medicamenteuze behandeling van ileus nvge 6 oktober 2010 ad masclee, mdl ziekten, mumc+ maastricht
TRANSCRIPT
Medicamenteuze behandeling
van ileus
NVGE 6 oktober 2010
Ad Masclee, MDL ziekten, MUMC+ Maastricht
Ileus: medicamenteuze interventies literatuur: Post operatieve ileus Motiliteit-stoornis
-acute pseudo-obstructie -chronische intestinale pseudo-obstructie
Ileus: medicamenteuze interventies
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52.
Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52.
Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Post-operative ileus
Ileus: medicamenteuze interventie
Neurogeen : sympaticus parasympaticus serotonerg
Inflammatie Medicamenteus: opioiden
adequate pijnstiling
POI parameters: tijd tot eerste flatus tijd tot eerste stoelgang hervatten orale voeding
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine,
motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch
(lidocaine) Inflammatie remmers
Neostigmine en B blokkers bij POI
Eerste stoelgang
B-blokker
Neostigmine
Neostigmine + B-blokker
placebo
Hallerback et al 1987 (1)
75 uur * 120 uur
Hallerback et al 1987(2)
82 uur ns 68 uur ns 90 uur
Orlando 1994
Flatus 4 dagen
74% * 45%
Neostigmine en acute colon pseudo-obstructie
Ponec et al , NEJM 1999 RCT N=22, neostigmine 2 mg
iv Colondistensie > 10 cm Acute response: 90% < 4 min
Van der Spoel, 2001 continue toediening 0.4-0.8 mg/uur, 24 uur
Serotonine: enterochromaffine cellen
Trp
5-HT
5-HTP
Serotonerge modulatie
Cisapride ( 5HT-4 agonist), prucalopride geen data
Cisapride: pooled data studies post-op n=7
Tijd tot orale tolerantie , tot eerste flatus: NS
Tijd tot eerste defecatie:
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch
(lidocaine) Inflammatie remmers
0
20
40
60
80
100
placebo alvimopan 6 mg alvimopan 12 mg
Recovery of GI function
Wolff et al Ann Surg 2004
u-opioid antagonist bij Post Op Ileus
days
Alvimopan bij Post Op IleusBuchler et al APT 2008
1979-1986
Alvimopan 6 mg
Alvimopan 12 mg
placebo
GI recovery
GI-3 time (hrs)
84±2 ns 88± 3 ns 92±3
Non PCA -1.5 +1.1 86
PCA -14.7* -8.3* 98
GI recovery GI-2 time (hrs)
95±2 ns 99±3 ns 109±3
Hospital discharge (hrs)
212 214 220
Alvimopan
Perifere opioid antagonist Post operatieve setting Versneld herstel darmfunctie:
hervatten orale voeding eerste flatus, eerste stoelgang
Significant maar ook klinisch relevant ? Geen negatief effect t.a.v. pijn stilling
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK,
somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine)
Dopamine antagonisten Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
POI: peptide hormonen : CCK
CCK en motoriek: gevoed patroon, versnelt dundarm transit, remt maaglediging
4 tal studies post-op-ileus: - tijd tot 1e flatus: ns - tijd tot tolerantie orale voeding ns - tijd tot eerste stoelgang:
Erytromycine en POI
Ery: motinine agonist, stimuleert antroduodenale motiliteit
4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding =
Bewezen niet effectief
Dopamine antagonisten en POI Metoclopramide, domperidon 4 tal studies post operative situatie
- tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding : sign korter
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine,
motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch
(lidocaine) Inflammatie remmers
Post operative ileus: lidocaine Mechanismen van werking
analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir
Pijn spinale reflexen sympatische activiteit
motility
Post operatieve ileus: lidocaine Mechanismen van werking
analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir
Pijn spinale reflexen sympatische activiteit
Lidocaine i.v. : bolus, 1.5-3 mg/kg/h 24-48 hrs
Trials n=9 ( McCarthy, Drugs 2010 ) Parameters: opioid gebruik, pijn scores,
tijd tot eerste flatus, ontlasting
motility
Post operatieve ileus: lidocaine Tijd tot eerste flatus: 8-12 uur eerder Tijd tot eerste stoelgang: 14-17 uur
eerder Duur post op ileus: - 8.4 hrs ( 95% CI : -
13, -3) Pijn scores : 10-50 % afname Opioid gebruik: range 0 to 60% afname Cytokine release Cochrane review : significant effect !
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch
(lidocaine) Inflammatie remmers
POI: inflammatoire events
Mast cell stabilisation in POI The et al Am J Gastroenterol 2009
1979-1986
Ketotifen
4mg
Ketotifen
12 mg
placebo
Gastric emptying liquids retention 1 hr
18% 3% * 16%
Colonic transit (score 0-7) at 48 hrs
1.8 2.7 2.4
First flatus (hrs) 43 30 23
First stool 9hrs) 118 114 114
Solid food intake (hrs)
72 96 96
Post operatieve beloop:
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post operatieve beloop:
eerste flatus +++
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post operatieve beloop:
eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans ….
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post operatieve beloop:
eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post operatieve beloop:
eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka a
Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief
Post op ileus: kauwgom
Meta analyse: n=9 trials kauwgom vs placebo
Mechanisme: cefaal-vagale stimulatie van GI functie
Tijd tot eerst flatus: -14 uur ( 95% CI -19, -8)
Tijd tot eerste stoelgang: -19 uur (95% CI -23,-14)
Aa
A
A
A
A
Aa
A
a
a
Sham feeding en GI function
Control
Stress
atropine
placebo
sham feeding
sham feeding
secretion motility
Medicamenteuze behandeling PO ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ±
Effecten beperkt, klinische relevant ? Toepasbaar ?a
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten + prokinetica ±
a ++
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten + prokinetica ±
a ++
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±
lidocaine systemisch +
opioid antagonisten + prokinetica ±
a ++