medikacijske pogreŠke i sigurnost bolesnika analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47...
TRANSCRIPT
Prof dr sc Vesna Bačić Vrca
spec kliničke farmacije
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
I SIGURNOST BOLESNIKA
MEDIKACIJSKA POGREŠKADefinicija
NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)
A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional patient or consumer
Such events may be related to professional practice health care products procedures and systems including prescribing order communication product labeling packaging and nomenclature compounding dispensing distribution administration education monitoring and use
MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice
Ugrožavanje zdravlja bolesnika
Kompromitiranje uspjeha terapije
Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite
Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav
Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g
Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)
44 000 - 98 000 hospitaliziranih
bolesnika smrtno strada od tzv
medicinskih pogrešaka - medical
errors
7 000 smrtno strada od
medikacijskih pogrešaka -
medication errors
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
MEDIKACIJSKA POGREŠKADefinicija
NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)
A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional patient or consumer
Such events may be related to professional practice health care products procedures and systems including prescribing order communication product labeling packaging and nomenclature compounding dispensing distribution administration education monitoring and use
MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice
Ugrožavanje zdravlja bolesnika
Kompromitiranje uspjeha terapije
Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite
Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav
Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g
Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)
44 000 - 98 000 hospitaliziranih
bolesnika smrtno strada od tzv
medicinskih pogrešaka - medical
errors
7 000 smrtno strada od
medikacijskih pogrešaka -
medication errors
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice
Ugrožavanje zdravlja bolesnika
Kompromitiranje uspjeha terapije
Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite
Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav
Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g
Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)
44 000 - 98 000 hospitaliziranih
bolesnika smrtno strada od tzv
medicinskih pogrešaka - medical
errors
7 000 smrtno strada od
medikacijskih pogrešaka -
medication errors
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g
Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)
44 000 - 98 000 hospitaliziranih
bolesnika smrtno strada od tzv
medicinskih pogrešaka - medical
errors
7 000 smrtno strada od
medikacijskih pogrešaka -
medication errors
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
MEDIKACIJSKE POGREŠKE
IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)
44 000 - 98 000 hospitaliziranih
bolesnika smrtno strada od tzv
medicinskih pogrešaka - medical
errors
7 000 smrtno strada od
medikacijskih pogrešaka -
medication errors
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u
1983 g2876
1993 g
7391
Phillips DP et al Lancet 1998
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u
SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998
SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER
Analgetici antipiretici
antireumatici 851 2098 247
Barbiturati75 18 024
Drugi sedativi I hipnotici43 17 04
Trankvilizatori95 65 068
Drugi psihotropni lijekovi156 315 202
Drugi lijekovi s djelovanjem
na CNS i ANS 289 1184 41
Antibiotici56 43 077
Antiinfektivi9 9 1
Drugi lijekovi 1302 3642 28
Svega2876 7391 257
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet
1980 g 428
1992 g 542
1993 g 722
1994 g 724
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD
Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan
za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog
(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)
Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne
zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766
milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna
hospitalizacija)
(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)
Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med
pogreškama
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u
Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja
Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI
Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Medikacijske pogreške
LATENTNE
nazivlje lijekova
primjer
TYREZ - bisoprolol
TYRAQ - levotiroksin
oprema lijekova
AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)
aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
1PROPISIVAĈKA POGREŠKA
DEFINICIJA
Neispravan odabir lijeka vezano za
indikacije
kontraindikacije
interakcije s dosadašnjim lijekovima
alergije
doze
oblik
uputa za uporabu
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
2POGREŠKA PROPUSTA
DEFINICIJA
propust primjene doze
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
3POGREŠKA VREMENA
DEFINICIJA
primjena doze u krivo vrijeme
pogrešan interval doziranja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
DEFINICIJA
primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili
NE-autorizirana preskripcija
uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE
DEFINICIJA
primjena doze koja je veća ili manja od propisane
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA
DEFINICIJA
primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA
DEFINICIJA
lijek je neispravno pripremljen
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
8POGREŠKA U PRIMJENI
DEFINICIJA
neprikladan postupak primjene lijeka
neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA
DEFINICIJA
primjena lijeka kojemu
je prošao rok valjanosti
ili lijeka ĉija je
neispravnost nastupila
zbog neprikladnih
uvjeta ĉuvanja iili
skladištenja
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
10 POGREŠKA
NADZORA
DEFINICIJA
propust pri kontroli propisane terapije ili
ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške
ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
T I P
11 POGREŠKA
NE-SURADLJIVOSTI
DEFINICIJA
neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)
DEFINICIJA
svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana
TIP
12 DRUGE
POGREŠKE
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP
1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija
2005 NCC MERP - 22 ldquo
Glavna postignuća
Standardizacija definicije medikacijske pogreške
Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka
Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO
World Alliance for Patient Safety
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema
TEŽINI POSLJEDICA
1995 Hartwing
Denger i
Schneider 7kategorija
(0 ndash 6)
2005 NCC
MERP ndashWHO
9 kategorija
(A ndash I)
A
B
C
D
EF
G
H
I
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
E kategorija
F kategorija
G kategorija
H kategorija
I kategorija
NEMA POGREŠKE
POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA
POGREŠKA OŠTEĆENJE
SMRT
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
uklonjeno
potrebno dodatno
praćenje
uzrok
hospitalizacije
produženja
da li je oštećenje
prIvremeno
da li je oštećenje
trajno
A kategorija
B kategorija
C kategorija
D kategorija
H kategorija
I kategorija
E kategorija F kategorija
G kategorija
DA
DA
DA
DA
DA
DADA
DA
DA
NE
NE
NENE
NE
NE
NE
NENE
NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE
OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol
PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
neznanje
neiskustvo
lapsusi
nepostojanje ĉvrstih standarda i
nadzora
LJUDSKI FAKTOR
GREŠKE SUSTAVA
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)
Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje
Povećanje broja lijekova po bolesniku
Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)
Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)
Preopterećenost i umor osoblja
Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)
Oblik lijeka (parenteralni pripravci)
Kategorije lijeka (antibiotici)
Stupanj potrebnog preraĉunavanja
Usmeno odreĊivanje terapije
Loš rukopis
Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka
Sustav raspodjele lijekova u bolnici
Nedostatak pravila i standardizacije postupaka
Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Incidentna prijava
Dragovoljna anonimna prijava
Sustavno praćenje ključnih
dijelova medikacijskog ciklusa
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka
Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)
nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)
ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)
lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)
nema sustava
Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA
Ibroj medikacijskih pogrešaka
-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()
ukupan broj preskripcija lijekova
(bolesnika)
II
broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
POJAVNOST medikacijskihpogrešaka
Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju
RAZLOZI
razlika u metodologiji praćenja
kategorizaciji
i ili neujednaĉenosti kriterija
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5
1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u
229 (001) smrtnih ishoda
Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)
Analgetici
Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti
Antihistaminici
Antidepresivi
Antibiotici
Najĉešći tip pogreške
Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD
Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16
Kohortna studija (30397 osoba 1 god)
Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini
propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet
Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26
Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)
Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec
Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -
865
Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali
hospitalizacijom
Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji
su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod
nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)
Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients
A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta
cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77
cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika
cent 61 - 70 g ndash 386
cent 71 ndash 80 g - 321
cent 51 ndash 60 g - 256
cent Najĉešći tip pogreške
cent doza lijeka
cent interval doziranja
cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167
00
50
100
150
200
250
300
350
400
B C J N R Other
B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-
infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet
Lewis PJ et al Prevalence
Incidence and Nature of Prescribing
Errors in Hospital Inpatients A
Systematic Review Drug Safety
200932379-89
Od 595 publiciranih studija
uključeno 65
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
25
3
22
3
2
2
21
11
1
1
1
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89
Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11
Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)
Najĉešći tip pogreške doza lijeka
Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI
(parenteralni oblici)
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD
klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
PREDOZIRANJE KLOZAPINOM
MANIFESTACIJE
promjena stanja svijesti
depresija CNS-a (do kome)
tahikardija
hipotenzija
respiratorna depresija
hipersalivacija
epi-napadaji
TRETMAN
ne postoji specifiĉni
antidot
primjenjuju se
opće simptomatske
suportivne mjere
njege
monitoriranje
vitalnih znakova
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Vrsta i kategorija pogreške
POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA
POGREŠKA NADZORA
KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
okolnosti ili događaji
s kapacitetom ili rizikom
izazivanja m pogreške
da li se pogreška
pojavila
da li je dospjela
do bolesnika
izazvala-
doprinijela smrti
bolesnika
oštećeno zdravlje
bolesnika
nužna interv za
održanje života
da li je oštećenje
trajno
H kategorija
DA
DA
DA
DA
NE
NE
PRIMJER 2 kategorizacija med p
iz slučaja
klozapin automedikacija
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Medikacijske pogreške
Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda
Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece
U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja
Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prevencija med pogrešaka
SUSTAVLJUDSKI FAKTOR
SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija
standardizacija postupaka i procedura
računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order
entry)
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE
KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka
Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno
Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata
LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
Prevencija medikacijskih pogrešaka
SIGURAN SUSTAV uključuje
1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine
2 Poboljšanje izravne komunikacije
3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)
4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške
u medikacijskim postupcima
Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za
kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011
KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima
82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji
Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika
Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)
Inicijali bolesnika
Dob
Spol M Ž
Težina kg
Visina cm
Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)
1
2
Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i
dodatke prehrani ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina
oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN
PRIMJENE
Razlog prekida
primjene lijeka
(ukoliko je
primjenjivo)
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI
Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani
ukoliko se koriste)
Redni
br
LIJEK
(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)
npr Andol 100 mg tablete
ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete
UĈESTALOST
DOZIRANJA
npr 1x100 mg
NAĈIN PRIMJENE
1 ODABERI
2 ODABERI
ODABERI - sc (supkutano)
- iv (intravenski)
- im (intramuskularno)
- po (per os)
- ia (intraartikularno)
- rektalno
- it (intratekalno)
- transdermalno
- ostalo
Intranet mrežni obrazac za
prijavu medikacijskih
pogrešaka
KLINIČKA BOLNICA
DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Radna skupina za pogreške u
medikacijskim postupcima
Pošalji
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor
ZAKLJUĈAK
Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu
Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata
Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika
nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika
Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške
Edukacija - kljuĉan faktor