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Protocolo para el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo

MISP .3.

M E T A I N T E R N A C I O N A L

D E S E G U R I D A D D E L P A C I E N T E

Protocolo para el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo Código:

SAIU-DG-CC-MISP-03 Emisor

Calidad y Mejora Continua

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Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 Ciudad de

México .Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i tar i a 13 -A M-09-014-0006

Elaboró Revisó Vo. Bo. Autorizó

Enf. Johanna Montoya Fuentes

Gerente de Enfermería

Q.F.B. Juan Alberto Garduño Guzmán Jefe de Farmacia

Q.F.B. Miriam Flores Pichardo

Coordinación de Farmacovigilancia

Dra. Brenda Sánchez Silva

Dirección Médica

Lic. Erenia Esther Sanchez Medina


Ing. Roberto Bonilla de la Garza

Director General







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C o n t e n i d o

1. Introducción

2. Objetivo

3. Alcance

4. Políticas

5. Principales conceptos

6. Factores de riesgo

7. Procedimientos de Compras

8. Procedimientos de la Farmacia

9. Procedimientos de Enfermería

10. Bibliografía

11. Bitácoras

12. Anexos







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1. Introducción

Aceptar lo inevitable del error humano, ha conducido a las instituciones a realizar esfuerzos

sistemáticos para reducir la frecuencia y la severidad de este tipo de eventos: se dispone de

tecnología farmacológica cada vez mejor, los esquemas de prescripción y administración se mejoran

permanentemente y el involucramiento del paciente y de su familia en el plan terapéutico cada vez es

mayor. Sin embargo, múltiples estudios ponen de manifiesto que el problema mantiene una

relevancia significativa.

Los errores relacionados con los medicamentos clasificados de “alto riesgo” tienen un potencial

dañino mayor e indudablemente que su impacto en la morbilidad y la mortalidad, así como la

desconfianza que generan en los usuarios, son sus repercusiones más graves. Sin embargo, también

pueden ocasionar serios daños a la imagen, a la seguridad jurídica y a la economía de los

profesionales y de las instituciones.

2. Propósito

Proporcionar a los profesionales de salud del Hospital San Angel Inn Universidad, una herramienta

para la mejora de la calidad y la seguridad del cuidado de los pacientes, específica para la

administración segura de este tipo de compuestos farmacológicos que manejan en su práctica diaria.

Incluye las reglas básicas para la adquisición, la gestión de los medicamentos, la administración

segura, y el desecho de los mismos, cuando así precede. De manera complementaria, se incluyen

una serie de recomendaciones al respecto.

3. Objetivo del protocolo

Establecer las medidas necesarias para ofrecer a los usuarios, prácticas profesionales seguras en la administración de los medicamentos de alto riesgo.

4. Alcance

Se aplicará en todos los departamentos del Hospital San Angel Inn Universidad en que se

Almacenen, dispensen, preparen y administren medicamentos de alto riesgo, incluyendo áreas de

Hospitalización, Áreas críticas y quirúrgicas (médicos y enfermería).







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5. Políticas Generales

• Este Protocolo es de carácter obligatorio

• Es responsabilidad de los Directores de área asignar la responsabilidad correspondiente para implementar y hacer cumplir este Protocolo. Así mismo, la monitorización de los procesos y los resultados del mismo, en los diferentes servicios a su cargo.

• Todos los medicamentos que le sean indicados al paciente deberán ser suministrados por la Farmacia del Hospital.

• La administración y manejo de medicamentos de alto riesgo, es un tema que deberá estar

presente en el Programa de Capacitación del Personal de Enfermería, tanto en la inducción al

puesto, como en la capacitación continua.

• El manejo de medicamentos de alto riesgo, debe ser un aspecto prioritario en la función de

supervisión, por parte de Jefes de Servicio, Supervisores y Gerentes, en todas las Direcciones de

Área del Hospital.

• Los errores en la administración y en el manejo de este tipo de medicamentos son considerados

incidentes relevantes, por lo que deben documentarse en el formato “Reporte de Eventos

Adversos”. Así mismo, se debe realizar el seguimiento respectivo, hasta agotar su solución.

• Se identifican, resguardan y almacenan aquellos medicamentos como insulinas (pluma), que el

paciente trae consigo a su ingreso al hospital y que no son administrados, solamente

resguardados.

• Para mejorar la Seguridad en el Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo la Dirección Médica,

debe mantener las listas actualizadas, autorizadas con firma autógrafa y publicada en lugares de

preparación de medicamentos y Farmacia.

• El Catálogo Básico de Medicamentos deberá actualizarse, por lo menos una vez al año.

• Se consideran como medicamentos de alto riesgo los siguientes medicamentos:

- Electrolitos Concentrados,

- Insulinas, Anticoagulantes,

- Medios de Contraste,

- Citotóxicos,

- Controlados

- radiofármacos







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5.1 Políticas de Almacenamiento de medicamentos de alto riesgo

Los medicamentos de alto riesgo dentro de la farmacia se almacenan en el anaquel destinado

para dicho fin, separados del resto de los medicamentos y en caso de requerir refrigeración, se

cuenta con un área dentro del refrigerador destinada exclusivamente para este tipo de

medicamentos.

Los medicamentos de alto riesgo, son identificados con una etiqueta de color rojo con la leyenda

"Alto riesgo" y en caso de los electrolitos concentrados la leyenda "Alto riesgo - Debe

diluirse".

En caso de tratarse de medicamentos controlados, estos son almacenados bajo llave en el

anaquel destinado exclusivamente para este fin, la llave es resguardada por el encargado de

turno.

Es responsabilidad del Supervisor de Enfermería del Servicio o del encargado (a) de turno, en su

ausencia, el resguardo y control de los medicamentos de alto riesgo.

Todo Medicamento de Alto Riesgo debe ser almacenado y/o resguardado de acuerdo a lo

siguiente:

- Almacén General: En sección, gabeta o lugar específico dentro del almacén con la leyenda

Medicamentos de Alto Riesgo . De derecha a izquierda en orden alfabético y si hay nombres

similares efectuar verificación de principio activo antes de la dispensación. En medicamentos

que requieran refrigeración para su conservación, deben ser resguadados en refrigerador de

farmacia y colocados en sección específica, rotulada con etiqueta con la leyenda

“medicamentos de alto riesgo”.

- Enfermería. Los medicamentos de Alto Riesgo que estén indicados como parte del

tratamiento de un paciente, deben ser resguardados hasta antes de la ministración en el

área de preparación de medicamentos en la “Pichonera” rotulada correspondiente y bajo

llave. La llave la tiene el encargado de turno de cada servicio.

- Carros de Paro. De acuerdo al stock establecido, los medicamentos de alto riesgo que

correspondan, deben ser resguardados en los carros de paro; bajo el control de la

Supervisión de Enfermería, con el etiquetado correcto.

- En el caso del stock autorizado para las áreas críticas, los medicamentos de alto riesgo se

mantendrán por separado del resto de los medicamentos y resguardados bajo llave. La

determinación del Stock de Medicamentos de Alto Riesgo en todos lugares de almacenaje o

resguardo, deben ser validados por el Comité de Farmacovigilancia, Farmacia y Terapéutica;

con el visto bueno del Médico especialista a cargo del Servicio Clínico donde se ubiquen los

carros de paro y/o stock.







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- En el caso del servicio de Medicina Nuclear, los medicamentes radioactivos, son entregados

por parte del proveedor de forma directa al responsable del servicio, ya que este tipo de

medicamentos son para paciente dirigido y se utiliza de forma inmediata al paciente.

• El control y resguardo de los medicamentos asignados al carro de paro es responsabilidad del

supervisor de enfermería de servicio.

5.2 Políticas de dispensación de medicamentos de alto riesgo

• Toda etiqueta de seguridad colocada a cada una de las ampolletas, frascos viales, o caja de

medicamento no deberá de cubrir LOTE y FECHA DE CADUCIDAD.

• Todo medicamento deberá de ser solicitado por enfermería a nombre del paciente que va a ser

administrado.

• Todo medicamento deberá de ser etiquetado con el nombre fecha de nacimiento y habitación del

paciente antes de ser dispensado.

• Solamente las ampolletas podrán ser fraccionadas de su presentación comercial para la

dispensación hospitalaria.

• Se prohíbe la dispensación de medicamentos de alto riesgo y electrolitos concentrados

que no cuenten con la etiqueta correspondiente.

• La dispensación de medicamentos de Alto Riesgo debe efectuarse; con el tiempo suficiente para

la preparación sin afectar la hora correcta.

• Los medicamentos anestésicos dispensados por la farmacia y/o botiquín para las áreas de

quirófano, hemodinámica, tococirugía y endoscopia, deberán ir acompañados del juego de

etiquetas correspondientes al medicamento (cuando así aplique).

5.3 Políticas de prescripción de medicamentos de alto riesgo

• La prescripción de medicamentos debe contar con los elementos de prescripción completa:

nombre del medicamento y sustancia activa, dosis, vía de administración, horario y duración y en

caso de requerir velocidad de infusión.

• El médico adscrito del servicio y/o el médico tratante registra las indicaciones médicas a todos los pacientes en los formatos de órdenes / indicaciones médicas de Hospital San Ángel Inn Universidad.

• El personal de salud autorizado para emitir órdenes / indicaciones médicas son los médicos adscritos del servicio, el médico tratante del paciente y los médicos especialistas







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interconsultantes, así como médicos residentes que cuentan con privilegios y verificación de fuente original para ejercer en el Hospital San Ángel Inn Universidad.

• El formato de órdenes / indicaciones médicas cuenta con los datos de identificación (nombre

completo y fecha de nacimiento del paciente y nombre del médico tratante, así como su firma y

cédula profesional.

• Las órdenes / indicaciones médicas quedan integradas en el expediente clínico.

• No debe haber en el formato de indicaciones tachaduras, enmendaduras, o abreviaturas excepto

las universalmente aceptadas.

• Los fármacos prescritos Por Razón Necesaria (PRN) deberán ser indicados en los casos

necesarios por el Médico Tratante/Adscrito o el Médico Residente en el formato de Indicaciones

Médicas.

• Es responsabilidad de los médicos adscritos del Servicio, la elaboración de la receta para la

solicitud de medicamentos controlados.

5.4 Políticas de preparación de medicamentos de alto riesgo

• Los medicamentos multidosis deben ser etiquetados inmediatamente después de su preparación con los siguientes datos:

a) Nombre del medicamento b) Dosis c) Concentración, si corresponde d) Vía de administración f) Fecha/hora de Apertura g) Nombre Completo de Paciente (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s)) h) Fecha de Nacimiento (Seis dígitos XX/xx/xx (año, mes, día)).

• Durante toda preparación y ministración de Medicamento de Alto Riesgo (Electrolitos

Concentrados, Citotóxicos, Medios de Contraste, Insulinas, Anticoagulantes y Controlados),

Enfermería debe efectuar la Doble Verificación a cargo de Enfermera responsable del paciente,

otra enfermera de la misma categoría, supervisora o médico adscrito.

5.5 Políticas de administración de medicamentos de alto riesgo







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• Durante la Administración de Medicamentos de alto riesgo, electrolitos concentrados,

medicamentos controlados, así como para todos los medicamentos para paciente pediátrico, se

realiza doble verificación dentro de la unidad del paciente y se registra dicha acción en el formato

de doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo. La doble

verificación podrá ser efectuada entre dos enfermeras del mismo rango o superior, así como entre

enfermera – Médico (Dentro de las áreas quirúrgicas o cuando quien administra el medicamento

se trata de personal médico).

• Durante de la Ministración de Medicamentos de Alto Riesgo, Enfermería debe verificar los 7

correctos:

a) la identidad del paciente

b) el medicamento prescrito

c) la caducidad

d) la hora y la frecuencia de administración prescrita

e) la dosis prescrita

f) la vía de administración prescrita

g) la velocidad de infusión

Los medicamentos deben administrarse puntualmente.

Los medicamentos deben administrarse tal como se prescriben y registrarse en el expediente

clínico.

Observar durante y después de la administración del medicamento, la eventual presencia de

reacciones adversas.

Documentar oportunamente la administración del fármaco.

Personal médico y de enfermería vigilan efectos de medicación.

Se registra en expediente tanto procedimiento como respuesta del paciente.

Los medicamentos inotrópicos y aminas sólo serán administrados en las unidades de Terapia

Intensiva o Terapia Intermedia, urgencias, quirófano, UCIN, bajo vigilancia y monitoria continua,

por lo que estos medicamentos no se surtirán a otras áreas, excepto para el carro de paro.

Los Medicamentos controlados serán desechados en el contenedor para dicho fin, registrando en

la bitácora de desechos.

En las áreas de Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, UCIN, Quirófano, Hemodinámica,

Endoscopia y Urgencias, se debe contar en todo momento con el contenedor y bitácora para el

desecho de medicamentos anestésicos y controlados sobrantes de la administración, y todo el

sobrante de estos medicamentos debe ser desechado en el contenedor y registrado en la bitácora

al finalizar el procedimiento.







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6 Conceptos

Medicamentos de alto riesgo:

Para los fines del presente Protocolo, son aquellos compuestos farmacológicos que tienen mayor riesgo que el resto de medicamentos, de causar lesiones graves o letales cuando son mal utilizados.

Administración segura, de Medicamentos: Es el conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la aplicación de fármacos en forma segura, efectiva, apropiada y eficiente (JCHAO 1989).

Error en la administración de medicamentos: Incidente que pueda evitarse y que es causado por la utilización; es la aplicación incorrecta o la no aplicación de la medicación prescrita, causando un daño previsible al paciente (Booth 1994).

7 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO:

Profesionales con poco conocimiento y experiencia o de reciente incorporación a la institución.

No valorar adecuadamente a los pacientes

Incorporación de nuevas técnicas o protocolos que implican curva de aprendizaje

La atención médica de urgencia

Deficiente comunicación entre profesionales

Uso incorrecto de abreviaturas

La edad del paciente, en los extremos de la vida (niños y ancianos) y las mujeres embarazadas.

No involucrar suficientemente, al paciente y a la familia en el tratamiento

Nombres y presentaciones de los medicamentos muy parecidas

Pobre cultura organizacional, no enfocada a la seguridad de los pacientes

Los hospitales escuela, con poca supervisión de los estudiantes

Altas tasas de rotación, ausentismo e impuntualidad del personal

Pacientes en estado crítico con falla de órganos.







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8 Procedimientos para el manejo de medicamentos de alto riesgo

1. El médico tratante, interconsultante, adscrito y/o residente realiza las indicaciones médicas en el

formato de indicaciones médicas o en el Expediente clínico electrónico.

2. En caso de tratarse de medicamento controlado el médico tratante, interconsultante, adscrito

y/o residente realiza la receta médica.

3. La enfermera asignada al paciente verifica la orden médica escrita y solicita a la Farmacia el

medicamento. En el caso de medicamentos controlados, también verificará que el médico haya

realizado la receta correspondiente de acuerdo a la normatividad establecida por la Secretaria

de Salud.

4. Al recibir el medicamento de la Farmacia del Hospital, la enfermera debe verificar que porte la

etiqueta roja, que indica que es un medicamento alto riesgo. En los electrolitos concentrados, la

etiqueta roja debe tener la leyenda “Diluir”.

5. La enfermera y/o médico que prepara el medicamento debe etiquetar el contenido de la

solución parenteral con un membrete de alto riesgo, el membrete debe ser con marco rojo y

contener los mismos datos que el institucional y tener la leyenda ALTO RIESGO.

6. El Supervisor de Enfermería o la Encargada de turno, en su ausencia, debe resguardar bajo

llave los medicamentos controlados utilizando el formato “Registro de Medicamentos

Controlados de Stock del Servicio”.

7. En los servicios en que se requiera stock de medicamentos, deberá haber un lugar exclusivo

para el almacenamiento de los medicamentos de alto riesgo.

8. Los departamentos con stock de medicamentos realizarán el cotejo físico en cada entrega y

recepción de turno.

9. Se debe realizar doble verificación independiente, por otro profesional, en el momento de la

preparación del fármaco, para verificar que el medicamento, la dosis, la dilución y el etiquetado

sean correctos.

10. La enfermera debe leer tres veces la etiqueta del medicamento: 1) cuando lo toma, 2) en el

momento de verter o cargar el medicamento y 3) al regresar el medicamento a su lugar.

11. Se debe tener vigilancia estrecha en todos los pacientes que reciben medicación de alto riesgo.

12. Los medicamentos con presentación en frasco ámpula multidosis, deben guardarse en

refrigerador cuando así sea indicado por proveedor y con un filtro multidosis. Se les colocará

una etiqueta con los datos correspondientes a multidosis. Ver procedimiento de “manejo de

medicamentos de multidosis”.

13. En los servicios de Pediatría y Neonatología, donde se manejan dosis pequeñas en

presentación ampolleta, después de la primera aplicación, el resto del medicamento se cargará

en una jeringa y se guardará (durante 24 horas) y en el refrigerador debidamente membretado,

cuando aplique de acuerdo a las recomendaciones de proveedor. En caso de ser ámpula se

colocará filtro de multidosis.







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14. Los medicamentos de riesgo que se adicionan a las soluciones IV deben preparase entre 10 y

20 minutos antes de su administración, para asegurar el proceso de seguridad y la continuidad

en la administración.

15. Cuando el médico suspende un medicamento de riesgo, la enfermera deberá regresarlo a la

Farmacia a la brevedad posible y nunca dejar esta actividad para el siguiente turno.

16. Mantener las condiciones de almacenamiento que cada medicamento necesite, como

refrigeración (etiqueta azul) o grado de exposición a la luz (etiqueta amarilla), según las

indicaciones establecidas por el laboratorio fabricante.

17. Los medicamentos parenterales deben aplicarse diluidos. La solución diluyente, debe elegirse

de acuerdo a las recomendaciones del laboratorio fabricante, a la prescripción médica y a la

patología del paciente.

18. En el caso de los medicamentos de stock, el supervisor del área solicitará cambio físico a la

farmacia, cuando falten 3 meses para expirar su caducidad.

19. En caso de ruptura o vencimiento de la caducidad de un medicamento de alto riesgo de stock, la

enfermera debe de avisar inmediatamente al Jefe del Servicio o Supervisora de turno,

resguardando el medicamento dañado para su entrega. El Jefe o el Supervisor elabora el

formato de autorización para la salida del medicamento por daño y solicita la autorización del

Director de Área, para la reposición del mismo.

20. En caso de extravió de un medicamento controlado la enfermera debe notificarlo de forma

inmediata al supervisor de Servicio o a la Supervisora de Guardia, quién lo registrará como

incidente y solicitará por escrito la autorización de la Gerencia de Enfermería para la reposición

del mismo. La Dirección a su vez, realizará la notificación a las autoridades sanitarias y judiciales

correspondientes, cuando así proceda.

21. Todos los medicamentos que se le administren al paciente y la suspensión de los mismos,

deben registrarse en el expediente clínico.







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Medidas de seguridad:

1. Identificar los medicamentos con nombre similar o apariencia similar de acuerdo al listado

correspondiente.

2. Conocer la nomenclatura más utilizada.

3. Evitar que las etiquetas de los medicamentos se mojen o se desprendan.

4. Los medicamentos por vía oral no deben sacarse del empaque hasta el momento de

administrarse.

5. La verificación con el médico tratante o con el médico del Servicio, ante cualquier duda

respecto de la prescripción en sí, o por escritura ilegible, cobra una especial importancia

cuando se trata de medicación de alto riesgo.

6. Los medicamentos quimioterapéuticos deben prepararse en un centro de mezclas autorizado.

7. Cuando se observa que la dosis prescrita es inusual (baja o alta) debe comentarse con el

médico.

8. A partir de su preparación, los medicamentos no deben permanecer por más de 24 hrs.

administrándose.

9. El derecho a la autodeterminación del paciente lo posibilita para decidir rechazar la

administración de la medicación prescrita. La responsabilidad de los profesionales de la salud

se limita a garantizar que la decisión se realice bajo información adecuada a sus

características culturales.







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VI. BIBLIOGRAFÍA

1. Secretaría de Salud, 10 Acciones en Seguridad del Paciente. México.

2. World Health Organization. Wold Alliance for Patient Safety. Geneva Switzerland. 2005.

3. Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente. Sistema Nacional de Salud. UK.

4. Lew D, Ortiz Z. Epidemiología del error médico. Bol A N de Medicina 2000, 79; 301-307.

5. Gore D C, Gregory S R. Historical perspective on medical errors: Richard Cabot and the

Institute of Medicine. J Am Coll Surg. 2003 Oct; 197(4):609-11. PMID: 14522331 [PubMed -

indexed for MEDLINE].

6. American Society of Health System Pharmacists. ASPH Research and Education Foundation.

2001. Disponible en: http//www.sefh.es/revistafh_2005.php

7. Cochran G L, Jones K J, Brockman J, Skinner A, Hicks R W. Errors Prevented by Medication

Administration Systems. The Joint Comisión Journal on Quality and Patient Safety. May 2007.

Vol. 33 Num. 5. Disponible en: http//www.jointcommission.org

8. Otero M J. Errores de medicación y gestión de Riesgos. Rev. Esp. Salud Pública. 2003; 77:

Septiembre-octubre 527-540

9. Otero M J, Alonso P, Maderuelo J A, Ceruelo J, Domínguez-Gil A, Sánchez A. Prevalencia y

factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan

ingreso hospitalario. Farm Hosp. 2006; 30: 161-170

10. Lavalle VA, Payro ChTJ, Martínez CKA, Torres NP, Hernández DL, Flores NG. El error médico

en la prescripción de medicamentos y el impacto de una intervención educativa. Bol. Med.

Hosp. Infant. Mex. vol.64 no.2 México March/Apr. 2007







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ANEXO 1

LISTADO BÁSICO DE MEDICAMENTOS DE RIESGO:







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ANEXO 2

LISTADO DE FORMATOS DE MMU REGISTRO DE DOBLE VERIFICACION







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ANEXO 3.

Bibliografía:

1. Joint Commission International. Patient Safety Solutions [en línea] 2007. Vol 1, Solution 2. May 2007: http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf (consulta enero 2008).

2. Mandirola BH. Métodos biométricos para la identificación de pacientes [en línea] 2005. http://www.gibba.org.ar/act18_05.pdf (consultado agosto 2007).

3. Pedernera F. Manejo y depuración de registros electrónicos para la identificación unívoca de pacientes [en línea]. http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Microsite/2007/Zebra_RFID_1.File.tmp/Zebra_RFID_1_Peru_final.pdf (consulta agosto 2007).

4. Galán SA. Seguridad del paciente en la Comunidad Valenciana [en línea ] 2007. http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/docs/archivos/antonio_galan.pdf (consultado en agosto 2007).

5. Fernández MMA. Identificación inequívoca pacientes (en línea) 2007. Dirección General de Calidad y Atención al Paciente. España. http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/manualpulseras.pdf?u= (consultado en julio 2007).

http://www.jcipatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf

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http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Microsite/2007/Zebra_RFID_1.File.tmp/Zebra_RFID_1_Peru_final.pdf

http://www.zebra.com/id/zebra/na/en/documentlibrary/prmicrosites/Spanish_LA_Microsite/2007/Zebra_RFID_1.File.tmp/Zebra_RFID_1_Peru_final.pdf

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BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza

Número de Copias Medio de Almacenamiento

Firma

Dirección General 2 Impreso/Electrónico

Dirección Médica 1 Electrónico

Gerencia de Enfermería

1 Electrónico

Imagen

1 Electrónico


2 Electrónico

Hospitalización 1 Electrónico

Farmacovigilancia 1 Electrónico

Farmacía 1 Electrónico

Áreas críticas 1 Electrónico

Quirófano 1 Electrónico

Urgencias 1 Electrónico

Hemodinamia 1 Electrónico

Endoscopia 1 Electrónico

REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio 01-02-2014 0 Emisión inicial. 01-10-2015 1 Revisión de todo el Protocolo. 15-04-2016 2 Actualización de protocolo de manejo y uso de medicamentos







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