La distribución de la población según
quintiles de ingreso autónomo del hogar muestra una tendencia a mejo-
rar la distribución entre 1998 y 2006, pero muy lentamente. En las cifras
más gruesas, la situación no se modifi ca (fi gura N° 5): aún las familias del
quintil más rico disponen de aproximadamente el 48% de los ingresos
familiares mensuales, en tanto los hogares del quintil más pobre, solo del
6%, es decir, de 8 veces menos ingresos que el quintil superior.
Fuente: Encuestas CASEN 1990, 2003 y 2006.
Fuente: Encuestas CASEN 1998, 2003 y 2006.
3 9
Con respecto al género, ya se ha publica-
do en numerosas oportunidades que el ingreso de las mujeres es menor
que el de los hombres, diferencias que se incrementan hacia los grupos de
mayores ingresos. Globalmente, esta brecha crece desde 72,3% a 76,1%
desde el 1990 a 2006 (fi gura N° 6).
La diferencia es cada vez mayor si se ana-
liza por nivel de educación y por quintil de ingreso; es decir, es una inequi-
dad que afecta a las mujeres más educadas, cuyos ingresos corresponden
al 61,4% de los ingresos de un hombre de igual educación. En los grupos
que no han recibido educación, esta brecha es algo menor, pero igual al-
canza al 76,6% (fi gura N° 7).
4 0
Figura N° 7. Ingresos según Nivel de Educación por Sexo.($ pesos noviembre año 2006). CASEN 2006.
Fuente: Encuesta CASEN 2006.
2.3. Sistema de salud
Chile tiene un gasto total en salud que
alcanza al 2,8% del PIB en 2006 y que se ha mantenido en el mismo
valor aproximado desde 200121 (tabla N° 3). Sin embargo, el gasto en
salud como porcentaje del gasto total ha crecido del 12,6% al 15,3%
desde 1998 al 2006. Estas cifras muestran una recuperación respecto
de años anteriores en los cuales el crecimiento del sector público de
salud fue muy escaso y se inserta en el marco de crecimiento global del
gasto social en el país.
21 DIPRES: Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.
4 1
Salud 2,6 2,8 3,0 2,8
Servicios Hospitalarios 2 2,2 2,2 2,0
Servicios de Salud Pública 0,1 0,1 0,1 0,1
Salud n.e.p. 0,5 0,5 0,6 0,7
Salud 12,6 12,7 14,0 15,3
Servicios Hospitalarios 9,8 9,7 10,5 11,2
Servicios de Salud Pública 0,6 0,6 0,5 0,3
Salud n.e.p. 2,2 2,4 3,0 3,8
Fuente: Estadísticas de las Finanzas Públicas 1997-2007. DIPRES.www.dipres.cl/estadisticas/SeriesAnuales/Funcional3-xls.html
Desde el punto de vista de la población, la
distribución por sistema de aseguramiento en salud muestra una migra-
ción de la población desde el sistema privado al sistema público, que ha
sido importante. Según las estimaciones de CASEN, la cobertura global
del sistema público crece desde 61,9% en 1998 a 79,0% en el 2006, un
crecimiento de 17 puntos porcentuales; y por otra parte, el sistema privado
se reduce desde 23,7% de la población a 16,7% en igual periodo (figura
N° 8). También se observa en el periodo una reducción de la población no
adscrita a ningún sistema de salud.
En este periodo se ha visto un encareci-
miento del costo de los servicios de salud y de los planes ofrecidos por el
sistema de seguros privados.
Por sexo, la presencia de las mujeres en el
sistema público es siempre de mayor magnitud, diferencia que se mantie-
ne en las mismas proporciones a través del periodo de observación, lo cual
es consistente con sus remuneraciones más bajas.
4 2
Figura N° 8. Población según Sistema Previsional y Sexo.CASEN 2000, 2003 y 2006.
Fuente: Encuestas CASEN 2000, 2003 y 2006.
2.4. Autopercepción de salud
Medir el estado de salud de la población es
tarea compleja, y lo habitual es utilizar indicadores de las enfermedades o
de causas de muerte, aplicando un concepto “tradicional” de salud como la
ausencia de enfermedad. Sin embargo, es posible aproximarse al problema
e intentar medir la “buena salud” o la “calidad de vida” de las personas,
concepto que también se asocia a la buena salud, con dimensiones que se
refi eren a la posibilidad de sentirse satisfechos con la vida propia, desarrollar
actividades laborales y personales, sentirse pleno y feliz, entre otras.
En los últimos años hay muchas encuestas
poblacionales que miden diversas dimensiones de la salud y la calidad de
vida, utilizando, entre otras, preguntas sobre la autopercepción del estado de
salud. Esta medición se ha aplicado en muchos lugares del mundo, con resul-
tados confi ables y consistentes, aportando información sobre diversos grupos
en la sociedad, con la ventaja adicional de utilizar un concepto amplio de sa-
lud, como un estado de bienestar integral y no solo la detección de problemas
fi siológicos o clínicos.
4 3
En Chile, la pregunta de autopercepción
de salud se aplicó por primera vez en una encuesta de hogares en el año
2000, a todas las personas de 15 y más años, presentes en el hogar al
momento de la encuesta. Estos resultados han servido de línea de base y
permiten comparar con otras mediciones nacionales e internacionales.
La autopercepción de salud medida en
CASEN 2003 muestra que el 62,9% de la población se declara con buena
salud y 9,2% en el otro extremo, esto es, con mala salud, resultados que son
discretamente peores que la observación del año 200022. Estas diferencias, que
apuntan a peor autopercepción de salud, aunque pequeñas, son significativas
en el nivel poblacional. Sin embargo, un factor que puede influir en esta medi-
ción es el envejecimiento de la población, pues es sabido que los adultos ma-
yores perciben su salud como más mala en comparación a la población más
joven, hallazgo que se corrobora en esta encuesta, conjuntamente con el creci-
miento de la proporción de adultos sobre 65 años en el periodo analizado.
Los resultados del año 2000 y 2003 (figura
N° 9) siguen las mismas tendencias por sexo y quintil de ingresos, en que
los hombres y las personas de los quintiles de mayores recursos tienen me-
jor percepción de su salud, situación que se confirma en otras mediciones
realizadas en la encuesta de calidad de vida MINSAL 2000. Para confirmar
si estos datos revelan un deterioro de la percepción del estado de salud
de los chilenos, más allá del envejecimiento poblacional, será necesario
profundizar estos análisis para confirmar esta observación y vigilar esta
tendencia. Aunque no parece haber duda de la relación entre el ingreso y
el nivel de salud de la población, este análisis requiere mayor profundidad
y la consideración de la situación de los individuos en el contexto de su
área de residencia o entorno. Chile es un país con grandes diferencias en
la distribución de los ingresos e importantes diferencias geográficas, que
se han mantenido con pocas variaciones en los últimos años.
22 Jadue L, Delgado I, Sandoval H, Cabezas L, Vega J, “Análisis del Nuevo Módulo de Salud de la Encuesta CASEN 2000”. Rev. Med. Chil. 2004, 132:750-760.
4 4
Esta pregunta no se incluyó en la en-
cuesta CASEN 2006 y valdría la pena hacerlo en una próxima aplicación
del instrumento.
Figura N° 9. Autopercepción según Quintil de Ingresos.CASEN 2000 y 2003.
Fuente: Encuestas CASEN 2000 y 2003.
2.5. Acceso a la atención de salud
En el año 2000 se hizo una modificación al
módulo de salud de la encuesta CASEN, incorporando preguntas que per-r
miten evaluar la equidad en el acceso a la atención de salud en la población
que ha tenido algún evento de salud en los 30 días previos a la consulta, las
cuales se mantuvieron en la aplicación del instrumento en el 2003.
4 5
Se observó en el año 2003 que 11,7% de
la población declaró haber tenido algún evento de salud en los 30 días pre-
vios a la encuesta, sin diferencias importantes por quintil de ingreso. Esta
cifra es bastante similar a lo observado en el año 2000, en que alcanzó a
13,2% de la población, con una curva en paralelo, pero ubicada 2 puntos
porcentuales más abajo.
Por grupos de edad, los menores de 5
años y los mayores de 60 son aquellos que han tenido la mayor frecuencia
de eventos, grupos etáreos que tradicionalmente concentran las mayores
necesidades de salud (fi gura N° 10). Cabe destacar que por sexo, los hom-
bres menores de 6 años tienen mayor número de eventos de salud que las
mujeres, curva que se invierte a partir de esa edad para mostrar mayores
necesidades de salud en la población femenina.
Estas tendencias se mantienen en el tiem-
po. Falta ver si la reforma de salud y la implementación del Plan GES ex
AUGE podría producir algún cambio en la percepción de necesidad de
atención de salud, pero aún no es posible evaluarlo.
Fuente: Encuestas CASEN 2003.
4 6
2.6. Pueblos originarios o etnias
En Chile, según el Censo 2002, la pobla-
ción que se declara perteneciente a etnia originaria corresponde al 5,0%
del total del país, es decir a 692.192 personas. La mayor parte de ellos
pertenece a la etnia mapuche, sin embargo, se identifican los siguientes
grupos: aymara, rapa-nui, quechua, mapuche, coya, kawaskar y yagán.
La evolución de las cifras en la Encuesta CASEN muestra que, en el año
2000, un 4,4% de la población se auto declara perteneciente a alguna
etnia, cifra que crece a 6,6% en el año 2006. No contamos con elementos
de juicio para intentar una explicación a este crecimiento desde el punto
de vista demográfico. Tal vez hay elementos de orden social o sociológi-
co que lo expliquen.
Las etnias que habitan a lo largo de Chile
tienen escasa representación, en general, como comunidades con nece-
sidades de salud distintas a las del resto de la población. Pese a que hay
reconocimiento de que, usualmente, su situación social y económica está
por debajo del nivel promedio del país, la información disponible es escasa
y se difunde poco. En el siguiente análisis se entregan algunos datos sobre
la situación de la población perteneciente a etnias, comparándola con el
resto de la población.
Desde el punto de vista del nivel de edu-
cación, se observa que las comunidades étnicas tienen un nivel edu-
cacional inferior a la media del país en casi 2 años (tabla N° 4). Esta
situación no puede pasar inadvertida y dada la relevancia que tiene el
nivel educacional como determinante de la salud las pone en una no-
table situación de desventaja, lo cual seguramente se cruza con mayor
proporción de residencia en zonas rurales, dimensión que no fue anali-
zada en esta oportunidad.
4 7
Pertenece a etnia 7.3 8.1 8.3 8.7
No Pertenece a etnia 9.6 10.0 10.3 10.3
Fuente: Encuesta CASEN 2003.
Mirando otras dimensiones de la educa-
ción en la población indígena, la tasa de analfabetismo es también mayor
que en el resto de la población y la brecha crece en las zonas rurales. Así,
3,8% de los indígenas de residencia urbana versus 2,8% de los no indí-
genas son analfabetos, cifra que sube a 13,4% y 10,5%, respectivamente,
en la población rural. Una consecuencia directa del nivel de educación de
la población es su nivel de ingresos y los grupos aborígenes están en una
situación de desmedro frente al resto del país.
Pero hay cambios positivos. En la figu-
ra N° 11, que muestra a la población según su pertenencia a etnias y
quintil de ingresos, se observa que la proporción de población de etnia
ubicada en el quintil 1 o más pobre bajó de 41% a 34%, y en el quintil
5 o más rico subió de 5,4% a 7%. Para la población no indígena, la dis-
tribución no mostró cambios importantes. En el contexto de una reduc-
ción de la cifra global de pobreza en el país, esta mejoría ha beneficiado
a las poblaciones indígenas, por sobre el resto de la población que se
mantiene igual.
A pesar de lo anterior, según CASEN
2006, para una cifra global de población en situación de pobreza de
13,7%, la tasa en la población indígena alcanzó al 19%, del que un
4,7% corresponde a indigentes, cifra 1,5 puntos porcentuales por sobre
la media nacional de 3,2%.
4 8
Figura N° 11: Distribución de Población por Quintil de Ingreso según pertenencia a Etnia. CASEN 2003 y 2006.
Fuente: Encuestas CASEN 2003 y 2006.
III. INEQUIDAD EN LA SITUACIÓN DE SALUD
3. 1. Mortalidad infantil
Ya desde el año 2000 Chile ha descendido
a cifras de mortalidad infantil de solo un dígito. Para el trienio 2001 – 2003
(figura N° 12) la mortalidad infantil alcanzó a 8,2 por 1.000 nacidos vivos
(NV), lo que representa una disminución de 17% con respecto al trienio
anterior. Esta cifra confirma el mejoramiento sostenido que han experimen-
tado en las últimas décadas los indicadores globales que dan cuenta de la
situación general de la salud de la población en Chile.
Sin embargo, la disminución observada
no es homogénea cuando se analiza según componente de la mortalidad
infantil (figura N° 12). En efecto, la mortalidad infantil de manera global
disminuye de 9,9 en el trienio 1998-2000 a 8,2 por mil NV en el trienio si-
guiente, lo que en términos porcentuales representa un 24%, mientras que
4 9
las mortalidades neonatal precoz y neonatal tardía se reducen en 11% y
15%, respectivamente.
Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
El análisis de la tasa de mortalidad infan-
til según el nivel de educación de la madre hasta ahora ha comparado
los grupos extremos de “madres sin escolaridad” versus “madres con
13 o más años de escolaridad” (tabla N° 5). No obstante, gracias a los
avances del nivel de educación de la población chilena, el tamaño abso-
luto del grupo “sin escolaridad” se ha reducido notablemente, y por ello,
las tasas calculadas son inestables, refl ejando más bien la sensibilidad
de los cálculos a los números pequeños que la realidad poblacional. Por
esta razón, los cálculos y comparaciones se realizaron identifi cando a
las mujeres con “hasta 3 años de escolaridad” como grupo de menor
nivel educacional.
Por otra parte, los datos también ponen en
evidencia para ambos periodos, que la mortalidad neonatal precoz, habi-
tualmente asociada a causas relacionadas con el niño o con la evolución
del embarazo y por ello más dependientes de la calidad y del acceso a la
5 0
atención médica, es relativamente estable en todos los grupos, con excep-
ción del grupo de mujeres sin escolaridad.
Total
Hasta 3 años 1,4 1,6 3,2 1,7 4,9 5,0 2,6 3,0
4- 6 años 1,6 1,8 2,6 2,4 4,6 4,6 2,6 2,6
7-9 años 1,4 1,4 1,8 2,1 3,6 3,3 2,0 2,0
10-12 años 1,3 1,3 1,5 1,6 2,3 2,3 1,6 1,6
13 y más 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
En síntesis, se observa que el riesgo rela-
tivo para la mortalidad infantil entre madres de hasta tres años de escola-
ridad versus madres con más de 13 años de educación aumentó de 2,6 a
3,0, lo que correspondería a 15% de aumento del diferencial de mortalidad
infantil entre grupos educacionales. Esta situación es distinta en los com-
ponentes de la mortalidad. En efecto, el aumento de la brecha se observa
principalmente en la componente neonatal precoz y en la pos-neonatal,
mientras que el riesgo de la mortalidad neonatal tardía disminuye de ma-
nera importante (3,2 a 1,7) en el periodo observado.
En relación al cumplimiento de uno de los
objetivos de este estudio que es “evaluar el estado de avance en el cum-
plimiento de las metas sanitarias en Chile, relacionadas con la equidad en
salud, en particular la situación de la Mortalidad Infantil según nivel de
escolaridad de la madre, para el período 2001-2003”, estas cifras muestran
un aumento de la brecha en 15%, en un contexto en el cual la mortalidad
infantil de manera global se ha reducido.
Con esta evidencia construida a partir de
la información correspondiente al trienio 2001-2003, para alcanzar la meta
5 1
propuesta en los Objetivos Sanitarios 2000-2010 es necesario reducir el
diferencial de mortalidad infantil entre grupos extremos de 3 a 2,34. En
términos porcentuales esto representa una reducción al año 2010 de 25%
en el diferencial entre grupos extremos.
Aunque estos resultados son sólidos, en
recientes publicaciones de la OMS se ha propuesto realizar estos análisis
aplicando un ajuste de los grupos por nivel de escolaridad. Este nuevo enfo-
que puede ser muy relevante en Chile en un momento en el cual el nivel de
educación de la población está modificándose velozmente, como lo mues-
tran las cifras presentadas en este mismo documento. Aunque el riesgo de
las madres sin educación sigue siendo muy elevado, el tamaño absoluto del
grupo es muy pequeño y los análisis sin ajuste pueden dar resultados distor-
sionados, que no reflejan la realidad de la situación en Chile.
3.2. Inequidades relacionadas con las causas de muerte infantil
La tasa de mortalidad infantil por grupos
de causas también varía de acuerdo al nivel socioeconómico, con una cla-
ra tendencia de mayor mortalidad en los niveles más bajos de escolaridad
de la madre para todos los grupos de causas que son catalogadas como
“evitables” o “reducibles” 23 24 (figura N° 13).
23 Taucher E. “Mortalidad desde 1975 a 1995. Tendencias y causas”. CELADE, Serie A, No. 162, 1978. p. 14-5.
24 Taucher E, Jofré I: “Mortalidad infantil en Chile: el gran descenso”. Rev. Med. Chil. 1997; 125: 1225-35.
5 2
Figura N° 13: Mortalidad Infantil por Causas y Nivel de Instrucción de la Madre. Chile, años 2001-2003.
Fuente: MINSAL, DEIS: Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
El análisis de las causas de muertes, en
cada uno de los trienios estudiados, 1998-2000 y 2001-2003 (tabla N°
6), se muestra para los grupos extremos de escolaridad (hasta 3 años
versus 13 y más años de estudio). Pese a que los riesgos relativos son
mayores para las enfermedades respiratorias e infecciosas, el análisis
por riesgo atribuible poblacional muestra que junto a las enfermedades
respiratorias, son las anomalías congénitas y las causas perinatales las
de mayor relevancia, seguidas muy de cerca por las causas mal defi-
nidas y los traumatismos. Este análisis resta relevancia a la educación
de la madre como factor de riesgo modificable en este aspecto para las
enfermedades infecciosas.
5 3
Tab
la N
° 6.
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3,0
83,6
5 4
3.3. Esperanza de vida según nivel de educación
Como es ampliamente conocido, la espe-
ranza de vida es considerada como uno de los indicadores que reflejan la
situación de salud de una población. En nuestro país, la esperanza de vida
al nacer, para el periodo 2000 - 2005 ya sobrepasó los 77 años, estando
para las mujeres por sobre los 80. Sin embargo, estos beneficios no se
distribuyen de igual manera entre nuestra población.
Analizando qué ocurre con la esperanza
de vida prevista a los 20 años de hombres y mujeres según su nivel edu-
cacional (tabla N° 7), las personas con menos educación presentan una
esperanza de vida inferior a los más educados, diferencias que alcanzan
hasta 12 años en los hombres y casi 10 años en las mujeres. Por otra
parte, la esperanza de vida aumentó en un año en ambos sexos durante
el periodo estudiado, pero no para todos los grupos. En los hombres sin
educación se observa más bien una disminución de 0,1 años, mientras
que en los con más escolaridad el aumento es de 1,6 años. En las mu-
jeres la tendencia también es clara: a mayor escolaridad mayor aumento
en la esperanza de vida.
El cambio de la esperanza de vida en fun-
ción de la edad temporaria entre los 20-70 años para hombres y mujeres
(tabla N° 8) entre los dos periodos observados, muestra un descenso de
la expectativa de vida en hombres y mujeres sin educación, mientras que
en el grupo de más educación hay un aumento de 0,2 y 0,1 años para
hombres y mujeres, respectivamente. En otras palabras, las expectativas
de vida temporaria del grupo de los hombres sin educación disminuyeron
en 0,5 años y en el grupo de más educación aumentaron en 0,2 años. En el
caso de las mujeres, las tendencias son las mismas, pero las magnitudes
son menores.
Estas diferencias están medidas en el uni-
verso y por ello, aunque pequeñas, resultan significativas.
5 5
Total
1985-87 44,5 40,4 43,9 45,3 47,1
1990-92 45,5 40,8 44,5 46,4 47,8
1995-97 45,8 41,8 45,6 45,8 46,4
Total
1985-87 47,2 44,5 46,9 48,0 48,1
1990-92 47,6 44,4 47,2 48,3 48,6
1995-97 47,8 45,7 47,8 47,9 47,9
Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1985 al 2003.
3.4. Mortalidad de la población mayor de 20 años según causa y nivel de
educación
Con respecto de las tasas de mortalidad
según nivel educacional y grupo etáreo, para el periodo 1985-2003, se
observa que en general hay una tendencia a la reducción, situación que
se repite en casi todos los grupos etáreos en las mujeres, especialmente
sobre 65 años.
Sin embargo, en los hombres, se pueden
distinguir dos claras tendencias. La primera dice relación con un incre-
mento o estancamiento de la mortalidad en los grupos con menos de 9
años de educación y la segunda corresponde a una reducción de las ta-
5 6
sas de mortalidad en los grupos con mayor escolaridad. Es posible plan-
tear que las personas con menor nivel de educación son aquellas que
conforman las cohortes poblacionales de mayor edad y que ahora están
falleciendo. Por otra parte, es importante explicitar que, a diferencia de
lo planteado para la mortalidad infantil, la comparación con el grupo de
personas “sin escolaridad” todavía es válida, ya que se trata de un amplio
grupo de la población.
El efecto neto es que las brechas en las
tasas de mortalidad entre grupos extremos de educación crecen entre los
trienios, tanto para hombres como para las mujeres (tabla N° 8). Así, en
el trienio 85-87, en la cohorte de hombres de 20 a 44 años, la tasa de los
sin educación fue 8,9 veces mayor que la tasa del grupo más educado,
diferencia que se incrementó a 11 veces en el trienio 01-03. Esta situación
se repite para los 3 grupos de escolaridad y en ambos sexos de manera
consistente, explicando el menor crecimiento de la esperanza de vida en
los grupos menos educados.
Tabla N° 8: Mortalidad general (por 100.000) según Grupos de Edad y Nivel de Educación. Chile periodo 1985-2003.
Hombres 20-44 años 45-64 años 65 y+ años
85-87 95-97 01-03 85-87 95-97 01-03 85-87 95-97 01-03
Sin educación 6,2 6,5 5,4 13,6 11,7 10,3 67,9 57,0 52,8
1 a 8 años 2,6 2,3 3,3 10,9 9,0 11,2 59,3 59,0 65,7
9 a 12 años 1,7 1,7 1,6 12,2 9,1 5,9 69,0 64,4 41,3
13 y más años 0,7 1,1 0,5 5,5 8,5 2,4 50,9 68,8 21,0
Brecha del trienio 8,9 5,9 10,8 2,5 1,4 4,3 1,3 0,8 2,5
Mujeres 20-44 años 45-64 años 65 y+ años
85-87 95-97 01-03 85-87 95-97 01-03 85-87 95-97 01-03
Sin educación 3,1 2,4 2,7 9,8 6,6 6,0 65,0 52,0 46,6
1 a 8 años 1,1 0,8 1,1 6,1 5,0 6,0 42,9 43,1 48,4
9 a 12 años 0,7 0,7 0,6 4,8 4,3 3,0 37,8 36,9 23,6
13 y más años 0,4 0,4 0,2 3,4 4,6 1,3 40,6 46,3 12,9
Brecha del trienio 7,8 6,0 13,5 2,9 1,4 4,6 1,6 1,1 3,6
Las infecciones respiratorias agudas, la
cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebro vasculares, las tres cau-
Fuente: MINSAL.
5 7
sas con las mayores tasas de mortalidad en la población sin educación y
con brechas muy amplias con respecto de los más aventajados, son to-
dos problemas de salud en que la literatura ya muestra algunas evidencias
que permiten relacionar las condiciones de vida y el estrés asociado a las
situaciones de desventaja social con el daño fisiológico que pueden des-
encadenar estos problemas. El abordaje desde la perspectiva de los de-
terminantes sociales de la salud en las políticas públicas y en las políticas
de salud puede representar una forma de intervenir estos problemas para
disminuir y eliminar estas brechas.
Los accidentes de tránsito, causa que lidera
las brechas en el último trienio estudiado, cobra mayor importancia cada día
en Chile y se observa que es un problema principalmente de los hombres,
probablemente adultos jóvenes, quienes contribuyen principalmente a esta
desigualdad. Este elemento debe orientar las intervenciones en esta área.
En el análisis de estas brechas, es posible
argumentar que estas comparaciones pueden estar distorsionadas por las
edades de los individuos y el tamaño de los grupos en cada tramo de
educación. Sin embargo, es necesario considerar que el análisis se realiza
sobre la población mayor de 20 años, es decir, sobre los individuos que
alcanzaron su mayor nivel educacional.
Resulta interesante observar que las
edades promedio muestran que en la mayoría de las causas, los falle-
cidos de mayor educación tienen promedios de edad menores que los
de menor educación, situación que se esperaba resultara en el sentido
inverso, dado que la esperanza de vida de la población chilena, en el ni-
vel nacional, ha crecido sobre todo por el aumento de la expectativa de
vida de la población de mayor educación. Se necesitarán otros análisis
para buscar una explicación a este hecho, probablemente realizando
ajustes de las tasas de mortalidad por edad al interior de cada causa,
para controlar el efecto que podrían tener diferencias atribuibles a esa
variable y no la educación.
5 8
Respecto del tamaño absoluto de los gru-
pos, la distribución por tramo de escolaridad es similar en todas las cau-
sas, con la mayor cantidad de fallecidos en el grupo de educación básica
completa, y el grupo más pequeño con educación por sobre los 13 años de
escolaridad. Al igual que en el análisis anterior de la mortalidad infantil, es
posible identificar causas con brechas elevadas que se asocian a enferme-
dades crónicas, cuyo abordaje debe incluir otras estrategias por fuera del
sector salud, además de la atención médica para reducir estas diferencias.
Es posible identificar problemas que se asocian con condiciones y estilos
de vida, cuyo mejoramiento depende del trabajo con otros sectores de la
sociedad. Así, surge con mayor importancia la necesidad de hacer promo-
ción de la salud y educación en estilos de vida saludable.
Chile tiene un “Plan Nacional de Promoción
de Salud”, que se aplica principalmente a través de “Vida Chile”, organismo
que convoca al sector salud en todos sus niveles y otras organizaciones
fuera del sector, cuyo ámbito de acción se relaciona con los determinantes
sociales de la salud. Sin embargo, el desafío para tener impacto en la salud
de la población, es llegar realmente a la población más necesitada, con
menor nivel de educación, pues la mayoría de las estrategias de promoción
se ubican en el marco de la educación, las cuales, hasta ahora, han mos-
trado escaso impacto en estos grupos de la población.
5 9
IV. CONCLUSIONES
Chile, ha experimentado importantes
avances sociales y económicos que ayudan a comprender la buena si-
tuación general de los indicadores de salud de la población. La compara-
ción del nivel de logro de indicadores globales, tales como la esperanza
de vida y la mortalidad infantil con el resto de los países del mundo, inclu-
so con los países desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en
América Latina. Los logros pueden explicarse por diversas razones, entre
otras, por los importantes cambios en la situación de contexto que vive
nuestro país y relacionados directamente con los determinantes sociales
de la salud, como la educación, el avance en términos de disminución de
brechas según género, la disminución de la pobreza e indigencia, la pre-
ocupación por mejorar el acceso y calidad del sistema del salud y otros
que se mencionan más adelante.
El nivel de educación de la población chi-
lena en los últimos años ha experimentado grandes logros, la educación
básica ha alcanzando cobertura casi universal (99,1%) y hubo un cierre de
la brecha de los años promedios de educación entre hombres y mujeres. El
promedio educacional del país alcanza actualmente niveles altos y la tasa
de analfabetismo ha disminuido sistemáticamente en los últimos años.
Aunque aún persisten diferencias del nivel de escolaridad entre quintiles
de ingreso, la nueva ley que extiende la educación obligatoria a 12 años,
tendrá impacto principalmente en las cohortes más jóvenes y en los grupos
de menos ingresos, logros que debieran reflejarse en los próximos años.
Desde el punto de vista de las diferencias
de género, hay cambios evidentes con un incremento de las mujeres jefas
de hogar y un aumento importante de la participación de la mujer en la po-
blación económicamente activa. Esto les ha permitido generar sus propios
recursos, aumentando sus niveles de autonomía personal y económica. El
aumento de la cantidad de empleos para las mujeres no se ha traducido
necesariamente en un mejoramiento de la calidad de estos, además de
6 0
la ya conocida brecha salarial entre sexos, que alcanza hasta un 30%. La
desigualdad de ingresos con los hombres a igual nivel de educación persis-
te principalmente en los quintiles de mayores ingresos. Es un desafío para
las autoridades y de la sociedad en su conjunto mejorar las condiciones de
calidad del empleo principalmente en lo que dice relación con las caracte-
rísticas de inestabilidad, falta de protección social y bajos ingresos.
En relación al sistema de salud, en los últi-
mos años se observa una migración de la población al seguro público: hoy
día 8 de cada 10 personas pertenecen al FONASA, el resto se distribuye
principalmente en las diversas ISAPRE. Es importante destacar que 1 de
cada 10 chilenos (9%) declara no estar adscrito a ningún seguro de salud.
La adscripción al FONASA es diferente según sexo y grupos etáreos. La
distribución del aseguramiento según edad muestra que la población al
envejecer y pasar de una edad laboralmente activa a la condición de inac-
tiva, reduce su adscripción al seguro privado, siendo el seguro público el
que los acoge.
La Encuesta CASEN 2003 muestra que
más del 60% de la población declara tener una salud buena o muy buena,
percepción que es distinta según sexo, edad, tipo de seguro y nivel de
escolaridad e ingresos. El acceso a los servicios y nivel de salud medido
a través de la percepción de necesidad muestra que la amplia mayo-
ría (73%) satisface las necesidades. Las razones para la no satisfacción
se distribuyen principalmente entre problemas económicos y, en menor
medida, debido a falta de acceso y rechazo de la atención dentro del
sistema de salud.
En este sentido, la aplicación del plan
GES ex AUGE25 con el sistema de garantías explícitas en salud debería
25 Plan AUGE o GES: plan de atención de salud con “acceso universal y garantías explícitas”, hoy se ha modificado su denominación a Plan GES, o plan con “garantías explícitas en salud”.
6 1
apuntar a cerrar las brechas en términos de acceso y oportunidad en la
atención. Además, esta debe ser de buena calidad y con un costo con-
trolado desde la perspectiva del usuario, para dar protección financiera
a las familias frente a los problemas de salud.
Para efectos de evaluación del impacto,
la puesta en marcha del plan GES que hoy alcanza a 56 problemas
de salud y con cobertura a toda la población chilena no tiene tiempo
suficiente de aplicación para ser evaluable26 en este aspecto. La in-
formación conocida hasta ahora pone en evidencia dificultades en su
implementación, que son variables entre las diversas regiones del país.
Será un desafío disponer de la voluntad política, de los recursos y de la
información que permita evaluar tanto el proceso como el impacto de
la aplicación del GES en los grupos que más lo requieren.
La población perteneciente a las etnias
originarias constituye aún un grupo prioritario y un reto para las políticas
sociales, pues en todos los indicadores de bienestar, ellos muestran
logros menores que el resto de la población. El abordaje de su situación
de salud debe además realizarse en un marco sociocultural que sea
satisfactorio y aceptable para ellos.
La mortalidad infantil en Chile en el úl-
timo trienio disminuyó a 8,2 niños por mil nacidos vivos. Sin embargo,
el diferencial de mortalidad entre hijos de madres de grupos educa-
cionales extremos aumenta. Esto significa que, en los próximos años,
los programas orientados a disminuir estas inequidades debieran es-
pecíficamente apuntar a los grupos de mayor riesgo, como lo son las
mujeres embarazadas de más bajo nivel de escolaridad, probablemente
pertenecientes a etnias y que residen en comunas con bajos prome-
26 Plan GES entró en vigencia en el sistema de salud público y privado el 1 de julio de 2005 con 25 problemas de salud, en el 2006 se amplió a 40 problemas de salud y actualmente alcanza a 56 problemas. www.minsal.cl
6 2
dios de ingreso autónomo. Para el sistema de salud chileno es posible
identificar anticipadamente a esta población e intervenir con estrategias
que protejan al binomio madre-hijo, insertándolos adecuadamente en
la red de protección social, ya sea pública o privada, para mejorar sus
condiciones de vida y asegurar su bienestar.
En relación con la esperanza de vida, la
población ha alcanzado el nivel de los países desarrollados y en el
último trienio, a nivel global, se observa un aumento para hombres y
mujeres. Desde el punto de vista de la equidad, el análisis según nivel
de escolaridad muestra que, en el grupo de los hombres sin educación,
hay una leve disminución de la esperanza de vida temporaria a los 20
años. En las mujeres, el aumento global observado se explica principal-
mente por la ganancia en los grupos de mayor educación.
El análisis por causas específicas de
muerte muestra que las personas menos educadas mueren de enfer-
medades crónicas, como cáncer y enfermedades cardiovasculares o
por accidentes, lo que debería orientar la asignación de recursos en
salud a estos problemas específicos, pero sin perder de vista que las
intervenciones o políticas deben apuntar a aspectos más amplios que
se relacionan con los determinantes sociales de la salud.
Los indicadores relacionados con algu-
nos de los determinantes sociales presentados en este documento con-
tinúan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye todavía
un desafío para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir
las brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que aún per-
sisten en la población de nuestro país. En otras palabras, es necesario
atender a “las causas de las causas”27; además es importante abor-
dar el gradiente socioeconómico en relación con salud que constituye
27 Sir Geoffrey Rose. “The Strategy of Preventive Medicine”. Oxford (Oxford University Press), 1992.
6 3
un modelo más integral para intervenir las inequidades existentes28. De
esta manera, el diseño de políticas públicas podría ajustarse mejor a
los grupos a quienes se dirigen, de manera que su impacto tienda a
cerrar las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocu-
rrir con políticas universales, que a la larga favorecen más a aquellos
que están más preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y
sin que lleguen verdaderamente a los más necesitados. Este puede ser
el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios
preventivos, que son más utilizados por las personas más educadas o
por aquellos que viven más cerca de los centros de atención de salud.
En contraposición, la aplicación de estrategias de focalización también
ofrece desafíos, por ejemplo, cuando los criterios de inclusión estable-
cen límites que dejan fuera a personas que también están necesitadas,
pero que están solo un peldaño más arriba en la escala social, siendo
socialmente muy vulnerables.
La posibilidad de producir información
de alta calidad para evaluar el impacto de las políticas públicas permite
generar la discusión sobre la aplicación de unas u otras estrategias,
ya sea de políticas universales o de focalización, según su pertinencia
en el momento. Con la incorporación de la mirada de la equidad social
será posible incluir también a aquellos otros sectores, como educación,
trabajo, justicia, ambiente, y otros, que deben aportar para que los
sistemas de salud entreguen la mejor atención médica disponible, y
ella beneficie a toda la población por igual, independientemente de su
posición o condición en la escala social.
28 “Determinantes sociales de la salud en Chile, en la perspectiva de la equidad”, 2005. pág 10.
6 5
II
PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES):
REVISANDO LA ESTRATEGIA*
Gabriel Bastías S.** y Marcelo Andia K.***
* Una versión anterior de este artículo fue publicado por la Vice-rectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile en Temas de Agenda Pública.
** Gabriel Bastías S. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. MBA y Especialista en Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile. Académico del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administración y Políticas de Salud.
*** Marcelo Andia K. Ingeniero Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile. PhD(c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
6 6
I. INTRODUCCIÓN
El acceso a la atención de salud es un de-
recho consagrado en la Constitución (1980); sin embargo, el ejercicio de
este derecho no ha estado exento de limitaciones y desigualdades. Al-
canzar la meta de un acceso universal a un servicio de salud de calidad,
no solo es muy demandante en recursos económicos, sino que la simple
definición de lo que entendemos por una atención de salud universal, de
calidad y oportuna, es imprecisa, por lo que en la práctica este derecho
no se ha estado ejerciendo en plenitud. Es así como se constatan en Chile
desigualdades por sexo, nivel socioeconómico, grupo etario, etnia e in-
cluso, ubicación geográfica, dada la falta de servicios de especialidades
médicas en ciertas provincias del país.
Durante la década de los noventa se ini-
ciaron una serie de reformas sociales orientadas a la modernización del
Estado, que derivaron en procesos de reformas al sector de salud y de
seguridad social. Los objetivos explícitos del proceso de reforma de salud
en Chile fueron:
mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los
años de vida libres de enfermedad,
reducir las desigualdades en salud y
mejorar la salud de los grupos más desfavorecidos de la so-
ciedad (MINSAL 2001).
La implementación de la reforma al sector
de salud llevó al desarrollo de una serie de instrumentos legales que mo-
dificaron la estructura del sistema sanitario y su marco regulatorio (Tabla
N° 1). Estas modificaciones buscaron definir la fuente de financiamiento
de la reforma, establecer una nueva Autoridad Sanitaria, plantear criterios
de eficiencia y gestión del sistema de salud, modernizar la ley de ISAPRE,
establecer los derechos y deberes del paciente y definir un régimen de
garantías en salud.
6 7
Tabla N° 1. Leyes de la Reforma de Salud ChilenaLey Promulgación Descripción
Ley de Financiamiento(Nº 19.888)
Agosto/2003 Asegura los recursos para financiar la reforma de salud.
Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (Ley Nº 19.937)
Febrero/2004 Separa las funciones de provisión de servicios de salud y regulación del sector. Crea la figura de hospitales auto gestionados.
Ley del Régimen General de Garantías en Salud (Ley Nº19.996)
Septiembre/2004 Crea el sistema de garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para un conjunto de patologías prioritarias.
Ley de Solvencia de ISAPRE (Ley Nº 19.895)
Agosto/2003 Asegura la estabilidad del sistema asegurador y protege a los afiliados
Ley de ISAPRE (Ley N° 18.933)
Mayo/ 2005 Modernización de la Ley de ISAPRE y potenciación del rol de la nueva Superintendencia de Salud
Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes
En trámite Entrega responsabilidades y protección a los pacientes. Regula aspectos como el consentimiento informado.
Dentro de este marco regulatorio destaca la
Ley del Régimen General de Garantías Explícitas en Salud, la más emblemáti-
ca y de mayor escrutinio público. Como se señaló anteriormente, el acceso a
la salud es un derecho consagrado en nuestra Constitución. Existía a la fecha
un Régimen General de Garantías en Salud; sin embargo, en ningún cuerpo
legal se garantizaban las condiciones mínimas de universalidad, oportunidad,
calidad ni resguardo económico de dicho derecho. Esta ley implementó un
paquete de servicios de salud mínimo garantizado para un conjunto de con-
diciones de salud consideradas prioritarias para el país. Para cada condición
incluida en el plan se estableció explícitamente un conjunto de productos y
servicios a los que tienen derecho todos los beneficiarios, el que es más
conocido operativamente como “canasta de prestaciones” de salud. La ca-
nasta detalla la cantidad de consultas médicas generales y de especialidad,
el número y tipo de atenciones de enfermería y de otros profesionales de la
salud, la cantidad y tipo de exámenes de laboratorio y radiológicos, insumos,
fármacos, prótesis, etc. para cada condición GES. Estas prestaciones están
agrupadas según las siguientes cuatro categorías de intervención sanitaria:
Sospecha diagnóstica 1.
Confirmación diagnóstica 2.
Tratamiento y 3.
Seguimiento.4.
6 8
Este Plan garantizado cubre a los afiliados
al sistema privado de salud (ISAPRE) y al sistema público (FONASA). Su
diseño y posterior puesta en marcha no han estado exentos de detractores
y de dudas sobre su real impacto en la calidad de los servicios de salud
que están recibiendo los chilenos.
II. ANTECEDENTES DEL PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD EN CHILE
A fines de los noventa, el diagnóstico del
sistema de salud chileno daba cuenta de serias dificultades para el acceso
a los servicios de salud que afectaban no solo a los grupos bajo la línea
de pobreza, sino a un vasto grupo de beneficiarios FONASA que, por falta
de oferta, veía limitada su capacidad de resolver sus problemas sanita-
rios. También una parte importante de la población afiliada a las ISAPRE
presentaba un frecuente desamparo económico frente al diagnóstico de
enfermedades de alto costo (Mesa-Lago 2005). El informe preparado por la
Fundación para la Superación de la Pobreza (1999) propuso como política
prioritaria implementar un plan de salud que garantizara a todos los bene-
ficiarios el derecho a acceder a un conjunto de prestaciones mínimas, en
condiciones estipuladas contractualmente y que además especificara los
plazos de espera, protocolos de atención y fijara los copagos límites.
La reforma tuvo una difícil discusión polí-
tica, considerando el alcance global de la propuesta que incluyó a ambos
sistemas de salud. Esta reforma modificó la Ley del Régimen General de
Prestaciones de FONASA, estableciendo un régimen de garantías explíci-
tas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Se priorizaron
los problemas de salud sobre la base del razonamiento epidemiológico y la
factibilidad de las soluciones disponibles. Para cada problema se definie-
ron las áreas de intervención en los distintos niveles de atención de salud:
primaria, secundaria y/o terciaria. Además, se establecieron los tiempos de
espera máximos para cada etapa (garantía de oportunidad); la necesidad
6 9
de que prestadores institucionales e individuales cumplieran un conjunto
de requisitos para otorgar atención (garantía de calidad); y el copago y
gasto máximo al que puede llegar anualmente una familia (garantía de pro-
tección financiera). (Titelman 2000).
Esta modificación implicó un gran cambio
respecto de la situación existente. El usuario del sistema de salud público
en general estaba sujeto a la disponibilidad de la oferta existente para ac-
ceder a una prestación de salud. Conocidas fueron las múltiples propues-
tas para terminar con las listas de espera en los consultorios de atención
primaria y hospitalaria (Programa de Oportunidad de Atención, Programa
de Prestaciones complejas, etc). A su vez, el usuario ISAPRE podía acce-
der a las prestaciones de salud en la medida que tuviese los recursos para
financiar los copagos requeridos, los cuales eran más altos en la medida
que aumentaba la complejidad de la patología o según las características
de cobertura de su plan de salud.
En este escenario se producía quizás la
mayor distorsión del sistema dual de financiamiento de salud, pues en la
medida que el beneficiario privado estaba sano o tenía problemas de salud
de bajo costo podía cotizar en el sistema privado; pero en tanto acumu-
laba patologías o bien se enfrentaba a enfermedades más costosas, la
incapacidad de cubrir los copagos lo motivaba a trasladarse al sistema
público de atención.
La estrategia adoptada de asegurar un
grupo de garantías mínimas es una medida ampliamente utilizada para
el resguardo de los derechos individuales. Su aplicación a los derechos
sociales, como el acceso a salud, abre una interesante propuesta para la
regulación y control del acceso universal e igualitario. Este tipo de medi-
das de aseguramiento ha sido utilizado en otros sistemas de salud en La-
tinoamérica, aunque con un menor alcance en las prestaciones, limitán-
dose principalmente al ámbito de la atención primaria y materno-infantil
(Sojo 2006).
7 0
2.1. La racionalidad del GES
Uno de los principales desafíos para los
sistemas de salud es la disponibilidad limitada de recursos que impide
proveer a todos los individuos con aquellas intervenciones que pueden
necesitar o desear. Dicha escasez determina la necesidad de buscar me-
canismos de distribución de los recursos de manera equitativa y eficiente.
La determinación de prioridades o “racionamiento” en salud, aun cuando
es un tema cargado políticamente, es un mecanismo cuya utilidad ha sido
reconocida en muchos procesos de reforma para lograr equidad y aumen-
to de la cobertura de servicios de salud entre los más desposeídos. Uno de
los casos emblemáticos de priorización a gran escala es el implementado
en el estado de Oregón, EEUU. (Oberlander 2001). Los aspectos clave en
este proceso de priorización fueron:
Reemplazar el Sistema Medicaid por el Plan de Salud de Ore-
gón (PSO);
Establecer un grupo de prestaciones de salud garantizados
de acuerdo a un presupuesto preestablecido;
Definición de criterios para definir el listado de prestaciones
prioritarias que incluyó impacto epidemiológico, costo efecti-
vidad, preferencias sociales y recursos económicos;
El público objetivo es la población de Oregón beneficiaria de
Medicaid bajo la línea de pobreza;
Las prestaciones no incluidas en el listado no son financiadas
con presupuesto estatal;
El aumento/disminución de recursos económicos determina
una aumento/disminución del número de prestaciones o de
población beneficiaria.
En términos comparativos el proceso de
priorización chileno y el del PSO comparten el propósito de avanzar en
equidad, aumentar la cobertura de servicios de salud y en los criterios uti-
lizados para definir el listado de prestaciones.
7 1
Entre las diferencias podemos señalar que
el PSO dejó sin cobertura estatal a las prestaciones no incluidas en el lis-
tado. En nuestro país, en cambio, las prestaciones no incluidas en el GES
mantienen el esquema de manejo previo dispuesto por el régimen general
de garantías de FONASA.
Otro elemento diferenciador es la naturale-
za transversal del GES que aplica al sector público y privado a diferencia
del PSO que solo aplica la priorización al sector público.
2.2. El plan diseñado
Durante el año 1999, el Ministerio de Salud
(MINSAL 1999) desarrolló el “Estudio de Costo Efectividad de Intervencio-
nes para los Principales Problemas de Salud Pública” que definió y evaluó
las patologías que serían posteriormente incluidas en el programa GES.
Este estudio priorizó los problemas de salud de acuerdo a su frecuencia,
gravedad y costo. El principal criterio ordenador, ampliamente utilizado en
la literatura internacional, fue el de los años de vida saludable perdidos
(AVISA), que cuantifica la carga de la enfermedad a través de un indicador
que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede pro-
vocar la enfermedad en los sobrevivientes. El resultado de este estudio fue
una lista priorizada de patologías de acuerdo con la realidad chilena.
Estas patologías posteriormente se calen-
darizaron para su puesta en marcha de acuerdo con criterios presupues-
tarios. Durante el año 2005 se introdujeron las garantías de las primeras 25
patologías; en el año 2006 se sumaron 15 nuevas patologías y durante el
2007 se alcanzó un total de 56 patologías garantizadas. Como se observa
en la Tabla N° 2, el grupo de garantías incluye patologías de gran diversidad,
desde patologías de amplia distribución y radicadas principalmente en la
atención primaria (por ejemplo: el tratamiento médico de la artrosis de cade-
ra y/o rodilla), patologías que solo incluyen la entrega de órtesis o anteojos a
7 2
la población demandante, hasta patologías de alta complejidad y alto costo
(por ejemplo, la resolución quirúrgica de las cardiopatías congénitas en me-
nores de 15 años).
Tabla N° 2. Patologías GES de acuerdo al Año de Puesta en Marcha
Año 2005 (25 Patologías) Año 2006 (15 Patologías) Año 2007 (16 Patologías)
Insuficiencia renal crónica 1.
terminal
Cardiopatías congénitas operables 2.
en menores de 15 años
Cáncer cervicouterino3.
Alivio del dolor por cáncer 4.
avanzado y cuidados paliativos
Infarto agudo del miocardio y 5.
manejo del dolor torácico en
unidades de emergencia
Diabetes mellitus tipo I6.
Diabetes mellitus tipo II7.
Cáncer de mama en personas de 8.
15 años y más
Diagnóstico y tratamiento 9.
disrrafias espinales
Tratamiento quirúrgico de 10.
escoliosis en menores de 25 años
Tratamiento quirúrgico de 11.
cataratas congénitas y adquiridas
Endoprótesis total de caderas en 12.
personas de 65 años y más
Fisura labiopalatina13.
Cáncer en menores de 15 años14.
Primer episodio esquizofrenia15.
Cáncer de testículo en personas 16.
de 15 años y más
Linfoma en personas de 15 años 17.
y más
Síndrome de inmuno deficiencia 18.
adquirida VIH/SIDA
Infección respiratoria aguda 19.
baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 años
Neumonía adquirida en la 20.
comunidad de manejo ambulatorio
en personas de 65 años y más
Hipertensión arterial primaria o 21.
esencial en personas de 15 años
y más
Epilepsia no refractaria en 22.
personas desde 1 año y menores
de 15 años de edad
Salud oral integral en niños de 23.
6 años
Prematurez24.
Trastorno de generación del 25.
impulso cardiaco y conducción en
personas de 15 años y más, que
requieren marcapaso
Colecistectomía preventiva del 26.
cáncer de vesícula en adultos de
35 a 49 años sintomáticos
Cáncer gástrico en personas de 27.
40 años y más
Cáncer de próstata en personas 28.
de 15 años y más
Vicios de refracción en personas 29.
de 65 años y más
Estrabismo en menores de 9 años30.
Retinopatía diabética31.
Desprendimiento de retina 32.
regmatógeno no traumático
Hemofilia33.
Depresión en personas de 15 34.
años y más
Tratamiento quirúrgico de la 35.
hiperplasia benigna de próstata en
personas sintomáticas
Ortesis (ayudas técnicas) para 36.
personas de 65 años y más
Accidente cerebro vascular 37.
isquémico en personas de 15
años y más
Enfermedad pulmonar obstructiva 38.
crónica de tratamiento
ambulatorio
Asma infantil moderada o severa 39.
en el menor de 15 años
Síndrome de dificultad respiratoria 40.
en el recién nacido
Leucemia en personas de 15 41.
años y más
Trauma ocular grave42.
Fibrosis quística43.
Gran quemado44.
Consumo perjudicial y 45.
dependencia de alcohol y drogas
en personas menores de 20 años
Analgesia del parto46.
Hipoacusia bilateral en personas 47.
de 65 años y más que requieren
uso de audífono
Artritis reumatoide48.
Tratamiento médico en personas 49.
de 55 años y mas con artrosis
de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
Hemorragia subaracnoidea 50.
secundaria a ruptura de
aneruismas cerebrales
Tratamiento quirúrgico de tumores 51.
primarios del sistema nervioso
central en personas de 15 años
o más
Tratamiento quirúrgico de hernia 52.
del núcleo pulposo lumbar
Urgencuia odontologica 53.
ambulatoria
Salud oral integral del adulto de 54.
60 años
Politraumatizado grave55.
Atención de urgencia del 56.
traumatismo cráneo encefálico
moderado o grave
7 3
La implementación de estas garantías
requirió de la adaptación y actualización de muchos servicios, por lo
que se necesitó de una importante inversión para su puesta en marcha.
Durante el año 2005, se invirtió en proyectos orientados hacia áreas
clínicas específicas, optimizaciones de infraestructura y adquisición de
equipamiento médico-quirúrgico, un monto de (M$) 14.467.628. Para el
2006, la inversión se estimó en (M$) 13.227.865.
El estudio encargado por el Ministerio de
Salud para estimar el costo promedio de los 56 problemas de salud
incluidos en el programa GES arrojó un valor de 3,06 UF por persona,
lo que equivale a aproximadamente el 23% del presupuesto general de
salud destinado a prestaciones de FONASA (MINSAL 2005, 2006).
La figura N°1 muestra la evolución de la
demanda por prestaciones incluidas en el GES en el sector público.
Durante el primer mes de operación de las garantías GES (julio 2005)
se reportaron 228.363 atenciones de salud, terminando el año 2005 con
un total de 1.370.000 garantías cursadas. Al término del primer año de
vigencia (junio 2006) se registró un total de 2.021.000 atenciones. Del
total de garantías del primer año, un 88,5% está constituido por seis
problemas de salud de resolución preferentemente en atención primaria
(1.849.492 casos) y solo el 11,5% de los casos (239.968 garantías) re-
quirió atención en los niveles secundario y/o terciario. Esta distribución
de atenciones muestra el importante rol que tiene la atención primaria
en esta reforma.
7 4
Figura N° 1. Casos acumulados de 25 Condiciones GES* desde julio de 2005 hasta Fechas Seleccionadas, según Sistema Previsional.
Chile 2009
* Se excluye VIH/SIDA.Fuente: Superintendencia de Salud.
La tasa de uso de las garantías GES ha de-
mostrado ser sustancialmente mayor en la población FONASA que en la
población ISAPRE. Por ejemplo, la garantía de neumonía del adulto mayor
es 18,6 veces más demandada en el sistema FONASA que en ISAPRE; la
prematurez, 13,7 veces; la hipertensión arterial, 6,9 veces; el infarto agudo
al miocardio, 5,1 veces más; y el cáncer cérvico-uterino, 4,1 veces más,
entre otros (Superintendencia de Salud, 2007a). Este comportamiento da
cuenta de alguna manera de la brecha de acceso que existía entre ambos
sistemas de salud previo a la puesta en marcha de la reforma y al distinto
comportamiento epidemiológico de las poblaciones ISAPRE y FONASA.
Por el contrario, en el caso de la diabetes mellitus tipo I y el cáncer de
mama, la tasa de uso es mayor en la población ISAPRE, lo que muestra
un comportamiento epidemiológico distinto entre la población ISAPRE y
FONASA, presentando la primera un patrón epidemiológico similar al de
los países desarrollados.
7 5
Desde un punto de vista de la organi-
zación del sistema de salud pública, se ha observado una creciente
coordinación entre los distintos niveles de atención. Sin esta coor-
dinación se duplicarían procesos y muy probablemente el resultado
de las intervenciones sería menos eficiente y no se cumpliría con las
metas de costos y tiempos de espera. A nivel privado, se ha obser-
vado una creciente integración vertical. Si bien en su génesis la im-
plementación del FONASA y de las ISAPRE tenía por objetivo separar
la función de financiamiento con la de prestación de los servicios de
salud, en la práctica se ha observado que la aplicación de las garan-
tías GES ha llevado al sistema financiador a establecer alianzas con
prestadores, llegando en algunos casos a participar de la propiedad
de estos últimos. Ello ha derivado a que en el sistema privado ambas
funciones sean desarrolladas por los mismos actores (Colegio Médi-
co de Chile 2002).
2.3. El plan en funcionamiento
La entrada en vigencia de las garantías
GES introdujo un cambio en la estructura de las prestaciones de sa-
lud. En términos simples (ver figura N° 2), si un beneficiario acude a
un prestador de salud y este constata que el paciente presenta una
patología garantizada GES y cumple con los requisitos específicos
establecidos en el Decreto N°44 del año 2007 de los Ministerios de
Hacienda y Salud para acceder a la canasta de prestaciones, entonces
el prestador de salud está en la obligación de informar al paciente de
este beneficio. Con esta información el beneficiario debe acudir a su
Aseguradora la que le indicará cuál es el centro médico o centro hos-
pitalario con el cual hay un convenio vigente para que reciba las pres-
taciones incluidas en la canasta garantizada. En el caso de FONASA,
la mayor parte de las prestaciones se realizarán en el mismo centro de
atención primaria, CRS u hospital público que le corresponde al bene-
ficiario según su domicilio.
7 6
Figura N° 2. Diagrama del Funcionamiento de las Condiciones de Salud con garantía GES
Las canastas de prestaciones garantizadas
incluyen prestaciones en las etapas de sospecha clínica, confirmación diag-
nóstica, tratamiento y/o seguimiento de la patología. La mayor parte de las
canastas garantizan solo alguna de estas etapas y en algunas patologías ex-
cepcionales están garantizadas prestaciones en las 4 etapas de la interven-
ción médica (ver Tabla N° 4). En todo momento, el paciente tiene el derecho
a rechazar las prestaciones garantizadas o al prestador al cual está siendo
derivado por su aseguradora, en cuyo caso el manejo de la patología se
No accede a Garantías GES
No accede a Garantías GES
¿Presenta una Patología
GES?
SI
SI
NO
NO¿Cumple requisitos de la Canasta garantizada?
Derivación a Prestador de Salud con convenio
GES (Caso Isapre)
Derivación a Prestador de Salud Ingreso a distintas Etapas según Canasta de
cada Patología
SospechaClínica
Canasta de Prestaciones
“Sospecha Clínica”
ConfirmaciónDiagnóstica
Canasta de Prestaciones
“Confirmación Dg”
Tratamiento
Canasta de Prestaciones “Tratamiento”
Seguimiento
Canasta de Prestaciones
“Seguimiento”
7 7
realizará por el modelo tradicional de copago sobre la base del plan de salud
vigente del beneficiario, tanto en el sistema FONASA como ISAPRE.
III. CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA GES
3.1. Información y educación para los beneficiarios
Cuando se habla de las garantías GES,
usualmente no se aclara que ellas no están establecidas sobre la base de
patologías genéricas, sino que conforme a diagnósticos precisos y acotados.
Esta imprecisión se muestra en el siguiente ejemplo: la garantía de atención de
salud para la neumonía del adulto mayor podría hacer pensar que favorece a
todos los afectados por esta patología independiente de su causa y gravedad.
Sin embargo, lo que realmente está garantizado es la confirmación diagnós-
tica y tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad de manejo
ambulatorio en pacientes de 65 años y más. Por lo tanto, esta garantía excluye
de su cobertura al grupo de pacientes menores de 65 años, con neumonías
que, por su gravedad, requieran manejo hospitalario y aquellas cuya etiología
sea distinta a la adquirida en la comunidad, quedando excluidas, por ejemplo,
todas las neumonías intrahospitalarias.
Se desprende entonces que no es el manejo
de una patología lo garantizado, sino lo que deriva de un diagnóstico clara-
mente definido. Sin embargo, una parte importante de los usuarios desconoce
esta diferencia, produciéndose disconformidades e insatisfacción al momento
de querer ejercer sus derechos de atención.
En la misma línea de la necesidad de mayor
información, una fuente que potencialmente limita el ejercicio de las garantías
corresponde a los criterios de inclusión para el acceso a las garantías GES.
Para acceder a cada garantía GES es necesario cumplir con los requisitos
7 8
establecidos para cada patología (Decreto N°44, Ministerios de Hacienda y
Salud 2007), los que, por ejemplo, corresponden a edad del paciente, carac-
terísticas del diagnóstico e incluso sintomatología o gravedad de la patología.
Por ejemplo, la garantía GES para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia
benigna de la próstata en personas sintomáticas, define los síntomas para
acceder a la garantía como: retención urinaria aguda repetida, retención urina-
ria crónica, cálculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes, insuficiencia
renal aguda o crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático o
hematuria macroscópica recurrente o persistente. Todos estos síntomas dan
cuenta de una enfermedad en etapa avanzada, de largo tiempo de evolución y
que probablemente ya ha alterado significativamente la calidad de vida del be-
neficiario. Por lo tanto, es muy posible que un grupo importante de pacientes
con esta sintomatología pudiera desear solucionar su patología antes de llegar
a cumplir con los exigentes criterios de inclusión, sin poder acceder al benefi-
cio. Esto deja de manifiesto la existencia de barreras de entrada para acceder
a la garantía, lo cual lleva en definitiva a un control indirecto de la demanda,
pues al flexibilizar las barreras de entrada aumentaría la demanda y los costos
totales del sistema. Esta barrera se observa en al menos 9 garantías, todas
ellas correspondientes a patologías sin riesgo vital y que en general impactan
en la calidad de vida de los afectados.
Según los resultados de un estudio de opi-
nión realizado por la Superintendencia de Salud en noviembre de 2006, solo
un 13,2% de los encuestados conoce los problemas de salud incluidos en las
garantías GES y el 52,5% conoce algunos de los problemas. El 58,1% de los
encuestados refiere no conocer los pasos a seguir en caso de presentar una
patología cubierta por una garantía GES (Superintendencia de Salud, 2006).
En los resultados de un estudio de opinión del año 2007, los beneficiarios FO-
NASA califican con una nota 4,7 (escala de 1 a 7) la calidad de la información
que reciben de su sistema de salud y los beneficiarios ISAPRE, con una nota
4,6. El mismo estudio arroja un índice de conocimiento bajo y medio en 58% y
35% de la población encuestada, respectivamente (Superintendencia de Sa-
lud, 2007). Los resultados presentados anteriormente muestran la evidente
necesidad de mejor información para los beneficiarios.
7 9
Para dar solución en parte a estos proble-
mas es necesaria la educación de la población y de los prestadores. Para ello
se requiere avanzar de la información general del programa GES actualmen-
te disponible, hacia información específica para cada beneficiario, su grupo
familiar y el equipo de salud, en que se expliciten las patologías cubiertas y
los requisitos para su acceso en un lenguaje no técnico y accesible a toda la
población. Esto es particularmente relevante en la población ISAPRE que no
cuenta con un programa formal de atención primaria, por lo que usualmente
accede a prestaciones de salud aisladas y no necesariamente coordinadas
con los programas GES.
Adicionalmente, las prestaciones garantiza-
das por las canastas GES en la mayoría de los casos solo pueden hacerse
efectivas con cierto grupo de prestadores con los cuales la aseguradora ha
establecido convenios preferenciales. En este escenario, se dan situaciones en
que el paciente acude por iniciativa propia a un centro de salud a consultar, por
ejemplo, por un posible cuadro de infección respiratoria; y si el médico tratante
constata que el paciente cumple con los requisitos de la garantía GES para la
neumonía en el adulto mayor y el prestador al que consultó no es el preferencial
para su aseguradora, deberá ser derivado a otro centro de salud para poder
recibir los beneficios de las canasta GES. En estas situaciones, un sistema
centralizado de cada aseguradora, diseñado para orientar a los beneficiarios
al momento de solicitar una atención médica, podría mejorar el acceso a las
prestaciones GES, orientando sobre los diagnósticos y requisitos necesarios
para acceder a las garantías y evitar la duplicación de prestaciones.
3.2. Plazos y oportunidad para el acceso a beneficios
Dentro del grupo de patologías garantizadas,
hay algunas que solo se pueden ejercer en un momento de la vida y que sin la
adecuada información se pasarán por alto en muchos beneficiarios, perdiendo
la oportunidad de atención. Este es el caso de 2 patologías GES que corres-
ponden a la atención de salud oral integral, la que solo pueden ejercerse a las
8 0
edades de 6 y 60 años. Si no existe una adecuada red de información y alerta,
muchos beneficiarios no accederán a este beneficio por desconocimiento.
Como se explicó anteriormente, las presta-
ciones garantizadas de cada patología GES se organizan en las denominadas
“canastas de prestaciones”, las que a su vez se dividen en 4 etapas de aten-
ción médica: sospecha diagnóstica, confirmación diagnóstica, tratamiento
y seguimiento. Es así como algunas canastas solo incluyen prestaciones de
tratamiento, es decir, la sospecha clínica, la confirmación diagnóstica y el
seguimiento post-tratamiento no están garantizados. En este subgrupo de
patologías, para optar a la garantía, el beneficiario debe previamente contar
con la confirmación diagnóstica por un especialista. En el caso de FONASA
la confirmación diagnóstica puede estar limitada por la falta de oferta de
especialistas, por ejemplo, de atención psiquiátrica para el diagnóstico de
depresión, atención de un reumatólogo para el diagnóstico de artritis reu-
matoide o atención de urología para el diagnóstico de cáncer de próstata.
En el caso de ISAPRE, los beneficiarios deberán pagar los copagos corres-
pondientes a la confirmación diagnóstica antes de acceder al beneficio ga-
rantizado del tratamiento. Esta situación, en ambos sub-sistemas, limitará
el ejercicio de la garantía, actuando indirectamente como otra barrera de
entrada para la demanda.
Nuevamente es la información precisa y
oportuna la vía para mejorar el acceso de los usuarios a los beneficios de las
garantías GES, pudiendo conocer a priori los pasos a seguir y las consultas
médicas previas a realizar antes de solicitar la incorporación a un beneficio de
una garantía GES.
3.3. Desafíos pendientes en la implementación de las canastas de prestaciones
La implementación de las garantías GES llevó
al establecimiento de canastas de prestaciones de salud que definen los pro-
cedimientos, tipo de intervenciones, tratamientos y atenciones que se deben
8 1
realizar para cada patología garantizada. Cada una de estas canastas intenta
dar cuenta de la variabilidad propia del ejercicio de la medicina. Desde un punto
de vista práctico, cada patología es distinta en cada paciente, en la medida que
cada uno de ellos presenta una exclusiva combinación de: edad, comorbilida-
des, hábitos, creencias, etc. que en la práctica médica plantea el dilema de: las
enfermedades pueden ser iguales, pero los enfermos son todos distintos.
Para cumplir con las metas financieras que
sustentan el programa de garantías GES es necesario que cada tratante se
ciña rigurosamente a lo definido por la canasta, restringiendo al mínimo las
posibilidades de modificar el tratamiento, métodos diagnósticos y/o segui-
miento más allá de lo garantizado en las canastas. Esta metodología puede
cumplirse cabalmente en un grupo de pacientes “tipo”; sin embargo, la expe-
riencia médica internacional demuestra que la agrupación de pacientes por
diagnóstico principal no refleja la real dispersión de casos para cada patología,
lo que finalmente puede llevar a tratar inadecuadamente a un paciente más
complejo, utilizando un protocolo más simplificado, o bien producir un au-
mento en los costos del sistema, al tratar una mayor proporción de pacientes
complejos no contemplados en la evaluación inicial. Por ejemplo: el infarto
agudo al miocardio (IAM) es una patología muy bien definida desde un punto
de vista fisiopatológico; no obstante, el enfrentamiento médico, el pronóstico
y las potenciales complicaciones son dramáticamente distintas si la misma
patología se desarrolla en un paciente menor de 60 años, sin comorbilidades,
versus un paciente mayor de 60 años, hipertenso, diabético y fumador. Si bien
la patología es la misma, la complejidad y los costos de las intervenciones
serán distintos, por lo que en la medida que no esté adecuadamente estimada
la variabilidad en los costos de la garantía, los prestadores de salud que han
fijado un precio estándar para esta prestación GES verán claramente afectada
su viabilidad económica.
En muchos países desarrollados se utiliza el
sistema de pago por GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) para el
control de los costos hospitalarios y la determinación del valor de las pres-
taciones (Averil, 1998). Este sistema se basa principalmente en la minuciosa
8 2
caracterización de cada grupo de patologías, separándolas en un total de 654
grupos. La aplicación de esta metodología ha demostrado las significativas
diferencias en costos que se esconden tras un mismo diagnóstico, dejando
en evidencia que el costeo por diagnóstico principal no guarda relación con
los costos reales de las prestaciones médicas. Por ejemplo, mediante esta
metodología se demuestra que bajo el diagnóstico principal de infarto agudo
al miocardio (IAM), subyacen al menos 6 grupos relacionados por diagnóstico
que incluyen este mismo diagnóstico principal, considerando además las co-
morbilidades del paciente, la gravedad del evento y las condiciones en las que
ingresa el paciente al servicio de urgencia. Con este análisis se constata una
variación de casi un 350% en la complejidad y costos promedios de atención
del grupo de pacientes bajo el mismo diagnóstico principal de IAM.
Esta experiencia internacional hace necesa-
rio avanzar en el desarrollo de una adecuada sub-clasificación de las canastas
GES e incorporar los elementos que permitan definir los principales factores
que afectarán la valoración de la garantía, de manera de dar una sustentabi-
lidad económica de largo plazo al sistema de financiamiento. Asimismo es
necesario enfatizar el peligro de caer en una mecanización en el ejercicio de
la medicina, en la cual todo paciente con el mismo diagnóstico principal será
derivado a una misma canasta de prestaciones por consideraciones econó-
micas, sin incluir todos los demás factores que determinan su cuadro clínico y
sin evaluar potenciales alternativas de tratamiento no incluidas en la canasta
básica, y que potencialmente pudieran mejorar el pronóstico de su patología.
Finalmente, creemos que es necesario para
el éxito de la Reforma establecer un sistema de información público (un Ob-
servatorio Nacional del Programa GES) que permita evaluar el adecuado fun-
cionamiento de las canastas, la variabilidad en la aplicación de los protocolos
en los distintos centros de salud del país, tanto públicos como privados, así
como el real impacto en la reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes
tratados, de manera de tener información precisa que permita corregir el di-
seño de las canastas en virtud de los resultados obtenidos y las dificultades
prácticas de su aplicación.
8 3
3.4. Políticas de prevención en salud
Al analizar el listado de las patologías in-
cluidas en GES, se observa un marcado sesgo hacia el manejo curativo de
las patologías, más que a poner de relieve estrategias de prevención.
Muchas de las patologías GES a las cuales
se ingresa en la etapa de confirmación diagnóstica, requieren que el pa-
ciente haya realizado alguna intervención mínima de medicina preventiva
para la sospecha clínica de la patología. Por ejemplo, para el ingreso de
pacientes a las canastas de cáncer de mama, la paciente debe venir deri-
vada post mamografía alterada o palpación de un nódulo mamario; en el
caso del cáncer de próstata la derivación ocurre por un antígeno prostático
específico (APE) elevado o un tacto rectal sospechoso; y en el caso de la
diabetes mellitus tipo II, el paciente es derivado por presentar un cuadro
clínico compatible o una glicemia de ayuno alterada, entre otros. Todas
estas derivaciones ocurren tras la realización de un tamizaje (screening) en
búsqueda de estas patologías, el que de no realizarse, impedirá intervenir
de manera eficiente y oportuna, pesquisando la enfermedad en una etapa
potencialmente irreversible.
Considerando lo anterior, llama la atención
la baja relevancia que tiene la medicina preventiva en esta reforma, tanto
para la realización de exámenes de screening como para la intervención
en control de factores de riesgo y cambios de hábitos. La mayor parte
de los screenings recomendados internacionalmente no son parte de las
prestaciones garantizadas por las canastas, por lo que en FONASA su dis-
ponibilidad estará sujeta a la oferta y en el caso de ISAPRE, restringida por
el copago del beneficiario.
Sin embargo, la reforma podría estar intro-
duciendo incentivos no explícitos para realizar intervenciones de preven-
ción por parte de las aseguradoras. En el sistema tradicional privado, cada
ISAPRE puede seleccionar sus cotizantes de acuerdo con sus factores de
8 4
riesgo, ofreciéndole un plan cuya prima castiga el riesgo propio del pacien-
te, trasladando la responsabilidad de la prevención desde el asegurador
al paciente. Es más, dado el mecanismo de revisión anual de los planes
individuales, la selección por riesgo puede irse ajustando año a año en la
medida que el cotizante envejece y presenta nuevas patologías, traducién-
dose en mayor costo para el cotizante y sin que las medidas de medicina
preventiva generen ningún incentivo para la ISAPRE ni para el cotizante.
En el nuevo escenario, la prima a pagar por
la cobertura de las patologías GES está previamente definida y su valor no
es ajustable por los factores de riesgo de cada cotizante en particular. El
paso de un modelo de cotización de acuerdo a los factores de riesgo pro-
pios, a un modelo de cotización solidario implica que para cumplir con las
garantías de acceso, oportunidad, calidad y resguardo económico, a cada
asegurador le convendrá tener la mayor cantidad de cotizantes “sanos”
que no necesiten de estas garantías. De esta manera, se generaría por
parte de la ISAPRE, un incentivo para introducir acciones preventivas con
el objeto de disminuir el número de beneficiarios potenciales que soliciten
las garantías o bien pesquisarlos tempranamente cuando las intervencio-
nes son menos costosas (y adicionalmente, más exitosas). Por ejemplo,
la garantía GES para el cáncer de mama: esta canasta GES no incluye la
realización del screening de mamografía anual a sus beneficiarias, pero sí
incluye la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento del cáncer
de mama. Detectado en etapas tempranas este presenta una excelente
sobrevida en el tiempo y en general no requiere de cirugías radicales y ni
de quimioterapia.
La literatura internacional demuestra que
la introducción de screening masivo de cáncer de mama mediante el uso
de mamografía reduce significativamente la mortalidad por esta patología,
aumentado el número de pacientes diagnosticadas en etapa pre-invasora
a una tasa del 3-5% anual y disminuyendo la tasa de diagnóstico en etapa
de cáncer avanzado en un 4% anual (Zorzi, 2006). Ambas conclusiones
han sido confirmadas al comparar grupos poblacionales con distintos nive-
8 5
les de acceso a medicina preventiva, demostrando una mayor mortalidad y
mayor tasa de cirugías radicales y quimioterapia en los grupos con menor
acceso a screening (Marchick, 2005 y Taylor, 2003). Por lo tanto, si con-
sideramos que ambos tratamientos (cáncer de mama en etapa precoz y
avanzada) están cubiertos por la misma prima pagada a la cobertura GES,
es de suponer que al asegurador le convendrá en el largo plazo tener la
mínima cantidad de pacientes con cáncer en etapa avanzada (cuyo trata-
miento es más caro y menos efectivo). En el escenario GES, el asegurador
no puede aumentar la prima por los factores de riesgo del beneficiario; por
lo tanto se verá motivado a propiciar planes de screening accesible a todas
sus beneficiarias con objeto de disminuir el número de pacientes diagnos-
ticadas en etapa avanzada, favoreciendo la detección y el tratamiento de
cánceres en etapas precoces. Por primera vez el costo de los factores de
riesgo es compartido por la aseguradora y el beneficiario, introduciendo un
estímulo a la prevención, que aunque marginal, podría marcar un primer
paso hacia la consolidación de un modelo de salud preventiva.
El análisis anterior no es del todo extensi-
ble a FONASA, donde el sistema de cotización siempre ha sido solidario,
y aun así no ha motivado la aparición de políticas preventivas relevantes.
Esto último podría corregirse con el establecimiento de las garantías de
oportunidad, que le impone al sistema público una presión por cumplir con
las atenciones de salud, que hasta ahora no existía, lo que debiera motivar
la incorporación de medidas preventivas para disminuir la incidencia de
patologías prevenibles y de alto costo.
La evidente falta de políticas de prevención
de enfermedades se ve reflejada en la distribución del gasto en las patolo-
gías GES. En el periodo que llevan funcionando las garantías GES, cerca
del 50% del gasto total se ha concentrado en 3 patologías: hipertensión
arterial, diabetes mellitus tipo II y VIH-SIDA (MINSAL, 2006). Es paradójico
no observar acciones tendientes a promover cambio de hábitos en la po-
blación con el objeto de disminuir la incidencia de estas 3 enfermedades
prevenibles y con esto disminuir los costos del sistema. Estudios interna-
8 6
cionales demuestran el impacto de campañas de modificación de estilos
de vida en el control y prevención de la hipertensión arterial. Por ejemplo,
la reducción del peso en pacientes con sobrepeso permite reducir la pre-
sión arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 Kg disminuidos, lo que reduce
el consumo de medicamentos en casi un 20% y disminuye la prevalencia
poblacional de hipertensión. De la misma manera la moderación en el con-
sumo de sal a menos de 6 gr de NaCl disminuye la presión arterial entre 2 y
8 mmHg y la actividad física regular lo reduce en 4 a 9 mmHg (Chobanian,
2003). Adicionalmente, al reducir la población de hipertensos se logra dis-
minuir el riesgo de accidentes cerebro vasculares en un 35-40% y el riesgo
de infartos agudos al miocardio, en un 20-25% (Chobanian, 2003), ambas
patologías también cubiertas por la prima pagada por la cobertura GES.
Igualmente se ha demostrado la relación
costo-eficiencia de políticas de intervención en factores de riesgo (taba-
quismo, obesidad, sedentarismo, dieta) en países desarrollados, que per-
miten disminuir los nuevos casos de diabetes mellitus tipo II y la incidencia
de infartos agudos al miocardio, reduciendo significativamente la mortali-
dad por enfermedades coronarias (Lindgrem 2007, Laatikainen 2005).
Es llamativa la falta de confianza en las po-
líticas de prevención, tanto en las aseguradoras públicas como privadas.
Esto contrasta con el éxito reconocido a nivel internacional de 2 programas
de salud preventiva chilenos como es el programa de control del embarazo
y el programa de control de niño sano, los que han propiciado que Chile
presente indicadores de salud en este sector comparables a los de países
desarrollados (Jiménez 2007). Estos programas se han implementado so-
bre la base de planes de intervención de prevención muy bien definidos
y acotados, con un bajo nivel de inversión, pero con una alta cobertura,
destacándose, por ejemplo, que en muchos establecimientos estos pro-
gramas no son desarrollados por médicos, sino por enfermeras y matronas
capacitadas. Así se ha logrado que estas intervenciones sean exitosas e
impacten positivamente en indicadores relevantes como: la disminución de
la mortalidad y morbilidad materno-infantil. En la puesta en marcha de la
8 7
reforma no se aprecia una orientación hacia este tipo de intervenciones que
son exitosas y muy apreciadas por los beneficiarios; es más, la reforma, de
alguna manera, se ha alejado del modelo de salud familiar que en algún
momento fue considerado el gran proyecto de salud pública chileno.
3.5. Incentivos para la incorporación de nuevas tecnologías
Otro eje de la discusión se relaciona con la
motivación que tienen los actores del sistema para introducir modificacio-
nes y actualizaciones a las canastas de prestaciones actualmente defini-
das. Tal como se ha discutido, el eje de las garantías en salud se basa en
las prestaciones garantizadas establecidas en cada canasta de las pato-
logías GES. Estas canastas han sido valoradas y a partir de este ejercicio
se ha establecido el valor de las primas. Surge, entonces, la incógnita de
si esta nueva definición de prestación de salud frenará la incorporación de
nuevas tecnologías y métodos diagnósticos y terapéuticos que, potencial-
mente, pudieran incrementar el costo de las prestaciones, pero que mejo-
ran el resultado de la intervención médica.
La historia de la medicina ha mostrado
grandes cambios en los últimos años que han llevado a modificar muchos
paradigmas en el tratamiento y diagnóstico de enfermedades. Es sabido
que en medicina, desde que un nuevo tratamiento demuestra su utilidad
en trabajos científicos, pueden pasar hasta 10 años antes que estas reco-
mendaciones se incluyan en las guías clínicas. Esto último genera una gran
brecha entre los pacientes que pueden acceder a los tratamientos de últi-
ma generación, versus aquellos que siguen siendo tratados con protocolos
no actualizados, generando inequidad.
No se encuentran socializados los mecanis-
mos mediante los cuales se podrán promover modificaciones y/o actuali-
zaciones a las canastas GES. La actualización de las guías clínicas de las
condiciones GES y los estudios periódicos de efectividad y costo efectividad
8 8
son un avance en esta materia. Sin embargo, es necesario generar más es-
pacios de discusión para que los centros académicos y asociaciones cientí-
ficas puedan presentar las nuevas evidencias científicas sobre protocolos de
tratamiento, diagnóstico y seguimiento de las patologías GES.
En este mismo sentido, es necesario avan-
zar en los Programas de Acreditación de los Prestadores de Salud. La de-
finición de calidad en salud es un tema de amplio debate internacional que
aún no está zanjado. Actualmente el Ministerio de Salud y la Superintenden-
cia de Salud desarrollan un plan de garantía de calidad que se traduce en
el desarrollo de un registro y certificación de prestadores individuales y de
acreditación de instituciones proveedoras de servicios. Sin embargo, este
esfuerzo va en la línea de garantizar la seguridad del paciente, un aspecto
primario de la calidad de la atención. No obstante, se debe asegurar que las
prestaciones garantizadas en las canastas sean ejecutadas por prestadores
e instituciones que cumplan con estándares de seguridad y calidad mínimos
aceptables, de modo que la elección de los prestadores por parte de las ase-
guradoras no solo esté condicionada por la variable precio, sino que también
por estándares de calidad mínimos. En esta misma línea avanza la propues-
ta de considerar la revisión continua de las prestaciones contenidas en las
canastas de forma de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva
evidencia científica publicada, de manera tal que no tengamos en definitiva
una ley que retrase y desincentive la introducción de mejoras, tanto a nivel
de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías.
3.6. Las patologías no GES y las nuevas GES
El fin último de la reforma de salud debiera
estar orientado a mantener un grupo seleccionado de patologías, respon-
sables de la mayor carga de enfermedad que afecta a la población (73% de
la carga global de enfermedad), cubiertas por un sistema de garantía GES.
Incluir todas las enfermedades en el plan es la antítesis de un ejercicio de
priorización dado un escenario de recursos limitados. Por lo pronto, se
8 9
evalúa la posible extensión del número de patologías GES a un total cer-
cano a 80, lo que sin duda recargará financieramente el escenario actual
(Discurso Presidencial, mayo 2007). Es muy probable que esta meta sea
suficientemente costosa para que su implementación deba ser revisada de
una manera técnica transparente. Las nuevas condiciones con potencial
de ser incluidas en el Plan se listan en la tabla N° 3.
Tabla N° 3. Problemas incluidos en Estudio de Costo/Efectividad de Intervenciones en Salud
Año 2009 (21 Patologías)
Depresión en adolescentes entre 10 y 14 años1.Trastorno bipolar2.Esclerosis múltiple remitente recurrente3.Sobrepeso y obesidad infantil4.Tratamiento integral odontológico de la embarazada5.Displasia congénita de caderas6.Anomalías congénitas tratables del aparato locomotor: pie bot.7.Trastornos asociados al climaterio8.Úlcera péptica9.Enfermedad isquémica del corazón10.Trastornos valvulares reumáticos y no reumáticos11.Hipotiroidismo12.Hepatitis C13.Síndrome de Guillain Barré14.Lupus eritematoso diseminado15.Aneurisma aorta abdominal con indicación de cirugía16.Cáncer de colon17.Cáncer de vesícula biliar y vías biliares18.Cáncer de ovario19.Osteosarcoma en adultos, sin metástasis20.Cáncer de vejiga: carcinoma vesical in situ21.
Si consideramos que para poder cumplir con
los criterios mínimos de acceso, calidad, oportunidad y resguardo financiero
para las 56 patologías GES, fue necesario desarrollar una ley y considerar un
presupuesto adicional, entonces es razonable suponer que en el estado actual
aquellas enfermedades no incluidas en el listado de patologías GES no podrán
cumplir con todas o algunas de estas garantías. Es decir, todos los pacientes
que sufran de una patología no GES deberán o bien esperar un tiempo no
precisado para recibir atención, o bien recibir una atención de calidad no ga-
rantizada y sin el resguardo financiero adecuado. Esta era la situación vigente
9 0
hasta antes del inicio de la reforma, por lo que se desprende que en el peor
escenario, los pacientes mantendrán su situación previa a la reforma y al me-
nos en las patologías GES podrán disfrutar de las garantías.
Esta conclusión, si bien es positiva, no es
suficiente para un país que pretende mejorar la calidad de vida de sus
ciudadanos; por lo tanto, urge tomar medidas para que la mayor demanda
esperada por las patologías GES no vaya en detrimento de las prestacio-
nes no garantizadas de las patologías no-GES.
Finalmente, es necesario reconocer que la
puesta en marcha de las garantías GES ocupará infraestructura, recursos
e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables al
resto de las patologías no cubiertas por el sistema GES. En el sub-grupo
FONASA esta situación pudiera verse reflejada en el aumento de los tiem-
pos de espera por atención en las patologías no cubiertas por el GES y
en el caso del sub-grupo ISAPRE, eventuales alzas en los co-pagos de
las prestaciones no garantizadas por GES, debido al simple equilibrio del
aumento de la demanda por prestaciones GES en condiciones de una ofer-
ta de prestaciones estable. Es necesario, entonces, promover un plan de
acción para evitar que la calidad en la atención de estas patologías se vea
progresivamente disminuida al estar funcionando las garantías GES.
IV. COMENTARIOS FINALES
La implementación de las Garantías Ex-
plícitas en Salud (GES) es un gran avance con respecto al sistema pre-
viamente vigente. Según datos de encuestas de opinión realizadas por la
Superintendencia de Salud el año 2007, casi un 70% de los encuestados
cree que la puesta en marcha de las garantías GES mejoró en algún grado
la atención de salud en Chile. Asimismo las atenciones por garantías GES
fueron evaluadas con nota 6,0 (escala 1 a 7) en la población FONASA y
9 1
5,8 en ISAPRE. Del estudio se desprende que el 87% de las personas
atendidas por alguna garantía GES presenta un alto índice de satisfacción
(Superintendencia de Salud 2007b).
Si bien los resultados de la percepción pú-
blica de la puesta en marcha de las garantías GES es buena y representa un
gran avance en la implementación de políticas públicas en Chile, es nece-
sario realizar algunos ajustes para avanzar desde una buena percepción de
la calidad de las atenciones en salud a realmente producir un mejoramiento
en los indicadores de salud poblacionales, prolongando la expectativa de
vida y los años de vida libres de enfermedad de los chilenos.
La figura N° 3 muestra las áreas en las que
a nuestro juicio es necesario avanzar en conjunto con la revisión de la im-
plementación de las garantías GES.
Figura N° 3. Líneas prioritarias de Acción para mejorar Implementa-ción de las Garantías GES
Garantías GES
Plan de información específica por
cotizante y grupo familiar
Desarrollo de planes de inversión y
apoyo a las patologías no- GES
Programa nacional de screening e
intervención para cambios de hábitos
Instalación del debate de calidad en
salud y priorización de Programas de
Acreditación
Equipo técnico asesor para la
actualización continua de las canastas
de acuerdo con la evidencia científica
Sub-clasificación más específica para el
adecuado costeo de las Patologías GES.
Acceso
Oportunidad
Calidad
Protecciónfinanciera
Observatorio Nacional del Programa GES.
9 2
En primer lugar es clave para el éxito de
la reforma la instauración de un plan coordinado de información a los
afiliados y prestadores, que sea preciso y específico. Este plan debe
incluir la información relevante para cada cotizante y su grupo familiar,
en especial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a
las garantías, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibi-
lidad de contar con algún mecanismo eficiente de solución de dudas y
orientación “en línea” para facilitar el acceso a las garantías y evitar la
duplicación de prestaciones.
En segundo lugar, es necesario avanzar en
los programas de acreditación de los prestadores de salud para que el
cumplimiento de las canastas de prestaciones no se ciña exclusivamente a
criterios de mínimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revi-
sión continua de ellas, de manera de mantenerlas actualizadas con respec-
to a la nueva evidencia científica publicada. Esto último orientado a que, en
definitiva, no tengamos una ley que retrase y desincentive la introducción
de mejoras y nuevas tecnologías tanto a nivel de diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de las patologías incluidas en las garantías GES.
En tercer lugar, es importante la instaura-
ción de una política de detección precoz de patologías relevantes, que
sea eficiente, coordinado y con adecuada información, así como políticas
de intervención para estimular cambios de hábitos en la población. Estos
elementos son clave en cualquier programa que pretenda mejorar los es-
tándares de salud de la población y mantener un costo controlado.
En cuarto lugar, es necesario reconocer
que la aplicación de las garantías GES necesariamente ocupará infraes-
tructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones
menos favorables a las patologías no incluidas en las garantías GES. Es
necesario promover un plan de acción para evitar que la calidad en la aten-
ción de estas patologías se vea disminuida al estar funcionando las garan-
tías GES.
9 3
En quinto lugar se requiere reconocer y
cuantificar la variabilidad existente en el comportamiento de cada patolo-
gía considerada en el GES. Hoy se tratan como si tuvieran un comporta-
miento clínico y de consumo de recursos similares. La evidencia interna-
cional demuestra que una misma patología puede tener una evolución y
costos distintos, dependiendo de variables biodemográficas del paciente.
Si no se reconocen estas diferencias, que consideran bandas de costos
asociados, se puede cometer un gran error al momento de garantizar la
protección financiera.
Finalmente, toda intervención en salud que
además ha requerido de la inyección de recursos públicos de gran magni-
tud, deberá demostrar sus resultados en los indicadores de salud nacional,
tales como: mortalidad, sobrevida de pacientes tratados, impacto en indi-
cadores de salud pública, tales como los años de vida saludable perdidos
(AVISA), etc. Para ello creemos que es muy relevante la implementación de
un “Observatorio de la Reforma” que actúe como un ente independiente
encargado de analizar y proponer medidas correctoras del programa im-
plementado en virtud de la información que se recopile. Este Observatorio
debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la va-
riabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real eficacia
de las intervenciones propuestas y el impacto en las patologías no GES.
No existe evidencia en la literatura interna-
cional que demuestre que la incorporación de medidas públicas como las
“canastas de prestaciones garantizadas” del programa GES sean costo-
eficientes para mejorar los indicadores de salud de una población; sin em-
bargo, esta reforma llegó para quedarse y será el tiempo el que demostrará
el impacto real en el nivel de salud de la población chilena.
9 4
V. ANEXO
Tabla N° 4. Cobertura de las Garantías GES según Etapas de la Intervención Médica: Sospecha Clínica, Confirmación Diagnóstica,
Tratamiento y Seguimiento
Problema GES Sospecha Confirmación Tratamiento Seguimiento
1 Insuficiencia renal crónica terminal
2Cardiopatías congénitas operables en menores de
15 años
3 Cáncer cervicouterino
4Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados
paliativos
5 Infarto agudo de miocardio (IAM)
6 Diabetes mellitus tipo I
7 Diabetes mellitus tipo II
8 Cáncer de mama en personas de 15 años y más
9 Diagnóstico y tratamiento disrrafias espinales
10Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores
de 25 años
11Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y
adquiridas
12Endoprótesis total de cadera en personas de 65
años y más
13 Fisura labiopalatina
14 Cáncer en menores de 15 años
15 Primer episodio esquizofrenia
16 Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
17 Linfomas en personas de 15 años y más
18 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo
ambulatorio en menores de 5 años
20Neumonía adquirida en la comunidad de manejo
ambulatorio en personas de 65 años y más
21Hipertensión arterial primaria o esencial en
personas de 15 años y más
22Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y
menores de 15 años de edad
23 Salud oral integral en niños de 6 años
24 Prematurez
25Trastornos de conducción que requieren marcapaso
en personas de 15 años
26Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula
en adultos de 35 a 49 años sintomáticos
27 Cáncer gástrico en personas de 40 años y más
28 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
9 5
29 Vicios de refracción en personas de 65 años y más
30 Estrabismo en menores de 9 años
31 Retinopatía diabética
32Desprendimiento de retina regmatógeno no
traumático
33 Hemofilia
34 Depresión en personas de 15 años y más
35Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de
próstata en personas sintomáticas
36Órtesis y ayudas técnicas para personas de 65
años y más
37Accidente cerebro vascular isquémico en personas
de 15 años y más
38Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de
tratamiento ambulatorio
39Asma infantil moderada o severa en menores de
15 años
40Síndrome de dificultad respiratoria del recién
nacido
41 Leucemia en personas de 15 años y más
42 Trauma ocular grave
43 Fibrosis quística
44 Gran quemado
45Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y
drogas en personas menores de 20 años
46 Analgesia del parto
47Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más
que requieren uso de audífono
48 Artritis reumatoide
49Tratamiento médico en personas de 55 años y más
con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
50Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de
aneruismas cerebreales
51
Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del
sistema nervioso central en personas de 15 años
o más
52Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo
lumbar
53 Urgencias odontológicas ambulatorias
54 Salud oral integral del adulto de 60 años
55 Politraumatizado grave
56Atención de urgencia del traumatismo cráneo
encefálico moderado o grave
Intervención Sanitaria cubierta Intervención Sanitaria no cubierta
Problema GES Sospecha Confirmación Tratamiento Seguimiento
9 6
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Segunda Parte:EL FINANCIAMIENTO
1 0 3
III
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD.EVIDENCIA NACIONAL E
INTERNACIONAL
Vito Sciaraffia M.*
* Ingeniero Civil y Médico Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile. Master of Business Administration, University of Illinois at Urbana-Champaign. Director del Instituto de Administración de Salud, Facultad de Economía, Universidad de Chile.
1 0 4
I. EVOLUCIÓN GASTO EN SALUD EN CHILE (1995-2006) 1
1.1. Gasto total, público2 y privado
Durante todo el período analizado se ob-
serva un crecimiento tanto en el gasto privado (69%) como en el público
(76%), a niveles y tasas relativamente similares. El gasto total en salud
acumula un crecimiento en el período de un 73% real.
Figura N° 1. Evolución Gasto Total País en Salud.MM$ Diciembre 2007
Fuente: OMS (WHOSIS).
1.2. Evolución de población de beneficiarios
Se observa en la gráfica un cambio en la
composición de beneficiarios por subsistema de salud. Desde el año 1996
el número de beneficiarios en el sector público aumenta, mientras que en
el sector privado los beneficiarios disminuyen.
1 Se restringió a 2006 por no existir fuentes con la serie completa de las variables hasta el 2007.
2 Balance presupuestario devengado sector salud.
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
5.000.000
1995
1996
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1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Gasto total Gasto público Gasto privado
0
1 0 5
Dejando de lado la población que no está
siendo cubierta por ninguno de los dos subsectores (otros), la relación de
beneficiarios atendidos por el sector público y aquellos atendidos en el
sector privado es de cuatro a uno en el año 2007. Mientras en el sector pú-
blico se atienden 11,7 millones de personas, en el sector privado lo hacen
solo 2,8 millones de personas.
Figura N° 2. Evolución Población Beneficiarios.Miles a Diciembre de Cada Año
Fuente: FONASA. Boletines Estadísticos.
1.3. Evolución del gasto per cápita total, público y privado
El gasto per cápita en salud ha tenido una
clara tendencia al alza, tanto en el sector público como en el privado, pero
mucho más acentuada en el sector privado. En tanto el total acumula un
crecimiento de 51% real, el subsistema público acumula un incremento
de 32% real y el privado un crecimiento de 137%, lo que ha llevado a que
el año 2006, el gasto per cápita privado sea casi cuatro veces el público:
mientras que en el sector privado el gasto es de $784 mil, para el sector
público este monto es de $204 mil.
2.000
4.000
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8.000
10.000
12.000
14.000
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1998
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2001
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2005
2006
2007
Público Privado Otros Total país
0
1 0 6
Figura N° 3. Gasto de Salud Per Cápita.$ Diciembre 2007
Fuente: IAS.
1.4. Gasto total, público y privado en salud como % del PIB
Al medir el gasto en salud como porcen-
taje del PIB se observa una tendencia más estable en el gasto, levemente
hacia la baja. Dado el crecimiento en los valores absolutos de gasto, lo
anterior se explica por el alto crecimiento del PIB en Chile (90%) en el
período analizado. En el año 2006, el gasto total en salud en Chile repre-
senta el 5,3% del PIB.
Figura N° 4. Gasto Total Salud como % PIB
Fuente: OMS (WHOSIS), Banco Central, IAS.
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
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6,0%
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1995
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2001
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2003
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2006
Total Seg. público Seg. privado (Isapres)
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1995
1996
1997
1999
1998
2000
2001
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2003
2004
2005
2005
Gasto total P/C Gasto público P/C Gasto privado P/C
0
1 0 7
II. CHILE EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL
2.1. Recursos del sistema de salud (2005)
El objetivo de esta sección es comparar el
gasto en salud en Chile, tanto con el conjunto de países de Latinoamérica,
como con los países miembros de la OECD. Los indicadores considerados
son: PIB per cápita, gasto como porcentaje del PIB, composición del gasto
en salud, gasto público en salud como porcentaje del gasto público total,
gasto per-cápita en salud, gasto de gobierno per-cápita en salud y gasto
de bolsillo.
2.1.1. PIB per cápita
Si bien en el conjunto de países de Latino-
américa Chile tiene uno de los PIB más altos, superado solo por Trinidad y
Tobago y Barbados, enfrentado al grupo OECD apenas supera a Turquía.
Figura N° 5. PIB Per Cápita - América Latinay El Caribe 2005
Fuente: OMS.
2.000
0
4.000
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1 0 8
Figura N° 6. PIB Per Cápita - OECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.1.2. Gasto en salud como porcentaje del PIB
Destaca el bajo porcentaje del PIB que
Chile gasta en salud. Aun en el grupo de países de Latinoamérica se en-
cuentra por debajo del promedio y, en relación al grupo OECD, se encuen-
tra por debajo del mínimo de estos países. El mayor gasto en este grupo
viene dado por Estados Unidos, con un nivel superior a 15%.
Figura N° 7. Gasto Total en Salud como % del PIBAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente OMS.
10.000
0
20.000
30.000
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50.000
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1 0 9
Figura N° 8. Gasto Total en Salud como % del PIBOECD y Chile, 2005
Fuente OMS.
2.1.3. Composición gasto salud
El porcentaje de gasto público en salud en
Chile alcanza al 51%. Esta cifra está en torno al porcentaje medio observa-
do en los países de Latinoamérica. Sin embargo, es una cifra relativamente
baja al compararla con la de países OECD, los cuales se caracterizan por
una alta participación del gasto público en el gasto total en salud. En la
mayoría de estos países, el gasto público representa más del 70%.
Figura N° 9. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total SaludAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
2,0
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1 1 0
Figura N° 10. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total SaludOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
Chile es conocido cono un sistema dual de
salud. En ningún país del grupo OCDE los individuos pueden elegir entre un
seguro público y uno privado.
2.1.4. Gasto público en salud como porcentaje del gasto público total
Esta variable muestra la importancia relativa
que se le da al sector salud dentro del presupuesto público. En Chile repre-
senta un 13%, siendo relativamente alto respecto a países latinoamericanos,
pero relativamente bajo respecto a países OECD.
Figura N° 11. % Gasto de Público en Salud sobre Gasto Público TotalAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
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1 1 1
Figura N° 12. % Gasto de Público en Salud sobre Gasto Público TotalOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.1.5. Gasto per cápita total en salud
El gasto per cápita total en salud en Chile al-
canza a USD 668, medido en PPP USD (dólares de poder adquisitivo constante).
En el contexto latinoamericano el gasto per
cápita de Chile está dentro de la mitad superior, con niveles muy similares a
países como Panamá y México, pero por debajo de Uruguay. Nuevamente,
la comparación con la OECD ubica a nuestro país en el extremo inferior,
apenas superando a Turquía que tiene un per cápita de PPP USD 592 y
considerablemente lejos de Estados Unidos y Noruega con PPP USD 6.347
y PPP USD 4.331, respectivamente.
Figura N° 13. Gasto Total en Salud Per CápitaAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
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1 1 2
Figura N° 14. Gasto Total en Salud Per CápitaOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.1.6. Gasto de gobierno per cápita en salud
La situación de la variable anterior, en re-
lación a su posición relativa en Latinoamérica y OECD, se replica para el
gasto de gobierno per cápita en salud. En tanto en Chile hay un gasto per
cápita de PPP USD 343, el promedio OECD supera los PPP USD 2.000.
Figura N° 15. Gasto de Gobierno en Salud Per CápitaAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
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1 1 3
Figura N° 16. Gasto de Gobierno en Salud Per CápitaOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.1.7. Gasto de bolsillo
La situación de Chile en relación a ambos
grupos de países es similar, encontrándose que el gasto de bolsillo, en el
subsistema privado, es menor que en la mayoría de los países.
Cabe destacar que en la mayoría de los
países latinoamericanos, el gasto de bolsillo en el sector privado está sobre
el 80% y en el grupo OECD en solo la mitad de los países se supera esta
cifra. Resultan casos singulares por sus bajos copagos en estos países las
situaciones de Holanda, Estados Unidos, Francia y Uruguay.
Figura N° 17. % Gasto de Bolsillo Sobre Total Gasto PrivadoAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
0
1.000
3.000
2.000
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6.000
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1 1 4
Figura N° 18. % Gasto de Bolsillo sobre Total Gasto PrivadoOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.2. Indicadores de desempeño del gasto en salud (2005, 2006)
En esta sección se comparan los niveles
de desempeño del gasto en salud de Chile con países de Latinoamérica
y OECD. Los indicadores utilizados para ello son: tasa de mortalidad
infantil, tasa de mortalidad materna, y esperanza de vida al nacer en
hombres y mujeres.
2.2.1. Tasas de mortalidad infantil
La tasa de mortalidad infantil en Chile se
sitúa en ocho, es decir ocho muertes por cada cien mil nacidos vivos,
indicador que en la región solo es mejorado por Cuba con cinco. Sin
embargo, en países miembros de la OECD, la tasa de Chile es más alta
que la observada en la mayoría de ellos, solo inferior a las de Turquía y
México, con cifras de 24 y 29, respectivamente. Excluyendo a estos paí-
ses, el promedio de la OECD se sitúa en torno a 4 muertes por cada cien
mil nacidos vivos.
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1 1 5
Figura N° 19. Tasa Mortalidad InfantilAmérica Latina y El Caribe, 2006
Fuente: OMS.
Figura N° 20. Tasa Mortalidad InfantilOECD y Chile, 2006
Fuente: OMS.
2.2.2. Tasa de mortalidad materna
Otro indicador tradicional de desempeño
del gasto en salud es la tasa de mortalidad materna, la que en Chile al-
canza a 16, es decir 16 muertes por cada cien mil nacidos vivos. En el
contexto latinoamericano esta tasa es, por lejos, la más baja. La media se
encuentra en torno a 150, con Brasil en 110, Bolivia 290 y Haití 670.
0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
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Chi
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Turq
uía
Méx
ico
1 1 6
Pero dentro de los países OECD, excep-
tuando México y Turquía, la tasa de Chile es la más alta. Dentro de este gru-
po destacan Irlanda y Dinamarca con tasas de uno y tres, respectivamente.
Figura N° 21. Tasa Mortalidad MaternaAmérica Latina y El Caribe, 2005
Fuente: OMS.
Figura N° 22. Tasa Mortalidad MaternaOECD y Chile, 2005
Fuente: OMS.
2.2.3. Esperanza de vida al nacer mujeres
La esperanza de vida al nacer de la mujer
en Chile llega a los 81 años. Este valor es el mejor en Latinoamérica y es
levemente inferior a la media del grupo OECD, superando a países desa-
rrollados como Reino Unido, Dinamarca y Estados Unidos.
0
100
200
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16,0
1 1 7
Figura N° 23. Expectativa de Vida al Nacer MujeresAmérica Latina y El Caribe. 2006
Fuente: OMS.
Figura N° 24. Expectativa de Vida al Nacer MujeresOECD y Chile, 2006
Fuente: OMS.
2.2.4. Esperanza de vida al nacer hombres
La esperanza de vida al nacer del hombre
en Chile llega a los 75 años, una de las más altas superada por Cuba y
Costa Rica en el grupo latinoamericano. Dentro de países OECD, la espe-
ranza de vida se encuentra por debajo de la media, pero igualando a países
como EE.UU., Portugal y Corea.
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81
1 1 8
Figura N° 25. Expectativa de Vida al Nacer HombresAmérica Latina y El Caribe, 2006
Fuente: OMS.
Figura N° 26. Expectativa de Vida al Nacer HombresOECD y Chile, 2006
Fuente: OMS.
0
10
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75
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75
1 1 9
III. CHILE, UN SISTEMA DUAL
3.1. Evolución del gasto ISAPRE (1990-2007)
3.1.1. Gasto total en prestaciones médicas
El gasto total en prestaciones médicas del
sistema ISAPRE en el período 1990 a 2007 ha ido al alza, acumulando en
el período un crecimiento de 150%.
Figura N° 27. Monto Total Prestaciones Médicas.MM$ de Diciembre 2007
Fuente: IAS.
3.1.2. Beneficiarios
El crecimiento en la cantidad de beneficia-
rios del sistema ISAPRE (cotizantes más cargas) en el período acumula un
crecimiento de 32%. No obstante con un comportamiento fluctuante en el
período, con un nivel máximo en el año 1997 con 3.883.000 beneficiarios,
para luego disminuir en forma sostenida hasta el año 2005, luego de lo cual
inicia una leve recuperación y llega a 2.776.000 beneficiarios en 2007.
200.000
0
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1990
1991
1992
1996
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1993
1994
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2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Facturación prest. médicas
1 2 0
Figura N° 28. Evolución de los Beneficiarios.Miles
Fuente: Boletines Estadísticos Superintendencia de Salud.
En los gráficos siguientes se observa la
composición etárea de la cartera de beneficiarios y cómo esta ha evolucio-
nado en el tiempo. En el año 1990 el porcentaje de beneficiarios de menos
de 30 años alcanzaba el 61%, en el año 2000 el 54% y en el año 2007 solo
el 50%. Por otra parte, los beneficiarios con más de 60 años alcanzaban a
4% en el año 1990, a 5% en el año 2000 y a 6% en el año 2007.
Figura N° 29. Evolución Distribución Etárea de la Cartera
1. % de la cartera por tramo edad
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
1995
1990
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1991
1997
1992
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1994
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1993
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Beneficiarios Hombres Mujeres
0
0,0%5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
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19 ó
men
or
20-2
9
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9
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9
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9
80 ó
más
1990 2000 2007
1 2 1
2. % cartera acumulada por tramo edad
Fuente: IAS.
Figura N° 30. Evolución Distribución Etárea de la Cartera, por Sexo
1. Mujeres
2. Hombres
Fuente: IAS.
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
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120,0%
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más
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0,0%5,0%
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40,0%
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19 ó
men
or
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9
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80 ó
más
1990 2000 2007
0,0%5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
19 ó
men
or
20-2
9
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9
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9
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9
60-6
9
70-7
9
80 ó
más
1990 2000 2007
1 2 2
3.1.3. Gasto per cápita
Durante el período analizado, el gasto per
cápita se duplica, con un crecimiento particularmente acentuado a partir
del año 1999.
Figura N° 31. Evolución Gasto Per Cápita Sistema ISAPRE.$ de Diciembre 2007
Fuente: IAS.
Existen diferencias importantes en el gasto
per cápita de los beneficiarios según su sexo y edad, como puede apre-
ciarse en las figuras presentadas a continuación. En cuanto a la evolución
del gasto per cápita, este ha aumentado en todos los tramos de edad,
tanto en hombres como en mujeres. Este aumento es notorio en hombres
mayores de 70 años.
Figura N° 32. Evolución del Gasto en Prestaciones Médicas por Edad.$ de Diciembre de 2007
Fuente: Boletines Superintendencia de Salud.
50.000
0
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
1990
1991
1992
1996
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1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Monto P/C prestaciones
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
19 ó
men
or
20-2
4
25-2
9
30-2
4
35-3
9
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4
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9
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4
45-4
9
50-5
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
+ d
e 84
2001 2004 2007
1 2 3
1. Mujeres ($ diciembre 2007)
2. Hombres ($ diciembre 2007)
Fuente: IAS.
3.1.4. Frecuencia de prestaciones
Durante el período considerado se produjo
un 92% de aumento de la frecuencia de prestaciones, esto es, en la canti-
dad promedio de prestaciones utilizadas por beneficiarios.
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
19 ó
men
or
20-2
4
25-2
9
30-2
4
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9
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4
55-5
9
60-6
4
45-4
9
50-5
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
+ d
e 84
2001 2004 2007
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
19 ó
men
or
20-2
4
25-2
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30-2
4
35-3
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40-4
4
55-5
9
60-6
4
45-4
9
50-5
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
+ d
e 84
2001 2004 2007
1 2 4
Figura N° 33. Frecuencia Prestaciones, Unidades
Fuente: Boletín Estadístico S. de Salud.
3.1.5. Precio promedio de prestaciones
El precio promedio de las prestaciones
crece un 4,3% real durante el período.
Figura N° 34. Precio Promedio Sistema ISAPRE.Pesos de Diciembre 2007
Fuente: IAS.
Del análisis de los puntos anteriores se
puede señalar que en el sector ISAPRE, el aumento en el gasto per cápita
es explicado prácticamente en su totalidad por un aumento en la frecuen-
cia de prestaciones y solo marginalmente por un aumento en el precio
promedio de estas. Sin embargo, en los últimos años existe una marcada
alza tanto en las prestaciones como en el precio.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1995
1990
1996
1991
1997
1992
1999
1994
1998
1993
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Prest. med. P/C Hombres Mujeres
0,0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
1995
1990
1996
1991
1997
1992
1999
1994
1998
1993
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total Hombres Mujeres
1 2 5
3.2. Evolución del gasto FONASA (1994-2007)
En el análisis de comportamiento del gasto
y su comparación con el sistema ISAPRE se considera el subgrupo de mo-
dalidad libre elección, esto es los grupos de beneficiarios B, C y D.
3.2.1. Gasto total en prestaciones médicas
Se observa un fuerte incremento, superior
al 200%, crecimiento que tiende a atenuarse a partir del año 2004.
Figura N° 35. Evolución Gasto Total Salud FONASA MLE (Grupos B, C y D), MM$ de Diciembre 2007
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
3.2.2. Beneficiarios
Los beneficiarios de FONASA libre elec-
ción han aumentado un 36%, representando en el año 2007 un 81% de los
beneficiarios atendidos tanto por los sectores público y privado. Sobre el
total de la población los beneficiarios de FONASA representan el 70% en
el año 2007.
50.000
0
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
1 2 6
Figura N° 36. Evolución Beneficiarios FONASA MLE (Grupos B,C y D)Beneficiarios
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
3.2.3. Gasto per cápita
El gasto per cápita ha crecido sostenida-
mente hasta estancarse en el año 2004. Durante el período 1994-2007 el
crecimiento fue de 127% real.
Figura N° 37. Evolución Gasto Per Cápita FONASA MLE (Grupos B, C y D), $ Diciembre 2007
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
1.000.000
0
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
8.000.000
9.000.000
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total beneficiarios
5.000
0
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
1 2 7
3.2.4. Frecuencia de prestaciones
La cantidad per cápita de prestaciones
crece regularmente durante el período considerado en 1,8 veces.
Figura N° 38. Ev. Cantidad Per Cápita Prestaciones FONASA MLE (Grupos B, C y D), Cantidad Año
Fuente IAS.
3.2.5. Precio promedio de prestaciones
El precio promedio las prestaciones FO-
NASA crece hasta el año 2004 para luego decrecer levemente.
Figura N° 39. Evolución Precio Promedio FONASA MLE(Grupos B, C y D), $ de Diciembre de 2007
Fuente IAS.
0,50
0,00
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
2.000
0
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Promedio
1 2 8
Considerando los puntos anteriores puede
señalarse que en el sector FONASA el crecimiento en el gasto per cápita
viene explicado tanto por un aumento en la cantidad per cápita de presta-
ciones como en el precio de ellas; pero, particularmente, en el aumento de
la frecuencia. Puede observarse que el estancamiento en el gasto per cá-
pita en FONASA a partir del año 2004 se debe a una reducción en el precio
promedio que contrapesa el crecimiento en la frecuencia.
3.3. Comparación sistema ISAPRE y FONASA (1994-2007)
3.3.1. Gasto per cápita
Ambos han crecido fuertemente en el pe-
ríodo: para el sistema ISAPRE el aumento fue de 110% real en el período,
en tanto que para FONASA este crecimiento fue de 130% real. La principal
diferencia se encuentra en los niveles, lo que se manifiesta en que para el
año 2007, el gasto per cápita en ISAPRE es 8 veces superior al de FONASA,
con valores de $360.041 para las ISAPRE y de $43.583 para FONASA.
Figura N° 40. Ev. Gasto Per Cápita en Prestaciones Médicas ISAPRE y FONASA, $ de Diciembre de 2007
Fuente: IAS.
50.000
0
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
1996
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2001
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2006
2007
Isapre Fonasa
1 2 9
3.3.2. Frecuencia de prestaciones
Más allá del crecimiento de frecuencia que
se ha dado en ambos sistemas con un crecimiento similar de 80%, existe
una gran diferencia en los niveles, con un promedio el 2007 de 17 presta-
ciones en el sector ISAPRE y un promedio de 4,5 prestaciones en FONASA.
Es decir, el sector privado es superior en 3,8 veces a FONASA en cantidad
de prestaciones, relación que se mantiene estable en el período.
Figura N° 41. Evolución Cantidad Per Cápita de PrestacionesISAPRE y FONASA, Unidades
Fuente: IAS.
3.3.3. Precio promedio de prestaciones
La diferencia entre el sistema privado y
FONASA no es solo en la cantidad de prestaciones, sino también en los
precios. En promedio, el precio de las prestaciones del sistema ISAPRE
prácticamente dobla el precio de FONASA, con un crecimiento de 19%
para el sector privado y de un 19% para FONASA. Para el año 2007, mien-
tras el precio promedio de ISAPRE es de $21.229 por prestación, el de
FONASA es de solo $9.745.
2,00
0,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
1996
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2007
Isapre Fonasa
1 3 0
Figura N° 42. Evolución Precio Promedio Prestaciones ISAPREy FONASA, $ de Diciembre de 2007
Fuente: IAS.
Una frecuencia en ISAPRE casi 4 veces
superior a la de FONASA junto con un precio en ISAPRE de más del doble
de FONASA resultan en un gasto per cápita en ISAPRE de ocho veces el
de FONASA.
IV. CONCLUSIONES
Gasto en Salud
El gasto total en salud en Chile, para el período 1995 al 2006,
ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto
en el gasto del sector público como del privado.
Lo mismo ha ocurrido con el gasto per cápita total, público y
privado. Es decir, el crecimiento ha ido más allá del crecimiento
del número de beneficiarios.
Como porcentaje del PIB, sin embargo, el gasto total, público
y privado se mantienen relativamente estables, con una leve
disminución, lo que se explica por el alto crecimiento del PIB de
Chile durante el período analizado. Al año 2006 el porcentaje
del PIB que se gasta en salud es de 5,3.
5.000
0
10.000
15.000
20.000
25.000
1996
1997
1994
1995
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Isapre Fonasa
1 3 1
Experiencia Internacional
Considerando información de los años 2005 y 2006, Chile se
encuentra en una etapa de transición, tanto en gasto como
en desempeño, entre los países en vías de desarrollo y los
desarrollados. Es así como para la mayoría de las variables
Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamérica, pero
rezagado respecto a la OECD.
Cabe destacar que las variables de desempeño del gasto en
Chile, medidas por los indicadores tradicionales de salud son,
en términos relativos, positivas al considerar el nivel de gasto
en Chile. El gasto per cápita en salud para nuestro país alcanza
a PPP USD 668, cuatro veces por debajo del promedio OECD,
no obstante, sus indicadores tradicionales de desempeño
muestran una diferencia inferior.
Bajo un supuesto de rendimientos decrecientes, para
mejorar los indicadores de salud en nuestro país, se requerirá
aumentar más que proporcionalmente los recursos para
este sector.
Cabe considerar que estos indicadores son muy sensibles
a variables de desarrollo socioeconómico no directamente
relacionados con salud como educación y urbanización y,
en general, a intervenciones cuyo efecto es de mediano y
largo plazo.
Chile Un Sistema Dual
El gasto per cápita en prestaciones médicas presenta
diferencias sustanciales entre el sistema privado y FONASA,
siendo el gasto del sector privado ocho veces superior al de
FONASA al año 2007.
En el sector privado (ISAPRE) la frecuencia de prestaciones
es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio
promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de
$21 mil, en tanto que para FONASA es de $10 mil para el
año 2007.
1 3 2
Respecto a la tendencia, el gasto per cápita tanto en ISAPRE
como en FONASA ha ido en alza. Lo anterior explicado en
ambos subsistemas principalmente por un aumento en la
frecuencia de uso de prestaciones más que por un incremento
en el precio de las mismas.
1 3 5
IV
CUENTAS DE AHORRO EN SALUD
Rodrigo Castro F.*
* Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo.
1 3 6
I. INTRODUCCIÓN
Existen múltiples mecanismos de financia-
miento de la salud en el mundo. En un extremo se encuentra un sistema fi-
nanciado completamente por impuestos con cobertura universal en el que
los usuarios pagan un pequeño copago por la prestación (sistema nacional
de salud inglés). Sin embargo, este sistema incentiva un mayor consumo,
derivando en listas de espera y colas. Por otro lado, está el sistema de
salud americano, con poca intervención del Estado, que también implica
problemas por un mayor costo, baja cobertura y amplia dispersión en la
calidad de la atención.
El presente capítulo presenta una alternati-
va al financiamiento actual del sistema de salud, que se ha implementado
con diferentes resultados en Singapur, Sudáfrica, China y EEUU y cuya
puesta en práctica se estudia en Canadá y Hong Kong.
El sistema se basa en diseñar e imple-
mentar cuentas de ahorro de salud individuales (CAS), en las cuales en
vez de cotizarse para un seguro por un monto del salario se cotiza en
una cuenta de ahorro individual destinada a cubrir los gastos en salud
en que se incurra. En la actualidad esta modalidad está siendo amplia-
mente debatida sin que todavía existan resultados concluyentes1. Lo
que hace tan atractivo este sistema, y por lo que se está analizando
mundialmente, es el hecho que se le devuelve la responsabilidad al indi-
viduo en el gasto de salud, eliminando el riesgo de abuso y permitiendo
la libre competencia entre proveedores. A través de este estudio se
busca recopilar y ordenar la información de las Medical Saving Account,
en adelante MSA, en la experiencia de los países donde se han puesto
en práctica, para luego hacer una propuesta de aplicabilidad para Chile
1 El único país que lleva un tiempo mayor con el sistema de MSA universal es Singapur; sin embargo, los resultados en ese país no son fácilmente aplicables a otros.
1 3 7
como una nueva opción de financiamiento al sistema de salud. No se
intenta con el presente estudio tener todas las respuestas de un posi-
ble plan MSA, sino ofrecer el punto de partida para el estudio de este
sistema.
Este capítulo se ordena de la siguiente for-
ma. En la primera sección se describe en qué consisten las MSA con sus
ventajas y desventajas. En la segunda se ilustra el funcionamiento de estas
cuentas en los países que las han aplicado, se describe cómo han opera-
do y los resultados exhibidos. En la tercera sección se entrega una breve
descripción del sistema chileno actual de salud, mostrando las deficiencias
que han obligado a su reestructuración. En la cuarta se presenta una pro-
puesta de implementación de cuentas MSA para el caso de nuestro país,
postulándose brevemente quiénes debiesen ganar y quiénes perder con la
implementación de este sistema.
II ¿EN QUÉ CONSISTEN LAS CUENTAS DE AHORRO EN SALUD?
Las cuentas de ahorro personales con las
que se cancelan los gastos en salud están generalmente acompañadas
de un seguro catastrófico que tiene altos deducibles, y en ocasiones co-
pagos por sobre el deducible. Dados los altos deducibles, las primas por
este seguro son bastante menores que las primas de un seguro tradicio-
nal. La diferencia entre la prima de un plan tradicional y este seguro ca-
tastrófico se ahorra en las MSA para hacer frente a los gastos “comunes”
en salud. La idea detrás del sistema de MSA es que el seguro permita
financiar los verdaderos eventos aleatorios en salud (como son las en-
fermedades catastróficas) y que para enfrentar gastos discrecionales se
ocupe la cuenta de ahorro. De esta forma los gastos comunes en salud se
pagan con dinero que pertenece al asegurado. La persona, al tener que
cancelar el costo completo de un servicio de salud discrecional, se hace
más sensible al costo, comparado al caso en que solo paga una fracción
de este, disminuyéndose así el riesgo de abuso.
1 3 8
Un punto importante en el diseño de las
MSA es que los dineros en las cuentas de ahorro efectivamente sean
gastados en servicios de salud, esto con el fin de evitar que la perso-
na en su juventud gaste todo el dinero en consumo de otros bienes,
y termine sin ahorros para la vejez. Si se consigue que los individuos
ahorren en su juventud para la vejez, que es cuando más se gasta en
salud, se logrará que se aseguren intertemporalmente con sus propios
ahorros.
Dentro de las ventajas de las MSA gene-
ralmente se mencionan:
La disminución del problema de riesgo de abuso con la
consiguiente disminución en los costos de salud; y amplia
elección del individuo.
Menor intrusión en la relación médico paciente.
Permite trasladar fondos desde la juventud hacia la vejez.
Disminuye o incluso elimina el riesgo financiero de una
persona frente a una enfermedad catastrófica.
La mayor sensibilidad de los pacientes frente al precio lleva
a una mayor competencia por parte de los proveedores.
En cuanto a las posibles desventajas de
este sistema se mencionan:
Los altos deducibles limitan el acceso a los que tienen
pocos o nulos ahorros.
Los pacientes son débiles negociadores frente a los proveedores
que pueden ver estas cuentas como dinero “gratis”.
A los enfermos crónicos o desempleados se les hace casi
imposible obtener un mínimo nivel de ahorros.
En caso que las MSA dispongan de ventajas tributarias se
beneficiaría en mayor medida a los más ricos.
Si no se aplica el sistema universalmente se corre el
riesgo de selección adversa, esto es que los más sanos
que pueden ahorrar opten por las MSA, mientras que los
1 3 9
más enfermos se mantengan en el sistema tradicional de
seguros, elevando con ello las primas.
2.1. Casos de aplicación de MSA
El sistema de MSA se ha implementado
bajo distintas modalidades en Singapur, China, Sudáfrica y Estados Uni-
dos. Singapur lo aplica desde hace más de 20 años con cobertura univer-
sal. En Sudáfrica, el sistema se implementó en 1994 de forma voluntaria.
En China, en cambio, se diseñó un programa piloto para dos ciudades que
luego se amplió para todas. En EEUU se han hecho dos programas piloto
para evaluar las MSA, en tanto la implementación de ellas se encuentra
actualmente bajo discusión en Hong-Kong y Canadá.
De acuerdo a la evidencia empírica dispo-
nible aún no es posible afirmar que los países que han implementado este
sistema están usando más eficientemente sus recursos. Esto se debe a
que el único país que lleva un tiempo considerable aplicando las MSA tiene
elementos particulares que hacen que su experiencia no sea replicable.
En cuanto a los otros lugares donde se han aplicado las MSA, en ninguno
se lo ha hecho en forma universal y los períodos de funcionamiento son
sustancialmente menores. A pesar de estos inconvenientes a continuación
se mostrarán cifras preliminares del funcionamiento en Singapur, China,
Sudáfrica y Estados Unidos.
2.1.1. Singapur
Hasta 1984 la salud en Singapur era pro-
vista por un sistema de hospitales públicos gratuitos y clínicas subvencio-
nadas por el gobierno. En 1983 se anunciaron 2 grandes cambios a este
sistema: por un lado, el financiamiento de la salud dejaría de ser obligación
del gobierno y pasaría a los individuos y empleadores mediante el sistema
1 4 0
de MSA, y por otro, la administración de los hospitales públicos sería priva-
tizada, aunque el gobierno seguiría siendo el dueño de los establecimien-
tos, proveyendo algunos servicios a través de subsidios2.
La salud en Singapur es financiada princi-
palmente por tres canales. Los pagos de bolsillo que realizan las personas,
los subsidios del gobierno a la salud y el programa conocido como 3M.
Este último consta de Medisave, Medishield (en versión normal y plus), Me-
difund y Eldershield, programas que no comenzaron simultáneamente.
Medisave es la versión singapurense de
las MSA. Es un programa de ahorro obligatorio, en el que cada empleado
contribuye con un 6% a un 8,5% de su salario mensual, dependiendo de la
edad del sujeto, a una cuenta de ahorro individual.
Medisave puede ser usada para el pago de
los gastos en hospitales incurridos por el dueño de la cuenta o por algún
familiar inmediato. A fin de que la gente logre ahorrar lo suficiente para cuan-
do alcance la vejez, evitando gastos innecesarios, los fondos de Medisave
tienen restricciones en lo que se refiere a límites de gasto diario, así como en
los productos y servicios en los cuales es posible gastar los fondos.
En este momento en Singapur hay un total
de 2,7 millones de cuentas Medisave de un total de un poco más de 4 mi-
llones de personas. Las cuentas han acumulado US$13,1 billones.
Medishield es un seguro catastrófico vo-
luntario con altos deducibles y copagos. Este se implementó en 1990,
dado que las cuentas de Medisave no alcanzaban para financiar algunas
enfermedades de alto costo. Las primas de este seguro se establecen de
2 En el año 2000, solo los subsidios directos totalizaron un total de US$700 millones, equivalentes al 25% del gasto agregado en salud de Singapur.
1 4 1
acuerdo a la edad del asegurado y pueden ser pagadas a través de la cuen-
ta Medisave. Para evitar un aumento en los costos se establecieron para el
seguro Medishield, altos deducibles, copagos de 20%, límites máximos de
gasto para los tratamientos y restricciones a los tipos de centros hospita-
larios que cubre. En el año 1994, el gobierno introduce el programa Medis-
hield Plus, que ofrece reembolso para atenciones en hospitales privados y
en hospitales públicos de mejor nivel.
Para asegurar la atención de los más po-
bres, en 1993 se estableció el Medifund, el cual es un fondo financiado por
el gobierno que partió con un capital inicial de US$150 millones, al que se
le hacen contribuciones los años en que hay superávit fiscal. Con los inte-
reses de este fondo se asegura la atención de los más pobres e indigentes.
A fin de evitar el uso indiscriminado de este seguro de última instancia,
se establecieron restricciones en cuanto a los centros hospitalarios en los
cuales el seguro cubre y a quiénes pueden aspirar a este seguro.
Por último, las autoridades de Singapur
introdujeron, en junio del 2002, el programa Eldershield, que consiste bá-
sicamente en proporcionar protección financiera a individuos que sufran
serias discapacidades. Singapurenses con cuentas Medisave son automá-
ticamente inscritos en Eldershield cuando alcanzan los 40 años de edad,
a menos que ellos opten por no entrar al programa. Eldershield paga men-
sualmente un subsidio en efectivo, por un máximo de 60 meses a las per-
sonas discapacitados.
Además del funcionamiento de Medisave,
Medishield, Medifund y Eldershield, existe el subsidio del gobierno a hos-
pitales públicos e instituciones sin fines de lucro que tratan ciertos tipos de
enfermedades. A su vez, el gobierno juega un rol importante, establecien-
do controles al número de médicos, camas en los hospitales, distribución
de estos en el país y regulando los precios de los servicios de salud en los
hospitales públicos.
1 4 2
El sistema de salud singapurense ha sido
objeto de numerosos estudios, debido a que, a pesar de tener un gasto en
salud con respecto al PIB menor al de los países desarrollados,3 sus niveles
de salud medidos en índices internacionales son mejores.
El mayor problema que existe a la hora de
evaluar las MSA en Singapur, es que estas no se introdujeron aisladamen-
te, sino que fueron parte de toda una reforma al sistema de salud. Otro
punto que dificulta evaluar las MSA en Singapur es que el gobierno no
es propenso a hacer pública la información y los números que se dan en
cuanto a gastos en salud no siguen los estándares de los países desarrolla-
dos para la medición.4 Muchos han atribuido parte importante de la eficien-
cia5 del sistema de salud en Singapur a las MSA, dado que ellas permiten
controlar el riesgo de abuso que se ha generado en el sector salud en el
último tiempo.
Otros han señalado que esta eficiencia se
debería a elementos propios de Singapur y no a las MSA, enumerando una
serie de factores ajenos a las MSA que permitirían esta eficiencia en Singa-
pur, entre las que se destacan:
Singapur tiene una población relativamente joven comparado
con Europa, lo que permite que los gastos en salud no sean
tan altos6.
Sus tasas de ahorro son altas, lo que lleva a que la gente
efectivamente ahorre en las MSA.
3 Singapur tiene un gasto equivalente al 3% del PIB en salud, mientras que los países desarrollados tienen en promedio un gasto en salud equivalente al 8% del PIB (financing health care). En el anexo se muestran resultados comparativos de Singapur y otros países.
4 Barr M. (2001), Hanvoravongchai P. (2002).
5 A pesar de tener un gasto en salud respecto al PIB bajísimo comparado con otros países desarrollados presenta muy buenos indicadores de salud.
6 Barr M. (2001), Blair S. Taylor R. (2003).
1 4 3
El gobierno controla la tecnología que se introduce, los precios
de todos los servicios médicos en los hospitales públicos, los
subsidios que se entregan, el número de camas en hospitales,
la oferta de médicos en el país, y las prestaciones que cubren
las MSA.7
Altos niveles de educación e ingreso.8
Por último, algunos postulan que las MSA
han sido un fracaso en lo que se refiere a la contención de costos así como
en la accesibilidad que ellas dan al sistema de salud a los enfermos y las
personas con menores ingresos. En lo que se refiere a la contención de
costos los detractores de las MSA argumentan que en 1982 el gasto en sa-
lud era de S$1.3009, nivel que se incrementó a S$1.700 en 1984, S$1.900
en 1985 y S$2.000 en 198610. A su vez, el gasto en salud por parte del
gobierno ha aumentado desde US$350 millones en 1980, a US$1.932 mi-
llones en 1991. También se postula que la importancia que tienen las MSA
dentro de todo el sistema de salud singapurense es mínima y que en 1999
representaba solamente alrededor del 9%11 de todo el gasto en salud.
En lo que se refiere a la transferencia de
recursos intertemporales, se tiene que en 1995 el saldo de las cuentas en
Medisave era de S$12,7 mil millones mientras que en 1999 esta cifra había
aumentado a S$20,812 mil millones. Sin embargo, para tener una respuesta
clara en lo que se refiere a una movilidad de recursos sustentable del sis-
tema se necesitan cifras sobre los grupos de edad, grupos de ingreso y los
datos de aquellos con enfermedades crónicas.
7 Barr M. (2001).
8 Blair S. Taylor R. (2003).
9 Medido en dólares singapurenses de 1995.
10 Pauly y Goodman señalan que el aumento en el gasto en salud solo refleja un aumento en el ingreso.
11 Hanvoravongchai (2002).
12 Hanvoravongchai (2002).
1 4 4
Una de las mayores críticas que se le ha-
cen a las MSA es el problema de accesibilidad. En este sentido se postula
que las MSA al compartir los riesgos permiten que a los más sanos y con
mayores ingresos les sea posible ahorrar en las cuentas, mientras que los
enfermos y más pobres no logran ahorrar y por tanto no pueden acceder
a los servicios de salud. En Singapur, aunque la información no es conclu-
yente, la combinación de las MSA con seguros catastróficos y subsidios
han asegurado un adecuado acceso a la salud.
2.1.2. China
China comenzó un plan piloto de sistema
MSA en las ciudades de Zhenjian y Jiujiang en diciembre del año 1994. Has-
ta esa fecha, existían dos grandes aseguradoras que proveían de amplios
planes de salud con un costo mínimo para los empleados del sector formal
(Labour Insurance Scheme - LIS y Goverment Insurance Scheme - GIS) El
GIS era financiado por el Estado para los empleados de gobierno, profeso-
res universitarios y alumnos, mientras que el LIS cubría a los empleados de
empresas públicas (solo a aquellas con más de 100 trabajadores), donde la
empresa aportaba entre un 11% a un 14% de los salarios para el LIS.
Dado el funcionamiento del sistema, en
que la aseguradora pagaba por los costos de salud acompañados de un
pago retrospectivo (pago por servicio) a los hospitales, las dos asegura-
doras exhibían un fuerte aumento de costos. Para frenar este aumento se
diseñó un plan piloto para dos ciudades, que incluyó la instauración de las
MSA (con seguro catastrófico) y el pago prospectivo a los proveedores.
El uso del sistema MSA en estas dos ciu-
dades fue obligatorio para todos los trabajadores industriales y los emplea-
dos del gobierno, reemplazando al sistema LIS y GIS. El nuevo sistema
consideraba dos importantes componentes: un MSA individual para cada
afiliado y una Cuenta de Seguro Social (SIA). La SIA estableció un fondo
1 4 5
con todos sus afiliados. Las contribuciones a las MSA y SIA vienen de los
empleados y empleadores. Trabajadores y empleadores contribuyen con
un 1% y 10%, respectivamente, del salario anual. Este 11% está dividido
en un 5% para la SIA y un 6% para la MSA.
Los beneficiarios pagan los gastos de sa-
lud de sus MSA hasta que se termina la cuenta; luego se paga del bolsillo
hasta un 5% del salario anual. Una vez que se llega a este tope empieza
a operar el SIA. Con el SIA operando, el beneficiario tiene que pagar igual
un copago que se va reduciendo a medida que la cuenta va creciendo. Si
la cuenta excede un límite anual - diferente para cada trabajador, depen-
diendo de su salario-, la SIA paga el total del exceso a tal límite. A pesar
de esto, para ciertos tratamientos y tecnologías existe un copago de 20%
independiente del monto gastado.
Al igual que en el caso de Singapur medir
los resultados de las MSA en China no es tarea fácil, principalmente por
dos razones. En primer lugar, porque las MSA se aplicaron solo en dos ciu-
dades y en segundo, porque paralelamente a la incorporación de las MSA
se cambió la forma de pago a los hospitales.
Respecto a contención de costos, en Chi-
na se habría logrado dicho objetivo. En Zhenjiang hubo un 27% de rebaja
en el gasto real por beneficiario entre 1994 y 1995 y el gasto total en salud
bajó en un 24,6% para el mismo periodo.13 Lo anterior se compara sa-
tisfactoriamente con un 35% a 40% de aumento en los gastos de salud,
para dos ciudades vecinas que no se acogieron al programa. Al parecer
esta disminución en los gastos no vendría dada por una disminución en
las tasas o tiempos de estadías, sino que por la disminución en el uso de
tecnologías en diagnóstico de alto costo y en los medicamentos (después
de la reforma un 95% de los medicamentos eran domésticos).
13 Hsai W. Yip W. (1997), Hanvoravongchai (2002).
1 4 6
Sin embargo, esta disminución en los cos-
tos no se puede atribuir completamente a las MSA, porque como ya se
mencionó puede también deberse al cambio en el pago a los proveedores.
También existe cierta evidencia de cambio en los costos. Esto se debe
en parte a que al existir un sistema de pago en que algunos cancelan de
forma prospectiva y otros de forma retrospectiva, existen incentivos para
que los proveedores modifiquen los costos. Datos preliminares muestran
que si bien bajaron los costos para los afiliados a las MSA, subieron para
los que no estaban afiliados.
En cuanto a los reembolsos, la situación
parece haber mejorado con las MSA, ya que con estas, el porcentaje de
gente que no pudo conseguir un reembolso por los gastos médicos en
1995 fue de un 0,45% y 0% para trabajadores y profesores, respectiva-
mente. Ahora, en 1994 dichas cifras habían alcanzado el 13,7% y 15,9%.
Por otro lado, los subsidios cruzados dismi-
nuyeron. Ello porque antes de la reforma, cuando la salud era financiada casi
íntegramente por impuestos, los más sanos financiaban a los más enfermos.
Con la reforma los más sanos solo financian a los más enfermos con el 5%
que se destina al seguro catastrófico, mientras que mantienen el 6% res-
tante. Los más enfermos agotan el 6% de su cuenta más el 5% anual de su
sueldo y luego reciben “ayuda” de los más sanos a través del seguro.
La sustentabilidad de las MSA en el futuro de-
pende del ahorro acumulado. En Zhenjiang el 84% de los fondos recolectados
fueron usados para pagar servicios. Por otro lado, la cuenta de seguro social
tuvo un déficit de 4%14 del total de los fondos. En este sentido, mientras mayo-
res sean los fondos acumulados en las cuentas individuales, la cuenta de seguro
social tendrá una menor carga que soportar. Sin embargo, la viabilidad del siste-
ma también dependerá de las tasas de crecimiento de los gastos médicos.
14 Hsiao W, Yip W. (1997).
1 4 7
La evaluación del gobierno chino del pro-
grama parece ser positiva, ya que en diciembre de 1998 decidió aplicar un
programa basado en el modelo MSA de Zhenjiand y Jiujiang a todos los
trabajadores urbanos del país.
2.1.3. Sudáfrica
Antes de la desregulación de los mercados
en el año 1994, el sistema de salud privado sudafricano estaba dominado
por instituciones sin fines de lucro, cuya administración estaba a cargo de
empresas con fines de lucro a las que se les pagaba un porcentaje de la
prima, sin ofrecer incentivos a la reducción de costos o a la innovación.
La cobertura era conseguida pagando la
misma sin ningún tipo de diferenciación. De esta forma el mercado estaba
caracterizado por planes que ofrecían cobertura total sin deducible. Así,
sin mayores incentivos para contener costos, el valor de la prima de los
seguros privados aumentó dramática y sostenidamente durante los años
ochenta y principios de los noventa.
En 1994 el mercado se desreguló, permi-
tiendo entre otras cosas discriminar en el cobro de primas y el ingreso de
compañías privadas al mercado. En este nuevo escenario surgieron rápida-
mente varias empresas privadas, que ofrecían una multiplicidad de planes
y seguros, incluyendo las MSA. Esta competencia permitió que el valor de
las primas bajara. Las compañías que ofrecen MSA han alcanzado una
participación de mercado del 50% en la industria de seguros privados.
Las MSA que se ofrecen en Sudáfrica, dada
la libertad que existe, pueden ser diseñadas de acuerdo a la necesidad del
asegurado, permitiendo que existan diversos tipos de planes disponibles.
Las principales características de los planes de MSA en Sudáfrica pasan
en general por: cobertura total para servicios no discrecionales, deducibles
1 4 8
de US$100 para servicios ambulatorios, y en algunos casos incluye cober-
tura total a medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas.
En cuanto a la contribución al fondo de
MSA existe también una gran libertad. A las personas se les permite con-
tribuir con cualquier cifra que se encuentre debajo del monto del deducible
de su plan. Las contribuciones pueden ser hechas por el empleado, el
empleador o una combinación de ambos.
El pago de las primas de seguros médicos
en Sudáfrica no es deducible de impuesto si lo realiza un individuo o parti-
cular, a menos de que este sea mayor de 65 años. En cambio, si el seguro
es pagado por un empleador, dos tercios de la contribución es excluida del
ingreso tributable del empleado. A los depósitos en las cuentas MSA se les
aplica el mismo tratamiento tributario.
La mayoría de las aseguradoras negocia
tarifas para servicios estándares con los proveedores que no dependen del
paciente o del médico. Si el proveedor cobra lo pactado la aseguradora le
pagará, mientras que si cobra más de lo pactado el paciente le pagará al
proveedor, con los riesgos de no pago que esto conlleva. Luego la asegu-
radora le reembolsa al paciente.
Debido a que a los proveedores se les
sigue pagando de manera retrospectiva se han incorporado contratos
que incluyen bonos a los proveedores que tuvieron costos menores a
los esperados.
Gracias al avance que ha experimentado el
sistema privado de salud en Sudáfrica durante la última década, el número
de asegurados en él ha crecido a tasas de un 2 a 3% anual. A pesar de
ello un 80% de la población pertenece al sistema público de salud que es
prácticamente gratuito, pero que enfrenta diversos problemas de calidad
y acceso.
1 4 9
En lo que se refiere a contención de costos
la experiencia sudafricana ha sido, al menos en primera instancia, satisfac-
toria. Las familias con planes MSA redujeron en promedio más de la mitad
del gasto discrecional en salud15.
Dada la estructura de las MSA en este país
los pacientes tendrían incentivos para cambiar su gasto discrecional por el
no discrecional16. Sin embargo, en Sudáfrica incluso el gasto hospitalario
(no discrecional) es menor en las familias con planes MSA, que en aquellas
que no cuentan con un plan de este tipo.
Otro punto a considerar es si, con los pla-
nes MSA, la gente evita gastos que son necesarios para su salud y así
poder ahorrar. En Sudáfrica se encontró que las familias con planes MSA
no mostraron un mayor número de demandas catastróficas que las familias
con otro tipo de plan.
Por último en lo referente al atractivo que
tienen estos planes para los más pobres y enfermos, en Matison (2000) se
encuentra que los planes MSA para este grupo de gente sería al menos
igual de atractivo que otros tipos de seguros.
2.1.4. Estados Unidos
En Estados Unidos se realizaron dos pro-
yectos pilotos para estudiar las MSA. El primero se implementó en 1996 y
consistió en un sistema para trabajadores independientes o trabajadores
de empresas pequeñas (HIPAA). El segundo se estableció en 1997 y con-
sistió en una opción que podían ejercer los afiliados a Medicare (BBA).
15 Matisonn S. (2000).
16 En vista que el gasto no discrecional tiene un menor deducible que el gasto discrecional.
1 5 0
En ambos proyectos, los depósitos dentro
de las MSA, los intereses ganados por ellas y los gastos de las MSA que
fueran destinados a servicios médicos estaban exentos de impuestos. Las
MSA tenían que estar ligadas a un seguro de salud con altos deducibles.
En el caso del proyecto HIPAA se estable-
cieron montos mínimos y máximos, dentro de los cuales se debían en-
contrar los deducibles así como el monto máximo de pago de bolsillo que
tuviera que realizar el afiliado. Se reguló también el máximo que se podía
depositar en las cuentas MSA anualmente. Los gastos que no se hicieran
en servicios médicos llevarían impuestos y una multa del 15% (para los
mayores de 65 años no existe multa).
En el caso de la opción a través del siste-
ma Medicare, cada año este deposita en las cuentas MSA de los individuos
una cantidad igual a la diferencia entre el costo del seguro que le proveía
Medicare, y la prima del seguro catastrófico ligado a la MSA. Se establecie-
ron montos máximos de deducible, así como mínimos de cobertura.
En Estados Unidos, dado lo limitado del pro-
yecto de MSA, no se han obtenido evidencias concluyentes respecto de sus
resultados. Un estudio reciente muestra que en general muchas empresas
ofrecieron cuentas MSA. Sin embargo, por el diseño del programa no se ha
puesto mayor entusiasmo en ofrecer estos planes. Respecto a la demanda
esta ha sido baja, lo que se explica también por la complejidad del sistema.
Algunos estudios desde el punto de vista
del empleador muestran que los gastos en salud de los empleados con
cuentas en MSA han sido significativamente menores que los de los em-
pleados sin MSA. No obstante, estos resultados no son concluyentes dado
el tamaño de las muestras.
Por último en algunas simulaciones
computacionales (Keeler et al., 1996) se ha encontrado que si todos se
1 5 1
cambiaran a planes con altos deducibles bajarían los costos entre un
6% a 13%; no obstante, debido a la selección estas cifras podrían bajar
a 2%.
III. ANTECEDENTES A CONSIDERAR EN EL CASO DE CHILE
La coexistencia de dos sectores, uno pú-
blico y otro privado, sumada a una deficiente regulación, genera situacio-
nes de “descreme” por parte de las aseguradoras privadas y de riesgo de
abuso por parte de los asegurados17.
Asimismo, cada persona debe financiar
sus necesidades de salud previsional con la cotización legal correspon-
diente y para aquellos cuya cotización no exista o sea muy baja, el Estado
entrega los recursos adicionales necesarios.
Durante la década de los noventa, los
precios de las prestaciones de salud informados por el INE subieron en
un 178% nominal, y durante ese mismo período la frecuencia de uso
de las prestaciones anuales por persona había aumentado en un 76%.
Esto es, cada individuo consume actualmente un 76% más de pres-
taciones de salud cada año, que las que demandaba a comienzos de
la década. Lo anterior da como resultado un crecimiento del costo de
salud (precio + frecuencia) de un 389% durante la década. Asimismo,
las remuneraciones nominales se incrementaron en un 177% en ese
mismo periodo.
Cabe recordar que el monto actual de la
cotización de salud, establecido en un 7% de la remuneración, comenzó
17 Para mayor información sobre “descreme” de mercado y riesgo de abuso ver Aedo y Sapelli (1999).
1 5 2
a operar a contar del año 1986. Desde ese año a la fecha, el aumento del
costo de salud (figura N° 1) ha sido superior al crecimiento de las remune-
raciones (y por consiguiente de la cotización de salud).
Figura N° 1. Índice de Precios de la Salud y Remuneraciones.(Base 1989=100)
Pero, ¿por qué las personas están obliga-
das a asegurarse por un porcentaje de su ingreso cuando este no respon-
de a una lógica redistributiva y el costo del seguro médico no depende
del ingreso individual? La contribución en función de los ingresos puede,
además, ser ineficiente. Por una parte presenta la necesidad de multipli-
car planes que se acomoden a los ingresos de cada persona más que a
sus necesidades médicas reales. Pero ello también le resta transparen-
cia al sistema. La asimetría de información respecto de los planes entre
aseguradores y afiliados lleva a que los últimos rara vez conozcan los
alcances exactos de los planes contratados.
Por otra parte, es curioso que la autoridad
obligue a los ciudadanos a asegurarse y que establezca tan vagamente
lo que debe contener ese seguro. Una definición más precisa ayudaría
a que la competencia entre los aseguradores de salud se desarrollara
en dimensiones que son más adecuadas desde el punto de vista de la
20
0
40
60
80
100
120
140
1993 19951989 1991 1997 1999 2001
Remuneración IPC salud
1 5 3
política de salud que se persigue. Ello no solo reduciría las importan-
tes asimetrías que existen en el sector de la salud entre aseguradores y
compradores de un plan de salud, sino que evitaría que la competencia
se desviara hacia dimensiones que poco tienen que ver con una buena
atención de salud.
En la misma línea se puede señalar que si
bien las personas no pueden evitar cotizar un 7% sí “pueden pedir el di-
nero de vuelta” a través de una elevada cobertura de eventos que tienen
una alta probabilidad de ocurrencia como consultas médicas y exámenes
de laboratorio. Pero en este caso la cobertura de los eventos médicos
mayores se verá perjudicada.
De aquí se desprende la necesidad de rede-
finir la contribución de salud en términos de un beneficio preciso que evite por
un lado el sobre aseguro y que, por otra, asegure una cobertura adecuada.
La multiplicación de planes a la que da
origen el actual mandato en salud tiene también efectos sobre el diseño
específico de los planes. En la actualidad, las ISAPRE no revelan el costo
esperado que les significa atender a las personas más riesgosas, porque,
en la práctica, pueden negar la venta de un plan a las personas que lo
requieran. Alternativamente, podrían - como de hecho se hace en otras
latitudes-, distorsionar los beneficios de los planes de modo de “contro-
lar” los costos asociados a personas más riesgosas. Por otra parte, FO-
NASA hace caso omiso de los riesgos de sus pacientes, convirtiéndose
en un asegurador de último recurso. Indudablemente, la solución es poco
eficiente y se afecta la posibilidad de introducir mecanismos de ajuste de
riesgo, cuya existencia estimamos fundamental en un sistema de seguros
de salud como el chileno.
La actual cotización del 7% tiende a am-
plificar la segregación que existe entre los sistemas público y privado. La
razón es relativamente simple. Las inversiones del sistema privado refle-
1 5 4
jan el hecho que las contribuciones de los afiliados crecen con el ingreso.
Probablemente, en un mercado pequeño como el nuestro, la infraestruc-
tura y planes resultantes serán demasiado caros para las familias de me-
nores ingresos, lo que hará más difícil acomodar las demandas de salud
de esos grupos. En cambio, esta acomodación se facilitaría si la atención
de salud estuviese pensada no en términos del ingreso de los afiliados,
sino en términos de un plan garantizado de salud. La segregación, una de
las principales críticas que se le hacen al sistema de salud chileno, puede
ser entonces el resultado de la forma en que está concebido el mandato
de salud. Por consiguiente, lo que corresponde es mandatar la obligación
de contratar un plan definido de salud.
La forma que adopta la cotización obliga-
toria en Chile no es la más adecuada. Disponer que la población compre un
seguro por el valor del 7% del ingreso imponible lleva a que determinadas
personas estén sobre aseguradas y otras sub aseguradas. El sobre seguro
constituye un impuesto para el cotizante, quien puede tratar de eludirlo,
declarando un ingreso menor o trabajando como independiente. Esto lleva
a un problema de selección adversa en contra del sistema en su conjunto,
haciendo que las personas con menores riesgos lo eludan. El segundo
problema, de sub seguro, existe principalmente porque el asegurado elige
el seguro y puede seleccionar un paquete que incluya solo prestaciones
ambulatorias, con lo cual queda expuesto a un riesgo financiero importan-
te, y pierde el sentido de la obligatoriedad del seguro. La causa primordial
del primer problema es que no toda la población está cubierta (no todos
están obligados a cotizar); la causa básica del segundo problema es que
la obligación de cotizar determina el gasto en seguro, pero no qué debe
incluir, lo que deja a muchos la posibilidad de asegurarse contra eventos
ciertos, con lo cual el asegurado eventualmente obtendrá una devolución
importante en términos porcentuales, pero deja de tener un seguro.
Luego, en lugar de destinar el 7% del in-
greso a la compra de un seguro de salud, se podría establecer la obli-
gación de adquirir un seguro catastrófico que cubra completamente al
1 5 5
cotizante y su familia, por todos los gastos que superen un porcentaje a
determinar de su ingreso familiar anual. Esto eliminaría los subsidios cru-
zados de las personas de bajo a alto riesgo hoy presente en el sistema, e
incorpora un esquema de subsidios directos a la demanda para financiar
la diferencia entre el costo del seguro catastrófico y el 7% del ingreso.
Así se facilita el funcionamiento de las aseguradoras privadas y se elimi-
nan los problemas de selección de riesgo y “descreme” del mercado que
genera la regulación actual. Para asegurar la movilidad de las personas,
se sugiere que el seguro catastrófico reembolse a quienes se les detecte
una enfermedad crónica una suma similar al valor presente de los gastos
que dicha enfermedad implica en promedio. El sistema de seguro ca-
tastrófico podría combinarse con una cuenta de ahorro para salud para
financiar una porción del deducible del seguro catastrófico.
Pocos son los controles que se han pues-
to al gasto tanto por parte de la demanda como por parte de la oferta. Por
el lado de la demanda prácticamente nunca el afiliado paga el costo real
de la prestación. La existencia de un seguro, mandatado por ley, equiva-
lente al 7% del ingreso, hace que en general el seguro sea el que paga
la mayor parte de la cuenta. El asegurado, por su parte, generalmente
tendrá que pagar un copago por una fracción de la cuenta. En el sector
público la cantidad de copago vendrá dada por el ingreso del afiliado18,
mientras que en el sector privado dependerá del tipo de plan, que a su
vez, depende de la cotización, sexo y edad del afiliado. En la figura N° 219
se muestran las fuentes de ingreso de FONASA para el año 1998, don-
de el aporte fiscal financió un 54% del gasto público, mientras que las
cotizaciones de los afiliados representaron el 30%. Asimismo, el copago
representó solo el 7% del gasto total.
18 Detalles del copago en el sector público se encuentran en el anexo 1.
19 Fuente: Fonasa.cl
1 5 6
Figura N° 2. Gasto Público en Salud
Esto implica que en 1998 en el sector pú-
blico, un 85% del costo de una prestación no era pagada por el afiliado a la
hora de demandar un servicio médico. Esta situación permite que se limite
o al menos se disminuya el riesgo financiero implícito en eventos aleatorios
como son las enfermedades o accidentes. Sin embargo, se presta para
que se genere un notable riesgo de abuso por parte de los asegurados.
Al no tener que pagar por las prestaciones
de salud al momento de consumirlas, la gente tiende a consumir más de lo
que lo haría en una situación en que pagará el costo completo de la pres-
tación. La única posibilidad de que se “consumiera” en salud lo mismo que
frente a una situación en que el demandante paga la totalidad de la cuenta
sería que la demanda fuera totalmente inelástica al precio. Sin embargo,
numerosos estudios muestran que la demanda no es totalmente inelástica
en el sector salud.
Figura N° 3. Gasto per Cápita Público y Privado
Copago 7,6%
Ingresos op. 7,4%
Cotizaciones 30,8%Gasto fiscal 54,2%
50.000
0
100.000
150.000
200.000
250.000
1992 19931990 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
206.666
120.025
89.056
26.471
Privado Público
1 5 7
Por el lado de la oferta existe una fuerte
oposición por parte de los médicos a que se les controle su rubro, pues
se argumenta que va en perjuicio de la salud del paciente. Esta escasez de
controles sumada a una deficiente regulación explican, en parte, el fuerte au-
mento en los costos que ha tenido el sector salud durante los últimos años.
La coexistencia de dos sistemas de segu-
ros, uno privado y uno público de salud regulados deficientemente, genera
una situación de “descreme” por parte de las aseguradoras privadas. Las
aseguradoras privadas ofrecen mejores planes a las personas con mayo-
res ingresos (porque pagan una mayor prima) y a las personas más saluda-
bles de acuerdo a su sexo y edad (porque suelen tener menos costos). En
el sistema público, en tanto, la persona paga un mayor copago al tener un
mayor ingreso, teniendo derecho a la misma cobertura y sin discriminación
por sexo y edad. Esto genera incentivos para que las personas sanas con
altos ingresos opten por el seguro privado (ya que les ofrecerá mejores
planes), mientras que las personas enfermas y con menores ingresos op-
tan por el sistema público (porque en el sistema privado les darían planes
muy precarios). Esto se aprecia en la figura N° 4 que muestra la afiliación al
sistema público y privado por quintiles de ingreso.
Figura N° 4. Tipo de Previsión por Quintil de Ingreso
0%
10%
70%
90%
80%
100%
30%
20%
40%
60%
50%
86,2%
73,9%
62,2%
47,1%
26,0%
4,0%
13,2%21,3%
33,0%
55,4%
I II III
Quintil
IV V
Privado Público
1 5 8
En la figura N° 4 se aprecia cómo en los
quintiles más pobres la población afiliada al sistema privado es muy baja,
mientras que en los quintiles de mayores ingresos la población afiliada al
sistema privado de salud es prácticamente mayoritaria. A su vez, las ase-
guradoras privadas no pueden discriminar por otra categoría que no sea
sexo y edad. Al no poder ocupar toda la información pública necesaria
para determinar la prima y el plan, las aseguradoras buscan escapar de las
personas más riesgosas a las cuales les cuesta encontrar seguros. Cabe
señalar que esta acción es ineficiente, ya que no crea valor, sino que es
solo una búsqueda de rentas generadas por la regulación20.
Otro punto que se le critica al sistema chi-
leno es que el funcionamiento de la modalidad pública de salud adolece
de los mismos problemas que la mayoría de las empresas públicas. Por
tener a sus “clientes” cautivos y gracias a los generosos aportes del fisco,
no existen los incentivos necesarios para mejorar la eficiencia. En la figura
N° 5 21 se muestra la productividad de los pesos gastados en el sistema pú-
blico de salud y cómo ella ha ido disminuyendo durante el último tiempo.
En efecto, el gasto público en salud aumenta en 3,65 veces entre 1990 y
2003, mientras que su eficiencia (medida como el índice de prestaciones
valoradas respecto a gasto) disminuye en 73%.
Figura N° 5. Productividad del Sistema Público de Salud
20 Aedo y Sapelli (1999).
21 Fuente: Rodríguez y Tokman, CEPAL 2000.
500.000
0,2
0 0
1.000.000 0,6
0,4
1.500.000
0,8
2.000.000 1,2
1
Gas
to p
úblic
o (M
M$)
199
9
Ind
ice
pre
stac
ione
sva
lora
das
/gas
to(b
ase
1990
= 1
00)
19931990 1996 1999 2003
Gasto Eficiencia
1 5 9
Asimismo, un estudio de eficiencia de 56
hospitales públicos (Libertad y Desarrollo, 2004) muestra que hospitales
más ineficientes en promedio consumen entre 30% y 94% más de recur-
sos que los más eficientes (benchmark). Si los hospitales ineficientes usa-
ran de manera más eficiente sus recursos, el gasto destinado a este sector
se reduciría en aproximadamente US$107 millones. Por otro lado, un es-
tudio de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica indica que la
adopción e incorporación de prácticas eficientes, identificadas en estable-
cimientos comparables, permitiría mejorar la gestión con ahorros de hasta
US$ 6.5 millones anuales solo en días camas liberados por mejor gestión
de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD).
Ante esta situación, existe consenso en
que el sistema necesita de una reestructuración. Actualmente el gobierno
está impulsando el AUGE, que pretende garantizar el acceso con tiempos
máximos de espera ( el sistema no puede demorarse más de ese lapso
para otorgar la atención) a una serie de 56 patologías. Ello trae implícito
un problema de financiamiento, porque habrá siempre una distancia entre
las patologías que debiesen incluirse en el plan y las patologías que son
realmente financiables por el sistema22. El AUGE, a través de las 56 pato-
logías contempladas, nació con un diseño de financiamiento que buscaba
garantizar la atención de estas y los recursos para asegurar el acceso y
la equidad y, a su vez, mediante la creación de una prima universal y un
fondo de compensación, generar una redistribución solidaria de los fondos
del sistema.
Sin embargo, distintos análisis técnicos
han puesto en serias dudas la capacidad de financiamiento, especialmen-
te por el total desconocimiento de la demanda que provocará al sistema.
Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los
recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desa-
22 Ya en Aedo y Sapelli 1999 se menciona este problema.
1 6 0
rrollo en las distintas regiones del país, se han evidenciado todavía más
las dificultades que puede tener la implementación de este plan AUGE.
En efecto, la autoridad no ha evaluado la variable del aumento del gasto
en salud, que resulta un elemento fundamental en la sustentabilidad finan-
ciera que pueda tener a largo plazo. Al no dilucidarse este punto, existe la
posibilidad de que finalmente el AUGE se termine convirtiendo en un plan
de enfermedades catastróficas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual era
responder a las enfermedades prioritarias del sistema, según los cambios
epidemiológicos y demográficos que ha experimentado el país durante los
últimos años.
Por otro lado, también existen estudios
previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de
inversión que el país necesita en infraestructura y equipamiento, versus las
reales capacidades de financiamiento que posee el Estado. En el mejor es-
cenario posible para el AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles
FONASA subestiman los costos reales en un 25%, como ocurre actual-
mente, y que un 10% de las prestaciones, procedimientos e insumos que
requieren las patologías seleccionadas no está costeado, se llegaría a que
el costo esperado de las 56 prestaciones para el 2010 sería de $81.251
millones, es decir, un 76,63% mayor al valor indicado para la prima AUGE.
En este caso se requería de US$ 617 millones para financiar la brecha pro-
ducida en el 2010.
Una alternativa para reformar el sistema es
la implementación de un sistema de MSA ligada a un seguro catastrófico,
opción que no se ha discutido en profundidad hasta el momento. A con-
tinuación se explica una propuesta para implementar un sistema de MSA
en Chile.
1 6 1
IV. PROPUESTA PRELIMINAR
Al igual que en los otros países donde se
han implementado las MSA, estas deben ir acompañadas de un seguro
catastrófico con un alto deducible, de forma de evitar el riesgo financiero al
que están expuestas las familias por una enfermedad muy costosa. Dado
el alto deducible que presenta este seguro, la prima debe ser sustancial-
mente menor que los seguros que actualmente ofrece el mercado por el
7% de la cotización. Así, una vez pagado el seguro a la persona le “sobra-
rá” dinero del 7% de su salario. Este dinero no se le devolverá, sino que
será depositado en una cuenta personal. El dinero que la persona ahorre
en esta cuenta le pertenece al dueño de la cuenta MSA, y será ocupado
para financiar los gastos en salud. Es importante señalar que, a diferencia
de los planes actuales, las primas se debieran calcular, considerando toda
la información pública existente. Esta forma debe ser aplicada universal-
mente, es decir para todos los trabajadores del país, a diferencia del actual
sistema que solo obliga a cotizar a los trabajadores dependientes.
Para pagar las cuentas que están dentro
del deducible del seguro catastrófico se ocupa el dinero que la persona
tenga ahorrado en su cuenta MSA. La persona trabajadora que gasta
poco en salud tenderá a acumular dinero en su cuenta, mientras que la
persona enferma que no trabaja o gana muy poco tenderá a agotar el
dinero de la cuenta. De esta forma, mientras la persona es joven y tra-
bajadora, ahorrará dinero para financiar su “vejez”.
Al igual que en el sistema actual, tanto el
seguro catastrófico como la cuenta MSA debieran diseñarse por hogar.
Lo que se pretende con el seguro es evitar una catástrofe financiera
para la familia por alguna enfermedad de algún miembro de esta. El
deducible que tenga que pagar una persona, dependiendo de su nivel
de ingreso, puede resultar en una catástrofe financiera para algunos,
mientras que para otros no. Así, por ejemplo, un seguro catastrófico con
deducible de UF100 para las familias de mayores ingresos puede im-
1 6 2
plicar un buen seguro, mientras que para familias de menores ingresos
pagar resultaría imposible (a no ser que tenga mucho dinero ahorrado
en la cuenta MSA). Por esto es que el deducible del seguro debiese ir de
acuerdo al sueldo del cotizante. En este sentido, se propone un dedu-
cible de un 25% del ingreso anual del asegurado. Un seguro con estas
características implica que los que tienen más dinero tendrán que pagar
una menor prima (por tener el seguro un mayor deducible). Mientras que
los que tienen menores ingresos y mayores riesgos tendrán un prima
mayor y por ende una menor cantidad de dinero para ahorrar.
4.1. Subsidio a los más pobres
El problema se presenta en el caso de los
más pobres. En primer lugar, porque el seguro catastrófico de una per-
sona con menos recursos es más costoso que el seguro promedio. Y en
segundo lugar, porque al ganar menos, el seguro representa una mayor
parte del ingreso, incluso más que el 7% actualmente imponible.
Las personas del quintil más pobre de la
población se agrupan en un total de 773.696 hogares con un ingreso
promedio anual por hogar de $1.115.556 y un promedio de 4,5 personas
por hogar. De esta forma tenemos que, para el quintil más pobre, el 7%
que cotizan no alcanzaría ni siquiera para pagar el seguro catastrófico.
El segundo quintil más pobre, en tanto, agrupa a un total de 775.061
hogares con un ingreso promedio anual por hogar de $2.410.260 y un
promedio de 4,323 personas por hogar. Con este ingreso la familia esta-
ría en el límite para alcanzar a pagar la prima.
La prima de un seguro catastrófico, con
un deducible igual al 25% del sueldo para una persona pobre es muy
23 Fuente: MIDEPLAN, División Social, Departamento de Información Social, Encuesta CASEN 2000.
1 6 3
costosa. A su vez, el bajo deducible que tendría este seguro haría que
rápidamente se alcance el deducible y los gastos en salud no tendrían
costos extras para el asegurado, lo que implicaría volver a una situación
de riesgo de abuso.
Se hace, por tanto, indispensable que
estos grupos familiares sean subsidiados por el Estado. En el caso de
los indigentes y desempleados, debiese existir un seguro de última ins-
tancia que tendría que ser íntegramente financiado por el Estado, ya
que este grupo no puede pagar prácticamente nada. A este seguro de
última instancia también se pueden incorporar las familias con ingresos
muy bajos, para las cuales destinar un porcentaje de su sueldo a salud
puede resultar imposible. Este seguro puede seguir operando como su-
cede con los grupos A y B actualmente en FONASA; es decir, que se
les proporcione salud gratuita, en un sistema cerrado de prestadores,
subvencionado por el Estado.
Para los hogares que tienen ingresos ma-
yores, pero que siguen siendo bajos, se propone lo siguiente. Dado que
un deducible equivalente a un porcentaje de su sueldo es muy bajo, un
seguro catastrófico con ese tipo de deducible tendría una prima muy alta.
Para solucionar esto se le pone un tope inferior al deducible, a objeto de
que existan compañías dispuestas a ofrecer este seguro. Luego este se
licita públicamente entre las compañías aseguradoras del mercado. La li-
citación es por un período determinado al cabo del cual se vuelve a hacer
la licitación. La compañía que gane la licitación tiene que responder por
todos los gastos en salud en que incurran los pacientes una vez alcanza-
do el tope del deducible. Como este grupo tampoco está en condiciones
de pagar los gastos que estén por debajo del deducible, se mantienen
los copagos de acuerdo al ingreso que operan actualmente en FONASA.
Para pagar estos copagos se podrán utilizar las MSA.
Dada la escasa capacidad de ahorro de
estas personas debe existir un subsidio a la cuenta que sea decreciente
1 6 4
con el nivel de ingreso y que vaya de acuerdo a lo que ahorre la perso-
na. Así, por ejemplo, a una persona muy pobre que abona un peso a la
cuenta MSA el fisco se puede comprometer con agregar otros 3 pesos.
Mientras que para una persona con un mayor ingreso el Estado se pue-
de comprometer a financiar 2 pesos en la cuenta MSA por cada peso
que el afiliado disponga en la MSA.
Ahora bien, mientras mayor sea el financia-
miento que proporciona el fisco, mayores debiesen ser las restricciones de
este tipo de seguro, para así evitar que los pacientes abusen del subsidio
y lo gasten en hotelería u otros servicios que no son estrictamente necesa-
rios. A su vez esto implica un menor gasto por parte del Estado.
Para promover la competencia entre los
distintos proveedores de salud, tanto públicos como privados, los dine-
ros destinados a subsidiar a los hospitales debiesen tender cada vez más
a ser dirigidos a las municipalidades. De esta forma, las municipalidades
en posesión de los subsidios negociarían con hospitales y clínicas don-
de comprarían soluciones. Así las municipalidades tendrían incentivos a
ahorrar en costos, buscando los hospitales y clínicas más eficientes.
4.2. Enfermedades crónicas
Las enfermedades crónicas en este con-
texto debieran tener un tratamiento especial. Esto porque una persona a
la que se le detecta una enfermedad crónica va a tener problemas para
conseguir un seguro al año siguiente al que se le descubra la enferme-
dad. Para esto se plantean dos posibles soluciones. La primera24 es que
el seguro catastrófico le pague un monto equivalente al valor presente de
los gastos de dicha enfermedad (estipulada en algún tipo de protocolo).
24 Aedo y Sapelli (1999).
1 6 5
La segunda alternativa consiste en que la aseguradora a la que perte-
necía el asegurado cuando se le detectó la enfermedad se haga cargo
de los gastos asociados a la enfermedad por los años venideros. Los
tratamientos tienen que estar predeterminados para que no se gaste en
terapia innecesaria. Así, la persona se puede cambiar de aseguradora sin
que la nueva aseguradora considere en la prima la enfermedad crónica,
ya que la aseguradora antigua debe responder por el monto.
La primera alternativa tiene la ventaja de
que elimina el riesgo de abuso y le permite a la persona gastar el dinero
en lo que estime conveniente. Sin embargo, tiene la desventaja de que
muchas veces no es posible determinar ex ante los costos futuros de
una enfermedad crónica. La segunda alternativa permite que los costos
se adecuen a la evolución de la enfermedad, pero tiene el problema de
riesgo de abuso por parte del paciente. Las dos alternativas presentan
la ventaja de que a pesar que una persona enfrenta una enfermedad
crónica, tiene la posibilidad de cambiar de aseguradora y estas ven un
atractivo financiero en mantener su afiliación. Así se evita la selección
de riesgos y “descreme” por parte de las aseguradoras.
4.3. Subsidio de transición
Tal como se ha postulado, uno de los pi-
lares de las MSA es que la gente ahorre en su juventud para luego con-
tar con fondos para financiar la vejez que representa un gasto en salud
mucho mayor. Dado que el sistema se aplicará de una vez para todas
las personas, independiente de la edad o estado de salud que posean,
se requerirá una suerte de subsidio de “transición” para financiar la sa-
lud de la gente mayor que simplemente no va a alcanzar a ahorrar lo
suficiente para financiar sus gastos médicos.
Para evitar que la persona en su juventud
por “miopía” o por confiar en que en caso extremo el gobierno se hará
1 6 6
cargo de sus gastos en salud, se hace necesario que los dineros que
se encuentran en las MSA no puedan ser usados para otro fin que no
sea salud. También se deben establecer montos máximos de dinero
que la persona puede retirar de la MSA, para de esta forma evitar que
la cuenta se vacíe rápidamente. Esto es de especial importancia en los
primeros años de funcionamiento del sistema en cuanto se tiene que
promover el ahorro para que las cuentas logren acumular fondos.
Otro punto importante será la puesta en
marcha de la reforma. Esto por cuanto existirá un grupo de gente que
se acerca a la jubilación que no tendrá tiempo suficiente para ahorrar el
dinero necesario en la cuenta MSA con qué hacer frente a los costos en
salud de la “vejez”. Dada la incapacidad que tuvo este grupo de acumu-
lar dinero en las MSA se hace necesaria una fórmula de financiamiento
en forma de subsidios que permita a este grupo acceder a los servicios
de salud.
Se debiera permitir que una vez que la
cuenta llegue a un nivel determinado, que puede depender de la edad
y de la condición de salud, se permita sacar dinero de la MSA para
uso personal o para contratar seguros con un mayor deducible (que de
esta forma tendrán una menor prima). Así se incentiva el ahorro de la
persona y hace que el dinero de la cuenta lo sienta más propio y tenga
mayor liquidez.
Esta propuesta permite que se aprove-
chen de mejor manera los recursos en el sector salud, al hacerse la
persona responsable por los gastos que realiza. La sociedad internaliza
así de mejor manera los costos de la salud y se evita una situación don-
de los precios de este sector no correspondan a los verdaderos costos.
Por otra parte, elimina el riesgo financiero de las familias al establecer
un seguro catastrófico que va de acuerdo al ingreso de la persona. Se
eliminan los incentivos que tienen las aseguradoras privadas para que-
darse con las personas más sanas y sacar a las personas enfermas, ya
1 6 7
que cada uno paga de acuerdo a sus propios riesgos. Por último esti-
mula la competencia, pues el sector privado para captar clientes tendrá
que ofrecer planes y servicios que atraigan al público, incluyendo a los
más pobres, dado el subsidio que obtiene.
Como último punto cabe señalar que uno
de los pilares de la presente propuesta es la capacidad de elección de
la persona sobre lo que va a consumir. Es sabido que en el mercado de
la salud, dada la asimetría de información existente entre el paciente y
el médico, la capacidad de elección del paciente no es tan amplia como
en otros mercados. Es por esto que la presente propuesta debiese ir
ligada a acciones que permitan ampliar la capacidad de elección por
parte de los consumidores. Medidas tendientes a aumentar la informa-
ción de los pacientes ayudarían a una mejor asignación de recursos.
4.4. Contención de costos
Estimar en cuánto disminuirían los cos-
tos del sistema de salud por la aplicación de las MSA, no es una tarea
sencilla. Lo que se ofrece en esta sección es solo una aproximación de
la reducción de costos con la implementación de las MSA en Chile.
En primer lugar se estimó el costo que
tendría el seguro catastrófico para las familias. Para esto se tomaron
como referencia las primas de los actuales seguros de salud para ver a
cuánto debiese ascender la prima del seguro que se pretende incorpo-
rar. Cabe señalar que la prima del seguro catastrófico va a depender de
los ingresos de la familia, en vista que el deducible varía según el ingre-
so. Para los cálculos se dividió a la población por quintiles de ingreso.
En los quintiles de menores de recursos
se debieran observar dos efectos. Por un lado, la prima debiera ser más
alta debido al mayor número de integrantes en el hogar (lo que puede
1 6 8
aumentar el riesgo). Por otro lado, la prima debiese ser menor, debido
a que a mayor aporte fiscal, mayores debiesen ser las restricciones del
seguro. En tabla N° 1 se muestran para los distintos quintiles de ingre-
so, los ingresos promedios por hogares, número de hijos promedio, la
cotización (calculada como el 7% de los ingresos), deducible que le
correspondería, costo estimado del seguro25, y cantidad de dinero que
le quedaría disponible al hogar para ahorrar en la MSA.
Como se aprecia en la tabla es prácti-
camente imposible que los primeros quintiles de ingreso manejen una
cuenta tipo MSA. Esto porque el nivel de ingresos hace que el costo del
seguro sea mayor, y que ni siquiera se alcance a pagarlo, aun destinan-
do íntegramente el 7% de cotización. De esta forma no existen fondos
que puedan ahorrar en la MSA. Ante esta situación se hace imposible
aplicar las MSA para este grupo.
El tercer y cuarto quintil de ingreso ne-
cesitarán de subvenciones al pago del seguro, o a la cuenta MSA, o a
una combinación de ambos, para de esta forma asegurar su capacidad
de ahorro. En principio, la subvención debiese ser mayoritariamente al
seguro para que de esta forma el afiliado ahorre su dinero en la cuenta
MSA. Cabe recordar que para el año 2000 el gasto promedio per cá-
pita en Chile era de UF 7,8 en el sector público y UF 11,3 en el sector
privado. Si se multiplica el gasto per cápita por el número de personas
promedio en los hogares de cada quintil tenemos que en el tercer quintil
el gasto promedio por hogar es de UF 30,3 en el sector público y UF
44,1 en el sector privado. Mientras que en el cuarto quintil el gasto
promedio por hogar es de UF 33,4 en el sector público y UF 48,6 en el
sector privado. La cantidad que gasten los individuos en estas cuen-
tas debiera ser sustantivamente menor con el nuevo sistema, ya que
25 Para estimar el costo del seguro catastrófico se tomaron como referencia los seguros que actualmente se ofrecen en el sistema.
1 6 9
una parte importante de estos gastos correrán por cuenta del seguro.
Sin embargo, a pesar de esto se hace necesaria una subvención. En
el quinto quintil de ingresos la aplicación del sistema no debiese tener
mayores inconvenientes y es donde el sistema de MSA se podrá aplicar
en su forma pura.
Tabla N°1. Distribución por Quintiles de los Montos requeridos para financiar el Seguro Catastrófico y la Libreta de Ahorro para Salud
Quintiles V IV III II I
Promedio personas por hogar (en UF) 3,1 3,4 3,9 4,3 4,5
Ingreso anual (en UF) 1081 346 230 152 70
Deducible (en UF) 250,2 86,5 57,6 38,2 17,7
Límite de deducible (en UF) 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0
Máximo aporte fiscal (en UF) 0,0 0,0 0,0 11,8 32,3
Costo seguro (en UF) 3,6 7,8 10,0 12,0 13,2
Cotización (en UF) 75,7 24,2 16,1 10,7 4,9
% Seguro 0,3% 2,2% 4,3% 7,9% 18,7%
% Ahorro 6,7% 4,8% 2,7% -0,9% -11,7%
Ahorro MSA (en UF) 72,1 16,4 6,2 -1,3 -8,3
Fuente: estimaciones propias.
En cuanto a la disminución de costos que
tendría el sistema es difícil tener una estimación, porque la contención de cos-
tos variará sustancialmente de acuerdo a los subsidios que se establezcan, así
como a los montos que se destinen al seguro y a la cuenta MSA. Si pensamos
en el quinto quintil de ingreso, se tiene que antes este grupo compraba un
seguro por el 7% de su ingreso con copagos de alrededor de un 20%. Con el
nuevo sistema este grupo compraría un seguro por el 0,3% de sus ingresos,
mientras que el resto de la cotización se ahorraría en la cuenta MSA. Para este
grupo prácticamente todo el gasto en salud lo tendrá que pagar de su cuenta
o sea que se pasa a una situación de copago de alrededor de 80%.
Las cifras de elasticidad precio de la salud
varían ampliamente de acuerdo al tipo de prestación. En Ringel et al. (2002)
1 7 0
se estima que la elasticidad precio de la demanda tiende a centrase en
alrededor de –0,17. Debido a que el precio que tendrá que pagar el último
quintil de ingreso casi se cuadruplica, se podría pensar en una disminución
de un 60% en los gastos de salud; sin embargo, esta cifra puede estar
sobre estimada por una serie de factores, entre ellos el que la cuenta MSA
es menos líquida que el dinero. A pesar de esto es de esperar una notable
reducción en los costos.
Para los otros quintiles la magnitud de la
disminución en los costos debiera ser menor, ya que el seguro es más caro
y empieza a cubrir a partir de menores deducibles, a su vez que los subsi-
dios son mayores. Por último, en los hogares con menor nivel de ingreso en
que se mantiene la situación actual se puede también esperar una dismi-
nución en los costos si se amplían los subsidios a las municipalidades para
que sean estas las que compren las soluciones a los distintos prestadores,
estimulando de esta forma la competencia.
4.5. Ganadores y perdedores
Como en cualquier reforma bajo esta nue-
va modalidad existirán ganadores y perdedores en términos económicos.
Entre los que figuran como ganadores se tiene que:
Trabajadores que no gastan en salud verán que la cotización
que no utilizaron les sigue perteneciendo. A su vez, la gente
que tiene una enfermedad muy costosa también se verá
beneficiada, ya que en el peor de los casos tendrán que pagar
un 25% de sus sueldos para hacer frente a los gastos médicos.
En el sistema actual no existen topes para la cantidad máxima
que se puede gastar en salud.
Los indigentes mantendrán el sistema actual de salud; sin
embargo, de haber una disminución de costos se podrían
focalizar de mejor manera los subsidios a este grupo. En
1 7 1
cuanto a los pobres, ellos contarán con un seguro privado
que les cubriría los gastos por sobre el deducible dentro de
una red cerrada. Para los pagos que estén bajo el deducible
se mantendrán los copagos que existen en la actualidad
basados en el ingreso. Sin embargo, gracias a la subvención
que va a sus cuentas de ahorro tendrán una mayor capacidad
de elección. A su vez, el hecho que las municipalidades
manejen los subsidios creará una mayor competencia entre
los proveedores, que debiera derivar en una mejor atención.
Las personas con enfermedades crónicas dispondrán de
una mayor posibilidad de elección entre los distintos tipos
de seguros.
Instituciones bancarias o financieras que se hagan cargo de
las MSA, verán incrementado el volumen de su negocio.
La economía como un todo se ve beneficiada con el ahorro de
costos. Esto porque los recursos que se ahorran se pueden
destinar a actividades más eficientes. Las MSA pueden tener
un impacto positivo considerable en el ahorro nacional. En
un país como Chile, donde las tasas de ahorro son bajas en
una perspectiva internacional, no sería menor el impacto que
generarían en la economía los saldos ahorrados en las MSA.
Por otro lado, entre los que figuran como
perdedores se tiene que:
Existirá un grupo entre los que más gastan y los que menos gastan
que puede resultar perdedor: aquellas personas que agotan sus
fondos de las MSA y que tienen que llegar a gastar en el caso
más extremo el 25% de su renta. Este grupo de personas puede,
en el sistema actual, tener un copago bajo, por lo que hubiesen
gastado menos dinero que bajo el sistema de MSA.
En general, dada la disminución de costos que debiese existir
por la aplicación de este sistema se produciría una menor
demanda por prestaciones de salud, lo que perjudicaría a los
1 7 2
oferentes de salud, entiéndase por esto laboratorios, farmacias,
clínicas, hospitales, médicos, enfermeras, etc. En especial se
verán perjudicadas instituciones que sean ineficientes y que
subsistan gracias a los subsidios directos.
Las ISAPRE verán reducido su tamaño, debido a que ahora la
gente no destinará un 7% de su ingreso para el seguro, sino
que solo destinarán el porcentaje correspondiente al pago de
la prima por el seguro catastrófico.
Existirán costos de ajustes que pueden llegar a ser importantes.
Así la disminución del tamaño en laboratorios, clínicas o
ISAPRE no se ajusta instantáneamente con el crecimiento en
industrias como la bancaria y otras a las que se destine el
ahorro en costos.
Respecto al fisco es difícil estimar a cuánto ascenderán los
subsidios necesarios para llevar a cabo la presente reforma.
Sin embargo, dada la competencia que existiría entre las
compañías aseguradoras y los prestadores de salud se estima
que los subsidios debieran bajar por este concepto. A pesar
de esto no es claro que los subsidios disminuyan. Actualmente
el sistema se regula por tiempos de espera, entre otras cosas.
Con el nuevo sistema no debieran existir estas esperas, por lo
que las personas de escasos recursos que actualmente dentro
del precio que pagan por una prestación sufren esta espera,
con el nuevo sistema este “precio” baja, con lo que aumenta
el consumo y aumenta el subsidio destinado a ellos. En lo
que respecta a la asignación de los subsidios la propuesta
que se plantea resulta más eficiente, ya que el subsidio va
directamente al “bolsillo” de la persona más necesitada,
mientras que bajo el sistema actual existen subsidios que
terminan en “manos” de las personas con mayores recursos
que no los necesitan. A su vez, para implementar el sistema el
Estado tendrá que financiar a las personas que a la hora de la
puesta en práctica estaban en edades avanzadas, por lo que
no pudieron ahorrar para su vejez.
1 7 3
V. CONCLUSIONES
El AUGE, a través de sus 56 patologías con-
templadas, nació con un diseño de financiamiento que buscaba garantizar la
atención de ellas y los recursos para asegurar el acceso y la equidad y, a su
vez, mediante la creación de una prima universal y un fondo de compensa-
ción, generar una redistribución solidaria de los fondos del intra sistema.
Sin embargo, distintos análisis técnicos han
puesto en serias dudas la capacidad de financiamiento del AUGE, especial-
mente por el total desconocimiento de la demanda que causará al sistema.
Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los re-
cursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desarrollo en
las distintas regiones del país, se han evidenciado todavía más las dificulta-
des que pueda tener la implementación de este plan de salud.
En efecto, la autoridad no ha evaluado
la variable que representa el aumento del gasto en salud, que resulta un
elemento fundamental de la sustentabilidad financiera que pueda tener el
AUGE a largo plazo. De lo contrario, al no dilucidarse este punto, existe la
posibilidad de que finalmente se convierta en un plan de enfermedades ca-
tastróficas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual ha sido responder a las
enfermedades prioritarias del sistema, según los cambios epidemiológicos
y demográficos que ha experimentado el país durante los últimos años.
Por otro lado, también existen estudios
previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de
inversión que el país necesita en infraestructura y equipamiento, versus las
reales capacidades de financiamiento que posee el Estado.
En el mejor escenario posible para el
AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles FONASA subestiman
los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de
las prestaciones, procedimientos e insumos que requieren las patologías
1 7 4
AUGE no están costeadas, se llegaría a que el costo esperado de las 56
prestaciones para el 2010 sería de $81.251 millones, es decir, un 76,6%
mayor al valor indicado para la prima AUGE. En este caso se requerían
US$ 617 millones para financiar la brecha producida en el 2010.
El presente estudio pretende mostrar una
alternativa al financiamiento actual del sistema de salud, que no pasa ne-
cesariamente por la implementación del plan AUGE. Este sistema se ha
aplicado con diferentes resultados en Singapur, Sudáfrica, China y EEUU,
y en la actualidad se estudia su implementación en Canadá y Hong Kong.
El sistema se basa en construir cuentas de
ahorro personales (MSA) destinadas para la salud, de forma que en vez de
cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una cuenta de
ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en que se incurra.
Actualmente, este sistema es debatido mundialmente sin que se tengan
todavía resultados concluyentes.
En teoría, el sistema de MSA permitiría eli-
minar el riesgo financiero de las familias, así como disminuir el “sobre” con-
sumo de prestaciones médicas derivado de que el consumidor no enfrenta
el precio real de las prestaciones.
A pesar de las bondades teóricas del siste-
ma MSA, para la viabilidad de su aplicación en Chile es necesario profundizar
los estudios en cuanto a la implementación, sobre todo en lo que respecta
a lo que serían los grupos críticos, entiéndase por ellos a los hogares con
menos recursos, los enfermos crónicos y la población de tercera edad.
Para muchos, la posibilidad de que los más
pobres tengan que pagar un deducible por la atención de salud, aunque
sea un monto pequeño, resulta impresentable. Esto, aunque reconozcan
las bondades que estos copagos tienen. Algunas alternativas se pueden
discutir para evitar que este grupo realice contribuciones. La más directa
1 7 5
consiste en mantener con perfecciones el ingreso al sistema de salud a
través de los consultorios. El gasto implícito en esos consultorios por be-
neficiario se contabilizaría como deducible. Las enfermedades de mayor
complejidad se atenderían con cargo al seguro básico catastrófico. El so-
bre consumo se limitaría a través de la atención cerrada que representan
los consultorios.
Una alternativa de creciente uso en distin-
tas regiones del globo son las cuentas de ahorro para la salud. Las familias
en este caso aportan por un período determinado a estas cuentas hasta al-
canzar un monto de, por ejemplo, un 60% del deducible. Las cuentas solo
se podrán emplear en gastos de salud y tendrían que ser administradas por
las mismas instituciones que ofrecen el seguro catastrófico, las que, sin
embargo, podrían delegar esa administración en otras instituciones.
Por otro lado se requiere que el subsidio
otorgado para financiar el plan de salud sea portable. Esto significa que la
persona podrá cambiarse de institución aseguradora, llevándose con ella
el monto del subsidio. La portabilidad del subsidio aseguraría una mayor
eficiencia en el gasto de salud. Permitiría, además, que la persona no que-
de atada de por vida a una institución si no está satisfecha con la atención
que recibe en ella. Para evitar la posibilidad de discriminación por riesgos,
se introducirían mecanismos de ajuste de riesgo. Estos, si bien no son
fáciles de implementar, se pueden complementar con medidas que faci-
liten esta tarea. Para estos efectos, es importante y conveniente que las
aseguradoras no puedan negar la venta de un plan de salud a los afiliados
que lo requieran.
1 7 6
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aedo, C., Sapelli, C. “El Sistema de Salud en Chile: Readecuar
el Mandato y Reformar el Sistema de Seguros”. Estudios
Públicos; 1999.
Matisonn, S. “Medical Savings Accounts in South Africa”.
National Center for Policy Analysis. 2000.
Barr, M. “Medical Savings Accounts in Singapore: A Critical
Inquiry”. Journal of Health Politics, Policy and Law. N° 4,
Agosto 2001.
Blair, S., Taylor, R. “Financing Health Care”. The World Bank
Group Mayor 2003.
Hsiao, W., Yip, W. “Medical Savings Accounts: Lessons From
China”. Health Affairs. Diciembre 1997.
Hanvoravongchai, P. “Medical Savings Accounts: Lessons
learned from International Experience”. World Health
Organization Discussion. Paper N°52. Octubre 2002.
Ringel, J., Hosek, S., Vollaard, B., Mahnovski, S. “The Elasticity
of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its
Application to the Military Health System”. National Defense
Research Institute, RAND Health. 2002.
Keeler, EB., Malkin. JD., Goldman, DP., Buchanan. JL. “Can
Medical Savings Accounts for the noneldery reduce Health
Care Costs?”, JAMA 1996.
1 7 7
VII. ANEXO
1. Copagos en FONASA
En FONASA el porcentaje de copago de-
pende del nivel de ingreso para la modalidad institucional1. De esta forma
los afiliados con ingresos imponibles menores a $115.648 no pagan co-
pago alguno. Los afiliados con ingresos menores a $168.846 y mayores a
$115.648 pagan un 10% de copago. Por último los afiliados con un ingreso
imponible mayor a $ 168.846 pagan un copago de 20%.
En la modalidad libre elección2 pueden
elegir prestadores, modalidad a la que no pueden acceder los indigentes,
los que reciben pensiones asistenciales y los que son causantes del sub-
sidio único familiar. La atención se paga de acuerdo a un bono de atención
de salud cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o es-
tablecimiento de salud donde se atienda, existiendo para ello tres niveles
1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el más barato y el 3 el más caro.
2. Seguros catastróficos actuales y sus respectivos precios
A continuación se presentan tres seguros
catastróficos ofrecidos por compañías aseguradoras privadas. Con los
precios y características de estos seguros se estimaron los precios prome-
dios de los seguros catastróficos para los distintos quintiles de ingreso.
1 Son las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos de salud.
2 Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado.
1 7 8
Comparativo catastrófico libre elección
Cobertura total Golden Max ING
BeneficiosNacionales
Cobertura 100%, tope 15.000 UF, deducible
80 UF.
Cobertura 100% de las bonificaciones que
excedan el tope general anual del Plan de Salud,
tope 15.000 UF.
Cobertura 100% y 50% medicamentos ambulatorios, tope
10.000 UF o 35.000 UF, deducible 100 UF.
BeneficiosExtranjero
Cobertura 50%, tope 15.000 UF,
Deducible 200 UF.
En el extranjero los HMQ se reembolsan con plan
de salud.
Cobertura 50%, tope 10.000 UF o 35.000 UF,
Deducible 100 UF.
RequisitoLímite de Edad.
Cobertura hasta 65 años.
Edad límite de ingreso: 60 años.
Cobertura hasta 65 años.
Edad límite de ingreso: 65 años
Cobertura hasta 65 años.
Edad límite de ingreso: 59 años
RegaloEverest, Cordillera Plus, Himalaya, Aconcagua
(3XXX).
A planes con tope general anual >= 3.000
UF: VIP, Premium, Master, Line, Polo, Mix (quedan fuera sólo los
Blue).
No se regala.
Venta Cordillera Classic y Blue.Se vende a todos los
planes.
Vigencia Regalo
Se regala por 2 años. Se regala por 2 años.
Integrante / Edad Cobertura Total Golden Max Salud Total
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 47Cónyuge / 42
Hijo / 17Hija / 12
0.68 UF 0.42 UF 0.69 UF
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 35Cónyuge / 32
Hijo / 60.49 UF 0.30 UF 0.57 UF
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 58Cónyuge / 54
Hijo / 10Hija / 17Hija 21
1.14 UF 0.6 UF 1.15 UF
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 30Cónyuge / 25
0.27 UF 0.24 UF 0.31 UF
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 24 0.1 UF 0.12 UF 0.1 UF
1 7 9
3. Cifras de salud y gasto comparativas entre países3
Gasto en Salud como porcentaje del PIB (US$ 2001)
1997 1998 1999 2000 2001
Chile 6.6 6.9 6.8 6.8 7
China 4.6 4.8 5.1 5.3 5.5
EEUU 13 13 13 13.1 13.9
Inglaterra 6.8 6.9 7.2 7.3 7.6
Singapur 3.7 4.2 4 3.6 3.9
Sud África 9 8.7 8.8 8.7 8.6
Población total(en miles)
Expectativa devida al nacer
Mortalidad infantil(antes 5 años) en base 1000
Hombres Mujeres
Singapur 4,183 79.6 4 3
China 1,302,307 71.1 31 41
Chile 15,643 76.7 16 13
Sudáfrica 44,759 50.7 86 81
Inglaterra 59,068 78.2 7 6
EEUU 291,083 77.3 9 7
Mortalidad entre adulto(entre 15 y 59 años)
en base 1000
Expectativade vida
saludable
Expectativa de vida saludable a los 60 años
Hombre Mujeres Hombres Mujeres
Singapur 90 53 70.1
China 165 104 64.1 13.1 14.7
Chile 134 67 67.3 13.9 16.8
Sudáfrica 598 482 44.3 10.6 12.1
Inglaterra 107 67 70.6 15.7 18.1
EEUU 140 83 69.3 15.3 17.9
3 Fuente: World Health Organization.
1 8 0
Gastoen salud
Porcentaje delgasto en salud
Fuentes delgasto privado
GastoPúblico
GastoPrivado
Pre-pago Del bolsillo
Singapur 25,394 33.5% 66.5% 0.0% 97.0%
China 4,095 37.2% 62.8% 0.4% 95.4%
Chile 11,265 44.0% 56.0% 40.3% 59.6%
Sudáfrica 7,538 41.4% 58.6% 72.2% 22.1%
EEUU 35,182 44.4% 55.6% 64.1% 26.5%
Inglaterra 26,273 82.2% 17.8% 17.2% 55.3%
Cifras calculadas con dólares internacionales del año 2001.
1 8 3
Tercera Parte:LA GESTIÓN
1 8 5
V
MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
Rodrigo Castro F.*
* Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo.
1 8 6
I. INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años se ha incremen-
tado sustancialmente el gasto corriente y la inversión en el sistema públi-
co de salud. Esto último ha permitido ampliar la red de atención primaria
y hospitalaria de mediana y alta complejidad, a través de la construcción
de consultorios, postas y hospitales, centros de atención ambulatoria y
servicios de atención primaria de urgencia (SAPU). También se ha aumen-
tado la dotación de personal y el mejoramiento de las remuneraciones del
sector. Lo anterior se ha traducido en un aumento del gasto público en
salud, expresado como porcentaje del PIB y del gasto público total. En
efecto, en 1990 el gasto público en salud representaba un 2,0% del PIB
y un 9,3% del gasto público total, mientras que en 2007 estos alcanzan
3,2% y 14,6%, respectivamente.
En cuanto a los resultados del mayor gasto,
este se ha visto reflejado en el incremento de las prestaciones otorgadas,
como consultas de especialidad, exámenes bioquímicos y hematológicos
y exámenes de imagenología. Asimismo, se verifica una continuación de la
tendencia en la mejoría de los indicadores biomédicos, como la esperanza
de vida al nacer y la mortalidad infantil, como también en la calidad de vida,
medida a través del índice de desarrollo humano.
No obstante, a pesar de los avances logra-
dos durante los últimos años, persisten importantes problemas referidos
a la eficiencia en la gestión administrativa y en el uso y rendimiento de los
recursos. A tal resultado concurre una serie de características asociadas
a la organización tradicional de la provisión pública: centralización de fun-
ciones; asignación de recursos a los establecimientos sobre la base de
criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendición de cuentas hacia
los beneficiarios; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
financiera en un contexto de restricciones presupuestarias; y gestión de
tipo burocrática con baja autonomía y significativas restricciones en el uso
de insumos.
1 8 7
En este sentido, Rodríguez y Tokman (2000)
destacan que la significativa disminución del rendimiento del gasto público
en salud en la última década tiene sus causas en la evolución de algunos
componentes del gasto junto con el rendimiento de los mismos. En efecto,
las potenciales fuentes que han incidido más fuertemente en la tendencia
observada se concentran en la eficiencia en la producción, particularmente
de los recursos humanos, y en la evolución del gasto en subsidios de inca-
pacidad laboral y en la modalidad de libre elección.
La primera hipótesis que se puede consi-
derar para explicar la tendencia decreciente del rendimiento del gasto pú-
blico en salud se refiere a la eficiencia en la producción de los prestadores
públicos. Al respecto, Rodríguez y Tokman precisan que su indicador de
rendimiento no representa la eficiencia de los prestadores públicos, debido
a que dentro de las prestaciones que considera se incluyen algunas que no
son provistas por ellos (modalidad de libre elección provista por privados) y
no considera otras que sí lo son, pero que no se incluyen ni en la modalidad
libre elección ni en la institucional (prestadas a particulares no beneficiarios
de FONASA).
De esta manera, una adecuada medición
del rendimiento de los prestadores públicos en salud debe considerar la
totalidad de las prestaciones provistas mediante la modalidad de atención
institucional, más aquellas entendidas como ingresos propios; es decir, las
provistas en los establecimientos públicos a beneficiarios FONASA en mo-
dalidad libre elección, a particulares sin previsión, a beneficiarios del siste-
ma ISAPRE y a extranjeros sin convenios de atención asistencial.
Aunque hay acuerdo en que la eficiencia es
clave en las políticas de salud para la mayoría de los países, queda mucho
por hacer en este aspecto. La falta de literatura en estudios de eficiencia
de hospitales en Chile y en gran parte de América Latina indica que en la
práctica los administradores de la salud no han puesto mucha atención a la
eficiencia. La mayor parte de la preocupación ha estado en las reformas del
1 8 8
sector, especialmente en los problemas de garantía de atención (Garantías
Explícitas en Salud o GES), financiamiento y mecanismos de pago.
Aunque hay diferencias entre países, los
hospitales en los países en desarrollo consumen en promedio entre 50%
y 80% del gasto público en salud (Barnum y Kutzin, 1993). En 2005, los
hospitales en Chile gastaban aproximadamente un 80% del gasto público
en salud. Luego, la eficiencia de los establecimientos merece una atención
especial, debido a su importante consumo de recursos.
Existe acuerdo en que el sistema de salud
(especialmente los hospitales) en los países en desarrollo es ineficiente.
El Banco Mundial (Akin et al. 1987) señalaba que uno de los principales
problemas de los sistemas de salud en estos países es la ineficiencia de
los programas de salud pública, como también problemas de cobertura y
desigualdad en el acceso.
Aunque el estudio de Tokman y Rodríguez
(2000) aporta a la discusión mediante la construcción de un diagnóstico,
desde la perspectiva de la eficiencia en el uso de los recursos públicos en
el sector salud –identificando a qué costo se han producido los avances al-
canzados y determinando cuáles son las fuentes persistentes de ineficien-
cia que deben reformarse–, no evalúa la gestión de los establecimientos
públicos (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.)1. En
efecto, la información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de
las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión
pública. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las or-
ganizaciones, identificando las mejores y peores prácticas asociadas con
una elevada o reducida eficiencia y productividad, respectivamente. En se-
1 En Bastías et al. (2005) se encuentra que la adopción e incorporación de prácticas eficientes, identificadas en establecimientos comparables, permitiría mejorar la gestión con ahorros de hasta US$6.5 millones anuales solo en días camas liberados por mejor gestión de Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD).
1 8 9
gundo lugar, para aportar información útil en el diseño de políticas públicas
mediante la valoración del efecto de la propiedad, del diseño organizativo,
de los sistemas de pago, de las fusiones y de otros instrumentos de regu-
lación sobre la eficiencia.
Este capítulo busca examinar la eficien-
cia técnica y productividad de 54 hospitales públicos de Chile, utilizando
como metodología el Análisis Envolvente de Datos, DEA. Los resultados de
este ejercicio permitirán analizar la (in)eficiencia de estos establecimientos
y sus posibles causas. Los objetivos específicos son:
Evaluar la eficiencia técnica y de escala de hospitales públicos
en sus cuatro niveles.
Identificar algunos de los factores que posiblemente influyan
en la (in)eficiencia de los hospitales.
Este documento está organizado de la si-
guiente manera: en la sección II se describen algunas evaluaciones del
rendimiento del gasto público en salud, comparando la eficiencia entre paí-
ses a través del tiempo y el gasto hospitalario. En la sección III se detalla
el marco conceptual e introduce el método DEA. La sección IV describe
la metodología y los datos. En la sección V se entregan los resultados
empíricos. La sección VI analiza los resultados y la sección VII concluye
entregando algunas implicancias de política.
II. RENDIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO
Existen diferentes formas de medir el ren-
dimiento del gasto público en salud, entre otras comparar el nivel de efi-
ciencia del gasto público entre países; el nivel de rendimiento del gasto
público de un mismo país a través del tiempo; la productividad del gasto
hospitalario; y el nivel de eficiencia relativa entre hospitales.
1 9 0
2.1. Eficiencia en salud a nivel internacional
Una manera de medir la eficiencia en salud
de un país es realizar una comparación internacional. En este caso, se
calcula la frontera en donde funcionan los países más eficientes de una
muestra (aquellos que producen el máximo nivel de producción para una
cantidad dada de insumos).
Los países que funcionan en la frontera
son la base de comparación (benchmark). La frontera representa las mejo-
res prácticas, y el grado de ineficiencia se mide como la brecha entre paí-
ses en la frontera y los que están bajo ella. Los productos son la esperanza
de vida al nacer, mortalidad menor de 5 años (por 1.000 nacidos vivos),
tasas de inmunización (porcentaje de menores de 1 año vacunados con
tres dosis de DPT y porcentaje de menores de 2 años vacunados con una
dosis de rubéola). Dado que la metodología requiere que un puntaje con
mayor producción implique un mejor resultado, las tasas de mortalidad se
convierten a tasas de sobrevivencia.
Tabla N° 1. Comparación Internacional de Indicadores de GastoIngreso
per cápita (US$PPP,
2005)
Gasto percápita
(US$PPP,2005)
Gasto total como %
PIB
Gastopúblicocomo %
gasto total
Gastoprivadocomo %
gasto totalUruguay 11.150 885 8.1 42.5 57.5
Costa Rica 10.770 684 7.1 76.0 24.0
Chile 11.270 668 5.4 51.4 48.6
Argentina 15.390 1.529 10.2 43.9 56.1
Polonia 14.380 843 6.2 69.3 30.7
Portugal 21.580 2.036 10.2 72.3 27.7
Grecia 24.560 2.955 10.1 42.8 57.2
España 28.030 2.242 8.2 71.4 28.6
Fuente: Estadísticas WHO (2008).
1 9 1
Desde el punto de vista de los insumos
(unidades físicas o monetarias)2 son los médicos y camas de hospital por
1.000 habitantes (insumo físicos)3 y el gasto per cápita (público y privado,
en US$ PPP) como unidad monetaria. Para controlar por factores externos
que afectan a los resultados en salud, se consideran la urbanización que
puede afectar la eficiencia, –dado que las áreas urbanas pueden atraer
personal médico más calificado y de esta manera se aprovechan econo-
mías de escala, entre otros factores–4; y el nivel de educación (porcentaje
de población 25-64 que ha completado educación media)5. La muestra
incluye a todos los países de la OECD además de Argentina, Brasil, Chile,
Paraguay, Perú y Uruguay6. Luego, para el mismo nivel de producto, los
insumos se podrían reducir en promedio entre 5-14% (o entre 12-18%, si
solo se consideran los países ineficientes), dependiendo del modelo utili-
zado. Para el mismo nivel de insumos, la producción podría aumentar en
0,2-18% (ó 0,4-24% si solo se consideran los países ineficientes).
Tabla N° 2. Comparación Internacional de Insumos y ResultadosMédicos x 10.000 hab.
Camas x 10.000 hab.
Mortalidadinfantil 5 años
Esperanza de vida
Uruguay 37 29 15 75
Costa Rica 13 13 12 78
Chile 11 23 9 78
Argentina 30 41 17 75
Polonia 20 52 7 75
Portugal 34 37 4 79
Grecia 50 47 4 80
España 33 34 4 81
Fuente: Estadísticas WHO (2008).
2 Cuando se definen en unidades físicas se puede calcular eficiencia técnica y cuando es monetaria, eficiencia asignativa.
3 Puig-Junoy (1998).
4 Jayasuriya y Wodon (2002).
5 Cutler y Lleras-Muney (2006).
6 OECD (2000, 2003, 2005, 2006), indicadores de desarrollo mundial y OMS (2005, 2006 y 2008).
1 9 2
Cuando solo se considera el gasto, el aho-
rro potencial de insumos está entre 10-17% (18-20% si solo se consideran
los países ineficientes), y la producción se podría aumentar entre 0,3-23%
(0,4-28%, para países ineficientes), llevando a todos los países en la mues-
tra a la frontera de mejores prácticas.
Aunque estos resultados sugieren que
Chile está entre los países más eficientes en la muestra, es posible mejorar
solo cuando la frontera se calcula suponiendo retornos constantes a es-
cala (hipótesis tiende a sobreestimar la ineficiencia). En cualquier caso, los
resultados para el análisis de la eficiencia asignativa muestran que el gasto
per cápita se podría reducir en 31%, manteniendo constante la esperanza
de vida y la tasas de sobrevida infantil, y los resultados en salud se podrían
mejorar en 44%, manteniendo constante la cantidad de insumos.
2.2. Eficiencia del gasto público
Siguiendo la metodología de Tokman y Ro-
dríguez (2000) se puede estimar el rendimiento del gasto público en salud
hasta 2007. En efecto, el rendimiento del gasto público (indicador presta-
ciones valoradas sobre gasto total en el subsistema público) en salud cae
más de un 70% entre 1990 y 2007.
Cabe señalar que la caída en el rendimiento
no es homogénea y se pueden distinguir tres períodos. En el primero, entre
1990 y 1993, el gasto crece a una tasa anual de 17%, mientras que su rendi-
miento cae en 14% anual. Entre 1994 y 1999, el gasto crece a un 9% anual y
su rendimiento cae a un 7% anual. Entre 2000 y 2003, el gasto crece un 8%
anual y su rendimiento cae a un 6% anual. Finalmente entre 2004 y 2007, el
gasto crece un 11% anual y su rendimiento cae a un 5% anual.
Si bien las prestaciones otorgadas au-
mentaron durante este período en un 22%, el gasto asociado a ellas
1 9 3
creció más que proporcionalmente en 353%. Es importante destacar
que una gran proporción del aumento del gasto fue a incrementar los
salarios reales (el gasto en personal aumentó en 428% en términos rea-
les entre 1990 y 2007). En efecto, el gasto por profesional promedio
(médico y enfermeras) en el sector público aumenta de $17,8 millones
por año en 1991 a $26 millones por año en 2007. Sin embargo, es-
tos aumentos salariales no vinieron acompañados por aumentos en la
productividad. Por el contrario, la productividad cayó 11% durante el
periodo 1992-2005.
Estas ineficiencias se relacionan a di-
versos factores. Primero, la alta incidencia de ausentismo del personal
médico en los hospitales y clínicas. Más aún, muchos médicos tratan
a pacientes privados en hospitales públicos donde le pagan al médico
pero no al hospital. Debido a que los empleados y los salarios son admi-
nistrados centralmente por el Ministerio de Salud, los hospitales tienen
poco margen para mejorar la administración de los recursos humanos.
Los hospitales tienen un sesgo a favor de admitir pacientes que requie-
ren tratamientos intensivos en trabajo. Segundo, casi tres cuartos de las
transferencias de FONASA y del Ministerio de Salud a los proveedores
públicos se hacen de acuerdo al presupuesto histórico, siendo la mayor
parte sueldos y salarios. Estos mecanismos premian a los proveedo-
res ineficientes, penalizan a los eficientes y no llevan a una asignación
de recursos a nivel nacional basada en las necesidades. Más todavía,
los presupuestos fijos fomentan los gastos excesivos. Este modelo ha
llevado a sobrecostos y deudas de los proveedores públicos y hospi-
tales. Tercero, el reembolso de FONASA a los proveedores privados ha
crecido muy rápidamente y es difícil de controlar. Esto es resultado de
la preferencia de los consumidores por los servicios privados de salud
a los cuales pueden optar los beneficiarios, y a quienes FONASA debe
reembolsar en parte sobre la base de un cobro por servicio. Por último,
no existen mecanismos efectivos para mejorar la calidad. Si bien los
hospitales públicos hacen su propio control de calidad, no hay evalua-
ciones independientes.
1 9 4
2.3. Eficiencia del gasto hospitalario
Entre 2001 y 2006 la productividad del sis-
tema hospitalario cayó 30% real (IAS, U. Chile), porque mientras el gasto
fiscal en hospitales subió un 42,7%, el número de personas que recibió
la red de atención apenas creció 0,5%. Entre 2005 y 2006 se concretó la
mayor alza de gasto fiscal en hospitales, con un 10,4% promedio, aunque
el número de personas egresadas del sistema disminuyó en 0,78% (única
caída en la década); así el gasto anual por paciente subió 12%. Los mayo-
res recursos que se inyectaron al sistema no se reflejaron en atender más
pacientes, sino que su uso fue menos eficiente.
Tabla N° 3. Índice de Eficiencia del Gasto Hospitalario (2001-2006)2001 2003 2006
Gasto hospitalario (M$) 1.108.362 1.222.314 1.582.446
Egresos hospitalarios (personas) 1.173.778 1.175.088 1.179.961
Egresos/Gastos 1.06 0.96 0.75
Índice gasto (1) 1.00 1.103 1.428
Índice egreso (2) 1.00 1.001 1.005
Índice eficiencia (2)/(1) 1.00 0.908 0.704
Fuente: IAS, Universidad de Chile (2008).
La caída en la eficiencia hospitalaria se
podría explicar por al menos cuatro causas. Primero, las limitaciones de
gestión que enfrentan los administradores de hospitales, pues en la prác-
tica, de los ingresos públicos operacionales, se destinan entre el 70% y
80% a recursos humanos y el resto a funcionamiento y entrega de ser-
vicios, aun cuando de acuerdo a la experiencia internacional el gasto en
personal no debería superar el 65% del total. Segundo, entre 1990 y 2007
el gasto en personal en el sector público aumentó en 428% en términos
reales. Tercero, entre 2001 y 2006 el gasto público hospitalario aumentó
a un promedio anual de 7,43% y el número de pacientes atendidos subió
solo 0,1%. Por último, el gasto por paciente egresado creció en promedio
un 7,97% anual.
1 9 5
Ahora bien, se deben tomar algunas pre-
cauciones al analizar estos resultados. Primero, respecto a la productividad
de los hospitales hay que considerar que las prestaciones del sistema son
de distinto valor y complejidad. Segundo, en el plan AUGE y la modalidad
libre elección una parte importante de la población opta por la atención en
el sector privado, generando más movilidad en quienes buscan atención
hospitalaria. Tercero, la disminución en el número de pacientes hospitalarios
se debe a que desde 1998 y con la mayor inversión pública en la atención
primaria, se logró trasladar desde el hospital al consultorio el tratamiento de
diversas patologías e intervenciones quirúrgicas de menor complejidad que
antes solo se hacían en los hospitales (se reducen horas-pabellón a los hos-
pitales). Por último, en los hospitales el número de cirugías se ha estancado;
aunque hay un aumento en intervenciones más complejas que antes no se
abordaban a nivel masivo (en 1996 se hacían 1.500 operaciones de catara-
tas mientras que en 2002 hubo 7.000 y en 2008, más de 31.000) en contraste
se redujeron las cesáreas, pues ha bajado el número de partos en el sistema
nacional de salud (en 2001 eran 119.000 y en 2006 fueron 95.000).
III. MARCO CONCEPTUAL
Es evidente que la eficiencia es un concep-
to relativo. De hecho, el Análisis Envolvente de Datos (DEA) es una forma
de llevar a cabo una comparación respecto de una referencia (benchmark)
de la eficiencia relativa de una unidad de decisión (empresa, prestador,
etc.). Este análisis proporciona una medida global, determinada de forma
objetiva y numérica del valor de la eficiencia que permite una ordenación
de las organizaciones y que no entregan otros enfoques.
La medición de la eficiencia de las organiza-
ciones públicas, y en especial de las sanitarias, que utiliza los instrumentos
económicos, resulta a menudo opacada por la conocida dificultad de medir
de forma precisa la producción de este sector (Ipinza et al., 2002). La validez
1 9 6
e interpretación de las medidas empíricas de eficiencia dependen sobrema-
nera de los datos disponibles para medir la producción. El enfoque econó-
mico de la medida de eficiencia relaciona los recursos consumidos con la
producción de servicios. Sin embargo, existe una diferencia entre el produc-
to intermedio y el final, siendo el sector sanitario un caso paradigmático de
esta diferencia. El producto final es la contribución de los servicios sanitarios
a la mejora del estado de salud de las personas. En general, los estudios em-
píricos cuantifican el producto de los servicios sanitarios mediante medidas
de actividad (productos intermedios). La selección del conjunto de variables
representativas del producto y de los recursos siempre implica la adopción
implícita de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la adecuación
de la atención y la gravedad de los pacientes atendidos.
Entre las herramientas más utilizadas en
procesos de evaluación de eficiencia para prestadores de salud se en-
cuentran el método de proporciones simples (análisis de relaciones de
equivalencia o medidas de índice –Ratio Analysis–) y métodos de modelos
econométricos, entre los que se incluyen el análisis de regresión (Análisis
Estocástico de Frontera, SFA) y la metodología de Análisis Envolvente de
Datos (Data Envelopment Analysis, DEA).
DEA es una aplicación de la programación
lineal y se ha convertido en una herramienta muy valiosa en la realización
de análisis comparativos de eficiencia, particularmente en el sector públi-
co (Nyhan y Cruise 2000). El desarrollo del instrumento DEA se atribuye a
Charnes, Cooper y Rhodes (1978) con base en la metodología de frontera
de Farrell (1957). La metodología DEA analiza los insumos y productos de
los prestadores de servicios, a quienes denomina unidades de toma de
decisiones (DMU) para identificar niveles de eficiencia global.
Una ventaja de DEA es la flexibilidad en el
uso de la información. Los insumos y productos pueden ser variables con-
tinuas, ordinales o categorías de variables. Igualmente pueden ser medidos
en diferentes unidades de análisis (unidades monetarias, camas, promedio
1 9 7
de estadía, etc.). Asimismo, el producto puede ser interpretado de una for-
ma amplia para incluir no solamente medidas de desempeño de producto,
sino medidas de calidad y resultado. De la misma forma se puede interpre-
tar el término eficiencia, para aproximar medidas de calidad y efectividad.
Las ventajas de esta metodología, cuando
se hacen comparaciones entre prestadores de servicios, son:
Asigna en forma matemática ponderaciones óptimas a
todos los insumos y productos considerados. Debido a que
DEA es una técnica no paramétrica, no hay necesidad de
asignar ponderaciones a las variables. Asimismo deriva estas
ponderaciones en forma empírica y les asigna a cada variable
insumo de los prestadores y a cada variable de desempeño.
Puede hacer comparaciones simultáneas de múltiples medidas
de desempeño dependientes (producto, calidad y resultado) y
proveer una medida escalar para la mejor práctica. Entonces
los prestadores pueden ser medidos en forma simultánea para
eficiencias asignativas y eficiencias técnicas.
Puede calcular la cantidad de recursos que se pueden ahorrar
o la cantidad adicional de producto, calidad o resultado que
puede producir cualquier prestador considerado ineficiente.
Puede medir el impacto de lo que se conoce como “variables
no controladas” en el desempeño de los proveedores.
Asimismo, requiere que se identifiquen los retornos a escala
apropiados dentro del modelo en estudio. Si no se especifican,
DEA asume retornos a escala constantes.
Ahora bien, las principales limitaciones
de DEA son:
Por ser una técnica no paramétrica, no tiene indicadores
estadísticos para medir el término de error (ruido) como
lo hacen las regresiones. Por lo tanto, esta técnica no es
apropiada para probar hipótesis.
Otra consideración técnica importante es el número de DMU
1 9 8
(prestadores) a incluir. Aunque no existe una regla, muchos
autores sugieren incluir entre 4 y 15 observaciones por cada
variable independiente incluida en un análisis de regresión.
No mide las diferencias relativas entre los prestadores
eficientes. Por tanto, no provee información comparativa
basada en un óptimo teórico, y en algunos casos todos los
prestadores pueden resultar ineficientes, aunque algunos
relativamente más ineficientes que otros.
El número de variables de insumo y producto incluidos en
el ejercicio son también objeto de consideración. El uso
de muchas variables insumo y producto es considerado
metodológicamente erróneo.
Estas consideraciones llevan a la mayoría
de los autores a utilizar en forma complementaria al menos dos de las
anteriores herramientas, con el objeto de obtener diferentes perspectivas
sobre los resultados de eficiencia relativa, en particular en el caso de los
prestadores de servicios de salud.
IV. MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA HOSPITALARIA
La eficiencia y su cálculo dependen de las
definiciones y supuestos que se hagan al respecto. En ese sentido, la eficien-
cia de un hospital depende de dos aspectos principales: el uso que se haga
de los insumos y su costo. El primer aspecto se conoce comúnmente como
eficiencia técnica y relaciona los insumos utilizados en razón de los productos
que se generen. El análisis de eficiencia, que involucra el costo de los factores
e incluye consideraciones de minimización de costos, se denomina eficiencia
económica o eficiencia asignativa. Independientemente de la medida de efi-
ciencia que se considere, se tienen dos opciones frente a la ineficiencia de un
hospital: un análisis de orientación de insumos o uno de producto. El análisis
de orientación insumo mide el nivel óptimo de insumos que debería contratar
cada firma para ser eficiente, dado un nivel de producto, mientras que el aná-
1 9 9
lisis de orientación producto responde al nivel de producción óptimo que hace
eficiente a una firma, manteniendo constante su nivel de insumos.
Aunque se puede suponer que los hospita-
les operan en una escala óptima y por tanto presentan rendimientos cons-
tantes a escala (CCR), la existencia de imperfecciones en el mercado de la
salud e incluso la existencia de restricciones en el mercado financiero, pro-
vocan que no todas estas instituciones operen en una escala óptima, de tal
forma que los rendimientos a escala podrían variar entre hospitales (VRS).
Este documento utiliza el método cualitativo de la eficiencia a escala7 que
permite calcular la diferencia entre la existencia de eficiencia técnica pura
y la eficiencia a escala (Lothgren y Tambour, 1996 y Fare, 1994).
Asimismo, se presentan resultados de
análisis de orientación insumo y producto con el fin de visualizar diferentes
alternativas de política, por cuanto en lo que respecta al sector hospitalario
no siempre es viable la opción de recortes de recurso humano (sector pú-
blico) y, consecuentemente, la posibilidad de aumentar los niveles de pro-
ducción, manteniendo constantes los insumos, podría tener importantes
repercusiones en términos de competitividad de los servicios prestados.
Medir eficiencia en el sector salud es com-
plicado por la naturaleza de su proceso productivo. Asimismo, medir el nú-
mero ideal de prestaciones o mejoramiento en el estado de salud es difícil
tanto conceptual como empíricamente (Grosskopf y Valdmanis 1987). Las
complicaciones se deben a que el estado de salud es una función que con-
7 Indica eficiencia a escala en el sentido que la combinación de insumos y productos es óptima y maximiza su productividad promedio. Asimismo, la combinación de insumos y productos es igualmente eficiente a una tecnología de rendimientos constantes a escala como a una de rendimientos variables a escala.Si: (x,y) = Fi (x,y CRS) / Fi (x,y VRS) = 1 ó 1, entonces:Si es igual a 1 indica que la ineficiencia a escala se debe a que la institución se encuentra operando en una región de rendimientos crecientes a escala.Si es diferente de 1 indica que la ineficiencia a escala se debe a que la institución se encuentra operando en una región de rendimientos decrecientes a escala.
2 0 0
tiene muchas variables, muchas de ellas exógenas al sector salud. Por ejem-
plo, el nivel de ingreso familiar, educación y decisiones intrafamiliares.
De acuerdo a lo anterior, las estimaciones
empíricas de las medidas de eficiencia requieren dos etapas: (i) la esti-
mación de una frontera y (ii) el cálculo de desviaciones individuales de la
frontera. Actualmente existen dos tipos de enfoques para estimar fronteras
(Seiford and Thrall, 1990 y Coelli, 1998). Estos son el enfoque paramétrico,
que utiliza métodos econométricos, y el no paramétrico, que utiliza técni-
cas de programación lineal. En este estudio se aplica el método no para-
métrico conocido como análisis envolvente de datos (DEA).
V. DESCRIPCIÓN DE DATOS Y METODOLOGÍA
Los datos se obtuvieron de los anuarios
estadísticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departamentos
de finanzas, y corresponden al periodo 1999-2002.
Las variables consideradas fueron: número
de camas, gastos totales, gastos en personal, gastos generales, gastos en
medicamentos e insumos, número de días de estada, número de egresos,
promedio de días de estada, número de consultas de especialidad, número
de consultas de urgencia, número de partos normales, número de partos
totales, número de exámenes de laboratorio, imagenología, anatomía pa-
tológica, número de cirugías mayores y totales.
Se identificaron 54 hospitales públicos (Ta-
bla N° 4), como unidades productoras o de decisión (DMU) que utilizan di-
ferentes combinaciones de insumos en la prestación de servicios de salud.
El concepto de eficiencia es, de alguna forma, una medida de ejecución del
hospital. Asimismo, para la medición de eficiencia utilizamos una metodo-
logía no paramétrica y determinística.
2 0 1
Tabla N° 4. Muestra de Hospitales PúblicosMuestra % Total
Hospital tipo 1 8 36,3% 22
Hospital tipo 2 10 29,4% 34
Hospital tipo 3 8 32,0% 25
Hospital tipo 4 28 28,0% 100
Hospital tipo D - - 13
Total 54 27,8% 194
5.1. Insumos y productos
La selección de los insumos y productos
para un estudio de análisis envolvente de datos (DEA) requiere de especial
cuidado, ya que es probable que la distribución de la eficiencia se vea
afectada por la definición de los productos y el número de insumos y pro-
ductos que se incluyen (Magnussen, 1996).
Conceptualmente, el mejoramiento del
estado de salud es el producto final de los hospitales o del sistema de
salud como un todo. Sin embargo, la medida de estado de salud plantea
algunas dificultades, debido a que la salud es multidimensional y hay algún
grado de subjetividad cuando se evalúa la calidad de vida de los pacientes
(Clewer y Perkins, 1998). Debido a la dificultad de medir adecuadamente
el mejoramiento en el estado de salud de las personas, el producto de un
hospital se mide como un conjunto de productos intermedios (servicios
de salud) que supuestamente mejoran el estado de salud (Grosskopf y
Valdmanis, 1987). En este sentido, Butler (1995) clasifica el producto
del hospital en cuatro grandes categorías: tratamiento hospitalario y
ambulatorio, investigación y docencia.
Ahora bien, la medición del producto de
los hospitales con variables tales como días de hospitalización o consultas,
no captura el case-mix y la calidad del servicio entregado. Cabe señalar
2 0 2
que aunque el uso de Grupos de Diagnóstico Relacionados (DRGs) resuel-
ve en cierta forma el problema anterior, Chile aún no dispone de este tipo
de datos a nivel general. En el contexto de este estudio se asumirá que la
estratificación de los hospitales de acuerdo a su nivel de complejidad en
cierta forma considera el case-mix y la tecnología médica utilizada que
afectarían la calidad del servicio prestado.
Los insumos en la producción de un hos-
pital se clasifican en mano de obra, capital y suministros (medicamentos
e insumos). La mano de obra se puede desagregar en varios grupos de
profesionales, tales como médicos, enfermeras y personal administrativo.
En este tipo de estudios se utiliza el número de camas como una aproxi-
mación del capital.
En este estudio, los insumos son el gasto
total (expresado en moneda de 2002) y el número de camas por hos-
pital. El gasto total incluye el gasto en personal, medicamentos y otros
suministros. Los productos que se consideraron son el promedio días de
estada, número de consultas de especialidad y de urgencia. Dado que
los hospitales considerados no son docentes, se puede esperar que no
exista investigación.
5.2. Modelo empírico
Los modelos DEA utilizados para medir
eficiencia fueron de orientación insumo, con retornos escala constan-
tes y variables. Los modelos DEA con orientación insumo o producto
se escogieron de acuerdo a la flexibilidad de estos. Este estudio es-
coge un modelo con orientación insumo, debido a que se asume que
los directores de hospital casi no tienen control sobre los factores que
determinan su demanda. En estos análisis se utiliza el programa DEAP
2.1 (Coelli, 1996).
2 0 3
VI. RESULTADOS
6.1. Características generales
Los 4 tipos de hospitales existentes en
Chile son de distinto tamaño, diferenciados por el número de habitantes y
el número de camas (tabla N° 5).
Los Hospitales tipo 1 se encuentran ubi-
cados en ciudades con más de 500.000 habitantes y deben contar con
alrededor de 500 camas. Se encuentran ubicados en las ciudades ca-
beceras de los servicios de salud, constituyendo el hospital base de
cada unidad del sistema, cuando el tamaño del servicio de salud o su
ubicación geográfica lo justifique. Es el establecimiento de atención ce-
rrada con el mayor nivel de complejidad y tiene adosado un centro de
diagnóstico terapéutico. El área de influencia corresponde al territorio
geográfico de 1 o más servicios de salud. Además, dispone de servicio
de urgencia organizado, residencia interna diferenciada por servicio clí-
nico y unidades de tratamiento intensivo. El recurso humano compren-
de la casi totalidad de las especialidades y subespecialidades clínicas,
pudiendo faltar aquellas que por razones de costo efectividad, deban
concentrarse en algunas unidades del sistema, estratégicamente distri-
buidas en el país.
Los hospitales tipo 2 se ubican en ciu-
dades con más de 100.000 habitantes como único establecimiento
hospitalario, pudiendo tener un centro de referencia de salud adosado
y cuentan con menos de 400 camas. También se pueden ubicar en
grandes urbes como soporte de los hospitales tipo 1. Cuando es el es-
tablecimiento hospitalario de mayor complejidad del servicio de salud,
podrá aumentar su nivel de complejidad por sobre lo establecido en
el listado de prestaciones y tendrá adosado un centro de diagnóstico
terapéutico. Tiene servicio de urgencia diferenciado de la residencia
2 0 4
interna, servicios clínicos diferenciados para especialidades básicas,
unidades de tratamiento intermedio y en casos justificados, unidad
de tratamiento intensivo. Los recursos humanos comprenden médicos
especialistas en medicina interna, pediatría, cirugía, gineco-obstetri-
cia, anestesiología, psiquiatría, traumatología, neurología, radiología,
fisiatría y urología. Otros recursos son: psicólogo, enfermera, matrona,
nutricionista, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, tecnólogo médico,
químico farmacéutico, asistente social, auxiliar paramédico, personal
auxiliar y administrativo.
Los hospitales tipo 3 se encuentran ubi-
cados en localidades de hasta 50.000 habitantes y cuentan con menos
de 200 camas, cuya área de influencia corresponde a las poblaciones
asignadas a los consultorios rurales y generales urbanos, no siendo
este superior a 70.000 personas. Se pueden ubicar también en grandes
ciudades, sirviendo para atender la demanda de hospitalización de me-
nor complejidad de estas localidades. Los recursos humanos presentes
son: médicos generales, médicos especialistas (internistas, pediatra,
gineco-obstetra, cirujano y anestesista), enfermera, matrona, asistente
social, nutricionista, kinesiólogo, auxiliar paramédico, personal admi-
nistrativo y auxiliares de servicio.
Finalmente, los hospitales tipo 4 se en-
cuentran ubicados en ciudades con más de 10.000 habitantes y tienen
un número aproximado de camas inferior a 100. Su área de influencia
comprende las poblaciones asignadas a los consultorios rurales y ge-
nerales del sector, no siendo esta superior a 30.000 habitantes. Cuenta
con atención médica de urgencia las 24 horas del día y puede tener un
consultorio general urbano adosado. Los recursos humanos existentes
son: médico general, enfermera, matrona, asistente social, tecnólogo
médico, nutricionista, auxiliares paramédicos, auxiliares de servicio y
personal administrativo.
2 0 5
Tabla N° 5. Caracterización del Sistema Hospitalario
Nivelde complejidad
Subsistema de AtenciónAmbulatorio Hospitalario
Baja
Posta RuralConsultorio RuralConsultorio General Urbano
Hospital tipo 4
Mediana Centro Referencia Salud (CRS) Hospital tipo 3
AltaCentro Diagnóstico Terapéutico (CDT)
Hospital tipo 2Hospital tipo 1
6.2. Eficiencia técnica
Los modelos DEA estimados para los 4 ti-
pos de hospitales indicaron la presencia de una clara desviación en los
valores de eficiencia respecto a la frontera de mejor práctica (benchmark).
En este sentido, cabe destacar que los hospitales tipo 3 presentan el más
alto nivel de eficiencia promedio. Un resumen de estos resultados se pre-
senta en la tabla N° 6.
Tabla N° 6. Valores de Eficiencia Técnica (2002)Medida de EficienciaTécnica
Media DesviaciónEstándar
Mínimo Máximo Hospitalesen la
Frontera
Hospital Nivel 1
CRS 0,767 0,197 0,458 1 2
VRS 0,884 0,143 0,659 1 4
Escala 0,863 0,144 0,639 1 2
Hospital Nivel 2
CRS 0,710 0,214 0,405 1 1
VRS 0,777 0,204 0,431 1 3
Escala 0,913 0,126 0,616 1 3
Hospital Nivel 3
CRS 0,647 0,245 0,448 1 1
VRS 0,659 0,245 0,451 1 1
Escala 0,981 0,020 0,944 1 2
Hospital Nivel 4
CRS 0,515 0,222 0,280 1 2
VRS 0,649 0,235 0,360 1 6
Escala 0,796 0,153 0,522 1 2
2 0 6
La ineficiencia técnica en los 4 tipos de
hospitales se encuentra en un rango de 30,3% hasta un 94,3%8. Esto es
la ineficiencia combinada, debido a que la operación se realiza a un escala
sub óptima (tamaño del hospital inadecuado) e ineficiencia técnica pura.
Ello implica que, en promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y
94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. La
descomposición de la ineficiencia total9 en ineficiencia de escala y técnica
pura se presenta en la tabla N° 7.
Tabla N° 7. Descomposición de la Ineficiencia Técnica (2002)Hospital Ineficiencia Técnica
Pura (%)Ineficiencia de Escala
(%)Tipo 1 13,1 15,8Tipo 2 28,7 9,5Tipo 3 51,7 1,9Tipo 4 54,0 25,6
La magnitud de la ineficiencia técnica pura
varía bastante entre los diferentes tipos de hospitales. El hospital tipo 4
presenta el mayor índice mientras que el hospital tipo 1 presenta el menor.
Por otro lado, la ineficiencia de escala de los hospitales tipo 3 es bastante
menor que el resto, sugiriendo que estos se encuentran operando relativa-
mente más cerca de la escala óptima que los hospitales de mayor tamaño.
Lo anterior también indica que más de un 50% de la ineficiencia técnica
total se atribuye a la ineficiencia técnica pura.
Una parte importante de los hospitales ni-
vel 4, 2 y 1 no operan a una escala óptima. Por ejemplo, solo un 61% de
los hospitales nivel 1 y 2 opera a una eficiencia de escala de 0,9 o más. Sin
embargo, en el caso de los hospitales de nivel 3 esta proporción es de un
8 Existen diversos estudios sobre ineficiencia técnica para países en desarrollo y desarrollados (Wouters, 1993; McMurchy, 1996; Ersoy et al . 1997; Ferrier y Valdmanis, 1996; Hao y Pegles, 1994; Ozcan et al. 1996; Rosko y Chilingerian, 1999).
9 La ineficiencia se calcula como (1/eficiencia) –1.
2 0 7
100%. Ahora bien, un 38% de los hospitales del nivel 3 presenta un índice
de eficiencia total de más de 0,6. Por otro lado, un 43,5% de los hospitales
en las otras tres categorías tiene el mismo índice.
6.3 Retornos a escala
La mayoría de los hospitales opera en re-
tornos de escala variables. Los retornos a escala decreciente predominan
en los hospitales tipo 1 y 2, mientras que retornos a escala crecientes pre-
valecen en los hospitales tipo 3 y 4. En la figura N° 1 se presenta la distri-
bución de los retornos a escala de los 4 tipos de hospitales.
Figura N° 1. Retornos a Escala por Tipo de Hospital
Nota: DRS: Retornos Decrecientes a Escala, IRS: Retornos Crecientes a Escala, CRS: Retornos Constantes a Escala.
Sobre el 25% de los hospitales tiene retor-
nos de escala decrecientes. Desde el punto de vista de los costos, esto im-
plica que este mismo porcentaje experimenta “deseconomías de escala”.
Solo un 16% de los hospitales opera a una escala óptima.
0%
80%
100%
20%
40%
60%
% H
osp
itale
s
1 2 3
Tipos
4
DRS IRS CRS
2 0 8
6.4. Ahorro de insumos
Tipo 1
Si los hospitales relativamente ineficientes
operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reducción
promedio en los gastos sería de aproximadamente M$4.326.361. Esto es
equivalente a un total de M$34.610.891 que se podría llegar a ahorrar en
todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola vez. En forma
similar, el número de camas en los hospitales relativamente ineficientes
podría ser reducido en un promedio de 143. El número total óptimo de
camas para este tipo de hospitales debería ser de 400 camas, esto es
una reducción del 26,4% del promedio actual que alcanza las 543.
Tipo 2
Si los hospitales relativamente ineficien-
tes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reduc-
ción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$1.357.592.
Esto es equivalente a un total de M$13.575.918 que se podría llegar a
ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativa-
mente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 57. El número
total óptimo de camas para este tipo de hospitales sería de 153 camas,
una reducción del 27,0% del promedio actual que alcanza las 210.
Tipo 3
Si los hospitales relativamente ineficien-
tes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la re-
ducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$714.884.
Esto es equivalente a un total de M$5.719.070 que se podría llegar a
ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativa-
mente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 41. El número
2 0 9
total óptimo de camas para este tipo de hospitales sería de 67 camas,
una reducción del 38% del promedio actual que alcanza las 108.
Tipo 4
Si los hospitales relativamente ineficien-
tes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la re-
ducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$425.879.
Esto es equivalente a un total de M$11.924.613 que se podría llegar a
ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativa-
mente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 27. El número
total óptimo de camas para este tipo de hospitales debería ser de 27 ca-
mas, una reducción del 50% del promedio actual que alcanza las 53.
Tabla N° 8. Ahorro de Insumos (en miles de US$ 2004)
Hospital Promedio Total
1 7.092 56.739
2 2.225 22.255
3 1.171 9.375
4 698 19.548
Total 11.188 107.918
6.5. Eficiencia técnica y número de camas
En relación al número de camas, la efi-
ciencia técnica total para los hospitales tipo 1 alcanza un máximo valor
promedio de 0,93, cuando el número de camas está entre 444 y 538.
Esto es, cuando la eficiencia de escala está en su parte creciente y la
eficiencia técnica pura decrece. La escala eficiente para este grupo de
hospitales se ubica entre 393 y 454 camas. La eficiencia técnica pura
disminuye hasta 393 camas, luego empieza a crecer hasta 444 camas y
luego declina progresivamente hasta 538 camas. Por lo tanto, los hos-
2 1 0
pitales nivel 1 de menor (< a 393 camas) y mayor tamaño (> 538 camas)
presentan un alto nivel de eficiencia técnica pura en comparación con
los otros hospitales equivalentes que tienen más de 393 y menos de
538 camas. El aumento en la eficiencia técnica pura para un número de
camas superior a 538 se ve compensado por la caída de la eficiencia de
escala. Luego, la eficiencia técnica total decrece cuando los retornos
crecientes a escala en hospitales de menor tamaño desaparecen. De 5
hospitales en nivel 1 que tienen un número de camas inferior a 538, solo
2 tienen retornos constantes a escala.
Los hospitales nivel 2 tienen en promedio
283 camas, con una eficiencia técnica de 69%. Con un número de ca-
mas entre 120 y 200, su eficiencia es de un 70%; con un número entre
200 y 280, su eficiencia cambia a 66%; y finalmente entre 280 y 340 su
eficiencia alcanza 71%. Por lo tanto, la escala de eficiencia en este gru-
po de hospitales estaría con un número de camas entre 280 y 340.
6.6. Eficiencia técnica y estadía promedio
Para el caso de los hospitales tipo 1, su
eficiencia técnica parece aumentar cuando el promedio de días de esta-
da se encuentra entre 5,35 y 5,72 días. En el caso de los hospitales tipo
2, la eficiencia técnica aumenta considerablemente cuando el promedio
de días de estada es superior a 3,1 días. En este punto es donde logra
su mayor nivel de eficiencia. Para el caso de los hospitales tipo 3, esta
variable parece no tener mayor influencia en la eficiencia técnica; pero
los hospitales tipo 4 parecen ser muy sensibles a esta variable.
6.7. Análisis econométrico de los determinantes de la ineficiencia
Algunos estudios han demostrado que fac-
tores institucionales dentro del sistema de gestión de los establecimientos,
2 1 1
así como factores exógenos a estos, afectan su eficiencia (Ferrier and Vald-
manis, 1996; Valdmanis, 1992; Ozkan and Luke, 1993; Rosko et al. 1995).
La evidencia empírica muestra que algunos de los factores que determinan
la eficiencia de los hospitales son: propiedad (con v/s sin fines de lucro),
ubicación (urbano/rural), con o sin docencia, mecanismos de pago, nivel
de ocupación, calidad de la atención, etc.
Los valores de eficiencia de los hospitales
se evalúan utilizando un modelo tobit que nos permita identificar los facto-
res que influyen en la ineficiencia. Para simplificar las estimaciones com-
putacionales, se utiliza una variable dependiente truncada en cero (Greene,
1993). Para este fin, los valores de eficiencia DEA se transforman en valo-
res de ineficiencia, utilizando la siguiente fórmula:
INEF = (1/Indice Eficiencia) -1
El modelo tiene la siguiente forma:
yi* = ixi + ui
yi* = yi* si yi* > 0
yi* = 0 si yi* 0
donde ui N(0, 2)
yi es el valor de ineficiencia observado
i es el vector kx1de parámetros desconocidos
xi es el vector kx1 de variables explicativas
Debido a restricciones de datos, algunas
variables de los hospitales y de su ámbito de funcionamiento fueron omiti-
dos. Es por esto que el modelo tiene la siguiente forma:
2 1 2
INEF = 0 + 1 IPDAYS + 2 NIP + 3 RM + 4 G
donde: INEF Valor de ineficienciaIPDAYS Número de días de estadaNIP EgresosRM Dummy Región Metropolitana (RM=1, Regio-
nes=0)G Dummy Tipo de Gestión (Autónomo=1, Centra-
lizado=0)
Tabla N° 9. Resultados de la Estimación Modelo TobitVariable Coeficiente t
Constante 1.2138 8.63IPDAYS
NIP-0.0171-0.0264
-6.55-3.78
RM -0.3991 -4.85G -0.4201 -5.16
2(3) 42.96
El coeficiente de los egresos tiene un signo
negativo y es estadísticamente significativo, consistente con lo que se es-
peraba; es decir, a mayor número de egresos, mayor el nivel de eficiencia.
La ubicación del hospital (Región Metropolitana o regiones) y el tipo de
gestión (auto gestionado en red o centralizado) tiene un impacto positivo
en el nivel de eficiencia relativa y son estadísticamente significativos.
VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES
En este documento se analiza la eficiencia
técnica a través del Análisis Envolvente de Datos (DEA). Los resultados
aquí mostrados corresponden únicamente a 54 hospitales públicos consi-
derados en la evaluación.
2 1 3
Este estudio muestra evidencia empírica
preliminar sobre el desempeño de los hospitales públicos en Chile. Los
resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eficiencia
técnica pura y de escala muy por debajo de la frontera de mejor práctica
que se obtiene a partir de los hospitales relativamente más eficientes. En
efecto, solo un 16% de los hospitales opera eficientemente en compara-
ción a sus pares.
Se debe tener en cuenta que esta metodo-
logía no es una medida de eficiencia absoluta y que la variable de eficiencia
solo refleja el desempeño y tecnología de producción del grupo. Es proba-
ble que si la muestra de hospitales aumenta, el número de establecimien-
tos ineficientes también lo haga.
En promedio, los hospitales consumen en-
tre un 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de
actividad. Este resultado es consistente con el diagnóstico compartido por
expertos en el sentido de que los hospitales públicos operan a niveles de
eficiencia técnica y asignativa que no son aceptables y que existen impor-
tantes problemas de gestión.
Este estudio utiliza medidas comparables
de insumos y productos, y los datos utilizados se obtuvieron de los anua-
rios estadísticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departa-
mentos de finanzas, y corresponden al periodo 1999-2002. Es importante
consignar que el país aún carece de un sistema centralizado de información
hospitalaria confiable y actualizada que permita contar con la información
requerida para extender análisis de este tipo a la totalidad de hospitales
del país.
Los problemas de las estimaciones de DEA
están usualmente relacionados con la existencia de variables de insumo o
producto omitidas en la estimación y la carencia de indicadores estadís-
ticos para medir el término de error como lo hacen las regresiones. Este
2 1 4
capítulo enfrenta esta problemática mediante el desarrollo de dos etapas:
en una primera se calculan los índices de eficiencia con la metodología
DEA, utilizando únicamente variables de insumo y producto. En la segunda
etapa se define un modelo que incluye ambos tipos de variables para esti-
mar los efectos de la eficiencia.
No obstante lo anterior esta investigación
puede ser extendida en al menos cuatro áreas. Primero, mejorar las fuentes
de información hospitalaria existentes en el Ministerio de Salud, dado que
no existe información de todas las variables requeridas para un análisis de
eficiencia y difícilmente logra completarse una serie de tiempo.
Segundo, mejorar las variables de insumo
y producto, en particular esta última, de tal forma que se puedan medir
aspectos de la calidad y niveles de ocupación de eficiencia en los hospita-
les, entre otros. Esto es relevante si se tiene en cuenta que las medidas de
eficiencia DEA ignoran que cada observación está sujeta a fluctuaciones
en el tiempo y además pueden estar sesgadas por problemas de medición
en el conjunto de insumos y productos.
Tercero, evaluar la influencia de la estruc-
tura de mercado en el nivel de eficiencia de cada hospital. La evidencia
indica que la presencia de competidores mejora la eficiencia, aspecto
que debe ser evaluado en su justa proporción al momento de conformar-
se las redes de prestadores de servicios de salud, ya que podría tener
un doble impacto: mejorar la eficiencia con un mayor número de com-
petidores, aunque si llega a suceder que con la conformación de redes
de prestadores se reduce el incentivo para competir, esto se podría ver
reflejado inmediatamente en términos de eficiencia e incluso de calidad
de los servicios de salud.
Cuarto, estimar el impacto negativo de los
actuales mecanismos de pago (basados principalmente en presupuestos
históricos) sobre la eficiencia hospitalaria: este resultado bien podría ser un
2 1 5
argumento a favor del cambio de subsidios de oferta a demanda. En este
caso, es importante destacar que de acuerdo a la evidencia, la eficiencia
no se relaciona con la naturaleza jurídica de la institución, es decir, no hay
evidencia de que una institución de salud pública sea más ineficiente que
una institución privada; no obstante, la eficiencia sí se relaciona con el
monto de transferencias que reciben las instituciones. El tamaño de la ins-
titución resulta ser otro aspecto directamente relacionado con la eficiencia
a escala. Por último, aunque este capítulo se centra en la medición de
eficiencia hospitalaria, debido a la inexistencia de información, no tuvo en
cuenta aspectos como la calidad de la atención que reciben los pacientes
o la cantidad de servicios que se les presta en las instituciones, aspectos
que son clave en la definición de eficiencia.
Cabe destacar el efecto positivo en el ni-
vel de eficiencia de factores institucionales, tales como el tipo de gestión
(auto gestionado en red o centralizado). En este sentido, se podría avan-
zar hacia una mayor eficiencia, modificando el gobierno corporativo de
los hospitales públicos, de tal manera de que funcionen como empresas
autónomas del Estado o sociedades anónimas hospitalarias. Asimismo,
se podrían diseñar e implementar mecanismos más flexibles para generar
nuevas fuentes de financiamiento de las inversiones y mecanismos de
gestión, dentro del esquema de asociación pública-privada, tales como
las concesiones hospitalarias.
Para transformar a los hospitales públicos
en sociedades anónimas hospitalarias es preciso establecer formalmente
un dueño que controla la gestión mediante un directorio con transparen-
cia en su elección y accionar. Los usuarios debieran estar representados,
abrir la posibilidad de alianzas público privadas en la propiedad de hos-
pitales públicos y la posibilidad que entidades privadas regionales entren
en la propiedad.
Asimismo, se debieran establecer alianzas
estratégicas con el sector privado para enfrentar el problema del déficit de
2 1 6
inversiones y gestión. Para ello, es posible externalizar servicios, donde el
hospital pase a ser un articulador de contratos y centrado en su negocio
esencial. Asimismo, se establecerán concesiones a privados de servicios
intensivos en capital y tecnología o concesiones de sectores de los hospi-
tales (ej. pabellones, pensionados, farmacia) o concesiones de hospitales
completos a privados.
VIII. ANEXO
Tabla N° 10. Muestra de Hospitales PúblicosTipo 1Hospital Dr. Ernesto TorresHospital Carlos Van BurenHospital Del SalvadorHospital San J. de Dios (Curicó)Hospital Dr. C. Garabagno (Talca)Hospital Guillermo G. BenaventeHospital Las HiguerasHospital Regional de Temuco
Tipo 2Hospital Regional de CopiapóHospital de ValparaísoHospital Claudio VicuñaHospital Dr. Luis Calvo MackennaHospital Nacional del TóraxHospital Neurocirugía Dr. AsenjoHospital Base C. Ibáñez (Linares)Hospital San José (Coronel)Hospital LotaHospital Tomé
Tipo 3Hospital N. Naranjo (Vallenar)Hospital ConstituciónHospital San José (Parral)Hospital San Juan (Cauquenes)Hospital TraumatológicoHospital CuranilahueHospital Nueva ImperialHospital Villarrica
Tipo 4Hospital J. Méndez (Chañaral)Hospital F. Vargas (D. Almagro)Hospital M. Magalhaes (Huasco)Hospital Sn José de CasablancaHospital San Juan de Dios (Teno)Hospital MolinaHospital HualañéHospital LicanténHospital CureptoHospital Dr. A. Lagos (San Javier)Hospital B. Pedreros (Chanco)Hospital C. Avello (Santa Juana)Hospital FloridaHospital LebuHospital R. Figueroa (Cañete)Hospital ContulmoHospital San Vicente (Arauco)Hospital Lirquén (Penco)Hospital Dr. A. Godoy (Lautaro)Hospital GalvarinoHospital VilcúnHospital Dr. E. González (Cunco)Hospital CarahueHospital Dr. Hillerns (P. Saavedra)Hospital PitrufquénHospital TolténHospital GorbeaHospital Loncoche
2 1 7
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2 2 3
VI
ATENCIÓN PRIMARIA: FACTOR CLAVE DEL PROCESO DE
REFORMA AL SISTEMA DE SALUD*
Álvaro Téllez T.**
* Este capítulo fue publicado en Serie Temas Agenda Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile Año 1, No.2, agosto 2006.
** Médico Pediatra, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magister en Salud Pública, mención en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, Sub Jefe Departamento de Pediatría, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formación en Pediatría General y Ambulatoria.
2 2 4
I. INTRODUCCIÓN
Los países que tienen una atención primaria
fuerte en general exhiben una mejor situación de salud y un menor gasto en
este rubro (1). Chile puede ser considerado uno de los países en que esta con-
clusión se confirma; sin embargo, su atención primaria vive la paradoja de que
a pesar de ser considerada como un ámbito fundamental dentro del sistema
de atención, es donde se destinan proporcionalmente menos recursos1.
Es innegable que muchos de los logros de
la salud pública chilena se pueden explicar por el aporte de su atención
primaria, que ha actuado sobre la base de equipos de salud multi profe-
sionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del país.
Estas condiciones han permitido aplicar en forma sistemática y universal
programas y protocolos de intervención diseñados por la autoridad central,
que han logrado impactar en los problemas de salud de la población. Sin
embargo, es necesario advertir que este éxito se ha logrado al enfrentar
un perfil de problemas vulnerables a intervenciones específicas y simples,
como vacunas, lavado de manos, desinfección de agua y alimentos, admi-
nistración de medicamentos, entre otras.
En concordancia con lo descrito en el pá-
rrafo anterior, se ha consolidado el concepto de que la atención primaria
es el primer nivel atención, caracterizado como el ámbito de mínima com-
plejidad y máxima cobertura.
Sin embargo, durante los últimos quince
años la atención primaria ha asumido programas más complejos, carac-
terizados por la protocolización de intervenciones secuenciales, según cri-
1 El año 2003 la atención primaria recibió el 13% del gasto público en salud mientras realizaba el 72% de las atenciones médicas del sistema público (Boletín Estadístico FONASA 2002 – 2003). Asimismo, durante el 2º semestre del 2005, la atención primaria atendió 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que la atención de especialidades atendió 78.008 (Balance Año 2005. MINSAL).
2 2 5
terios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma significativa
la mortalidad específica por estas enfermedades en el menor de un año (2).
Cabe advertir eso sí, que esta sigue siendo una intervención predominan-
temente biomédica, donde la aplicación guiada de tratamientos específi-
cos es suficiente para lograr efectividad.
Por otra parte, sería injusto atribuir los lo-
gros en salud exclusivamente al sistema de atención y específicamente a la
atención primaria, pues hay otros factores que sin duda han influido. Desde
ya el desarrollo global del país, la reducción de la pobreza y la mejoría en las
condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel jugado por la
población, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en
un alto grado de valoración y adherencia a los programas preventivos (vacu-
naciones, controles de salud) y en un buen nivel de confianza y receptividad
frente al sistema de atención. Hoy la población, en general, es educada en
salud y progresivamente tiende a ser más exigente frente a la respuesta que
obtiene a sus demandas de atención, especialmente de carácter médico.
Sería cómodo pensar que a partir de estos
antecedentes el país está preparado para enfrentar los nuevos desafíos en
salud, basando parte de sus estrategias en esta atención primaria, a la que
solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente esto no es así. El pa-
norama sanitario que enfrentamos es mucho más complejo e inevitablemen-
te requerirá de profundos cambios en el sistema de salud y específicamente
en el modelo de atención. Cambios que afectan a la atención primaria y a la
red asistencial donde esta se inserta. En adelante se intentará justificar esta
afirmación y proyectar algunas líneas de acción sobre esta materia.
Específicamente este capítulo abordará
los siguientes objetivos:
Describir los desafíos que la reforma al sistema de salud
plantea a la atención primaria.
2 2 6
Analizar las propuestas políticas vigentes y, específicamente,
el cambio en el modelo de atención.
Analizar las condiciones actuales de la atención primaria y sus
limitaciones más importantes.
Proponer algunas estrategias para lograr los cambios necesarios.
II. EL ESCENARIO QUE ENFRENTA LA ATENCIÓN PRIMARIA
Mucho se ha escrito sobre el nuevo perfil
epidemiológico que el país deberá enfrentar en el mediano plazo, pero es
inevitable insistir en ello, para entender el tipo de cambios que se requiere
introducir en nuestro sistema de atención de salud.
El Ministerio de Salud ha realizado, duran-
te los últimos años, un profundo análisis de la situación epidemiológica
y sobre este ha definido las prioridades que el sistema de salud debería
asumir en el contexto de la reforma. Confluyen en este análisis el cambio
demográfico de la población, los estilos de vida y los factores de riesgo
asociados, el actual perfil de daños y la prevalencia de sus factores con-
dicionantes en las diferentes generaciones. Las conclusiones son preocu-
pantes, pues reflejan un perfil de problemas muy amplio y complejo, que
está bien sistematizado en el documento “Objetivos Sanitarios para Chile
2000 – 2010” (3). Los objetivos planteados allí son los siguientes.
2.1. Mejorar los logros alcanzados
Es evidente el progreso que el país ha lo-
grado en las condiciones de salud de su población, especialmente en lo
que se refiere a disminución de la mortalidad infantil y materna y al control
de las enfermedades prevenibles por vacunas. Los objetivos en esta área
son continuar mejorando las tasas de mortalidad, avanzar hacia la elimina-
2 2 7
ción de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, mantener
y expandir el plan de inmunizaciones. Esto requiere un esfuerzo por me-
jorar aún más algunas coberturas, mantener las estrategias exitosas en el
control de infecciones transmisibles, incluidas las emergentes, y garantizar
el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública.
2.2 Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los
cambios de la sociedad
Diversos factores determinan una situación
epidemiológica distinta a la de 50 años atrás: la transición demográfica, el
desarrollo tecnológico, la globalización de las comunicaciones y el comer-
cio, mayor movilidad de las personas y los cambios en los estilos de vida.
La situación emergente se caracteriza por: aumento de las enfermedades
crónicas, la aparición de enfermedades nuevas y la reaparición de otras
que se creían controladas.
Las metas relacionadas con este objetivo son
exigentes; a modo de ejemplo se transcriben los enunciados de algunas:
reducir el consumo de tabaco
reducir la prevalencia de obesidad
reducir la prevalencia de sedentarismo
retraso de la edad de inicio de la actividad sexual
reducir la recurrencia de episodios depresivos
reducir la prevalencia del beber problema
reducir tasa de transmisión del VIH-SIDA
aumento de la proporción de pacientes con cáncer que fallece
en el hogar con cuidados paliativos.
Especial preocupación merecen las en-
fermedades cardiovasculares, pues según la Encuesta Nacional de Salud
2003 (4), más de la mitad de la población adulta chilena tiene un riesgo
2 2 8
cardiovascular alto. Este está determinado por la portación de factores
de riesgo en porcentajes muy elevados: hipertensión arterial, 33,7%; so-
brepeso y obesidad, 61,3%; tabaquismo, 42%; y sedentarismo, 89,4%.
La encuesta demuestra además, que el 49 % de la población presenta al
menos 2 factores de riesgo y que en el caso de los hipertensos, solo el
54% está en tratamiento y menos del 20% mantiene controlada su presión
arterial. Este bajo nivel de compensación también se observa en personas
que padecen otras enfermedades crónicas, como la diabetes.
2.3. Disminuir las desigualdades en salud
Existen en el país grandes diferencias en la
situación de salud, tanto por estratos socioeconómicos, por género y zona
geográfica. Al respecto, la misma Encuesta Nacional de Salud 2003 (4)
entregó información que permite concluir que los pobres no solo presentan
peores indicadores de daño en salud, sino también que la brecha existente
va a aumentar en el futuro, dado que ellos también concentran más facto-
res de riesgo. Las metas en este objetivo están concentradas en reducir las
brechas existentes en mortalidad infantil, esperanza de vida y años de vida
potencialmente perdidos.
2.4. Proveer servicios acordes a las expectativas de la población
Diversos estudios muestran sistemática-
mente que la población está disconforme con los servicios que reciben
y que se sienten desprotegidos frente a eventuales necesidades de salud.
Esta disconformidad es especialmente importante en los sectores más po-
bres de la población, quienes, además de poseer un mayor riesgo, perciben
discriminación y mala calidad de atención en los centros de salud (5).
Este objetivo plantea desafíos relaciona-
dos con la mejoría de la calidad técnica de la atención de salud y con la
2 2 9
satisfacción de las expectativas legítimas de las comunidades. Específica-
mente el documento (3) define metas en tres ámbitos: acceso equitativo a
la atención, mejoría en aspectos no médicos (dignidad, autonomía, confi-
dencialidad, oportunidad, etc.) y mejoría en aspectos técnicos.
Esta mirada global a los desafíos de sa-
lud del país permite extraer algunas conclusiones que deben conside-
rarse al momento de plantear las políticas y estrategias de interven-
ción correspondientes:
Es necesario conservar muchas de las actuales prácticas
e incluso algunas deben ser fortalecidas o ampliadas. Sin
embargo, simultáneamente hay que desarrollar nuevas
estrategias de intervención que sean apropiadas para enfrentar
los problemas emergentes de salud.
El cumplimiento de la mayoría de las metas planteadas
requiere acciones de promoción y prevención de carácter
personal, familiar y comunitario. El abordaje curativo resulta
insuficiente e ineficiente para esto.
Una buena parte del desarrollo sanitario que exhibe el país es
atribuible a la atención primaria y al parecer en el futuro, este
desarrollo seguirá dependiendo de esta.
III. LA RESPUESTA POLÍTICA FRENTE AL DESAFÍO SANITARIO
El diagnóstico, priorización de problemas y
definición de objetivos sanitarios constituyen la base del proceso de reforma al
sistema de salud iniciado a comienzos de la década del 2000. El discurso polí-
tico que justifica y propone las principales leyes de la reforma es consistente y
atingente con el nuevo escenario sanitario. Reconoce que “el nuevo perfil epi-
demiológico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de aten-
ción, cuyo diseño fue concebido para una época con otras necesidades”(6). El
2 3 0
mismo discurso plantea las carencias y limitaciones del actual sistema:
Es básicamente curativo, lo que significa insuficiencia para
enfrentar los nuevos desafíos;
El nivel primario de atención posee una baja capacidad para
resolver los problemas emergentes; y
El sistema de salud está fragmentado y existe insuficiente
coordinación entre sus niveles de atención.
En consecuencia con el diagnóstico rea-
lizado, la autoridad ha planteado, más allá de los proyectos de leyes
específicos, tres transformaciones fundamentales al sistema de salud
(6, 7):
Cambio en el modelo de atención1.
Fortalecimiento de la atención primaria2.
Integración del sistema en torno a redes asistenciales.3.
Asimismo se espera que la reforma pro-
duzca un cambio cultural en la población y en las personas que reciben
atención de salud, con el fin de hacerlas más responsables del cuidado
del medio ambiente y de la promoción de hábitos y estilos de vida salu-
dables. Este cambio cultural también debería afectar a los equipos que
prestan la atención, quienes deben hacerse partícipes del nuevo mode-
lo de atención, muy diferente del cual han estado ejerciendo (8).
Este conjunto de ideas y propuestas ha
sido recogido en proyectos de ley que pretenden hacerlo operativo. No
está dentro del propósito de este artículo detallar estos proyectos; sin
embargo, cabe mencionar algunos de sus componentes, especialmente
aquellos que afectan a la atención primaria.
La nueva organización institucional defini-
da por la ley de Autoridad Sanitaria establece que esta actúa descentrali-
zadamente a través de las Secretarías Regionales Ministeriales, las que de-
2 3 1
ben adaptar las políticas nacionales a las diferentes realidades locales. En
materia de gestión sanitaria se plantean múltiples objetivos entre los que
destacan: aumentar la eficiencia y efectividad en el uso de los recursos,
establecer el nuevo modelo de atención centrado en la atención primaria y
fortalecer las redes asistenciales. En este rediseño, los Servicios de Salud
deben lograr la cooperación de los establecimientos de la red asistencial
para la consecución de los objetivos de salud de la población (7).
El Plan de Acceso Universal con Garan-
tías Explícitas (AUGE)2 ha sido la transformación más destacada del
proceso de reforma y de hecho ha sido denominada como el “eje de la
reforma”. Este plan es el instrumento que traduce los objetivos sanita-
rios en metas públicas y universales, estableciendo garantías de acce-
so, calidad, oportunidad y protección financiera frente a un conjunto de
prioridades sanitarias (9).
A modo de resumen, se puede plantear
que la reforma al sistema de salud, es una propuesta política profunda dise-
ñada para enfrentar los desafíos sanitarios del país. Con relación a la aten-
ción primaria, insiste en su importancia y le atribuye una alta responsabilidad
en los cambios del modelo de atención y en la implementación de estrate-
gias destinadas a enfrentar muchos de los problemas de salud priorizados.
IV. VISIÓN CRÍTICA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE HOY
Durante los últimos años se ha más que
duplicado el presupuesto de atención primaria (figura N° 1), lo que ha ido
de la mano de un aumento en la infraestructura y de la incorporación de
nuevos programas tendientes a ampliar su oferta asistencial.
2 Actualmente se le denomina plan de Garantías Explícitas en Salud (GES).
2 3 2
Figura N° 1. Evolución del Presupuesto en Atención Primaria Municipalizada, Años 2000-2006 en MM$
Fuente: MINSAL.
Sin embargo, todo apunta a que los de-
safíos impuestos por la reforma exigirán un esfuerzo mayor por parte de
la atención primaria. Concretamente, estos desafíos pueden resumirse
en torno a los siguientes objetivos:
Mejorar en el grado de satisfacción de los usuarios con
la atención.
Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda de
atención médica; en otras palabras, disminuir la frecuencia
de derivaciones y lograr mejores resultados en los
indicadores de salud relacionados.
Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades
crónicas, lo que significa influir efectivamente en los
cambios de conductas de los afectados y en la adherencia
a los tratamientos.
Promover estilos de vida saludables en la población que
permitan evitar la aparición de factores de riesgo.
Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes:
violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares,
entre otras.
Prevenir y tratar los problemas de salud mental más frecuentes.
0
200.000
250.000
300.000
50.000
100.000
150.000
2000
118.377
2001
143.391
2002
159.125
2003
186.706
2004
213.600
2005
246.558
2006
283.052
2 3 3
Mantener y ampliar los programas tradicionales.
Realizar una gestión eficiente.
La calidad y cantidad de recursos que
hoy tiene la atención primaria no son suficientes para alcanzar estos ob-
jetivos. Al respecto se pueden identificar algunas carencias o brechas
que limitarán su consecución, las se describen a continuación.
4.1. Aplicación del modelo de salud familiar
El nuevo modelo de atención, actualmente
denominado “Modelo de Atención con Enfoque Familiar en la Atención Pri-
maria de Salud” (10), comenzó a aplicarse en forma sistemática a partir de
la creación de los Centros de Salud Familiares (CESFAM), el año 1997. Este
modelo propone una atención centrada en las personas y familias y la apli-
cación de un enfoque bio-psicosocial en reemplazo del tradicional enfoque
biomédico. Además propone la constitución de equipos de salud de cabe-
cera que ofrezcan una atención personalizada y continuada, con énfasis en
aspectos preventivos y con una fuerte participación de la comunidad.
Progresivamente, la autoridad ha ido exi-
giendo y controlando la ejecución de los servicios ligados específica-
mente con este modelo, como la consejería familiar, la visita domiciliaria
integral, así como las actividades y programas asociados con la mayor
capacidad resolutiva que se espera de los CESFAM.
Sin embargo, el nuevo modelo de atención
exige un cambio más profundo, que afecta especialmente la relación entre
el equipo de salud y la población. Se trata de establecer una relación es-
table, que favorezca el conocimiento y confianza mutua; una relación más
horizontal, que incentive a las personas, familias y comunidades a adquirir
mejores competencias y a hacerse más responsables de su cuidado.
2 3 4
Los equipos de salud primarios han es-
tado sometidos a crecientes demandas y responsabilidades, muchas
de las cuales no están asociadas a la implementación del modelo de
salud familiar, sino más bien, a mejorar las coberturas y el acceso a ac-
tividades tradicionales. En este panorama, la implementación del nuevo
modelo es una tarea más, que debe coexistir con un amplio espectro de
exigencias. En esta competencia por el qué hacer, tiende a postergarse
el nuevo modelo, pues como cualquier cambio, está sujeto a resisten-
cias y, además, aún no está asociado a indicadores de evaluación que
incentiven su desarrollo.
A pesar de lo anterior, los CESFAM están
intentando desarrollar el modelo y, específicamente, el trabajo con fami-
lias. Este esfuerzo, que ha sido heterogéneo y poco sistemático, pone
en relieve la necesidad de una serie de definiciones que hoy no están
claras, como por ejemplo: ¿cómo y con qué fin se evaluarán las fami-
lias?, ¿qué intervenciones debe realizar el equipo de salud familiar?,
¿hasta dónde debe llegar la intervención en familias y cuáles son las
redes de derivación?, ¿con qué indicadores se evaluará este trabajo?
En términos más globales, ¿qué significa que las familias sean objeto de
atención y cómo esto se compatibiliza con la mayoría de las actividades
cuyo foco seguirá siendo individual? Mientras existan estas dudas, ha-
brá espacio para experimentar, justificar e inventar muchos modelos de
intervención con apellido familiar, lo cual en esta primera etapa puede
ser bueno, pero sin duda requiere de un límite y de una planificación.
De lo contrario, se corre el riego de desperfilar el nuevo modelo, hacerlo
poco eficiente y lo que es peor, perder su potencialidad para impactar
frente al nuevo perfil epidemiológico.
4.2. Vacíos de cobertura
Al principio de este artículo se valoró la
atención primaria por, entre otras características, haber logrado amplias
2 3 5
coberturas para ejecutar programas de salud en la población. Hoy esto, en
general, puede seguir afirmándose; sin embargo, es evidente que se han
ido generando vacíos, los que pueden explicarse por varios motivos: el más
directo y simple es que ha habido un mayor crecimiento de la población
que de la infraestructura de atención durante las últimas décadas. Este fe-
nómeno es especialmente notorio en algunas comunas urbanas en las que
se han construido grandes complejos habitacionales destinados a comu-
nidades pobres, los que en general se ubican en la periferia de las grandes
ciudades. Cuando estos proyectos habitacionales no contemplan servicios
de salud, naturalmente se generan vacíos de cobertura. Al respecto cabe
agregar que existe una relación entre daño psicosocial, pobreza y margi-
nación geográfica, que favorece la perpetuación de estas condiciones de
riesgo, haciendo más patente la ausencia de centros de salud (11).
Una segunda explicación, percibida es-
pecialmente por los equipos de salud, está relacionada con la intro-
ducción del modelo de salud familiar, que ha generado la necesidad de
establecer relaciones más cercanas y personalizadas entre los equipos
de salud y su población. En otras palabras, se requiere que los equipos
de cabecera tengan a su cargo una población más pequeña, lo que
naturalmente significa sectorizar los centros y establecer así un nuevo
estándar de cobertura.
Los últimos dos gobiernos han esta-
do conscientes de este problema y han planteado metas ambiciosas
de crecimiento en el número de centros de salud. Hoy el énfasis está
puesto en la construcción de Centros Comunitarios de Salud Familiar,
diseñados para atender a 5.000 personas en zonas con dificultades de
acceso a la atención. Si estos centros logran ofrecer un modelo de aten-
ción integral y no solo resolver parte de las brechas de demanda de
morbilidad, pueden ser un aporte a los vacíos de cobertura, especial-
mente si son bien ubicados geográficamente.
2 3 6
Sin embargo, es evidente que para resol-
ver los problemas de cobertura se requiere de muchos nuevos estable-
cimientos de salud a lo largo del país. Así lo reconoce el programa del
actual gobierno, el que al respecto plantea las siguientes metas3:
Instalar equipos de salud de cabecera para todas las
familias de cada consultorio y hospital tipo 4 al 2010.
Generar un plan de infraestructura que permita completar la
dotación de centros de salud familiar, centros comunitarios
y postas rurales al 2010. Esto significa construir 50 centros
de salud y 100 centros comunitarios de salud familiar.
Si estas metas se cumplen, el país habrá
dado un gran paso en adecuar su infraestructura de salud, a las nuevas
necesidades de atención.
4.3. El equipo de salud de la atención primaria
El cumplimiento de las metas de infraes-
tructura trae consigo la necesidad de dotar a los nuevos establecimientos,
así como a los actuales, con un número de profesionales suficiente para
absorber las tareas asistenciales en condiciones apropiadas. Para esta-
blecer la brecha de recursos humanos de la atención primaria que resulta
de este plan, se requiere conocer cuál es el estándar deseado y cuál es la
dotación actual para cada disciplina profesional.
Una estimación de las brechas de los dis-
tintos profesionales de la atención primaria, construida el año 2002 sobre
la base de información del Ministerio de Salud, muestra porcentajes de
déficit que fluctúan entre 37,8 % (matronas) y 77,7% (psicólogos) (12).
3 “Desarrollo de la Atención Primaria. Desafíos 2006-2010”. Exposición realizada por el Subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Ricardo Fábrega, en la Universidad Católica, el 30 de mayo del 2006.
2 3 7
En el caso de los médicos, la brecha se
puede estimar sobre algunas cifras más recientes. En el contexto de la
reforma, el Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud
definió el año 2003, la meta de 1 médico por cada 3.333 personas4. Si se
considera que el año 2006 hay 9.759.327 inscritos en la atención primaria
municipal5, significa que se requieren alrededor de 2.900 médicos en aten-
ción primaria. Hoy habría 1.5766 médicos trabajando en las municipalida-
des, lo que da una tasa de 1 cada 6.100 inscritos y una carencia de 1.324
de estos profesionales.
Por otra parte, no se ha definido claramen-
te cuál debe ser el perfil del médico de atención primaria y por lo tanto,
aún prevalece la imagen de un médico no especialista que está allí, ya sea
porque no ha tenido acceso a otro ámbito laboral mejor, porque está de-
trás de un puntaje que le permita optar a un programa de especialización
o, porque la atención primaria le ofrece un medio laboral seguro. Frente
a esta imagen surgen dos preguntas fundamentales: ¿es necesario que
existan médicos especialistas en atención primaria? Y si la respuesta es
positiva, ¿qué tipo de especialista debe ser?
Existe un esbozo de respuesta a estas
preguntas, en la condición impuesta por el Ministerio de Salud, que es-
tablece que para que un centro de salud sea reconocido como Centro de
Salud Familiar, debe contar con médicos familiares. Posteriormente, esto
fue confirmado en la 2ª Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, en la
que el Ministerio de Salud suscribió el “Compromiso de Santiago de Chile”
que afirma que el médico familiar es el actor más apropiado para realizar
las intervenciones médicas en atención primaria (13). Esto, sin embargo,
4 Exposición “Modelo de Atención Primaria y Perspectivas MINSAL – Chile”. Dr. Rodrigo Soto. Depto. Atención Primaria. División de Gestión de Red de servicios. MINSAL. 14 de mayo 2003.
5 Fuente: Subsecretaría de Redes Asistenciales. MINSAL.
6 Presentación sobre “Migración de Recursos Humanos en Chile”. Rodrigo Lavanderos, División de Gestión y Desarrollo de las Personas del MINSAL. Enero 2006.
2 3 8
no ha sido confirmado como el estándar universal, probablemente porque
significaría reconocer una carencia de médicos familiares difícil de corregir
en pocos años7.
Mientras no se resuelvan estos vacíos en
la política respectiva, en la atención primaria seguirán trabajando mayori-
tariamente médicos que no están formados apropiadamente para las exi-
gencias que allí encuentran.
Por otra parte y como fue planteado an-
teriormente, una de las fortalezas de la atención primaria chilena es que
cuenta con equipos multi profesionales. Sin embargo, la mayor parte de
estos equipos han sido formados y han desarrollado su experiencia laboral
bajo el modelo biomédico. Es razonable pensar que a medida que la apli-
cación del modelo familiar progrese, los equipos irán exhibiendo vacíos
en las nuevas competencias que el modelo requiere. Previendo esto, el
Ministerio de Salud ha comenzado hace varios años a ofrecer un programa
de formación en el nuevo modelo de atención que considera Diplomados
en Atención Primaria y Salud Familiar, pasantías nacionales y cursos de
capacitación (14). Otra iniciativa importante en este aspecto ha sido el de-
sarrollo de un diplomado semi presencial destinado a mejorar la capacidad
resolutiva de los médicos en las patologías AUGE, ofrecido por el Consor-
cio de Centros y Departamentos de Salud Familiar de las Facultades de
Medicina, con el apoyo del Ministerio de Salud. Sin embargo, si las nuevas
generaciones de profesionales siguen egresando de las universidades con
una formación tradicional, no adaptada a las nuevas necesidades de aten-
ción, estos esfuerzos posteriores serán insuficientes.
7 Si se aplicara el criterio de que la mitad de los médicos en atención primaria fueran médicos familiares, se necesitaría incorporar por lo menos 1.000 de estos especialistas. Actualmente están egresando menos de 50 médicos familiares por año de las universidades chilenas.
2 3 9
4.4. Integración de las redes asistenciales
El cambio desde un sistema de salud jerár-
quico y centrado en los hospitales hacia otro organizado por redes de aten-
ción es probablemente tanto o más complejo que el cambio en el modelo
de atención, y sin duda muy importante.
La concepción de red inhabilita el con-
cepto de nivel de atención y con mayor razón el centralismo de algu-
no de sus componentes. La red asistencial, por el contrario, es solidaria
en torno a una responsabilidad compartida, cual es responder en forma
efectiva a las necesidades de atención de la población a la que sirve. De
esta manera, predomina el espíritu de complementariedad y colaboración
en su interior (15).
Los cambios en este aspecto de la refor-
ma han sido lentos. La cultura predominante es esencialmente centralista
y jerárquica; por lo tanto, las personas que laboran en el sistema tienden
a actuar de acuerdo a estos patrones. Las prácticas están estructuradas
según esta misma lógica, lo que dificulta mucho cualquier cambio.
Además de las dificultades descritas para
progresar en el desarrollo de las redes asistenciales, existen dos áreas que
requieren mayor desarrollo.
La primera es la necesidad de alinear los
incentivos al interior de la red, con el objeto de favorecer la acción sinérgica
y eficiente de cada entidad participante. Actualmente, los mecanismos de
financiamiento de la atención primaria son independientes de los del resto
de la red y los incentivos explícitos e implícitos pueden llegar a ser contra-
puestos. Es fundamental generar estímulos para que los componentes de
la red asistencial sumen sus esfuerzos en torno al objetivo común de resol-
ver costo - efectivamente las necesidades de atención de la población.
2 4 0
La segunda área que merece atención es
el sistema de información, pues es una de las claves para lograr que una
red funcione en forma coordinada y eficiente. La creciente disponibilidad
de registros clínicos electrónicos y programas computacionales de respal-
do a la gestión de información, requiere definir políticas que, por lo menos,
regulen el sistema e incentiven un desarrollo armónico en esta materia.
V. PROPUESTAS
Hasta aquí se han descrito los principales
desafíos que enfrenta la atención primaria, los planes que se están ponien-
do en marcha para enfrentarlos y algunas de las carencias que actualmen-
te exhibe, en el contexto de la reforma al sistema de salud.
En términos generales se puede afirmar
que la transformación que en Chile está en marcha es concordante con
la actual tendencia de las reformas de propender a que los sistemas de
salud se centren en las necesidades de atención de la población, y no tan-
to en sí mismos, tratando de lograr acceso preferencial a los más pobres
y haciendo hincapié en la eficiencia en el uso de los recursos (16). Existe
suficiente evidencia para sostener que un sistema de salud centrado en la
atención primaria es la mejor manera de poner en práctica estos principios
y constituye una estrategia apropiada para avanzar hacia un sistema más
efectivo y equitativo (17,1).
Llama la atención, sin embargo, la dis-
cordancia entre los fundamentos y estrategias globales planteados en la
reforma chilena, que privilegian el cambio hacia un modelo de atención
predominantemente preventivo y promocional, y el énfasis curativo que
caracteriza actualmente al Plan AUGE o GES. Considerando que este será
uno de los mecanismos importantes para asignar recursos en salud, existe
el riesgo de que se deje de invertir lo necesario en estrategias que impac-
2 4 1
ten en la prevención y contención de las mismas patologías que este plan
prioriza. Si esto ocurriese, es probable que en un futuro próximo, el país
no pueda absorber los costos que significarán las actuales garantías, pues
la frecuencia de muchas de las patologías superará las capacidades del
sistema de atención.
Es indispensable que la política de forta-
lecimiento de la atención primaria no se limite a ampliar o mejorar los ac-
tuales programas, sino que además invierta en un cambio profundo del
modelo de atención y en la integración de la red de atención en torno a
estrategias efectivas para resolver los problemas de salud de la población.
A continuación se proponen algunas estrategias que pueden contribuir a
lograr estos objetivos, en torno a dos áreas que son fundamentales para el
proceso de reforma: el cambio en el modelo de atención y el desarrollo de
los recursos humanos.
5.1. El cambio en el modelo de atención: un medio necesario para abordar el
desafío epidemiológico
5.1.1. El modelo de salud familiar
Existe el riesgo de que la aplicación del
Modelo de Atención con Enfoque Familiar sea entendido como un objetivo
en sí mismo, de tal modo que su aplicación se traduzca en la ejecución de
un conjunto de prestaciones que llevan el apellido “familiar” o “integral”.
Esto, sin duda, constituiría un marco de acción restrictivo y lo que es peor,
significaría perder el sentido sanitario que es en realidad lo que justifica el
cambio del modelo.
Es evidente que el actual perfil epidemio-
lógico no puede ser resuelto a través del modelo biomédico y curativo. Por
este motivo resulta esencial que la aplicación del modelo de salud familiar
2 4 2
se entienda como el medio necesario para alcanzar los nuevos objetivos
de salud, lo que significa además explotar toda su riqueza y evaluar su
efectividad. En este sentido, las patologías crónicas, y específicamente las
enfermedades cardiovasculares, se transforman en una gran oportunidad
para desarrollar esta propuesta.
La prevención de los factores de riesgo
cardiovascular y de las complicaciones tardías que estos generan, es una
de las tareas más importantes y complejas que enfrenta el sistema de sa-
lud en Chile y en la mayor parte del mundo (18). Está demostrado que los
tratamientos médicos, si bien son eficaces en reducir la glicemia, el coles-
terol y la presión arterial, por sí solos no logran impedir las complicaciones
y secuelas de este grupo de enfermedades. La verdadera respuesta a este
problema radica en lograr adherencia a los tratamientos y cambios en las
conductas de los afectados y, para esto, se requieren intervenciones com-
plejas que apunten hacia estos objetivos (19).
El modelo de salud familiar contiene las
claves para modificar el abordaje médico tradicional de estas patologías,
cuales son:
Continuidad del cuidado a través de un equipo de cabecera que
establece una relación estable con el paciente y su familia.
Enfoque familiar, que permite incorporar en la relación
clínica los factores del contexto que intervienen en la
persona y su enfermedad.
Énfasis preventivo y promocional; significa evitar la aparición
de factores de riesgo, detección precoz de estos e impedir
su progreso.
Auto cuidado, que significa transferir al paciente y a su familia
las competencias que les permitan hacerse cargo del cuidado
de su salud.
Trabajo en equipo, que permite que profesionales de varias
disciplinas colaboren en el cuidado.
2 4 3
Si a estos elementos agregamos herra-
mientas específicas destinadas a promover cambios de conducta, ad-
herencia a tratamientos en los afectados y cambios en las prácticas
institucionales8, probablemente se lograrán mejores niveles de efecti-
vidad. Simultáneamente, se habrá puesto en práctica el nuevo modelo
y los equipos de salud irán incorporando este modo de actuar en su
cultural laboral.
5.1.2. El modelo de cuidados crónicos
Desde un origen diferente al del modelo
de salud familiar o bio-psicosocial, Wagner diseñó el modelo de cuidados
crónicos (20), con el objetivo de mejorar los resultados del sistema de aten-
ción. Este modelo establece 6 ámbitos donde mejorar los desempeños:
seguridad de los beneficiarios, efectividad, respeto a las necesidades y
valores de cada persona, oportunidad, eficiencia y equidad. Además con-
sidera los siguientes componentes:
Cuidado continuo a través de equipos de cabecera;
Desarrollo de equipos interdisciplinarios y proactivos que
cuenten con las competencias necesarias;
Transferencia de competencias a las personas, que pasan a
ser sujetos de su cuidado;
Seguimiento clínico permanente;
Interacciones planificadas, basadas en protocolos y orientadas
a la resolución de problemas.
Abundante literatura ha documentado la
aplicación del modelo de cuidados crónicos frente a diferentes pro-
8 Entre estas herramientas se pueden mencionar las siguientes: Entrevista Motivacional, Etapas del Cambio de Prochaska, Autoeficacia de Bandura, Procede, Ottawa Model of Research Use (OMRU).
2 4 4
blemas y en distintos escenarios, siendo Kayser Permanente uno de
los mejores exponentes de su implementación y del impacto que se
puede lograr en la población objetivo (21). A raíz de los buenos resul-
tados obtenidos a través de la aplicación de este modelo, el comité de
expertos del Institute of Medicine reunido para definir las recomen-
daciones destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud en
Estados Unidos, decidió promover su aplicación en todas las organi-
zaciones de salud para reducir la carga de enfermedad y sus impactos
en la población (22).
Es interesante comprobar el alto grado de
sobre posición de este modelo con el de salud familiar, a pesar de que am-
bos provienen de orígenes independientes, lo que confirma la necesidad
de cambiar el actual modelo y de enfocar este esfuerzo hacia la obtención
de mejores resultados en salud.
Visto desde esta perspectiva, el nuevo mo-
delo de atención no puede ser reducido a un conjunto de prestaciones,
sino más bien debe modificar transversalmente el enfrentamiento de los
problemas de salud, especialmente el de aquellos más complejos, como
los problemas de salud mental, las patologías crónicas, las adicciones,
y los daños psicosociales. De hecho, es probable que hoy no exista una
mejor manera de abordarlos.
Al adoptar esta perspectiva sanitaria,
surge naturalmente la necesidad de orientar y concentrar los esfuer-
zos en la obtención de resultados. Para ello es necesario aprovechar
la inmensa cantidad de información disponible y, con espíritu crítico,
valorar las evidencias que justifican la aplicación de métodos diag-
nósticos, terapéuticos o preventivos, así como desechar aquellos que
han demostrado su ineficacia. Las herramientas que entrega la Me-
dicina Basada en Evidencia constituyen una ayuda indispensable en
este sentido.
2 4 5
5.1.3. El sistema de información
Tal como lo plantea el nuevo modelo de
atención, es necesario facilitar el seguimiento clínico de las personas que
presentan problemas de salud crónicos y la aplicación de guías de decisión
que tiendan a facilitar la ejecución de intervenciones seguras y efectivas.
Esto requiere un cambio en el sistema de información que se aplica en los
centros de salud, el que actualmente se concentra más en la generación de
estadísticas que en la gestión clínica. El sistema de información debe estar
centrado en las interacciones clínicas y no en los procesos administrativos
y, en lo posible, debe ser capaz de conservar y de transmitir información
legible y confiable a todos los involucrados en la atención de cada persona
o familia. Las tecnologías actuales permiten alcanzar este estándar me-
diante registros clínicos electrónicos, los que secundariamente organizan
los procesos administrativos y producen las estadísticas necesarias en for-
ma más eficiente (23). Dado que el Ministerio de Salud tiene programada la
creación de un alto número de nuevos centros de salud, se debe aprove-
char esta oportunidad para diseñarlos como “centros sin papel”. Refuerza
esta opción el argumento de que la mayor inversión inicial requerida para
esto, se recupera en menos de cuatro años con los ahorros operacionales
que se producen9.
5.1.4. Innovación y uso de tecnologías remotas
Es necesario aprovechar las tecnologías
de comunicación para mantener el contacto permanente entre las perso-
9 La experiencia del Proyecto Ancora de la P. Universidad Católica de Chile, que construyó el CESFAM Madre Teresa de Calcuta como un “centro sin papel”, permite estimar que el exceso de inversión requerido se recupera, solo por concepto de ahorros operacionales, en 3,3 años. Cabe anotar que el MINSAL está desarrollando un proyecto piloto destinado a crear “centros sin papel”, cuya meta es de 25 centros para el año 2006. Algunas comunas, como Puente Alto, han realizado el cambio desde fichas clínicas de papel a registro clínico electrónico y hoy solo funcionan con estas últimas.
2 4 6
nas, sus familias y los equipos de cabecera. El uso del teléfono y de Inter-
net, recursos cada vez más difundidos en la población, son herramientas
que han demostrado ser efectivas en el mejor control de enfermedades
crónicas (24, 25), especialmente cuando están insertas en programas de
seguimiento a cargo de enfermeras.
En este sentido es necesario generar in-
centivos y abrir oportunidades para que surjan proyectos de investigación
y desarrollo destinados a diseñar, validar y evaluar innovaciones y nuevas
líneas de intervención, en el contexto del nuevo modelo de atención y de
gestión. Al respecto iniciativas como el Fondo Nacional de Investigación y
Desarrollo en Salud (FONIS) son importantes.
5.2. Desarrollo del personal de la atención primaria; verdaderos protagonis-
tas de la reforma
No es posible seguir pensando a la aten-
ción primaria como un ámbito de atención simple. La magnitud de la tarea
que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diver-
sidad de metodologías y herramientas que debe administrar para lograr
sus exigentes objetivos, la posicionan en realidad como un ámbito de gran
complejidad. Para enfrentar este desafío se necesitan equipos de salud
suficientes, no solo en términos de dotación, sino también en el perfil de
sus competencias. Además se requieren condiciones de trabajo que favo-
rezcan la excelencia, estabilidad, auto cuidado e interdisciplinariedad. De
acuerdo a lo revisado anteriormente, estas condiciones no están logradas
en el país y lo que es aún más preocupante, no existe suficiente claridad
sobre las estrategias políticas para lograrlas.
A continuación se plantean algunas líneas
de acción destinadas a fortalecer el desarrollo de los equipos de salud.
2 4 7
5.2.1. Estudiar las brechas
Sobre la base de criterios preestableci-
dos, la autoridad debiera definir los estándares de calidad y de cantidad
de profesionales que se requieren para enfrentar las tareas de la reforma
en atención primaria. Esto significa no solo resolver los vacíos asisten-
ciales actuales, sino más bien estimar las necesidades que implicará
la adopción del nuevo modelo de atención. Entre estas definiciones se
deben considerar el grado y tipo de especialización de los distintos pro-
fesionales. Una vez definidos estos estándares, se debe realizar un diag-
nóstico de las brechas y necesidades, lo que es esencial para definir los
planes de acción siguientes.
5.2.2. Estimular la presencia de médicos familiares y otros profesionales especialis-
tas en salud familiar
Es necesario establecer mecanismos para
dotar progresivamente a la atención primaria de profesionales especializa-
dos en el nuevo modelo de atención. Entre estos mecanismos, considerar el
aumento de las becas destinadas a formar especialistas en medicina fami-
liar, dirigidas especialmente a médicos recién egresados. Al respecto sería
conveniente revisar los marcos legales que regulan los concursos de becas
de especialidades médicas, con el fin de establecer incentivos a la formación
de estos especialistas. De hecho, la actual legislación entrega algunos es-
pacios para esto, como por ejemplo la posibilidad de aumentar hasta en un
100% la remuneración del becado, si se definiera la medicina familiar como
una especialidad “de interés nacional, fundado en razones epidemiológicas
o de desarrollo de modelos de atención de salud”10. Asimismo, se deben
crear becas para especializar a otros profesionales (enfermeras, trabajado-
res sociales, psicólogos, etc.) en salud familiar y atención primaria.
10 Artículo 43. DFL-1 Salud publicado el 20/11/2001.
2 4 8
5.2.3. Estimular el desarrollo profesional y el trabajo en equipo
Con el fin de transformar la atención pri-
maria en un espacio de desarrollo profesional interesante, se deben ge-
nerar condiciones laborales atractivas, que favorezcan la permanencia y
el perfeccionamiento continuo. Es necesario crear ambientes confortables
e incentivos ligados al cumplimiento de metas. En este sentido sería ne-
cesario considerar la estabilidad como consecuencia de un clima laboral
estimulante, más que como una condición impuesta legalmente.
Asimismo, se debe estimular el trabajo en
equipo, generando espacios para la reflexión, planificación y evaluación
conjunta. Esto significa considerar en las programaciones y aportes finan-
cieros respectivos, los tiempos destinados a estas actividades.
Debe redefinirse la capacitación, diseñan-
do planes de perfeccionamiento continuo que conjuguen la adquisición
de las competencias necesarias para cumplir con los desafíos sanitarios,
con competencias de gestión y destrezas de auto cuidado laboral. Esta
actividad también debería estar incorporada en la programación, de ma-
nera que los espacios y tiempos requeridos sean considerados parte de
las funciones habituales de cada centro de salud. Desde el punto de vista
metodológico, se deben aplicar los criterios de la educación de adultos
(educación participante) en reemplazo de los métodos pasivos. Esta labor
formativa “intracentro” debe complementarse con los programas de ca-
pacitación continua ofrecidos desde la comuna, la red asistencial u otras
entidades externas de capacitación, los que naturalmente abordan temas
y competencias complementarias.
Por otra parte, la incorporación de la do-
cencia como una actividad habitual de la atención primaria, permitiría
elevar la valoración de este ámbito por parte de los alumnos y la autovalo-
ración por parte de los funcionarios.
2 4 9
En la misma línea de lo anterior, se debe
estimular la investigación sobre temas relevantes para la atención prima-
ria. Para esto se pueden generar concursos locales que permitan finan-
ciar proyectos.
5.2.4. Trabajar con las entidades formadoras
Para progresar en estas materias es nece-
sario establecer una relación más estrecha y permanente entre las autorida-
des de salud, las universidades y los institutos de formación técnica. Esta
relación favorecería la adecuación de los planes de estudio de pre y post
grado a las necesidades actuales, así como la colaboración en docencia,
investigación, formación continua, reclutamiento y selección de personal.
El éxito de las reformas en salud depende
en buena medida, de la inversión que los países hagan en el desarrollo de sus
recursos humanos. Por este motivo, se recomienda que los países desarrollen
las políticas necesarias en este ámbito en concordancia con las transforma-
ciones que impulsan (26). En el caso de Chile, el diseño de estas políticas está
atrasado y en consecuencia, también lo está la inversión necesaria para posi-
cionar a los equipos de atención primaria, en el sitial que requiere el país.
VI. RESUMEN
El país está viviendo una profunda refor-
ma de su sistema de salud y la atención primaria es y seguirá siendo uno
de sus protagonistas, pues le cabe la gran responsabilidad de prevenir la
progresión de una epidemia de enfermedades crónicas y de problemas
psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en
un futuro próximo. Para cumplir con esta misión, es necesaria la adopción
de un nuevo modelo de atención que permita complementar aquello que el
modelo biomédico no puede ofrecer.
2 5 0
Si bien el proyecto político en curso está
bien orientado, se aprecian algunos vacíos e incongruencias que pueden
ser críticos para la consecución de sus objetivos. Al respecto, se han pro-
puesto algunas estrategias y líneas de acción que pueden contribuir al di-
seño de las próximas políticas de salud referidas a la atención primaria.
Cada una de estas propuestas puede ser un buen motivo para aumentar la
inversión en atención primaria y de esta forma contribuir a romper la para-
doja de ser el “pariente pobre” del sistema de salud.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Human Resources Development”. Bulletin of the World Health
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2 5 5
VII
INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE:UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD
DE ATENCIÓN
Victoria Beaumont H.*
* Periodista de la Universidad Andrés Bello, con estudios en Ciencias Políticas. Fundadora de la empresa Altura Management.
2 5 6
I. INTRODUCCIÓN
A tres años de la incorporación de las ga-
rantías explícitas en salud (GES) al sistema de salud chileno, resulta evi-
dente que esta política pública fue un intento inédito con respecto al com-
promiso entre el Estado y la Nación.
Los cuatro pilares o derechos garantizados
por ley corresponden a una declaración explícita de atención que requiere
un esfuerzo adicional de gestión, un cambio cultural al interior de los hos-
pitales públicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el
respeto a la gradualidad de aplicación y un fuerte control de los resultados,
con la intención de hacer los ajustes necesarios.
Aún no es tiempo para evaluar los efectos,
a nivel epidemiológico, de la incorporación del AUGE. Sin embargo, sí es
fundamental conocer el cumplimiento de las garantías contenidas en la
ley AUGE, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar
nuevas patologías al plan.
Los resultados recopilados en este capítu-
lo son un resumen del estudio realizado durante el año pasado referente al
cumplimiento de la garantía de oportunidad o plazo máximo para el otorga-
miento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condicio-
nes que determine el decreto en catorce patologías AUGE seleccionadas.
Se trata de información otorgada por die-
cinueve servicios de salud, que respondieron al oficio emitido por la Hono-
rable Cámara de Diputados, (oficio N° 743 del 8 de agosto 2007) y que co-
rresponde a una fotografía de la realidad del segundo semestre de 2007.
2 5 7
II. LAS CIFRAS DEL ESTUDIO
El estudio en cuestión intentó evaluar el
cumplimiento de la garantía de oportunidad contenida en el decreto N° 44
del 9 de enero 2007, el cual rige las garantías explícitas por tres años.
Para realizar esta evaluación se seleccionó
un grupo de 14 patologías, con los objetivos de evaluar el grado de cum-
plimiento de la ley en materia de oportunidad, conocer las listas de espera
no GES y la existencia de una relación correlacional entre inclusión GES
y aumento de tiempos de espera y/o cantidad de pacientes en espera y,
finalmente, conocer las listas de espera de imagenología en servicios de
salud a nivel nacional.
Tabla N° 1. Listado de Patologías GES a Evaluar
Diabetes Mellitus I
Escoliosis
Cáncer de Testículo
Marcapasos
Esquizofrenia
Cáncer de Próstata
Hiperplasia de Próstata
Endoprótesis de Cadera
Cáncer Gástrico
Retinopatía Diabética
Órtesis Adulto Mayor
Cáncer de Mama
Colecistectomía
Cataratas
2 5 8
Tabla N° 2. Listado de Patologías No GES a Evaluar
Endoprótesis de Rodilla
HNP
Hernias
Reemplazo Multivalvular
Angioplastía
Adenoidectomía
Colostomía
Hallus Valgus
Hemorroidectomía
Litiasis Renal
Tiroidectomía
Várices
Colecistectomía
La información contenida en el estudio co-
rresponde a la transcripción y clasificación de los datos declarados por
cada servicio de salud. Es así como los resultados por cantidad de pacien-
tes y tiempos de espera, ya sean expresados en días máximos de espera
o promedios de días de espera, corresponden en un 100% a la forma en la
cual cada servicio de salud entregó su información.
Cada patología GES fue estudiada por tipo
de intervención sanitaria, esto es: Diagnóstico, Tratamiento y Segui-
miento. Cada servicio de salud recibió consultas referentes a sus listas de
espera según dichos criterios, fueran estas prestaciones afectas a garan-
tías explícitas o no.
El objetivo de esta metodología fue intentar
esclarecer el comportamiento de cada intervención sanitaria, comprometida
en el proceso de resolución de la patología y demostrar la posible existencia
de “cuellos de botella”, especialmente en intervenciones no garantizadas,
pero fundamentales para la resolución definitiva del problema GES.
2 5 9
Para analizar y concluir respecto a la garantía
de oportunidad de cada una de las catorce patología GES elegidas, se com-
pararon los tiempos declarados por los servicios de salud con las garantías
contenidas en el decreto N° 44 de enero 2007, cotejándose la interpretación
de dicho decreto con el Scanner AUGE de la Superintendencia de Salud.
El estudio se inició en agosto 2007; la in-
formación contenida en el informe comprende periodo de listas de espera
segundo semestre 2007, siendo la última lista de espera informada el día 6
de marzo 2008. (Servicio de Salud Aconcagua).
III. LOS RESULTADOS
En la tabla N° 3 se encuentra el resumen
de las patologías estudiadas y el status de cumplimiento a la fecha del
estudio. Según lo informado por los servicios de salud solo en dos inter-
venciones AUGE existía cumplimiento de la garantía.
A la fecha del estudio había 19.094 pacien-
tes en lista de espera, con una proyección líneal de 60.645 personas para
dichas patologías a nivel nacional.
Cabe señalar que entre los servicios de sa-
lud que no informaron sus listas de espera se encuentran los más grandes
y congestionados; por lo tanto, la proyección tiende a ser conservadora.
En tabla N° 3 se aprecian tres ejemplos de
seguimiento de listas de espera por tipo de intervención sanitaria con ga-
rantías explícitas. Son los casos de cáncer de testículo, cáncer gástrico y
colecistectomía preventiva de cáncer.
2 6 0
En estas prestaciones se visualiza cómo,
según lo informado por los servicios de salud, el comportamiento de las
derivaciones de atención primaria de salud (APS) al hospital puede estar
mediado por la falta de especialistas en el sistema; peor comportamiento
en el caso de urología, mejor comportamiento en el caso gástrico.
Sin embargo, una vez que la resolución
del problema está en manos del sector secundario de atención, el com-
portamiento tiende a ser similar, disparándose el tiempo de espera en el
caso de vesícula (colecistectomía) por la alta demanda de esta prestación
en el sistema.
Tabla N° 3. Listas de Espera y Evaluación del Cumplimiento deGarantías Patologías GES Seleccionadas
Fuente: Altura Management basado en información de 19 servicios de salud de un total de 28 servicios.* La representatividad de la muestra es de un 48% y la estimación de lista de espera es de 60.645
personas (se estimó linealmente).
Patologías* Número de
pacientes en lista de espera
Etapa de la patología Días máximos de espera
informados (días)
Tiempo garantizado
Cumplimiento garantía
Diabetes Mellitus I 90 APS a Especialista 216 3 días No cumpleEscoliosis 174 Intervenc. Quirúrgica 180 365 días Sí cumple
Cáncer Testículo 231
APS a Especialista 211 60 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 264 15 días No cumpleRadioterapia 389 15 días No cumpleQuimioterapia 241 15 días No cumple
Marcapasos 272 APS a Especialista 166 30 días No cumpleEsquizofrenia 554 APS a Especialista 207 20 días No cumple
Tratamiento de prueba 179 0 días No cumpleCáncer Próstata 671 Intervenc. Quirúrgica 184 180 días No cumple
Radioterapia 21 180 días Sí cumpleHiperplasia Próstata 793 Intervenc. Quirúrgica 200 180 días No cumpleEndoprótesis Cadera 981 Intervenc. Quirúrgica 278 240 días No cumple
Cáncer Gástrico 1.035APS a Especialista 63 45 días No cumpleEcotomog. Abdominal 45 30 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 198 30 días No cumple
Retinopatía Diabética 1.481 APS a Especialista 200 90 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 131 60 días No cumple
Órtesis Ad. Mayor 2.668 Entrega Consultorio 150 20 días No cumpleEntrega hospital-crs o cdt 126 90 días No cumple
Cáncer de Mama 3.304 Intervenc. Quirúrgica 95 30 días No cumpleRadioterapia 60 30 días No cumple
Colecistectomía 4.934APS a Especialista 67 60 días No cumpleEcotomog. Abdominal 184 60 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 475 90 días No cumple
CataratasAPS a Especialista 191 180 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 1° Ojo 206 180 días No cumpleIntervenc. Quirúrgica 2° Ojo 351 180 días No cumple
Total 29.094
2 6 1
Otra prestación que amerita ser comenta-
da es el cáncer de mama cuyos tiempos de espera, tanto para la interven-
ción quirúrgica como para radioterapia, doblan los garantizados por ley.
Más grave aún es la espera para mamogra-
fía, examen contemplado como obligatorio para la resolución del cáncer de
mama según guía clínica AUGE, donde se concentra una gran cantidad de
usuarias (3.098), transformándose claramente en un tapón para manejar la
demanda, que aún no tiene tiempos garantizados por ley.
Tabla N° 4. Tiempos de Espera. Cáncer de Mama
Fuente: Servicios de Salud.Nota: Los T° de espera (días) corresponden a promedios informados por los Servicios de Salud.* Valores máximos informados por los Servicios de Salud.
Ginecología/Oncología
Cáncer de MamaMamografía I.Q (Mast. Radical o Parcial) Radioterapia
Servicios de Salud
N° pacientes T° N° pacientes T° N° pacientes T°Total <30 30-60 >60 Días Total <30 30-60 >60 Días Total <30 30-60 >60 Días
Aconcagua 0 0 15 0 10Antofagasta 0 0 0Araucanía Norte s/i s/i s/i s/i s/i s/iAraucanía Sur 0 20 1 19 s/i 0Arica s/i s/i s/i s/i s/i s/iAysén 25 25 9 10 10 20 s/i s/iBío-Bío 0 1 1 s/i s/iCoquimbo s/i s/i 25 25 95 s/i s/iLlanquihue Chiloé s/i s/i 135 135 35 s/i s/iMagallanes 0 0 1 1Maule s/i s/i s/i s/i s/iMetropolitano Occ.
0 0 8 8 60
Metropolitano Or. 0 0 0Metropolitano Sur Or.
2735 s/i 6 s/i s/i s/i
Ñuble s/i 0 s/i s/iO’Higgins 338 66 62 210 60 0 0Osorno 0 0 0Talcahuano s/i s/i 0 0Valdivia s/i s/i s/i s/i s/i s/i
Nº total de pacientes en espera
3098 91 62 210 197 12 135 44 9 1 8 0
ResumenT° garantizado. Decr. 44
Sin garantía 30 días 30 días
Días máx. espera Informados*
60 95 60
Pacientesincumplimiento
179 8
Cumplimiento GES No cumple garantía No cumple garantía No cumple garantía
2 6 2
Un resultado interesante del estudio es la
correlación existente entre el ingreso de las patologías AUGE y la resoluti-
vidad de las patologías no AUGE.
La investigación demostró una clara rela-
ción de desigualdad de atención para con los pacientes no AUGE en el
caso de la colecistectomía, pues los tiempos de espera de dichos pacien-
tes se han incrementado desde el ingreso del AUGE.
En el año 2001 un paciente esperaba por
una intervención de colecistectomía 44 semanas promedio. En el estudio
2007 los pacientes no AUGE, que no cumplen con criterio de inclusión,
esperaban 80 semanas promedio por la misma atención.
El análisis reflejó que, a pesar que la canti-
dad de pacientes en lista de espera se mantiene en el tiempo, la incorpo-
ración del AUGE fue claramente un perjuicio para aquellos pacientes que
no pueden acceder al sistema, los cuales son la mayoría de los usuarios en
lista de espera el año 2007.
Figura N° 1. Pacientes en Lista de Espera Colecistectomía
Fuente: Altura Management basado en datos de los Servicios de Salud.
0
8.000
10.000
2.000
12.000
4.000
14.000
6.000
Altura Management2001
2007
No AUGE AUGE
12.000 9.157
2.555
2 6 3
Otro indicador interesante es el comporta-
miento de los usuarios FONASA con respecto a la modalidad libre elec-
ción. Según los datos del Fondo Nacional de Salud, desde la incorporación
del AUGE hasta el 2007, la libre elección ha aumentado un 13%, que re-
presenta a pacientes que están buscando alternativas de atención frente a
prestadores que se han visto congestionados.
Tabla N° 5: Intervenciones Quirúrgicas Beneficiarios FONASA
Fuente: Altura Management basado en Estadísticas FONASA.
Finalmente al estudiar la realidad de tiem-
pos y listas de espera en procedimientos y exámenes, nuestro sistema
público de salud muestra claras señales de colapso.
Lamentablemente, estas abultadas lis-
tas de espera condicionan las esperas de pacientes AUGE y no AUGE,
pues dichos procedimientos son fundamentales para la posterior aten-
ción garantizada.
La proyección lineal de los pacientes en
espera para exámenes de imagenología es de más de 118.000 personas
con tiempos que superan los sesenta días.
Nivel de Atención
2004 2005 2006 2007 Variación %
AtenciónPrimaria
221.740 208.429 s/i s/i -6,0%
AtenciónSecundaria
774.754 753.714 763.576 s/I -1,4%
Terciaria y Primaria SNSLibre Elección 108.474 110.289 116.121 122.296 12,7%
2 6 4
Tabla N° 6. Listas de Espera Imagenología. (11 Servicios de Salud)
Fuente: Altura Management basado en información de Servicios de Salud.
3.1. ¿Incumplimiento o Retraso?
Las listas de espera en los sistemas de sa-
lud son una realidad histórica, y un desafío constante a nivel mundial. En
Chile, la reforma AUGE y las garantías explícitas en salud incorporan un
nuevo elemento, que no se puede dejar pasar, que es el compromiso explí-
cito del Estado con tiempos de espera garantizados. Como hemos podido
comprobar, dichos compromisos explícitos no se están cumpliendo.
Durante la discusión de la comisión inves-
tigadora AUGE y posteriormente la de la crisis hospitalaria se incorporó a
la discusión el concepto de retraso para definir aquellas prestaciones fuera
de plazo que estaban en proceso de resolución.
Ante esta discusión es necesario un co-
mentario, pues las normas vigentes contempladas en la Ley 19.966, el
Decreto 44 y la Resolución Exenta 60, indican expresamente el término
incumplimiento de las Garantías Explícitas, asociándolas con la garantía
de oportunidad y no contemplan el término retraso.
La ley AUGE considera como plazo para
el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, a lo menos, el
tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud
ExámenesN° pacientes en lista de espera
N° pacientes en lista de espera más de 60 días
Representatividadde la muestra (%)
Estimación listas de espera total
Estimación listas de espera más de
60 días
Scanner (TAC) 4.838 3.137 39,4% 12.279 7.962
Mamografía 3.200 1.260 29,9% 10.702 4.214
Ecotomografía 21.878 18.315 41,2% 53.102 44.454
Doppler 1.837 1.623 20,3% 9.049 7.995
Rayos X 8.635 7.430 15,4% 6.116 6.116
Total 40.969 32.346 147.320 118.987
2 6 5
que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un pres-
tador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución
de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y,
en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por
la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las
instituciones antes señaladas.
El mecanismo y plazos antes señalados
son los contemplados en el decreto 44 de enero 2007, información con la
cual se cotejaron los datos de los servicios de salud, en nuestro estudio.
Si interpretamos la ley al pie de la letra el incumplimiento de las garantías
explícitas es extremadamente severo y la falta de resolutividad no solo in-
volucra la gestión de los hospitales y servicios de salud, sino que también
a FONASA y a la Superintendencia de Salud.
A lo anterior cabe agregar que el mismo
decreto 44 del año 2007 incorpora un protocolo a seguir en el caso de
incumplimiento de las garantías. Lamentablemente, la responsabilidad de
seguir el proceso cae en manos del paciente, quien no está informado, se
encuentra vulnerable frente a un sistema de salud poco amigable y no po-
see una cultura de acción proactiva con respecto a sus derechos.
IV. LOS TEMAS PENDIENTES AUGE
4.1. La incorporación de nuevas patologías al GES
El incumplimiento observado en la ley AUGE
indica claramente que existen serias dificultades para cumplir los compromi-
sos ya establecidos en las 56 patologías vigentes en el sistema. Por lo tanto,
es prudente primero cumplir lo ya garantizado antes de pensar en expandirlo.
2 6 6
Asimismo, cabe destacar que de los cua-
tro pilares de garantías de la ley AUGE, acceso, oportunidad, protección
financiera y calidad, esta última no ha podido ser incorporada como
garantía exigible, puesto que aún no existe acreditación hospitalaria,
transformándose en un importante saldo pendiente por parte de la au-
toridad. Recomendable entonces es acelerar los procesos de acredita-
ción y autogestión antes de agregar nuevos compromisos.
Con respecto a las correcciones y modi-
ficaciones de la cobertura AUGE, estas necesariamente deben tener en
cuenta la inclusión de prestaciones no consideradas en el plan vigente.
Entre estas podemos mencionar como ejemplos, la financiación de las
cintas reactivas en el caso de la diabetes, y la extensión de la cobertura
del infarto al miocardio a un tratamiento integral del mismo.
En la medida de lo posible, el crecimiento
del sistema debería ser guiado por la apertura de la resolución integral
de los problemas de salud, esto es incorporando prestaciones como
mamografías o ecotomografías, para dar una solución completa a las
prestaciones ya existentes en el AUGE.
Por otra parte, la selección de prestaciones
es cuestionable. La enfermedad de Gaucher, de gran impacto económico y
social para sus pacientes y familias solo afecta a 12 personas, por lo que el
AUGE, de impacto masivo, no parece ser el mecanismo adecuado.
Adicionalmente, el Consejo Consultivo
AUGE ha considerado fundamental profundizar la orientación preven-
tiva del sistema, lo que implica destinar nuevos recursos a esta impor-
tante labor.
2 6 7
4.2. La información en salud
4.2.1. Homologación de la información y transparencia del sistema
Una de las principales dificultades del es-
tudio fue tomar decisiones sobre los supuestos necesarios para homologar
la información entre los distintos servicios de salud del país y al mismo
tiempo poder estimar, a nivel nacional, las listas de espera.
Este análisis pudo realizarse gracias a que
un importante grupo de servicios contestó en el formato preparado adjunto
a los oficios enviados por la Cámara de Diputados, a pesar que muchos de
ellos llegaron incompletos.
Existe una necesidad urgente de contar
con un sistema centinela de listas de espera, con uniformidad de criterios
en la incorporación de información y la posibilidad de desagregar datos.
El año 2001, Altura Management realizó un
estudio de Lista de Espera Quirúrgica en la Región Metropolitana, cons-
tatando la diversidad de metodologías de captación y elaboración de los
registros de listas de espera por especialidad. En esa ocasión, tuvimos
acceso a los registros de los SOMES y pudimos contar con la información
desagregada. Desgraciadamentemente, hoy la tecnología juega en contra
del análisis riguroso, pues la convención de considerar en lista de espera
los pacientes con más de 60 días, no permite conocer a ciencia cierta cuál
es el real tiempo máximo de espera, ocultando la magnitud del problema.
Asimismo, cabe destacar que tanto el Mi-
nisterio de Salud como FONASA no informan periódicamente estos datos
y la actualización de información pública disponible es referente a dos
años atrás.
2 6 8
A pesar de haber contado con la coopera-
ción de los Honorables Diputados de la República en esta investigación y la
petición formal mediante oficio de la información, hubo servicios de salud
que se negaron a entregar datos e incluso hospitales que recibieron prohibi-
ción de informar, lo anterior en un año de amplia discusión del proyecto de
acceso a información pública, que fue aprobado en marzo de este año.
4.2.2. La protección a los derechos del paciente
Un pilar fundamental del AUGE es el acce-
so a la información por parte del usuario, tanto así que consideramos que
debería ser considerado como la quinta garantía explícita.
Hoy gran parte de los incumplimientos
AUGE se amparan en que los usuarios no realizan las denuncias pertinen-
tes frente a las autoridades. Lo anterior requiere una modificación urgente,
pues aunque es tremendamente valorable que el Estado empodere al ciu-
dadano frente a sus derechos, hoy el usuario no tiene acceso a la informa-
ción, para ejercer lo contemplado en la Ley AUGE.
Se necesita construir una red de comuni-
cación efectiva con respecto al usuario y la atención de salud garantizada,
comprensible y amigable para todos los estamentos de la sociedad chilena.
El desafío de la entrega de información en
salud no es de corto o mediano plazo, pues se trata de crear cultura cí-
vica; por lo tanto, mientras no se encaminen estrategias dirigidas a forta-
lecer al usuario y sus derechos y deberes en salud es irresponsable para
con los resultados de la política pública, dejar la fiscalización en manos
del paciente.
Se requiere un plan de evaluación cons-
tante de resultados del AUGE y un plan de información permanente.
2 7 1
VIII
CONCESIONES SANITARIAS:GARANTIZANDO LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
Rafael Caviedes D.*
* Constructor Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Master en Economía, IESE, Universidad de Navarra. Director Ejecutivo de la Asociación de ISAPRE.
2 7 2
I. INTRODUCCIÓN
Los inevitables incrementos de los costos
y las tensiones que sufren los sistemas de salud, obligan a buscar meca-
nismos que garanticen la máxima eficiencia posible y la sostenibilidad del
sistema de salud en el tiempo. El primer aspecto de la sostenibilidad en
salud estará dado por la búsqueda de un espacio compartido que equilibre
los intereses públicos y privados para que ambos compartan riesgos, opor-
tunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando
que el Estado debe financiarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir
un modelo que permita la tan necesaria complementariedad, que provea
la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder
a las prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener
los incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la
toma responsable de decisiones, así como la definición e implantación de
estándares clínicos que garanticen la calidad y oportunidad de las presta-
ciones y contemple los mecanismos de control suficientes para garantizar
la transparencia y generar confianza.
El modelo analizado, que a juicio del autor
garantiza la sostenibilidad del sistema, corresponde al de la “Concesión
Sanitaria”. Este se basa en que el financiamiento y control de la salud lo
tiene el Estado, pero la inversión y la gestión la realiza la empresa priva-
da. Dichas Concesiones Sanitarias implican conceptualmente la compra
por parte del Estado de “soluciones en salud” estructurada y organizada
en los tres niveles de complejidad, baja, media y alta, bajo el concepto
de un pago per-cápita para que el concesionario atienda a la población
adherida en una “red de servicios clínicos”, pero con garantías y con-
trol público estatal de los servicios ofrecidos. El Estado, de esta forma,
garantiza la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del siste-
ma cuando corresponda. Se plantea un modelo de complementariedad
pública-privada, en el que sin perder la propiedad ni el control estatal, se
permite la inversión y la gestión privada, como una forma de garantizar la
sostenibilidad del sistema.
2 7 3
II. EL DIAGNÓSTICO
2.1. Gasto público creciente, insatisfacción creciente
Los últimos gobiernos han efectuado un
esfuerzo notable por mejorar el acceso a la salud de las personas. De he-
cho, en Chile, el presupuesto de salud ha aumentado de $ 542 miles de
millones el año 1990 a $ 2.972 miles de millones para el año 2009 (todo en
moneda 2009) (tabla N° 1). Con esta ampliación presupuestaria se ha trata-
do de dar respuesta a las nuevas y crecientes necesidades sanitarias, tanto
en atención primaria, como de mediana y alta complejidad. La reforma del
año 2005 constituyó un hito importante al establecer el AUGE-GES para
dar respuesta a los requerimientos de un sistema moderno, no obstante
que no modificó sustancialmente la forma como se gestionan los estable-
cimientos públicos.
Tabla N° 1. Presupuesto de SaludAños Gasto Público Total Millones(2008) Variaciones % Indice
1990 542.211 100
1991 633.709 17 % 117
1992 775.654 22 % 142
1993 910.660 17 % 168
1994 1.001.359 10 % 185
1995 1.081.215 8 % 199
1996 1.177.430 9 % 217
1997 1.230.902 5 % 227
1998 1.363.359 11 % 251
1999 1.439.176 6 % 265
2000 1.508 077 5 % 278
2001 1.707 683 13 % 315
2002 1.676.552 -2 % 309
2003 1.780.445 6 % 328
2004 1.936 467 9 % 357
2005 2.046.507 6 % 377
2006 2.080.565 2 % 384
2007 2.376.680 14 % 438
2008 2.531.154 6 % 467
2009 2.971.985 17 % 548
2 7 4
De hecho, esta reforma apuntó a definir
fines, prioridades u objetivos sanitarios claramente establecidos y ga-
rantizados para la población. Con ello, la ley aumentó las obligaciones
que tienen los entes prestadores de salud, pero también empoderó
a la población al definir garantías de oportunidad, calidad, acceso y
cobertura. Pero su debilidad radica en que no entregó herramientas de
gestión a los establecimientos públicos para cumplir de mejor forma
con el mandato de la ley. Podemos asegurar con ello, que en la medida
que el AUGE se incremente –como se ha anunciado–, las demandas
de la población crecerán a una velocidad mayor que la capacidad y
posibilidad de responder que tiene el modelo actual, lo que quedó de
manifiesto al poco andar del nuevo modelo. De acuerdo a un estudio
de Altura Management del año 2007, habría 39 mil pacientes de pato-
logías GES en listas de espera (tabla N° 2). Vale decir, la garantía de
oportunidad para los pacientes establecida por ley no se cumplía en
hospitales públicos.
Tabla N° 2. Listas de Espera y Evaluación del Cumplimientode Garantías. Patologías GES seleccionadas
Pacientes Número de pacientesen lista de
espera
Representatividadde la muestra (%)
Estimaciónlistas de
espera total
Estimac.tiempo
de espera máx.
Tiempogarantizado
Cumplimientogarantía
Diabetes Mellitus Tipo I 76 33,6% 226 205 3 días no cumple
Cáncer de mama 89 27,6% 322 185 120 días no cumple
Colecistectomía 2.025 5,6% 7.905 191 150 días no cumple
Cáncer gástrico 442 28,9% 1.530 228 105 días no cumple
Escoliosis 29 24,2% 120 243 365 días cumple
Artrosis de cadera 343 31,9% 1.076 371 240 días no cumple
Örtesis Adulto Mayor 349 31,6% 1.106 49 20 días no cumple
Cataratas 7.652 36,6% 20.918 540 540 días cumple
Retinopatía diabética 377 34,7% 1.085 300 150 días no cumple
Cáncer de próstata 504 31,7% 1.589 539 360 días no cumple
Hiperplasia de próstata 436 32,3% 1.349 348 180 días no cumple
Cáncer de Testículo 96 33,5% 287 469 90 días no cumple
Marcapasos 150 29,5% 508 184 45 días no cumple
Esquizofrenia 346 32,7% 1.058 347 20 días no cumple
Total 12.914 33,0% 39.078 39.078
2 7 5
Así, es fácil suponer que las listas de es-
pera en el AUGE-GES deberían incrementarse a pesar de los aumentos
presupuestarios, puesto que los establecimientos que tienen que entregar
los servicios y cumplir con las leyes, no están preparados o no tienen los
incentivos ni herramientas de gestión para cumplir con el mandato legal.
Como quedó de manifiesto, en muchos casos no han sido capaces de
satisfacer y dar respuesta a los problemas que ya enfrenta el otorgamiento
de prestaciones de salud en nuestro país.
Por otra parte, la crisis en patologías GES
trajo aparejada una crisis en las patologías no GES. La Fundación Jaime
Guzmán señala que, de acuerdo a estudios presentados en diciembre del
año 2007, existe un deterioro en la atención del sistema público a las pa-
tologías no AUGE. Se comprobó la mayor cantidad de personas en espera
(hernias) y la mayor cantidad de tiempo en espera (por ejemplo, colecistec-
tomía), reflejando así la postergación de patologías de gravedad en lugar
de la priorización GES.
El diagnóstico que ha efectuado el Colegio
Médico de Chile es aún más devastador. En abril del 2008, el presidente del
gremio señaló a El Mercurio, que el AUGE “se sobrevendió”, al presentar
un estudio –encargado por su entidad a la consultora Altura Management–,
que reveló enormes listas de espera de pacientes en los servicios de salud
pública del país. Según el informe, hasta marzo de 2008 había cerca de
120 mil personas que esperaban por exámenes, consultas o intervencio-
nes quirúrgicas. De estas, 60.343 pacientes esperaban atención por pato-
logías AUGE y 58.447 por no AUGE, no obstante que todos los analistas
comparten que estas cifras ocultan una sub declaración de enfermedades
que puede multiplicar estas cifras.
El problema que enfrenta el sistema públi-
co es de gestión, de recursos y de sostenibilidad en el tiempo. La experien-
cia en el sector privado en la administración de establecimientos de salud
de alta complejidad, ha demostrado que la inversión en establecimientos
2 7 6
hospitalarios genera un gasto corriente anual para su mantención y opera-
ción, similar al requerido en la inversión inicial. Como la inversión pública
en establecimientos asistenciales ha crecido sustancialmente en los últi-
mos años (ver tabla N° 3), el gasto corriente anual requerido tanto para su
mantención como operación también ha crecido, pero no en la proporción
que se necesitaría para mantener actualizada la inversión realizada. Como
ello no se contempla ni probablemente se realizará en forma oportuna o
con la agilidad que se requiere, se producirá un rápido deterioro de los
nuevos o remodelados establecimientos hospitalarios, conformándose un
círculo perverso que nunca acaba.
El problema radica en las características
propias de la gestión pública: falta de flexibilidad, centralización de funcio-
nes; incentivos inadecuados; asignación de recursos a los establecimien-
tos sobre la base de criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendi-
ción de cuentas; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
financiera, burocracia con baja autonomía y significativas limitaciones en la
gestión de recursos humanos y el uso insumos.
No obstante la claridad de los gobiernos
para visualizar el problema y enfrentar en la medida de lo posible el enorme
incremento del gasto público en salud, nadie se atreve a modificar el mode-
lo, y así persisten las evidentes faltas de servicio y la insatisfacción de los
profesionales y pacientes. A pesar de la antigüedad y evidencia del proble-
ma reseñado, ningún gobierno en los últimos 60 años ha intentado efectuar
cambios de fondo al modelo de administración de los establecimientos pú-
blicos. Pero obviamente ha habido intentos de mejorar la gestión.
Podemos agrupar dichas iniciativas en tres
grandes grupos:
1. Durante el Gobierno Militar, se trató de hacer una gestión más
eficiente, pero sin cambiar el modelo de gestión, por lo que no
hubo muchos resultados positivos. Dicho gobierno recibió los
2 7 7
hospitales públicos bajo un esquema de mando centralizado a
cargo del Director General del ex SNS, en una grave crisis de
organización interna, la que había sido denunciada por un infor-
me de la Cámara de Diputados del año 1972: doble utilización
de camas, desorden, politización, irregularidades, ingoberna-
bilidad, falta de recursos, obras abandonadas, etc. Por ello, el
gobierno emprendió una reforma que contempló la descentrali-
zación de los servicios de salud, la separación de las funciones
de control, financiamiento y operación; la focalización del gasto
en aquellos proyectos de mayor rentabilidad socio-económica
(de ahí que se privilegiara a la atención primaria) y la introduc-
ción de mejoras internas en la gestión de los establecimientos
públicos, tales como la incorporación, por primera vez, de pro-
fesionales del área de la administración para que apliquen he-
rramientas de gestión en los hospitales públicos, y la compra de
servicios de apoyo en los hospitales al sector privado. Todo ello
contribuyó con su grano de arena a que el sistema no se des-
moronase, pero evidentemente que no fue una solución integral
a los problemas que sufre del sistema estatal de salud. Quizás
el principal impacto en materia de inversión hospitalaria privada
y que hoy podemos apreciar estuvo dado por la creación de las
ISAPRE, fundamentalmente debido a la implicancia que estos
seguros han tenido en el notable desarrollo que han mostrado
las clínicas privadas, las que hoy actúan como un espejo o refe-
rencia para los hospitales públicos.
2. Después del año 1990, la recuperación de la democracia y la
búsqueda de nuevas formas de organización interna para mejo-
rar el servicio en los hospitales públicos, tampoco fue exitosa. En
ese período, efectivamente, se incorporaron más recursos físi-
cos, financieros y humanos al sistema de salud que durante toda
su historia, se aumentó la profesionalización de la administración
y se mejoraron las rentas y condiciones de trabajo. No obstante,
los resultados están a la vista: si bien algunos establecimientos
2 7 8
han progresado enormemente, la productividad agregada en los
hospitales ha disminuido, según demuestran diversos estudios
(Tockman, Sciaraffia, Castro) y persisten problemas de calidad
del servicio. En términos generales, hasta el año 2005 no se pro-
dujo ningún cambio sustancial en el modelo de gestión, como
tampoco se pudieron modificar las limitaciones que establece el
marco jurídico administrativo en la administración de los servicios
públicos, ni derribar las barreras que los propios sindicatos u or-
ganizaciones de trabajadores del sistema estatal de salud impo-
nen con amenazas permanentes de paro y movilizaciones.
3. A contar de la reforma del sistema de salud del año 2005, y con
la introducción de las prioridades sanitarias AUGE-GES que re-
quieren de un sistema de acreditación, una nueva subsecretaría
de “redes” en el Ministerio de Salud y una nueva fórmula de ad-
ministración denominada “autogestión”, se produjo una adecua-
da intención de cambio en las políticas del régimen estatal. A
ello se suman los proyectos de concesiones de infraestructura
de los hospitales de Maipú y La Florida, licitados en junio del año
2009. Sin embargo, en materia de administración hospitalaria, se
ha debido prorrogar la puesta en marcha de la acreditación y de
la autogestión, por la propia incapacidad de los hospitales para
aplicarla, y las concesiones planificadas se han atrasado más de
cuatro años en decidirse; pero al menos se aprecia una inten-
ción de modernización. No obstante, tales cambios en materia
de gestión hospitalaria son modestos. En efecto, la autogestión
queda limitada a una mínima autonomía de un bajo porcentaje de
los recursos que maneja un hospital y las dos concesiones pro-
gramadas solo son de infraestructura, sin servicios clínicos. Este
último período también se ha caracterizado por un incremento de
la inversión estatal en salud en forma notable respecto de años
anteriores, como se refleja en la figura N° 1.
2 7 9
Figura N° 1. Inversión Sectorial de Salud Presupuestada.(Proyectos, $MM 2009)
Fuente: Leyes de Presupuesto.
Así, la inversión sectorial de salud programa-
da para los años 2007 al 2009, aumentó en casi 4 veces la de los años 2000
al 2004. Cobra, entonces, más relevancia la necesidad de buscar modelos de
gestión más eficientes a los que históricamente se han aplicado en Chile.
2.2. Hospital de Talca, un buen (mal) ejemplo
Bajo esta perspectiva, la de un sistema es-
tresado por las crecientes exigencias de sus usuarios, el mal ejemplo que
proporciona la muerte de una menor de seis años en el Hospital de Talca, y
otras faltas de servicio que ocurren diariamente en otros establecimientos
asistenciales públicos, confirman la crisis permanente de nuestro siste-
ma asistencial. El descontento y dimisiones de sus autoridades son solo
la punta del iceberg de esta lamentable situación. Durante décadas, este
problema ha sido denunciado en diferentes instancias; sin embargo, salvo
señalar que se requerirían más recursos, no ha habido una propuesta seria
para modificar el modelo de gestión de los hospitales públicos.
En Talca, por analizar solo uno de los servi-
cios con problemas, existen limitaciones presupuestarias importantes y de
0
160.000
80.000
180.000
200.000
100.000
20.000
120.000
40.000
140.000
60.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
2 8 0
personal. Según fuentes de ese hospital, hay 300 médicos y se requieren
otros 50. Pero los trabajadores de la salud, agrupados en la FENATS, sos-
tienen que faltan 300 cargos, incluyendo administrativos. Con los recursos
actuales, dicho hospital solo es capaz de atender el 40% de la demanda
de los pacientes. Hoy el centro asistencial funciona con 1.600 cargos, in-
cluidos 300 facultativos.
Pero el problema, evidentemente, no ra-
dica solo en el mediático Hospital de Talca. Tokman y Rodríguez en un
estudio para la CEPAL, señalaron que el rendimiento del gasto público
(indicador “prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema pú-
blico”) en salud cae más de un 70% entre 1990 y 2007. Por otra parte, el
IAS de la Universidad de Chile, señaló que entre 2001-2006 la productivi-
dad del sistema hospitalario cayó 30% real, porque mientras el gasto en
hospitales subió un 42,7%, el número de personas que recibió la red de
atención apenas creció 0,5%. R. Castro, en “Evaluación de la Eficiencia
de los Hospitales Públicos” realizado para Expansiva (2007) señala que
“aunque hay diferencias entre países, los hospitales en las naciones en
desarrollo consumen en promedio entre 50% y 80% del gasto público en
salud (Barnum y Kutzin, 1993).
El 2001, los hospitales en Chile gastaban
aproximadamente un 80% del gasto público en salud. Luego, la eficiencia
de los establecimientos merece una atención especial debido a su impor-
tante consumo de recursos. En los organismos internacionales, también
existe acuerdo en que el sistema de salud (especialmente los hospitales)
en los países en desarrollo es ineficiente. El Banco Mundial (Akin et al.,
1987) señalaba que uno de los principales problemas de los sistemas de
salud en estos países es la ineficiencia de los programas públicos, como
también problemas de cobertura y desigualdad en el acceso. Con mayor
razón, constituye una obligación para los gobiernos el uso eficiente de los
recursos destinados a financiar a los hospitales públicos, pues estos con-
sumen la mayor parte del presupuesto.
2 8 1
2.3. Atención Primaria
Tampoco está libre de críticas el sector de
Atención Primaria de Salud (APS), la que se encuentra en su gran mayoría
municipalizada. La Organización Panamericana de la Salud, OPS, en su
estudio del año 2007, reconoce la desestructuración existente entre la sa-
lud primaria y la hospitalaria. Por ello, el modelo que se proponga debe ser
integral y abarcar la totalidad de la red de salud. Destaca la OPS, el escaso
interés de los hospitales en el modelo de salud familiar, lo que explica por
la formación “centro hospitalaria” que entregan las universidades en pre
grado. Señala la baja valoración de la APS, por una política de recursos
humanos que no motiva a los profesionales a trabajar en el sector, ines-
tabilidad laboral y a una escasa valoración del recurso humano, además
que carece de una orientación en la formación e incentivos para que los
médicos opten por trabajar en el primer nivel de atención.
Entre otros aspectos específicos, la OPS
identificó la baja sensibilidad en las realidades locales, redes de atención
deficientemente gestionadas, deficiencias en la fiscalización de municipios
y directivos poco comprometidos con la APS. Además, de una formación
de los recursos humanos poco pertinente con la complejidad que alcanzan
las APS, a lo que se podría agregar falta de personal capacitado e infraes-
tructura deficiente y que el nivel secundario no da cuenta de las necesida-
des del nivel primario, generando cuellos de botella en el sistema, con el
consecuente descontento de los beneficiarios con la salud comunal.
En cualquier caso, independiente de los re-
sultados del sector, no se puede desconocer el enorme esfuerzo que día
a día realiza el personal médico y administrativo que enfrenta a un público
cada vez más exigente. Efectivamente, hay que ser enfático en aclarar que el
problema no radica en el personal que se desempeña en los establecimien-
tos públicos o municipales de salud –altamente especializado y que realiza
un encomiable esfuerzo–, sino en el marco jurídico que enreda a los estable-
cimientos públicos en una lógica de administración obsoleta, castrante y pu-
2 8 2
nitiva, más que estimulante. En efecto, tanto las normas de Administración
Financiera del Estado como el Estatuto Administrativo y Municipal, que rigen
la contratación de personal en los establecimientos hospitalarios, contienen
tal complejidad de disposiciones, tantas rigideces y tantas limitaciones, que
la materialización de cualquier idea nueva que no se ajuste estrictamente al
reglamento, aunque vaya en beneficio de los pacientes, puede significarle
a los administradores un conflicto legal con los organismos contralores. Un
establecimiento de salud es una industria compleja que requiere la mayor
flexibilidad posible en su gestión, de tal forma que sus administradores pue-
dan asignar los recursos con la mayor eficiencia posible.
2.4. Los desafíos
En suma, el desarrollo de la medicina y de
los derechos de los individuos obliga a los gobiernos a enfrentar día a día
más desafíos:
Satisfacer a una población cada vez más exigente y más
demandante de servicios médicos con elevados estándares
de calidad;
Prestar servicios clínicos más dignos, que cumplan con las
garantías en salud definidas por ley y satisfagan razonable-
mente las expectativas y demandas en salud de la población;
Hacer uso eficiente de los crecientes recursos destinados a
salud. El monto de subsidios estatales destinado al sector
(medido como porcentaje del PIB) inevitablemente deberá
crecer del 1,6% (aunque el país gasta más, producto de las
cotizaciones, copagos y gastos “de bolsillo” de los usuarios)
al 2,5 % en unos 10 años más. En los últimos años, el gasto
estatal ha crecido aproximadamente en un 10% anual real y,
en adelante, deberá crecer anualmente por sobre esa cifra.
Así las cosas, no es de extrañar que el año 2020 el país esté
gastando sobre 7.500 miles de millones en salud estatal; es
2 8 3
decir, más del doble de lo gastado el año 2009, estimación
que coincide con el estudio de Price Waterhouse, Healthcast
2020, en el que prevé que el gasto sanitario futuro en la OECD
aumentará a un ritmo de crecimiento mucho más alto que en
el pasado. La proyección para 2020 indica que se triplicará en
dólares reales, equivalente al 21% del PIB en EEUU y el 16%
del PIB en los demás países de la OECD;
Los problemas sanitarios, operativos y coyunturales que debe
resolver el Ministerio;
La mantención y superación de los logros sanitarios
alcanzados; y
La viabilidad política del proceso y la sustentabilidad
económica del sistema de salud.
Entre las causas que originan tensiones en
el sistema de salud se encuentran las siguientes:
El constante desarrollo tecnológico en medicina, cada vez
más eficaz, cada vez más demandada y cada vez más cara;
El aumento de la demanda por una mayor expectativa
en torno a la medicina y un mayor conocimiento de la
tecnología disponible;
El “empoderamiento” de las personas que otorga el sistema y
entrega “derechos en salud” a los individuos;
Las desigualdades en la situación de salud de la población,
que se traducen en una brecha sanitaria entre los grupos de
población de distinto nivel socioeconómico;
La falta de conciencia de los consumidores del incremento del
costo en salud;
El envejecimiento progresivo de la población, que involucra
una creciente carga de patologías degenerativas de alto costo
de atención médica;
Los poderes fácticos de los gremios de la salud, que presionan
por rentas y cuestionan cualquier reforma.
2 8 4
Tales desafíos van a requerir nuevas polí-
ticas y un nuevo modelo en la gestión para los establecimientos de salud,
que garanticen la sustentabilidad del sistema y un mejor servicio y, por
sobre todo, mejores condiciones de trabajo al personal de salud para que
pueda facilitarse la viabilidad política. Parece temerario enfrentar la deman-
da creciente de prestaciones de salud y continuar en esta escalada inevita-
ble de incremento del gasto público, sin cambiar el modelo de asignación
de recursos y gestión de los establecimientos hospitalarios. Está claro que
el tradicional modelo de servicio público, con funcionarios que atienden
una población sumisa y cautiva, está agotado. Hoy se requiere un servicio
dinámico, de fácil adaptación a los requerimientos cambiantes y crecien-
tes, de paciente o “clientes” cada vez más exigentes.
Por ello, hay que explorar nuevos modelos
que permitan la apertura a la inversión y participación privada en la pro-
ducción de prestaciones de salud, manteniendo el control y la propiedad
estatal. De esta forma, se espera:
Fortalecer el sector público con medidas que apunten a un
mejor servicio y una mayor eficiencia del gasto;
Fortalecer la complementariedad público-privada, para apoyar
la realización de las metas de salud del Supremo Gobierno;
Fortalecer el rol subsidiario del Estado, su rol fiscalizador y
garante del bien común.
En suma, la sustentabilidad del sistema va
a estar dada por la capacidad de los gobiernos de enfrentar estos proble-
mas y desafíos. La medicina actual ofrece enormes oportunidades a la
población, pero su futuro se ve ensombrecido por amenazas: sobrecos-
tos, inequidad en el acceso, calidad irregular y sistemas mal gestionados,
captura de los gremios o de acceso inequitativo, problemas comunes para
todos los países que ponen en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de
salud. El creciente gasto en salud y los consiguientes descontentos de las
personas, de los trabajadores de la salud y de los contribuyentes pueden
2 8 5
contribuir a debilitar a los gobiernos en esta materia o, incluso, afectar la
competitividad de un país, por un problema que podría haber sido evitado
o, al menos, minimizado.
2.5. Un modelo alternativo
Entendemos que una propuesta como
esta debe situarse en una posición equidistante entre la propiamente de
salud pública y sanitaria –que tiene el gobierno– y la visión empresarial del
problema, que tendrán los privados. Para que ello sea posible, se debe
situar al paciente y al ciudadano como eje de la solución, de tal forma que
las necesidades a satisfacer en salud de dichos individuos determinen el
objetivo que permita avanzar en esta no fácil relación entre sector público y
privado. Si el paciente es el eje de la cuestión y si este percibe claramente
los beneficios del nuevo modelo se minimiza el riesgo político y sindical
que puede tener la implementación de un esquema como este.
III. CONCESIÓN SANITARIA
¿Por qué una Concesión Sanitaria? Cono-
cido el diagnóstico, se puede colegir que el modelo de gestión en estableci-
mientos de salud estatales está absolutamente agotado. La actual propuesta
política de “mejorar la gestión” no es otra cosa que más de lo mismo, puesto
que no cambia la forma de hacer las cosas. En consecuencia, como lo han
hecho España, Suecia, Inglaterra, Francia y numerosos otros países, Chile
debe optar por un nuevo modelo de gestión y para nuestro país se debería
evaluar la solución denominada Concesión Sanitaria. La idea es comprar
soluciones privadas de salud para resolver problemas públicos. El modelo
ofrece al gobierno la posibilidad de conseguir servicios de salud de calidad,
sin la necesidad de aportar cuantiosas inversiones iniciales o de mantención
y, de acuerdo a experiencia internacional, a un costo menor del planificado.
2 8 6
Cuando se habla de “concesión” en salud
se pueden distinguir básicamente tres estadios:
La “Concesión Básica” de infraestructura hospitalaria y de sus 1.
servicios de apoyo, tales como aseo, comida, lavandería custodia
y esterilización y que ha sido la opción propuesta para un par de
hospitales por el gobierno;
la “Concesión Hospitalaria”, que contiene lo anterior, pero a la 2.
que se agregan los servicios médicos; y
la “Concesión Sanitaria”, que es el modelo más avanzado y que 3.
contempla la concesión de una población residente e identificada
en un área geográfica definida por el Estado, la que quedaría
vinculada a una red de servicios sanitarios, tanto hospitalaria,
urgencia como salud primaria y que el Estado financiaría pagando
un “per cápita” de la población adherida al modelo.
3.1 Características generales del sistema de Concesiones Sanitarias
La Concesión Sanitaria es una forma apli-
cada a salud del denominado BOT (Build, Operate and Transfer), utilizado
en otros servicios públicos como carreteras, puertos o cárceles, donde el
Estado no puede obviar su rol de garante del bien común. Este modelo
constituye una herramienta que permite conjugar necesidades guberna-
mentales con recursos e intereses privados, para hacer factibles obras de
interés público de envergadura. Así, el agente privado financia la construc-
ción y operación y obtiene a cambio el derecho a explotarla por un largo
plazo, cobrando al Estado o a los usuarios determinadas tarifas concorda-
das en el contrato de concesión. Al término del período convenido, el bien
se devuelve en plena propiedad y gestión al Estado.
La Concesión Sanitaria constituye una he-
rramienta fiable para responder a los retos de la medicina moderna. Per-
mite mejorar la equidad de acceso, en busca de la universalización de la
2 8 7
asistencia médica, y moderniza la red asistencial con organizaciones flexi-
bles y adaptables a los cambios:
Se reducen o eliminan los retrasos y sobrecostos que comúnmente 1.
afectan el desarrollo de proyectos públicos;
El Estado solo paga cuando el proyecto esté funcionando. 2.
De esta forma, se modera el impacto presupuestario de
proyectos públicos;
El Estado paga, además, solo si las condiciones de funcionamiento 3.
cumplen las condiciones contractuales. Así se alienta la innovación
y un uso más eficiente de los recursos y se incentiva una mayor
calidad en los bienes y servicios suministrados;
El precio que se pacta es per cápita, cerrado y fijo; 4.
El pago de la operación de la concesión es mensual, semestral 5.
o anual y de acuerdo a los parámetros de operación y reajustes
que se definan;
Se utilizan y potencian las ventajas comparativas y habilidades del 6.
sector público y del privado, para la prestación de servicios públicos;
La concesión contempla el mantenimiento, la reposición y, al final 7.
del período, la restitución de los activos al Estado;
Permite reducir las limitaciones presupuestarias que tiene el 8.
Estado, así como sus limitaciones de endeudamiento.
En términos operacionales:
El Estado, a través del Ministerio de Salud, sus organismos 1.
dependientes y el Consejo comunal mantiene su tuición sobre
el sistema;
La atención del paciente es privada y este es el eje del contrato, 2.
pero la propiedad sigue siendo estatal. En consecuencia, no
existe privatización de la salud pública;
Las definición de normas, la cobertura, el control, la orientación 3.
programática y los planes de salud siguen siendo responsabilidad
del MINSAL;
2 8 8
El concesionario asume el riesgo de los probables sobrecostos 4.
de mantención y explotación y de una sobredemanda de
prestaciones;
El Estado delega en un particular los riesgos vinculados a la 5.
relación laboral con los trabajadores de los establecimientos
concesionados.
Mediante este tipo de contratos se de-
bería esperar:
Una modernización de la infraestructura e instalaciones 1.
hospitalarias y ambulatorias;
Un modelo de gestión más eficiente, centrado en los beneficiarios 2.
adscritos al sistema y en el paciente y, probablemente, de menor
costo que los sistemas tradicionales;
Mejora en los estándares de calidad de las prestaciones y en la 3.
calidad del servicio;
Reducción de las listas de espera según estándares definidos por 4.
el mandante;
Mejor percepción y satisfacción del servicio de los pacientes;5.
Un equipo de salud más motivado, mejor evaluado y mejor 6.
administrado;
Mayor innovación y renovación tecnológica;7.
Mayor competitividad. El modelo debe ser competitivo y facultar 8.
a las personas a elegir, privilegiando en lo posible la libertad del
individuo. Así, el dinero de las subvenciones per cápita que pague
el Estado debe seguir al individuo;
Una transición ordenada y paulatina, por zonas geográficas 9.
definidas y según las prioridades de inversión en establecimientos
asistenciales que defina el Ministerio de Salud, desde el
actual modelo de administración pública tradicional a uno de
concesiones sanitarias.
2 8 9
Figura N° 2. Modelo centrado en el Paciente
3.1.1 Marco jurídico
El marco jurídico existente entrega al Es-
tado suficiente flexibilidad para avanzar en propuestas de concesiones de
servicios de distinta naturaleza, tanto por la normativa general de conce-
siones como por disposiciones especiales que permiten al Ministerio de
Salud la contratación de servicios, según se señala a continuación:
1. La Ley de Concesiones. Decreto 900 del Ministerio de Obras
Públicas de 1996, en su Artículo 1º establece que “La eje-
cución, reparación o conservación de obras públicas fiscales,
por el sistema establecido en el Artículo 87º del Decreto Su-
premo Nº 294, de 1984, del Ministerio de Obras Públicas, las
licitaciones y concesiones que deben otorgarse, ya se trate
de la explotación de las obras y servicios o respecto del uso y
goce sobre bienes nacionales de uso público o fiscales, des-
tinados a desarrollar las áreas de servicios que se convengan,
Control de ConsejoComunal
Pago per Cápita Universalidad
Equidad
PACIENTES
Reversión propiedad al SNSS al final de
concesión
Libre Elección: El dinero sigue al paciente
GARANTÍA Y CONTROL PÚBLICO
Política Sanitaria Ministerio de Salud
Separación entre Financiamiento y
Provisión
INVERSIÓN Y GESTIÓN PRIVADA
DE LA PRESTACIÓN
2 9 0
se regirán por las normas establecidas en el presente decreto
con fuerza de ley, su reglamento y las bases de la licitación de
cada contrato en particular, que el Ministerio de Obras Públi-
cas elabore al efecto.” El Artículo 7º señala que la licitación de
la obra materia de la concesión se decidirá evaluando las ofer-
tas técnicamente aceptables, de acuerdo a las características
propias de las obras, atendido uno o más de los siguientes
factores, según el sistema de evaluación que el Ministerio de
Obras Públicas establezca en las bases de licitación:
a) estructura tarifaria;
b) plazo de concesión;
c) subsidio del Estado al oferente;
d) pagos ofrecidos por el oferente al Estado, en el caso de que este
entregue bienes o derechos para ser utilizados en la concesión;
e) ingresos garantizados por el Estado;
f) grado de compromiso de riesgo que asume el oferente duran-
te la construcción o la explotación de la obra, tales como caso
fortuito o fuerza mayor;
g) fórmula de reajuste de las tarifas y su sistema de revisión;
h) puntaje total o parcial obtenido en la calificación técnica, se-
gún se establezca en las bases de licitación;
i) oferta del oponente de reducción de tarifas al usuario, de re-
ducción del plazo de la concesión o de pagos extraordinarios
al Estado cuando la rentabilidad sobre el patrimonio o activos,
definida esta en la forma establecida en las bases de licitación o
por el oponente, exceda un porcentaje máximo preestablecido;
j) calificación de otros servicios adicionales útiles y necesarios;
k) consideraciones de carácter ambientales y ecológicas; e
l) ingresos totales de la concesión calculados de acuerdo a lo
establecido en las bases de licitación.
2. El DFL 36 de 1980 del Ministerio de Salud establece las nor-
mas que regulan los convenios que celebren los servicios de
salud con otras entidades, relativos a las acciones de salud
2 9 1
que a dichos servicios corresponde ejecutar. En su artículo
2º señala que los convenios regidos por dicho decreto “serán
aquellos en cuya virtud un organismo, entidad o persona dis-
tinta del Servicio de Salud sustituye a este en la ejecución de
una o más acciones de fomento, protección y recuperación de
la salud o de rehabilitación de enfermos, sea por delegación,
mandato u otra forma que les permita actuar y administrar por
cuenta del Servicio para atender a cualquiera de los beneficia-
rios de este, sin perjuicio de la atención que podrá prestarse a
otras personas conforme al convenio y de acuerdo a las nor-
mas que rigen al Servicio.”
3. El DFL1 de 2005, que fija texto refundido, coordinado y siste-
matizado del decreto ley N° 2763/79 y de las leyes N° 18.933
y N° 18.469 y que establece en su Artículo 1º que al Ministerio
de Salud y a los demás organismos que contempla dicha ley,
les compete ejercer la función que corresponde al Estado de
garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de pro-
moción, protección y recuperación de la salud y de rehabilita-
ción de la persona enferma; así como coordinar, controlar y,
cuando corresponda, ejecutar tales acciones. En su artículo 2º
señala que integran el sector salud todas las personas, natu-
rales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o
contribuyan a la ejecución de las acciones de salud. Destaca
que constituyen parte del sistema de salud, todas las personas
naturales o jurídicas, públicas y privadas que laboran en salud
coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Minis-
terio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes
que este apruebe. Finalmente, en su Artículo 3º señala que las
personas, instituciones y demás entidades privadas, gozarán
de libre iniciativa para realizar acciones de salud, en la forma y
condiciones que determine la ley, así como para adscribirse al
Sistema, suscribiendo con los organismos que lo integran los
convenios que corresponda.
2 9 2
3.1.2. Operación del modelo
El sistema de “Concesión Sanitaria” pro-
puesto conceptualmente compra “soluciones en salud” a los privados y
ofrece garantías y control público. Este se basa en el financiamiento es-
tatal de la salud, para garantizar la universalidad, la equidad, la gratuidad
(cuando corresponda según establece la ley), el acceso y la aplicación de
políticas sanitarias a la población. La inversión privada que realice el con-
cesionario constituye solo un medio para poder superar el déficit de inver-
sión pública, tanto en salud primaria y hospitalaria, requerida para mejorar
la satisfacción de la población y de los profesionales de la salud.
Hoy se entiende que la eficiencia del mo-
delo de salud requiere una visión más amplia que aquella que apunta me-
ramente a tratar una enfermedad. Los modelos estatales, como se indicó,
sufren las ineficiencias de su propio modelo de gestión y los “medicaliza-
dos” tienden a ser más caros y son aptos para las personas de mejores
rentas. Por ello, bajo la lógica de “salud pública”, se requieren soluciones
integrales que permitan gestionar eficientemente todo el proceso asisten-
cial, desde las acciones preventivas -para evitar mayores daños-, a las cu-
rativas y la rehabilitación del individuo. Desde esta perspectiva, una dele-
gación de estas funciones del Estado en entes privados, debe ser integral,
en “red”, programática, controlada, competitiva y garantizada y abarcar
la totalidad del proceso asistencial, desde que el paciente elije el sistema
hasta que sale del mismo. Por ello se privilegia una solución integral, como
lo es la concesión sanitaria, por sobre una concesión de infraestructura.
a. Control y propiedad pública
El modelo separa el financiamiento, la pro-
piedad y los controles, que son públicos, de la inversión y la gestión, que
son privadas. El control público se realiza mediante un Consejo Comunal,
que se crea para estos efectos, quien tiene entre sus funciones velar por
2 9 3
el cumplimiento de las condiciones de un contrato con el concesionario,
por el control de la calidad de los servicios que recibe la población y por el
cumplimiento de las “metas sanitarias”. El Estado, a través de dicho Con-
sejo, mantiene el control permanente del concesionario, con capacidad de
inspección, facultad normativa, de aplicar sanciones monetarias y, even-
tualmente, terminar anticipadamente el contrato por razones justificadas.
Los establecimientos asistenciales, obje-
tos de la concesión, son establecimientos públicos, construidos sobre
terrenos fiscales y pertenecientes a la red de establecimientos del SNSS
o de la Municipalidad correspondiente. En consecuencia, no hay priva-
tización de establecimientos, sino solo se ha delegado en un tercero,
la gestión de ellos, para que la prestación médica sea otorgada por un
concesionario privado.
b. Obligaciones del contrato
El Concesionario asume la obligación de
dar asistencia médica integral en una Red de Salud Concesionada a la
población. El contrato obliga al concesionario a hacer una inversión inicial
importante en la Red de establecimientos ahora a su cargo (p. ej. nuevo
hospital o remodelación del existente y mejoramiento de consultorios y
postas), para superar las deficiencias existentes, y el Estado retribuye al
concesionario con un monto per cápita, de acuerdo a la población que se
adscriba al modelo.
El contrato debe describir detalladamente
las obligaciones del contratante:
Inversión inicial: el contrato establece cuál debe ser la inversión
inicial en infraestructura nueva o remodelación de la existente
que se entrega a la concesionaria.
Plazo para realizar la inversión.
Plan de Salud: contempla detalladamente el alcance y
2 9 4
cobertura que debe tener el Plan de Salud al que accederán
los beneficiarios adscritos al sistema y por los cuales el
Estado pagará un per cápita, tanto en materia de prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos.
Recaudación de aportes estatales y cotizaciones: el
concesionario recaudará los aportes per cápita que se
definan y las cotizaciones para salud de quienes efectúan
aportes para FONASA. Dicho servicio delegará esta función
en el concesionario. Se deberá establecer un mecanismo de
incentivo para estimular un adecuado proceso de recaudación
de cotizaciones.
Pago de Licencias Médicas: el concesionario deberá
controlar, administrar y pagar las licencias médicas y cautelar
el cumplimiento del reposo médico.
c. Área a concesionar
Se deben concesionar los establecimien-
tos existentes en un área geográfica determinada, que deberá definir el Mi-
nisterio de Salud. El Ministerio determinará los establecimientos nuevos a
construir como antiguos a remodelar, pertenecientes al Servicio de Salud
y municipales, consultorios y postas rurales, hasta que la totalidad de los
establecimientos públicos del área definida, la que debería abarcar a una
población de aproximadamente 300 a 500 mil personas. Estas quedarán
claramente identificadas, en un proceso de adscripción al sistema de salud
concesionado, y se dará preferencia a los residentes del área geográfica que
se determine como concesionada.
El sistema debe ser competitivo, de tal
forma que sean las personas las que elijan qué concesionario utilizar. En
consecuencia, el Estado debe definir preferentemente, áreas en las que
existan al menos dos concesionarios para que las personas decidan cuál
de ellos prefieren.
2 9 5
d. Proceso de licitación
Establecidas las bases de la propuesta, el
proceso debe realizarse mediante una licitación pública, nacional e inter-
nacional, entre compañías ISAPRE, aseguradores y redes prestadoras clí-
nicas, o consorcios de estos, quienes gestionarán la entrega de servicios
sanitarios a la población, en un proceso abierto y transparente.
e. Financiamiento del contrato
El Estado sustituye la actual política de
inversión y financiamiento directo a la oferta de servicios de salud en es-
tablecimientos públicos, por el financiamiento de una concesión. En con-
secuencia, no debería haber incremento presupuestario por esta razón.
La prima que paga el Estado es un per cápita de acuerdo al número de
las personas que se encuentran registradas y acreditadas como tal en el
concesionario. El modelo se basa en una “capitación” o prima anual, pa-
gada mensualmente, que el gobierno entrega al concesionario. Se debe-
rá cautelar en lo posible, la existencia de dos o más concesionarios para
que el modelo sea competitivo. A la prima anual pagada por el Estado,
se descuentan las cotizaciones estimadas a recaudar anualmente por el
concesionario, de tal forma que este tenga incentivos para efectuar una
recaudación adecuada o asuma parte del riesgo de las cotizaciones no
pagadas. La prima se reajustará en un máximo según el reajuste del gasto
público definido en la Ley de Presupuestos y, en ningún caso, puede ser in-
ferior al IPC. Incluso se podría establecer un tope de un porcentaje máximo
(p.ej. 8%) de rentabilidad al concesionario, para resolver críticas políticas
que pudieran surgir. El concesionario puede, también, vender servicios de
salud a personas no beneficiarias de esta concesión o pacientes prove-
nientes de ISAPRE u otras concesiones.
Las formas de pago al concesionario serán:
Pagos anuales “capitados” por el uso del activo y la prestación
de los servicios médicos y no médicos. La cantidad de “cápitas”
2 9 6
pagadas por el Estado dependerá de las personas que opten
y estén acreditadas como beneficiarios por la concesión;
Pago mínimo garantizado, vinculado a la inversión realizada;
Pago vinculado al cumplimiento de los ratios de efectividad
predeterminados (disponibilidad + calidad) e intensidad del uso;
Actualización ordinaria de tarifas (anual con mínimo IPC);
Actualización extraordinaria de tarifas cada 5 años, para
compensar diferencias probadas entre incremento/decremento
de los costes de los servicios, nuevas tecnologías, aumento
de la demanda y variación precios de mercado frente a IPC;
Sistema de facturación inter-áreas como mecanismo de
compensación al concesionario por la asistencia médica
prestada a la población de un área diferente a la concesionada.
Los costos de transferencia se hacen con un tarifado público
definido previamente.
f. Recursos humanos
Es evidente que la gestión privada de esta-
blecimientos de salud pública lleva aparejados retos que no son simples de
resolver. La resistencia ideológica y el cambio de condición contractual (nuevo
contrato de trabajo regido por el Código del Trabajo en reemplazo del Estatuto
Administrativo), tanto para los funcionarios públicos como municipales, es una
materia compleja que se puede resolver con mejores condiciones de trabajo y
la posibilidad de volver a ser funcionarios públicos para aquel arrepentido en
un plazo de tres años. Lo mismo para los pacientes: solo la experiencia prácti-
ca de un servicio de mejor calidad garantizado por normas ISO y acreditación,
haría que el sistema rápidamente sea aceptado por la población. Y, para el
gobierno, el ahorro de la inversión inicial y de la operación de un hospital, que
representa anualmente un costo similar al de la inversión inicial, debería ser un
buen incentivo para el éxito de esta operación.
2 9 7
g. Plazo del contrato
El plazo del contrato puede ser a 20 años,
prorrogable por igual período al cumplir 15 años. Es importante tener en
consideración el nivel de incertidumbre que produce la finalización del
plazo para el concesionario. Por ello, se deben establecer cláusulas que
estimulen una entrega de las instalaciones en las mejores condiciones al
término del período de la concesión.
h. Evaluación de los resultados y calidad de los servicios
La calidad y seguridad en la medicina mo-
derna constituyen una creciente preocupación, tanto para el equipo médi-
co como para los pacientes. Por ello, el contrato establece diversas penali-
zaciones por falta de servicio, mala calidad y listas de espera que superen
ciertos estándares, protocolos o guías clínicas conocidos por las partes.
El contrato deberá garantizar la calidad, oportunidad, acceso y cobertura
mediante indicadores objetivos de resultados, exigirá sistemas de acredi-
tación obligatoria y de evaluación cuantitativa y cualitativa de los servicios
contratados y establecerá incentivos por cumplimiento de metas sanitarias
o penalizaciones por su incumplimiento.
Es necesario que el Estado fortalezca su
capacidad de control de este tipo de contratos para preservar el bien co-
mún. Por ello, la mantención permanente de un sistema de auditoría y acre-
ditación, tanto en el proceso de construcción como de operación, debe ga-
rantizar al público que se cumplirán los estándares de calidad. Desde esta
perspectiva, es necesario incorporar en el sistema a un Consejo Comunal,
con atribuciones para que actúe, tanto en el control de los servicios que se
les entrega a los pacientes, como para prevenir situaciones que distorsio-
nen el contrato con acciones corruptas o falta de servicio.
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IV. LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL
El Banco Mundial ha promovido las conce-
siones en sus diversas formas, como un mecanismo para captar recursos
del mercado de capitales y orientarlos a proyectos que, de otra forma,
muchos países no podrían ejecutar. El objetivo de ellas es captar el finan-
ciamiento para la construcción o renovación de la infraestructura, recibir
transferencia tecnológica y delegar la operación, explotación y manteni-
miento en un ente privado. El resultado de este modelo dependerá de la
calidad de la gestión pública, de la transparencia del proceso, y de la clara
descripción del objeto del contrato en las bases de las propuestas, las que
deben realizarse en convocatorias públicas internacionales a proveedores
experimentados y evaluados con todas las formalidades de rigor.
PFI, Private Finance Initiatives (Reino Unido). Consiste en
una metodología para procurar financiamiento privado a
instituciones públicas. PFI transfiere la responsabilidad, pero
la “accountability” queda bajo la tuición estatal. PFI permite
transferir a los privados, tanto la inversión, la construcción
como la administración de servicios públicos. Como el sector
privado opera el servicio concesionado, los empleados son
transferidos automáticamente bajo un acuerdo especial de
la Comunidad Europea denominado TUPE (“Transfer of
Undertakings Protection of Employment Regulations”). Cada
proyecto PFI tiene sus propias características; sin embargo,
hay un criterio uniforme en los contratos. El modelo PFI ha
sido adaptado por Canadá, Francia, Portugal, República de
Irlanda, República Checa, Noruega, Finlandia, India, Australia,
Japón, Malasia, Estados Unidos y Singapur. En Suecia, a
modo de ejemplo, el hospital de St. Goran se concesionó en
el año 2000, estando actualmente muy bien valorado tanto
por pacientes como por empleados.
PPS, Proyecto para la Prestación de Servicios (México). La
asociación público-privada es un concepto que engloba una
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diversidad de esquemas de inversión, donde participan los
sectores público y privado, desde las concesiones que se
otorgan a particulares hasta los proyectos de infraestructura
productiva de largo plazo.
Gestión de Servicio Público o Concesión Sanitaria (España).
Este país ha ido avanzando de la concesión tradicional al
modelo de Concesión Sanitaria. En España, comunidades
autónomas como Madrid, Baleares, Valencia, Castilla y
León, Castilla-La Mancha y Asturias están fomentando la
construcción de hospitales públicos con financiación privada.
Los resultados, experiencia y aplicación práctica en Valencia
los ha llevado a las concesiones sanitarias. Alzira en Valencia,
cuenta hoy con 11 centros de salud públicos, 18 consultorios
y 12 centros estacionales, más el Hospital de la Rivera, todo
gestionado por privados y que ofrecen un servicio integral y
moderno a sus habitantes. También de Manises, Torrevieja,
Elche y Denia, cada una con poblaciones de aproximadamente
300 mil personas. En el caso de Denia, con un nuevo hospital, el
antiguo transformado en un centro geriátrico y 47 consultorios,
los resultados hasta ahora muestran que los costos son un
25% menor que el equivalente público; la satisfacción de
los ciudadanos 20 puntos arriba del equivalente público; la
satisfacción profesional es 18 puntos arriba y las listas de
espera están controladas.
Asociaciones Público Privadas para obras de infraestructuras
y servicios de salud (Perú). El Decreto Legislativo 1.012 de
mayo de 2008 tiene por objeto establecer los principios,
procesos y atribuciones del sector público para la evaluación,
implementación y operación de infraestructura pública o la
prestación de servicios públicos, con participación del sector
privado, así como establecer el marco general aplicable a
las iniciativas privadas. El artículo 5 contiene los “Principios”
que rigen estos contratos y que vale la pena destacar:
Valor por dinero. Establece que un servicio público debe ser
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suministrado por aquel privado que pueda ofrecer una mayor
calidad a un determinado costo o los mismos resultados de
calidad a un menor costo.
Transparencia. Toda la información cuantitativa y cualitativa
que se utilice para la toma de decisiones durante las etapas de
evaluación, desarrollo, implementación y rendición de cuentas
de un proyecto de inversión llevado a cabo en el marco de la
norma, deberá ser de conocimiento ciudadano.
Competencia. Deberá promoverse la búsqueda de la
competencia a fin de asegurar eficiencia y menores costos en
la provisión de infraestructura y servicios públicos, así como
evitar cualquier acto anti-competitivo y/o colusorio.
Asignación adecuada de riesgos. Deberá existir una
adecuada distribución de los riesgos entre los sectores público
y privado. Es decir, que los riesgos deben ser asignados a
aquel con mayores capacidades para administrarlos a un
menor costo, teniendo en consideración el interés público y
el perfil del proyecto.
Responsabilidad presupuestal. Deberá considerarse la
capacidad de pago del Estado para adquirir los compromisos
financieros, firmes y contingentes, que se deriven de la
ejecución de los contratos celebrados dentro del marco de
la presente norma, sin comprometer la sostenibilidad de las
finanzas públicas ni la prestación regular de los servicios.
Concesiones de Infraestructura Hospitalaria (Chile), Hospitales
de Maipú (342 camas) y de La Florida (391 camas). Política
de financiamiento de infraestructura implementada por el
Gobierno de Chile, que busca la participación de capitales
privados en el diseño, construcción de las obras, mantención,
provisión y montaje del equipamiento industrial y la prestación
de servicios de apoyo no clínicos. Las propuestas económicas
se recibieron en junio del 2009. Si bien estas concesiones
adjudicadas de infraestructura y servicios básicos constituyen
un avance, habrá que esperar una propuesta de concesión
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más amplia, como se ha adoptado en otros países y que
contemple también la entrega de los servicios sanitarios
para ver un cambio sustantivo en la calidad y oportunidad de
entrega de servicios clínicos a la población.
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rodrigo Castro. Documento En Foco, Expansiva. 2008.
Trabajo de Investigación “Nuevos Modelos de Gestión Sanitaria”,
Magister en Administración en Salud, Universidad de los Andes.
2009.
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en Chile. OPS. 2007.
“La experiencia del modelo Alzira.” Tarazona, y otros. Revista de
Administración Sanitaria. España. 2005.
“Health System in Transition.” EU Observatory. Duran y otros.
2006.
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COPSA. 2008.
“Hospital de Talca: antecedentes y propuestas de solución.”
Documentos Opinión política. N° 662, mayo 2009. Instituto
Libertad.
Ideas y Propuestas. Fundación Jaime Guzmán. N° 3 abril 2008.
“La colaboración público-privada en el marco del Sistema
Nacional de Salud.” Revista de Administración Sanitaria Siglo
XXI. Luis Fidel Campoy Domene y Josep Santacreu i Bonjoch.
“La aportación de las empresas de Tecnología Sanitaria a la
sostenibilidad del sistema sanitario español”. Price Waterhouse
Coopers.
“HealthCast 2020: Creando un futuro sostenible”. Health
Research Institute. Pricewaterhouse Coopers.
“Top Nine Health Industry Issues in 2009”. Health Research
3 0 2
Institute. Pricewaterhouse Coopers.
“Resultados y rendimiento del gasto en el sector público de
salud en Chile 1990-1999” Rodríguez, J. y Tokman, M. (2000)
CEPAL, Serie Financiamiento del Desarrollo, Nº 6.
“Diagnóstico y remedios para la crisis hospitalaria”. Temas
Públicos, Nº 894. Libertad y Desarrollo.
“Contratos BOT y transparencia” Offnews. Hernán Narbona
Véliz.