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MANUAL DE GUIAS CLINICAS DIRECCIN QUIRRGICA

Cdigo: MG-SOR-10 Fecha: Feb.09 Rev.

SUBDIRECCIN DE ORTOPEDIA

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MANUAL DE GUIAS CLINICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA

Elabor: Puesto Firma Jefe de Servicio de Traumatologa

Revis: Subdirector de Ortopedia

Autoriz: Director Quirrgico

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1. Propsito Establecer los lineamientos necesarios para que la atencin que se brinde a los pacientes que son tratados en el Servicio de Traumatologa sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales buscando un mejor pronstico para la vida del paciente. 2. Alcance Aplica a todo el personal mdico adscrito al Servicio de Traumatologa. 3. Responsabilidades Subdirector de Ortopedia Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento. Brindar los recursos.

Jefe de Servicio de Traumatologa: Elaborar la gua del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma.

Mdico adscrito: 4. Actualizacin Revisin cada dos aos o antes si fuera necesaria. Ejecutar la gua. Participar en su supervisin.

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1. FRACTURAS DE CADERA 1.1 Definicin 1.1.1 Definicin del padecimiento Solucin de continuidad del extremo proximal de fmur en su porcin articular o en su rea pertrocanterica. 1.2 Diagnstico 1.2.1 Cuadro Clnico Paciente postrado con dolor, con rotacin externa de la cadera afectada, se presenta con adiccin y acortamiento de la misma. En jvenes relacionado con traumatismo de alta energa y en ancianos por cadas de su plano de sustentacin. 1.2.2 Laboratorio y Gabinete AP de pelvis con rotacin medial 20 grados. Lowenstein. Tele de trax para valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico en pacientes de = 45. Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC). 3.3.1.3 Otros N/A

3.3.2

Quirrgica. Fracturas posteriores con cabeza inestable Fracturas desplazadas en el mbito de la cpula Fracturas en T altas De doble columna y desplazamiento Fragmentos intraarticulares Asociadas a fracturas de la cabeza femoral Asociadas a lesin nerviosa, vascular o fractura femoral homolateral Fracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulacin. Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC) Domo acetabular con arco menor a 45

3.3.2.1 Tcnica sugerida MANEJO TRANSOPERATORIO Uso de mesa translucida o de fracturas.F04- SGC-01 Rev.0




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Disponibilidad de fluoroscopio. Disponibilidad de paquetes globulares (mnimo 4). Considerar uso de recuperador celular. Posicin adecuada del paciente y sonda uretral. Disponibilidad de material de osteosntesis, placas de reconstruccin, clavos Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps. Drenovac.. Dejar traccin esqueltica en caso de conminucin o sntesis insuficiente. ABORDAJES Kocher Langenbeck Acceso a: Columna posterior, pared posterior, superficie cuadriltera, tuberosidad y espina isquitica Indicaciones: Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversas con pared posterior, trazos en T. Tcnica: Paciente posicin lateral, rodilla flexionada, cadera en extensin incisin marcar planos y puntos). Ilioinguinal Accesos: Primera ventana.Fosa ilaca, articulacin sacroilaca/ala del sacro, eminencia iliopectinea superior. Segunda ventana.Columna anterior, superficie cuadriltera. Tercera ventana.Rama pbica, snfisis del pubis y espacio de Retzius Indicaciones: Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociacin de las dos Columnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa T Tcnica: Posicin supina (0-30) Incisin (marcar planos y accesos) 3.3.2.2. Manejo preoperatorio. Traccin esqueltica 10% del peso corporal en fracturas con Lx central de la cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doble columna con conminucin. Sonda uretral.F04- SGC-01 Rev.0




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Preparacin intestinal. Tricotoma. 3.3.2.3 Manejo postoperatorio Revisin de H.Q. a las 24 hrs. Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs. Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das. Inicia movilidad pasiva asistida al segundo da fracturas en fracturas stables. Movilidad pasiva con traccin en pacientes con conminucin o sntesis nsuficiente. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior. Cambio de apsito diariamente posterior al bao. Alta del servicio en evolucin normal al tercer da. Contina hospitalizacin con traccin en fracturas inestables o conminucin. 3.3.2.4. Seguimiento PRIMERA SEMANA - Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexin a 90o. - Deambulacin con muletas sin apoyo. - Programa de rehabilitacin en casa. SEGUNDA SEMANA - Acude a retiro de Puntos. - Revisar Rx proyeciones de acetbulo. - Dar cita al cumplir las 4 semanas. - Programa de rehabilitacin en casa.

CUARTA SEMANA. Revisar cicatriz quirrgica. Proyeccin Ap de acetbulo -Registrar arcos de movilidad. Inicia registro de escala de valoracin de Postel DAubigne Continua rehabilitacin sin apoyo.

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-

Cita al mes. Se enva a clnica de cadera y pelvis.

A LOS DOS MESES DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo. Revisin de herida quirrgica Registrar arcos de movilidad Ordenar tomografa para ser realizada antes de la siguiente cita. Cita en un mes.

TRES MESES DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo. Registrar arcos de movilidad. Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%). Cita a la consulta externa en dos semanas.

CATORCE SEMANAS DE CIRUGA Proyecciones de Acetbulo Iniciar apoyo completo. Evaluacin de Osificacin Heterotpica. Clasificacin de Brooker Cita a la Consulta Externa en tres semanas.

A LOS SEIS MESES DE CIRUGA Proyecciones de acetbulo. Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria DAubigne y Postel. Enviar al laboratorio de anlisis de marcha. Los pacientes pueden regresar a su actividad normal. Fotografas clnicas Cita a la consulta externa en 6 meses.

AL AO DE CIRUGA Proyecciones de acetbulo. Cita abierta a la consulta externa.

3.4 Evaluacin del resultadoF04- SGC-01 Rev.0




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3.4.1

Cualitativo

Escala funcional postoperatoria DAubigne y Postel 3.4.2 Cuantitativo

Evaluacin de estudios radiogrficos postoperatorios.

3.5 Criterios de alta Alta a los 6 meses cita co controles anuales o bianuales 3.6 Anexos 3.6.1 Flujograma

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FRACTURAS DE ACETABULO

Alta energa con politraumatismo. Inestabilidad hemodinmica

Paciente estable con fractura de acetbulo

Protocolo ATLS

AP de pelvis Alar y obturatriz Entrada y salida TAC

Paciente estable

estables y congruentes mnimo desplazamiento columna anterior distal transversas dstales doble columna no desalojadas

-

posteriores inestables desplazadas del techo en t altas fragmentos intrarticulares asociadas a fx de la cabeza

Osteosntesis Estable

Reposo y rehabilitacin

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3.6.2

Referencias bibliogrficas

1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

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4. FRACTURAS DE TOBILLO 4.1 Definicin 4.1.1 Definicin del padecimiento

Solucin de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino con subluxacin por mecanismo indirecto. 4.2 Diagnstico 4.2.1 Cuadro Clnico

Edema un o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de funcin para el apoyo y la movilidad activa, en ocasiones con presentacin de flictenas. 4.2.2 Laboratorio y Gabinete

Ap y Lateral de Tobillo Tele de trax para valoracin preoperatoria de riesgo quirrgico en pacientes de = o < 6 horas) II. Exploracin fsica a. b. c. d. e. III. Rx Aumento de volumen Deformidad Exposicin sea (Clasificacin de Gustilo) Lesin de partes blandas (Clasificacin de Tscherne) Evaluacin de estado neurovascular distal

9.2.2 Laboratorio y Gabinete AP/ Lateral / mortaja con traccin del lado involucrado y del contralateral. 9.2.3 Estudios Especiales AP / Lateral de tibia completa (rodilla-tobillo) TAC con reconstruccin 3D

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9.2.4 Clasificacin en su caso CLASIFICACION AO

43 A 9.3 Tratamiento 9.3.1 Mdico 9.3.1.1 Medicamentos 9.3.1.2

43 B

43 - C

Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Continua enoxaparina 20 - 40 mg al da SC por 5 a 15 das. Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6. Rehabilitacin

Posterior al retiro de puntos y en caso de buenas condiciones de la piel se enva a un perodo de rehabilitacin fsica por parte del servicio de Rehabilitacin el cual observa que tipo de terapia es la conveniente para el paciente, as como tambin los ejercicios que puede iniciar el paciente a partir del momento que se juzgue conveniente, y el inicio del apoyo cuando el medico la indique.

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9.3.1.3 N/A 9.3.2

Otros.

Quirrgico

EVALUACIN PRE OPERATORIA Estado neurovascular Lesin aguda < de 6 horas de evolucin >>> Tratamiento quirrgico Fijacin externa Lesin > de 6 horas de evolucin Traccin calcnea ciruga 10 - 15 das (10 % peso)

INDICACIONES DE FIJACIN EXTERNA Fracturas estables con mnimo desplazamiento Fracturas tipo A1, B1 Fracturas C1 con menos de 2 mm de desplazamiento articular 9.3.2.1 Tcnica sugerida INDICACIONES DE CIRUGA DE URGENCIA. Lesin aguda menor de 6 horas de evolucin Fractura abierta Fractura con compromiso vascular Trauma mltiple (Indicacin relativa) INDICACIONES PARA REALIZACIN DE RAFI Fracturas A2, A3, B2, B3, C2 y C3 Fracturas A1 y B1 en las cuales no fue posible mantener la reduccin con mtodos fijacin externa. Fracturas C1 con mas de 2 mm de desplazamiento articular Fracturas B3 y C3 siempre y cuando la reposicin articular sea posible. INDICACIONES DE ARTRODESIS PRIMARIA. Unicamente para las fracturas mas conminutas (B3 y C3) En fracturas en las cuales la reposicin articular es IMPOSIBLE

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9.3.2.2 Manejo Preoperatorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 9.3.2.3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.3.2.4 Movilidad de ortejos Fraxiparina, suspender 12 horas antes de la ciruga Elevacin de la extremidad Antibioticoterapia cuando el tratamiento es diferido Vigilar estado de la piel Curacin de heridas Manejo Post operatorio Drenajes por 48 horas postoperatorias Profilaxis con antibiticos 10 das Vendaje compresivo por 24 horas/Elevar extremidad Movilidad libre al segundo da. En fracturas tipo A cuando no se coloque inmovilizacin No soporte ponderal por 12 semanas Marcha con muletas sin soporte de peso de la extremidad afectada Tobillo inmovilizado por seis semanas. Seguimiento

10 DA DE OPERADO Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Movilidad del tobillo Radiografas AP/lateral/mortaja No apoyo de extremidad afectada Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

UN MES DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Dolor, estabilidad, movilidad. Evaluacin radiogrfica No apoyo de extremidad afectada Cita a Clnica de pie y tobillo a la octava semana

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DIEZ SEMANAS DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Arcos de movilidad Evaluacin radiogrfica Se permite la carga de peso al 50% con fijador externo Cita en dos semanas a control TRES MESES DE POSTOPERATORIO Evaluacin clnica Arcos de movilidad, dolor Evaluacin radiogrfica Carga de peso completa (SIN SOPORTE EXTERNO) Dinamizar fijador externo apoyo por 2 semanas Retiro de fijador externo uso de muletas por dos semanas Posteriormente marcha sin muletas Fotografa clnica Cita en tres meses SEIS MESES DE POSTOPERATORIO Evaluacin final con el sistema de evaluacin de tobillo (ASS) Evaluacin radiogrfica Cita en seis meses 9.4 Evaluacin del resultado 9.4.1 Cuantitativo Evaluacin de arcos de movilidad, los cuales se esperan aceptables dada alta incidencia de rigidez en esta patologa. 9.4.2 Cualitativo Valoracin de estudios radiolgicos para tipificar artrosis en caso de presentarse

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9.5 Criterios de alta Se dar de alta aun con rango de movilidad deficiente siempre y cuando no exista dolor a los dos aos. Con posibilidad de reingreso por cita abierta en caso de requerir artrodesis. 9.6 Anexos 9.6.1 Flujograma

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Fractura del piln tibial

Consulta externa

Ingreso por urgencias

Manejo de partes blandas Fractura estable No desalojada Manejo de la piel Injertos cutneos Colgajos cutneos Fasciotomias Tratamiento conservador

Rehabilitacin

Traccin esqueltica

Osteosntesis mixta: Fijador externo Osteosntesis en articulacin Placa al peron

Osteosntesis Estable: Placa deslizada Placa al peron

Manejo postoperatorio -Analgsicos -Antibiticos -Vendaje algodonoso

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9.6.2 Referencias bibliogrficas. 1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

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10. FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CBITO 10.1 10.1.1 Definicin Definicin del padecimiento

Perdida de la solucin de continuidad a nivel diafisario del cubito y/o el radio por traumatismo directo o indirecto que puede asociarse a lesin de las estructuras ligamentarias con inestabilidad de las articulaciones radiocubital distal y proximal. 10.2 Diagnstico

10.2.1 Cuadro Clnico Datos universales de fractura a nivel de antebrazo, deformidad y prdida de la funcin. Partes blandas Presencia de edema, escoriaciones, exposicin sea y Flictenas. Descartar lesin de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Descartar datos de sndrome compartimental. Descartar lesiones agregadas como datos de lesin nerviosa, radial, mediano, cubital o lesin arterial radial, cubital. 10.2.2 Laboratorio y Gabinete AP y lateral verdadera de antebrazo incluyendo codo y mueca (en mismo plano) 10.2.3 Estudios Especiales Ap y lateral de codo y Ap y lateral de mueca en caso de sospecha de lesin de la articulacin radiocubital distal y proximal. Electromiografa en caso de lesin de nervio perifrico asociada.

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10.2.4 Clasificacin en su caso

23-A1

23-A2

23-A3

23-B1

23-B2

23-B3

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23-C1 10.3 Tratamiento 10.3.1 Mdico TRATAMIENTO CONSERVADOR:

23-C2

23-C3

10.3.1.1 Medicamentos Antibiticos por 5 a 7 das/. Analgesia bimodal o trimodal. Diclofenaco 100mg cada 12 hrsw s v.o. Paracetamol hasta 1 gr v.o. etc.

10.3.1.2 Rehabilitacin Fx tipo A1 (fx aislada de cbito)sin desplazamiento y corroborar que no exista luxacin radiocubital proximal (Fx Lx Monteggia) Colocacin de yeso braquipalmar por 6-8sem Valoracin clnico - radiogrfica cada 2 semanas En caso de desplazamiento o prdida de la reduccin tx qx inmediato en cualquier momento del tratamiento.

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10.3.1.3 Otros. N/A. 10.3.2 Quirrgico Momento de la ciruga: Dentro de las 8hrs posterior al evento Diferimiento de la ciruga Presencia de flictenas Edema importante

Abordajes Qx: (Cbito) Fcil acceso debido a su localizacin subcutnea (Radio) Abordaje anterior (Henry) Abordaje posterior (Thompson) Antibiticos: Previo a la incisin y colocacin de isquemia. Colocacin del paciente-Decbito dorsal, colocando la extremidad torcica en una mesa de mano. Isquemia Uso de manguito neumtico a 100mmHg por encima de presin arterial sistlica, con duracin mxima de 60 minutos. 10.3.2.1 Tcnica sugerida

Fracturas transversas, oblicuas y espirales - Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5 Principio del tirante o bien proteccin segn el caso Fracturas fragmentadas (ala de mariposa) o conminutas- Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5, colocando siempre tornillos de compresin interfragmentaria para mejorar la estabilidad. Principio de proteccin o sostn Tamao de la placa, depender de: 1) Edad del paciente 2) Tipo de trazo 3) Localizacin de la fractura 4) Estado de mineralizacin del hueso 5) El numero de corticales proximales y distales no debe ser menor a 6

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En caso de luxacin radiocubital proximal (Monteggia) asociada persistente deber considerarse la revisin de la articulacin En caso de luxacin radiocubital distal (Galleazzi) asociada deber considerarse el cierre de la misma percutneamente LA FRACTURA DE ANTEBRAZO ES LA UNICA DIAFISIS QUE REQUIERE REDUCCIN ANATOMICA. Cierre de la herida. Debe ser solo en dos planos 1) tejido celular subcutneo y 2) piel Drenaje en caso necesario Colocacin de apsitos y/o vendaje de Jones en caso de edema importante.

10.3.2.2

Manejo Preoperatorio

Analgesia bimodal I.V. o I.M. Colocacin de frula braquipalmar o en U. Vendaje de Jones en caso de edema importante Antibiticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema Importante o exposicin sea. Elevacin de miembro torcico Mueca arriba del codo, codo arriba del hombro Exmenes preoperatorios EMG en caso de lesin nerviosa Doppler en caso de lesin vascular 10.3.2.3 Manejo Post operatorio

Colocacin de frula en U o braquipalmar, en caso de inestabilidad Crioterapia 10 min cada 2hrs Compresin neumtica intermitente Antibiticos- Continuar por va oral durante 7 das Inicio de rehabilitacin en forma inmediata

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10.3.2.4

Seguimiento

DIA QUINCE Revisin de herida quirrgica y retiro de puntos Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Inicio de terapia de rehabilitacin Cita en tres semanas a control (al mes de operado) CUATRO SEMANAS Evaluacin clnica Dolor Estabilidad Evaluacin radiogrfica AP y lateral de antebrazo Uso de cabestrillo para reposo Movilidad libre de toda la extremidad TERCER MES Con control radiogrfico Evaluar consolidacin y material de Osteosntesis. Evaluacin funcional. 10.4 Evaluacin de resultados 10.4.1 Cuantitativo Valoracin de arcos de mnovilidad. 10.4.2 Cualitativo. Valoracin funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluation form) o (Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey).

10.5 Criterios de alta Al ao de seguimiento de contrar con buena prosupinacin, flexin de codo y de no haber secuelas. 10.6 Anexos 10.6.1 FlujogramaF04- SGC-01 Rev.0




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Fracturas de diafisis radio y cbito

Consulta externa

Ingreso por urgencias

Fractura inestable multifragmentada Fractura estable No desalojada Lesin nerviosa

Exploracin quirrgica del nervio perifrico

Tratamiento conservador

Osteosntesis Quirrgico

Rehabilitacin

12 A Placa DCP

12 B Placa DCP

12 C Placas DCP Clavo bloqueado

Manejo postoperatorio -Analgsicos -Antibiticos -Vendaje algodonoso

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10.6.2 Referencias bibliogrficas. 1. Rockwood and Greens Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5 ed. 815-867, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003 2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999. 3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New York University Hospital for Joint Diseases New York, New York. 4. CampbellS, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 3066, Elsevier, New York, U.S.A.

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Control de cambios Revisin 00 Descripcin del cambio Inicio de Sistema de Gestin de Calidad Fecha Febrero 2009

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cpula fracturas en t