mirza diliĆ, md, phd institu t e of vascular diseases clinical center university of sarajevo

Mirza DILIĆ, MD, PhDMirza DILIĆ, MD, PhD

InstituInstitutte of Vascular Diseases e of Vascular Diseases Clinical Center Clinical Center University of University of SarajevoSarajevo

““ESC Guidelines ESC Guidelines

Acute Pulmonary Embolism”Acute Pulmonary Embolism”

Dilić M, ESC Guidelines – Acute Pulmonary Embolism

• Tretman DVT (duboka venska tromboza)• PE (plućna embolija) • AT (atrijalni trombi) • Profilaksa

VTE - venski tromboembolizam


1. Antikoagulanti 2. Antitrombocitni agensi • Profilaksa• Tretman

VTE - venski tromboembolizam


VTEVTEVenski tromboembolizamVenski tromboembolizam

• SUPERFICIJALNI TROMBOFLEBITIS• DUBOKA VENSKA TROMBOZA• PLUĆNA EMBOLIJA


za akutnza akutnu/rekurentnu VTEu/rekurentnu VTE

+ + ozbiljna respiratorna bolest, ozbiljna respiratorna bolest,

+ + ležeći pacijenti sa jednim ili ležeći pacijenti sa jednim ili više dodatnih faktora rizikaviše dodatnih faktora rizika,,

+ + karcinom, karcinom,

+ + sepsasepsa..

DVT/PE TerapijaDVT/PE Terapija


DVT DVT ii PE: Epidemiolo PE: Epidemiologijagija

• Prevalenca DVT: 160/100,000 godišnje

• Prevalenca ne-fatalnih simptomatskih PE: 20/100,000 godišnje

• Prevalenca PE ustanovljena autopsijom: 50/100,000 godišnje

• Nehirurški pacijenti čine 10% hospitaliziranih, a od njih 10% umire zbog PE


Predisponirajući faktori za PE

Major predisponirajući faktori (OR> 10)

Fraktura kuka ili noge, Op.kuka ili op.koljenaMajor opšta hirurgijaPovreda spinalne kičme

Srednje predisponirajući faktori (OR 2 – 9)

Artroskopska op.koljenaCentralni venski kateter, HemoterapijaHronična srčana ili respiratorna kardiompiopatijaHormonalna terapija, MalignitetOralna kontraceptivna terapijaParalitički CVI, Trdunoća/postpartalni periodPrethodni VTE, Trombofilija

Minor predisponirajući faktori (OR < 2)

Mirovanje u krevetu > 3 danaDuže sjedenje (let avionmom ili vožnja u kolima)Starosna dob, Lapraskopska hirurgijaDebljina, Trudnoća , Varikozne vene


Simptomi i znaci kod potvrđenog PESimptomi i znaci kod potvrđenog PE

Simptomi Aproksimat.prevalencija

DispneaBol u grudima (pleuralni)Bol u grudima (substernalni)KašaljSinkopaHemoptoa

80%52%12%20%19%11%

Znaci Aproksimat.prevalencija

Tahipnea > 20/minTahikardija > 100/minZnaci DVTCijanozaTemperatura > 38 C

70%26%15%11%7%


Klinički simptomi, znaci, predisponirajući faktori i rutinski laboratorijski testovi ne mogu potvrditi niti isključiti akutni PE,

Koriste se kao komponente dijagnoze i algoritma

postupaka u PE, I moraju se slijediti u svakom suspektnom

slučaju.


Potrebna je hitna (pored bolesničkog kreveta) procjena rizika, odnosno određivanje visokog rizika ili niskog rizika za PE, kod svakog pojedinačnog slučaja.

Procjena je potrebna i kod svakog sumnjivog

slučaja, sa ciljem optimalne dijagnostičke strategije i početnog tretmana.

Visoko rizična PE je hitno kliničko stanje sa visokim mortalitetom (preko 15%) i kao takvo zahtijeva specifičan dijagnostički i terapeutski postupak.


Suspektan akutni PE

Šok ili hipotenzija*

DA

NE

Visoko rizično** Nije visoko rizično

*Definiše se kao sistolni RR manji od 90 mmHg, ili RR koji pada za 40 mmHg za > 15 minuta

** definiše se kao rizik od ranog (do 30 dana) PE mortaliteta


Varijabla Poeni

Predisponirajući faktoriGodine > 65 godPrethodna DVT ili PEOp.zahvat ili fraktura unutar 1 mjesecAktivni malignitet

+1+3+2+2

SimptomiUnilateralni bol u noziHemoptoa

+3+2

Klinički znaciSrčana frekvencija 75-94/min>95 u minutiBol na palpaciju duboke vene DE iunilateralni edem

+3+5+4

Klinička vjerovatnoćaNiskaSrednjaVisoka

0 – 34 - 10≥ 10

Revidirani Ženeva skor


Varijabla Poeni

Predisponirajući faktoriPrethodna DVT ili PEOp.zahvat ili imobilizacijaKarcinom

+1,5+1,5+1

SimptomiHemoptoa +1

Klinički znaciSrčana frekvencija >100 u minutiKlinički znaci DVT

+1,5+3

Klinička procjenaAlternativna dijagnoza manje vjerovatna od PE

+ 3

Klinička vjerovatnoća (3-nivoa) Niska SrednjaVisoka

0 - 12 - 6>7

Klinička vjerovatnoća (2-nivoa)PE - malo vjerovatnoPE - vjerovatno

0 - 4> 4

Wells skor


Preporuke Klasa Nivo

Antikoagulantna terapija sa UFH odmah I A

Sistemska hipotenzija mora se korigovati u cilju sprečavanja popuštanja desnog srca

I

C

Vazopresorni lijekovi se preporučuju za sistemsku hipotenziju

I C

Dobutamin i dopamine mogu se koristiti kod PE, sa niskim outputom i normalnim RR

IIa B

Agresivna IV terapija tečnošću se ne preporučuje III B

Kisik se preporučuje kod pacijenata sa hipoksemijom

I C

Trombolitička terapije se treba ukljućiti kod pacijenata sa kardiogenim šokom i/ili sistemnom hipotenzijom

I A

Hirurška embolektomija se preporučuje kao alternative kod pacijenata gdje je kontraindicirana trombolitička terapija, ili ako trombolitička terapija nije dala rezultat

I C

Kateter embolektomija ili fragmentiranje proksimalnih dijelova tromba se preporučuje kao alternative hirurške embolektomije, kod pacijenata gdje je kontraindicirana trombolitička terapija, ili ako trombolitička terapija nije dala rezultat

IIb C

Visoki rizik za PE


Preporuke Klasa

Nivo

Antikoagulantna terapija sa UFH odmah kod pacijenata visokom ili srednjom kliničkom vjerovatnoćom PE, dok je dijagnostika još uvijek u toku

I C

LMWH ili fondaparinux se preporučuju kao inicijalni tretman za većinu pacijenata sa srednje rizičnom PE

I A

Kod pacijenata sa visokim rizikom krvarenja ili renalnom disfunckcijom, UFH se preporučuje kao inicijaln tretman, sa ciljem produženja APTT 1,5 do 2,5

I C

Inicijalni tretman sa UFH, ili LMWH, ili fondaparinom nastavlja se najmanje 5 dana, i može se zamijeniti sa Vit K antagonistima tek kada se poistigne ciljni INR u dva uzastopna dana

I I

A C

Rutinski tretman trombolitičkom terapijom kod pacijenata sa srednje rizičnom PE se ne preporučuje, ali se može razmatrati kod selektiranih pacijenata

IIb B

Trombolitička terapije se ne preporučuje kod pacijenata sa nisko rizičnom PE

III B

Srednje rizični PE


Streptokinaza 250.000 IU kao bolus u trajanju od 30 min., zatim 1000.000 IU/h u narednih 12-24 sata ili, 1,5 mil. IU u 2 sata

Urokinaza 4.400 IU/kg kao bolus u u trajanju od 10 min, zatim 4.400 IU/kg/h u narednih 12-24 sata

rtPA 3 mil. IU u 2 sata (100 mg u 2 sata)ili,0,6 mg/kg u 15 min. (max.doza 50 mg)

Trombolitička terapija odobrena za PE


APTT Doziranje

<35 sec

35 - 45 sec

46 - 70 sec

71 – 90 sec

> 90 sec

80 U/kg bolus, povećati infuziju za 4 U/kg/h

40 U/kg bolus, povećati infuziju za 2 U/kg/h

bez promjena doze

smanjiti brzinu infuzije za 2 U/kg/h

zaustaviti infuziju na 1 sat, zatim smanjiti brzinu infuzije za 3 U/kg/h

Doziranje nefrakcioniranog heparina prema vrijednostima APTT


Doza Interval

Enoxaparine 1,0 mg/kg ili 1,5 mg/kg

2 x dnevno 1 x dnevno

Tinzaparin 175 U/kg 1 x dnevno

Fondaparinux

5 mg (TT < 50 kg) 7,5 mg (TT 50-100 kg) 10 mg (TT> 100 kg)

1 x dnevno

SC nisko molekularni haparini i fondaparinux odobreni za tretman PE


Preporuke Klasa Nivo

IVC filteri mogu biti korisni kada postoji apsolutna kontraindikacvija na antikoagulantnu terapiju i visoki rizik od krvarenja

IIb

B

Rutinska upotreba IVC filtera u pacijenata sa PE se ne preporučuje

III B

Venski filteri


2008

ACCP Guidelines ACCP Guidelines


2008 ACCP 2008 ACCP preporuke za početni preporuke za početni tretman akutnetretman akutne PE PE

VVisoki rizik isoki rizik PE: PE: tretman antikoagulantimatretman antikoagulantima dok čekaju dok čekaju ishod dijagnostičkih testova ishod dijagnostičkih testova ((1C1C))

OObjektivno potvrđenbjektivno potvrđena a PEPE: : kratkoročan tretman sakratkoročan tretman sa s.c. s.c. LMWH (LMWH (1A1A), i.v. UFH (), i.v. UFH (1A1A), ), praćenimpraćenim s.c. UFH ( s.c. UFH (1A1A), ), sa sa fiksnom dozomfiksnom dozom s.c. UFH ( s.c. UFH (1A1A), ), iliili s.c. fondaparinus.c. fondaparinuksks ((1A1A))

Početni tretmanPočetni tretman LMWH LMWH iliili UFH UFH ili ili fondaparinufondaparinuksks najmanje 5 dananajmanje 5 dana do do INR >2INR >2..0 0 kroz kroz 24 24 sata sata ((1C1C))

PočetakPočetak VKA VKA zajedno sazajedno sa LMWH, LMWH, iliili UFH, UFH, ili ili fondaparinufondaparinuksomksom pri prvom danu tretmanapri prvom danu tretmana radije radije nego odgođeni tretmannego odgođeni tretman ( (1A1A))

mirza diliĆ, md, phd institu t e of vascular diseases clinical center university of sarajevo

Documents