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Année 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
par
Simon-Pierre Tadros
Présenté et soutenu le 1er avril 2016
Evaluation de la mesure continue du débit cardiaque par mesure de la bioimpédance au cours de la césarienne programmée
Travail effectué sous la direction du Professeur Benhamou
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TABLE DES MATIERES INTRODUCTION
I-‐ Hémodynamique et rachianesthésie a. Etat des connaissances b. Modèle théorique
II-‐ Stratégies thérapeutiques
a. Remplissage b. Vasopresseurs
III-‐ Monitorage
a. Moyens usuels b. Monitorage invasif et non invasif du débit cardiaque
ETUDE : Evaluation de la mesure continue du débit cardiaque par mesure de la bioimpédance au cours de la césarienne programmée I-‐ MATERIEL ET METHODES II-‐ RESULTATS III-‐ DISCUSSION
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INTRODUCTION Le taux de césarienne est de l’ordre de 21% selon la dernière enquête périnatale en France en 2010 [1]. Sur l’ensemble des césariennes, 30% sont programmées, 50% surviennent en cours du travail, et 20% sont réalisées en urgence. La technique anesthésique de choix pour la césarienne est l’anesthésie locorégionale. Hors contexte du travail avec une anesthésie péri-‐médullaire installée, elle est réalisée le plus souvent par injection intrathécale. Avec un taux de péridurale supérieur à 70%, on observe que 40% des césariennes sont réalisées par extension de cette technique. Le taux de rachianesthésie est de l’ordre de 60% et moins de 5% des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale [1]. L’anesthésique local de choix utilisé en rachianesthésie est une solution hyperbare de bupivacaine, auquel on adjoint un (ou des) morphinique(s). Le niveau sensitif supérieur final est dépendant de nombreux facteurs mais on obtient habituellement une anesthésie complète de l’hémicorps inférieur jusqu'à un niveau atteignant T4-‐T5,. Les effets hémodynamiques induits par la rachianesthésie sont multiples. L’inhibition du système sympathique provoque une diminution des résistances vasculaires périphériques responsables d’une vasodilatation artérielle et d’une hypovolémie relative par augmentation de la capacitance veineuse. Le débit cardiaque (DC) va varier en plusieurs phases : on observe une augmentation initiale qui est une conséquence directe de la baisse des résistances vasculaires périphériques et de l’augmentation du volume d’éjection systolique (VES) associée a une tachycardie réflexe [2]. Le DC diminue ensuite par diminution du retour veineux. On observe donc parallèlement une baisse de la pression artérielle systolique et diastolique. Cette baisse de pression artérielle s’explique en partie par la baisse rapide des résistances vasculaires artérielles. L’enjeu pour l’anesthésiste-‐réanimateur au bloc opératoire pendant la césarienne est de maintenir un débit cardiaque suffisant pour le fœtus via le débit utéro-‐placentaire [3]d’une part, et pour les organes maternels d’autre part. L’évaluation de l’adéquation du débit utéro-‐placentaire se fait par l’évaluation du pH sanguin au cordon (pH artériel ombilical), et de façon moins précise par le score d’Apgar. L’hypo-‐perfusion maternelle au niveau cérébral est responsable de l’activation de centres du vomissement résultant en l’apparition de nausées et vomissements [4]. Pour maintenir l’état hémodynamique, l’anesthésiste-‐ réanimateur dispose de plusieurs options : -‐optimisation de la volémie par le remplissage -‐utilisation de vasopresseurs, surtout phénylephrine et éphédrine. Historiquement les objectifs per opératoires étaient de maintenir la pression artérielle proche des niveaux habituels pour éviter la survenue de symptômes [5]. Les études ayant comparé les différents vasopresseurs ont montré que l’utilisation de phénylephrine était associée à mois d’acidose fœtale en comparaison à l’éphédrine. Les deux vasopresseurs sont cependant bien tolérés chez la parturiente sans pathologie sous-‐jacente. Les études se sont tournées vers la détermination de la posologie et le mode d’administration idéal dans le but de maintenir une hémodynamique stable sans rencontrer les effets secondaires tels que bradycardie et hypertension maternelle.
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A ce titre, plusieurs stratégies ont été évaluées. -‐ Les stratégies comparant pré-‐remplissage et co-‐remplissage[6] : le pré remplissage est inefficace pour prévenir l’hypotension, même avec des volumes allant jusqu'à 30mL/kg.[7], [8] Les effets vasodilatateur et diurétique du peptide atrial natriurétique (ANP) associée à la redistribution des fluides sont les causes supposées de leur inefficacité. -‐L'éphédrine est une amine sympathomimétique agissant de façon directe sur les récepteurs alpha et bêta mais surtout indirecte en augmentant la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses sympathiques (action beta-‐très largement prédominante) tandis que la phényléphrine est un agoniste direct des récepteurs alpha 1 adrénergiques.
Etudes Méthodes Effectifs Résultats Conclusions Rout 1993[7]
Pré remplissage 20ml/kg 20 min avant vs pas de Pré remplissage
78vs62 55% d’hypoTA vs 71% d’hypoTA, pas de différence sur sévérité, durée, vasopresseurs, néonat
Pas d’avantage
Jackson 1995[8] Pré remplissage
200mL vs 1L, éphedrine prophylactique
30vs30 Pas de différence sur hypoTA, NVPO, vasopresseurs
Pas d’avantage
Ueyama 1999[9] Pré remplissage
1,5L Ringer vs 0,5L Colloide Vs 1L colloide
12 vs 12 vs 12 Augmentation volume intravasculaire de 100% pr HES, 28% Ringer, augmentation DC avec colloide
Avantage Colloides sur PA et DC
Dyer 2004[10] 20ml/kg 20min
avant rachi vs 20ml/kg Co remplissage
Randomisation
50 patientes
Moins d’utilisation de vasopresseurs avec co remplissage
Avantage Co remplissage
Tamilselvan [6]2009
Pré-‐remplissage 0,5L colloïde 1L colloïde 1,5L cristalloïde
20 vs 20 vs 20 Augmentation DC ds 3 gpes mais diminution après rachi sauf avec colloïde 1L à 20min
Pas d’avantage sur PA
Teoh 2009[11]
15mL/kg pré –remplissage vs co remplissage
20 vs 20 Augmentation DC et VES ds gpe Pré remplissage mais
Avantage de courte durée sans retentissement
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pas de différence à 10 min et pas de différence sur PA
sur PA et débit uréroplacentaire
Mc Donald 2011[12]
Co-‐remplissage + Phényléphrine Cristalloïde 1L vs Colloïde 1L
30 vs 30 Augmentation DC puis baisse identique Taux d’hypotension similaire
Pas d’avantage
De multiples études ont tenté de comparer ces deux amines, ainsi que des combinaisons et des modes d’administration différents. -‐Les études évaluant l’utilisation de bolus ont retrouvé une incidence moindre de nausées et vomissements mais un taux identique d’hypotension en faveur de la phényléphrine . Ceci peut être mis en relation avec l’effet retardé de l’éphédrine. -‐L’emploi d’une perfusion continue prophylactique est plus efficace sur la survenue d’hypotension mais se traduit par le recours à des doses élevées de phényléphrine. Avec ce type de perfusion continue, on constate également un taux accu d’hypertension réactionnelle cédant cependant rapidement à l’arrêt de la perfusion [13]–[15]. -‐L’utilisation de solutions combinées, en comparaison au solutions pures, démontre un avantage que par rapport à l’éphédrine seule, mais aucun avantage par rapport aux solutions de phényléphrine seule [13], [14]. En revanche, l’apport de phényléphrine peut être associé à une bradycardie qui peut être corrigée par l’apport d’éphédrine. -‐Plusieurs vitesses d’administration des vasopresseurs ont également été comparées et l’incidence des nausées et vomissements était d’autant plus faible que la pression artérielle systolique était maintenue à une valeur proche de la valeur de base [16]. Etude Méthodes Effectifs Résultats Conclusion
Ngan Kee [5]2004
PE 100μ/min vs PE 100μg bolus
26 vs 24 Indifférent sur hypoTA et NV plus d’hypertension
Avantage de la phényléphrine
Ngan Kee 2008[13]
PE 100μg/min vs PE 75μg/min+E2mg/min vs PE 50μg/min+ E4mg/min vs PE 50μg/min +
24 vs 24 vs 25 vs 24 vs 25
Plus de NV dans groupe Ephédrine seule Tendance HypoTA et tachycardie selon
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E6mg/h vs E 8mg/min
proportion d’éphédrine
Ngan Kee 2008[13]
PE bolus vs E bolus
102 vs 102 Autant d’HypoTA Moins de NV
Prakash 2010[17]
PE bolus vs E bolus
30 vs 30 Pas de différence entre les groupes
Ngan Kee 2009[15]
PE 100μg/min vs E 8mg/min
52 vs 52 Moins d’hypoTA et moins de NV avec PE, plus de bradycardies avec PE
Cooper 2002[14]
PE 33μg/min vs E 1mg/min vs PE 16μg/min + E 0,5mg/min
48 vs 50 vs 49
Moins de NV avec PE
Ngan Kee 2004[16]
PE 100μg/min +PAS à 100% vs 90% vs 80% valeur de base
24 vs 25 vs 25
Plus d’hypoTA et de NV avec objectif 80%
-‐ Les études ayant pour critères d’évaluation des paramètres hémodynamiques tels que DC, VES, résistances vasculaires et fréquence cardiaque montrent que l’utilisation de la phényléphrine, bien que plus efficace sur la pression artérielle systolique, s’accompagne d’une diminution du DC. L’effet alpha agoniste pur de la phényléphrine provoque une vasoconstriction veineuse et artérielle s’accompagnant d’une bradycardie réflexe. On observe que le débit cardiaque varie de façon corrélée à la fréquence cardiaque [2].
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-‐ L’impact fœtal de l’utilisation de phényléphrine et d’éphédrine se traduit par un pH modérément mais statistiquement plus haut avec l’utilisation de phényléphrine mais sans traduction clinique sur les scores d’Apgar. Etude Méthodes Effectif pH Apgar<7
à 5 min Prakash 2010 PE bolus vs
E bolus 30 30
7.32 7.29
0 0
Dyer 2009 PE Bolus E Bolus
20 20
7.31 7.28
Ngan Kee 2009 PE 100μg/min E 8mg/min
52 52
7.33 7.25
0 0
Cooper 2002 PE 33μg/min E 1mg/min PE 16.5μg/min+E 0.5mg/min
48 50 49
7.31 7.29 7.31
0 0 0
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III MONITORAGE
a. Moyens usuels
Dans la pratique quotidienne, les paramètres hémodynamiques mesurés lors de la césarienne sont toujours: -‐la fréquence cardiaque et le tracé électrocardiographique par l’intermédiaire d’un scope 3 dérivations -‐l’oxymétrie de pouls par photopléthysmographie -‐La pression artérielle systolique, diastolique, et moyenne de façon non invasive. Cette pratique, bien que largement suffisante et d’efficacité éprouvée en pratique clinique, laisse l’anesthésiste-‐réanimateur avec malgré tout peu de moyens fiables d’évaluer le débit cardiaque, le conduisant à guider ses thérapeutique uniquement en fonction de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
b. Monitorages invasif et non invasif du débit cardiaque
Les techniques de monitorage invasif de la pression artérielle ou du débit cardiaque ne sont pas utilisées chez la parturiente sans comorbidité. Les techniques de monitorage non invasifs pourraient avoir un intérêt à la fois dans la pratique courante puisqu’ils sont non invasifs (chez la femme enceinte normale s’il s’avère qu’il permettent de guider la thérapeutique avec une plus grande efficacité). Ils pourraient avoir aussi leur place chez la parturiente avec une pathologie retentissant sur l’hémodynamique. Récemment plusieurs appareils de monitorage non invasifs ont été évalués. Les appareils mini-‐invasifs, nécessitent l’insertion d’un cathéter artériel et sont basé sur l’analyse du contour de l’onde de pouls : -‐LiDCO® : s’utilise en 2 modes, PulseCO® qui analyse le contour de l’onde de pouls et LidCO® et nécessite une calibration du VES par dilution au Lithium -‐FloTrac-‐Vigileo® : il utilise un algorithme de calcul comprenant l’analyse de l’onde de pouls sur 20 secondes et s’autocalibre. Il pose donc la difficulté de ne pas afficher les tendances en temps réel avec une mauvaise adaptation aux variations hémodynamiques rapides. Les appareils non invasifs incluent des techniques ultrasonores avec l’échographie cardiaque transthoracique ainsi que le doppler aortique sus sternal ou trans-‐oesophagien, ce dernier étant le plus utilisé actuellement. -‐L’USCOM®, avec son équivalent le SupraQ® est un Doppler manuel sus sternal facile d’emploi et totalement non invasif, qui a été employé dans plusieurs études obstétricales. Les limites d’agrément retrouvées dans différentes études de validation sont variables et il existe également [18] une importante variabilité inter-‐opérateur. Les autres dispositifs non invasifs sont basés sur la bioimpédance ou la bioréactance. La technique de bio-‐impédance analyse les changements de résistance électrique à travers le thorax induits par les variations de volume sanguin thoracique à chaque cycle cardiaque. La bioimpédance mesure donc les variations de l’amplitude du signal
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électrique trans-‐thoracique. La bioréactance utilise le même principe mais analyse les variations de fréquence ou phase. -‐NICOM® Cheetah medical, est un appareil de mesure de bioréactance dont la validité à été évaluée dans plusieurs études qui retrouvent un agrément satisfaisant lorsqu’il est comparé au cathétérisme artériel pulmonaire ou à une analyse de l’onde de pouls par Vigileo® [19].
-‐Le NICCOMO™ Medis, Ilmenau, Allemagne, allie une analyse par impédance (ICG) et une analyse de la vitesse de l’onde de pouls aortique. Il permet le recueil en temps réel des paramètres hémodynamiques DC, VES, résistances vasculaires, contenu thoracique en fluide. Les limites d’agrément pour cette technique sont de l’ordre de 30% ou plus. Une étude récente comparant l’ICG au doppler oesophagien retrouve une bonne corrélation dans la mesure des variations de DC sur 32 patients sous anesthésie générale [20].
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L’utilisation de ces moyens non invasifs est encore discutée, les travaux à notre disposition étant encore imparfaits et ne permettant pas de trancher réellement. Des travaux complémentaires sont donc encore nécessaires pour évaluer leur emploi en situation obstétricale.
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Evaluation de la mesure continue du débit cardiaque par mesure de la bioimpédance au cours de la césarienne programmée
MATERIEL ET METHODES Nous avons réalisé un monitorage hémodynamique continu chez 17 parturientes au cours d’une césarienne programmée à la maternité du CHU de Bicêtre, entre Août et Octobre 2013. Nous avons exclu les césariennes dans un contexte d’urgence, les patientes présentant des pathologies cardiovasculaires, ou des césariennes programmées pour pathologie vasculaire liées à la grossesse, HTA gravidique et pré écclampsie. Les patientes étaient monitorées de façon standard avec un scope 3 dérivations, pression artérielle non invasive, et saturation artérielle par oxymétrie pulsée. Nous avons utilisé un monitorage par Niccomo® pour le monitorage non invasif. L’appareillage consiste à placer deux paires d’électrodes au niveau du cou et deux paires d’électrodes sur la ligne axillaire au niveau basithoracique sous mamelonaire. Le brassard à tension est inclus dans le moniteur. Le monitorage hémodynamique était mis en place avant toute intervention thérapeutique et laissé en place jusqu'à la sortie de la salle de surveillance post interventionnelle pour évaluer les effets hémodynamiques de l’ensemble de la procédure, ce qui n’a pas été fait jusqu’ici. En effet, toutes les études publiées se sont concentrées sur la partie initiale de la césarienne, souvent de la ponction intrathécale jusqu’à l’extraction du nouveau-‐né et l’injection de l’utérotonique. La rachianesthésie comportait un mélange de bupivacaine hyperbare 10mg, sufentanil 2,5μg et morphine 100μg injecté dans l’espace L4-‐L5. Les patientes ont toutes bénéficié d’un co-‐remplissage de 500mL de ringer lactate au moyen d’une poche de contre-‐pression gonflée à 300mmHg, débuté immédiatement après l’injection intrathécale. L’utilisation d’amines vasopressives était laissée à la discrétion du clinicien en charge . A l’hôpital Bicêtre, la phényléphrine est utilisée en bolus avec pour objectif de maintenir la pression artérielle à son niveau de base, selon des mesures effectuées toutes les minutes Les doses administrées étaient inscrites en temps réel sur l’interface du Niccomo. Les données étaient ensuite extraites via le logiciel du Niccomo® qui permet transformation en un tableau Excel et transfert par un support USB. Cette étude préliminaire observationnelle ne porte que sur un nombre limité de sujets et ne peut prétendre à une analyse statistique détaillée. Ainsi, aucun intervalle de confiance n'est proposé. Il est prévu par la suite une comparaison entre plusieurs groupes. Celle-‐ci se basera essentiellement sur une régression par splines et nécessitera l'intervention d'un statisticien. L’étude a été soumise au CPP.IDF.7-‐hôpital Bicêtre.
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RESULTATS Dix-‐sept patientes ont été incluses. Pour trois patientes, les données n’étaient pas exploitables en raison d’une mauvaise installation de l’appareil. Les caractéristiques démographiques sont résumées dans le tableau suivant. L’analyse des tendances a permis d’obtenir des courbes d’évolution des paramètres hémodynamiques à l’induction de la rachianesthésie, pendant l’extraction fœtale et jusqu'à la sortie de SSPI. On note principalement deux périodes avec des variations importantes. On observe une augmentation du débit cardiaque suite à la rachianesthésie, ainsi qu’une deuxième augmentation plus franche après l’extraction. Cette augmentation du débit cardiaque est expliquée par une augmentation du VES, tandis que la fréquence cardiaque oscille autour des valeurs de base. (Figures 1-‐2-‐3). Le débit cardiaque reste élevé jusqu’à la 3ème heure après la rachianesthésie et ne retrouve une valeur de base qu’en même temps que la normalisation des résistances vasculaires systémiques. On constate alors que le VES reste élevé et la fréquence cardiaque inférieure à la valeur de base.
Taille (cm) 165 157-‐177
Poids ( kg) en fin de grossesse
77,5 57-‐111
IMC 28 23-‐39
Age (ans) 32,5 24-‐44
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Figure 1. Index cardiaque en L/min/m2 en fonction du temps en minutes. Rachianesthésie à t0, extraction à 11min en moyenne.
Figure 2. VES en mL en fonction du temps en minutes.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-‐5 45 95 145 195 245
Index Cardiaque
temps
Rachi Extraction
SSPI
0
20
40
60
80
100
120
140
160
-‐5 0 5 10 15 20
VES
temps
Rachi Extraction
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Figure 3. Fréquence cardiaque en fonction du temps. Cette augmentation du débit cardiaque avec augmentation du VES initial se fait concomitamment à la baisse de la pression artérielle et des résistances vasculaires systémiques. (Figures 4 et 5).
0
20
40
60
80
100
120
140
160
-‐5 45 95 145 195 245
Fréquence Cardiaque
temps
Rachi Extraction
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Figure 4. Pression artérielle systolique en fonction du temps.
Figure 5. Résistances vasculaires systémiques en dyn/s/cm2 en fonction du temps en minutes. Le débit cardiaque semble évoluer d’un profil associant tachycardie avec un VES initial moindre avant l’extraction vers un profil associant une fréquence cardiaque plus lente mais avec un VES augmenté en fin d’intervention. Les résistances vasculaires systémiques atteignent une valeur minimale 20 minutes après l’extraction et l’administration d’ocytocique.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
-‐5 45 95 145 195 245
PAS
temps
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
-‐5 45 95 145 195 245
IRVS
temps
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Le tableau suivant représente l’évolution chiffrée des moyennes des différents paramètres hémodynamiques avec les écart-‐types correspondants lors des moments clés de la prise en charge.
-‐5min Rachi 5 min 10 min
Extraction
5 min 10 min
20 min
SSPI H1 H2 H3
FC 92 ± 18
95 ±19
85 ±18
90 ± 23
85 ± 21
91 ± 19
90 ± 16
92 ± 19
78 ± 11
72 ± 18
72 ± 11
71 ± 11
PAS 139 ± 26
133 ± 24
122 ± 26
117 ± 26
120 ± 20
122 ± 15
112 ± 18
102 ± 12
110 ± 14
125 ± 18
134 ± 20
121 ± 22
IC 3,5 ± 1,0
3,7 ±0,8
3,6 ± 1,0
4,1 ± 1,4
4,4 ± 0,9
5,0 ± 1,2
4,7 ± 0,9
4,7 ± 0,9
4,4 ± 0,7
3,7 ± 0,7
3,7 ± 0,7
3,7 ± 0,7
VES 73 ±18
74 ±18
81 ± 27
82,1 ± 13,0
99 ± 29 103 ± 24
96 ± 17
97 ± 28
104± 21
99 ± 19
94 ± 16
93 ± 10
RVS 2133 ± 75
2156 ±734
1767 ± 524
1524 ± 268
1441± 353
1230 ± 288
1137 ± 267
1083 ± 209
1268 ± 279
1906 ± 670
1941 ± 521
1698 ± 427
DISCUSSION Nous cherchions à savoir si le monitorage non invasif utilisé permettait de suivre l’évolution du débit cardiaque avant toute intervention, pendant la césarienne, et jusqu’à la sortie de SSPI. L’un des objectifs était donc d’observer l’évolution hémodynamique lors de la levée du bloc sympathique et sensitivomoteur de la rachianesthésie. Aucune étude à ce jour n’a en effet poursuivi le monitorage sur une période aussi prolongée. Nos résultats indiquent que s’il est possible d’obtenir des valeurs de façon continue au cours de la période de surveillance, les variations chez un même sujet sont importantes, même sur un intervalle de temps très court. De plus, à la vue des courbes représentant chacune des patientes monitorées, on se rend compte qu’il est assez difficile de décrire l’évolution générale et donc d’identifier un profil type. Ces difficultés ont conduit à ne pouvoir réaliser une analyse statistique satisfaisante. On distingue parmi les travaux de monitorage hémodynamique pendant la césarienne deux types d’études. Le premier type se concentre sur une courte période, entourant l’injection intrathécale, et évaluent les différentes thérapeutiques possibles tels que le remplissage, l’usage de vasopresseurs ou encore la posologie d’anesthésique local. La période de mesure s’étend rarement au delà des 20ères minutes. Langesaeter et al [21] et Dyer et al [22] utilisent un monitorage « mini invasif » et ont permis d’établir un profil d’évolution hémodynamique plus précis que les études utilisant uniquement un monitorage non invasif par bioimpédance ou bioréactance. La période post injection immédiate est particulièrement concernée par le fait de plusieurs modifications successives surviennent, chacune avec un retentissement différent sur le débit cardiaque. Les résultats retrouvés par Langesaeter et al sont différents de ceux observés avec le Niccomo® dans notre étude.
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Pour Langesaeter et al , le débit cardiaque, après une première augmentation précoce, diminue deux minutes après l’injection, tandis que nous n’observons une augmentation de la valeur moyenne du débit mesuré par bioimpédance qui est maintenue pendant plusieurs heures après la rachi anesthésie. Les variations de débit cardiaque sont principalement associées à celle de la fréquence cardiaque, qui est elle-‐même dépendante des vasopresseurs administrés. En effet, dans les groupes traités par phénylephrine en perfusion continue, la fréquence cardiaque diminue d’autant plus que la posologie de phénylephrine est importante. Dans les groupes traités avec le placebo, on observe de façon moins franche la chute secondaire du débit cardiaque. A la différence de l’étude de Langesaeter et al, la phenyléphrine est utilisée par notre équipe de façon précoce, par bolus, avec pour objectif de maintenir la PAS à sa valeur de base. Dans différentes études et dans la pratique traditionnelle, l’administration se fait à partir d’une valeur fixée à 80 % de la valeur de base sur deux valeurs consécutives. Ce maniement des vasopresseurs pourrait être une explication sur la moindre variabilité de la fréquence cardiaque observée dans notre étude. Le second type d’étude s’intéresse aux variations hémodynamiques secondaires à l’extraction et à l’injection d’ocytocine ou carbétocine [23], associée ou non à differents vasopresseurs, sans se porter sur la période d’injection intrathécale. Dans notre étude toutes les patientes ont reçu 100 µg de carbétocine qui produit des effets hémodynamiques similaires à ceux engendrés par l’ocytocine[24]. Avec le Niccomo®, on relève également cette augmentation du débit cardiaque témoignant d’une augmentation du volume d’éjection systolique après extraction. On ne retrouve pas de diminution aussi franche des résistances vasculaires périphériques et de la pression artérielle. Le tableau suivant présente différents travaux de monitorage hémodynamique au moment de l’injection d’ocytociques et carbétocine.
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Etude Méthode Effectifs Résultats Conclusion
Langesaeter 2006[25]
LidCO
Ocytocine 5UI
10 patientes
Diminution RVS
Augmentation DC
Baisse PA
Bolus d’ocytocine ou carbétocine induit une vasoplégie avec tachycardie réflexe et augmentation du VES et du débit cardiaque
Thomas 2007 [26]
Ocytocine 5UI IVD vs 5UI/5min
PA invasive
14 vs 14 Tachycardie + HypoTA dans le groupe bolus
Sartain 2008 [27]
Ocytocine 2UI vs 5 UI
Puis 10UI/h
40 vs 40 Tachycardie et HypoTA plus marqué dans groupe 5UI
Langesaeter 2009 [28]
Ocytocine 5 UI
Sous groupe 2e injection
LidCO
80 patientes
22 2e injection
Augmentation DC à chaque bolus, moins pour le 2e
Augmentation VES, HypoTA, baisse RVS
Dyer 2009 [22]
Ocytocine 2,5UI vs
Ocytocine 2,5UI + Phényléphrine 80 µg
LidCO + Bioimpédance
10 vs10 Tachycardie/ HypoTA
Augmentations DC/VES moins marquées avec groupe phényléphrine
Rosseland 2013[23]
Ocytocine 10UI vs
Carbétocine 100μg
Vs Placebo
PulseCO
26
Vs
25
Vs
25
Baisse PA/tachycardie/ augmentation DC/ baisse RVS dans groupes ocytocine et carbétocine
Dans notre étude nous remarquons des valeurs disparates avec des variabilités inter et intra individuelles importantes. Selon notre statisticien, une analyse secondaire utilisant
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une régression par cubic splines pourrait permettre de visualiser plus finement les variations hémodynamique initiales. L’utilisation de bioimpédance pour la mesure continue du débit cardiaque et sa fiabilité à détecter des variations rapides des paramètres hémodynamique ne sont donc pas formellement établies. Dyer et al [22] ont utilisé deux outils de monitorage, soit une analyse de contour d’onde de pouls avec thermodilution au lithium et un monitorage par bioimpédance. Bien que les tendances varient dans le même sens, on ne retrouve pas de différence significative du débit cardiaque en utilisant la bioimpédance. La limite d’agrément dans cette étude est au delà de la valeur de 30 % généralement considérée comme acceptable.
Une première méta-‐analyse comparant les différentes méthodes de monitorage retrouvait une limite d’agrément de 37% sur vingt trois études comparant bio-‐impédance et thermodilution publiées entre 1986 et 1999 [29]. En 2010, Peyton et al trouvent une limite d’agrément de 43% dans une méta-‐analyse de dix sept études publiées depuis 2000, toujours en comparaison avec la thermodilution transpulmonaire [30]. De Waal et al [31]ont comparé les limites d’agrément en fonction de différents algorithmes correspondant à des modélisations thoraciques en cylindre ou cône tronqué. L’étude était menée en chirurgie cardiaque en comparaison à la thermodilution. Les limites d’agrément étaient, à l’exception d’une mesure, constamment au delà du seuil de 30%. Une étude française comparant le Niccomo® avec l’échographie cardiaque transthoracique chez 25 volontaires sains retrouvait une corrélation entre les deux méthodes pour l’index cardiaque au repos mais aucune corrélation après épreuve de remplissage. La limite d’agrément dans cette étude est de l’ordre de 52% [32].
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Malgré un grand nombre d’études sur le monitorage du débit cardiaque per césarienne, aucune ne permet de conclure qu’un monitorage fiable de l’hémodynamique maternelle peut être obtenu de façon non invasive. Les appareils de bioimpédance souffrent de difficultés à déceler les changements hémodynamiques rapides de façon certaine lorsqu’ils sont comparés a des techniques plus invasives. C’est un résultat similaire que nous retrouvons. Plus récemment, les appareils de monitorage hémodynamique par photopléthysmographie ont été testés et se sont également montrés en défaut. Une étude française a comparé cette technique au doppler oesophagien dans la chirurgie non cardiaque et retrouve une limite d’agrément de l’ordre de 54% [33]. Le monitorage non invasif souffre d’un manque de précision qui nécessite encore un meilleur développement des appareils et de leurs logiciels. Enfin, du fait de cette difficulté de mesure, et du nombre faible d’études avec monitorage fiable du débit cardiaque, il est difficile d’établir une corrélation entre débit cardiaque et devenir fœtal.
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LISTE DES ABREVIATIONS DC : Débit Cardiaque IC : Index Cardiaque VES : Volume d’éjection systolique PA : Pression artérielle PAS : Pression artérielle systolique RVS : Résistances vasculaires systémiques NV : Nausées vomissements PE : Phényléphrine E : Ephedrine ICG : Cardiographie par Impédance HTA : hypertension artérielle SSPI : salle de surveillance post interventionnel
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RESUME INTRODUCTION La rachianesthésie est la technique anesthésique de choix pour la césarienne programmée. Les variations hémodynamiques survenant aux différents temps sont actuellement essentiellement monitorées par le suivi de la valeur de la pression artérielle (systolique) mais cette mesure ne permet pas une vision complète de la situation hémodynamique. La mesure continue du débit cardiaque pourrait apporter des informations complémentaires mais est rarement réalisée en pratique courante. L’emploi d’une modalité de monitorage hémodynamique non invasif est séduisant mais les données sur la fiabilité et son utilité sont contradictoires. OBJECTIF L’objectif est d’évaluer le monitorage continu par bioimpédance transthoracique à l’aide d’un moniteur disponible commercialement (Niccomo®) au cours de la césarienne après rachianesthésie et d’en évaluer les effets non seulement au cours des premières minutes après l’injection intrathécale mais aussi de façon prolongée. MATERIEL ET METHODE Il s’agit d’une étude observationnelle menée chez des parturientes opérées d’une césarienne programmée et ne présentant aucun contexte de pathologie cardiovasculaire ou obstétricale pouvant interférer avec l’hémodynamique systémique. Le monitorage continu par bioimpédance était installé avant toute intervention médicale, et laissé en place jusqu’à la sortie de SSPI (soit une durée d’environ 3 heures). Les données hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, index cardiaque, résistances vasculaires systémiques) aux différents temps étaient enregistrés sur l’interface du Niccomo®. RESULTATS Dix sept patientes ont été incluses prospectivement. On distingue deux phases d’augmentation dans l’évolution du débit cardiaque : après la rachianesthésie et après l’extraction. Le débit cardiaque reste élevé jusqu’à 3h après l’intervention. Il existe une importante variabilité inter et intraindividuelle, rendant complexe l’analyse et la généralisation de l’interprétation. DISCUSSION Il est possible d’effectuer un monitorage continu par bioimpédance au cours de la césarienne, mais la fiabilité du Niccomo® et sa capacité à suivre des modifications rapides de l’hémodynamique n’est pas établie. Le faible nombre de patientes et la variabilité inter et intra-‐individuelle rendent l’analyse statistique complexe à ce stade. Une analyse statistique complémentaire est envisagée (régression par cubic splines) dans l’espoir d’établir un profil d’évolution hémodynamique à partir du monitorage par bioimpédance.