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Modelo Global TriggerToolsMR
2 congreso internacional en Seguridad del Paciente 2017. Santiago de Chile
FUNDACION PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTEUniversidad Finis Terrae
Dr Eduardo Schnitzler .Universidad Austral. Argentina
UTILIZACIÓN DE GLOBLAL TRIGGER TOOL PARA EL ANÁLISIS DE DAÑO Y LA REDUCCIÓN DE EVENTOS DE SEGURIDAD : EXPERIENCIA DE SU UTILIZACIÓN
EN ADULTOS Y EN PEDIATRÍA
Hospital Universitario Austral
Farm Ana FajreldinesDpto de Calidad y Seguridad del paciente
EVENTOSADVERSOSMOR ERRORES
REPORTE VOLUNTARIO
MONITOREO CONTINUO DE INDICADORES
REVISIONES SISTEMATICADE HISTORIAS CLINICAS
ATENEOS MM
GGT
Eventos centinela
PSI
Metodología GTT
• Consiste en la revisión retrospectiva de una muestra aleatorizada de historias clínicas de pacientes internados, utilizando gatillos o indicios para identificar posibles efectos adversos.
• Permite identificar eventos adversos,
• El nivel de daño de cada evento
• Evaluar la tendencia, objetivando el resultado de las estrategias de mejora.
No identifica cada evento en cada pacienteTiempo límite de revisión por historiaIDMS TT for measuring adverse drug events
Evento Adverso- Daño- Resultado
Una injuria física no intencionada como resultadodel cuidado médico que requiere monitoreo, tratamientou hospitalización o que resulta en la muerte.
Comisión y no omisión.
INTRODUCCIÓN
GTT buscan en la historia clínica datos disparadores que pongan en evidencia el eventual daño SUFRIDO por el
paciente.
Categorías de daño National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
DAÑO
Daño temporal en el paciente que requiere intervención
Daño temporal que requiere internación o prolongación de la misma
Daño permanente
Requiere sostén vital
Muerte
Reglas y Método
• Equipo de revisión: 2 + 1
• Muestra seleccionada: 10 cada 2 semanas. Seleccionar tb 30 d previos
• 6 módulos ( cuidados, medicación, cirugía, ICU, perinatal, Emergencias)
• Codificación al alta, epicrisis, hoja de medicación, laboratorio, órdenes médicas, parte quirúrgico, parte de anestesia, notas de enfermería, actualizaciones, otras.
• Del gatillo al evento adverso
• Si el EA está presente en la admisión debe ser reportado.
Colección de los datos
EA cada 1000 días pacienteEA cada 100 admisiones% de admisiones con EA
IHI
10
Hojadecargadeglobaltriggertool(versiónenespañol).AnexoBenwhitepaper
ModulodecuidadosMarcarcon+
Descripcióndeleventoydaño(categoríasE-I) Modulodemedicación Marcarcon+
Descripcióndeleventoydaño(categoríasE-I)
C1 Transfusiónousodehemocomponentes M1 Clostridiumdifficilepositivo
CA Códigoderespuestarápida(llamadaateams) M2Tiempoparcialdetromboplastina
mayora100segC3 Diálisisdecomienzoagudo M3 RINmayora6C4 Hemocultivopositivo M3 Glucosamenora50mg/dl
C5 Rxoecodopplerp/estudiosTVP M5BUNoCrsmayora2veceselnivel
basalC6 Descensodemasdel25%hematocrito M6 AdministracióndevitaminaK
C7 Caídadepaciente M7 AdministracióndedifenhidraminaC8 Ulcerasporpresión M8 UsodeflumazenilC9 Re-internaciondentrode30dias M9 UsodenaloxonaC10 Restricciónfísica M10 Usodeanti-eméticosC11 Infecciónasociadaalaatenciónmedica M11 Sobresedación/hipotensión
C12 Accidentecerebro-vasculardentrodelhospital M12Ceseabruptodelaadministracióndeun
medicamentoC13 Transferenciaaniveldemayorcuidado M13 OtrosC14 ComplejizaciondealgúnprocesoC15 Otros
Modulodequirófano ModulodeUCIS1 Reingresoaquirófano I1 ComienzodeneumoníaS2 Cambiodeprocedimiento I2 Re-ingresoaUCIS3 AdmisiónenUCI I3 ProcedimientosdentrodeUCIS4 Intubacion-reintubacion-Bipapenlapostanestesia I4 Intubación,re-intubaciónS5 RXintracirugíaopostanestesia ModulodeobstetriciaS6 Muertepostoperatoriaointraoperatoria P1 Usodeterbutalina
S7 Ventilaciónmecánicamasalladelas24hsdelacirugía P2 Laceraciónde3° o4° grado
S8 Usodeadrenalina,noradrenalina,naloxonaoflumazenil P3 Recuentodeplaquetasmenora50.000
S9 Troponinapositivapostoperatmayora1,5ng/ml P4
Perdidadesangremayora500mlenpartovahinalomayora1000mlen
Cesárea
S10 Daño,reparaciónoremocióndeórgano P5 PedidodeconsultasespecialesS11 Otracomplicaciónenlacirugía P6 Agentesocitotoxicos
P7 Pedidodeinstrumentaciónespecial
Identificacióndepaciente:______________________________________ P8 AnestesiageneralTotaldeeventos:___________________________________________________________ Modulodeemergencias
Totaldedíasdehospitalización(escribaobservacionesaldorsodeesteimpreso):_________________________________________________________ E1
Re-ingresoaemergenciasdentrodelas48hs
E2Tiempodeobservaciónenemergencias
mayora6hs
Ejemplo
• El paciente fue internado por Neumonía de la Comunidad y recibe tratamiento con amoxicilina.
• Se detecta suspensión del tratamiento Día 1 (susp abrupta de tratamiento) M12
• Se indica benadryl IV (M7)• Actualización: refiere erupción y picazón ( )• EA: reacción a drogas.
Eventos adversos en hospitales: 10 veces más frecuentes de lo conocido
GlobalTriggerTool,IHI
Indicadoresdeseguridad,AHRQ
Sistemashospitalariosdereportevoluntario
Fuente:Classenetal,“GlobalTriggerToolShowsThatAdverseEventsinHospitalsMayBeTenTimesGreatherThanPreviosulyMeasured,HealthAffaires,2011
354
35
4
Prevalenciadeeventosadversos
ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemas
ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemas
ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemasutilizados
3HospitalesUniversitariosde+de500camasFondosexternosparainvestigaciónenSPProgramasinternosdeSPReconocimiento(premios,public.einiciativas)
795pacientes,mayoresde18años1-31octubrede2004Estadíamayorde48hsAnálisisdelasHC
DiversosestudiosinternacionalessiguendemostrandoquelosEAsondetectadosconmejorprecisiónconGTT.Hibberetal(2014),Rutbergetal(2014),Wawschele(2015)
INTRODUCCIÓN
GGT
33,2%adm
91ev/1000d49ev /100adm
Adaptación, implementación, validación y análisis de resultados de la herramienta Global Trigger tool para la medición de eventos adversos asociados a la atención sanitaria
Farm. Ana Fajreldines
Dpto. de Calidad y seguridad del paciente
Septiembre 2014
13
•Nobuscacausalidadniculpabilidad•NobuscasielEAfueprevenibleono•Nobuscafallasdeproceso
BúsquedaproactivaydocumentadadedañoenlaHCsobredatosgatilloysobreotrosdatosqueelobservadorconsidererelevanteparaconcluirquehuboonoEA.“Larealidaddelaherramientanoesloquepasoenelhospitalsinoloqueelpacientesufrió”(1).
(1)WhitePaper,Institute for Healthcare improvement14
QUEESGTTYQUENOESGTT
QUEDICELALITERATURA:Tabla1
15
GTT KOREA USA Bélgica Suiza
Autory%deadmisionesconEA
Hwangetal: 7% Landriganetal:25,1%
Najjaretal:14,2%
Rutbergetal:20,5%
Kenerlyetal:27,1%
Classenetal:33,2%
Carnevallietal(2013)encontrósoloconelmodulodetriggersdemedicación:26EA/100admisiones.EnHUAunestudiosobremedicaciónmostro31/100admisiones
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Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEA
Mediadeedad(1) 54,9 56,7
Sexo, %sexofememino(2) 17,6 25,7
Mediadedíasdeestancia(3) 4,35 3,13
p diferenciasdemediascuantitativas:p=0.1(1),p=0.03(3)ORsexo:1,3;ORmasdedosdíasdehosp:2,4;ORmasdeundiagnosticoalingreso:4,1;ORpacientesadultosmayores:7,1Totaldedíaspacienteanalizados:741
CARACTERISTICASDELAPOBLACIONESTUDIADA*
1.Traduccióndelwhitepaper
2.Pruebapiloto210ptesValidaciónporsegundo
revisor.3.Redaccióndelprotocoloderecoleccióndedatos4.Pruebadesensibilidady
especificidad(ROC)5.Medicióndeseries
temporales.
*Healthaf 2011Apr;30(4):581-9.10./hlthaff.2011.0190.'Globaltriggertool'showsthatadverseeventsinhospitalsmaybetentimesgreaterthanpreviouslymeasured.ClassenDCetal
Tabla2:Característicaspoblacionales
17
TipodeEATipodedaño
E F G H I TotalRelacionadoamedicación 25 4 0 0 0 29
Relacionadoaprocedimientos
excluidoinfecciones 9 13 0 0 0 22Infecciónnosocomial 18 12 0 0 0 30TVPyotros 2 0 0 0 0 2Ulcerasporpresión 0 0 0 0 0 0
EAdebidoadispositivo 0 0 0 0 0 0Caídas 0 0 0 0 0 0Otros 0 0 0 0 0 0Totales 54 29 0 0 0 83
ESTUDIOPILOTOPERIODO:AGOSTO210PACIENTES
0
10
20
30
40
50
60
E F G H I
GTT
SRVSP
Tabla3:ResultadosGrafico1:SRVSPvsGTT(mismoperiodo,nomismospacientes)
EA/100 admisiones 39,5
¿GTT es una buena herramienta para cuantificar?
18
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD AREA BAJO LA CURVA
IC95% DE
0,76 0,749 0,595 0,53-0,66 0,33
Concordanciaentreobservadores:0,8DE:0,07.Fuerzadelaconcordancia:BUENA
¿SRVSP es una buena herramienta para cuantificar?
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD AREA BAJO LA CURVA
IC95% DE
0,5 0,39 0,29 0,22-0,43 0,18
Tabla4:ROC
Tabla5:ROC
¿QUE RELACION HAY ENTRE GATILLOS Y EA?
19
Numerodegatillos+
NumerodeEA Riesgoaumentado
7,8 1,2 Estancias largas Adultosmayores
Masdeundiagnosticoal
ingreso
6
7 7
6 6 6
5
4
6
5 5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tabla6:GatillosvsEA
Grafico2:serietemporaldedatosdeEAconGTT(2013-2014)
Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEAMediadeedad 62,8 56,7Sexo(%sexofememino) 29,6 70,4Mediadedíasdeestancia 6,21 3,13
Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEAMediadeedad 58,7 49,0Sexo(%sexofememino) 61,8 72,4Mediadedíasdeestancia 7,73 3,45
Niveldeseveridad GTT SRVSPE 204 0F 124 2G 8 2H 14 0I 4 0
Total 354(44,5%) 4
Niveldeseveridad GTT SRVSPE 54 1F 29 2G 0 0H 0 1I 0 0
Total 83(39,5%) 4
Demografía y significancia de los datos con y sin EA
Nivel de severidad de los eventos según las metodologías de GTT y SRVSP(se omitieron los indicadores AHRQ)
Escala de daño (NCCMERP)Daño E: daño temporal que requiere intervenciónDaño F: daño temporal que prolonga la internaciónDaño G: daño permanenteDaño H: daño que requiere soporte vitalDaño I: daño que contribuye a la muerte
3HOSPITALESAMERICANOS795casosHOSPITALAUSTRAL210casos
3HOSPITALESAMERICANOS795casosHOSPITALAUSTRAL210casos
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
22
INFECTOLOGÍA
TRABAJOCONEQUIPOSCLÍNICOS
TRIGGER:BROTEDECLOSTRIDIUMDIFICILE
ASOCIADOAMALUSODEINIBIDORESDELABOMBA
DEPROTONES.CAMBIOSDEGPC
FARMACIA
TRIGGERS:PLANESDEHIDRATACIÓN,
ANTICOAGULANTESORALES,SEDOANALGESIA:EDICIÓN
DELMANUALDELFARMACÉUTICOCLÍNICO
EMERGENCIAS
TRIGGER:RE– ADMISIONESNOPROGRAMADAS:
MÁSFRECUENTESLOSFINESDESEMANA.PLANIFICACIÓNDEENTRENAMIENTODELOS
MÉDICOS
QUIRÓFANO
TRIGGER:SANGRADOS,INFECCIONES,SEINFORMÓYVALIDÓCONEQUIPOS
QUIRÚRGICOS
INTRODUCCIÓN
Otrosresultadosdelusodelaherramienta
• Con la herramienta GTT se estudian los casosgraves reportados a SP para dimensionarmejor el daño al paciente y el numero detrigger por caso.
• La herramienta ayuda a precisar si el casoreportado fue o no un evento relacionado a laatención medica.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
Conocer la incidencia de EA causados por la atención sanitaria en el área de UCI adultos antes y después de intervenir con un paquete de mejoras.
MATERIALES Y MÉTODOSCategorización de daño: la categoría de daño usada fue la de la clasificación internacional de errores de medicación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) recomendada por la herramienta.Paciente con más de una enfermedad: se considero el motivo de ingreso el diagnostico principal, y los diagnósticos secundarios a las demás comorbilidades vigentes registradas en la HCE que no fueron el motivo de ingreso de la hospitalización estudiada.Se considero polifarmacia a la prescripción de 5 o más medicamentos concomitantes.La fuente bibliográfica de consulta de drogas fue la base de datos uptodate versión agosto 2013.
MATERIALES Y MÉTODOS
INTERVENCIÓN:-MONITOREO DE LAS METAS INTERNACIONALES DENTRODE UCI.
-REVISION DE LOS INDICADORES EN ATENEOS MENSUALES.
-REVISION DE LOS CASOS CON DAÑO MENSUALMENTE.
RESULTADOS: Variables asociadas (OR AJ)Variable OR IC95%
Sexofemenino 2,11 (1,05– 3,22)
Longituddeestanciamayor
a10días
6,25 (6,28– 16,43)
Pacientesmayoresa65
años
4,55 (4,63– 11,46)
Presenciadeasistencia
respiratoriamecánica
1,58 (0,98– 1,91)
Presenciademásdeuna
enfermedad
1,2 (0,95– 2,41)
Presenciadepolifarmacia 1,44 (0,94– 1,73)
RESULTADOS
Indicadores de EA de GTT
Indicador Pre intervención Post intervención
EA/100 admisiones 27/100 admisiones 13/100 admisiones
EA/1000 días paciente 54,32 EA/1000 días paciente 23,09 EA/1000 días paciente
RESULTADOS
TIPO DE EVENTOS
Tipo de eventoPre
intervención
Post
intervención
Valor de
pObservaciones
Infecciones nosocomiales 13 (13%) 3 (3%) 0,001Estadísticamente significativo, vigilancia estrecha con
medidas de monitoreo
Eventos adversos a
medicación9 (9%) 5 (5%) 0,05
En la pre intervención sedoanalgesia con morfínicos y
vasopresores, en la post intervención morfínicos y antibióticos
Ulceras por presión 2 (2%) 0 (0%) 0,5 No significativo estadísticamente
Broncoaspiración 3 (3%) 0 (0%) 0,06 No significativo estadísticamente
Sangrado 0% 5 (5%) 0,05Significativo estadísticamente, a trabajar en una nueva
intervención 2015
RESULTADOS
EA pre y post intervención
Infeccionnosocomial;13;
48%
Eventorelacionadoamedicacion;9;
33%
UPP; 2; 8%
Broncoaspiracion;3;11%Sangrado; 0; 0%
Pre
Infeccionnosocomial;3;
23%
Eventorelacionadoamedicacion;5;
39%
UPP; 0; 0% Broncoaspiracion;0;0%
Sangrado; 5; 38%
EventosPostintervencion
APLICACIÓN DE GTT EN PEDIATRÍA Y MONITOREO DE LA TASA DE DAÑO
www.institute.nhs.uk/triggertollportal
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
• Conocer la incidencia de EA causados por la atención sanitaria en toda el área de pediatría.
MATERIAL Y MÉTODOSPacientes y métodos: pacientes pediátricos hospitalizados en el dpto. de Materno Infantil.Criterios de inclusión: pediátricos con al menos dos días de hospitalización.Criterios de exclusión: pacientes mayores a 18 años.Diseño: estudio de incidencia de corte longitudinal.Modo de muestreo: Total de egresos con criterio de inclusión en los meses del estudio y aleatorización con números al azar emitidos por Excel, Windows 7.
MATERIAL Y MÉTODOSCategorización de daño: Se utilizo la clasificación internacional de errores de medicación del National Coordinating Council for Medicación Error Reporting and Prevención (NCCMERP) recomendada por la herramienta.
Motivo de ingreso_ICD-9
La fuente bibliográfica de consulta de drogas fue la base de datos uptodate versión agosto 2013.
RESULTADOS: TASA DE EA
Área bajo la curva: 6,8 (IC95% 5,59-7,18)12% de pacientes con EA
ESTUDIOVIGENTE
¿Qué pasa con la población pediátrica?
38
El Hospital for Sicks Childreen de Toronto y otros en Canadá, han podido evaluar daño en pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), 23%. Cincinatti Children ´s hospital 36,7% EA GTT para pediatría.
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
AREA BAJO LA CURVA
IC95% DE
0,5 0,75 6,8 5,59-7,18 0,8
Estudiode50casosdeUCIP,totaldedíasdeestancia:231%mujeres58%.Mediadeedad51meses,rango1-132.12%,
CONCLUSIONES GENERALES
• La herramienta GTT incorporada a la gestión de seguridaddel paciente da información objetiva en términos dereducción de daño.
• Para generar evidencia sobre esta herramienta nos hacefalta diseñar estudios controlados.
• La utilización de la información que arroja GTT es relevantepara el trabajo con los equipos clínicos.
• La utilización de la HC como documento para la gestión dela seguridad del paciente es de vital importancia, aunque lastasas de daño sean proporciones que salen de muestras.
INTRODUCCIÓN
-Daño G,H,I:-Daño I: análisis causa raíz (ACR)-Daño E,F: Pareto trimestral
RESULTADOS: ICD-9 de las muestrasDiagnostico según ICD-9 Pre Post
Neoplasias 8 (8%) 5 (5%)
Enfermedades del aparato digestivo 10 (10%) 11 (11%)
Enfermedades endocrinas, nutritivas, del
metabolismo e inmunidad
11 (11%) 13 (13%)
Enfermedades del sistema osteo-mioarticular
y tejido conjuntivo
16 (16%) 14 (14%)
Enfermedades del aparato respiratorio 21 (21%) 23 (23%)
Enfermedades del aparato genitourinario 13 (13%) 13 (13%)
Partos y cesáreas de riesgo 2 (2%) 5 (5%)
Enfermedades infecciosas y parasitarias 19 (19%) 16 (16%)
RESULTADOS: caracterización de las muestras
Característica Pre intervención Post intervención Valor de p
Media de edad y DS 54,2 +15,67 54,6+11,31 0,1
Sexo femenino 54% 55% 0,5
Media días estancia 5,61 7,13 0,4
Total días paciente
estudiados
497 563 0,06
DISCUSIÓN Y DEBILIDADES
• Intervención multifacética fue positiva para la reducción del daño asociado a la atención sanitaria.
• La herramienta fue en si misma una intervención de mejora.
• Pequeño tamaño de la muestra.• Datos de una sola institución.• Numero de revisores (3) debieran ser mas para reducir la
probabilidad de sesgos.
RESULTADOS
Tipo de daño
Tipo de daño Pre intervención
Post intervención
E (daño que requiere intervención clínica) 13 (48,15%) 9 (69,2%)
F (daño que prolonga la hospitalización en UCI) 14 (51,85%) 4 (30,8%)
G (daño permanente que no disminuye la capacidad vital) 0 0
H (daño que requiere soporte vital) 0 0
I (daño que provoco o contribuyo a la muerte del paciente) 0 0
Eventos adversos en hospitales: 10 veces más frecuentes de lo conocido
GlobalTriggerToolpediatric
patients
INTRODUCCION