8/15/2019 MR 26 MEI 2016

1/11

MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD Hardjono 26 MEI 2016Univerita Mu!ammadiya! Surakarta " 2016

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

2/11

#ama $ #y% K  

Uia $ &1 ta!un'lamat $ (ema!)an*+

Kimantoro

'*ama $ Ilam

Pekerjaan $ Petani ,an**al Mauk RS $ 2-.0&.2016

 ,an**al pemerikaan $ 2&.0&.2016

#omor RM $ //%%%%%

IDENTITAS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam" Univerita Mu!ammadiya! akarta 201&

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

3/11

Keluhan Utama

Badan terasa lemas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan badan lemas, muda

 pucat dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga m

sesak nafas, nyeri pada ulu hati terutama kanan atas ta

mual dan muntah, pasien juga menceritakan bah

mengalami sakit serupa yaitu badan lemas serta nyeri p

atas SRS dan sering kambuh!kambuhan.

Pasien mengatakan nafsu makan biasa saja, p

merasakan pusing, B"K dan B"B dalam batas n#rmal

 pernah ada keluar darah ketika B"B, B"K maupun mimi

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

4/11

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengakui selama 5 bulan terakhir ini

adanya rasa tidak nyaman di perut terutama di perut sebenurut pasien perut bagian kanan atas semakin lama me

mengeras. Pasien merasakan perut yang mengeras ter

kembali ke keadaan semula atau menetap. $yeri yan

 pasien seperti tertusuk!tusuk.

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

5/11

Riwayat Penyakit Dahulu

1% Riayat Penyakit erupa $ Diakui & )ulan3

2% Riayat Hiperteni $ Dian*kal

-% Riayat DM $ Dian*kal

4% Riayat 5perai $ Dian*kal

Riwayat Penyakit Keluarga

1% Riayat Penyakit erupa $ Dian*kal

2% Riayat Hiperteni $ Dian*kal

-% Riayat DM $ Dian*kal

4% Riayat 5perai $ Dian*kal

Riwayat Alergi ,idak ada aler*i

ANAMNESIS

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

6/11

Keadaan umum $ ,ampak lema

Kesadaran $ompomenti

Tanda vital $

 ,D $ 100.70 mmH*

# $ 78 kali.menit+ re*uler dan pulai kuat an*kat

RR$ 24 kali.menit

S $ -6+8 per a/illa

Status Generalis

Keala $ #ormo9ep!al

Mata $ Konjun*tiva anemi :.:3+ 9lera ikterik "."3+ pupil iok!or :.:3 letak te

Telinga ! #ormotia

"idung ! #ormonai

Mulut $ ;i)ir pu9at :3

#eher $ Pem)earan K

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

7/11

Paru%aru $ Inpeki $ Simetri+ retraki dindin* dada "3%

  Palpai $ >remitu ama di eluru! lapan* paru%

  Perkui $ Sonor di eluru! lapan* paru

  'ukultai $ =eikuler :.:3+ !ee?in* "."3+ r!onki "."3

 &antung $ Inpeki $ I9tu 9ordi terli!at "3

  Palpai $ I9tu 9ordi tera)a :3 IS = line mid9lavi9ula

  Perkui $ ;ata kanan ata di SI II linea paraernal de/tra+ )ata kanaparaternali de/tra + )ata kiri ata SI II di linea parater

)aa! di SI = di linea mid9lavi9ulari initra

  'ukultai $ ; I@II murni re*uler

A'd(men ! Inpeki $ Dindin* dada le)i! tin**i dari perut  'ukultai $ Peritaltik :3

  Perkui $ ,impani :3 pekak )erali! :3 !epatome*ali uk : 12 9m

  Palpai $ #yeri tekan :3 pada daera! ulu !ati+ tera)a maa kera re*io !

permukaan tidak rata

Ekstremitas $ 'ta $ 'kral !an*at+ tampak pu9at jarin*an )aa! kuku :.:3+ Rpete9!ie "3

 ;aa! $ 'kral !an*at+ tampak pu9at jarin*an )aa! kuku :.:3+ R, A2ete9!ie "3

PEMERIKSAAN $ISIK 

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

8/11

#A)ORATORI*MPemerikaan Hail #ilai Ru

H

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

9/11

#A)ORATORI*M"ASI# PEMERIKSAAN "DT +Evaluasi Ausan Darah Tei,

Eritroit Hipokromik+ mikroitik+ poikiloitoi

mikroit+ ovaloit+ rouleau/+ 9lumpin!Polikromatolik 9ell "3#ormo)lat :3

(eukoit Kean jumla! normalDidominai e*men neutrol;lat "3

 ,rom)oit Kean jumla! menin*kat

Penye)aran merata

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

10/11

Abnormalitas Assesment Planning diagnosis Planning terapi Pla

• %emas•Pucat•

Sesak•njungti'a anemis ()*)+•Pucat pada jaringandibawah kukuekstremitas atas dan

 bawah ()*)+•Bibir pucat

• $yeri perut kanan atas

sering kambuh!kambuhan•Pekak beralihepat#megali ()+ uk. -cm• $yeri tekan perutkanan atas•/eraba massa keras di

 perut kanan atas

"nemia 0ra'is

Suspect hepat#ma

• Pemeriksaan 01"• "pusan darah•

K#nsentrasi besiserum• 2eses %engkap• Bi#psi sumsum

tulang

• %2/• US03 abd#men• &/!Scan "bd#men

 $#n medikament#sa• Bed rest•

4ksigenasi %*mnt• nfus $a&l 6,78

6 tts*mnt• 1iet tinggi kal#ri

tinggi pr#tein

edikament#sa• /ransfusi PR& -

flsh * hari (targetb 3+

• P9*"min#fusin 6tpm

• "sam f#lat :;-• 2e :;66 mg• Ranitidine amp

;56 mg• Ket#r#lac amp

:;:6 mg

•Kl•'it•

1%•2a(bil

POMR

8/15/2019 MR 26 MEI 2016

11/11

T E R I M A K A S I "

-assalamu.alaikum/wr/w'