Resumen: Los mucoceles de los senos paranasales son lesiones benignaspero con un considerable potencial destructivo por la reabsorción ósea quepueden generar. La localización en el seno maxilar es muy poco frecuenteasí como el origen postraumático. Presentamos el caso de un mucocele deseno maxilar tras 28 años después de un traumatismo facial. Analizamos laetiopatogenia, el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de lesiones.

Palabras clave: Mucocele; Seno maxilar; Postraumático.

Recibido: 16.07.08

Aceptado: 28.01.09

Abstract: Mucoceles of the paranasal sinuses are benign lesions butthey can be destructive because they cause bone resorption. Thelocation in a maxillary sinus and a traumatic origin are uncommon.We report a case of mucocele of the maxillary sinus 28 years afterfacial trauma. We analyzed the etiopathogenesis, diagnosis, andtreatment of this type of lesions.

Key words: Mucocele; Maxillary sinus; Post-trauma.

Mucocele del seno maxilar post-traumático

Post-traumatic mucocele of the maxillary sinus

E. Charro-Huerga1, J. Ferreras Granado2, I. Vázquez Mahía, J.L. López-Cedrún3

Caso clínico

1 Médico Residente.2 Médico Adjunto.3 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Complejo Hopitalario Universitario de La Coruña.España

Correspondencia:Esther Charro HuergaServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña. EspañaHopital Materno InfantilAs Xubias de Arriba 84, 15006e-mail: esch26@hotmail.com

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Introducción

Los mucoceles de los senos parana-sales se describen como lesiones quísti-cas, expansivas, tapizadas por epitelio yrellenas de secreciones mucosas, causa-das por obstrucción del orificio de dre-naje de los senos paranasales.1,2 Aunquebenignas, son potencialmente destruc-tivas al provocar reabsorción del huesocircundante debido al incremento depresión que producen sobre él.3

La localización más frecuente de estetipo de lesiones es el complejo fronto-etmoidal, seguido del seno esfenoidal, yes rara su aparición en el seno maxilar.En esta última localización su origen másfrecuente son las cirugías previas, sien-do los secundarios a fracturas facialesextraordinariamente raros.1

Presentamos un caso de mucoceledel seno maxilar secundario a una frac-tura máxilo-malar que el paciente sufrió28 años antes. Analizamos su etiopato-genia, incidencia, síntomas, diagnósticoy tratamiento.

Caso clínico

Paciente varón de 55 años remitidoa nuestras consultas por el servicio deoftalmología por presentar exoftalmosde globo ocular secundario a tumora-ción a nivel del seno maxilar derecho.

Como antecedentes el paciente refe-ría una fractura máxilo-malar derecha 28años antes, en la que se realizó reduc-ción y fijación alámbrica en reborde infra-orbitario y arbotante frontomalar.

En la exploración oftalmológicaencontramos exoftalmos, distopia verti-cal del globo ocular y oftalmoplejia enla mirada vertical. Se encontró una faltade proyección del reborde infraorbitarioque permitía palpar una masa blanda adicho nivel.

En la ortopantomografía no se vió relación de la masa con dien-tes. La TC (Figs. 1 y 2) puso de manifiesto una masa de partes blan-das de aproximadamente de 3,5 cm en seno maxilar derecho, biendelimitada, con remodelación ósea y destrucción del suelo de laórbita y desplazamiento del músculo recto inferior, provocando unexoftalmos secundario.

La intervención quirúrgica consistió en la exéresis de la lesión aso-ciada a la extracción de las fijaciones alámbricas vía subciliar figura

Introduction

Mucoceles of the paranasalsinuses are described as cys-tic, expansive lesions lined byepithelium and filled withmucous secretion as a resultof obstruction of the drainageorifice of the paranasal sinus-es.1,2 Although paranasalmucoceles are benign, theyare potentially destructivebecause they can causeresorption of the surroundingbone by raising the pressureon the bone.3

The most frequent locationof paranasal mucocele is thefronto-ethmoidal complex,followed by the sphenoidsinus. It occurs only rarely inthe maxillary sinus. In themaxillary sinus, the most fre-quent origin of mucocele isprior surgery; mucocele sec-ondary to facial fracture isextraordinarily rare.1

We report a case of mucoceleof the maxillary sinus sec-ondary to maxillo-malar frac-ture that the patient experi-enced 28 years earlier. Weanalyzed the etiopathogen-esis, incidence, symptoms,diagnosis, and treatment ofmaxillary mucocele.

Clinical case

A 55-year-old man wasreferred to our clinic by theophthalmology departmentfor exophthalmia secondaryto a tumor of the right max-illary sinus.The patient’s history includ-

ed a right maxillo-malar fracture 28 years earlier, in whichreduction and wire fixation of the fracture of the infraorbitalrim and frontomalar buttress was performed.

In the ophthalmologic examination we found exoph-thalmia, vertical dystopia of the ocular globe, and oph-thalmoplegia of the vertical gaze. A lack of projection of theinfraorbital rim allowed the palpation of a soft mass at thislevel.

Figura 1. Imagen TC 3D diagnostica.Figure 1. Diagnostic 3D CT image.

Figura 2. Imagen TC 3D diagnóstica.Figure 2. Diagnostic 3D CT image.

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In orthopantomography, therelation between the massand teeth was not evident.CT (Figs. 1 and 2) revealed awell delimited, soft tissuemass approximately 3.5 cmwide in the right maxillarysinus, with bone remodeling,destruction of the orbitalfloor, and displacement ofthe inferior rectus muscle,causing secondary exoph-thalmia.The operation consisted ofexcision of the lesion withextraction of the subciliaryfixation wires (Fig. 3) andreconstruction with a Med-por prosthesis (Figs. 4 and 5)of the damaged maxillo-malar complex (infraorbitalrim, orbital floor, and fron-tomalar buttress).Histopathologic study con-firmed the diagnosis of max-illary mucocele (Fig. 6).The evolution of the patientwas satisfactory, with goodocular motility, no diplopia,and an acceptable aesthet-ic result (Fig. 7). At the mostrecent follow-up visit threeyears later, the outcome con-tinues to be satisfactory with-out recurrence or complica-tions.

Discussion

Mucoceles of the paranasalsinuses are due to ostialobstruction with mucousaccumulation and gradualexpansion of the sinus cavity.

A series of predisposingetiopathogenic factors can bedivided into intrinsic andextrinsic.2 The intrinsic fac-tors are those that increasemucous viscosity, such as cys-

tic fibrosis. Among the extrinsic factors described are polyps,tumors, and septal deviations. Trauma is the most frequentcause of maxillary mucocele, especially surgical trauma and,in extremely infrequent cases, middle facial fracture.

3), y reconstrucción con prótesis de Med-por (Fig. 4 y 5) del complejo máxiloma-lar destruido( reborde infraorbitario, suelode órbita, arbotante frontomalar).

El estudio anatomopatológico con-firmó el diagnóstico de mucocele maxi-lar (Fig. 6).

La evolución del enfermo fue satis-factoria, con buena motilidad ocular, sindiplopia y con un correcto resultado esté-tico (Fig. 7). El seguimiento actual trastres años continúa siendo satisfactoriosin recidiva ni complicaciones.

Discusión

Los mucoceles en los senos parana-sales son debidos a una obstrucción delostium, con acumulación mucosa yexpansión gradual de la cavidad sinusal.

Existen una serie de factores etiopa-togénicos predisponentes predisponen-tes que podemos dividir en intrínsecos yextrínsecos.2 Los factores intrínsecos sonaquellos que incrementan la viscosidaddel moco, como por ejemplo la fibrosisquística. Como factores extrínsecos se des-criben pólipos, tumores y desviaciones deltabique nasal, siendo los traumatismos lacausa más frecuente de mucocele maxi-lar, especialmente el trauma quirúrgico yen casos extremadamente infrecuenteslas fracturas mediofaciales.

Dentro de estas causas de trauma qui-rúrgico predisponente se describenextracciones dentales laboriosas,1 ciru-gía ortognática4 y Cadwell-Luc.4,5

Éste último, está descrito en la litera-tura como la causa extrínseca más fre-cuente de mucocele maxilar. Se desa-rrolla entre 10 y 30 años después del pro-cedimiento y es infrecuente en Europa yEEUU, pero es relativamente frecuenteen Japón.1,5 Se especula con que esto esdebido, probablemente, a la alta preva-lencia de sinusitis maxilar, especialmen-te antes y después de la segunda guerramundial, que en este periodo era trata-da mediante el procedimiento de Cad-well- Luc, ya que no había acceso a anti-bióticos.1 Sin embargo, otros autores como Hasegawa5 especulansobre una predisposición anatómica-racial.

En la literatura revisada encontramos pocos casos secundariosa trauma facial directo sobre el tercio medio facial.3,6,7 Es el factor

Figura 3. Imagen operatoria de mucocele por abordaje subciliar.Figure 3. Operative image of mucocele via a subciliary approach.

Figura 4. Prótesis de Medpor para reconstrucción del defecto.Figure 4. Medpor prosthesis for reconstructing the defect.

Figura 5. Fijación con placas y tornillos de la prótesis de Medporen el RIO.Figure 5. Fixation of the Medpor prosthesis in the region of inte-rest.

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predisponente menos común de los des-critos.3,6,8 En ellos la fisiopatología varíadel resto de los mucoceles por cuanto eldrenaje del ostium se mantiene íntegroy lo que se produce es un secuestromucoso de una zona sinusal que seencapsula y pierde su posibilidad de dre-naje.3

Clínicamente los mucoceles presen-tan un curso insidioso e indoloro en lamayoría de los casos3 acompañado deabombamiento, deformidad facial yedema geniano. En ocasiones se produ-cen herniaciones hacia las cavidadesadyacentes, como la órbita en el casodescrito, pudiendo producir distopia,exoftalmos y diplopia. No obstante, estaafectación orbitaria es infrecuente, Kanes-hiro9 lo refiere en un 1,4%, y Hasegawa7

en un 7% de todos los mucoceles pos-traumáticos maxilares revisados.

Las pruebas de imagen como la pro-yección de Waters evidenciarán una opa-cidad del seno parcial o total y junto conuna anamnesis detallada nos orientaráel diagnóstico. En el TC veremos el adel-gazamiento de las paredes maxilares ysu erosión, y ausencia de realce de lalesión con la administración de cons-traste. Nos servirá para hacer diagnósti-co diferencial con los quistes de reten-ción y con las lesiones malignas del maxi-lar respectivamente.1,3

Histológicamente, se observa un epitelio de tipo respiratoriotapizando el quiste que en ocasiones ha evolucionado hacia unametaplasia escamosa.1

El tratamiento de éstas lesiones es la exéresis simple. En la ciru-gía los mucoceles se configuran como masas firmes rellenas de flui-do que en ocasiones puede ser purulento, hablando entonces demucopiocele, sin embargo, incluso éstos últimos son generalmen-te estériles.1 Utilizaremos siempre el abordaje más incruento posi-ble, asegurándonos siempre de que nos permita extraer la lesiónen su totalidad. La mayoría de los autores10-12 confirman las venta-jas de un abordaje endoscópico siempre que sea posible, y desta-can su escasa invasividad y el escaso tiempo de recuperación; sinembargo su limitación con vistas a la reconstrucción ósea secun-daria es importante.3

En nuestro caso se hizo éxeresis total, y reconstrucción de la pro-yección malar y del suelo de la órbita a través de un abordaje sub-ciliar. Se descartó el abordaje endoscópico por la necesidad dereconstrucción del complejo máxilo-malar y el abordaje intraoralpara intentar preservar la máxima esterilidad posible y evitar la con-taminación con gérmenes de la cavidad oral.

Algunos autores como Hasewaga5 no contemplan la necesi-dad de restaurar la continuidad del suelo de la órbita en caso de

Among the causes of predis-posing surgical trauma aredifficult tooth extractions,1

orthognathic surgery,4 andthe Cadwell-Luc interven-tion.4,5

The Cadwell-Luc interventionis described in the literature asthe most common extrinsiccause of maxillary mucocele.It develops 10 to 30 years afterthe procedure and is infrequentin Europe and the U.S., but rel-atively common in Japan.1,5 Itis speculated that this proba-bly is due to the high preva-lence of maxillary sinusitis,especially before and afterWorld War II, which at thistime was treated by means ofthe Cadwell-Luc procedure dueto the unavailability of antibi-otics.1 Nevertheless, authorslike Hasegawa5 have specu-lated about a racial anatomicpredisposition.In the literature reviewed, wefound few cases secondary todirect trauma to the middlethird of the face.3,6,7 It is theleast common of the predis-posing factors described.3,6,8

In these patients the pathophysiology varies with respect toother mucoceles because ostial drainage remains patent.Mucous sequestration of a sinus zone occurs, which becomesencapsulated and stops draining.3

Clinically, mucoceles have an insidious and painless coursein most cases,3 accompanied by swelling, facial deformity,and chin edema. Sometimes, herniation into the adjacentcavities occurs, such as the orbit in the case reported, whichmay cause dystopia, exophthalmia, and diplopia. However,orbital involvement is infrequent. Kaneshiro9 reports it in1.4% and Hasegawa7 in 7% of all post-traumatic maxillarymucoceles reviewed.

Imaging studies, such as the Waters projection will revealpartial or total opacity of the sinus. In conjunction with adetailed interview, this will lead to the diagnosis. CT showsthinning and erosion of the maxillary walls, together withthe absence of enhancement of the lesion after contrast isadministered. This will serve us in the differential diagnosiswith retention cysts and malignant lesions of the maxilla,respectively.1,3

Histologically, a respiratory type epithelium lining thecyst is observed that sometimes has evolved to squamous-cell metaplasia.1

Figura 6. Pieza quirúrgica.Figure 6. Surgical piece.

Figura 7. Evaluación postoperatoria.Figure 7. Postoperative evaluation.

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The treatment of these lesions is simple exeresis. Insurgery, mucoceles are firm masses filled with fluid that some-times can be purulent. In this case we refer to it as mucopy-ocele, but it is generally sterile.1 We should always use theleast invasive approach possible and ensure that the entirelesion is removed. Most authors10-12 confirm the advantagesof an endoscopic approach whenever possible, and empha-size its scant invasiveness and short recovery time; howev-er, its limitation with respect to secondary bone reconstruc-tion is important.3

In our case, total exeresis was performed and the malarprojection and floor of the orbit were reconstructed througha subciliary approach. The endoscopic approach was ruledout due to the need for reconstruction of the maxillo-malarcomplex and the intraoral approach was ruled out to pre-serve the maximum sterility possible and to avoid contami-nation with germs from the oral cavity.

Some authors, such as Hasewaga,5 do not think that thecontinuity of the orbital floor has to be restored if it is affect-ed. However, we think that reconstruction is important toobtain good aesthetic and functional ocular motility result.

que esté afectada, sin embargo nosotros consideramos importan-te la reconstrucción para obtener un buen resultado estético fun-ción de la motilidad ocular.

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