menopausia y tratamiento hormonal sustitutivo• antecedente de hiperplasia endometrial • migraña...
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MENOPAUSIA y TRATAMIENTO HORMONAL
SUSTITUTIVO
SegoviaNoviembre de 2009
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
• Nurses’ Health Study• Posmenopausal Estrogen and Progestin
Intervention (PEPI) trial
• Hearth and Estrogen Replacement Study(HERS). (Jama. 1998)
• Women’s Health Iniciative (WHI)• Women’s International Study of long Duration
of Oestrogen treatment after Menopause(WISDOM)
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
El paradigma de la menopausia como factor de riesgo cardiovascular
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. Abril de 2002
T.H.S.PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
• Prevalencia de osteoporosis en mujeres– 50-60 años: 17%– 60-70 años: 35%– > 70 años: 52%
• Incidencia de fractura osteoporótica– 500.000 fracturas/año– Fractura de cadera: 300/100.000 mujeres-año
» 175/100.000 entre los 60-75 años» 1.135/100.000 en >75 años.» Edad media: 80 años
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
• THS • No eficacia demostrada
• SERMs. Raloxifeno• Eficaz en fractura vertebral• No efectos sobre fractura de cadera
• Difosfonatos• Eficaces en fractura vertebral• Previenen la fractura de cadera pero solo en
mujeres de alto riesgo (RR 0,7 / NNT: 90 x 3 años)
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.PREVENCIÓN DE LA ENF DE ALZHEIMER
• Estudios retrospectivos sugieren un posible efecto, pero no existen ensayos controlados que lo demuestren
• 2 estudios sobre prevención de la progresión en casos leves: NO EFICACIA
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"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002
T. H. S.RECOMENDACIONES
• Indicaciones de la THS• Menopausia precoz• Sintomatología climatérica intensa• No indicada como tratamiento preventivo de
riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica
• El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)
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ESTUDIO WHI
• 16.608 mujeres asintomáticas, entre 50 y 79 años
• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d + MPA 2,5 mg/d vs Placebo
• Seguimiento medio 5,2 años• Tasa de retiradas:
• Grupo tratamiento: 42%• Grupo placebo: 38%
• Finalización prevista en 2005. Suspendido prematuramente en 2002.
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ESTUDIO WHI. RESULTADOS• RIESGOS
– Enfermedad coronaria: RR 1,29 (1,02-1,63)– Cáncer de mama: RR 1,26 (1,02-1,69)– ACVA: RR 1,41 (1,07-1,85)– TEP: RR 2,13 (1,39-3,25)
• BENEFICIOS– Cáncer colorectal: RR 0,63 (0,43-0,92)– Fractura de cadera: RR 0,66 (0,45-0,98)
• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año– Enf. coronaria: 7 casos más - Ca colorectal: 6 casos menos– Cáncer de mama: 8 casos más - Fractura de cadera: 5 casos menos– ACVA: 8 casos más– TEP: 8 casos más
• OTRAS VALORACIONES: Ca endometrio, calidad de vida, incontinencia.
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OTROS ESTUDIOS
• Estudio ESPRIT. 2002• Prevención de reinfarto. E2 oral
• Danish Nurse Study. 2003• Incremento de ACVA con THS en mujeres
hipertensas
• The Million Women Study
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The Million Women Study
• 1.084.110 mujeres. 50-65 años• Seguimiento: 2,6 años (incidencia) y 4,1 años
(mortalidad)• Usuarias actuales de THS. RR de Ca mama:
– Incidencia: 1,66. Mortalidad: 1,22– Estrógenos solos: 1,30– Tibolona: 1,45– Estrógenos + Gestágenos: 2,00
• Significación clínica de 10 años de THS:– Estrógenos solos: 5 Ca mama / 1.000– Estrógenos + Gestágenos: 19 Ca mama / 1.000 (1 Ca mama/50
mujeres)
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ESTUDIO WHI(Solo estrógenos)
• 10.739 mujeres histerectomizadas,asintomáticas, entre 50 y 79 años
• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d vs Placebo
• Seguimiento medio 6,8 años• Tasa de retiradas:
• Grupo tratamiento: 58%• Grupo placebo (inicio voluntario de THS): 10%
• Finalización prevista en 2005. Suspendido prematuramente en febrero de 2004.
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ESTUDIO WHI (solo estrógenos) RESULTADOS
• RIESGOS– ACVA: RR 1,39 (1,10-1,77)
• BENEFICIOS– Fractura de cadera: RR 0,61 (0,41-0,91)
• NO EFECTO– Enfermedad coronaria: RR 0,91 (0,75-1,12)– TEP: RR 1,34 (0,87-2,06)– Cáncer de mama: RR 0,77 (0,59-1,01). Beneficio casi significativo – Cáncer colorectal: RR 1,08 (0,75-1,55)
• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año– Fractura de cadera: 6 casos menos - ACVA: 12 casos más– Cáncer de mama: 4 casos menos (n.s.)
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T. H. S.RECOMENDACIONES
• Indicaciones de la THS• Menopausia precoz• Sintomatología climatérica intensa• No indicada como tratamiento preventivo de
riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica
• El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)
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THSCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Hemorragia vaginal no filiada• Tumores estrógeno-dependientes: cáncer
de endometrio, cáncer de mama, melanoma, hipernefroma
• Trombosis activa, trombofilia hereditaria o antecedente de TVP/TEP, ACVA o IMA
• Hepatopatía activa grave• Porfiria• Grandes fumadoras
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THSCONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Mastopatía compleja con atipia celular.• A. Familiares importantes de cáncer estrógeno-dependiente• Útero miomatoso grande. • Endometriosis• Antecedente de hiperplasia endometrial• Migraña• HTA• Hepatopatía crónica.• Colelitiasis y colestasis. Pancreatitis• Otoesclerosis.• Conectivopatías (LES).• Epilepsia grave.• Eritema nodoso.
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THSVADEMECUM: Estradiol solo
• Vía transdérmica. Parches de 25, 50 y 100 µgr/d– Alcis®(Semanal), Dermestril®(Septem), Estraderm Matrix®,
Estroffik®(37,5) y Evopad® (75)
• Vía oral– Meriestra® 1 y 2 mg, Progynova® 1mg
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THSVADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (1)
• Dosis baja– Vía transdérmica
• No secuencial– Parches de E2 + Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®) 100 mg/d
• Secuencial– Parches de E2 + Progesterona 200 mg/d d1->d12
– Vía oral: • No secuencial
– Eviana®, Activelle®, Angeliq® [Drospirenona]
• Secuencial– Duofemme®, Merigest Sequi 1®, Climen [ Ciproterona, 21/7]®
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THSVADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (y 2)
• Dosis media– Vía transdérmica
• No secuencial– Estalis 50/250®
• Secuencial– Estalis Sequidot®
– Vía oral: • No secuencial
– Merigest 2/0,7®, Mevaren 2/2® y Climodien® [Dienogest],
• Secuencial– Trisequens®, Merigest Sequi 2®, Perifem® [21/7; MPA]
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THSMANEJO (1)
• INICIO: Según sintomatología
• DOSIS de E2: “la mínima necesaria”– Vía transdérmica: 25-37,5 µgr/d– Vía oral: ≤ 1 mg/d
• DURACIÓN– Menopausia precoz: hasta los 45-50 años– Menopausia instaurada: “el menor tiempo
posible”. No más de 5 (-10) años
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THSMANEJO (2)
• Mujeres sin útero: Estradiol continuo, sin gestágenos
– Vía transdérmica como primera opción
• Mujeres con útero: Estradiol + gestágenos– Vía oral: Mejor control del ciclo– Vía transdérmica:
• Menos efectos 2º y quizás menor riesgo CV• Pero no hay presentaciones combinadas de baja dosis
– Pauta secuencial (E2->E2+G): Mejor control del ciclo – Pauta secuencial discontinua (21/7): Id.– Pauta continua no secuencial: Más cómoda. No reglas.
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THSMANEJO (3)
• Mujeres con útero (E+G)– Menopausia < 1año (o sangrados irregulares con pauta
no secuencial)
• Pauta secuencial• Vía oral de elección
– Menopausia >1 año (o amenorrea con pauta secuencial)
• Pauta continua• Vía oral o transdérmica
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THSMANEJO (y 4)
• Primera consulta– Anamnesis - Exploración. TA– Bioquímica - Mamografía
• Primera revisión en 4-6 meses– Tolerancia - TA– Eficacia - Patrón de sangrado
• Revisiones anuales– Actualizar anamnesis - TA– Bioquímica - Mamografía– Ventana sin tratamiento
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1. Tratamientos vaginales tópicos
2. Tratamientos para los sofocos
3. SERMs y Difosfonatos
4. Fitoestrógenos y Cimicifuga rac.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
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TRATAMIENTOS VAGINALES
• Promestrieno (Colpotrofin®, crema)
• Estradiol (Vagifem®, tabletas vaginales)
• Estriol (Ovestinon®, crema y óvulos)
• Hidratantes vaginales (Replens®, hidratante VG y VV ISDIN®)
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• Veralipride• Sulpiride• Clonidina• αMetil-DOPA• Paroxetina• Venlafaxina• Gabapentina• Gestágenos orales o parenterales
TRATAMIENTOS PARA LOS SOFOCOS
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RALOXIFENO (Evista®, Optruma®)
• Modulador selectivo de receptores de estrógenos (SERM)– Efecto estrogénico en tejido óseo y patrón
lipídico– Efecto antiestrogénico en aparato genital y
mama• Posología: 1 comp/día• Indicación:
– Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica
– Prevención del cáncer de mama (?)
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RALOXIFENO• Beneficios
– ↓ Fracturas vertebrales ( RR 0,65; 1,3/1000 muj.-año)
– ↓ Ca de mama (RR 0,56; 1,2/1000 mujeres-año)
• Inconvenientes– ↑ sintomatología menopáusica (sofocos y sequedad
vaginal)– ↑ACVA mortal (RR 1,5; 0,7/1000 mujeres-año)
– ↑TVP/TEP (RR 1,4; 1,2/1000 mujeres-año)
• No disminuye el riesgo de fractura de cadera• No modifica el riesgo de coronariopatía• No efecto en mortalidad global ni en mortalidad por Ca
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FITOESTRÓGENOS
• Isoflavonas– Genisteína y Daidzeína– Muy abundantes en la soja
• Lignanos– Matairesinol y Secoisolariciresinol– Presentes en cereales integrales (s/t centeno),
judías, guisantes y espinacas.
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FITOESTRÓGENOS
• Metabolitos intestinales con acción estrogénica débil (≈ SERM)
• Otros efectos in vitro– Inhibición de la topoisomerasa II– Inhibición de la angiogénesis– Estimulación de la diferenciación celular– Efecto antioxidante
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FITOESTRÓGENOS
• ↓escasa de los sofocos (40% vs placebo 30%, THS > 70%)
• Estudios epidemiológicos sugieren un efecto protector (no demostrado) sobre Ca mama
• ↓colesterol total y el LDL. No ↑HDL
• No hay datos de eficacia en osteoporosis o fracturas• No hay datos de seguridad a largo plazo
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CIMICIFUGA RACEMOSA(“Black cohosh” Remifemin, Ymea)
• Mejoría leve de los sofocos (50% vs placebo 30%)
• Teóricamente no se une a receptores de estrógenos
• No hay datos de seguridad a largo plazo