mitos e verdades sobre alergia alimentar e outras … · spontaneous urticaria in patients with...

30/08/2015

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MITOS E VERDADES SOBRE ALERGIA ALIMENTAR E OUTRAS DOENÇAS:

URTICÁRIA CRÔNICA

LUIS FELIPE CHIAVERINI ENSINA Professor Adjunto da Disciplina de Alergia e Imunologia do

Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro

Pós-graduando e colaborador da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia

do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo

[email protected]

DECLARAÇÃO SOBRE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE

De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96/2008 da ANVISA, declaro que:

• Pesquisa Clínica - como médico investigador, participo de estudos patrocinados por:

– Novartis, Astra Zeneca, EMS

• Apresentações - como palestrante convidado, participo de eventos de:

– Takeda, Sanofi, Novartis

• Consultoria - como membro de advisory boards, participo de reuniões com:

– Novartis, Genzyme, Mylan

Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas.

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão.

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PÁPULAS/VERGÕES

1. Edema central de tamanho variável, quase invariavelmente circundado por eritema reflexo

2. Associação a coceira (prurido) ou, algumas vezes, sensação de queimação

3. Natureza fugaz, com a pele voltando a sua aparência normal em 1-24h, algumas vezes as pápulas desaparecem mais rapidamente

Fonte: Arquivo pessoal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Zuberbier T, Asero R… Ensina LF… et al. Allergy. 2014;69:868-87.

ANGIOEDEMA

1. Inchaço súbito, pronunciado, eritematoso ou não, da derme inferior e subcutâneo

2. Mais frequente sensação de dor do que coceira. Envolvimento frequentemente de mucosas com resolução mais lenta que as pápulas, podendo durar até 72h

Fonte: Arquivo pessoal

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


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URTICÁRIA AGUDA

URTICÁRIA CRÔNICA

< 6 SEMANAS

> 6 SEMANAS

CLASSIFICAÇÃO


SUBTIPOS DE URTICÁRIA CRÔNICA

Urticária Crônica Espontânea Urticária Crônica Induzida

Urticária espontânea por causas conhecidas (ex. medicamento, auto-imune...) Urticária espontânea por causas desconhecidas

Urticárias físicas Dermografismo sintomático Urticária ao frio Urticária de pressão tardia Urticária solar Urticária ao calor Angioedema vibratório Urticária colinérgica Urticária de contato Urticária aquagênica

CLASSIFICAÇÃO


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• Na população

– Urticária em geral: 10-20% da população irão manifestar em algum momento da vida1

– Crônica: 3%2

• Em crianças

– Urticária em geral: 3-5%2

– Crônica: 0,1-0,3% (UK)/13% (Tailândia)2

• Urticárias físicas: 6%3

EPIDEMIOLOGIA

1. Sanchez-Borges et al. WAO Journal 2012; 5:125–147 2. Church et al. Pediatr Allergy Immunol 2011: 22: 1–8 3. Ferrante et al. WAO Journal 2015; 8:5

1. Identificação do fator causal

2. Tratamento eficaz Dr. o que está causando isso?

URTICÁRIA CRÔNICA

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Histamina

Eritema Reflexo

Prurido

Pápulas

Angioedema

Sintomas da UCE

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines1: a urticária é uma doença mediada por mastócitos

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014; DOI: 10.1111/all.12313.

QUE ESTÍMULO LEVA O MASTÓCITO A DESGRANULAR NA URTICÁRIA?

DIAGNÓSTICO

CAUSAS DE UCE

• Fatores psicossomáticos

• Alergia alimentar/Intolerância alimentar

• Infecções crônicas

• Auto-reatividade/imunidade

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DIAGNÓSTICO

CAUSAS DE UCE





DIAGNÓSTICO

CAUSAS DE UCE





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ALERGIA ALIMENTAR

URTICÁRIA AGUDA

URTICÁRIA IgE-MEDIADA

=

Role of nonallergic hypersensitivity in children with chronic urticaria

• População estudada: – n=16 – 12 a 17 anos

• Método: – Dieta livre de pseudo-alérgenos por 3 semanas – Reintrodução maciça dos pseudoalérgenos na dieta – Subgrupo dos respondedores submetido a provocação duplo-

cego com os aditivos

• Resultados: – 12 (75%) com diagnóstico de urticária induzida por

pseudoalérgenos – Corantes, preservativos, glutamato e sacarina/ciclamato

Ehlers et al. Allergy 1998; 53:1074-77

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Alimentos estritamente proibidos: Balas, chicletes e similares Ervas e tempêros Corantes artificiais, preservativos, gelatinas, espessantes, humectantes, emulsificantes, flavorizantes, anti-oxidantes, adoçantes, estabilizadores Pães com grãos, hervas ou outros ingredientes Pão “empacotado” deve ser preferido em relação ao pão de padaria, porque os ingredientes estão na embalagem Álcool Gergelim Massas com ovos, bolos, biscoitos, batatas chips Margarina e maionese Ovos Carnes defumadas Frutos do mar e peixes Tomates, alcachofras, ervilhas, cogumelos, espinafre, azeitonas Pimentas doces Frutas, frutas secas e suco de frutas Chás de ervas Usar apenas alimentos frescos e alimentos congelados sem aditivos

Categoria Geral n(%)

Beneficiados 48(34)

Neutros 70(50)

Deteriorados 22(16)

Magerl M et al. Allergy. 2010; 65:78-83.

DIAGNÓSTICO

ALERGIA ALIMENTAR - DIETAS RESTRITIVAS

1/3 dos pacientes é beneficiado com dietas restritivas

Aditivos, liberadores de histamina e outras substâncias naturais em frutas, verduras e temperos

DIAGNÓSTICO

ALERGIA ALIMENTAR - DIETAS RESTRITIVAS

Rajan JP et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2:168-71.

ESTUDO DEMONSTRA QUE ADITIVOS EM DROGAS E ALIMENTOS PARECEM SER UMA CAUSA RARA DE EXACERBAÇÃO DE URTICÁRIA CRÔNICA

EVITAR ADITIVOS EM DROGAS E ALIMENTOS COM URTICÁRIA CRÔNICA NÃO É RECOMENDADO

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Should patients with a sensitization (positive specific IgE/ skin prick test) avoid these food items?

Summary: We recommend that patients with a known sensitization based on specific IgE to food should only avoid these items if there are relevant data e.g. double blind oral provocation test or a clear history, to prove that

the sensitization has a clinical relevance for urticaria (strong recommendation/ high level of evidence)

Voting result: 100% of audience and the panel members agreed.


Are pseudo-allergen-free diets useful in the extended diagnostic program of chronic spontaneous urticaria?

Summary:

a) We recommend to use pseudoallergen (non-allergic-hypersensitivity reaction agents) free diets in the extended diagnostic program of chronic

spontaneous urticaria in patients with daily or almost daily symptoms only. (strong recommendation / high-quality evidence)

b) We suggest to use it in the management program only for those patients responding to the diet.

(weak recommendation / high-quality evidence)



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DIAGNÓSTICO

CAUSAS DE UCE





DIAGNÓSTICO

CAUSAS DE UCE





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1. Brodell LA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:291-297. 2. Leznoff A, et al. Arch Dermatol. 1983;119:636-640.

3. Grattan CE, et al. Br J Dermatol. 1986;114:583-590. 4. Gruber BL, et al. J Invest Dermatol. 1988;90:213-217.

5. Grattan CE, et al. Clin Exp Allergy. 1991;21:695-704. 6. Hide M, et al. N Engl J Med. 1993;328:1599-1604.

1983 1986 1988 1991 1993

Associação de UCE com tireoidite auto-imune2

TSA + em 7/12 pacientes com UCE3

IgG anti-IgE na UCE por ELISA4

Atividade de liberação de histamina

no soro com propriedades anti-IgE na UCE5

Anticorpos funcionais IgG

anti-FcεRlα em indivíduos

com UCE6

História da auto-imunidade na UCE1

TEORIA DA AUTO-IMUNIDADE NA URTICÁRIA CRÔNICA

Slide de Michael S. Blaiss

1. Greaves M. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664−72; 2. Kaplan AP, Greaves M. Clin Exp Allergy 2009;39:777–87;

3. Metz M, Maurer M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:406–11.

DIAGNÓSTICO

AUTO-REATIVIDADE E AUTO-IMUNIDADE

Auto-antígeno

IgG anti-IgE

IgG anti-FcεRI

Histamine release Histamine release Liberação de

histamina

IgE

IgG

Histamine

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High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria

31

29

1

11

15 12 Auto-imune

Idiopática

Alérgica

Multifatorial

Infecciosa

Física

Brunetti et al. JACI 2004; 114:922-7.

Teste de liberação de histamina e teste do soro autólogo

PADRÃO OURO PARA O DIAGNÓSTICO DE UC AUTO-IMUNE

A. Bioensaio positivo (teste de liberação de histamina por basófilos ou expressão de marcador de ativação de basófilo positivo) para demonstrar funcionalidade in vitro E

B. Auto-reatividade positiva (teste do soro autólogo +) para demonstrar relevância in vivo para desgranulação de mastócito e permeabilidade vascular E

C. Imunoensaio positivo para autoanticorpos IgG específicos contra FcεRI e/ou IgE (WB ou ELISA) para demonstrar especificidade de anticorpo

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• Recomenda-se investigação limitada de rotina na UCE (recomendação forte/ consenso clínico, aceita por 100%)

– Excluir doenças graves

– Hemograma

– VHS/PCR


• Kozel e cols. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 409-16

– Meta-análise: 29 estudos, 6462 pacientes

– Exames de laboratório mostraram que em apenas 1,6% dos pacientes havia doença sistêmica não conhecida relacionada com a urticária

DIAGNÓSTICO - UCE

• A investigação na urticária crônica pode ser extendida de acordo com a história clínica (recomendação forte/ consenso clínico, aceita por 100%)

– Doenças infecciosas

– Alergia tipo I – IgE mediada

– Auto-anticorpos funcionais

– Hormônios da tireóide e auto-anticorpos

– Testes físicos

– Teste do soro autólogo

– Biópsia

– D-dímero


DIAGNÓSTICO - UCE

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Should treatment aim at complete symptom control in urticaria?

Summary: We recommend to aim at complete symptom control in urticaria. (strong recommendation/clinical consensus following the WHO constitution

in conformity with the Charter of the United Nations)


Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.

TEM COMO OBJETIVO O CONTROLE COMPLETO DOS SINTOMAS

TRATAMENTO


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Primeira linha: Anti-histamínicos de 2a geração Segunda linha: Aumentar a dose para até 4X do anti-histamínico de 2a geração Terceira linha: Adicionar: Montelucaste OU Ciclosporina A OU Omalizumabe, Curso curto (máx. 10 dias) de corticosteróide (também pode ser usado nas exacerbações)

se sintomas persistirem após 2 semanas

se sintomas persistirem após mais 1-4 semanas

TRATAMENTO


Primeira linha: Anti-histamínicos de 2a geração

Clássicos (1ª geração) Não-clássicos (2ª geração)

Ciproheptadina Bilastina

Dexclorfeniramina Cetirizina

Hidroxizina Desloratadina

Prometazina Ebastina

Difenidramina Fexofenadina

Levo-cetirizina

Loratadina

Rupatadina

TRATAMENTO


17 REFERÊNCIA 69 SIMILARES 12 GENÉRICOS

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Church MK et al. Allergy. 2010;65(4):459-66.

Alterações no sono REM Diminuição nas funções cognitivas

TRATAMENTO

POR QUE NÃO OS DE 1ª GERAÇÃO?

UCE tende a ser mais de difícil controle em

pacientes com:

Fatores prognósticos para a duração da UCE

• Doença mais grave1,2

• Angioedema concomitante1,2

• Urticária física concomitante1,3

• Teste do soro autólogo positivo1,4

1. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30; 2. Toubi E, et al. Allergy 2004;59:869−73;

3. Kozel M, et al. J Am Acad Dermatol 2001;45:387−91; 4. Staubach P, et al. Dermatology 2006;212:150−59.

TRATAMENTO

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TRATAMENTO

SEGUNDA LINHA: ANTI-HISTAMÍNICOS DE 2ª GERAÇÃO – ATÉ 4X

COMO USAR O ANTI-H1 DE 2ª GERAÇÃO?

• Contínuo ou intermitente?

• Por quanto tempo?

• Em que doses?

• Monoterapia ou terapia combinada

(vários anti-H1 diferentes ao mesmo tempo)?


TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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