mic ghid de prevenire a tuberculozei -...
TRANSCRIPT
Incidenta Globala TB in Ro : 1972-2008
138,8
110
6155,8
70
102,6
134,1142,2
135,7134,6
123,6114,2
109,8107,8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Nr .cazuri noi si recidive : 1972-2008
29403 29163
26722
2464123649 23183
25166 24776
22348
2039719497 19108
4374 4244 4152 4075
3098528580
27470
23271
16256
1267713553
23363
30806
35082
2656723897
25847
21538
14997
1151912093
21036
27883
32183
4387423744182733
3573
17331259146023272923
2899
1158
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Total Cazuri noi Recidive
Numarul CN si R in penitenciaries in
Romania, in perioda 2006 - 2008
Din numarul total de
CN si R, sus
mentionat,
aproximativ 200
cazuri au fost
notificate anual in
sistemul penitenciar.
Tip
caz/an
Caz
nou
Recidi-
va
TOTAL
2006 185 72 257
2007 148 39 187
2008 149 53 202
Transmiterea indirectă –pe calea aerului
– această cale este calea de transmitere
în TUBERCULOZĂ
Picăturile de secreţie Flugge, prin deshidratare,
păstrând nucleul de substanţe organice şi microorganisme rezultă Nuclei de picătură (Wells, 1934).
Aceşti nuclei de picătură persistă în aer ore, pot fi purtaţi la o distanţă 10-12 m, de la o încăpere la alta sau de la un etaj la altul
Au dimensiuni < 5 µm , rol în transmiterea aeropurtată , ex. bacilul Koch
Necesar: cameră de izolare respiratorie, mască N95, FFP2
PATOGENEZA, EPIDEMIOLOGIA ŞI TRANSMITEREA ÎN TB
De obicei, nu se transmite prin contactul cu suprafeţele contaminate
Nucleii de picătură pătrund până la nivelul alveolelor pulmonare.
Obişnuit, după 2-12 săptămâni de la infecţia cu M. tuberculosis , răspunsul imun limitează multiplicarea bacililor, iar rezultatele testelor imunologice devin pozitive (IDR -PPD) Totuşi, unii bacili rămân viabili pentru mulţi ani. Aceasta este Tuberculoza latentă.Aceste persoane sunt asimptomatice şi nu sunt contagioase.
Riscul mai mare pentru persoanele expuse de a face boala, depinde de:
→ concentraţia nuceilor de picătură infecţioşi în aer;
→ durata expunerii în mediu închis (împărţind acelaşi spaţiu aerian cu persoane care au TB pulmonară) pentru o perioadă de zile sau săptămâni, nu minute sau ore
→personal expus, neprotejat (fără echipament de protecţie) faţă de pacienţi TB
→copii, adolescenţi în contact cu adulţii din categorii de risc crescut
→zone cu incidenţa crescută a TB (ex. în spitale cu profil TB incidenţa cazurilor TB poate fi de până la 10 ori mai mare decât în populaţia generală –cf unui studiu efectuat de Sp. Universitar Iaşi
Contagiozitatea
Contagiozitatea este mai mare dacă:
bolnavul cu TB are examenul de microscopie al sputei pozitiv;
este TB cavitară;
Este TB laringiană (sau este interesat arborele bronşic)
Este prezentă tusea >3 săptămâni;
Dacă bolnavul nu păstrează igiena tusei (nu îşi acoperă gura, nasul când
tuşeşete)
Tratament TSS incorect/întrerupt/de scurtă durată
În timpul inducerii aerosolilor →ex. inducerea sputei
Înainte de începerea TSS (şi în primele 2-3 săptămâni de tratament)
Factori de mediu care cresc riscul
transmiterii
Spaţii închise, mici, cu ventilaţie inadecvată, cu
insuficientă diluare sau îndepărtare a nucleilor de
picătură infecţioşi;
Recircularea dintr-o parte în alta a aerului
conţinând nuclei de picătură infecţioşi;
Curăţarea şi dezinfecţia inadecvate (de ex a
echipamentelor medicale)
Factori de risc pentru personal
Riscul variază în funcţie de locul de muncă, de eficienţa măsurilor de
control, ex proceduri de inducere a sputei, procedurilor de izolare
respiratorie (camere de izolare respiratorie);
Utilizarea procedurilor de protecţie respiratorie;
Măsuri de control a mediului
Uneori transmiterea a implicat tulpini cu MDR (multidrog rezistenţă)
Diferenţa între Infecţia latentă TB şi Boala
- TB
Infecţie latentă =Infectarea unei persoane, fără a avea simptome, fără a determina şi leziuni, ci doar pozitivitatea unor teste (PPD, IGRA- (testul de eliberare a interferonului gamma).
5-10% din persoanele cu infecţie latentă (netratată) fac boala;
Risc mai mare pentru ca Infecţia latentă să evolueze spre boală:
- în primii 2 ani de la infectare
- imunitatea scăzută: inf HIV (cel mai mare risc), cancer, trat cu corticosteroizi,
- Persoane cu afecţiuni cronice: DZ, afecţiuni renale,
- Persoane cu TB netratat/incorect tratat în antecedente
- copii până la 4 ani
TB – boală – Majoritatea cazurilor se dezvoltă la plămâni, dar 15% sunt extrapulmonare (ex. oase, creier, renal, etc).
Apar simptomele: tuse cu durată mai mare de 3 săptămâni, subfebrilitate, transpirţii nocturne,
oboseală, scădere în greutate, hemoptizie uneori (spută hemoptoică) Cu rare excepţii, TB este contagioasă doar când se dezvoltă în plămâni sau
laringe.
Diagnosticul TB latente
Astfel de teste imunologice sunt: intradermoreacţia la tuberculină (PPD) şi
IGRA - Interferon-Gamma Release Assays: măsoară reactivitatea imună la M.t: Leucocitele persoanelor infectate cu M.t. vor elibera gamma interferon la contactul cu antigene provenite de la M.t. Principiul pe scurt al metodei: - IN VIVO: BK impresioneaza anumiti receptori aflati pe suprafata limfocitul CD4. - IN VITRO: Limfocitul CD4 vine in contact cu un antigen de sinteza si determina producerea de interferon gama masurat cantitativ prin metoda Elisa.
TESTUL EVIDENTIAZA PREZENTA IN SANGE A BK (RECENT SAU IN URMA CU 6 LUNI)
Limitele testelor imunologice IGRA:
Timpul de prelucrare este 8-16 ore de la recoltare;
Erori de recoltare, transport, interpretare scad acurateţea testelor;
Nu se poate prevedea care dintre cazurile cu infecţie latentă va evolua spre TB-boală;
Utilizare limitată pentru: persoane expuse recent la infecţie, imunocompromişi, copii < 5 ani;
Cost ridicat Poate fi utilizat acest test în locul testului IDR la tuberculină, de ex pt investigarea contacţilor
Rata de conversie a testelor privind infecţia TB
Este % dintre lucrători ale căror teste privind infecţia latentă TB au devenit
pozitive într-o anumită perioadă de timp, aceasta facilitând nu numai
tratamentul infecţiei latente TB , dar şi necesitatea investigării cazului sursă,
precum şi revizuirea măsurilor de control TB în acea zonă. Conversia se
interpretează ca infecţie nouă, iar infecţia recentă se asociază cu un risc de
progresie spre TB – boală.
De ex, pentru IDR la tuberculină, un diametru al induraţiei ≥10 mm. Se calculează
rata conversiei: nr de persoane cu test pozitiv/nr. de lucrători care au efectuat
testulX100
Exemplu: centru medical clasificat cu risc mediu, face anual pentru lucrători testul
IDR la tuberculină. Din 1000 lucrători, au fost testaţi 934:
924 sunt negativi, 10 sunt pozitivi.rata conversiei este 1,07%
Bazele pentru controlul TB: Ierarhia controlului include măsurile administrative, de mediu şi
respiratorii
Măsurile de control administrative
→ primul şi cel mai important nivel
de control
Controlul mediului→al II-lea
nivel de control
CONTROL RESPIRATOR Primele 2 măsuri minimizează nr.
zonelor de expunere la bK, de aceea
minimizează nr. persoanelor expuse
-atribuirea responsabilităţii pentru
controlul TB
- Se bazează pe reducerea răspândirii şi a
concentraţiei nucleilor de picătură
infecţioşi în aerul ambiental
Rolul Controlului Respirator: reduce,
dar nu elimină riscul de expunere în
zonele în care bK poate totuşi apare
- Evaluarea riscului TB în diferite
zone
Măsuri primare:
Avem nevoie de controlul surselor de bacil
Koch: (suspecţi, bolnavi) prin:
Constă în aplicarea echipamentului de
protecţie al persoanelor care intră în
aceste zone şi care pot avea risc de
expunere
- Plan scris de control TB
utilizarea exhaustoarelor de ventilaţie, ex
hote la laborator, presiune negativă,
camere de izolare respiratorie
- Implementarea unui program de
protecţie respiratorie
- Asigurarea că recomandările
laboratorului privind recoltările sunt
respectate şi, de asemenea,
raportarea rezultatelor către
practicieni şi către SPCIN
diluarea şi îndepărtarea aerului
contaminat prin ventilaţia naturală
-Antrenarea personalului să utilizeze
măsurile de protecţie respiratorie
- Implementarea practicii corecte
privind managementul suspecţilor şi
bolnavilor TB
Măsuri secundare: controlul curenţilor de
aer pentru a preveni contaminarea în
zonele din jurul camerelor de izolare
respiratorie, filtre HEPA, radiaţii ultraviolete
- Obişnuirea pacienţilor să utilizeze
măsurile de igienă uzuale şi igiena
tusei, portul măştii simple pentru
pacienţii contagioşi
- Formarea şi antrenarea
personalului cu focus pe prevenirea
TB, transmitere, simptomele bolii
- Screeningul şi evaluarea
personalului expus (program de
screening privind TB)
PROGRAMUL DE CONTROL
AL INFECŢIEI TB
Fiecare secţie /compartiment trebuie să aibă un plan de control TB care să facă
parte din Programul în ansamblu de control TB . Măsurile din fiecare secţie /departament vor
diferi în funcţie de posibilitatea venirii în contact cu bolnavi /suspecţi TB.
Programul (scris) trebuie să aibă măduri administrative, ecologice(de mediu)
şi respiratorii
Trebuie desemnate de către conducere persoanele care se vor ocupa de acest program
(persoane cu experienţă în tratamentul TB, controlul infecţiilor, controlul condiţiilor de mediu şi
protecţia respiratorie). Aceste persoane trebuie să aibă parte de o formare continuă în
domeniu.
Trebuie desemnată o persoană căreia să i se adreseze problemele semnalate din teren
Cazurile suspecte de TB trebuie rapid diagnosticate, iar măsurile privind condiţiile de mediu şi
protecţie respiratorie trebuie prompt luate, de asemenea, investigarea contacţilor
Evaluarea riscului de transmitere în fiecare departament
Program de protecţie respiratorie
Formarea şi antrenarea personalului cu focus pe prevenirea TB, transmitere, simptomele bolii
Screeningul şi evaluarea personalului expus (program de screening privind TB)
Evaluarea riscului pe fiecare secţie/compartiment este în funcţie de posibilitatea apariţiei bolnavilor/suspecţilor TB
Determinarea tipului de măsuri (administrative, de mediu şi respiratorii) necesare unui departament reprezintă o evaluare
continuă a calităţii Programului de control TB şi identificarea îmbunătăţirilor în măsurile de control – similar unei revizuiri a
programului
Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului
Scoring:
or Y = Yes
X or N = No
NA = Not Applicable
1. INCIDENŢA TB= nr cazuri TB în anul
precedent/100.000.persoane
- Care este incidenţa TB în comunitatea dvs
(deservită de spital) şi care este incidenţa
comparativ cu media naţională?
- Care este incidenţa Tb în secţia/compartimentul
dvs? – se referă la personal
- Se internează sau sunt depistaţi ulterior pacienţi
cu TB în secţia dvs? Dacă da, câţi pacienţi sunt
trataţi în secţia dvs în decurs de 1 an? Dacă nu,
unitatea dvs are un plan de triaj al pacienţilor
suspecţi/confirmaţi cu TB?
- au existat focare TB în secţia dvs care să
presupună continuarea unei transmiteri?
Incidenţa
România ___________________
penitenciare
unitatea _______________________
secţie 1 _________________
secţie2 _________________
secţie 3 _________________
Nr. pacienţi
Anul Suspect Confirmat
1 an în urmă _______ _______
2 ani în urmă _______ _______
5 ani în urmă _______ _______
Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului
Scoring:
√ or Y = Yes
X or N = No
NA = Not Applicable
2. CLASIFICAREA RISCULUI
Internare:
- câte paturi are secţia
- câţi pacienţi cu TB se depistează pe an
- în funcţie de nr de paturi şi de cazurile TB depistate pe an se clasifică
riscul.
- secţia dvs are un plan de triaj a cazurilor suspecte/confirmate de TB?
Externare:
- câţi pacienţi au fost evaluaţi pentru TB, dintre pacienţii externaţi, în anul
precedent?
- unitatea dvs este una cu profil TB? Dacă da, clasificarea este cel puţin de
risc mediu
- există dovezi că în comunitatea deservită de unitate (penitenciare
arondate) incidenţa TB este înaltă?
- există dovezi că există transmitere de la o persoană la alta în secţia dvs?
S-a observat pozitivarea (conversia) IDR la tuberculină sau BAMT la
personal?
- există dovezi de continuare a transmiterii în rândul personalului?
- există o incidenţă mare a persoanelor imunocompromise (pacienţi sau
personal) în secţia dvs?
- au fost pacienţi cu MDR –TB în secţia dvs în ultimii 5 ani?
- Când a fost prima dată clasificat riscul în secţia dvs?
- Considerând pctele de mai sus, secţia dvs are nevoie de o clasificare mai
înaltă a riscului?
- Depinzând de nr de pacienţi cu TB evaluaţi pe an care este riscul în secţia
dvs?
Nr paturi______________________
În anul precedent _________________
Cu 5 ani în urmă___________________
___ Risc scăzut
___ Risc mediu
___ Potenţial de continuare a transmiterii
Anul precedent_________________
Cu 5 ani în urmă ___________________
Anul pt MDR -TB______________
Anul clasificării
___ Risc scăzut
___ Risc mediu
___ Potenţial de continuare a transmiterii
Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului
Scoring:
√ or Y = Yes
X or N = No
NA = Not Applicable
3. SCREENINGUL PERSONALULUI PENTRU Infecţia cu M.tuberculosis
Secţia dvs are un program de sreening TB pentru lucrători? Dacă da,
cine a fost inclus:
___ Medici
___ Asistenţi
___ dietetician
___ Administraţie
___ Persoane angajate cu contract
___ Personal tehnic, muncitori, personal de întreţinere, personal care
asigură transportul
voluntari, elevi, studenţi, alte categorii
Se realizează testarea la tuberculină?
Se realizează testarea cu QuantiFERON?
Cât de frecvent se testează personalul pentru infecţia cu M.
Tuberculosis?
Sunt date ale testărilor anterioare? Cine are aceste date?
Care este rata conversiei în anul precedent?
Rata conversiei a crescut/scăzut în ultimii 5 ani?
Există zone unde rata conversiei a depăşit media anuală a unităţii?
Frecvenţa ____________________
Secţia_____________________
1 an în urmă___________________
2 ani în urmă ___________________
3 ani în urmă___________________
4 ani în urmă__________________
5 ani în urmă ___________________
___ Creştere
___ Descreştere
-Nicio schimbare în ultimii 5 ani
Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului Scoring: √ or Y = Yes ,
X or N = No, NA = Not Applicable
4.PROGRAMUL DE CONTROL
Unitatea are un program scris de control TB?
Cine este responsabilul controlului TB?
Când a fost acest program prima dată scris?
Când a fost ultima revizuire?
Există o echipă de control al TB în unitate?
Dacă da, cine este în această echipă: medici,
asistenţi, epidemiolog, personal de laborator,
farmacist, inginer, personal responsabil cu protecţia
muncii, administrator, personal din controlul calităţii
Dacă nu, ce echipă este responsabilă cu controlul
infecţiilor?
Nume_______________________
Data ________________________
Data ________________________
Foaie de lucru pentru Evaluarea riscului
Scoring:
√ or Y = Yes
X or N = No
NA = Not Applicable
5. IMPLEMENTAREA CONTROLULUI TB se bazează pe o revizuire a
planului de către echipa de control
Este o persoană desemnată să implementeze măsurile?
Bazându-ne pe datele medicale consemnate, care este nr de zile:
de la prezentarea pacientului până la recoltarea sputei
colectarea sputei până la primirea de către laborator
primirea probei până când rezultatul microscopiei ajunge la secţie
diagnostic până la iniţierea TSS
de la primirea probei de către laborator până când rezultatul culturii
ajunge la secţie
de la primirea probei de către laborator până când rezultatul
antibiogramei ajunge la secţie
de la primirea antibiogramei la ajustarea TSS, dacă este indicat
de la admiterea în spital până la plasarea în izolarea respiratorie
Prin ce mijloace sunt observate deficienţele programului de control,
prin ce mecanisme se corectează acestea
Se realizează controlul calităţii de rutină
Există educaţia medicală continuă la personalului medical privin
controlul infecţiei TB?
Nume
Mijloace, mecanisme
Exemple:
Spital cu 150 paturi, aflat într-un oraş mic. În timpul anului precedent, s-au internat
2 pacienţi cu TB. Unul a fost izolat imediat în camera de izolare respiratorie, iar
celălalt a stat 2 zile pe o altă secţie până când a fost izolat. Investigarea contacţilor
dintre personalul expus nu a identificat cazuri secundare → RISC REDUS
Ambulatoriu în care de două ori pe săptămână se investighează TB. În timpul
anului trecut, s-au identificat 6 cazuri de TB (boală) şi 50 cazuri infecţie latentă
TB.Nu s-au identificat cazuri secundare TB →RISC MEDIU, deoarece se
investighează TB.
Spital din reţeaua publică, într-un oraş mare. Spitalul internează în medie 150
pacienţi cu TB/an. Spitalul are un Program de control TB şi are camere de izolare
respiratorie suficiente.Rata anuală a conversiei pentru infecţia latentă TB la
personal este 0,5%.Nu au apărut cazuri secundare la personal.Spitalul are
colaborare strâsă cu departamentul de sănătate publică →RISC MEDIU, datorită
programului de control, dar cu specificarea zonelor unde riscul de transmitere este
mare
Exemple:
Unitate corecţională, o parte din cei încarceraţi provin din zone unde TB este endemică. În anul precedent au fost diagnosticate 2 cazuri de TB→RISC MEDIU (unităţile corecţionale trebuie clasificate cel puţin cu risc mediu)
Spital situat în oraş mare, internează 35 pacienţi pe an cu TB (boală). Utilizează testul QFT –G pentru a determina infecţia latentă TB şi a constatat o rată a conversiei la personal de 1%/ pe an pentru infecţia latentă.Totuşi, dintre lucrătorii de la pneumologie, 3 din 20 ( 15%) au avut testul QFT-G pozitiv. Toţi trei au fost evaluaţi, a fost exclusă TB – boală, au fost diagnosticaţi cu Infecţie latentă TB şi au primit tratament pentru infecţia latentă.Niciunul nu fusese expus în afara spitalului. Pe secţie se realiza inducerea şi recoltarea sputei, iar ventilaţia în acest spaţiu era inadecvată→ RISC POTENŢIAL DE TRANSMITERE ÎN SECŢIA DE PNEUMOLOGIE. În rest, riscul a fost clasificat drept MEDIU. Ca urmare, au fost instalate camere de recoltare a sputei, iar la o reevaluare peste 3 luni nu a mai fost observat riscul de transmitere, care a fost clasificat din nou drept MEDIU şi pe această secţie.
Clinică pentru persoane infectate HIV. Populaţia pacienţilor infectaţi este de 2000. Clinica are Program de control TB şi camere de izolare respiratorie. Toţi pacienţii sunt incluşi în screening pentru TB atunci când sunt luaţi în evidenţă. Se iau măsuri rapide de control la pacienţii care au manifestări respiratorii. În timpul anului precedent, 7 pacienţi au fost diagnosticaţi cu TB – boală.Toţi au fost izolaţi respirator imediat. A fost anunţat departamentul de sănătate publică →RISC MEDIU
CONCLUZII
Rezultatele epidemiologice de până acum arata
scaderea incidentei globale a TB,
scaderea incidentei la copii
scaderea mortalitatii prin TB si
cresterea proportiei de succese terapeutice
Astfel se confirmă eficacitatea măsurilor întreprinse până acum în controlul tuberculozei in cadrul PNCT.
Cu toate aceste rezultate favorabile , atentia trebuie indreptata asupra creşterii nivelului de trai si a modalitatilor de stimulare a compliantei pacientilor TB , ca fiind condiţii absolut necesare menţinerii trendului descendent al endemiei TB în România.