meer dan een kunstje harry naber,...
TRANSCRIPT
• https://www.youtube.com/watch?v=TM0bKK4U6Ow
Zittende craniotomie voordelen
• Betere exposure achterste schedelgroeve
• Betere beademings mogelijkheden
Zittende craniotomie risico’s
• Hoofd boven hart
• Relatieve hypovolemie
• Luchtembolieën
• Positie zelf
• Letsel cervicaal merg
• Perifeer zenuwletsel
• Zwelling bovenste luchtweg
• Pneumencephalie (pressure PE)
Procedure
• Rustige inleiding, ECG, SpO2,NIBP
• TIVA (?), geen lachgas
• Arteriële lijn
• Aspiratielijn rechter atrium of SG
• Vullen
• Zwachtelen benen
• CAD, Temp, zenuwpolstering
• Pre cordiale doppler
• TEE met goede 4 kamer view
• Traag positioneren met drukkop op Monroe
Lucht embolieën gevolgen
• Hart gevuld met luchtnetto contractiliteit ↓
• Paradoxal Air Emboli (PAE) via Patent Foramen Ovale (PFO) naar linker atrium en naar brein
• Shunt groter als P ra > P la (PEEP, verhoging PAP)
Luchtembolieën detectie
• ET CO2
• ET N2
• Oesophagus stethoscoop
• Doppler pre cordiaal
• Trans Oesophageale Echo
• Swan Ganz catheter
ET CO2 en ET N2
• Makkelijk te meten
• Daling capno door dalende cardiac output
• Dalend door verdunning
• ET N2 meting nog subtieler
• Scherp alarmgrenzen instellen
Pre cordiale doppler
• Makkelijk
• Detectie van 0,25 ml lucht mogelijk
• Links of rechts van sternum weinig verschil
• Onbruikbaar als TEE aanstaat
Trans Oesophageale echo (TEE)
• Detecteert 0,02 ml/kg aan lucht
• Je ziet embolieen en PAE
• Risico glottis irritatie door positie en temp
• Interpretatie lastig (?)
Swan Ganz catheter
• Kleine hoeveelheid lucht PAP>
• Sensitiever dan ET CO2
• Aspiratie lastig en inefficient
• Wel geschikt voor HD management
Luchtembolieën behandeling
• Chirurgisch
• Aspiratie via catheter (Cook lijn beter dan SG)
• Veneuze druk verhogen
• Positie veranderen (plat)
• Contractiliteit verhogen
• PEEP niet verhogen i.v.m. risico PAE
• Resuscitatie
The sitting position in anesthesia, Old and New Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91
• Survey onder de 11 Engelse klinieken die zittende craniotomieen verrichten
• Screening PFO routine in 6/11
• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11
• MAST pak 1/11
• Beach chair voor schouders ook 30% hypotensie en neuropraxie
Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review A.-R. Fathi et al, Br J Anaesth april 2009
• 4806 zittende pten uit databases, 5416 PFO correctie
• VAE 39% bij zittende fossa post chir en 12% bij cervicale chirurgie
• PAE tussen 0 en 12 %
• Prevalentie PFO tussen 25 en 40 %
• PFO sluiten eenvoudig met weinig complicaties
• Voorstel: screenen op PFO en zo nodig eerst correctie
VAE neurochirurgisch probleem?
• Niet alleen bij zittende craniotomien, (tot 80%), maar ook bij zij- en buikligging (20%)
• Bij sectio’s 40% (Doppler) (Malinow, 1987)
• Bij THP 30%
• Lumbale laminectomie in Salaam
• Beach chair bij schouderOK’s
VAE
• Alle chirurgie met wondniveau boven hartniveau
• Alle chirurgie met instillatie vocht , lucht of cement onder druk
• Ingrepen met groot veneus wondoppervlak en relatieve ondervulling
Ischemie cervicale merg/ brein
• Hypotensie
• Ondervulling bij rechtop plaatsen onder anesthesie
• Dampvormige anesthetica (?)
• Spanning op de nek door positie, stuwing door positie (ICP stijging, CPP daling)
Ischemie cervicale merg/ brein
• Polsteren / zwachtelen benen
• Voorvullen
• Traag positioneren
• Nauwkeurig positioneren (afvloed)
• Arterielijn op hoogte brein
• Laagdrempelig vasoconstrictiva
• Geen hyperventilatie
Hemodynamic management of 5177 neurosurgical and orthopedic patients who underwent surgery in the sitting or beach chair position
without incidence of adverse neurologic outcome. P Pin-on et al. AnesthAnalg 2013;116:1317-24
• Mayo clinics 2002-2009, 959 NC en 4227 Ortho
• Geen ischemische incidenten brein of cervicale merg
• Ca 50% van allen korte hypotensie (>40%reductie in SBP of MAP, korter dan 12-14 min)
• Ortho MAP 75 op hartniveau, NC MAP 75 op niveau Willis
Craniotomy in sitting position: anesthesiology management Gracia, Isabel; Fabregas, Neus Current Opinion in Anaesthesiology: October 2014 - Volume 27 - Issue 5 - p 474-48
• Modified semi-sitting (lounging) position (Lower head and higher legs)
• No hyperventilation
• TEE, aspiration catheter and team approach
• Sitting position for neurosurgical procedures may be a well tolerated approach for the patient if neurosurgeons and neuro-anesthesiologists undergo a strict team protocol, including all necessary monitoring and meticulously followed
The sitting position in anesthesia, Old and New Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91
• Survey onder de 11 Engelse klinieken die zittende craniotomieen verrichten
• Screening PFO routine in 6/11
• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11
• MAST pak 1/11
• Beach chair voor schouders ook 30% hypotensie en neuropraxie
A beach chair, comfortably positioned atop an iceberg J. Drummond , Anesth & Analgesia, 2013: vol 116, 6: 1204-6
• Editorial
• Waarom in OK 7 meting op oor-hoogte en op OK 6 gewoon een bandbloeddruk om de arm
• OK 7 is neurochirurgie en OK 6 orthopedie, zittend vs beach chair
• Risico’s voor cervicale ischemie beperkt maar niet 0.
• 42 per 1 miljoen patiënten in BCP krijgen cervicale ischemie
• Streven in BCP is een bloeddruk van 75-80 mmHg MEAN, op armhoogte
• Dat is 55 MEAN in cirkel van Willis
• Dan blijft risico beperkt, maar nogmaals : geen 0
Pneumo encephalie
• Lucht in schedel
• Vaak na trauma maar ook na chirurgie
• Vooral bij geslonken brein , lumbale drainage, liquorlekkage in wond
• Kan druk geven als brein terugveert
• Locale ischemie
• Kan levensbedreigend zijn
Alternatieven?
• In buikligging meer stuwing
• Meer bloedverlies
• Langere na beademing/ complicaties ervan
• Frequenter zenuwuitval hersenstam
• Risico NC groter
• Blindheid (n opticus ischemie) in buikligging
• Meer perifeer zenuwletsel in Park bench
Wat is veilig ?
• Voor patiënt geldt alleen de totale uitkomst
• Dus anesthesiologisch risico PLUS chirurgisch risico
Wat is veilig ?
• Goede screening PFO
• Indien nodig correctie PFO
• Indien zittend kan : team, bekend met alle aspecten, op elkaar ingespeeld en met elkaar getraind in noodprocedures die de procedure met adequaat materiaal uitvoert.
• Goede voorlichting van de patiënt en familie
Maar dan
• Andere procedures ook veilig of schijn veiligheid voorop?
• Are we safe or are we just unaware ?