medicina nucleare e biopsia del linfonodo sentinella luciano m. feggi u.o.c. di medicina nucleare...
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MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA
Luciano M. Feggi
U.O.C. di Medicina NucleareDipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di
Laboratorio
“The status of axillary nodal involvement is the most important prognostic factor in patients with early-stage breast cancer” Cheng et al. (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)
“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)
“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)
“SNB has become the new standard of care for the treatment of early
breast cancer“
(A Giuliano, 2007)
“SNB has become the new standard of care for the treatment of early
breast cancer“
(A Giuliano, 2007)
Linfoscintigrafia: traccianti
Due categorie di traccianti utilizzati:
Traccianti radioattivi
Vital dyes
I traccianti radioattivi utilizzati nel mondo:
Stati Uniti: 99mTc-sulfuro colloide (dimensioni medie particelle 100– 340 nm)
Canada ed Australia: 99mTc-antimonio trisolfuro (3 – 30 nm)
Europa: 99mTc-albumina nanocolloidale (Nanocoll®, 5 – 100 nm)
Il radiotracciante ideale dovrebbe presentare:
un rapido transito verso il SLN
una persistente ritenzione nello stesso
Piccole particelle veloce visualizzazione, ampia diffusione
Grandi particelle lunga ritenzione (quando penetrano)
Dimensioni comprese tra 100 e 200 (1000) nm miglior compromesso tra veloce drenaggio ed una soddisfacente ritenzione (Mariani et Al: JNM, 2001)
I vital dyes attualmente comunemente utilizzati sono il blu di isolfano e il blu di metilene
No radiation Usually intraoperative use
Alcune limitazioni:
la possibilità di interferenza con pulso-ossimetria
controindicati in pazienti in gravidanza
la possibile comparsa di necrosi cutanea, angioedema, cellulite infetta e anche anafilassi (evento molto raro coi radiocolloidi)
minore sensibilità
L’utilizzo dei radiotraccianti è fortemente prevalente, ma
non esclusivo
Metodi di iniezione (RT)
Due tecniche di iniezione:
profonda (iniezione parenchimale: peritumorale, intratumorale)
superficiale (iniezione dermica: intradermica, sottocutanea, peri-areolare [PA], sub-areolare [SA]).
L’iniezione superficiale presenta alcuni vantaggi:
maggiore facilità di esecuzione
non necessità di guida eco-radiologica
(minore possibilità di sovrapposizione con l’imaging scintigrafico)
L’iniezione profonda presenta alcuni svantaggi:
necessità di guida ecografica/radiologica
maggiore difficoltà di esecuzione
ma anche vantaggi:
utile in pazienti con pregressa chirurgia mammaria e recidiva profonda
maggiore possibilità di visualizzazione SLN extra-ascellari (es. mammari interni e/o sovraclaveari)
“A single aliquot of 5–20 MBq (depending on the elapsed time between
scintigraphy and surgery) of colloid in 0.2 ml is considered sufficient. A
higher activity can be used for late procedures [….] In deep lesions, a
slightly larger volume (0.5 ml) may be used”
(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol
Imaging)
“A peri-tumoural injection of about 0.5 ml is recommended in all deep tumours”
(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)
Il contributo sempre maggiore
dello screening ha portato alla
frequente diagnosi di neoplasie
non palpabili: conseguentemente
diventa necessario localizzare
contemporaneamente sia il T
(ROLL) che il SLN:
(SLN+ROLL=SNOLL)
inoltre….
scintigraphy demonstrating two scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and axillary lymph nodes and
injection site in non-palpable injection site in non-palpable breastbreast tumourtumour
scintigraphy demonstrating two scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and axillary lymph nodes and
injection site in non-palpable injection site in non-palpable breastbreast tumourtumour
Combined Sentinel Node and Occult Lesion Localization (SNOLL): single
radiopharmaceutical
1. Radioguided localization of small breast lesion under US, RX or Mammotome (VAB) guidance and radiosurgery excision
2. Radioguided localization of SLN and radiosurgery excision
Simple, reproducible,
feasible
“In the last few years, there has been renewed
interest in internal mammary treatment. A meta-
analysis showed that post-mastectomy radiotherapy
to chest wall and nodal basins (including internal
mammary) improves the survival of axilla-positive
patients. [….] Internal mammary radiation
techniques have also improved, and cardiovascular
side effects are less common”
(Hindie´ et al. J Nucl Med 2011)
“If an internal mammary sampling is not
performed, patients may be understaged. This
technique may allow better selection of those patients
who will be submitted to adjuvant loco-regional
radiotherapy ” (Carcoforo et al. Ann
Surg Oncol. 2006)
“If internal mammary drainage was seen on lymphoscintigraphy, it was recommended (but not required) that these internal mammary sentinel nodes be removed. When no sentinel lymph node could be identified, standard axillary treatment was performed”
(Mansel et al. J Natl Cancer Inst.)
“We believe that both deep and superficial injection approaches are valid techniques and are complementary. The combination of both injection techniques (either PT and SA/PA injections or subdermal/PT injection) may improve detection accuracy and decrease the false-negative rate (FNR)”.
(Cheng et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)“…is in fact reasonable to assume that various techniques (peritumoral, dermal, subdermal,
subareolar…) are complementary”
(G Paganelli et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004)
Tempistiche di somministrazione ed acquisizione
Ragionevole dopo almeno 2–3 h, fino a 18-24 h
Il momento della somministrazione è variabile e da concordare col chirurgo. Da esso dipende la quantità di radioattività da iniettare calcolando che all’atto dell’intervento è necessario avere disponibile una attività totale dell’ordine di almeno 5 MBq (0.1 mCi) circa.
Altri elementi:
Siringa con ago 25G
Attività specifica: massima suggerita dal Produttore
Dopo l’iniezione, massaggio della zona per facilitare il
drenaggio
Imaging importante specie per LN mammari interni
Dopo l’imaging scintigrafico tatuaggio cutaneo nelle 2
proiezioni
NON COSTITUISCONO PIU’
CONTROINDICAZIONE:
Dimensione del tumore (oltre T1)
Multifocalità, multicentricità
Gravidanza
Genere maschile
Precedente intervento chirurgico
Chemioterapia neoadiuvante
Dose assorbita normalizzata (D T,R) ricevuta dai vari organi di interesse dall’emissione interna delle iniezioni mammarie di entrambi
i lati e dose effettiva normalizzata
Organo (D T,R) normalizzata [µGy (MBq.h)-1]
Iniezione mammella sinistra
Iniezione mammella destra
Ovaio 0.021 0.016
Midollo osseo 0.095 0.104
Colon 0.043 0.044
Polmone 0.197 0.230
Stomaco 0.271 0.163
Vescica 0.011 0.012
Mammella 4.077 3.755
Fegato 0.074 0.236
Esofago 0.108 0.122
Tiroide 0.156 0.183
Cute 0.329 0.258
Osso superficie 0.062 0.041
Rimanenti organi 0.191 0.087
Dose effettiva normalizzata
[µSv(MBq.h)-1]
0.312 0.291
(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)
Dose assorbita (uSv) per 100
casi
Limiti dose annui (uSv) per le persone del pubblico ICRP
60, DLgs 187/00
Mani chirurgo/ferrist
a
450+/- 2050000
Mani anatomopatolog
o75+/-3 50000
Cristallino chirurgo
110+/-30 15000
Cristallino anatomopatolog
o15+/-5
15000
Esposizione globale chirurgo
90+/-25 1000
Esposizione globale
anatomopatologo
15+/-41000
(FONCAM, 2000)
ESPERIENZA FERRARESE con CLINICA
CHIRURGICA
Da Luglio 1999 a Maggio 2011: 1217 pazienti
affette da neoplasia mammaria infiltrante +
SLNIstologico SLNs: 216 macrometastasi106 micrometastasi 34 cellule tumorali isolate861 negativi (70%)
261 pazienti hanno subito dissezione ascellare
linfonodale (ALND).
Sul totale di 1217, in 1216 (99,9%) è
stato individuato almeno un linfonodo
intraoperatoriamente
In 72 (5.9%) pazienti è stato visualizzato
LS in sede mammaria interna
Di queste 72:
2 pazienti presentavano metastasi
1 macrometastasiALND: 9 Ln (6+; 3-)
1 micrometastasiNo ALND; 1 Ln
ascellare -
Falsi negativi
1210; 99%
7; 1%
Pz TN e TP Pz con ripresa ln ascellare FN
Da Settembre 2002 a Novembre 2011: 1655
linfoscintigrafie per la ricerca del SLN
mammario
Rxstereotassica(3 casi)
1508 (91%) con tecnica di iniezione profonda
147 superficiale
109 periareolari pure
38 iniezione profonda + periareolare II tempo
ecoguidata (35 casi)
Totale (profonda + superficiale)
1546; 93%
109; 7%
Ln visualizzati Ln non visualizzati
Visualizzazione scintigrafica
Profonda
1508; 95%
74; 5%
Ln visualizzati Ln non visualizzati
Superficiale (periareolare pura + periareolare II tempo)
147; 90%
16; 10%
Ln visualizzati Ln non visualizzati
Periareolare pura
109; 100%
0; 0%
Ln visualizzati Ln non visualizzati
Periareolare II tempo
22; 58%
16; 42%
Ln visualizzati Ln non visualizzati
Mancata visualizzazione con
iniezione profonda: 38 pz
Sensibilità visualizzazione tecnica
periareolare II tempo: 22 pz; 58%.
Cause ipotizzabili: drenaggio difficoltoso
(massa corporea, età), VAB, LN metastatici(Panareo et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007)
SPECT/CT: “SPECT/CT: “To do or not To do or not to doto do?”?”
No visible SLN at No visible SLN at lymphoscintigraplymphoscintigrap
hyhy
Lymph node visible at CT, with tracer Lymph node visible at CT, with tracer uptake at SPECTuptake at SPECT
anterianteriororanterianterioror
lateralateralllateralaterall
SPECT/CTSPECT/CTSPECT/CTSPECT/CT
W 58 yo, W 58 yo, left breast left breast
cancercancer
W 58 yo, W 58 yo, left breast left breast
cancercancer
SPECT/CT: “SPECT/CT: “To do or not to doTo do or not to do?”?”
Lymph node visible at CT, without Lymph node visible at CT, without tracer uptake at SPECT (metastatic at tracer uptake at SPECT (metastatic at histology)histology)
No visible SLN at No visible SLN at lymphoscintigraplymphoscintigrap
hyhy
Sul totale di 1217 pz. in
1216 (99,9%) è stato
individuato almeno un
linfonodo
intraoperatoriamente
La curva di apprendimento è lunga: “There is a well-documented learning curve to sentinel node biopsy. Successful identification of the SLN is directly related to the surgeon’s experience. The key to success is a multi-disciplinary approach with the surgeon, nuclear medicine physician, histopathologist, nursing and theatre staff acquiring the knowledge and skills to enable successful introduction of the technique” (Santosh et al. British
Medical Bulletin 2007)
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
1998 1999 2000 2001 2002 2003
% di successo del chirurgo
% di successo del mediconucleare
Take home message
Due vie di drenaggio linfatico: una superficiale ln ascellari
una profonda ln extra-ascellari
I Radiotraccianti sono maggiormente utilizzati (dimensioni particelle 100-200 nm miglior compromesso)
Sede di iniezione: Profonda (perilesionale-SNOLL) vs Superficiale
Numerose anastomosi tra le due vie con raccolta (~80%) nel plesso sub-areolare di Sappey
Entrambi gli approcci validi e potenzialmente
complementari; iniezione perinodulare per le
lesioni profondeTiming: dipendenti dall’intervento: da 2 a 24 h. Minima attività residua globalmente richiesta: 5 MBq
Opportuna curva di apprendimento: la chiave del successo è un approccio multidisciplinare
Alta sensibilità: >95%; FNR ~ 1%
Take home message- 2
Imaging (LN catena mammaria interna)Imaging (LN catena mammaria interna)