G Chir Vol. 27 - n. 4 - pp. 173-177Aprile 2006

Il trattamento chirurgico laparoscopico delle cisti idatidee epatiche: tecnica personale

R. VECCHIO, A. PERSI, G. LIPARI, C. POLINO, B. TOMASI, S. VICARI, G. ALONGI, S. PULEO

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Introduzione

Il trattamento delle cisti idatidee epatiche è ancoraoggi ampiamente dibattuto. Il trattamento chirurgicotradizionale e la chemioterapia con benzimidazolineintrodotta negli anni Settanta (3) sono stati di recen-te affiancati dal drenaggio percutaneo e dal trattamen-to chirurgico laparoscopico. Sebbene la tecnica percu-tanea PAIR (Puntura, Aspirazione, Iniezione, Re-aspi-razione), proposta negli anni Ottanta, si sia diffusaspecie negli ambienti radiologici, la terapia chirurgicarimane il gold standard nel trattamento delle cisti ida-

tidee epatiche, anche se non esiste ancora una tecnicauniversalmente accettata (1).

Con l’introduzione della chirurgia laparoscopicaalla fine degli anni Ottanta, l’utilizzo dell’approcciomini-invasivo è stato proposto da diversi autori anchenel trattamento chirurgico delle cisti idatidee. Tutta-via molti aspetti relativi al trattamento laparoscopicodelle cisti idatidee rimangono controversi (2).

Nel presente lavoro gli Autori riferiscono sulla tec-nica laparoscopica da loro utilizzata nel trattamentodelle cisti idatidee epatiche e ne analizzano alcuniaspetti ancora dibattuti in letteratura.

Tecnica chirurgica

Con il paziente supino a gambe divaricate, l’inter-vento inizia con il posizionamento dei trocars. Contecnica “open” viene posizionato il trocar di Hassonin sede sovraombelicale. Sotto controllo scopico ven-

RIASSUNTO: Il trattamento chirurgico laparoscopico delle cisti idati-dee epatiche: tecnica personale.

R. VECCHIO, A. PERSI, G. LIPARI, C. POLINO, B. TOMASI,S. VICARI, G. ALONGI, S. PULEO

Il trattamento delle cisti idatidee epatiche è ancor oggi ampia-mente dibattuto. Alle modalità di trattamento tradizionali, quali leterapie mediche antiparassitarie, le procedure radiologiche e gli inter-venti chirurgici a cielo aperto, si è di recente affiancata la proceduralaparoscopica. Molti aspetti riguardanti il trattamento laparoscopicodelle cisti idatidee rimangono a tutt’oggi controversi. L’utilizzodell’approccio mini-invasivo proposto in letteratura da alcuni autoriè gravato da un’incidenza di recidive dallo 0 al 9%, in follow-up da3 a 49 mesi. Inconvenienti della tecnica laparoscopica sono le diffi-coltà di controllo dello “spillage” e la disseminazione peritoneale,nonché l’incompleta aspirazione delle cisti a contenuto denso.

Gli Autori hanno rivisto i dati della letteratura e descrivono unatecnica personale al fine di evitare gli inconvenienti descritti e diridurre l’incidenza delle recidive postchirurgiche.

SUMMARY: Pararoscopic treatment of liver hydtid cyst: personaltechnique.

R. VECCHIO, A. PERSI, G. LIPARI, C. POLINO, B. TOMASI,S. VICARI, G. ALONGI, S. PULEO

Treatment of liver hydatid cyst is still controversial. Besides medi-cal treatment, interventional radiologic techniques and traditionalsurgery, recently the laparoscopic approach has been proposed.Laparoscopic treatment of liver hydatid cyst, however, has not beenwell defined so far and seems to be associated with a recurrence ratefrom 0 to 9%, in a 3-49 months follow-up. Disadvantages of thelaparoscopic approach are difficult control of spillage, peritoneal dis-semination of parasites and incomplete aspiration of high densityfluid contents of the cyst.

The Authors have reviewed the literature and describe a personaltechnique to avoid these disavantages and to reduce postoperativerecurrence rate.

KEY WORDS: Cisti epatiche - Cisti idatidee - Chirurgia laparoscopica.Liver cyst - Hydatid cyst - Laparoscopic surgery.

Università degli Studi di CataniaAzienda Ospedali “Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino”Dipartimento di ChirurgiaU.O. Chirurgia Generale(Direttore:Prof. S. Puleo)U.O. Chirurgia Laparoscopica Aff. App. Emopoietico(Responsabile: Prof. R. Vecchio)

© Copyright 2006, CIC Edizioni Internazionali, Roma

metodi, tecniche, farmaci

gono introdotti quindi altri due trocars da 5 mm insede sottoxifoidea ed in sede sottocostale destra sullalinea ascellare anteriore. Un trocar da 18 mm vieneposizionato lungo la linea sottocostale, in prossimitàdella cisti epatica. Attraverso questo trocar vengonointrodotte e posizionate delle garze laparoscopicheimbevute con soluzione salina ipertonica per delimita-re il campo chirurgico attorno alla cisti e prevenire irischi di contaminazione peritoneale legati ad un even-tuale “spillage” del contenuto cistico.

L’intervento procede con lo scollamento di even-tuali aderenze peritoneali. Si esegue quindi una eco-grafia intraoperatoria con una sonda laparoscopica esi visualizzano i rapporti della cisti con le strutturevascolari e biliari intraepatiche, il contenuto della cistie la presenza di eventuali cisti secondarie o accessorie(Fig. 1). Dopo aver punto la cisti con ago di Veress(Fig. 2) sotto guida ecografica, se ne effettua un par-ziale svuotamento e si inietta una soluzione salinaipertonica per neutralizzare i parassiti. A questo puntola principale manovra chirurgica consiste nella com-pleta evacuazione del contenuto cistico per mezzo diuna larga cannula, inserita attraverso il trocar da 18mm. La cannula viene connessa ad un sistema di aspi-razione “a vuoto” e, sotto visione diretta, la sua estre-mità distale viene “forzata” attraverso una piccola inci-sione della parete cistica a cui aderisce fermamente(Fig .3). Il contenuto cistico viene evacuato facendomolta attenzione ad evitare qualsiasi disseminazionein cavità peritoneale. Indi vengono inserite all’internodella cavità delle garze laparoscopiche, imbevute disoluzione iodica ipertonica non alcolica, e viene effet-tuato un lavaggio con soluzione iodata per detergerel’interno della cisti.

Si realizzano a questo punto una parziale cistecto-mia della cupola della cisti e una ispezione sotto visio-

ne diretta laparoscopica della parete interna per poterevidenziare eventuali comunicazioni e/o perdite bilia-ri. Infine, si posiziona un drenaggio ad aspirazionechiusa nella rimanente cavità. Si conclude l’interventochirurgico con l’asportazione delle garze laparoscopi-che precedentemente introdotte, previo posiziona-mento delle stesse in apposita endo-bag al fine di pre-venire una possibile contaminazione peritoneale edella porta d’ingresso (11, 20).

Discussione

Le cisti idatidee epatiche rappresentano ancoraoggi un rilevante problema socio-sanitario in diversezone di endemia dell’area mediterranea. Le modalitàdi trattamento di comune impiego sono rappresentateda terapie mediche antiparassitarie, da procedure

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Fig.1 - Quadro ecografico intraoperatorio di cisti secondarie o accessorie. Fig. 2 - Puntura della cisti idatidea con ago di Veress.

Fig. 3 - Cannula per aspirazione sulla piccola incisione della parete cistica.

radiologiche e da interventi chirurgici condotti contecnica tradizionale o laparoscopica.

La terapia antiparassitaria si avvale di benzimida-zoline (albendazolo, mebendazolo e flubendazolo); ildrenaggio radiologico percutaneo, diffuso già daglianni Ottanta, prevede la puntura ecoguidata dellecisti con aspirazione del contenuto, seguita dalla inie-zione di uno scolicida – alcool puro e soluzione dipolidocanolo all’1 % (4); soluzione allo 0.05% dinitrato di argento tramite ago sottile (5) – e quindidalla re-aspirazione del contenuto cistico (cosiddettatecnica PAIR, Puntura, Aspirazione, Iniezione, Re-aspirazione) (3, 6, 7).

Il trattamento chirurgico, attualmente in fase dirivalutazione, varia dalla cistotomia con parzialecistectomia (2, 8, 9) associate a drenaggio (1, 10-12)e ad omentoplastica (11, 13, 14), alla cistopericistec-tomia ed alle resezioni epatiche.

Sebbene le modalità terapeutiche riferite in lettera-tura siano diverse, non esistono allo stato attuale,pareri univoci sulle strategie di trattamento da attuarenelle cisti idatidee epatiche. Alcuni Autori (3, 12, 15,16) hanno suggerito che la scelta del trattamento otti-male sia condizionata dal tipo di cisti e/o dalla presen-za di complicanze legate alla patologia stessa.Classificando le cisti idatidee epatiche secondo

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TABELLA 1 - CASISTICHE SUL TRATTAMENTO LAPARASCOPICO DI CISTI IDATIDEE.

Autore Istituzione Numero Tipo intervento Durata Durata Conversione Morbilità Recidivepazienti intervento degenza

Ertem et al., Università 33 Cistotomia 82 min 4.2 gg 4% 6% 0Arch. Surg 2002 Instambul, e parziale (45-170) (follow up

Turchia cistectomia 34.2 mesi)

Manterola et al., Università 8 Pericistectomia - - - - -Surg. Endosc 2002 De La Frontera,

Temuco,Cile

Bickel et al., Dept Surgery 31 Cistotomia, - 6 gg - 16.1% 0Arch Surg 2001 Surgery parziale (follow up

Nahariya, Israele pericistectomia, 49 mesi)omentoplastica,drenaggioaspiranochiuso

Seven et al., Università 30 Cistotomia - - - 21% 9%Surgery 2000 Instanbul, parziale, (follow up

Turkey pericistectomia 17 mesi)(pericistectomiatotale in 1 pz)

Knoury et al., Dept. Surgery, 83 Cistotomia e 80 min 3 gg 3% 11% 3.6%Surg Endosc 2000 Beirut, Libano cistectomia (2-7) (follow up

parziale 30 mesi)

Barberoroglu et al., Dept Surgery, 87 Cistotomia, - - - - -Surg. Endosc 1999 Ankara, Turchia cistectomia

parziale

Kaayalp Dept Gastroint 19 Cistotomia e - - - - 0World J Surg 2002 Surgery, drenaggio (follow up

Ankara, Turchia 3-24 mesi)

Chowbey et al., Dept. Surgery, 15 Cistotomia e 60-125 2.3 gg 0% - 0J Lap Adv New Dehli drenaggio min (1-6) (follow up

Surg Tech A 2003 India 3-44 mesi)

Gharbi, alcuni Autori (3, 15) propongono nelle cistidi tipo I e di tipo III un trattamento con benzimida-zoline e un trattamento PAIR radiologico solo nelcaso di impossibilità di trattamento medico antiparas-sitario. Se dovessero presentarsi controindicazioni allachemioterapia ed alla PAIR, si dovrebbe ricorrere altrattamento chirurgico. Anche le cisti di tipo II posso-no essere trattate con la PAIR dopo trattamento pre-ventivo con benzimidazoline. Se la PAIR dovesse falli-re, o nel caso di mancata risposta alla chemioterapia, èindicato dagli stessi Autori (3, 15) il ricorso alla chi-rurgia. Le cisti di tipo IV solitamente non sono atti-ve, per cui non è indicato alcun trattamento; chepotrebbe essere la PAIR in caso di evidenze di vitalitàdel contenuto cistico. Le cisti di tipo V non richiedo-no trattamento.

La strategia terapeutica può essere anche condizio-nata, secondo altri Autori (12,16), dalla presenza dieventuali complicanze. La terapia può limitarsi al dre-naggio percutaneo ed alla chemioterapia nel caso dicisti non complicate, mentre è consigliata la chirurgianel caso di cisti infette o con pattern ecografico ipere-cogeno/solido o in cisti con pareti calcificate o conquadro di rottura biliare.

Il trattamento chirurgico può avvalersi oggi dellatecnica mininvasiva laparoscopica. In letteratura esi-stono ancora poche esperienze consolidate su tale tec-nica, i cui dati sono riportati in Tabella 1. Il tratta-mento chirurgico con tecnica laparoscopica consisteprevalentemente nella cistotomia parziale con ricorsolimitato alla pericistectomia totale. I tempi operatorivariano tra 60 e 170 minuti, con percentuali di con-versione all’intervento tradizionale trascurabili (0-4%). La morbilità nelle casistiche esaminate oscilladal 6 al 21%, con complicanze rappresentate princi-palmente da fistole biliari e da ascessi endoaddominaliad esse correlate. Il contenuto cistico sembra svolgereun ruolo prognostico importante nella incidenza dellecomplicanze postoperatorie, essendo le cisti complica-

te gravate da una più elevata morbilità e da più lunghiperiodi di ospedalizzazione (12).

La tecnica laparoscopica, che consente di osservaredirettamente ed in visione magnificata l’interno dellacisti con eventuale identificazione e riparazione diperdite biliari (18), potrebbe, a nostro avviso, ridurrel’incidenza di fistole biliari e della relativa morbilità.La percentuale di recidive dopo chirurgia laparoscopi-ca varia in letteratura dallo 0 al 9% in follow-up tra 3e 49 mesi e sembra essere legata alla difficoltà di con-trollo per via laparoscopica dello spillage e della disse-minazione peritoneale, nonché alla incompleta aspira-zione di cisti a contenuto denso. La tecnica da noidescritta permette di evitare questi inconvenienti,riferiti da altri autori, riducendo l’incidenza delle reci-dive postchirurgiche.

Conclusioni

La tecnica chirurgica laparoscopica da noi realizza-to costituisce un approccio sicuro ed efficace nel trat-tamento della gran parte delle cisti idatidee, riducen-do il rischio sia di disseminazione peritoneale che dicomplicanze legate a perdite biliari. Secondo la nostraesperienza, e in accordo con i dati riferiti in letteratu-ra, il trattamento laparoscopico delle cisti idatideeepatiche andrebbe riservato a:– cisti uniloculari tipo I e II di Gharbi;– cisti multiloculari, tipo III di Gharbi;– localizzazione nei segmenti epatici III, IV, V, VI

(VII, se non c’è interessamento diaframmatico e/oretroperitoneale);

– assenza di rapporti di contiguità con grosse strut-ture vasali intraepatiche;

– dimensioni della cisti < 7 cm;– nessuna evidenza preoperatoria di comunicazione

biliare, infezione della cisti, calcificazione.

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Bibliografia

1. Ertem M, Karahasanoglu T, Yavuz N, Erguney S. Lapara-scopically treated liver hydatic cysts. Arch Surg 2002; 137(10): 1170-1173.

2. Seven R, Berber E, Mercan S, Eminoglu L, Budak D.Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts Surgery200Jul 128 (1): 36-40.

3. Menezes da Silva A. Hydatid cysts of the liver-criteria for theselection of appropriate treatment Acta Trop 2003; 85 (2):237-42.

4. Ormeci N, Soykan I, Bektas A, Sanoglu M, Palabiykoglu M,Hadi Yasa M, Dokmeci A, Uzunalimoglu O. A new percu-taneos approach for the treatment of hydatid cysts of theliver Am J Gastroenterol 2001; 96 (7): 2225-2230.

5. Aygun E, Sahin M, Odev K, Vatansev C, Aksoy F, Paksoy Y,Kartal A, Karahan O. The management of liver hydatid cystsby percutaneos drainage. Can J Surg. 2001; 44 (3): 203-209.

6. Bosanac ZB, Lisanin L. Percutaneos drainage of hydatid cystsin the liver as a primary treatment: review of 52 consecutivecases with long-term follow up Clin Radiol 2000; 55 (11):839-848.

7. Pelaez V, Kugler C, Correa D, Del Carpio M, Guangiroli M,Molina J, Marcos B, Lopez E. PAIR as percutaneous treatmentof hydatid liver cysts. Acta Trop 2000; 25; 75 (2): 197-202.

8. Khoury G, Abiad F, Geagea T, Nabout G, Jabbour S.Laparoscopic treatment of hyatid cysts of liver and spleen.Surg Endosc 2000;14(3):243-245.

9. Barberoglu m, Taner S, Dilek ON, Demir A, Sari S. Gaslessvs gaseous laparoscopy in the treatment of hepatic hydatiddisease. Surg Endosc 1999; 13 (12): 1195-1198.

10. Chowbey PK, Shah S, Khullar R, Sharma A, Soni V, BaijalM, Vashistha A, Dhir A. Minimal access surgery for hydatidcyst disease: laparoscopic, thoracoscopic and retroperitoneo-scopic approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13(3): 159-165.

11. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G,Eitan A. The laparoscopic approach to abdominal hydatidcysts: a prospective nonselective study using the isolatedhypobaric technique. Arch Surg 2001; 136 (7): 789-795.

12. Kayaalp C. Evacuation of hydatid liver cysts using laparo-scopic trocar. Epub 2002 Sep 26.

13. Dziri C, Parquet JC, Hay JM, Fingerhut A, Msika S, ZeitounG, Sastre B, Khalfallah T. Omentoplasty in the prevention ofdeep abdominal complications after surgery for hydatid dis-ease of the liver: a multicenter, prospective, randomized trial.French Associations for Surgical Research. J Am Coll Surg1999; 188 (3): 281-289.

14. Utkan NZ, Canturk NZ, Gonullu N, Yildirir C, Dulger M.Surgical experience of hydatid disease of the liver: omento-plasty or capitonnage versus tube drainage. Hepatogastro-enterology 2001; 48 (37): 201-207.

15. Crippa FG, Bruno R, Brunetti E, Filice C. Echinococcal livercysts: treatment with echo-guided percutaneous punturePAIR for echinococcal liver cysts. Ital J GastroenterolHepatol 1999; 31 (9): 884-892.

16. Jabbour N, Shirazi SK, Genyk Y, Mateo R, Pak E, CosenzaDC, Peyre CG, Selby RR. Surgical management of complicatedhydatid disease of the liver. Am Surg 2002; 68 (11): 984-988.

17. Dervisoglu A, Erzurumlu K, Tac K, Arslan A, Gursel M,Hokelek M. Should intraoperative ultrasonography be usedroutinely in hepatic hydatidosis? Hepatogastroenterology2002; 49 (47): 1326-1328.

18. Ozmen MM, Coskun F. New technique for finding the rup-tured bile duct into the liver cysts: scope in the cave tech-nique. Surg laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12 (3);187-189.

19. Yorganci K, Sayek I. Surgical treatment of hydatid cysts ofthe liver in the era of percutaneous treatment. Am J Surg2002; 184 (1): 63-69.

20. Sgourakis G, Gemos K, Dedemadi G, Spetzouris N, GyftakisH, Salapa P. Laparoscopic drainage of infected hydatid livercysts. Minerva Chir 2001; 56 (2): 169-173.

21. Manterola C, Fernandez O, Munoz S, Vial M, Losada H,Carrasco R, Bello N, Barroso M. Laparoscopic pericystecto-my for liver hydatid cysts. Surg Endosc 2002; 16 (3): 521-524.

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