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7/28/2019 Multi-vessel OPCAB - PIIS1522294206000572.pdf

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M uhivessel Coronary A rtery B ypa ss Grafting W ithoutCardiopuhnonary. BypassMark W. Connolly, Valavanur A. Subramanian, and N ilesh U. Patel

- ~ ] ] [ ' u l ti v e s s e l c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g ( C A B G ) 1 6 5 t h o u t c a r d i o p u l m o n a r y b y p as s , c o m m o n l yk n o w n a s o f f - p in u p C A B G ( O P C A B ) , h a s b e e n g a i n i n ga c c e p t a n c e a s a s u r g ic a l p r o c e d u r e f o r c o m p l e t e s ur g i -c a l c o r o n a r y r e v a s c u l a r iz a t i o n . T h e s u c c e s s fu l r e p o r t so f " b e a t i n g h e a r t " C A B G u s i n g f u ll s t e r n o t o m y b yB e n n e t t i , 1 B u f f o l o , 2 a n d P f i s t e r , 3 a n d u s i n g m i n i m a la c ce ss a p p r o a c h e s b y S u b r a m a n i a n 4 a n d C a l a f r i o r e , 5h a s l e d t o th e d e v e l o p m e n t o f s t a b i l iz e r r e t r a c t o rp l a t f o r m s t h a t e n a b l e su c c e ss f n l c o r o n a r y - a r t e r y c o n -d u i t a n a s t o m o s e s . T h e p r i m a r y g o a l o f su r g i c a l c o ro -n a r y a r t e r y r e v a s c u l a r i z a t i o n , r e g a r d le s s o r w h e t h e r o rn o t c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s i s u s e d , i s su c c e s sf u lc o m p l e t e C A B G w i t h l ow h o s p i t a l m o r b i d i t y a n d m o r t a l -i ty , a n d l o n g - t e r m p a t e n e y o f g r a f ts t o e n s u r e l o n g - t e r m ,c o r o n a r y e v e n t - f r e e a n d q u a l i t y p a t i e n t s u r v i v a l .A c h i e v i n g t h is g o a l w i t h o u t t h e p o t e n t i a l c o m p l i c a t i o n so f c a r d i o p u h n o n a r y b y p a s s i s u n d e r i n v e s ti g a t io n inm a n y c e n t e r s . I n M a r c h 1 9 9 9, w e e m b a r k e d o n ac o m m i t t e d O P C A B p r o g r a m , a n d c u r r e n t l y w e p e r f o r mm o r e t h a n 9 7 % o f o u r C A B G p r o c e d u r e s w i t h o u tc a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s.P a t i e n t S e l e c t i o nA l l C A B G p a t i e n t s a r e p o t e n t i a l c a n d i d a t e s f o r O P C A Bm u h i v e s s e l s u r g e r y w i t h t h e a b s o l u t e e x c e p t i o n o f t w op a t i e n t s u b s e t s . P a t i e n t s w i t h a d e e p i n t r a m y o c a r d i a ll e ft a n t e r i o r d e s c e n d i n g ( L A D ) a r t e r y t r a v e r s i n g o n t h er i g h t v e n t r i c u l a r c n d o c a r d i u m o r w i th a c o r o n a r ya r t e r y t h a t r e q u i r e s a n e x t e n si v e l o n g e n d a r t e r e c t o m yw i ll u s u a l l y r e q u i r e c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s f o r su c c e s s-f u l g r a f t i n g .

C a n d i d a t e s f o r O P C A B s u r g e r y m a y i n c l u d e p a t ie n t sn e e d i n g m u h i p l e g r a f ts , i n c l u d i n g s e q u e n ti a l c o r o n a r ya n a s t o m o s e s ; t h o s e w i t h p o o r l e f t v e n t r i c u l a r ; t h o s ew i t h l a r g e c a r d i o m e g a l i e h e a r t s ; t h o s e w i t h lo w e j e c t i o nf r a c t i o n ( < 3 0 % ) ; t h o se w i t h a c u t e m y o c a r d i a l is e h e m i aa n d / o r r e c e n t m y o c a r d i a l in f a r c t i o n ; t h o s e w i th p o o rd i a b e t i c d i s t a l v e ss e ls ; a n d t h o s e r e q u i r i n g s h o r t c n d a r -t e r e c t o m i e s ( < 3 c m ) , a t r i o v e n t r i e u l a r (A V ) g r o o v e a n a s -t o m o s e s , a n d m u h i p l e a r t e r ia l g r a f ts .

A s o n e b e g i n s a n O P C A B p r o g r a m , s e le c ti n g p a t i e n t sw i t h n o r m a l - s i z e d h e a r t s , g o o d l e ft v e n t r i c u l a r f t m c -t i o n , g o o d d i s ta l t a r g e t s , a n d r e q u i r i n g o n l y g r a f t i n g o fa n t e r i o r ( L A D a n d d i a g o n a l s ) a n d p o s t e r i o r ( r i g h tc o r d n a r y a r t e r y [ R C A ] , p o s t e r i o r d e s c e n d i n g a r t e r y

1 6 6 O p e r a t i v e T e c h n i q u e s i n T h o r a c i c a n d

[ P D A ] , p o s t e r i o r l a t e ra l a s c e n d i n g a r t e r y [ P L A ] ) v e s -s el s i s a d v i s e d . A s c o m f o r t w i t h t h e t e c l m i q u e i n c r e a s e s ,t h e s u r g e o n c a n e x p a n d p a t i e n t s e l e c t i o n t o i n c l u d et h o s e w i t h g o o d v e n t r i c u l a r f u n c t i o n r e q u i r i n g c i r c u m -f l e x a r t e r y r e v a s c u l a r i z a t i o n . E v e n t u a l l y , t h e s u r g e o nc a n s e l e c t p a t i e n t s w i t h m o r e d i f f i c u l t a n a t o m y a n dp a t h o l o g y , s u c h a s t h o s e p a t i e n t s u b s e t s m e n t i o n e de a r l i e r .A n e s t h e s i a a n d I n t r a o p e r a t i v e M o l r i t o r in gT o p e r f o r m s u c c e ss f u l O P C A B s u r g e ry , t h e s u r g e o n a n dc a r d i a c a n e s t h e s i o l o g i s t m u s t w o r k c l o s el y as a t e a mt l w o u g h o u t t h e e n ti r e p r o c e d u r e . S t a n d a r d c a r d i a ca n e s t h e ti c t e c h n i q u e s fo r i n d u c t i o n a n d m a i n t e n a n c e o fa n e s t h es i a a r e u s ed . B e c a u s e m a n y 0 P C A B p a t i e n t s a r ee x t u b a t e d o l l t h e o p e r a t i n g r o o m ( O R ) t a b l e o r l e s s t h a n4 h o u r s p o s t o p e r a t i v e l y in t h e i n t e n s iv e c a r e u n i t ( I C U ) ,0 P C A B p a t i e n t s u s u a l ly r e c e i v e a lo w e r n a r c o t i c d o s a g et i ta n c a r d i o p u h n o n a r y b y p a s s p a t i en t s . H e m o d y n a m i cm o n i t o r i n g w i t h a r a d i a l a r t e r i a l l i n e, o x y m e t r i c S w a n -G a n z c a t h e t e r , e l e c t r o c a r d i o g r a p h y ( E C G ) , i n d w e l l in gu r i n a r y c a t h e t e r , a n d t r a n s e s o p h a g e a l ec h o c a r d i o g r a -p h y ( T E E ) a r e s t a n d a r d o n e v e r y O P C A B c a se . O x y m e t -t i c S w a n - G a n z m o n i t o r i n g o f p o t e n t ia l d e t e r i o r a t i n gm i x e d v e n o u s s a t u r a t i o n s m a y b e t h e e a r l ie s t i n d i c a t o ro f h e m o d y n a m i c d e t e ri o r a ti o n . P u l m o n a r y p r e s s u r ea n d t h e r m o d i l u t i o n c a r d i a c o u t p u t a r e n o t a l w a y si n d i c a ti v e o f b e m o d y n a m i c c o m p r o m i s e w h e n t h e h e a r ti s m e c l m n i c a l l y d i s l o c a t e d . T E E i s u s e d f o r e v a l u a t i o no f le f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n , r e g io n a l w a ll m o t i o n , a n dv a l v u l a r a b n o r m a l i t i e s . A s s e s s m e n t o f th e d e g r e e o fa o r t i c v a l v e a n d / o r m i t r a l v a l v e r e g u r g i t a t i o n , w h i c hm a y w o r s e n w i t h m a n i p u l a t i o n o f th e h e a r t , i s c ri t ic a li n f o r m a t i o n . F o r i n s t a n c e , i n a p a t i e n t w i th a n e j e c ti o nf r a c t i o n o f 3 0 % , 1 to 2 + m i t r a l r e g u r g i t a t io n a n dm o d e r a t e l y e l e v a te d p u l m o n a r y p r e s s u r e s , t h e a n e s t h e -s i ol o g is t m a y . c h o os e a n i n t r a o p e r a t i v e p h o s p h o d i e s t e r -a s e in h i b i t o r t o i m p r o v e l e f t v e n t r i c u l a r f u n c t i o n a n dd e c r e a s e m i t r a l r e g u r g i t a ti o n a n d p u h n o n a r y p r e s s u r e sb e f o r e m a n i p u l a t i o n o f t h e h e a r t - - p o s s i b l y p r e v e n t i n gc o n v e r s i o n to c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s .

T h e e t i o l ogT o f l l em o d y n a m i c d e t e r i o r a t io n i s m y o c a r -d i a l i s c h em i a d u r i n g c o r o n a r y a r t e r y o c c l u s io n a n d / o re x c e s s i v e d i s p l a c e m e n t a n d c o m p r e s s i o n o f t h e h e a r t .B r i e f " t r i a l " I ) er io d s o f 2 t o 3 m i n u t e s o f c o r o n a r yo c c l u s i o n w h i l e t h e a n e s t b e s i o l o ~ s t m o n i t o r s t h e p a -

C a r d i o v a s c u l a r S u r ge r y , V o l 5 , N o 3 ( A u ~ t s t ) , 2 0 0 0 : p p 1 6 6 - 1 7 5


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OfF-rUMP CABC 1 6 7t i en t 's h e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s i s u su a l l y a ll t h a t i sn e c e s s ar y t o d e t e r m i n e w h e t h e r a p a r t i c u l a r h e a r tp o s i t i o n w i l l b e t o l e r a t e d w h i l e a c o r o n a r y a n a s t o m o s i si s c o m p l e t e d . P b a r m a c o l o ~ c a g e n ts s u c h a s n e o s y n e p h -r i n e to i n c r e a s e a r t e r i a l p e r f u s i o n p r e s s u r e , n i t r o g l y c e r -i n e to r e d u c e v o l u m e i n a fu l l h e a r t a n d i m p r o v ec o r o n a r y f lo w , p h o s p h o d i e s t e r a s e i n h i b it o r s t o i m p r o v ec o n t r a c t i l i t y a n d d e c r e a s e p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n ,a n d b e t a - b l o c k i n g a g e n t s t o l o w e r t h e h e a r t r a t e a r eu s e d a s n e e d e d . C r y s t a l l o i d f h fi d v o l u m e r e p l a c e m e n t isg i ve n j u d i c i o u s l y t o p r e v e n t h e m o d i l u t i o n . A n a u t o l o -g o u s ce ll s a v e r i s u s e d r o u t i n e l y f o r m u h i v e s s e l O P C A B ,a s 3 00 t o 1 0 0 0 c c o f b l o o d c a n b e s a l v a g e d s e c o n d a r y t oh e m o r r h a g e f r o m s t e r n a l m a r r o w , c o r o n a r y a r t e r i o t o -m i e s , a n d s u r g i c a l si t es . T il e p a t i e n t ' s b o d y t e m p e r a t u r ei s m a i n t a i n e d b y i n c r e a s i n g t e m p e r a t u r e a n d p r o v i d i n gi n t r a v e n o u s f l u id w a r m e r s , w a r m e d - l m m i d i f i e d v e n t i la -t i o n , a h e a t e d b e d b l a n k e t , a n d w a r m i r r ig a t i o n i n t il es u r g i c a l f i e h l . M a i n t a i n i n g c l os e t o n o r m o t h e r m i c b o d yt e m p e r a t u r e i s c r u c i a l i f t il e p a t i e n t i s t o b e e x t u b a t e d i nt h e O R a f t e r t h e p r o c e d u r e . L o c a l a n e s t h e s i a ( e . g . ,M a r c a i n e ) i s i n j e c t e d i n t o t h e s t e r n a l w o u n d t o d e c r e a s ee a r ly p o s t o p e r a t i v e p a i n .S u r g ic a l A p p r o a c hB e c a u s e t h e O P C A B t e c l m i q u e p r o d u c e s p e r i o d s o fm y o c a r d i a l i s c h e m i a f r o m c o r o n a r y a r t e r y o c c l u s i o nd u r i n g a n a s t o m o t i c g r a f t in g , t h e o r d e r o f g r a ft i n g isi m p o r t a n t a n d m u s t b e c a r e fu l l y p l a n n e d b a s e d o n t h ep a t i e n t 's p r e o p e r a t i v e c o r o n a r y a n ~ o g r a m . B e f o r e e a c ha n a s t o m o s i s , t h e s u r g e o n n e e d s t o e v a l u a t e w h e t h e re n o u g h m y o c a r d i u m i s a t i s ch e m i c r i s k d u r i n g c o r o n a r ya r t e r y o c c l u si o n to p o s e a r i s k f o r h e m o d y n a m i c d e t e r io -r a t i o n . W e h a v e d e v e l o p e d s o m e g u i d e l i n e s :

1 . P e r f o r m t h e LA D o r d i a g o n a l- L A D g r a f t-i n g f i r s t t o r e v a s c u l a r i z e t h e s e p t u m a n t i

a n t e r i o r w a l l, e x c e p t i n m o d e r a t e ( < 8 0 %s t c n o s i s ) L A D d i s e a s e w i t h a t o t a l R C Ao c c l u si o n , g r a f t t h e R C A o r t il e P D M P L Af i r s t t o r e p e r f u s e t h e i n f e r i o r w a l l c o l l a te r -a l iz e d f r o m t h e L A D .

2 . I n l a rg e , d o m i n a n t R C A v e ss e ls t h a t a r en o t t o t a ll y o c c l u d e d , u s e a n i n t r a c o r o n a r ys h u n t o r d i s ta l p e r f u s i o n t o p r e v e n t h e a r tb l o c k .

3 . S l m n t la r g e , m o d e r a t e l y st e n o se d ( < 8 0 % )i n t e r m e d i a t e r a m u s a r t e r i e s , b e c a u s e th ec o m b i n a t i o n o f a n t e r i o l a t e r a l i s c h e m i a a n dm e d i a l d i s p l a c e m e n t o f t h e h e a r t w i t hr i g h t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t c o m p r e s -s i o n c a n l e a d t o r a p i d h e m o d y n a m i c d e t e -r i o r a t i o n .

4 . I n p a t i e n t s w i t h a c u t e m y o c a r d i a l i s c h -e m i a , c r i t i ca l ( > 9 0 % ) l e f t m a i n d i s e a s ew i t h o r w i t h o u t t o t a l R C A o c c l u s i o n , o r al a r g e h e a r t w i t h l o w e j e c t i o n f r a c t i o n ,g r a f t t i l e L A D f i r s t w i t h n f i n i m a l m a n i p u -l a t i o n o f t h e h e a r t . E x c e s s i v e m a n i p u l a -t i o n c a n q u i c k l y l e a d t o g l o b a l i s c h e n d aa n d t h e n e e d f o r c o n v e r s i o n t o c a rd i o p u l -m o n a r y b y p a s s . D e e p p e r i c a r d i a l s u t u r e sc a n b e p l a c e d a f t e r L A D g r a f ti n g .

I n t r a c o r o n a r y s h u n t s a r e u s e d in 1 0 % t o 1 5% o fc a s e s . P r o x i m a l a n a s t o m o s i s c a n b e p e r f o r m e d b e f o r ed i s t al a n a s t o m o s i s o r a f t e r g r a f t i n g o f c r i t i c a l d i s ta lc o r o n a r y a r t e r ie s t o p e r f u s e t h e m y o c a r d i m n a n d p r e v e n ti s c h e m i c c o m p l i c a t io n s . W i t h p r o p e r p l a n n i n g a n d u s e o ff ll es e m e t h o d s , d i s ta l p e r f u s i o n t e c h n i q u e s s h o l f ld n o t b en e e d e d . I f t i le i n t e ~ ' it y o f t h e c o r o n a r y a n a s t o m o s i s i s i nc p t es t io n , a n i n t r a o p e r a t i v e c o r o n a r y f l o w m e t e r ( C T S C o r o -n a r y F l o w m e t e r S y s t e m , C T S - G l f i d a n t , C u p e r t i n o , C A ) c a nb e u s e d t o a s se s s g r a ft p a t e n c y a n d f lo w .


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] 6 8 CONNOLIA, SUBRAMANIAN, AND I~,TEL

S U R G I C A L T E C i lN I Q U E

9 r 9 s

9 i" " / ~ . : ~ I

1 A f ul l m i d l i n e s t e r n o t o m y in c i s io n i s m a d e e x t e n d i n g i n f e r i o r t o ti l e x i p h o i d , toe n a b l e w i d e l a t e r a l r e t r a c t i o n o f t h e s t e r n u n l . A s t i le r e t r a c t o r i s o p e n e d , t il e r ig h ts t e r n u m i s p u l l e d a n t e r i o r l y w h i l e t i l e l e f t s t e r m n n i s i m s l l e d p o s t e r i o r l y . T h i sa l lo w s f o r p o s si b l e d i s p l a c e m e n t o f t h e a p e x o f t i le h e a r t u n d e r t h e r i g h t s t e r n u md u r i n g c i r c u m f l e x v e s s e l g r a f t i n g . T h e i n c is i o n is e x t e n d e d i n f e r i o r l y a n o t h e r 4 c mi f r i g h t g a s t ro e p i p lo i c a r t e r y h a r v e s t i n g is n e e d e d . T h e p e r i c a r d i u m i s o p e n e dw i d e l y a l o n g t h e d i a p h r a ~ n a n d e x t e n d e d d o w n t o t h e i n f e r i o r v e n a e a v a t oi n c r e a s e t h e l a x i t y o f t h e r i g h t p e r i c a r d i u n l . T h i s d e c r e a s e s r i g h t h e a r t c o m p r e s s i o nw h e n t h e I l e a r t i s d is p l a c e d t o t h e r i g h t . T h e e n t i r e r i g h t p l e u r a l s p a c e m a y b eo p e n e d t o d i s l d a c e t h e h e a r t i n t o t h e r i g h t p l e u r a l s p a c e w h e n g r a f t i n g c i r c u m f le xa r t e r i e s o r l a r g e h e a r t s . N o r i g h t - s i d e d p e r i c a r d i a l s u t u r e s a r e p l a c e d ; t h e s es u t u r e s w o u l d i n c r e a s e r i g h t p e r i c a r d i a l t e n s i o n a n d p o t e n t i a l m e c l m n i e a l c o m p r e s -s i o n o f t h e r i g l lt h e a r t , l e a d i n g t o h e m o d y n a m i c d e t e r i o r a t i o n .


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OFF-PUMP CABG 1 6 9

P u l m o n a r y iv e i n , / "/ q "

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tVGE ]

2 L e f t s u p e r f i c ia l p e r i c a r d i a l s u t u r e s a r e p l a c e d to p u l l t h e p e r i c a r d i u m u p t o t h e l e f t s t e r n u m .T i l e a p e x o f th e h e a r t i s g e n t ly i ) ul l ed r i g h t l a t e r a l a n d a n t e r i o r t o e x p o s e t h e l e f t p o s t e r i o rp e r i c a r d i u m . D e e p p e r i c a r d i a l s u t u r e s a r e p l a c e d i n t h r e e p o s i t i o n s: j u s t m e d i a l t o tl le in f e r i o r v e n ac a v a ( I V C ) i n t h e d i a p h r a ~ n a t i c p e r i c a r d i m n , b e t w e e n t h e I V C a n d t i le l e f t i n f e r i o r p u h n o n a r y v e i nu n d e r t h e p o s t e r i o r l e ft a t r i u m , a n d j u s t a n t e r i o r t o t h e l ef t i n f e r i o r p u h u o n a r y v e i n b e l o w t h e l e ftp h r e n i c n e r v e . T h e h e a r t i s g e n t l y r e t r a c t e d a n d p l a c e d b a c k i n t o t h e p e r i c a r d i a l w e l l w i t h e a c hs t i t u r e p l a c e d t o p r e v e n t p r o l o n g e d h e m o d y n a m i c c o m p r o m i s e . I l a v i n g t h e a n c s t h e s i o l o ~ s t b r i e f l yh o l d m e c h a n i c a l v e n t i l a t io n w i ll in c r e a s e e x p o s u r e f o r t h i s st e p . T h e s e d e e p p e r i c a r d i a l s u t u r e s a r et h e n p u l l e d t o v a r y i n g d e g re e s o f t e n s i o n , d i s p l a c in g t h e h e a r t f o r e x p o s u r e o f t h e d e s i r e d c o r o n a r ya r t e r y . T h e s u r g e o n n m s t a v o i d t a k i n g d e e p b i t e s t h r o u g h t h e p e r i c a r d i u m x d t h t h e s e s u t u r e s , a sp u n c t u r e o f t h e le f t h m g a n d h i l a r s t r u c t u r e s c a n o c c u r . T h e s u t u r e s s h o u l d r e m a i n b e l o w t i le l e f tp h r e n i c n e r v e t o p r e v e n t i n j u ry .


5/10

170 CONNOLIX, SUBR~LtL%NIAN,AND PATEL

. " I ~] r

# /

f]" , /~ L A D

9 , ,

, . " ~ ~ . ,9 ] /9 - ,

0

3 LAD and diagonal anastomos is. Tile deep pericard ial sutures are gently pulled tobring the LAD midline and up into tile surgical field. Tile coronary a rte ry is llalpated andthe anastomosis site inspected. Silastic tapes are placed proximal and distal to tileanastomosis site. Tile retractor (CTS Access Ultima System; Guidant-CTS, Cupertino, CA)is slid into position to stabilize the coronary artery. Gentle compression around the I~kD ontile left ventricle can achieve stabilization without compromising hemodynamies.


6/10

OFV-VtJ~W r 1 7 1

4 C o r o n a r y a n a s t o m o s i s . T h e p r o x i m a l S i la s ti c t a p e s a r e g e n t ly c r o s s e d ,a n d t i l e d i s t a l t a p e s a r e g e n t l y p u l l e d i n f e r i o r l y ( n o t c r o s s e d ) t o d e c r e a s ec o r o n a r y b l o o d f lo w . E x c e s s i v e c r o s s i n g o f d i s t a l ta p e s m a y i n j u r e t il ec o r o n a r y a r t e r y . T i l e e p i c a r d i u m o v e r t il e v e s s e l i s d i s s e c t e d w i th a s c a l p e lo r s c is s o r s . T h e a r t e r i o t o m y is p e r f o r m e d ~ i t h a n i r i s b l a d e . A f t e r ti lea r t e r i o t o m y i s e x t e n d e d w i t h c o r o n a r y s c i s s o r s ; l a t e r a l 6 - 0 s i l k r e t r a c t i o ns u t u r e s m a y b e u s e d t o o p e n t il e a r t e r i o t o m y a n d i n c r e a s e s t a b i l i z a t i o n i fn e c e s s a r y . T i l e i n - s i t u l e ft i n t e r n a l m a m m a r y a r t e r y i s a u a s t o m o s e d t o t h eL A D o r s e q u e n t i a l l y t o t h e d i a g o n a l - L A D i n t h e s t a n d a r d f a s h i o n . A C O ,m i s t b l o w e r i s u s e d t o b r i e f ly b l o w a w a y c o r o n a r y b l o o d a n d i m p r o v ev i si b il it y d u r i n g s u t u r e p l a c e m e n t . A n i n t r a e o r o n a r y s h u n t m a y b e n s e d t op e r f n s c t i l e d i s t a l a r t e r y d u r i n g t h e p r o c e d u r e t o p r e v e n t m y o c a r d i a li s c h em i a . I n t r a c o r o n a r y s h u n t s c a n a ls o b e u s e d t o i m p r o v e v i s i b il it y ife x c e s s iv e b l o o d f l o w f r o m c o l l a t e r a l s o r s e p t a l p e r f o r a t o r s o c c u r s .


7/10

172 CON NOL L~. SUBILL~L%NIAN,AND PATEL

" - , , \

/.\ /~ . r . - - ~ - 7 - ~ ~ .

ObtuseMarg ina lArtery

- ,

5 C i r e m n f l e x a n a s t o m o s e s . T h e d e e p p e r i c a r d i a l s u t u r e s a r e p u l le d t o f u r t h e r d is p l a ce t il e h e a r tt o t h e r ig h t . T h e a p e x o f t h e h e a r t m a y b e p l a c e d i n t o t il e r ig h t p l e u r a l s p a c e t o im p r o v e e x p o s u r e o ft h e l a t e r a l w a ll . T h e s i t e f o r a n a s t o m o s i s o f th e i n t e r m e d i a t e r a m u s o r o b t u s e m a r g i n a l v e ss e l (s ) i sd e t e r m i n e d , S i la s t ic t a p e s a r e p l a c e d , a n d t il e st a b i li z i n g a r m i s p o s i t i o n e d . T IL e a r m i s u s u a l l yp o s i t i o n e d a s p a r a l l e l t o th e v e s s e l as p o s s i b l e , t o m i n i m i z e i ts m o v e m e n t . T h i s i s i m p o r t a n t w i t hh y p e r t r o p h i e d , h y p e r d y n a m i c v e n t ri c l e s th a t e x e r t o n t w a r d f o r c e a g ai n s t th e r e t r a c t o r . T h ea n a s t o m o s i s i s c o m p l e t e d a s s h o w n i n 3 . A f t e r s e q u e n t i a l r a d i a l a r t e r y a n a s t o m o s e s a r e p e r f o r m e d ,t h e s t a b i l iz e r is c a r e f n l l y h a c k e d o u t f r o m t i l e s e q u e n t i a l s e g m e n t , to p r e v e n t d i s r u p t i o n a n d p u l l i n go n t h e a n a s t o m o s e s .


8/10

OVF-I'U.~tr CABG 1 7 3

PLA

// PDA

6 P D A a n d P L A a n a s t o m o s i s . T h e IV C d e e p p e r i c a r d i a l s u t u r e i s p u l l e d i n f e r i o r l y , a n d th ep a t i e n t i s p l a c e d i n T r e n d e l e n b u r g p o s i t i o n t o d i sp l a c e t h e a p e x o f t h e h e a r t t o w a r d t h e c e il in g .S i l a st i c ta p e s a r e p l a c e d , a n d t h e s t a b i li z i n g a r m i s po s i t io n e d a r o u n d t h e d e s i r e d p o s t e r i o r v e s se l ,t a k i n g c a r e t o a v o i d e xc e s s iv e s t a b i li z e r c o m p r e s s i o n t h a t d i s p l a c e s t h e a p e x o f t h e h e a r t s u p e r i o r ly ,w h i c h c a n c a u s e h e m o d y n a m i c c o m p r o m i s e . T h i s p o s i t i o n is u s u a l l y w e ll t o l e r a t e d e v e n i n p a t i e n t sw i t h l o w e j e c t io n f r a c t i o n . S e q u e n t i a l g r a f t i n g t o th e P D A a n d P L A i s c o m m o n l y p e r f o r m e d . T h er i g h t g a s t ro e p i p lo i c a r t e r y c a n a l s o be b r o u g h t t h r o u g h a d i a p h r a ~ n a t i c s l it to a c c e s s t h e P D A .


9/10

174 CONNOLLI; SUBRAMANIAN, AND ]'ATEL

J

/"/

" t't .

g ~ e

"~h,i! i - -; 11" N i ~ , ' i, I

9 ' , N I l :

9 \

~j r--,~

7 R C A a n a s t o m o s i s . T h e le f t d e e p p e r i c a r d ia l s u t u r e s a r e l o o s e n e d t o p o s i t i o n t h eh e a r t i n i t s n o r m a l a n a t o m i c a l p o s i t i o n . D e e p r i g h t i n f e r i o r p c r i c a r d i a l s u t u r e s a r ep l a c e d t o p u l l u p t h e r i g h t h e a r t a n t e r i o r ly . S i l a s t ic t a p e s a r e p l a c e d p r o x i m a l l y a n dd i s t a ll y a r o u n d t i le d i st a l R C A . T h e p r o x i m a l t a p e i s p u l l e d t o w a r d t h e s u r g e o n , t ob r i n g t i le R C A u p w a r d . T i l e d i s t a l t a p e is p u l l e d ( n o t c r o s s e d ) i n f e r i o r l y t o f l at t e n t i leR C A h o r i z o n t a l l y . T i l e s t a b i l i z i n g a r m i s t h e n p l a c e d a r o u n d t i l e R C A . T h e a c u t em a r g i n o f t h e r i g h t v e n t r i c l e m a y n e e d t o b e r e tr a c t e d t o t h e l e f t ~ i t h a p l e d g e t e d s u t u r et o i n c r e a s e e x p o s u r e . In si tu r i g h t i n t e r n a l m a m m a r y o r v e i n g r a f ti n g is t h e n d o n e i ns t a n d a r d f a s h i o n . P r o x i m a l a n a s t o m o s e s a r e d o n e in s t a n d a r d f a s h i o n w i t h a p a r t i a lo c c l u s i o n c l a m p . D e a i r i n g o f t h e a o r t a i s p e r f o r m e d a f t e r a ll p r o x i m a l g r a f t s a r ec o m p l e t e d w i t h r e t r o g r a d e r a d i a l a r t e r y f l o w b e f o r e t h e p a r t i a l o c c l u s i o n c l a m p i sr e l e a s e d .


10/10

O F F - P U M P C A B G 1 7 5

P o s t o p e r a t i v e C a r eS t a n d a r d p o s t o p e r a t i v e i n s t i t u t i o n a l c a r d i a c s u r g e r yf a s t - t r a c k p r o t o c o l s a r e i m p l e m e n t e d . C o m p a r e d t op o s t c a r d i o p u l m o u a r y b y p a s s p a ti e n t s , O P C A B p a t i e n t sa r e e x t u b a t e d e a r l i e r , r e q u i r e l e s s i n o t r o p i c s u p p o r t ,h a v e l o w e r v o l u m e r e p l a c e m e n t r e q u i r e m e n t s w i t h o u tp o s t p u m p d i u r e s i s , a n t l m a i n t a i n h i g h e r p o s t o p e r a t i v eh e m o g l o b i n le v e l s . I n o u r s e r i e s , t h e n e e d f o r b l o o dp r o d u c t t r a n s f u s i o n s i s 6 5 % l o w e r t h a n f o r o n - p u m pC A B G c a se s .P o s t o p e r a t i v e p a i n i s c o n t r o l le d w i t h i n t r a o p e r a t i v el o c a l a n e s t h e t i c i n j e c t i o n o f t h e s t e r n a l i n c i s i o n , i n t r a v e -n o u s n o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y a g e n t s s u c h a sK e t a r o l a c , a n d j u d i c i o u s u s e o f i n t r a v e n o u s n a r c o t i c s t oa v o i d r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n . M o s t p a t i e n t s a r e e x t u -b a t e d i n t h e O R o r w i t h i n 4 h o u r s o f s u r g e r y . M o s tp a t i e n t s a r e a m b u l a t i n g w i t lf i n 2 4 h o u r s .

T h e l e n g t h o f h o sp i t a l s t a y i s u su a l l y 3 t o 4 d a y s , w i t hso c i a l i s su e s a n d p o s t o p e r a t i v e a t r i a l f i b r i l l a t i o n ( s t il lo c c u r r i n g i n 2 5 % o f O P C A B p a t i e n ts ) t h e p r i m a r yf a c t o r s d e l a y i n g d i s c h a r g e .C o n c l u s i o nT h e O P C A B t e c h n i q u e h a s b e c o m e th e s t a n d a r d m e t h o do f s u r g ic a l r e v a s c u l a r iz a t i o n f o r n m h i p l e g r a f t i n g a t o u ri n s t it u t i o n , p e r f o r m e d i n m o r e t h a n 9 7 % o f o u r C A B Gp r o c e d u r e s . T h e o p e r a t i v e m o r t a l i t y i n m o r e t h a n 8 0 0O P C A B p r o c e d u r e s p e r f o r m e d s i n c e t h e s t a r t o f o u rO P C A B p r o g r a m i s 1 .4 % .R e p o r t s f r o m o t h e r c e n t e rs 6-9 d e m o n s t r a t e c o m p a -r a b l e m o r t a l i ty r a t e s , d e c r e a s e d p o s t o p e r a t iv e b l e e d -i n g , a n d l o w e r c o s t s i n O P C A B p a t i e n t s c o m p a r e d t o

c o n v e n t i o n a l c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s C A B G p a t i e n t s .L a r g e r r e t r o s p e c t i v e s e r i e s a n d r a n d o m i z e d t r i a l s a r ep r e s e n t l y u n d e r w a y t o e v a l u a t e h o s p i t al a n d l o n g - te r mr e s u h s , w i t h p a r t i c u l a r e m p h a s i s o n g r a ft p a t e n c y a n t in e u r o l o ~ c c o m p l i c a t io n s .

R E F E R E N C E S1 . B e n e t t i F J , Na s e l l i G , W o o d M , e t a l: D i r e c t m y o c a rd i a l r e v a s c u l a r i z a t i o n~dthout ext r acor pore a l c i rcula t ion . Ches t 100:312-316, 19912 . B u f fo l o E , d e Am d ra d e J C S , B ra u e o J N R , e t a l : C o ro n a ry a r t e ry b y p a ssg ra f t in g x d t h o ut c a rd i o p u l m o n a ry b y p a s s . A n n T h o ra e S u rg 6 1 :6 3 -6 6 ,19963 . P f i s t e r AJ , Z a k i M S , Ga rc i a J M , e t a l : C o ro n a ry a r t e ry b y p a s s ~ d th o utca rdio pulm onary b ypass . Ann Tho rae Surg 51:108-192, 19924. Subra man ian x ,~ . , Sani G, Bene t t i FJ , e t a l : Minima lly invas ive coron a ry

b y p as s s u rg e ry : A m u h i - c e n t e r r e p o r t o f p r e l i m i n a ry c l in i c a l e x p e r i e n c e .Circ ulatio n 92(suppl):645, 19955 . C a l a f i o re AM , Di Gi a m m a re o G , T e o d o r i G , e t a l : L ef t a n t e r i o r d e s c e u d in gc o ro n a ry a r t e ry g ra f t i n g v i a l e f t a n t e r i o r s m a l l t h o ra e o t o m y wi t h o u te a rd i o p u l m o n a ry b y p a s s . An n T b o ra c S u rg 6 1 :1 6 58 -16 6 5, 1 9 966. Boyd WD, Desa i ND, De l Rizzo DF, e t a l : Off-pump surge ry dec reasespos tope ra t ive compl ica t ions and re source u t i l i za t ion in the ehle r ly , AuuTho rac Su rg 68:1490-1493, 19997. Diegle r A, Mat in 5I , Fa lk V, e t a l : Corona ry bypass g ra f t ing wi thoutc a rd i o p u l m o n a ry b y p a s s - -T e c h n i c a l c o n s i d e ra ti o n s , c l i n ic a l r e s u lt s , a n dfol low-up. Thora c ic Card iovase Surg 47:14-18, 19998 . A t o m KV, F l a v i n T F , E m e ry R W , e t a l : S a fe t y a n d e f f i c a c y o f o f f -p u m pcoron a ry bypass gra f t ing . Ann Tbo rae S urg 69:704-710, 2000

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Copyright 9 2000 by W .B. Saunders Com pany1522-2942100/0503 -0003 $10.00/0doi:10.1053/otct.2000.18228

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