metastasis leptomeningeas
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METASTASIS LEPTOMENINGEAS
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EPIDEMIOLOGÍA
• DEPENDE DE TRATAMIENTO– Cánceres sistémicos (TRASTUZUMAB) > supervivencia BHE sitio
protección células malignas de la terapia sistémica– Resección quirúrgica metástasis cerebelares derrame cel. malignas en LCR
Meningitis carcinomatosas, meningitis leucémica y meningitis linfomatosa
5-8% pac. tumores sólidos metastáticos, 19-20% autopsia, 50-80% metástasis cer. coexistentes
Adenocarcinoma mama (12-35%) y pulmón (10-26%), melanoma (5-25%), GI 4-14%, desconocidos 1-7%
Mujeres carcinoma lobular infiltrativo
Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma, pineoblastoma, oligodendrogliomas leptomen. o LCR
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FISIOPATOLOGÍA
• DISEMINACIÓN: hematógena o directa desde parénquima– Metástasis plexo coroidea
hacia LCR– directa por metást.
Vertebrales, subdurales o epidurales
– Invasión retrógrada través N.C. periférico
– Tumor de novo linfoma, melanoma, sarcomas (TMVNP)
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• SITIOS: Base cerebro (cisterna basilar o fosa posterior), fisura Silviana, Cauda equina gravedad y flujo lento LCR– N. craneales espinales, corteza cerebral, o medula espinal
espacios perivasculares
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EFECTO DE MASAInvasión,
inflamación, oclusión flujo LCR
Hidrocefalia, > PIC
EFECTO DIRECTO TUMOR
Disfunción n. craneal o raíz n.
espinal
INVASIÓN PARÉNQUIMA (ESPACIOS DE
VIRCHOW-ROBIN)
Interfiere circulación CV
Compite por metabolitos
(glucosa, O2) con cel. cerebrales
Alteración BHE Edema cerebral
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Síntomas en días – semanas• Neurológicos multifocales afecta varios
niveles– SIGNO CLAVE
• IMAGEN realce linear y/o nodular LM, NC, y raíces NE (cauda equina)
• LCR anormal, > proteínas, linfocitos, < glucosa y/o citología +
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MANIFESTACIONES CLÍNICASCEFALEA
• 30-50%• > PIC o irritación meníngea• Náusea, vómito, mareo
>PIC ondas meseta por cambios posición, papilledema
• Dolor o rigidez cervical, movimientos Irritación meníngea• Signo Lásegue doloroso
irritación espinal
ESTADO MENTAL ALTERADO
• Confusión, olvido, cambios personalidad y/o letargo (ENCEFALOPATÍA)
• Secundario disfunción cerebral difusa, hidrocefalia, convulsiones, combinación
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MANIFESTACIONES CLÍNICASNEUROPATÍAS CRANEALES
• Invasión NC en espacio SA• Diplopía: par craneal III, IV,
VI• Parálisis VI: diplopía horiz.
en distancia y mirada lateral
• Dolor facial, parestesia y adormecimiento: trigémino• Síndrome mentón
entumecido LM y metástasis óseas mandibulares
NEUROPATÍAS CRANEALES
• Debilidad facial: debilidad cara superior e inferior
• Pérdida auditiva NS unilateral o bilateral: <5%, más común al progresar
• Disartria, disfagia o ronquera: disfunción NC inferior
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DISFUNCIÓN CEREBELAR
• 20%• Inestabilidad de la marcha,
dificultad al caminar, mareo y caídas
• Cerebelar mediales ataxia marcha
• Cerebelar laterales dismetría miembros
RADICULOPATÍA y SÍNDROME DE CAUDA EQUINA
• Dolor radicular, entumecimiento, debilidad muscular dermatomas
• RAÍCES CAUDA EQUINA extrem. inf., intestinos, vejiga• Dolor pierna, debilidad o
entumecimiento, incontinencia /retención urinaria, asimetría reflejos tendinosos profundos
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MANIFESTACIONES CLÍNICASCONVULSIONES
• 25%• Irritación cortical por
depósitos en LM, invasión parénquima y edema local
• Parciales con/sin generalización 2daria
ONDAS MESETA
• Mareo, presíncope o síncope
• Asociado a cambios posicionales
• > PIC, obstrucción venosa (también ausencia cefalea)
• Buscar papilledema, hidrocefalia
OTROS
• Signos focales corticales hemiparesia, afasia, defectos campos visuales• Invasión
parénquima, isquemia focal (raro)
• Invasión LM de tallo pituitario panhipopituitarismo o diabetes insípida • Más en tumor
leucémico que sólido
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IMAGEN• RM con gadolinio de cerebro y columna– > sensibilidad 76-87% que citología LCR, pero menos
específica• RM CEREBRAL– Realce fino y difuso de LM, sigue contorno surcos y giros– Depósitos múltiples nodulares en espacio SA– SITIOS: circunvoluciones cerebelares (coronal post-
contraste), superficie cortical, cisternas basales, superficie ventral del tallo
– Engrosamiento y realce de segmentos NC en cisternas RM alta resolución con contraste en base cráneo
– FLAIR hiperintensidad espacio SA > proteínas
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• T1 sagital• MEDULOBLASTOMA LM cerebelo y porción ventral
tallo
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• CA pulmonar células pequeñas• Axial T1 nervio craneal V, VII, VIII
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IMAGEN• RM CEREBRAL– Acompañado por ventriculomegalia– Diferenciar hidrocefalia de agrandamiento ex vacuo
hiperintensidad periventricular anormal en T2– NO HAY REALCE EVIDENTE pequeñas metástasis
múltiples en surcos
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IMAGEN
•Realce linear o nodular de cauda equina
•No hay realce aglomeración raíces en cauda equina
•RARO obstrucción flujo LCR hidrocefalia sin masas en cerebro
RM ESPINAL
•Alta presión apertura (>16cm H2O), < glucosa (LCR:suero <0.6), > proteínas (>38 mg/dL), pleocitosis linfocítica, citología +
•Común es alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica
•Eosinofilia en leucemia linfoblástica aguda y linfoma de Hodgkin
•Xantocromia en melanoma
LCR
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CITOLOGÍADIAGNÓSTICO DEFINITIVO GOLD STANDARD• Alta especificidad, raros falsos
positivos, sensibilidad 80-95%
Mínimo 10mL LCR en cada muestra sólo para citología• Repetir PL si citología es negativa
pero sospecha clínica es alta (pleocitosis, > proteínas)
LCR cercano a sitio de síntomas (Intraventricular o cervical• TOTAL: 2 muestras con total 30mL
Negativa: células malignas muy adheridas y no flotan• Marcadores tumorales > que
concentración en suero, albúmina < 100mg/dL meningitis neoplásica
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DIAGNÓSTICO
Alteraciones multifocales
RM cerebral y espinal
Normal: RM contrastada base cráneo (nervios
craneales y tamaño ventricular)
Punción lumbar (no con grandes masas=
herniación)
Citología, conteo celular, glucosa,
proteínas, presión apertura
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TRATAMIENTO• Estabilizar o mejorar función neurológica, > supervivencia o
paliativo
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Poor risk patients• Mal pronóstico régimen paliativo• Radioterapia: alivio de síntomas• Analgesia• Corticoesteroides: alteraciones neurológicas en CA
mama, leucemia o linfoma. Cefaleas y dolor radicular• Anticonvulsivantes: 10-20%. Melanoma en corteza
cerebral + hemorragia• Válvula vetriculoperitoneal• Inhibidores recaptación de serotonina o
estimulantes: modafinilo, metilfenidato depresión, fatiga
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Good Risk Patients• Control del tumor• Radioterapia• Quimioterapia sistémica o intratecal (IT)• En todo el axis neural no si hay toxicidad por Radioterapia• Dexametasona, válvula ventriculoperitoneal
• No válvula en hidrocefalia obstructiva desplazamiento cerebro y empeoramiento síntomas
• Ya no se puede realizar quimioterapia IT>
PIC• RT paliativa 30-36 Gy (Grays) en 3 fracciones/día• sitios de obstrucción LCR• Mejor focal que craneoespinal• Fatiga severa, esofagitis, diarrea, náuseas, mielosupresión,
mucositis, leucoencefalopatía• Alivio de dolor radicular y encefalopatía
RT
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• Inyección en ventrículo lateral por el Reservorio de Ommaya o en espacio intratecal lumbar
• Metotrexato (MTX) (10-12mg 2/sem, por 4sem), citarabina liposomal (50mg/cada 2sem), tiotepa (10mg/2sem)
• Más para depósitos pequeños y células tumorales flotantes
• LP es complicada, droga en espacio epidural o subdural, 1/10 concentración a ventrículos
• Remover 7-10 mL de LCR previo• No MTX si plaquetas < 50.000 uL
Quimio IT
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• Mejor distribución, no infección, obstrucción LCR, más medicamentos
• MTX altas dosis + leucovorina deshidratación, alcalinización orina
• Citarabina altas dosis toxicidad, mielosupresión, toxicidad cerebelar,
• Capecitabina, erlotinib, QUIMIO SISTÉMICA
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COMPRESIÓN MEDULAR DE CAUSA TUMORAL
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Neoplasias retroperitonealesdolor radicular por conducto raquídeo (agujeros intervertebrales)
Metástasis de próstata y ovario
lumbosacras propagan por plexo de Batson
Principalmente dorsal
Tumores primarios de pulmón, mama y próstata
Expansión de metástasis vertebral hacia espacio epidural
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• DOLOR DE ESPALDA: 1er síntoma 90%, cervical/dorsal– Semanas o meses antes– Sordo, continuo, localizado a palpación– Compresión de raíz nerviosa dolor radicular– Agudo e irradiado a extremidad (movimiento
espinal o Valsalva) lumbosacro• Torácico es bilateral y en banda anterior• Empeoramiento abrupto fractura por compresión
– Empeora tos, estornudo, despierta del sueño (recumbencia distiende plexo venoso epidural)
CLÍNICA
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• Afectación medular– debilidad simétrica de extrem. inferiores• Cauda equina: reflejos tendinosos profundos
deprimidos en piernas• Avanza a pérdida de la marcha y parálisis
– déficit sensitivo entumecimiento ascendente y parestesias. Lesiones de cauda equina con pérdida sensorial en silla de montar.
– disfunción autónoma (urgencia/incontinencia urinaria, fecal, impotencia)
– Avanzan rápido
CLÍNICA
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MECANISMOS
80% cuerpo vertebral anterior o anterolateral a saco tecal
• > prostaglandinas y serotonina en médula• Corticoesteroides para edema vasogénico
Obstrucción plexo venoso epidural edema vasogénico en materia blanca 1ero, después gris infarto médula espinal
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IMAGEN
• RM para distinguir lesión cancerosa y masas (absceso epidural, tuberculoma, hemorragia epidural)– RM en T1 Imagen hipointensa comparada con
señal de médula ósea roja, hipointensos relación al músculo
– Post gadolinio normaliza tumor (> intensidad que MO normal)
– Osteomielitis cruzan espacio discal
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TRATAMIENTOGlucocorticoides para edema intersticial +
radioterapia local sintomática + tratamiento
del tumor
Alta sospecha clínica dexametasona 40 mg/día
antes de imagen 20 mg/día hasta terminar RT
RT 3000 cGy en 15 fracciones /día
Cáncer previo biopsia de masa epidural
Cirugía de descompresión o resección vertebral si
hay dosis máxima RT, compresión por fractura
vertebral
Déficit motores fijos > 12h (para o cuadriplejía) ya no
mejoran
Manejo del dolor (glucocort. U opiáceos),
Anticoagulación (heparina), prevención de
constipación
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PRONÓSTICO post RT
• 20-30 = 14% 6 meses• 31-35= 56%• 36-45= 80%