Lions Club City Run La Ciotat

Samedi 13 avril 2019

de 9h à 13h

1km = 1 don 1 place = 1 animation

Manifestation caritative pour les œuvres du Lions Club

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1km = 1 don 1 place = 1 animation

De place en place en coeur de ville

www.maladie-alzheimer-gral.com www.laciotat.com

Nom : …………………….................................................... Prénom : ………………………………………………………………………....……....……....……....……....……....…… Ville : …………………………………………………………………………....……....……....……....……....… Age : ……….……… Tél : ………………………………………………………. Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Choix d’équipe (optionnel) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… Nombre de tour prévu : ……………… (x 1km - Le temps est limité à 4h00 maximum). Le participant sera informé de son créneau de passage par SMS/mail. Je m’engage à régler les frais d’inscription s’élevant à 10€ lors de la remise de ce bulletin dûment rempli et signé. Tout paiement par chèque devra être effectué à l’ordre du « Lions Club La Ciotat Lumières ». Aucun remboursement ne sera accepté sans justificatif médical. AUTORISATION MEDICALE - ATTESTATION D’ASSURANCE - DROIT A L’IMAGE J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident ou accident survenant pendant la pratique des activités proposées dans le cadre de la « Lions Club City Run » organisée par le Lions Club La Ciotat-Lumières, l’association OCCP et La ville de La Ciotat et si nécessaire me faire évacuer, ou faire évacuer mon enfant vers le centre hospitalier le plus proche. Je déclare avoir souscrit une assurance en Responsabilité Civile, toujours valide le jour où je pratique les activités de la « Lions Club City Run » J’atteste avoir été informé(e) du règlement de la « Lions Club City Run » et m’engage à le respecter. Je m’engage, si j’ai un problème de santé, à fournir un certificat médical m’autorisant à pratiquer la ou les activités choisies. J’autorise les organisateurs à utiliser des images vidéo ou photographies me représentant et représentant mon enfant, prises lors de la « Lions Club City Run » pour illustrer le magazine municipal de La Ciotat (LCI) ou tout autre support de communication édité par le Lions Club La Ciotat-Lumières et par la Ville. Je m’engage à renoncer à tout recours contre le Lions Club La Ciotat-Lumières, la Ville de La Ciotat, ses partenaires associatifs et leurs assureurs. Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :

Fait à La Ciotat, le : …………………….............................................................. PERSONNE à contacter en CAS D’URGENCE

Nom : ……………………................................................……………………………… Prénom : ………………………………………………………............………………………………………………

Tél : …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e) : Nom :………………………………………..……….…………………………………………. Prénom : ………………………………………………………..…………………………Père, mère, tuteur (rayer la mention inutile) de l’enfant : Nom : ……………………................................................……………………………… Prénom : ………………………………………………………............……………………………………………… Autorise le mineur de plus de 12ans non accompagné ci-dessus à participer à la « Lions Club City Run » organisée par le Lions Club La Ciotat Lumières le samedi 13 avril 2019. Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » : Fait à La Ciotat, le : ……………………................................................ ....................

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LIONS CLUB CITY RUN - BULLETIN D’INSCRIPTION À déposer avant le 10/04/2019 accompagné des frais d’inscription de 10€

à la permanence et aux membres de l’OCCP (Local de Fardeloup) et

aux membres du Lions Club La Ciotat-Lumières

– Contact Info: 0609813063 / lionsclubcityrun@gmail.com –