Address/Dirección__________________________________________________ Apt_________________ City/Ciudad_____________________________ State/Estado_____________________ Zip Code/Código Postal___________________ Email_________________________________________________ Preferred Telephone #/Número de Teléfono Preferido: ( ) — s Home/Casa ( ) Work/Trabajo ( ) Cell ( ) Do you/Usted: Own a home/Soy dueño de casa ( ) Rent/Alquilo ( ) Other/Otro ( ) :______________________________________

Name/Nombre: 1st/1er___________________________ MI________________ Last/Apellido__________________________ Gender/Género: M F Ethnicity/Etnicidad: Latino - Yes/Sí ( ) No ( ) Race (Check all that apply)/Raza (Marque los que apliquen):

White/Caucasico ( ) Asian/Asiatico ( ) Native American/Indigena ( ) African American/Afro-Americano ( ) Native Hawaiian or Pacific Islander / Hawaiano Nativo o de las Islas del Pacifico ( ) Other (Please Specify)/Otro (Especifique Por Favor) :__________________________________

Birthdate/Fecha de Nacimiento: Month/Mes_______________ Day/Día_______ Year/Año__________ Birth Country/País de Nacimiento: _________________________ I communicate in (Check all that apply)/Me comunico en (Marque los que apliquen): English ( ) Español ( ) Other/Otro _________________ If you are employed/Si usted está empleado(a): Place of Employment/Lugar de Trabajo:_________________________ City of Employment/Ciudad de Trabajo: ___________________

Highest Level of Education/Ultimo nivel de estudios: ________________________________

LCW Membership/Membresía

Name/Nombre: 1st/1er___________________________ Last/Apellido_________________________ Relation/Relación: ______________________ Phone Numbers/Números de teléfono: 1. ( ) — 2. ( ) — s

Member ID: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Where do you live? ¿En dónde vive?

Tell us more about yourself. Díganos más sobre usted.

Just in case, give us an emergency contact. Por si acaso, denos un contacto de emergencia.

How did you hear about LCW? (If by a person, who & on what street do they live?)/¿Cómo escuchó de LCW? (Si fue de una persona, ¿quién y en

que calle vive?) :________________________________________________________________________________________________________________

Where do you currently volunteer, if at all? (List the organization’s full name & city location) / ¿Dónde es voluntario(a) actualmente, si es

que? (Escriba el nombre completo de las organizaciones y la ciudad donde está localizada)

Complete Name of Organization/Nombre Completo de la Organización Address of Organization/Dirección de la Organización

1.

2.

3.

The LCW mapping project aims to depict the size and strength of our network and disseminate information and ideas throughout. This project will use the requested network information below to make the LCW Network Map. El proyecto de mapa de LCW es dirigido a mostrar el tamaño y fortaleza de nuestra red y diseminar información e ideas en todas partes. Este proyecto usará la información requerida debajo para hacer el mapa de la red.

Enrolling Dept:

Revised: 03-15-2011

Network Information. Información de la Red.

Who do you regard as a community leader in Lawrence? (List up to 5 names) / ¿Quiénes son las personas que considera líderes comunitarios en

Lawrence? (Escriba hasta 5 personas)

Full Name/Nombre Completo de la Persona(s) Street on Which They Live/Calle en Donde Ellos Viven

1.

2.

3.

4.

5.

With whom do you talk to learn about what’s going on in Lawrence? (List up to 5 names) / ¿Con quién habla para saber que pasa en Lawrence? (Escriba hasta 5 personas)

Full Name/Nombre Completo de la Persona(s) Street on Which They Live/Calle en Donde Ellos Viven

1.

2.

3.

4.

5.

Network Information, continued / Continúa en la Información de la Red

By signing here, I understand that I have received and accept the LCW privacy policy, am a member of LCW, and support its mission - to transform the physical, economic, social, and civic landscape

of Lawrence through the actions of a growing member Network who are building family and community assets, providing each other with mutual support, and engaging in collective action to advance Network goals.

Al firmar aqui, reconozco que he recibido y aceptado la póliza de privacidad de LCW, soy miembro de LCW, y apoyo la mission - para transformar el ambiente físico, económico, social y

cívico de Lawrence a través de las acciones de una creciente red de miembros que están construyendo bienes familiares y comunitarios, apoyándose mutuamente, y actuando colectivamente para promover los objetivos de la red.

_______________________________________________ _________________________________________________ Signature/Firma Date/Fecha Witness Signature/Testigo Date/Fecha

Are you a member of a Board of Directors? If so, where? (List the organization’s name & city) / ¿Es usted miembro de una junta directiva? Si es miembro, ¿en dónde? (Escriba el nombre completo de las organizaciones y la ciudad donde está localizada)

Complete Name of Organization/Nombre Completo de la Organización Address of Organization/Dirección de la Organización

1.

2.

3.

Membership Agreement. Acuerdo de Membresía.

MC STAFF USE ONLY

MC INTERESTS/AREAS DE INTERES DE MC

Please circle STATIONS or ZONES

Amount Paid: ________ Balance Due: _________ Cash Check (#): _________ Initials: __________

Youth Name/Nombre del Jóven: _____________________________________________________________________________________________________

Gender/Genero Male/Varón Female/Hembra STATIONS ZONES

Age: __________

Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Month/Mes_________Date/Día_________Year/Año__________

School Name/Nombre de Escuela: ______________________________________________________________________ Grade/Curso: __________________

How did you �nd out about Movement City|LCW / Como escucho Usted escucho de Movement City|LCW?:

________________________________________________________________________________________________________________________________

Friend Open Mic Facebook Other MC Event Word of Mouth Other: ___________________

Dance/Danza

Voice/Cantico

Fashion Design/Diseño de Modas

Mentoring/Mentoría

Creative Writing/Escritura Creativa

Graphic Design/Diseño Gra�co

Voice/Cantico

Web Design/Diseño páginas de internet

Music Production/Produccion de Video

Video Production/Produccion de Video

Skateboarding

PERMISSIONS & SIGNATURES

X Youth Signature/Firma de Joven Date/Fecha

PERMISSION

I give permission for my child, ____________to participate in the Movement City Youth Center program. I understand that the program is activity-based and that my child will be invited to participate in community events and activities. I understand that I am responsible for picking my child up from the program unless I give authorization for my child to walk home. I give my permission to be transported to and from community events and activities by the Movement City Youth Center staff and understand that some evens may take place on weekends.

PERMISO

Con esto doy permiso para que mi hijo/ hija, , participe en el programa de Movement City Youth Center. Entiendo que el programa esta basado en actividades y que mi hijo/ hija será invitado(a) a participar en eventos de la comunidad. Entiendo que soy responsable de recoger a mi hijo/ hija del programa o si le doy autorización para caminar a la casa al fin del programa. Doy permiso a que mi hijo/ hija se le provea transportación para y desde los eventos por el staff de Movement CityYouth Center y entiendo que algunos eventos especiales se llevaran acabo los fines de semana.

2nd Signature/2da Firma

X Parent/ Guardian Signature/Firma de Padre o Madre Date/Fecha

I do / do not give permission for my child to walk home at the end of the program.

Sí / No doy permiso para que mi hijo/ hija camine a casa al final del programa.

ACKNOWLEDGEMENT AND CONSENT

I acknowledge that the Movement City and/or its sponsors may take/use photos and/or videos of me. I consent to such uses and hereby waive all rights of compensation. In consideration of my name, I waive, discharge and release any and all claims, rights and damages against Movement City Programs and/or its sponsors for all claims arising or resulting from me participating, traveling and/or being involved in any and all Movement City activities. In addition, I am fully aware that Movement City and its sponsors are not responsible for any property brought to the programs. If a personal belonging is lost or stolen, it is my sole responsibility.

ENTENDIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

Yo entiendo y acepto que los programas de Movement City y/o sus auspiciadores puedan tomar y/o usar fotos y/o videos de mi persona. Yo consiento el uso y descargo todo derecho de compensación. En consideración de mi nombre, yo renuncio y relevo de cualquier reclamación, derecho y daños en contra de Movement City y/o sus auspiciadores, de cualquier reclamación como resultado de mi participación en viajes y/o actividades de Movement City. A demás entiendo que Movement City y sus auspiciadores no son responsables por propiedad personal que traiga al programa en caso de perdida o robo.

3rd Signature/3ra Firma

X_______________________________________________ __________________________ Parent/ Guardian Signature/Firma de Padre o Madre Date/Fecha.

PERMISSIONS & SIGNATURES

Movement City School Record Permission Form

I, ______________________________________, hereby give permission to Movement City to obtain access to my child’s 2009-2010 school records.

Parent Name ___________________________ is a student at ___________________________________________.

Student Name Attending School NameI understand that this is part of the academic program’s mentoring process, whereby the academic mentor will track my child’s grades and attendance, as

well as become familiar with any additional education plans such as IEP’s or 504’s. The information obtained will remain strictly confidential and will

be used as a guiding resource and advocacy tool to further help the student academically.

Permiso Para Obtener Records Escolares

Yo, ____________________________, le otorgo permiso a la organización Movement City de obtener acceso a los documentos escolares de mi hijo/a

Nombre de Padredurante este año escolar obtener acceso a los documentos escolares de mi hijo/a durante este año escolar. Mi hijo/a ____________________________

Nombre de Estudiantees estudiante en la siguiente escuela _________________________________ Yo entiendo que esto es parte del proceso de asistencia escolar proveído

Nombre de Escuelapor el programa académico de Movement City, por lo cual el mentor o consejero/a académica se mantendrá al tanto de las calificaciones y asistencia

escolar de mi hijo/a para poder ayudarle. También el mentor or consejero/a académica se familiarizara con planes educacativos adicionales como el PEI

o los 504’s si es perteneciente a mi hijo/a. La información obtenida se mantendrá estrictamente confidencial y será utilizado como un recurso para guiar

al estudiante y al mismo tiempo abogar por el estudiante cuando se refiere a algo académico.

City of Lawrence, MA FY 2011 FY 2011 FY 2011

REPORTE DE DECLARACION

Regulaciones federales requieren que obtengamos la siguiente información para documentar que estamos suministrando asistencia a familias de bajos o moderados ingresos. El participante o guardián debe completar este formulario indicando todas las personas residiendo en su hogar no importa si son familia o no. El cesionario debe retener este formulario para reportes mensuales así como para visitas supervisadas.

LA INFORMACION EN ESTE FORMULARIO ES CONFIDENCIAL. Nombre del Participante: ____________________________________________________ Fecha: ______________ Dirección: _______________________________Cuidad, Estado, CódigoPostal: ____________________________

ESTATUS DEL PARTICIPANTE (Marque uno): FAMILIA INDIVIDUAL INFORMACION de la CABEZA de FAMILIA _________ Femenina Cabeza de Familia (Conteste Si o No)

Marque con un circulo el numero de personas residiendo en su hogar y el nivel de su ingreso

(Regulaciones efectivas desde Mayo, 2010)

Número de Familia 1 2 3 4 5 6 7 8

Extremadamente Bajo Ingreso (0% - 30%)

hasta... $17,950

20,500

23,050

25,600

27,650

29,700

31,750

33,800

Muy Bajo Ingreso (31% - 50%)

29,900

34,150

38,400

42,650

46,100

49,500

52,900

56,300

Ingreso Bajo –Moderado (51% - 80%)

45,100

51,550

58,000

64,400

69,600

74,750

79,900

85,050

Sobre Ingreso (81% o más arriba)

45,100+

51,550+

58,000+

64,400+

69,600+

74,750+

79,900+

85,050+

Completar de la mejor manera que describa el participante.

CARACTERÍSTICAS DEL PARTICIPANTE Indicar la clase étnica del participante (Marque uno) Indicar la Raza del participante (Debe marcar uno o más) _________ Blanco _________ Hispano o Latino _________ Indio Americano o Nativo de Alaska _________ No Hispano o Latino _________ Asiático _________ Negro o Africo Americano _________ Nativo de Hawai o otras islas del pacifico

_________ Indio Americano o Nativo de Alaska y Blanco _________ Asiático y Blanco _________ Negro o Africo Americano y Blanco

_________ Indio Americano o Nativo de Alaska y Negro o Africo Americano _________Personas de multiple razas

ANCIANOS PARTICIPANTE DESHABILITADO Indique él Numeró de Personas: _________ Personas Deshabilitada Permanente _________ Mayor de 60 anos de edad

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Yo certifico que la previa información es correcta a mi mejor habilidad posible. Participante/Guardian: ___________________________________________________ Fecha: ____________

City of Lawrence, MA FY 2011 FY 2011 FY 2011

SELF-DECLARATION REPORT

Federal regulations require that we obtain this information to document that assistance is being provided to low and moderate-income households. The Participant/Guardian should complete this form indicating all persons residing within their household, regardless of whether or not they are related. The Grantee should retain this form for monthly reporting requirements as well as for on-site monitoring visits.

INFORMATION PROVIDED ON THIS FORM IS CONFIDENTIAL. Participant Name: ____________________________________________________ Date: ______________ Address: _______________________________ City, State, Zip Code:______________________________

PARTICIPANT STATUS (Check One): FAMILY INDIVIDUAL HOUSEHOLD INFORMATION ______ Female Head of Household (Answer Yes or No)

Circle the number of family and non-family members living in the household

and the household income level. (Guidelines Effective date is May of 2010)

Household Size 1 2 3 4 5 6 7 8

Extremely Low Income (0% - 30%)

Up to…. $17,950

20,500

23,050

25,600

27,650

29,700

31,750

33,800

Very Low Income (31% - 50%)

29,900

34,150

38,400

42,650

46,100

49,500

52,900

56,300

Low-Moderate Income (51% - 80%)

45,100

51,550

58,000

64,400

69,600

74,750

79,900

85,050

Over Income (81% to and above)

45,100+

51,550+

58,000+

64,400+

69,600+

74,750+

79,900+

85,050+

Fill in the appropriate box(s) below that best identifies the participant. Indicate Participant’s Ethnicity: (Must check one) Indicate Participant’s Race (MUST check one or more) _________ White _________ Hispanic or Latino _________ American Indian or Alaska Native _________ Not Hispanic or Latino _________ Asian _________ Black or African American _________ Native Hawaiian or Other Pacific Islander

__________American Indian or Alaska Native and White _________Asian and White _________Black or African American and White

_________American Indian or Alaska Native and Black or African American _________Other multiple races

ELDERLY DISABLED PARTICIPANTS Indicate Number of Persons Below: _________ Permanently Disabled Persons _________ Over 60 years of age

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. Participant/Guardian: ___________________________________________________ Date:____________