morbi-mortalidad-cv-er
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Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Visión cardiológica J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago 1 1 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Certezas. Cuestiones pendientes Nefroprotección Eficacia J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago C-LDL J.R.G. JUANATEY C.H.U.SantiagoTRANSCRIPT
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
José R. González Juanatey Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de
Compostela
1
1
Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
Consultor, ponencias y ensayos clínicos promovidos por MSD
Morbi-mortalidad CV y ER Visión cardiológica
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011
Certezas. Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
C-LDL
C-LDL: Factor determinante en el inicio y progresión de la aterotrombosis
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
HDL
LDL
HDL-C
1%
LDL-C
1% =
=
Riesgo de EC se reduce un
1%
LDL-c, HDL-c y riesgo cardiovascular
Directrices NCEP, 2002
Riesgo de EC se reduce al menos un
1%
Por esta razón, las directrices NCEP ATP III consideran
HDL-C < 40 mg/dl como factor de riesgo de EC
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
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Riesgo CV global
Riesgo muy alto
•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)
•Diabetes de tipo 2
•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica
•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)
•Riesgo calculado SCORE > 10%
Riesgo alto
•Un FR francamente patológico
•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
Riesgo moderado
•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
Riesgo bajo
•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011
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Parámetros lipídicos
Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd
Colesterol-LDL Principal Principal Principal
Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario
Colesterol HDL Indicado --- No
Triglicéridos Indicado --- Casos
Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario
Lipoproteína(a) Casos --- ---
Estimación Detección Diana riesgo sistemática terapéutica
Directrices ESC/EAS, 2011
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Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl
o ↓ > 50%
Apolipoproteína B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---
Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl
Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)
Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)
Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---
Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado
Dianas terapéuticas lipídicas Directrices ESC/EAS, 2011
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Estatina (mg/día)
1
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Estatinas: eficacia según la dosis
Ezetimibe↓LDL-c (+20%)
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c-LDL:tratamiento para objetivos
LDL-c inicial % reducción necesario para alcanzar LDL-c de
(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl
> 240 > 70 > 60 > 55
200-240 65-70 50-60 40-55
170-200 60-65 40-50 30-45
150-170 55-60 35-40 25-30
130-150 45-55 25-35 10-25
110-130 35-45 10-25 < 10
90-110 22-35 < 10 --
70-90 < 22 -- --
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ICP-Bypass. Características generales
p=0,43 p=0,02 p=0,06
González-Juanatey et al. REC 2011
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Prevention of CV events by risk factor control in 200 DM Patients treated by 5 years
12.5 for 1 mmol/l LDL reduction
8.2 for 1 mmHg RR reduction
2-3 for 0.9% HbA1c (starting from 7.8%)
When hyperglycemia is prolonged during illness, it may have caused
cellular damage that cannot be reversed after achieving normoglycemia, as
is demonstrated in diabetes (Metabolic Memory/Legacy Effect)
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Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011
Certezas. Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia
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Estatina (mg/día)
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Estatinas: eficacia según la dosis
Ezetimibe↓LDL-c (+20%)
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Kastelein J et al. N Engl J Med 2008;358:1431-1443 Taylor A et al. N Engl J Med 2009;361:2113-2122
Intima-Media Thickness of the Carotid Artery during 24 and 14 Months of Therapy
ENHANCE-Trial
ARBITER-6 HALTS
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Ezetimibe
“During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-
related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was
reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in
the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the
Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group.
A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not
associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on
ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.”
FDA Statement 22. 12. 2009
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Alternativas en práctica clínica
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de qué estamos pendientes…
suspendido…
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Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011
Cetrtezas. Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia
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0 1 2 3 4 5
Años de seguimiento
0
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Porc
enta
je d
e ev
ento
s (%
)
Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Principales eventos isquémicos
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CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos
Red
ucc
ión
de
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sgo
rel
ativ
o
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s is
qu
ém
ico
s (9
5%
CI)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30% Estatinas vs control
(21 estudios) Tratamiento
hipolipemiante intensivo
vs convencional (5 estudios)
SHARP 32 mg/dL
0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL
entre los grupos tratados (mg/dL)
SHARP 17% de
reducción de riesgo
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis
Rossebo AB et al. N Engl J Med 2008;359
Kaplan–Meier Curves for Primary and Secondary Outcomes and Death
Ischemic Cardiovascular Events Death from Any cause
Hazard ratio,
0.78
P=0.02
Simvastatin
plus ezetimible
Placebo
Years in Study
Perc
en
tag
e o
f P
ati
en
ts
Hazard ratio, 1.04
P=0.80
Simvastatin plus
ezetimible
Placebo
Years in Study
Perc
en
tag
e o
f P
ati
en
ts
No. at Risk
Simvastatin plus
ezetimible 917 867 823 769 76
Placebo 898 838 788 729 76
No. at Risk
Simvastatin plus
ezetimible 930 912 884 855 89
Placebo 916 890 865 835 94
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-10
0
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30
40
50
0,5 1,0 1,5 2,0
-10
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30
40
50
0,5 1,0 1,5 2,0
Red
ucc
ión
Pro
po
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nal en
Ín
dic
e
de E
nfe
rmed
ad
es (
SE
)
Enfermedades Coronarias Mayores Enfermedades Vasculares Mayores
Reducción colesterol LDL (mmol/L)
Meta-análisis Hipolipemiantes Ez/Sim - Eficacia
SPARCL-A
-1.58
-35
SPARCL-A
-1.58
-20
-16 Ictus
Lancet 2006, 2010
SHARP
Ez/Sm
(16.1%)
SHARP
Ez/Sm
(26.3%)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos
CV Protection in CKD Pt R
edu
cció
n d
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tos
isq
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mic
os
(95
% C
I)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30% Estatinas vs control
(21 estudios) Tratamiento
hipolipemiante intensivo
vs convencional (5 estudios)
SHARP 32 mg/dL
0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL
entre los grupos tratados (mg/dL)
SHARP 17% de
reducción de riesgo
Baseline:
CT 189+45 mg/dl
LDL-C 108+34 mg/dl
AURORA 4% de
reducción de riesgo
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Alternativas en práctica clínica
SHARP
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011
Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
SHARP: Incidencia de Cáncer
0 1 2 3 4 5 0
5
10
15
20
25
Porc
enta
je d
e p
acie
nte
s q
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des
arro
llan
các
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%)
Placebo
Eze/simv
Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89
Años de seguimiento
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
SHARP: Seguridad
Eze/simv (n=4650)
Placebo (n=4620)
Miopatía
CK >10 x y ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%)
CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%)
Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)
Aumento continuado ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%)
Complicaciones por cálculos biliares 85 (1.8%) 76 (1.6%)
Otras hospitalizaciones por cálculos
biliares
21 (0.5%) 30 (0.6%)
Pancreatitis sin cálculos biliares 12 (0.3%) 17 (0.4%)
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Ezetimibe
“During the trial, investigators reported an increased number of cancers and cancer-
related deaths in patients using Vytorin compared to placebo. Cancer was
reported in 105 patients (11.1%) in the Vytorin group and in 70 patients (7.5%) in
the placebo group. The number of deaths from cancer was also higher in the
Vytorin group, with 39 deaths compared to 23 deaths in the placebo group.
A large body of long-term clinical data indicates that simvastatin is not
associated with an increased risk of cancer, but long-term clinical data on
ezetimibe is insufficient to definitely rule out a cancer risk at this time.”?
FDA Statement 22. 12. 2009
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Hipolipemiantes. Ezetimibe 2011
Certezas. Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv
Eze/simv mejor
Placebo mejor
(n=3130) (n=3117)
Evento renal principal
Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD)
1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05)
Eventos renales secundarios
ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04)
ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP: Datos sobre parámetros Renales
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Alternativas en práctica clínica
SHARP
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Ezetimibe 2011
Cuestiones pendientes
Seguridad
Nefroprotección
Eficacia