REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

Ministre de la Sant

Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les ISTs

PNLS

Guide natGuide natGuide natGuide national de traitement deional de traitement deional de traitement deional de traitement de

linfection VIH par leslinfection VIH par leslinfection VIH par leslinfection VIH par les antirtrovirauxantirtrovirauxantirtrovirauxantirtroviraux

Chez ladolescent et ladulteChez ladolescent et ladulteChez ladolescent et ladulteChez ladolescent et ladulte

Avec lappui de lOMS/RDC

Et

Rvision aot 2010

TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS......................................................................................................................................... 4Avant-propos........................................................................................................................................... 6

Remerciement7

1. INTRODUCTION............................................................................................................................... 72. OBJECTIFS ..................................................................................................................................... 10

Objectif gnral ................................................................................................................................. 10

Objectifs spcifiques ......................................................................................................................... 103. JUSTIFICATION DE LA REVISION DU GUIDE .................................................................................. 10

4. PRINCIPES GENERAUX DE TRAITEMENT PAR ARV........................................................................ 10

5. PREALABLES A LINTRODUCTION DES ARV................................................................................... 116. COMMENT AMELIORER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ET DIMINUER AINSI LE RISQUE

DAPPARITION DES RESISTANCES ? ....................................................................................................... 12

7. CRITERES DE DEFINITION DES NIVEAUX DE PRISE EN CHARGE PAR LES ARV............................... 148. CRITERES DE MISE SOUS TRAITEMENT ARV ................................................................................. 16

9. LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE............................................... 17

Schmas thrapeutiques antirtroviraux de premire intention ................................................. 17J1 .................................................................................................................................................... 19

J14.................................................................................................................................................. 19

J14.................................................................................................................................................. 19

Quand et pourquoi faut-il modifier ou changer de traitement ?.................................................. 19Toxicit : prsentation des effets secondaires des ARV................................................................ 20

Le syndrome de restauration immunitaire (SRI) : ......................................................................... 22

Conduite tenir en prsence dune toxicit : ............................................................................... 23Modalits de substitution en cas dintolrance une molcule : ................................................ 23

Les checs thrapeutiques ........................................................................................................... 24

Schmas thrapeutiques antirtroviraux de deuxime intention ................................................ 2710. SUIVI ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ............................................................................... 28

A. Suivi clinique des patients sous ARV : ...................................................................................... 28

a. Avant la mise sous ARV : ...................................................................................................... 28Aprs le dbut du traitement :...................................................................................................... 28

Suivi biologique des patients sous ARV......................................................................................... 30

Le bilan avant la mise sous traitement ARV : ................................................................................ 30Rcapitulatif du suivi clinique et biologique ................................................................................. 33

11. SUIVI DE L'OBSERVANCE DES PATIENTS SOUS ARV ................................................................. 34

12. ALIMENTATION DES MALADES SOUS ARV ............................................................................... 3513. CAS SPECIFIQUES DES MALADES SOUS ARV............................................................................. 37

A. Traitement antirtroviral chez la femme enceinte .................................................................. 37

B. Traitement antirtroviral lors de la coinfection VIH et hpatite B et C .................................. 41C. Traitement antirtroviral en cas datteinte rnale .................................................................. 43

A. Traitement ARV dans la coinfection VIH/tuberculose ............................................................ 44

a. Schmas thrapeutiques ..................................................................................................... 44

b. Quand commencer le traitement ARV ?.............................................................................. 45Traitement des patients VIH porteurs de cancers associs .............................................................. 45

2

14. PROPHYLAXIE POST-EXPOSITIONNELLE ................................................................................... 46

1. Indications ................................................................................................................................ 46

2. Modalits de prescription ........................................................................................................ 47 3. Niveaux du risque lis aux pratiques sexuelles : ...................................................................... 48

4. Types de partenaires : .............................................................................................................. 48

PROPHYLAXIE POST EXPOSITION ACCIDENTELLE DES MINEURS E T/OU ADOLESCENTS : AGRESSION

SEXUELLE ............................................................................................................................................... 49 1. DFINITION ET TYPES..................................................................................................................... 49

2. DMARCHE STANDARDISE EN CAS D EXPOSITION SEXUELLE ..................................................... 49

3. PRISE EN CHARGE MEDICALE EN CAS DEXPOSITION SEXUELLE ................................................... 50 4. PRISE EN CHARGE DUNE EXPOSITION SEXUELLE A V IH ................................................................ 50

a) Evaluation du risque de contamination : ...................................................................................... 50

b) Recommandations dune prophylaxie ARV : ................................................................................. 51 c) Pralables dinitiation dune prophylaxie ARV en cas dexposition sexuelle ................................ 51

d) Prophylaxie ARV ............................................................................................................................ 52

5. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE IMMEDIATE ET CONTINUE ........................................................... 52 6. SUIVI M EDICAL .............................................................................................................................. 52

7. LE SUIVI E T EVALUATION ............................................................................................................... 54

B. Annexe 1 : Classification de linfection et de la maladie VIH chez ladulte et ladolescent (stade clinique de lOMS, 2006) .................................................................................................... 55

Bibliographie :........................................................................................................................................ 68

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ABREVIATIONS

/r : boost par le ritonavir 3TC : lamivudine ABC : abacavir ARV : antirtroviraux AZT : azidothymidine CU : CliniquesUniversitaires CS : centre de sant CSR : centre de sant de rfrence CT Scan : tomographie computrise CTX : cotrimoxazole CD4 : lymphocyte T4 CDC : centre de contrle de maladies et de prvention CV : charge virale d4T : stavudine ddI : didanosine EFV : efavirenz FL : formule leucocytaire FTC : emtricitabine GB : globules blancs HGR : hpital gnral de rfrence VHB virus de lhpatite B VHC : virus de lhpatite C IDV : indinavir IEC : Information Education Communication IMC : indice de masse corporelle INNTI : Inhibiteurs non Nuclosidique de la Transcriptase Inverse INTI : Inhibiteurs Nclosidiques de la Transcriptase Inverse IO : Infection Opportuniste IST : Infection Sexuellement Transmissible IP : Inhibiteur de la Protase LPV : lopinavir NFS : numration de la formule sanguine NVP : nvirapine OAC : organisation assise communautaire OMS : Organisation mondiale de la sant ONG : organisation non gouvernementale ONUSIDA : organisation des nations unies pour le sida PNLS : programme national de lutte contre le sida PNMLS : programme national multisectoriel de lutte contre le sida PTME : Prvention de la Transmission du VIH de la Mre lenfant PVVIH : Personne Vivant avec le VIH LDH : Low Density Lipoprotein. HDL : High-density lipoprotein. ALAT : Alanine Amino Transfrase.

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ASAT : Aspartate Amino Transfrase.RPR : Rapid Plasma Reagin.TDF : Tnofovir.TPHA : Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay.PPE : Prophylaxie Post-ExpositionPCR : Polymerase Chain Reaction (raction de polymrisation en

chane) PCA : Paquet Complmentaire dActivits PMA : Paquet Minimum dActivits RDC : Rpublique Dmocratique du Congo SIDA : Syndrome dImmunoDficience Acquise SRI : Syndrome de Restauration Immunitaire TAR : Traitement AntiRtroviral TDF : tnofovir VIH : Virus de lImmunodficience Humaine

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AVANT PROPOS

Le traitement de linfection VIH par les antirtroviraux constitue un dfi majeur pour les

gouvernants des pays ressources limites comme le ntre. Au moment o les donnes

scientifiques indiquent les avantages apports par la thrapie antirtrovirale tant sur le

plan de lamlioration de la qualit de vie que sur le plan de la prvention de la

transmission interhumaine du VIH, lOMS vient de rendre publique en Novembre 2009

des nouvelles recommandations ayant pour but doptimaliser le bnfice que peuvent

tirer les PVVIH de ces avances scientifiques.

Fort de ces recommandations, la RDC se retrouve dans lobligation de rviser le guide de

traitement par les ARV labor en 2008 dans le seul but de faire bnficier aux PVVIH et

la population gnrale les avantages lis une prise en charge prcoce et de qualit par

les ARV.

En effet, cette rvision porte sur lamlioration de la qualit de vie par la mise lcart

des molcules effets dltres insupportables et sur lintroduction des molcules

potentiellement plus efficaces. Elle porte galement sur le relvement du seuil de CD4

requis pour le dmarrage de la thrapie antirtrovirale dans le but dobtenir une

rduction beaucoup plus substantielle de la morbi-mortalit lie au VIH. Cette rvision

met enfin un accent particulier sur la co-morbidit VIH/TB en prconisant la prise en

charge par les ARV de tout patient VIH souffrant de la TBC, infection opportuniste la plus

frquente dans les Pays de lAfrique Subsaharienne.

Certaines thmatiques rpondant aux questions de lheure sont galement prises en

compte dans ce document rvis. Il sagit notamment de la problmatique des cas des

violences sexuelles traite dans le chapitre de la Prophylaxie Post-Exposition, et de la co-

morbidit VIH et Hpatites, la base des hpatopathies foudroyantes et mme malignes.

Ce document a t rvis avec la participation active de diffrents acteurs impliqus dans

la lutte contre le VIH/SIDA. Il est destin tous les prestataires et plus particulirement

ceux du niveau oprationnel. Il devra de ce fait tre utilis comme un outil de rfrence et

dorientation pour une prise en charge mdicale de qualit afin de contribuer

lamlioration non seulement de la qualit de vie mais aussi dassurer une survie

beaucoup plus longue aux personnes vivant avec le VIH dans notre Pays.

Dr Augustin Okenge Yuma

Directeur du PNLS

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Remerciements

La rvision de ce guide national de traitement de linfection VIH par les

antirtroviraux chez ladolescent et ladulte est le rsultat dun travail

dquipe, qui a impliqu des cliniciens, des experts du PNLS, des autres

programmes spcialiss, des directions du Ministre de la Sant Publique et

des partenaires actifs dans la lutte contre le VIH et sida.

Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) remercie trs

vivement les experts qui ont apport leur contribution particulire la

rvision de ce document. Il sagit singulirement de Dr Marcel MBULA

(consultant national) et les membres du comit de rdaction : Dr Augustin

OKENGE(PNLS), Dr Christian SIBOKO (PNLS), Dr Compaor ISSAKA (OMS) ,

Dr Freddy SALUMU (PNLS), Dr Casimir MANZENGO(OMS), Dr Jackie

KIAMENGA (PNLS) et Dr Florent EKILI (PNLS) qui ont particip la phase

prparatoire de ce document. Dans un bref dlai, leur travail assidu a permis

au Programme National de lutte contre le Sida de rviser ce guide national

de traitement de linfection VIH par les antirtroviraux chez ladolescent et

ladulte.

Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) exprime aussi sa

gratitude lendroit de tous les cadres des programmes spcialiss, des

autres experts du Ministre de la sant et des partenaires dans la lutte

contre le VIH qui ont particip lamlioration de ce prsent guide au cours

des diffrents ateliers.

Le Programme National de lutte contre le Sida (PNLS) remercie galement

lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) pour son appui technique et

financier dans llaboration de ce document normatif.

Dr Freddy Salumu Mafuta

Chef de Division de la Prise en charge

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Ont particip cet atelier :

1. Dr Okenge Yuma, Directeur du PNLS 2. Dr Siboko Bolamba, Directeur adjoint PNLS 3. Dr Freddy Salumu, PNLS,PEC 4. Dr. Vianney Selemani, C/S PTME/PNLS 5. Dr. Casimir Manzengo, OMS, HPO VIH 6. Dr Gertrude Muswamba, UNICEF 7. Dr Kitetele F., Hop pd. Kalembelembe 8. Dr. Mpanda Oblein, MCP, Kasai Occidental 9. Dr. Kapesa Laurent, USAID, 10. Dr. Lebuki Emile, PRONANUT 11. Dr. Marcel Mbula, Spcialiste, CUK 12. Vicky Ilunga, UNC/DRC 13. Dr. Olivier Walawala, UCOP+ 14. Dr. John Mokola, MCP, PNLS-Bandundu 15. Dr. Frederic Tshiswaka MCP, Kasai Oriental 16. Dr. Mabiala Vicky, MCP, PNLS-Bas-Congo 17. Dr. Adolphe Gashinge, MCP, PNLS-NK 18. Dr. Angele Assily, MCP, PNLS-Katanga 19. Dr. Mbuyi Marie Claude, OMS-PF-SR 20. Dr. Bokole Harmonie, MCP, PNLS-Equateur 21. Dr. Tho Katako, MCP, PNLS, MN 22. Dr. Mitterand Katabuka. ProVIC

L expert-consultant:

1. Dr. Marcel Mbula, Spcialiste, CUK

23. Dr. Muhigiri Eddhy, Ass, PNLS-SK 24. Dr. Olinda Lokuabizi, MCP, PNLS, PO 25. Dr. Brigitte Kini, OMS 26. Dr. Mbo Marie Louise, MD, PNSR 27. Dr. Moise Mbila, MCP, PNSR-Equateur 28. Dr. Koffi Ange Houngbedji, UNICEF 29. Dr. Patrick kanku, AXxes/USAID 30. Dr. Franois Kitenge, PEPFAR/CDC 31. Ph Nathalis Lohose, MSH/SPS 32. Ph Nioka Ganiog, PNLS,CD/APRO 33. Dr. Aime Mupuala, CUK, UNC/DRC 34. Dr. Kapepela Marie, CUK, 35. Dr John Ditekemena, PRVIC 36. Mr Ouattara Yafflo, ONUSIDA 37. Dr. Christian Muala, M&E,ONUSIDA 38. Dr Mlle Kiamenga, PNLS 39. Dr. Guy Mukumpuri, CD/SE&E,PNSR 40. Dr. Nick Kilese, ESP/UNC-RDC 41. Dr. Patricia Lelo, KLL 42. Dr. Esther Bamenga, CHAI, Coord Nat 43. Mr Chrispin Bamwanga, S&E,PRONANUT

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1. INTRODUCTION

Selon les donnes de lONUSIDA 2008 (), 71 % des 33.4 millions de personnes infectes par le VIH vivent en Afrique subsaharienne. ; 76 % des morts causes par le VIH/ SIDA depuis le dbut de lpidmie sont survenues dans cette rgion. En RDC la sroprvalence dans la population gnrale est estime 3,25 % selon le rapport du PNLS (2008). Sur base du rapport national de srosurveillance 2008 sur lpidmie VIH, les estimations suivantes ont t faites pour 2010 (2 ?) :

- adultes vivant avec le VIH : 1.185.646- enfants vivant avec le VIH (0 14 ans) : 111.306- nouvelles infections VIH (0 49 ans) : 140.818- besoins en ARV enfants (0 14 ans) : 42.039- besoins en ARV adultes : (15 49 ans) : 251.553 ( )

N.B : Ces estimations ont t faites sur base du seuil de 200 CD4/ml.

Lpidmie VIH a aussi un retentissement socio conomique trs ngatif :

- La productivit dans lagriculture, lindustrie et les services chute suite aux dcs et incapacits de travail du personnel

- Lenseignement souffre du manque de renouvellement de ses cadres touchs par le VIH

- Le nombre dorphelins ne cesse de crotre et excde la capacit de prise en charge des communauts.

- En 2007, lesprance de vie sans VIH tait de 48,6 ans par contre elle tait de 45,9 ans, avec le VIH (2)

En 2009, environ 12,5 % des patients ligibles au traitement antirtroviral (TAR) y ontaccs et des mesures importantes sont prises pour en augmenter le nombre.(Rapport annuel PNLS 2009).

Cest dans cette perspective que ce guide destin aux prestataires des soins est actualis.Ce guide rvis tient compte des recommandations de lOMS formules en novembre2009 afin damliorer la prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH dansun contexte de prise en charge globale (mdicale, nutritionnelle, psychologique, juridiqueet sociale).

Ce document est une rvision de la version dite en 2008 linstigation du ProgrammeNational de Lutte contre le SIDA par un groupe dexperts nationaux et internationauximpliqus dans la prise en charge des personnes infectes par le VIH. Cesrecommandations coules sous forme de directives nationales devront trergulirement mises jour avec lvolution des connaissances sur le VIH/SIDA.

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2. OBJECTIFS

Objectif gnral

- Contribuer lamlioration de la prise en charge des PVVIH ligibles au traitement antirtroviral.

Objectifs spcifiques

- Amliorer les connaissances des prestataires sur le TAR. - Amliorer la qualit de la prescription des ARV. - Standardiser les schmas des lignes thrapeutiques. - Amliorer la gestion des effets secondaires des ARV. - Dfinir un paquet minimum dactivits pour assurer une prise en charge globale des

PVVIH. - Faciliter le retour des patients vers une vie normale (rinsertion sociale et

professionnelle). - Amliorer lobservance1 au traitement ARV. - Retarder au maximum lapparition de rsistances aux ARV chez les patients traits.

3. JUSTIFICATION DE LA REVISION DU GUIDE

En novembre 2009, compte tenu de lvolution des connaissances scientifiques relatives la thrapeutique du VIH / SIDA valides dans les pays en dveloppement, lOMS a formul de nouvelles recommandations qui apportent des modifications sur les critres de mise sous traitement, le traitement de premire et de deuxime ligne, lchec thrapeutique, le TAR chez la femme enceinte, le TAR dans les co-infections VIH-tuberculose et VIH-hpatite.Il convenait dadapter les directives nationales. Le but tant de donner aux soignants un outil fiable et actualis leur permettant damliorer leurs connaissances et de mieux prendre en charge les patients en trouvant une rponse aux problmes concrets quils se posent. Ce guide, comme les versions prcdentes, tient compte des diffrents niveaux de plateau technique du systme sanitaire dans le pays et de la ncessit dintgrer un paquet minimum dactivits de prvention, de soins et de traitement comme rponse du secteur sant au VIH/SIDA.

4. PRINCIPES GENERAUX DE TRAITEMENT PAR ARV

Quelques faits importants concernant les ARV doivent tre rappels :

- Le traitement antirtroviral (TAR) inhibe la rplication du virus et, par consquence, restaure limmunit et freine lvolution de la maladie. Ce nest donc pas un traitement curatif et doit, de ce fait, tre pris vie.

1 Les mots observance, adhrence et compliance sont synonymes et peuvent tre utiliss indiffremment les uns des autres. Cependant, lobservance signifie quon observe scrupuleusement la rgle, ladhrence, quon y adhre compltement et la compliance, quon sy soumet.

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http:hpatite.Il

- Les ARV sont des molcules potentiellement toxiques dont les effets secondaires posent des problmes que le soignant doit connatre pour les rechercher et apprendre grer.

- Toute interruption du rgime thrapeutique (volontaire ou occasionne par une rupture dapprovisionnement) ou tout manquement lobservance au traitement favorise un rebond viral et la possibilit de voir apparatre des souches virales rsistantes.

- Cest un traitement complexe et contraignant (nombre important de comprims ou de glules ingrer dans certains cas, horaires rigoureux des prises, contraintes alimentaires pour certains ARV, possibilit dinteraction avec dautres mdicaments) Les patients doivent tre informs de ces contraintes et les accepter. Ceci souligne limportance de lducation thrapeutique avant la mise sous traitement.

- Afin dobtenir une suppression optimale de la multiplication des virus, il faut prescrire au minimum une trithrapie associant trois molcules antirtrovirales issues de prfrence dau moins deux classes thrapeutiques diffrentes ;

- A lheure actuelle, les rsistances aux molcules antirtrovirales posent un problme majeur. Certains patients porteurs de virus multi-rsistants sont devenus impossibles traiter avec les molcules existantes. Aussi, lors de linitiation dun programme de distribution des ARV, il faut absolument minimiser le risque dapparition prcoce de souches rsistantes en cherchant renforcer tous les facteurs susceptibles damliorer lobservance des patients.

- Le TAR, malgr une utilisation accrue des gnriques, et les soins mdicaux connexes (surveillance biologique) restent encore coteux. Ce cot en freine laccs pour de nombreux patients au statut socio-conomique souvent prcaire et aggrav par le VIH. Tout doit donc tre fait pour que lobstacle financier soit rduit au minimum pour les patients et permettre ainsi un accs universel au traitement.

5. PREALABLES A LINTRODUCTION DES ARV

Certains prs requis sont indispensables lintroduction des ARV.

Au niveau national :

- Assurer le financement du traitement : mise en place dune politique de financement permettant laccs au traitement ARV du plus grand nombre et sa prennisation.

- Permettre un approvisionnement continu en mdicaments de qualit (6) pour le traitement du VIH et des autres maladies lies au VIH/SIDA, en particulier, en assurant une bonne coordination entre les diffrents partenaires afin de permettre une distribution rationnelle des ARV dans les structures de prise en charge.

- Former le personnel mdical et paramdical lutilisation rationnelle des mdicaments antirtroviraux.

- Faciliter laccs au dpistage.

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- Informer la population gnrale de la disponibilit des ARV (traitement etPTME) et des possibilits de prise en charge des personnes sropositives pour le VIH.

- Mettre en place des dispositifs de suivi valuation efficaces pour contrler lutilisation des ARV sur les sites

- Etablir des indicateurs de contrle de qualit pour valuer les soins, la prescription des molcules et lefficacit du traitement.

- Concevoir et diffuser les documents normatifs.

Au niveau des centres de traitement : - Mettre en place les ressources humaines en qualit et en nombre suffisants - Faire en sorte que ces ressources humaines rpondent lensemble des

besoins de la prise en charge globale des patients (en particulier pour le soutien psychologique, social, nutritionnel et communautaire)

- Rendre disponible le plateau technique indispensable la surveillance et au suivi du traitement ainsi quau diagnostic des principales complications (IO ou autres infections).

- Instaurer une procdure de gestion des ARV et des principaux intrants (tests et ractifs) visant empcher toute rupture dapprovisionnement.

- Permettre dune faon continue laccs au dpistage coupl des activits de conseil.

Au niveau du patient ou de la communaut : - Assurer la confidentialit - Lutter contre la discrimination et la stigmatisation - Assurer le continuum des soins - Crer des conditions de vie compatibles avec une bonne observance - Travailler avec les relais communautaires et les associations (crer des groupes

de parole, de soutien et daccompagnement). - Faciliter laccs aux structures de soins (en particulier pour le transport, le

cot, le contact,) - Diffuser les informations sur le dpistage et les possibilits de prise en charge - Favoriser le dpistage prcoce.

6. COMMENT AMELIORER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE ET DIMINUER

AINSI LE RISQUE DAPPARITION DES RESISTANCES ?

Compte tenu de lanciennet du TAR sur le terrain, lapparition de rsistances va constituer une proccupation majeure pour le futur. Pour lviter, il faut faire en sorte quun traitement de premire ligne soit efficace le plus longtemps possible chez les patients. Lexprience permet de savoir aujourdhui quaucune fatalit nexiste dans les PVD pour quun traitement de premire ligne associant une trithrapie compose de 2 INRT et d1 INNRT doive tre chang avant plusieurs annes. Cette situation requiert cependant un certain nombre de conditions visant amliorer les modalits de mise en

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uvre du traitement. Ces conditions ncessitent un travail actif tant au niveau central qu celui des quipes de terrain.

Le niveau central doit : - Assurer la mise niveau des documents normatifs en fonction de lvolution des

donnes scientifiques. Ces documents doivent codifier les lignes thrapeutiques, les conditions et les modalits de leur changement. Le respect de ces directives permet dviter lutilisation dassociations dARV de moindre efficacit et donc les risques de survenue de rsistances.

- Assurer la diffusion de ces documents par des formations destines les expliquer et les faire connatre.

- Assurer une formation continue 2de qualit lensemble des prestataires des soins impliqus dans la prise en charge (en particulier au niveau de la formation continue : tutorat)

- Assurer un suivi valuation efficace et document de la situation des diffrents sites.

- Apporter une rponse rapide et adapte aux diffrents problmes survenant sur le terrain

- Mettre au point des indicateurs de qualit pour complter les donnes quantitatives.

- Assurer un approvisionnement continu en intrants : ARV, principaux mdicaments essentiels, tests de dpistage, ractifs biologiques pour permettre une prise en charge continue. La rupture en ARV est une cause importante dapparition de rsistances chez les PVVIH sous traitement ARV.

- Veiller ce que chaque zone de sant apporte un paquet minimum dactivit de prise en charge allant du dpistage jusqu la surveillance du traitement.

- Mettre en place une prise en charge assurant laccs universel (en particulier celui des plus indigents) un paquet minimum de suivi.

Les quipes de terrain doivent :

- Etre pluridisciplinaires pour une prise en charge holistique des personnes vivant avec le VIH.

- Etre comptentes et capables de ragir aux diverses situations volutives prsentes par les patients

- Mettre en place des consultations dducation thrapeutique et dobservance. - Mettre en place les les mcanismes de recherche des perdus de vue. - Travailler avec les associations communautaires pour renforcer la qualit du

soutien des patients. - Mettre en place un mcanisme permettant le continuum des soins (Visites

domicile, soins domicile, soins palliatifs) - Mettre en application le paquet minimum dactivit indispensable la prise en

charge globale des PVVIH au niveau de la zone de sant. - Avoir un plateau technique minimum pour pouvoir faire le diagnostic des

principaux effets toxiques des ARV et de leurs principales complications.

2 Formation continue de qualit : acquisition des connaissances suivies de tutorat

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- Sassurer de lapprovisionnement continu de lensemble dARV lesquels composent les lignes thrapeutiques retenues dans le prsent guide, des prophylaxies et autres intrants dans les formations sanitaires. Prescrire ds le dpart les associations dARV les plus efficaces et les faire utiliser selon les rgles de prescription (horaires, contraintes alimentaires, interactions entre les mdicaments)

- Faire connatre les rgles darrt en cas dinterruption des ARV (volontaire ou non) - Renforcer les conseils de prvention sur la transmission du VIH pour viter la

dissmination des souches rsistantes. - Remplir les documents de rfrence et contre rfrence, les fiches de notification

et de suivi (liste en annexe).

7. CRITERES DE DEFINITION DES NIVEAUX DE PRISE EN CHARGE PAR LES ARV

Il est ncessaire que les centres de traitement rpondent certains critres de qualit avant dutiliser les antirtroviraux. Le PNLS et ses partenaires, ont dfini quatre niveaux de prise en charge aux ARV :

- La communaut- Le centre de de sant- Lhpital gnral de rfrence- Les cliniques universitaires

A chaque niveau, un paquet minimum des prestations des services a t dfini selon le plateau technique existant sur terrain. Ce paquet minimum est adaptable selon les opportunits. En loccurrence, des centres de sant de rfrence disposant de mdecins et dquipements labors pourraient fonctionner comme des hpitaux gnraux de rfrence.

Niveau 1 : COMMUNAUTE :

Ressources Activits Relais communautaires, PVVIH et autres pairs ducateurs, assistants sociaux etc ONG/OAC

Suivi des malades domicile Prise en charge psychologique et sociale CCC

Niveau 2 : CS

Plateau technique Ressources PMA

Infirmiers Laborantins Agent social pour le suivi psycho-social et la collaboration avec les ONG

Clinique Administration des ARV Prise en charge de certains effets secondaires mineurs des ARV Prise en charge des IO (cfr guide de prise en charge des IO)

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Agent charg de la gestion des donnes Gestionnaires des mdicaments Relais communautaires

Prophylaxie par le CTX Counselling Soutien lobservance et lducation thrapeutique Soutien psycho-social Soutien nutritionnel PTME

Laboratoire Hmatologie (hmoglobine, dosage des lymphocytes totaux) Coloration de Ziehl Srologie (test rapide VIH) Test de grossesse

Niveau 3 : HGR

Plateau technique Ressources PCA

Mdecins (gnralistes) Infirmiers Laborantins Assistant pour la pharmacie Agent social pour le suivi psycho-social et la collaboration avec les ONG Agent charg de la gestion des donnes et le suivi/valuation Relais communautaires PVVIH et autres pairs ducateurs, assistants sociaux etc

Clinique Prescription des ARV Administration des ARV Prise en charge des effets secondaires des ARV Prise en charge des IO Prophylaxie par le CTX Counselling Soutien lobservance et lducation thrapeutique Soutien psycho-social Soutien nutritionnel PTME Prophylaxie Post Exposition Laboratoire Hmatologie (hmoglobine, dosage des lymphocytes totaux, Compte des globules blancs, Formule Leucocytaire) Biochimie (tests hpatiques) Coloration de Ziehl et encre de chine Srologie (test rapide VIH) Diagnostic de certaines IO Test de grossesse typage lymphocytaire (CD4) obligatoire Possibilit daccs la charge virale Antigne HBS, VHC Imagerie : Radiographie du thorax

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Niveau 4 : CU

Plateau technique Ressources humaines Activits

Mdecins (internistes, pdiatres, gyncologues, gnralistes, spcialits : ophtalmologie, stomatologie, dermatologie, dentisterie, neurologie etc) Infirmiers Laborantins Pharmacien, Assistant en pharmacie Agent social pour le suivi psycho-social et la collaboration avec les ONG Psychologue Nutritionniste Personnel charg de la gestion des donnes, suivi/valuation (base de donnes, archives, rapports) Relais communautaires, PVVIH et autres pairs ducateurs, assistants sociaux, etc

Clinique Prescription des ARV Dispensation des ARV Prise en charge des effets secondaires des ARV Prise en charge des IO communes et rares Prophylaxie par le CTX Prophylaxie Post Exposition Counselling Soutien lobservance et lducation thrapeutique Soutien psycho-social Soutien nutritionnel PTME Examens spcialiss Laboratoire Hmatologie (hmogramme complet, plaquette, rticulocytes) Biochimie (tests hpatiques, rnaux, pancratiques, profil lipidique, glycmie) Microbiologie (coloration de gram, coloration de Ziehl et encre de chine) PCR Srologie (VIH : tests rapides et ELISA, srologies parasitaire, mycosique, bactrienne et virale) Diagnostic des IO Accs au typage lymphocytaire (CD4) Possibilit de mesurer la charge virale Possibilit dassurer le suivi des rsistances aux ARV Imagerie : Radiographie du thorax, CT Scan, Echographie

8. CRITERES DE MISE SOUS TRAITEMENT ARV

Le TAR sera instaur:

- Chez toute personne sropositive pour le VIH ayant un taux de CD4 350/mm3 quels quesoient les symptmes cliniques prsents ;- Chez tous les patients sropositifs pour le VIH prsentant une maladie clinique de stade3 ou 4 de lOMS quel que soit le nombre de CD4.

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N.B : - La numration des CD4 doit tre ralise chez tout patient sropositif pour le VIH au stade clinique1 ou 2 de lOMS

Tableau - Il est important de noter que le traitement aux ARV nest pas une urgence. Ainsi,

toute infection aige doit dabord tre contrle avant de commencer le traitement aux ARV.

- Chez tous les patients ligibles et plus particulirement ceux ayant un taux de CD4 < 50 / mm3, il faut tre particulirement attentif la recherche dune IO associe et en particulier dune infection mycobactrie qui ncessiterait un traitement pralable la mise en uvre dun TAR ; ces patients sont haut risque de survenue dun syndrome de restauration immunitaire (SRI) dans les mois qui suivent la mise sous traitement.

- Le traitement aux ARV doit tre contre indiqu devant une affection clinique au stade terminal ou en prsence de troubles neuropsychiatriques graves ou chroniques lexception de la dmence et de lencphalopathie lies au VIH.

- Le traitement ARV doit tre contre indiqu transitoirement chaque fois quexistent des lments cliniques ou sociologiques incompatibles avec une bonne observance (prise en charge dun alcoolisme ou dune toxicomanie ou troubles neuropsychiatriques).

9. LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE

La trithrapie antirtrovirale est le seul traitement de rfrence de linfection par le VIH chez ladulte. Les trithrapies de premire intention comportant soit 2 INTI + 1 INNTI, soit 2 INTI + 1 IP/r ont une efficacit comparable. Nanmoins, dans les pays en dveloppement, notamment en RDC, une prfrence est accorde la combinaison de 2 INTI + 1 INNTI en raison de sa facilit dutilisation et de son cot moindre La monothrapie et la bithrapie ne sont plus de mise lheure actuelle et ne doivent donc plus tre prescrites dans le traitement de linfection VIH. En effet, elles namliorent ni la survie, ni la qualit de vie long terme. De plus, elles risquent dentraner rapidement lmergence de souches rsistantes. Il nest pas non plus recommand dutiliser une trithrapie associant trois mdicaments dune mme classe thrapeutique, en raison de la moindre efficacit virologique de cette association et du risque de rsistances induites long terme qui risque dempcher lutilisation ultrieure de toutes les molcules de cette classe en cas dchec.

Schmas thrapeutiques antirtroviraux de premire intention

Toute dcision de mise sous traitement doit tre prcde dune ducation thrapeutique du patient ; compte tenu du fait que le dfaut dobservance est la cause principale des checs thrapeutiques, le patient doit tre prpar avant que le traitement ne soit dbut. Au plan clinique, il est essentiel de rechercher une infection intercurrente dont le traitement peut, dans certains cas, prcder et/ou interfrer avec la mise sous traitement et conditionner le choix des molcules.

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Infection par le VIH1 :

- Dans les pays en dveloppement, lOMS propose plusieurs schmas de premire ligne.

AZT NVP + 3TC ou FTC +

TDF EFV

- En RDC le schma suivant a t adopt :

AZT + 3TC + NVP3

Ce choix est bas sur les raisons suivantes :

- la disponibilit de lassociation AZT + 3TC + NVP en une dose combine fixe permettant une meilleure adhrence et contribuant ainsi limiter lapparition de rsistances ;

- labandon progressif, malgr son faible cot, de lutilisation de la d4T du fait de limportance de ses effets secondaires (neuropathie et lipodystrophie) ;

- une utilisation ncessitant un nombre limit dexamens de suivi biologique ( adapter selon les molcules utilises) ;

- lutilisation possible chez les femmes enceintes ou en ge de procrer ; - le cot qui reste rduit par rapport aux autres schmas de premire ligne

proposs.

N.B. : lutilisation de la NVP comme premier choix doit faire prter une attention particulire lobservance compte tenu de la barrire gntique trs basse de cette molcule et de sa capacit favoriser la survenue de rsistances de la part du virus.

Infection par le VIH2

Linfection par laVIH2 nest pas encore bien documente en RDC faute de pouvoir en faire le diagnostic par lutilisation systmatique dun test discriminant.

Compte tenu de linefficacit des INNTI sur le VIH2, le traitement de premire ligne sera 2 INTI + 1 IP /r soit :

AZT + 3TC + LPV / r

3 TDF et EFV pourront tre utiliss respectivement la place de AZT et de la NVP dans tous les cas o ces deux dernires molcules posent problme.

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Peut-on arrter le TAR ?

Non. Le traitement institu est vie et ne peut tre interrompu.

En cas dinterruption contrainte due la rupture dapprovisionnement une intolrance ou une toxicit (acidose lactique), il faut respecter certaines rgles darrt pour viter lapparition de rsistances. Ces rgles sont lies la demi-vie des molcules dans le sang. En effet, les INTI ont des demi-vies courtes qui nexcdent pas 24 heures alors que les INNTI ont des demi-vies qui peuvent atteindre 21 jours. Dans une trithrapie associant 2 INTI+ 1 INNTI, si on arrte les 3 molcules en mme temps, lINNTI va rester seul dans le sang pendant plusieurs jours alors mme que reprend la multiplication du virus en rapport avec larrt des autres molcules et la baisse de leur concentration ; il en rsulte lapparition de rsistances. Il faut donc toujours continuer les 2 INTI pendant 14 jours aprs larrt de lINNTI pour ne pas le laisser seul dans le sang.

Schma de larrt dune trithrapie avec AZT + 3TC + NVP

1 2 NVP

J1 AZT

J14 3TC

J14 1. Arrt de la NVP(Jour1) 2. Arrt du 3TC et dAZT (Jour14)

1er En cas dinterruption de traitement constate, il faut dans un temps, dtailler les circonstances de linterruption (raisons de linterruption et modalits de linterruption). Secondairement, il convient, si possible, de faire une valuation clinique et immunologique du patient pour valuer sa situation actuelle. Dans tous les cas, il faut reprendre le traitement antrieur (except si linterruption a t cause par un effet secondaire grave une molcule) ; ce traitement sera alors valu au bout de 3 mois et, en fonction des rsultats, sa poursuite sera envisage ou un passage en 2me ligne.

Quand et pourquoi faut-il modifier ou changer de traitement ?

Deux situations peuvent conduire changer un traitement antirtroviral : sa toxicit ou son chec . La toxicit est lie la survenue deffets secondaires en rapport avec lutilisation dune molcule composante de la trithrapie ; la molcule concerne peut tre change pour une molcule de la mme famille. Lchec est li linefficacit acquise des ARV de la trithrapie qui deviennent incapable dassurer un blocage efficace de la multiplication du VIH. Cette situation est secondaire lapparition de rsistances du VIH contre ces ARV. En cas dchec, il faut changer toutes

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les molcules de la trithrapie et passer au traitement de seconde ligne en tenant compte des rsistances acquises et des rsistances croises connues entre les molcules.

Toxicit : prsentation des effets secondaires des ARV

Certains effets secondaires peuvent intervenir prcocement et dautres tardivement

Effets secondaires prcoces : es effets secondaires les plus frquemment observs avec les ARV utiliss en premire ligne en RDC sont :

- les hypersensibilits aux INNTI (NVP ou EFV) qui surviennent habituellement durant les premires semaines. Pour minimiser la raction dhypersensibilit la NVP, on la prescrit toujours demi-dose lors de son introduction (1 comprim 200 mg/jr) pendant une dure de 14 jours ; cette date, une valuation clinique et des transaminases est effectue avant le passage pleine dose. Si les transaminases sont trois fois suprieures la valeur suprieure de la normale, il faut la remplacer par de lEFV.

- Lanmie ou la neutropnie lies la toxicit mdullaire de lAZT qui se manifeste le plus souvent au cours des premiers mois. Beaucoup de toxicits aigus, si elles ne sont pas identifies temps, peuvent devenir trs svres et menacer la vie des patients. Il est indispensable ds quun effet secondaire est observ den valuer la gravit partir des lments prsents dans lannexe 3. Cette valuation permet de connatre la conduite pratique tenir.

Tableau des principaux effets secondaires observs avec les mdicaments de premire ligne.

ARV Effets secondaires

AZT AZT

Toxicit hmatologique par atteinte mdullaire : Anmie (svre si Hb < 6,5 g / dl). Neutropnie (svre si PN < 500 / mm3)...

NVP> EFV Ractions dhypersensibilit cutanes : .. Rashs cutans Rashs svres si participation muqueuse ou signes gnraux (fivre) associs au maximum : syndrome de Lyell ou de Steven Johnson

NVP> EFV Hpatites toxiques

AZT d4T d4T AZT, d4T

Atteintes mitochondriales : Myopathie Neuropathie priphrique ... Pancratite... Acidose lactique svre..

EFV Troubles neuro- psychiques Insomnie Cauchemars Vertiges

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Dpression Troubles du comportement

d4T Lipodystrophie (voir description ci-dessous) Atrophie...

TDF Insuffisance rnale, diarrhe, nause, flatulence, baisse du phosphate sanguin

Nb : La majorit des patients seront aussi sous cotrimoxazole qui peut tre aussi la sourcede lhypersensibilitEffets secondaires tardifs :La neuropathie priphrique :

Cette neuropathie est souvent lie au d4T avec un caractre cumulatif et pouvant devenir invalidante. .

Les lipodystrophies : Les anomalies de rpartition des graisses, regroupes sous le terme de lipodystrophie, doivent tre suspectes devant une ou plusieurs transformations morphologiques observes sous traitement antirtroviral, indpendamment dune variation du poids. Deux prsentations cliniques sont distinguer : une fonte adipeuse, ou lipoatrophie, situe plus volontiers au niveau du visage (aspect maci caractristique), des fesses et des membres, avec une visualisation anormale des veines ; une accumulation du tissu adipeux, ou lipohypertrophie, essentiellement au niveau du tronc avec une augmentation du tissu graisseux intra-abdominal, une augmentation du volume des seins, du cou et de la rgion cervicale (bosse de bison). Les deux formes, hypotrophie et hypertrophie, peuvent coexister chez un mme patient constituant la lipodystrophie ; elles sont souvent associes des troubles lipidiques et glucidiques.

Parmi les molcules en cause dans la survenue des lipodystrophies deux familles sontessentiellement incrimines : les INTI et les IP. Parmi les INTI, cest essentiellement la d4Tqui est en cause et un moindre degr lAZT. Parmi les IP, cest avant tout lindinavir quiest le plus incrimin. .

Conduite tenir en cas de lipodystrophie :Sil sagit de la stavudine, celle-ci doit tre remplace par un INTI moins toxique (AZT,tnofovir, abacavir). Sil sagit de la zidovudine, son remplacement par le tnofovir oulabacavir mrite dtre envisag.

Les complications mtaboliques : - Anomalies lipidiques :

Les anomalies lipidiques, observes sous traitement antirtroviral, sont frquentes, quil sagisse dune hypertriglycridmie (TG > 1,5 ou 2 g/l) ou dune hypercholestrolmie totale, lie une lvation du cholestrol LDL (> 2,2 g/l, soit 5,7 mmol/l) associe ou non une diminution du cholestrol HDL (< 0,35 g/l, soit 0,9 mmol/l). Ces anomalies induites par

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le traitement sont variables selon les antirtroviraux utiliss, lge, ltat nutritionnel et ltat dimmunodpression.

- Anomalies glucidiques : Il sagit habituellement dune hyperglycmie avec une augmentation de la rsistance linsuline associe un hyperinsulinisme.Prise en charge :

Prise en charge dittique Cest une tape indispensable. Lenqute dittique ralise permet lvaluation des apports alimentaires sur un plan quantitatif et qualitatif, rvlant ainsi souvent une surconsommation glucidique (boissons sucrs), de graisses satures (graisses cuites) et dalcool. La restriction des apports sucrs permet de diminuer de faon consquente non seulement la glycmie mais aussi le taux de triglycrides Activit physique Le maintien dune activit physique est capital car son bnfice est parfaitement dmontr. Le rle du mdecin thrapeute est fondamental pour une orientation des activits physiques adaptes lge et au mode de vie du patient. Adaptation du traitement antirtroviral La meilleure connaissance des mcanismes de survenue des troubles glucidiques chez les patients traits doit conduire le soignant une meilleure utilisation des antirtroviraux, en privilgiant, chaque fois que cest possible, les molcules dotes dun meilleur profil de tolrance mtabolique. - Lacidose lactique :

Lacidose lactique est une complication rare mais svre des INTI et en particulier de la d4T. Une hyperlactacidmie symptomatique se dveloppe lentement et est caractrise par des signes non spcifiques : dyspne, hyperventilation, douleur abdominale, fatigue et perte de poids. Toute suspicion dhyperlactacidmie doit faire arrter le traitement ARV et motive une hospitalisation.

Le syndrome de restauration immunitaire (SRI) :

Le syndrome de restauration immunitaire est un ensemble de signes cliniques quirsultent de la capacit dun organisme dvelopper une raction inflammatoire unpathogne prexistant le plus souvent mconnu et non soign du fait de la restaurationimmunitaire lie au TAR.

Frquence : 10% de lensemble des patients sous traitement..Survenue : le plus souvent 2 12 semaines aprs linstauration du traitement ARV.

Aspects cliniques :Soit sous laspect dune IO jusque l infra clinique et non reconnueSoit comme une aggravation soudaine et paradoxale aprs plusieurs semaines detraitementSoit comme une maladie auto immune (hyperthyrodie : maladie de Graves) dans lecontexte dune amlioration immunitaire sous traitement ARV.

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Facteurs favorisants :Dbut dun traitement ARV proximit du diagnostic dune IO.Etre au dessous de 50 CD4 / mm3 au moment du dbut dun traitement ARV.

Pathognes responsables :Les infections mycobactries (Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium aviumcomplex) et cryptocoques reprsentent 60 % des causes de SRI ; dautres pathognespeuvent tre en cause comme le CMV,

Traitement :Si possible le TAR sera maintenu et lIO ou le syndrome inflammatoire seront traits.Si impossible, le TAR sera transitoirement interrompu et le mme traitement sera reprisds que possible.Le traitement du SRI comprend :Le traitement du pathogne responsable de sa survenueLemploi des corticodes pour lutter contre la raction inflammatoire (prednisolone ouprednisone 0.5 mg / kg / j pendant 5 10 jours est conseill

Conduite tenir en prsence dune toxicit :

- valuer la svrit de la toxicit (voir annexe 4) - se documenter sur tous les mdicaments utiliss par le patient pour savoir si la

toxicit est bien en rapport avec les ARV - envisager une autre cause de latteinte que la toxicit (par exemple : une

lvation des transaminases peut tre due une hpatite intercurrente) - agir sur la toxicit en fonction de sa gravit : - poser le problme de lattitude adopter vis--vis du traitement en fonction du

grade : o grade 4 : trs svre avec menace vitale : arrter immdiatement tous

les ARV, donner le traitement mdical appropri et ne rintroduire les ARV quaprs rcupration complte en utilisant une autre association

o grade 3 (raction svre) : substituer lARV en cause sans arrter le traitement ARV

o grade 2 (raction modre) : maintenir lARV en cause selon lvolution sous traitement symptomatique ; si le patient ne samliore pas sous traitement symptomatique substituer lARV en cause

o grade 1 (trs minime) : ne rien changer - renforcer la surveillance clinique et biologique dans tous les cas - soutenir le patient pour quil maintienne une bonne adhrence au traitement

(la survenue de la toxicit peut le rendre mfiant vis--vis de son traitement quil aura tendance vouloir abandonner).

Modalits de substitution en cas dintolrance une molcule :

- En cas danmie ou neutropnie avec la zidovudine, la molcule de substitution est le tnofovir.

- En cas de neuropathie avec lAZT, la molcule de substitution est le tnofovir.

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- En cas de toxicit hpatique avec nvirapine, la molcule de substitution est lefavirenz

- En cas de syndrome cutan (ne mettant pas la vie en danger) avec la nvirapine : la 4

molcule de substitution est lefavirenz- En cas de syndrome de Stevens Johnson/ Lyell avec la Nvirapine : la molcule de

substitution est un inhibiteur de protase (lopinavir/ritonavir), lefavirenz ne pouvant pas tre utilise cause des ractions allergiques croises avec la nvirapine.

- En cas de troubles neuropsychologiques ou neuropsychiatriques avec lefavirenz, la molcule de substitution est la nvirapine ou inhibiteur protase ( lopinavir/ritonavir)

Le tableau ci-dessous rsume ces substitutions :

ARV Toxicit Substitution AZT Anmie ou neutropnie TDF

Neuropathie priphrique AZT d4T Lipoatrophie AZT ou TDF

Acidose lactique AZT ou TDF Hpatite EFV

NVP Rash cutan svre ou Syndrome de Lyell ou de Stevens Johnson

TDF ou IP (LPV/r)

Troubles neuro psychiques NVP

EFV Tratognicit potentielle au cours du premier trimestre de la grossesse

NVP

Les checs thrapeutiques

La dfinition de lchec thrapeutique est base sur les critres cliniques, immunologiques et virologiques. Dans les pays ressources limites, on se limite habituellement aux critres cliniques et immunologiques.

Lchec thrapeutique rsulte dans la majorit des cas dun dfaut dobservance. Cependant, il peut arriver quune souche virale demble rsistante soit transmise ds la primo infection un patient.

Critres cliniques

On ne considrera jamais quun traitement est en chec clinique tant que le dlai de prise des ARV na pas atteint 6 mois, tant que lobservance na pas t value (cest la principale cause dchec), tant quune ventuelle IO intercurrente na pas t traite et gurie et quun syndrome de restauration immunitaire na pas t exclu.

4 Sauf si la femme est enceinte

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Ces conditions envisages, lchec clinique se dfinit comme la survenue ou la rcidive dun vnement stade 4 chez un patient sous traitement ARV depuis au moins 6 mois.

De mme, certaines manifestations pathologiques du stade 3 peuvent faire envisager la possibilit dun chec thrapeutique.

Critres immunologiques

Seront considrs comme un chec immunologique : - le retour des CD4 la valeur davant le traitement (valeur de base), en labsence de

toute autre explication - la baisse de 50 % ou plus du taux maximum de CD4 atteint sous ARV en absence de

toute autre explication - la persistance des CD4 un niveau infrieur 100 / mm3 malgr le TAR. - Labsence dlvation des CD4 malgr une trithrapie instaure depuis 6 mois avec

une observance de la part du patient.

Critres virologiques :

Si la charge virale est disponible, sera considre comme un chec virologique la persistance dune CV suprieure 5.000 copies / ml aprs 6 mois de traitement. Toute charge virale positive doit faire penser un chec et tre interprte en fonction du contexte clinique la recherche dune infection intercurrente susceptible dexpliquer cette lvation. Il arrive, en effet, que la charge virale qui tait indtectable devienne dtectable de manire transitoire suite une infection intercurrente. A loppos, le succs thrapeutique est une charge virale indtectable aprs 6 mois de traitement. La valeur de 5.000 copies par ml a t choisie car elle correspond au risque de progression clinique ; de fait, le risque dapparition des rsistances existe ds que la CV est dtectable. En pratique, on ne changera pas un traitement sur le seul critre virologique mais il pourra servir dargument pour renforcer la surveillance du traitement.

Quand changer ?

En situation dchec (clinique, immunologique ou virologique) il convient de ne jamaischanger le traitement avant 6 mois.Il convient de ne changer que si les conditions de lchec sont prsentes et parfaitementdfinies.Un conseil sera demand si possible un comit thrapeutique ou un expert (tuteur)reconnu par le programme avant deffectuer le changement.

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Dcision de passage en deuxime ligne fonde sur la seule clinique :

Stade clinique OMS Dcision Stade 3 Envisager de changer le traitement Stade 4 Changer le traitement

Dcision de passage en deuxime ligne fonde sur la clinique et les CD4 :

Critres de lchec

OMS Stade 1 OMS Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 4

Echec CD4 Ne pas changer le traitement

Suivre le patient sur le plan clinique

Refaire des CD4 dans 3 mois

Ne pas changer le traitement

Suivre le patient sur le plan clinique

Refaire des CD4 dans 3 mois

Envisager de passer en deuxime ligne

Passer en deuxime ligne

Dcision de passage sur la clinique, les CD4 et la charge virale

Echec OMS Stade 1 OMS Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 4 Echec des CD4 et CV

Envisager de passer en deuxime ligne

Envisager de passer en deuxime ligne

Passer en deuxime ligne

Passer en deuxime ligne

En cas de non changement de traitement, il convient toujours de r valuer ltat clinique,

immunitaire et virologique dans un intervalle maximum de 3 mois.

En conclusion :

Le passage en deuxime ligne sera indiqu si - Echec clinique : clinique stade 4 OMS - Echec immunologique + clinique stade 4 - Echec virologique + chec immunologique + clinique stade 3 ou 4

Le passage en deuxime ligne sera discut si : - Clinique stade 3 - Echec immunologique + clinique stade 3 - Echec virologique + chec immunologique + clinique stade 1 ou 2

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Schmas thrapeutiques antirtroviraux de deuxime intention

Le traitement de deuxime intention est recommand en cas dchec au traitement de premire ligne.

Comment changer de traitement ?

Il sagit de substituer au schma de premire ligne : 2 INTI + 1 INNTI, le schma suivant : 2 INTI (diffrents) + 1 IP/r

Dans les pays en dveloppement lOMS propose :

En cas de premire ligne constitue par AZT + 3TC + NVP (ou EFV) les associations suivantes pour le passage en deuxime ligne :

Premire ligne Seconde ligne

Composante 2INTI Composante IP/r AZT + 3TC + NVP ou EFV

TDF + 3TC + NVP ou EFV ddI + ABC ou TDF + 3TC4 ou

TDF + FTC ( AZT)

LPV/r ou ATV/r

Parmi ces possibilits la RDC a retenu comme schma de seconde ligne recommand :

didanosine + abacavir + Lopinavir/ritonavir.

Lorsque le suivi du patient na pas t attentif et le changement de traitement tardif, lABC et le ddI peuvent ne pas conserver leur activit antirtrovirale.

En cas de suivi attentif et de changement prcoce, la base dINTI peut tre constitue de :

ddI + ABC Si lAZT ou la d4T ont t utilises en premire ligne, la base dINTI sera faite de

TDF + 3TC ou FTC Si le TDF a t utilise en premire ligne, la base de lINTI sera une combinaison de AZT + 3TC pour le TAR de deuxime intention.

Si la premire ligne est constitue de 2 INTI + 1 IP/r, et que lIP/r a t prescrit en raison dune contre indication aux INNTI, en cas dchec de cette premire ligne, il faut, aprs avoir limin un problme dobservance, rfrer le dossier au comit thrapeutique (l o il existe) ou un expert (tuteur) pour dterminer la nouvelle ligne thrapeutique.

En cas dutilisation de lAbacavir en premire ligne, la seconde ligne sera constitue de Tnofovir ; tout en maintenant le 3TC (il convient de ne pas associer le TDF avec le ddI).

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10. SUIVI ET SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

Le suivi clinique et biologique des patients est fondamental :

- Pour permettre de dterminer le moment de la mise sous traitement pour ceux qui ne sont pas encore traits

- Pour dterminer lefficacit et la tolrance du traitement pour les autres

A. Suivi clinique des patients sous ARV :

Lexamen clinique est un acte fondamental pour le suivi des patients, il doit tre pratiqu au cours de chaque consultation.

a. Avant la mise sous ARV :

Lvaluation clinique de base doit : - dterminer le stade clinique du patient (classification OMS) - rechercher une pathologie associe au VIH : en particulier les infections

opportunistes, les coinfections (VHB, VHC, tuberculose,), les dfaillances dorgane (foie, rein) qui pourraient influencer le traitement

- documenter les traitements associs - rechercher les facteurs susceptibles dinfluencer lobservance : alcool, situation

socio conomique - rechercher une grossesse

Tous ces paramtres doivent tre consigns dans un document de suivi.

Aprs le dbut du traitement :

Le but du suivi est dvaluer lefficacit et la tolrance au traitement.

Lefficacit thrapeutique :

Lefficacit du traitement est apprcie par :

- La prise progressive de poids - Laugmentation de lIndice de Masse Corporelle5

- Lamlioration ou la disparition des signes cliniques observs et en particulier celle des I.O.

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La tolrance clinique au traitement:

La tolrance clinique est apprcie par limportance des effets secondaires qui sont valus en fonction la fois des molcules utilises.et de la dure du traitement (voir paragraphe 9.B.). Cette apprciation se fait en deux tapes : linterrogatoire et lexamen physique qui doivent rechercher les effets secondaires.

Tableau des principaux signes cliniques rechercher :

AZT Anmie pleur des conjonctives, fatigue, essoufflement, souffle cardiaque anorganique ou signes dinsuffisance cardiaque

AZT myopathie crampes musculaires NVP, EFV,

ABC

Raction allergique

Prurit rash cutan, conjonctivite, atteinte des muqueuses, Syndrome de Lyell ou de Steven Johnson Fivre

d4T Neuropathie priphrique

troubles de la sensibilit, douleurs, dysreflexie,

NVP, EFV, hpatite Ictre, douleurs abdominales, hpatomgalie sensible Asthnie

d4T, ddI pancratite Douleurs abdominales INTI Acidose lactique nauses, vomissements, crampes musculaires, crampes

abdominales, fatigue, malaise gnral hpatomgalie (statose hpatique)

EFV Troubles neuro psychiques

Cauchemars, insomnie, vertiges, troubles du comportement, dpression

AZT Coloration peau et phanres

Pigmentation Striation des ongles

d4T Lipoatrophie, lipohypertrophie

Perte des boules de Bichat Atrophie du tissu graisseux des membres, saillie des veines Atrophie des fesses, augmentation de volume de sein, accumulation abdominale de graisse , bosse de Bison

IP lipodystrophie Idem ci-dessus Augmentation du primtre abdominal Augmentation du volume mammaire Bosse de bison

IP Troubles mtaboliques

Lipides et glucides Dexpression biologique Rechercher des facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires

TDF Perturbation de la fonction rnale, troubles digestifs et lectrolytiques

Oligurie ou anurie, diarrhe, asthnie, nauses, flatulence

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http:utilises.et

Frquence du suivi clinique :

Aprs linduction du TAR, la surveillance clinique doit se faire : - au 8me jour : - au 14me jour ; - 1 mois - Du 2me au 6me mois, une fois le mois ;s - 7me au 12me mois, une fois tous les 3 mois jusqu la stabilisation complte du

patient ; - Puis une fois tous les 4 mois, partir du 13me mois si le patient est stabilis.

Suivi clinique de base pour la premire anne :

J8 J 14 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

x x x x x x x x x x

Suivi biologique des patients sous ARV

Le suivi biologique est aussi essentiel que le suivi clinique et sintgre dans le suivi gnral des patients sous ARV. Il se fait gnralement en deux tapes : un bilan biologique de base et un bilan biologique de suivi avec ou sans traitement.

Le bilan avant la mise sous traitement ARV :

Ce bilan comprend 3 parties : un bilan de base, un bilan de suivi sans traitement et un bilan pr-thrapeutique

Le bilan de base :

Ds quun patient est dpist positif pour le VIH, il convient dvaluer son statutimmunitaire pour dcider de sa mise ventuelle sous traitement.Ce bilan initial comprend :

- La confirmation du diagnostic de sropositivit pour le VIH et lvaluation du dficit immunitaire : le diagnostic du VIH doit tre pos selon les normes et algorithmes nationaux, surtout si le test initial n'a pas eu lieu dans un laboratoire de rfrence.

- Ltat immunitaire de base est apprci par le taux de lymphocytes CD4.

Bilan de suivi sans traitement ARV pour les patients non ligibles aux ARV :

Pour les patients sans indication de traitement un bilan de suivi sera fait afin de suivre lvolution de la situation immunitaire ; il comprend un bilan clinique et une mesure du taux des CD4 tous les 6 mois.

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Bilan pr-thrapeutique :

Pour les patients ligibles au traitement ARV, le bilan sera complt par un bilan pr-thrapeutique qui comprend les examens suivants : Numration Formule Sanguine, hmoglobine, fonction hpatique (transaminases), fonction rnale (cratinine) et analyse urinaire (bandelette la recherche dune protinurie, dune glycosurie ou dune hmaturie), test de grossesse chez la femme le cas chant.

Le tableau ci-aprs reprend la liste des investigations gnralement utilises pour initier un traitement par les ARV

Essentiel A la demande (selon ARV et contexte clinique)

Supplmentaire (selon le contexte clinique)

Bilan de base Glycmie Frottis du col cervical Srologie VIH Amylase, lipase Echographie abdominale NFS Lipides totaux :

triglycrides, Biopsie : peau, ganglion

CD4 cholestrol (HDL et LDL) Gnotype viral RPR/TPHA

Bilan pr-thrapeutique Test de grossesse

Hmoglobine Rx du thorax

Transaminases Charge virale

Ure / cratinine Ziehl

Bandelettes urinaires : protines, sucre, sang

Encre de chine

Lefficacit thrapeutique :

Le dosage des lymphocytes CD4 est le paramtre biologique essentiel pour valuer l'efficacit du traitement. Le taux de CD4 est un indicateur objectif de rponse au traitement antirtroviral. Ce paramtre est en outre intressant pour instituer ou arrter une prophylaxie contre les infections opportunistes. Toutefois, il est important de noter que l'augmentation des lymphocytes CD4 peut tre lente si la valeur de dpart est basse. Si la charge virale est ralisable, elle doit tre utilise prioritairement pour objectiver un chec thrapeutique suspect lorsque les lymphocytes CD4 diminuent aprs deux mesures successives ou que le patient dveloppe une infection opportuniste sous traitement antirtroviral. La mesure de la charge virale lorsquelle est ralisable, devra de prfrence tre couple avec le dosage des CD4 pour un meilleur suivi.

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Tableau du suivi de lefficacit thrapeutique :

Examens Mois 0 Mois 3 Mois 6 Mois 12 Tous les 6 mois

Tous les 12 mois

Srologie virale

+

CD4 + + + + +

CV + + + +

Si le nombre de CD4 obtenu deux mesures successives est abaiss de 30%, on ralisera si possible une CV (sauf VIH-2) afin dapprcier la rponse virologique au traitement. A toutes les visites mdicales effectues par le patient, il faut imprativement surveiller lobservance au traitement et remplir les fiches de suivi. On rappelle quune observance optimale est essentielle lefficacit du traitement ARV.

La dtection et la gestion des effets secondaires :

Les effets secondaires importants dus au traitement doivent tre dtects prcocement et corrigs. Des examens sanguins rguliers permettent d'identifier une toxicit hmatologique, hpatique et/ou rnale du traitement. D'autre part, certaines anomalies biologiques sont le reflet d'une imprgnation par ARV, par exemple, une macrocytose en cas d'utilisation dINTI.

Le tableau ci-aprs rsume les examens biologiques requis en fonction de la classe dARV utilise.

Test de laboratoire Classe de molcules ARV INTI INNTI IP

Examens essentiels pour le suivi

Hmogramme complet +

Urines (sucre, protines, sdiment) + + Examens en fonction des mdicaments utiliss Transaminases + + + Amylase / Lipase +

Ure / Cratinine + + Lipides / triglycrides +

Glycmie +

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Tableau de suivi biologique des effets secondaires sous traitement ARV :

Examens J0 J14 M1 M3 M6 tous les 6 mois

Hmogramme complet + + + +

Urines (sucre, protines)

+ + +

Transaminases + + + + + Lipase et amylase la demande Ure/cratinine + la demande si TDF + Triglycrides /cholestrol

la demande si IP +

Glycmie + la demande si IP +

Rcapitulatif du suivi clinique et biologique

Tableau rcapitulatif du suivi clinique et biologique (efficacit et effets secondaires)

J0 J8 J14 MI M2 M3 M 4

M5 M 6

M 9

M12 >

Clinique x x x x x x x x x X x Tous s 6 mois

CD4 x x x X x Tous les 6 mois

CV x x x 1 fois an

NFS x x x x x Tous les 6 mois

Transaminases x x x x x x Tous les 6 mois

Ure/cratinine x A la demande si TDF x x Tous les 6 mois

Glycmie x A la demande si IP x x Tous les 6 mois

TG /cholestrol x A la demande si IP x x Tous les 6 mois

Dans la mesure du possible, il est recommand deffectuer un suivi clinique mensuel

loccasion de la dispensation des ARV. Cette consultation, si elle est recommande, ne

fait cependant pas partie du paquet minimum.

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Ces calendriers de suivi clinique et biologique conduisent dfinir un paquet minimum

dactes en dessous duquel la qualit de la prise en charge et la scurit du patient ne

sont plus assures ; ces actes sont rsums sur le tableau suivant :

Actes Nombre dactes an 1 Nombre dactes par an (suite)

consultations 11 2 CD4 5 2 CV 3 1

NFS 5 2 Transaminase (ALAT ou

ASAT) 6 2

Ure / cratinine 3 2 Glycmie 3 2

Triglycrides, cholestrol 3 2

11. SUIVI DE L'OBSERVANCE DES PATIENTS SOUS ARV

L'adhrence au traitement est primordiale afin d'viter l'mergence de souchesrsistantes.Loubli dune seule dose par semaine peut dj diminuer dun tiers lefficacit dutraitement et favoriser lmergence de rsistances.Le soutien lobservance :

Ce soutien ncessite de mettre en place des consultations dobservance et dducation thrapeutique pour soutenir les patients. Des outils didactiques devront tre crs pour aider le travail de ces consultations. Elles pourront tre animes par diffrentes catgories de soignants (infirmiers, sage femmes, gestionnaires des mdicaments, relais communautaires) qui auront reu une formation particulire pour assurer cette fonction.

Ce soutien se fera par laction combine de plusieurs interventions : - Lducation thrapeutique du patient avant sa mise sous traitement (celui-ci ne

sera dbut quaprs avis favorable des soignants responsables de lducation thrapeutique)

- Lexplication dtaille du traitement par le mdecin au moment de la prescription initiale

- Le complment dinformation donn par la consultation dobservance - Les explications donnes par le gestionnaire des mdicaments au moment de la

dlivrance.

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Evaluation de lobservance :

Ladhrence sera value chaque consultation avec le soignant charg du suivi dupatient et par le gestionnaire de la pharmacie lors de la dispensation mensuelle desmdicaments. A chaque fois que lun ou lautre le jugera ncessaire, le patient sera revupar la consultation dobservance.

Il est indispensable que chaque site utilise pour chaque patient au moins deux moyensdvaluation de lobservance.Peuvent tre utiliss :

- La dispensation du mdicament au niveau de la pharmacie - Le comptage des comprims restant lunit clinique chaque dispensation - Linterrogatoire du patient sur une priode courte rcente : exemple le nombre de

prises manques sur la dernire semaine- Lvaluation spontane par le patient (auto-valuation)

Lvolution clinique et biologique sera un moyen de confirmer lapprciation delobservance.

Facteurs favorisant lobservance :On pourra intervenir pour favoriser lobservance par :

- Le choix des mdicaments : utiliser les mdicaments avec le moins de contraintes possibles : nombre dunits par prise, nombre de prises par jour, contraintes par rapport lalimentation, frquence et gravit des effets secondaires.

- Le soutien par une personne relai choisie par le patient - Le soutien psychologique : la lassitude ou la dpression pouvant tre un facteur de

mauvaise observance - Le soutien social pour mettre en place les conditions favorables une bonne

observance - Le soutien communautaire par les relais communautaires et si ncessaire les

associations qui pourront faciliter le dveloppement des groupes de support pour les patients.

Ce soutien lobservance est la meilleure faon de permettre la russite dun traitement ARV et dviter la survenue de rsistances. En effet, il ny a pas de limite la dure defficacit dune ligne thrapeutique et lexprience prouve quun patient compliant peut rester avec le mme traitement durant de nombreuses annes.

12. ALIMENTATION DES MALADES SOUS ARV

Le VIH/Sida est responsable chez le patient dun amaigrissement qui rsulte dune diminution de la masse maigre et secondairement de la masse adipeuse. Il provoque galement une augmentation des dpenses nergtiques qui favorisent cet amaigrissement

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Les objectifs dun programme de nutrition visent :

Amliorer lhygine alimentaire Permettre un apport suffisant Analyser et duquer sur les habitudes alimentaires Reconstituer les rserves en micro nutriments Prvenir ou stabiliser la perte de poids Maintenir ou accrotre la masse musculaire Prvenir les maladies dorigine alimentaire Prendre en charge les pathologies intercurrentes qui affectent la nutrition Soutenir lensemble de la famille affecte par le VIH/Sida.

Pour ce faire, il faudra proposer un rgime sain, capable de fournir lnergie ncessaire et quilibre en protines, graisses, sucres et autres nutriments essentiels. Il est important de savoir que, mme asymptomatiques, les PVVIH ont des besoins accrus en nergie, protines et en micro nutriments. En consquence une PVVIH a besoin de 10% 15% dnergie supplmentaire et de 50% 100% de protines supplmentaires par jour.

Ainsi : Les adultes VIH + doivent augmenter leur apport calorique de 300 400 kcal/jour Lapport protique doit tre augment denviron 25 30 grammes

supplmentaires par jour. Une attention particulire devra tre porte lapport daliments riches en

antioxydants et en vitamines B. Les PVVIH peuvent avoir consommer 2 5 fois plus de nutriments que ceux

recommands en rgime de base pour les gens sains pour prvenir la progression du VIH.

En conclusion : un rgime sain doit : tre quilibr entre les principaux nutriments : sucres, graisses et protines.

Les hydrates de carbone et les graisses pour produire de lnergie (riz, mas, orge, bl, pain, banane plantain, manioc, tapioca, igname, pommes de terre, etc.) ; Les protines pour btir et rparer les tissus (viande, poulet, foie, poisson, ufs, lait, haricots, soja).

Fournir des vitamines et des minraux (trouvs dans les fruits et les lgumes) pour se protger contre les infections opportunistes en assurant lintgrit de la peau, celle des bordures de lintestin et des poumons et le maintien dun systme immunitaire au fonctionnement correct. Il est important que le rgime quotidien des PVVIH comporte au moins 1 aliment color par jour (tomate, carotte, orange, )

Les PVVIH sont particulirement sensibles aux infections et lhygine alimentaire devra tre rigoureusement respecte. Les mesures dhygine devront inclure de :

Toujours se laver les mains avant la prparation des aliments, le repas et ensortant des toilettes.

Maintenir propres les surfaces de prparation des aliments et utiliser desustensiles propres pour prparer et servir les aliments.

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Bien cuire tous les aliments viter les crudits. viter les contacts entre les aliments crus et les aliments cuits. Servir les aliments immdiatement aprs leur prparation et viter de conserver

les aliments cuits Laver les fruits et les lgumes avant de les servir Utiliser de leau sans danger bouillie ou filtre. Utiliser des couverts et de la vaisselle propre. Protger les aliments des insectes, des rongeurs et des animaux. Entreposer les denres non prissables dans un endroit sain.

Il convient dencourager les PVVIH toujours demander conseils devant tout problme digestif pour prvenir toute dtrioration de leur statut nutritionnel.

Enfin, lexercice physique fait partie de lhygine de vie des PVVIH. Sa pratique doit tre quotidienne. Lexercice est important pour prvenir la perte de poids en stimulant lapptit, rduisant la nause, amliorant le transit intestinal, renforant la masse musculaire, aidant lutter contre le stress, et en gardant la personne alerte et active. Cest le seul moyen de construire une nouvelle masse musculaire.

Lalcool et le tabac sont dconseills.

13.CAS SPECIFIQUES DES MALADES SOUS ARV

A. Traitement antirtroviral chez la femme enceinte

Il est indispensable que toute femme enceinte connaisse son statut srologique. Cependant, dans la majorit des cas, le statut srologique nest connu qu loccasion de la grossesse et la gestion de la sropositivit va poser de nombreux problmes. Seront successivement abords :

- La grossesse chez une femme sous TAR - La dcouverte dune sropositivit chez une femme enceinte

La grossesse chez une femme sous TAR:

Plusieurs facteurs entrent en jeu et doivent tre valus

- La nature du traitement antirtroviral en cours chez la femme

Il sagit de connatre avec prcision les ARV pris par la femme et dliminer ceux ayant un risque tratogne connu : parmi les traitements de premires lignes utilises en RDC seul lEFV constituent un risque tratogne lorsquil est utilis durant le premier trimestre de la grossesse. Si la dcouverte de la grossesse se fait au second trimestre et que lEFV est prsent, il peut tre maintenu.

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- Lefficacit du TAR

Cette efficacit sera value sur ltat clinique, le taux de CD4 et, si accessible, la charge virale. Si le choix du moment dune grossesse est possible, il faut la conseiller chez une femme sans dficit immunitaire svre (CD4 > 350/mm3) avec une charge virale indtectable. Si le statut immunitaire nest pas bon, il faut voquer un chec possible du traitement et, aprs avoir contrl la compliance, envisager le passage une seconde ligne avant dautoriser la grossesse. Ceci suppose parfois de diffrer le moment de la grossesse et davoir recours au planning familial en attendant que la situation immunitaire et virologique ne samliore. Si la grossesse survient chez une femme sous TAR et que le statut immunitaire nest pas bon, il faut aussi voquer un chec possible du traitement et aprs lavoir bien document changer le traitement pour amliorer le statut immunitaire et surtout virologique de la mre. Si un traitement de seconde ligne doit tre utilis, lassociation ABC + ddI + LPV/r peut tre utilise ou les autres alternatives proposes.ci-haut numre dans le traitement de la seconde ligne.

- Le statut srologique du partenaire

Si le partenaire est positif, il conviendra dvaluer son statut clinique et immunitaire et de juger du risque ventuel de sur-contamination au cours des rapports non protgs. Il conviendra dessayer de mettre le partenaire dans la meilleure situation immunitaire possible et de rendre sa charge virale indtectable au moment de la conception en adaptant si ncessaire son TAR. Si le partenaire est ngatif : on conseillera en cas de dsir de grossesse linsmination indirecte ( la seringue sans aiguille ou par retournement du prservatif) tout en continuant les rapports protgs.

La dcouverte dune sropositivit chez une femme enceinte

Toute femme enceinte sropositive doit avoir une valuation clinique et des CD4 dans un dlai le plus bref possible. Il sagit, en effet, de dterminer si la femme a besoin dune prophylaxie ou dtre mise sous traitement. Cest pendant cette priode, chez les femmes avec un dficit immunitaire svre que le risque de contamination in utero est le plus important pouvant donner naissance un enfant avec une forme grave de la maladie. Le traitement sera commenc si possible ds le dbut du second trimestre.

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Critres de mise sous traitement des femmes enceintes : Ils se basent sur le stade clinique et les CD4

Stade

clinique

OMS

Numration des CD4

non disponible

Numration des CD4

disponible

1 Ne pas traiter. Traiter

si numration CD4 < 350 cellules/mm3 2 Ne pas traiter.

3 Traiter Traiter

Quel que soit le nombre de CD4

4 Traiter Traiter

Quel que soit la numration des CD4

Le TAR sera prescrit chez toute femme enceinte infecte par le VIH ayant un taux de CD4 350/mm3.La numration des CD4 doit tre ralise chez toute femme enceinte infecte par le VIHqui est aux stades cliniques 1 ou 2 de lOMS afin de dcider de son ligibilit.

Tout TAR institu chez une femme enceinte infecte sera poursuivi au-del de laccouchement. Quel traitement initier ? Le schma thrapeutique privilgi de premire intention pour le traitement dune femme enceinte est :

- AZT + 3TC + NVP ou EFV- TDF + 3TC ou FTC + NVP ou EFV

LEFV est prescrit si la grossesse est au-del du premier trimestre.

Chez une femme enceinte qui a un nombre de CD4 350 cellules/mm3 et qui a une indication de TAR plusieurs ventualits sont possibles :

- Soit commencer ce schma thrapeutique contenant de la NVP. Il convient alors

de rechercher systmatiquement des signes dintolrance chaque consultation

et de surveiller attentivement les transaminases (J14, M1, M2 et M3 puis tous les 3

puis 6 mois si normales)

- Soit un schma thrapeutique contenant de lEFV si la femme est dans le deuxime

ou troisime trimestre de grossesse. : AZT + 3TC + EFV

- Soit un schma thrapeutique avec IP/r, de prfrence le LPV/r : AZT + 3TC + LPV/r.

Cependant les IP devraient de prfrence tre rserves au traitement de

deuxime ligne.

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Si lAZT est contre-indique, elle sera substitue par le TDF.

Une femme ayant une indication de TAR et qui se prsente trs tard au cours de la

grossesse doit commencer un TAR quel que soit lge gestationnel.

Points importants de la prise en charge thrapeutique de la femme enceinte :

Prophylaxies anti infectieuses associes :

Si ltat clinique et immunitaire dune femme ncessite une prophylaxie par le CTX durant sa grossesse, elle devra tre commence quel que soit le stade de la grossesse, le risque infectieux svre potentiel est, en effet, trs suprieur au risque danomalie congnitale induite par le CTX. Le risque associ de malaria ne justifie pas dassocier une prophylaxie base de sulfadoxine pyrimthamine tant donn le rle protecteur du CTX vis--vis de cette pathologie. Les femmes qui allaitent et sont sous CTX continueront cette prophylaxie. La dose utiliser est de 960 mg (800 mg SMZ + 160 mg TMP) par jour soit 1 comprim fort.

Si une femme est enceinte alors quelle est sous TAR, il faut sassurer que son traitement

ne contient ni dEFV (durant le premier trimestre) ni lassociation ddI + d4T. Il faut aussi

contrler son efficacit sur la clinique et les CD4.

Toute femme enceinte sropositive pour le VIH doit bnficier, le plus rapidement

possible, dun examen clinique et des CD4 pour dterminer si elle a besoin dune

prophylaxie ou dun traitement.

Toute femme qui a besoin dun traitement doit tre traite le plus tt possible aprs la fin

du premier trimestre : cest la meilleure prvention de la transmission in utero qui donne

souvent naissance des enfants avec une forme grave de la maladie.

Si la femme nest pas ligible pour le traitement, elle recevra une prophylaxie dans le but

de diminuer le taux de transmission du VIH de la mre lenfant.

Le dsir de grossesse chez les couples discordants et le TAR

- Femme sropositive pour le VIH avec un partenaire VIH : ce cas a dj t envisag au paragraphe grossesse chez une femme sous TAR

- Homme sropositif pour le VIH et partenaire srongative : il faut savoir que les spermatozodes ne contiennent pas de VIH et que le VIH se trouve sous forme libre (ARN) dans le liquide sminal et sous forme dADN dans les cellules de ce liquide. Il sagit ici, comme cela a t envisag pour la femme de rendre la charge virale de lhomme indtectable et ainsi de rduire la quantit de virus dans le liquide sminal. Si, cet examen est disponible on pourra le pratiquer, si non, on jugera sur ltat clinique et le taux des CD4 pour apprcier la situation immunitaire. Si les rsultats sont bons on ne change rien la prise en charge, si les rsultats sont mauvais (stade clinique 3 ou 4, CD4 350/ mm3, CV dtectable), il faut poser le problme dune mise pralable sous TAR ou dune modification du TAR si un traitement est en cours. (aprs contrle de lobservance). Ce nest quune fois la

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situation immunitaire amliore (CD4 > 350 / mm3 stables) quil faudra autoriser la conception. On cherchera minimiser le nombre de rapports non protgs en essayant de dterminer le moment de lovulation. Il peut se poser pour la femme le problme dune prophylaxie post exposition par un TAR comme cela est dcrit dans le paragraphe consacr ce sujet.

Prophylaxie antirtrovirale dans la PTME :

Le PNLS a opt pour le protocole A de lOMS comprenant ladministration de lAZT partir de la quatorzime semaine jusqu une semaine aprs laccouchement, pour la mre, si le taux de CD4 est suprieur 350 cellules/ml. Au cours du travail, les doses de lAZT et 3 TC sont doubles alors que la NVP est administre en dose unique. Aprs laccouchement, il sera prescrit lAZT et la 3 TC la dose normale de 2 prises par jour pendant une semaine.

B. Traitement antirtroviral lors de la coinfection VIH et hpatite B et C

On peut estimer que 370 400 millions de personnes sont porteuses chroniques de lHBV et que 180 millions sont porteuses chroniques de lHCV. La distribution mondiale de ces maladies suit celle du VIH et les confections sont frquentes ; en RDC, la prvalence de lAgHBs chez les personnes vivant avec le VIH est de 19,3% chez les donneurs de sang alors que 5,68% dentre eux sont positifs pour lhpatite C [10]. La coinfection VIH/HBV prdomine dans les zones transmission sexuelle prdominante, la coinfection VIH/HCV prdomine dans les rgions o la transmission IV (Toxicomanie) prdomine. Linfection VIH acclre la progression de linfection HBV vers la cirrhose, alors que lHBV semble avoir peu dinfluence sur linfection VIH ; de mme, la frquence des complications hpatiques est leve chez les patients coinfects VIH/HCV alors les donnes sur linfluence de lHCV sur la progression du VIH sont contradictoires.

B.1. La coinfection VIH/VHB

Elle pose aussi des problmes thrapeutiques compliqus puisque certains ARV utilisscontre le VIH sont aussi actifs contre le VHB et que certains ARV sont toxiques pour lefoie. Un traitement inappropri contre ces deux virus peut conduire des rsistancescontre le VIH, le VHB ou les deux

ARV actifs sur lHB :3 ARV : le 3TC, le FTC et le TDF sont actifs la fois contre le VIH et contre le VHB. Le 3TC etle FTC agissent de faon similaire et ne doivent pas tre associs, Lefficacit de cesmolcules contre le VHB parait identique. Le TDF est sensible contre le VHB sauvage etcontre le VHB rsistant au 3TC.

Indication de mise sous traitement pour le VHB :Sont connus risque de complications hpatiques svres les patients avec Ag HBspositif et ALAT double de la normale suprieure qui devront tre mis sous traitementcontre le VHB.

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Le TAR sera instaur chez toutes les personnes prsentant une co-infection VIH/hpatite B ncessitant un traitement pour leur hpatite B, quels que soient le nombre de CD4 et le stade clinique de lOM S.

Quel traitement utiliser ?

Lutilisation du 3TC entrane une sroconversion avec perte de lAg HBe et dveloppement danticorps HBe dans 11 22 % des cas aprs 1 an de traitement ; chez les patients qui restent porteurs chroniques du VHB, larrt du traitement en rapport avec un passage en seconde ligne sans inclusion dun autre mdicament anti HBV peut tre associ avec une dgradation de la situation hpatique et une dtrioration clinique rapide. Pour remdier cette situation, la solution peut tre dutiliser chez ces patients le 3TC en premire ligne et le TDF en seconde ligne. Si cette solution nest pas ralisable, il apparait souhaitable, chez les patients porteurs chroniques de VHB de maintenir le 3TC en seconde ligne quelle que soit les ARV choisis contre le VIH. Lexacerbation des signes hpatiques secondaires un arrt du 3TC lors dun passage en seconde ligne peut tre difficile distinguer dun syndrome de restauration immunitaire ou dune toxicit grade 4 dun ARV. En effet, elle se produit durant les premiers mois du traitement ARV avec une lvation aigu des transaminases associe des signes dhpatite aigu (fatigue, douleurs abdominales, jaunisse). Il parait raisonnable si cette situation se produit de rintroduire le 3TC en lassociant au TDF. A loppos, si une toxicit grade 4 est probable tous les ARV devront tre arrts jusqu restauration de la situation hpatique.

Quand le 3TC est utilis chez des patients coinfects par le VIH et le VHB, il se trouve en trithrapie contre le VIH et en monothrapie contre le VHB. Celui-ci devient alors rsistant au 3TC dans 50 % des cas 3 ans et dans 90 % des cas 4 ans. Lutilisation chez les patients coinfects VIH/VHB dune association TDF + 3TC ou FTC apparat plus efficace et diminue lapparition des rsistances. En ce qui concerne les autres ARV utiliser, il est recommand de nutiliser la NVP quavec prcaution et en surveillant rgulirement les transaminases chez les patients coinfects avec une lvation des transaminases de grade 1 3. Elle est contre indique chez les patients avec des transaminases de grade 4. Dans tous les cas on lui prfrera lEFV.

En conclusion : Si association coinfection VHB + VIH avec Ag HBs positif + Transaminases x 2

Mettre 3TC Pour le passage en seconde ligne :

Conserver le 3TC (en plus du changement des autres ARV) ou passer au FTC si le 3TC tait seul en premire ligne

B.2. La coinfection VIH/VHC

Le traitement de linfection VHC (interfron alpha + ribavirine) nest habituellement pas disponible dans les pays en dveloppement. Sil est possible, chez les patients ligibles

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pour le TAR, il est prfrable de dbuter le TAR et de retarder le traitement anti VHC a