MEDIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS EN IMAGENOLOGIA

DEFINICION

Un medio de contraste (MC) puede definirse como un elemento o una sustancia, que una vez inyectada en un vaso sanguíneo o cavidad del organismo humano permite observar estructuras que normalmente no son visibles o se observan deficientemente.

Requisitos de un medio de contraste:

No debe ser tóxico. No debe degradarse o metabolizarse en el

organismo. Debe eliminarse rápidamente del organismo

(en lo posible) Debe ser bien tolerado.

Clasificación:

Los Medios de Contraste (MC) se clasifican en :

1- Negativos: son elementos que tienen una absorción de rayos X menor que la de los tejidos adyacentes. Comprenden gases como el aire y el CO2

2 – Positivos: son sustancias que tienen una absorción de rayos X mayor que la de los tejidos blandos y aumentan el contraste proporcionado por el órgano objeto de exploración incluyen al Sulfato de Bario y los MC Yodados, subdividiéndose estos últimos en: MCY oleosos MCY hidrosolubles

Sulfato de Bario

Se emplea para opacificar el tracto gastrointeinal en estudio del tubo digesto (radiografías, TAC abdominal). Pueden ser administrados por via oral o por enema.Se encuentras disponibles como polvo para preparar suspension o en suspensión lista para su uso. Se puede asociar a sustancias generadoras de gas como CO2 para estudio de doble contraste (positivo y negativo) como preparaciones efervescentes o bien puede introducirse este gas por medio de una pera infladora.

ContraindicacionesSi se sospecha perforación, no se recomienda el empleo de bario ya que es incapaz de eliminarse del peritoneo y puede causar una peritonitis quimica.

MC Yodados

Medios de contraste oleosos

Mediante la incorporación de yodo a aceites vegetales, se obtienen MC que se han empleado para diferentes exploraciones, por ejemplo, visualización de articulaciones (artrografía ), de útero y trompas (HSG), de vasos y nódulos linfáticos ( linfografía ), etc.

Debido a que presentaban elevada viscosidad, lenta eliminación, reacción de cuerpo extraño, riesgo de embolia, etc., se fueron usando cada vez menos hasta ser sustituidos por los MC hidrosolubles

Medios de contraste hidrosolubles

Los MC hidrosolubles derivados del ácido triyodobenzoico, son de uso habitual en procedimientos donde se desea observar cavidades y vasos sanguíneos, así como en el refuerzo de las imágenes en tomografía computada.

El yodo posee importantes características :  Es el único elemento químico que combina elevada densidad de contraste, alta afinidad por la molécula de benceno y su baja toxicidad. El yodo se fija en forma óptima en posiciones simétricas sustituidas para formar la molécula de triyodobenceno. Las posiciones 1, 3 y 5 de la molécula permiten diversas modificaciones de las propiedades fisicoquímicas y biológicas debido a la introducción de radicales o cadenas laterales.

COOH

I I

I

Si bien benceno es un líquido tóxico, insoluble en agua,gracias a sus 6 átomos de carbono, constituye un núcleo básico para los MC. Modificando los distintos elementos estructurales unidos al benceno se ha logrado mejorar no solo sus características fisico-químicas (presión osmótica, viscosidad, etc.) sino también farmacológicas( tolerancia central y vascular ).

Si en la posición C1 se introduce un grupo carboxilo COOH o un grupo ácido,se obtiene el ácido benzoico. Este radical posibilita la formación de sales y, por consiguiente, influye en la hidrosolubilidad

Adicionando 3 átomos de yodo en las posiciones C-2, C-4 y C-6 de la molécula de benceno se obtiene el ácido 2,4,6 triyodobenzoico.(a mayor número de átomos de yodo en la molécula portadora, más alta es la capacidad de absorción del medio de contraste, importante para definir la calidad de la imagen ).

Para influir en el comportamiento de solubilidad de un compuesto, se introducen radicales orgánicos R-1 y R-2 en las posiciones C-3 y C-5 respectivamente.(aumento solubilidad) Si en C-5 está unido un radical orgánico, el medio de contraste se eliminará preferentemente por vía renal , si esa posición está ocupada por un átomo de hidrógeno, la posibilidad deunion de la molécula con las proteínas aumenta su eliminación por el hígado y la vía biliar.

Los radicales en posición C3 y C5 ejercen una influencia sobre la tolerancia, el comportamiento Osmótico de la solución y sobre la excreción del medio de contraste.

MEDIOS DE CONTRASTE IONICOS - NO IONICOS

Para hacer hidrosolubles los ácidos de medios de contraste, es necesario convertirlos en sales. Al combinar un ácido de medio de contraste con hidróxido sódico (NAOH), se obtiene la sal sódica del ácido del medio de contraste y si se combina con la base meglumina se obtienen las sales de meglumina del medio de contraste.

En solución acuosa, las sales de los medios de contraste se disocian en iones: un anión cargado negativamente, que es responsable del contraste, y un catión cargado positivamente. Tales medios de contraste se designan con el nombre de IONICOS. Anión (-) Catión (+)Acido de MC +Na, Meglumina Las partículas eléctricamente cargadas, resultantes de la disociación, influyen en los eventos electrofisiológicos del organismo, como en la transmisión del impulso en el sistema nervioso central y periférico y en el corazón. Tales cargas eléctricas ocasionan una serie de efectos secundarios.La Meglumina es un catión orgánico de elección por su menor actividad farmacológica en comparación con el ion sodio, pero al ser un ion mucho más grande produce un medio de contraste mucho más viscoso.

Estos medios de contraste iónicos tienen una alta osmolalidad repecto al medio interno, lo que esta asociado con efectos indeseables en el organismo. Una de las maneras de disminuir la osmolalidad de los compuestos consistió en remplazar la porción catiónica disociable con una cadena orgánica que no se disocia, naciendo así los llamados medios de contraste NO IÓNICOS.

Estos se obtienen por combinación de un ácido de medio de contraste con un azúcar o un alcohol polivalente, priduciendose enlaces que no se desdoblan cuando el compuesto entra en disolución y no se liberan iones. El medio de contraste se disuelve como una sola partícula eléctricamente neutra.Principales ventajas:·              Mayor tolerancia neural·              Menor incidencia de efectos secundarios como: náuseas, vómitos, urticaria, etc., así como reacciones alérgicas severas.  La buena tolerancia general de los medios de contraste no iónicos se debe principalmente a las siguientes características:·              Son notablemente más hidrofílicos ·              No poseen cargas eléctricas. No contienen cationes (sodio o meglumina). Se metabolizan a nivel hepatico  

La hidrofilia y la ausencia de cargas eléctricas se traducen en menor unión con las proteínas, menor inhibición enzimática y escaso efecto sobre la función de las membranas biológicas.Todos los medios de contraste no iónicos tienen menores presiones osmóticas (son iso o hipoosmolares) que los iónicos (hiperosmolares) y no producen efectos secundarios como : alteraciones de la morfología de los eritrocitos, lesión del endotelio vascular, alteración de la barrera hemato-encefálica, dolor, hipervolemia, vasodilatación y disminucion de la presion arterial, aumento de la presión en la circulación pulmonar, bradicardia y aumento de la diuresis

Medios de Contraste Esterificado

Formado por esteres etílicos de ácidos grasos yodados, extraídos de aceite de semilla de amapola.

Utilizado principalmente para la exploración del sistema linfático, para la exploración de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas (estudios de

esterilidad). También se puede utilizar para la exploración de las vias genitourinarias especialmente uretra y conductos deferentes, la exploración de

los senos de la cara, de las vías biliares, de las glándulas salivales, de las glándulas mamarias y para explorar trayectos fistulosos.

Almacenamiento de los medios de contraste:

Los MC deben ser almacenados a temperatura ambiente, si no existe indicación expresa de lo contrario. Para evitar la hidrólisis del yodo deben ser almacenados en lugares protegidos de la luz.

Esterilidad: Los MC son para usarlos una sola vez y debe descartarse el resto de lo que quede en el envase para evitar contaminación bacteriana.

No deben utilizarse, si luego de la apertura del envase transcurren 4 horas

Efectos Adversos de los MC Yodados (MCY)

El uso de medios de contraste radiológico yodados, puede producir reacciones adversas imprevisibles en el paciente en estudio.

Las reacciones adversas a medios de contraste yodado (MCY) no deben considerarse de origen alérgico, ya que no se ha demostrado hasta ahora que su desencadenante sea la reacción antígeno anticuerpo que las caracteriza

Los profesionales involucrados en este tema, radiólogos, alergólogos, medicos clínicos, pediatras u otros especialistas, deben conocer los mecanismos fisiopatológicos que producen estas manifestaciones indeseables para evitar, aunque sea en parte, estos inconvenientes

La incidencia de efectos adversos por MCY depende de las condiciones del paciente, del tipo de procedimiento radiológico, del MCY utilizado, de la dosis empleada y de las condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Si bien la incidencia de reacciones fatales por mismas es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico. (la mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000 a 1/50000)

a) Pacientes con antecedentes de afecciones alérgicas. b) Pacientes con reactividad previa. c) La vía de administración. d) Afecciones subyacentes (diabetes, cardiopatías, deshidratación, discrasias sanguíneas). e) La velocidad de administración. f) La asociación con otro fármaco. Se considera factor de riesgo la utilización de los siguientes fármacos: betabloqueantes, inhibidores de ECA, antidepresivos

Factores que pueden favorecer la aparición de reacciones adversas

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A

MCRY (ANSELL)

Leves. No requieren tratamiento: náuseas, vómitos, microurticaria, erupción cutánea, rinitis, sofocos.

Moderadas. Requieren tratamiento: prurito, urticaria, angioedema, bronco espasmo, dolor torácico o abdominal, fiebre, lipotimia.

Graves. Requieren tratamiento urgente e intensivo: convulsiones, shock, edema de glotis, edema pulmonar,

arritmia cardiaca.

Diversos mecanismos son considerados desencadenante de las reacciones adversas antes mencionadas

1. Importancia de la vía. En 1 a 3% de los casos se producen reacciones adversas seudoalérgicas o anafilactoidales cuando el MCRY se inyecta por vía intravenosa. Esta cifra es de 0,7 a 1% cuando el compuesto se inyecta por vía intraarterial.

2.Hiperosmolaridad: es el factor responsable de la expansión súbita del volumen intravascular cuando los MCRY se inyectan porvía intravenosa. El agua pasa del espacio intracelular al espacio extracelular, lo que produce la retracción citoplasmática responsable del daño a eritrocitos y plaquetas, y del endotelio vascular, con liberación de sustancias vasoactivas, alteraciones hemodinámicas como disminución de la resistencia periférica, hipotensión y aumento del gastocardíaco. La lesión del endotelio vascular produce apertura de las uniones estrechas de las células endoteliales, lo que inicia la activación de la cascada de coagulación a través del factor XII de Hageman, con espasmo del músculo liso edema intersticial y permeabilidad de las membranas (catástrofe bioquímica).

FISIOPATOLOGIA:

1. Reacción de tipo I de Gell y Coombs (anafiláctica): No hay una base firme que la sustente, aunque algunos trabajos intentaron demostrar la presencia de IgE. El yodo es un hapteno, la primera exposición produce síntomas sin un período previo de sensibilización.

2. Participación del sistema nervioso central (SNC): La permeabilidad de la barrera hematoencefálica a los MCRY produce la estimulación de la función límbica del cerebro y desde allí, al principal centro integrador subcortical que es el hipotálamo y luego a los ganglios medulares. De esta manera se originan las manifestaciones clínicas por un mecanismo de activación nerviosa en cadena con diversas expresiones posibles como shock, broncoespasmo, bradicardia, náuseas, vómitos, paro respiratorio, fibrilación auricular, paro cardíaco, urticarias y edema pulmonar. Además, los medios de contraste convencionales de alta osmolaridad lipofílicos aumentan con neurotoxicidad por su solubilidad en lípidos.

3. Inactivación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): esta enzima es la encargada de limitar los efectos sistémicos de la bradiquinina y de otras enzimas.

1. Activación del complemento: puede ser otro mecanismo patogénico involucrado; no se conoce muy bien y se piensa que no se produce por ninguna de las dos vías clásicas. Se observan disminuciones transitorias breves (CH50, C3.C4 , C1q) a los 90 segundos de la inyección del MCRY que se normalizan a los 30 minutos. Algunos autores suponen que los pacientes con reactividad poseen un sistema de complemento inestable, así como un C1 INH inadecuado.

2. Liberación de histamina: se ha postulado la liberación de histamina por acción de los MCRY, pero no existe correlación entre las reacciones adversas observadas y el nivel de la histaminemia.

3. Respuesta vaso vagal: La inyección de MCRY puede desencadenar respuestas vasovagales a través del centro vasomotor o del seno carotídeo, con cuadros de hipotensión y bradicardia, salivación, sudoración e incontinencia de esfínteres. Los MCRY inhibirían la acción de la acetilcolinesterasa sérica, potenciando la acción de la acetilcolina.

CONDUCTA PRÁCTICA

a) Elegir, dentro de las posibilidades económicas del paciente, MCRY no iónicos y de baja osmolaridad (en los pacientes de riesgo su uso es imprescindible).

b) Considerar como factores de riesgo: reacciones previas a MCRY, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia hepato renal, disfunción múltiple de órganos, etc.

c) Premedicar en todos los casos con antihistamínicos (anti H1) y corticoides. En los enfermos de riesgo emplear, además anti, H2 y efedrina. Corticoides y antihistamínicos H1 por vía parenteral inmediatamente antes de la prueba.

d) Continuar con la medicación después del estudio.

e) Para la realización del estudio se debe contar con un servicio adecuado para actuar rápidamente ante la urgencia (adrenalina, antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores), obtener una vía endovenosa y contar con posibilidad de traslado urgente.

f) Obtener el Consentimiento Informado de la persona responsable

Bibliografía:

http://radiologiarte.tripod.com/contrasterx.htm

http://www.google.com.uy/pozociego.files.wordpress.com/2008 /11/medios-de-contraste.doc

http://www.archivos.alergia.org.ar/material/.../2001_03_07_posicion.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2008/arm082h.pdf