Massaal  bloedverlies  

Harry  Naber  Anesthesioloog  Isala  Zwolle  

11  mei  2015  

Snelle  ontwikkelingen  in  de  geneeskunde  

Snelle  ontwikkelingen  in  de  geneeskunde  

Snelle  ontwikkelingen  in  de  geneeskunde  

Snelle  ontwikkelingen  in  de  geneeskunde  

Snelle  ontwikkelingen  in  de  geneeskunde  

Massaal  bloedverlies  

•  Trauma    •  Fluxus    •  (PeroperaFeve)  vaatscheur  •  Onbekende  (endogene)  stollingsstoornis    

ATLS  

•  Primo  non  nocere  •  Gaat  uit  van  Golden  standards  ,    •  Zelden  van  onderzoek  •  Niet  van  evidence  

Niveaus  van  shock  ATLS  indeling  

Bickell,  NEJM  1994  

Wanneer  vullen  ?  Bickell.  

•  598  paFënten  met  scherp  thoraxletsel  •  Direct  vocht  vs.  pas  in  de  OK  •  309  direct  vocht  ,  overleving  193  (62  %)  •  289  laat  vocht  ,  overleving  203  (70%)  •  ComplicaFes  op  ICU  30  vs  23  %    

Ma`ox  ,  J  of  trauma  2002  

•  Mind  my  words,  in  10  (  or  maybe  even  5  )  years  from  now  anyone  in  paFent  care  who  raises  the  trauma  paFents  bloodpressure  to  more  than  4/5  of  the  pre  trauma  value  or  maybe  even  above  80  mmHg  systolic  will  be  sued.  

An  FFP:PRBC  transfusion  ra2o  >/=1:1.5  is  associated  with  a  lower  risk  of  mortality  aBer  massive  transfusion.    

 Sperry  JL,  J  Trauma.  2008  Nov;65(5):986-­‐93.    

•  MulFcentre  prospecFef  •  Stompe  traumata  met  verbloedingsshock  •  415  pten,  >  8  PC’s  binnen  12  uur  •  PC  :  FFP  >1,5  vs  PC  :  FFP  <  1,5  •  Meer  FFP  ‘s  :  minder  transfusies  totaal  ,  meer  complicaFes  binnen  24  

uur  maar  lagere  mortaliteit  (  52%)  

Transfusion therapy in hemorrhagic shock. Nunez TC, Cotton BA

Curr Opin Crit Care Sep 2009; •  Vergelijkende  studie  •  Betere  overleving  bij  meer  FFP’s  per  PC  

Effecten  vulling  

•  Verdunning  stollingsfactoren  •  Sneller  /  meer  bloeden  •  Akoeling    •  Acidose  •  Direct  effect  op  stollingsfactoren  

Lethale  trias  

bloeding  

akoeling  

acidose  

Resume 1

•  Hypotensieve  resuscitaFe  •  Stop  the  bleeding!  •  Niet  vullen  met  vervangers  •  Bloed  :  “goed”  op  indicaFe  •  Voorkom  de  lethale  trias  •  ATLS  :  bij  verbloeding  niet  “state  of  the  art”  

Desert  storm/  Afghanistan  

•  Vol  bloed  resuscitaFe  •  Hogere  FFP  –  PC  verhoudingen  (namaak  volbloed)  

•  Geep  betere  uitkomsten  (Sperry)  •  Wel  meer  ARDS/  TRALI  

 Impact  of  transfusion  of  fresh-­‐frozen  plasma  and  packed  red  blood  cells  in  a  1:1  ra2o  on  survival  of  emergency  department  pa2ents  with  severe  trauma.  

Zehtabchi  S,  Nishijima  DK.  Acad  Emerg  Med.2009  May;16(5):371-­‐8.    

•  Three  retrospecFve  registry  reviews  with  subopFmal  methodologies  and  one  prospecFve  cohort  study  provide  inadequate  evidence  to  support  or  refute  the  use  of  a  high  FFP:PRBC  raFo  in  paFents  with  severe  trauma.  

ReconsFtuFe  vol  bloed  

•  Men  neme  1  PC,  1  FFP  en  1  donor  thrombo’s  •  We  mengen  dit  en  krijgen:  •  Een  oplossing  met  •  Ht  0,29  •  Plaatjes  aantal  van  88    •  Plasma  stollingsfactor  concentraFe  van  65%  •  Is  dit  vol  bloed?  

Wat  is  er  aan  de  hand  bij  trauma  ?  

INR  bij  trauma  opvang  

Coagulopathie  bij  opvang  

INR  en  ISS  

BE  en  PT  

Trauma  geinduceerde  coagulopathie  

•  Toename  aPc  •  Toename  thrombomoduline  (verminderd  gebruik  fibrinogeen)  

•  Minder  PAI  door  aPc  à  meer  fibrinolyse  

Trauma  induced  coagulopathie  

HemodiluFe  en  MCF  

Einde  damage  controlled  surgery  

•  Samenspel  meerdere  mensen  op  meerdere  plekken  

•  Damage  controlled  resucita1on  

 Factor  14  

   

•  HemostaFsche  chirurg  

Wondbehandeling    

•  Gazen  met  stollings  acFvatoren  

•  Minder  uitwendig  bloedverlies  

•  Zeer  effecFef    •  Tourniquets  :  zeer  effecFef  

•  Wond  klemmen:  zeer  effecFef  

•  HemostaFsche  chirurg  

Soms  stolt  het  te  goed  

Trauma  opvang  Isala    

•  Basis  ABCDE  systemaFek  •  Meer  gericht  op  voorkomen  van  trauma  geinduceerde  coagulopathie  

Gevolgen  van  gedecompenseerd  acuut  massaal  bloedverlies:  

 •  Hemodynamische  instabiliteit  •  Bewustzijnsverandering  •  Weefselhypoxie  •  Orgaanbeschadiging,  bijv.  darmischemie,  acute  tubulusnecrose  en  myocardischemie  

•  Hypothermie  (<35°C)  met  een  nadelig  gevolg  voor  de  trombocytenfuncFe,  de  stollingscapaciteit  en  dus  toename  van  bloedverlies.  

 

DiagnosFek  

Lichamelijk  onderzoek:   Laboratoriumonderzoek:  

Schawng  hoeveelheid  bloedverlies   Hb  

Bewustzijn   PT  quick  

O2  saturaFe   ROTEM  

AdemhalingsfrequenFe   APTT  

HarxrequenFe   Fibrinogeen  

Bloeddruk   Thrombocyten  

Lichaamstemperatuur   Art.  bloedgas  

Urine-­‐ouput   Na,  K,  Ca++,  Mg,  glucose      Kruisbloed    

Algemeen  

•  Stelp  als  eerste  de  bloeding  /  tourniquet  z.n.  

•  Geef  100%  zuurstof    •  Gebruik  grote  infuusnaalden  /  geef  infusie  

•  Voorkom  en  behandel  hypothermie  •  Behandel  en  voorkom  acidose    

Bloeddruk  

•  Gecompenseerd  bloedverlies    –  zonder  neurotrauma:  streef  naar  normotensie  – met  neurotrauma:  streef  naar  SBP  >  90  mmHg  tot  aan  hemostase.  

 

•  Gedecompenseerd  bloedverlies    –  alerte  paFënt  zonder  neurotrauma:  streef  naar  SBP  =  70  mmHg  tot  aan  hemostase.    

–  niet  alerte  paFënt  zonder  neurotrauma:  streef  naar  SBP  >  70  mmHg  tot  aan  hemostase.  

– met  neurotrauma:  streef  naar  SBP>90  mmHg  tot  aan  hemostase.  

Permissive  hypotension  

•  Alerte  paFënt,  gedecompenseerd  massaal  bloedverlies  zonder  neurotrauma:  

•  SBP  =  70  mmHg  •  Minder  bloedverlies  •  Minder  vulling:  minder  hemodiluFe    

Voch`oediening  

•  Ringerlactaat  in  combinaFe  met  Voluven  •  Overweeg  NaCl  5%  2-­‐4  ml/kg,  zeker  bij  neurotrauma.  

 •  Zo  weinig  mogelijk  wegens  hemodiluFe!  

Transfusie  bij  gedecompenseerd  massaal  bloedverlies  

•  Schawng  geleden  en  toekomsFg  bloedverlies  

•  Comorbiditeit  paFënt  (koorts,  cardiovasculaire  aandoeningen)  

•  Hb,  meer  dan  punt  hoger  dan  4-­‐5-­‐6  flexinorm,  als  transfusietrigger  gebruiken  

•  Wacht  Hb  bepaling  niet  alFjd  af!  

Coagulopathie  

•  TraumaFsche  coagulopathie  •  Verbruik,  verlies  en  verdunning  stollingsfactoren  en  trombocyten  

•  Hypothermie,  acidose  en  hypocalciëmie  •  Hyperfibrinolyse  

 

DeficiënFes  stollingsproducten  

•  Fibrinogeen  deficiënFe  (<1,5  g/l)  :  >  50%  verlies  van  circulerend  volume  

•  Overige  stollingsfactoren:  >  200%  verlies  van  circulerend  volume  

•  Trombocytopenie:  >  150%  verlies  circulerend  volume    

Stollingstesten  

•  Uitslag  PT  en  APTT  duurt  lang  •  Tromboelastometry  (bv  ROTEM)  

– Snelle  test  (enkele  minuten)  – DifferenFaFe  tussen  deficiënFe  van  stollingsfactoren  

–  Invloed  heparine  – Hyperfibrinolyse  

Fresh  Frozen  Plasma  (FFP)  

•  Lagere  concentraFes  stollingsfactoren  •  ABO  compaFbel  •  Hoge  concentraFes  citraat  (bindt  calcium)  •  ComplicaFe:  TRALI  •  Daarom  overgang  naar  Octaplas  

Octaplas®/  Omniplas®  

•  Gepooled  plasma,  200  ml!!!  •  1500  vrijwillige  donoren,    •  Bloedgroep  specifiek  •  Virus  inacFvaFe  (gekapselde  virussen)  door  SD  techniek    

•  HLA  stabieler  door  grap  vs  grap  reacFe  •  Geen  TRALI    •  Stabiele  samenstelling  stollingsfactoren  

Fibrinogeen  

•  1-­‐2  gram  iv.  bij  lichte  bloedingen  •  4-­‐8  gram  iv.  bij  ernsFge  bloedingen  •  Verder  op  geleide  van  fibrinogeenspiegel  •  Hyperfibrinolyse:  eerst  anFfibrinolyFca  toedienen  

Beriplex  

•  Concentraat  vit.  K  a}ankelijke  stollingsfactoren  (II,  VII,  IX,  X)  en  inhibitoren  proteïne  C  en  S.  

•  Coupering  coumarinederivaten,  vit.  K  deficiënFe.  

•  Bij  langzame  levering  Octaplas  of  extreem  massaal  bloedverlies:  vervang  eerste  3  Octaplas  door  2  units  Beriplex.  

Rol  proteine  C  

•  Laag  bij  massale  bloeding  •  Geep  mogelijk  toename  bloedverlies  •  Maar  :  endogeen  anFcoagulans  bij    hypoperfusie  om  orgaanschade  tegen  te  gaan  

•  Enkele  studies  met  PCC  en  fibrinogeen  geven  verminderde  kans  op  orgaanschade  te  zien  

Trombocyten  

•  Streefwaarden  trombocyten  Fjdens  massaal  bloedverlies:  75-­‐100  x  109/L  

•  5-­‐donoren  trombocyten  concentraat:  sFjging  trombocyten  met  25  x  109/L  

•  Overwegen  bij  ascal  en  clopidogrel  gebruik.  

•  RelaFef  hoog  risico  op  bacteriële  contaminaFe  

Calcium  

•  In  bloedproducten  veel  calciumbindende  producten  

•  Bepaal  geïoniseerd  calcium  (bloedgas)  •  1  ampul  calciumglubionaat  (1,375  gram)  bij  elke  vijfde  PC  (resux  block)  

Verhoudingen  PC-­‐FFP-­‐fibrinogeen-­‐trombocyten  en  calcium  

•  5  PC  •  3  Octaplas  •  2  gram  fibrinogeen  •  1  x  5  donoren  trombocyten  concentraat  •  1  ampul  calciumglubionaat  

•  Cell-­‐saver:  300  ml  bloed  =  1  PC  

Hyperfibrinolyse  

•  15-­‐20%  van  de  traumapaFënten  heep  hyperfibrinolyse.  

•  ROTEM  •  Tranexaminezuur  10-­‐15  mg/kg,  z.n.  gevolgd  door  infusie  van  1  mg/kg/uur  

Samenva`end  :  Trauma  Algemeen:  

•  Stelp  als  eerste  de  bloeding  /  tourniquet  z.n.  •  Geef  100%  zuurstof    •  Gebruik  grote  infuusnaalden  /  geef  infusie  •  Voorkom  en  behandel  hypothermie  •  Behandel  en  voorkom  acidose  •  Gebruik  massaal  transfusie  protocol      

Massaal  bloedverlies  

•  (Trauma)    •  Fluxus    •  (PeroperaFeve)  vaatscheur    

•  Endogene  stollingsstoornis    

•  Ook  hier  :  •  Get  help  !!  •  Stop  the  bleeding  !!  •  Specifieke  redenen  verstoring  stolling  ?  

•  Team  approach    

Massaal  transfusie  protocol  

Hemostase:    •  Eerste  shockblock:  Verhouding  PC,  Beriplex,  fibrinogeen,  

Thrombo’s,  calcium  5-­‐2-­‐2-­‐1-­‐1  •  Voorts  verhouding  PC,  Octaplas,  fibrinogeen,  thrombo’s,  

calcium  :  5-­‐3-­‐2-­‐1-­‐1.  •  Eerste  giG  tranexaminezuur  1  gram,  eventueel  herhalen  •  Bij  elke  5  packed  cells  2  gram  fibrinogeen  !!  •  Bij  elke  5  packed  cells  1  ampul  calciumglubionaat  (1.4  g  calcium)  •  300  ml  bloed  uit  Cell-­‐saver  kan  gerekend  worden  als  1  PC.  •  PT  en  APTT  niet  goed  bruikbaar,  gebruik  ROTEM.    •  Hb  >  5  mmol/l  gunsFg  effect  op  stolling.  

Vragen  ?  

•  www.perioperaFvebleeding.org