8/17/2019 MR 06-04 2016

1/17

LAPORAN JAGA

(06 APRIL 2016)

DM JAGA :

Tim Senior : DM Vidya

Tim Jnior : DM Dima!" DM Imo#

1

8/17/2019 MR 06-04 2016

2/17

2

I$ %e&'an ama : *e+an,

II$ Ri-aya Penya*i Se*aran, :

 Pasien dikeluhkan kejang sejak 2 hari yang lalu. Kejang dengan durasi

8/17/2019 MR 06-04 2016

3/17

emam )%+

Pasien pertama kali kejang disertai demam saat berusia bulan.

8/17/2019 MR 06-04 2016

4/17

ANAMN.SIS SIST.M

4

Si!em Sere/ro!ina& / emam )*+,kejang )*+,kesadaran normal.

Si!em %ardio#a!*&ar / 0idak berdebar%debar 

Si!em Re!ira!i / Sesak )%+, batuk )%+, pilek )%+

Si!em Ga!roine!ina& / !A! )*+ "air lendir )*+ darah )%+

Si!em M!*&o!*e&ea& / yeri tulang )%+

Si!em ro,enia& / !AK )*+ normal $%&'hari berwarna

kuning jernih. Si!em Ine,menm / 340

8/17/2019 MR 06-04 2016

5/17

P.M.RI%SAAN ISI%

5

Pemeri*!aan mm

1. Keadaan umum / lemah

2. Kesadaran / Kualitati# / "omposmentis

$. 0anda%0anda ital/

6rekuensi adi / 127 &'menit, reguler   6rekuensi Pernapasan / 52 &'menit, reguler  Suhu / $8,8 3 suhu aksila 9aktu pengisian kapiler / < 2 detik

. Status :i;i / mur / 1= bulan

!! Sekarang/ 8,5 kg !! >deal / ? kg Status gi;i / %2 < ; < 2

8/17/2019 MR 06-04 2016

6/17

6

5. Kulit / 0urgor kulit kembali "epat, tidak sianosis

. Kelenjar lim#e / 0idak ada pembesaran kelenjar getah bening

8. @tot /0idak ditemukan atro#i otot dan tanda%tanda

peradangan7. 0ulang / yeri )%+, tidak ada de#ormitas dan tanda%tanda

peradangan

?. Sendi / 0idak ada de#ormitas dan tanda%tanda peradangan

8/17/2019 MR 06-04 2016

7/17

7

%ea&a !entuk / ormo"ephal 4ambut / (urus warna hitam, tidak mudah di"abut -uka / ruam )%+ -ata / mata "owong )*+ konjungtiBa anemis %'% sklera ikterik %'%

Cidung /Sekret %'%, darah %'%, mukosa tidak hiperemis, tidak adaperna#asan "uping hidung. 0elinga /Sekret %'%, darah %'% -ulut /Sianosis )%+, perdarahan gusi )%+ 6aring / Ciperemi )%+ 0onsil /0idak hiperemi, tidak tampak pembesaran

(eher /!entuk simetris, pembesaran K:! )%+

8/17/2019 MR 06-04 2016

8/17

Dada

!entuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak

terdapat retraksi

1$ Jann,

>nspeksi / >ktus kordis tidak tampak Palpasi / >ktus kordis tidak teraba Perkusi / 4edup  Auskultasi / S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara

tambahan

8/17/2019 MR 06-04 2016

9/17

2$ ParPar

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)

Belakan$

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)

8/17/2019 MR 06-04 2016

10/17

Per >nspeksi / permukaan dinding perut "embung  Auskultasi / bising usus )*+ Perkusi / timpani Palpasi / soepel, pembesaran hati )%+, pembesaran lien )%+,

nyeri tekan )%+

An,,oa ,era*  Atas / akral hangat *'*, edema %'% !awah / akral hangat *'*, edema %'%

Genia&ia / dalam batas normal An! / hiperemia perianal )%+

8/17/2019 MR 06-04 2016

11/17

Pemeriksaan khusus

Status neurologis

1. PCS : 4-5-6

2. MS : KK(-), K (-), (-), !1 (-), !2 (-), !" (-), !4 (-)

". #C : #.$$$ isokor, %C &'&, "mm'"mm  #.$$$, $, $ *M (&) !S+  #. $$ $+M'%+K : S$M/%$S

  #. $0, 0 : uula entral, 3alatum simetris

  #.0$$ : $+S$ (-)

4.  /onus otot : n

5. %eek 3atologis 7(-), /(-), !(-), C(-), *(-), (-), (-), S(-)6. Sensorik : se

8. *tonom : !+K (&) S3ontan !+! (&)

9. C : n

8/17/2019 MR 06-04 2016

12/17

Kumpulan Data  Dia$nosabandin$

Diagnosis/Etiologis

RencanaDiagnosis

Rencana Terapi

Ke%an$ &' dalam "ariSaat ke%an$, tan$an

dan kaki pasienmen$"entak "entakserta mata melotot keatas, pasien sadar danlemas setela" ke%an$Ke%an$ berlan$sun$ *menit

Demam (+)

Pemeriksaan isikK: ema"Kes:.omposmentis/a': 01,1 2

PemeriksaanFe.es

-#arna:kekunin$an-Konsistensi:lembek- Dara": -- endir: +- 3ritrosit: 4-&

- ekosit5 *-4- moeba: -- /elur .a.in$:

-- Sisa

makanan: +- Bakteri: +

- Ke%an$ demamkompleks e6.6 diare .air

akut

D, S36 7D In D* 8 NSP9 sam

;alproat &'0mP9 para.etamol

0'44m$Dia

8/17/2019 MR 06-04 2016

13/17

Dia,no!i! %er+a

Kejang emam Kompleks e.". iare "air akut

8/17/2019 MR 06-04 2016

14/17

Ren3ana

Ren3ana Dia,no!i! : DL" SD, :A

Ren3ana Moniorin, / obs. 00, obs K, obs KonBulsi

Ren3ana Teraei* / >n# 5 E S

ia;epam 5mg )K'P+

P'@ Asam Balproat 2&$m(

P'@ para"etamol $&1==mg

3loram#enikol $&125 mg

Fin" 1&13th

(%!io 1&1

8/17/2019 MR 06-04 2016

15/17

%e/'an

Kebutuhan 3airan / 85= ""'hari

Kebutuhan Kalori / 8$5 kkal'hari

Kebutuhan Protein / 11,25 gr'hari

8/17/2019 MR 06-04 2016

16/17

.d*a!i

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi saat ini dan

terapi yang diberikan

8/17/2019 MR 06-04 2016

17/17

0erima Kasih