Musik- i arbejdet med

traumatiserede flygtningeIntegrationsnet, Århus, 3.4.2017

Bolette Daniels Beck, PhD musikterapeut, Aalborg UniversitetSamt Klinik for traumatiserede flygtninge, Region Sjælland

Home is where my heart is

Vers(I´ve ) been traveling a dayBeen traveling a yearBenn traveling a lifetime To find my way home.OmkvædHome is where my heart is (3x)My heart is with you.

Hvorfor anvende musik?Hvad siger forskningen?

• Arousalregulering• Søvn• Smertelindring• Emotionel omstemning• Tillid/tilknytning• Selvudtryk• Fællesskab

Evidens

• Oversigtartikel om musikterapi og PTSD (Beck & Mumm, 2014) konkluderer at musikterapi kan reducere symptomer på posttraumatisk stress hos børn, unge ogvoksne.

• Forskning i anvendelsen af musik med flygtninge er sparsom: ingen randomiseredestudier, 2 kontrollerede undersøgelser, få studier med før-efter målinger med smågrupper, mange praksisbeskrivelser og case studier.

• Igangværende RCT i Region Sjælland (Klinik for traumatiserede flygtninge).

Musik påvirker hele hjernen - og kroppen

• Musiklytning stimulerer alle dele af hjernen

• Amygdala/hippocampus- dæmper vagtsomhed

• Arousal – regulering op/ned (Koelsh, 2009)• Emotionel stimulation/regulering/ændring• Sproglige centre (lyrik, opfattelse af musik

som syntaks)• Stimulerer billeddannelse, dagdrøm

(alfabølger)• Hjernekemi: stressregulering, belønning,

lyst, tilknytning (Chanda & Levitin 2013)• Neuroner fyrer i takt til musikken

Det dysregulerede nervesystem

Payne et al., 2014

•Activation

•Relaxation

Hypoarousal – shut down (freeze)

Musical match point

Trauma/stress

Activation

Relaxation

Music and imagery with gradually increasing span

of intensity/arousal

(C) Bolette D. Beck

Model: the musical matchpoint

Musik og åndedræt

• Åndedrættet er en af de eneste måder vi kan påvirke detautonome system direkte

• Langsom diafragmatisk vejrtrækning støtter parasympatiskaktivering og kontrol med angst.

• Musikken understøtter fokus på vejrtrækning (Music Breathing, Körlin, 2010)

Musik til arousalregulering

• Musik virker direkte påhjernestammen (Osborne, 2012; Koelsch, 2009)

• Entrainment• Musikalske parametre: rytme,

tempo, volumen, repetition, forudsigelighed, instrumentering, klangfarve

• Musikalsk præference, smag, stilartEnya: Watermark

Music seem to be able to affect and help regulate automatic breathing and sinus arrhythmia(Osborne, 2009)

Mobilisering af indre ressourcer

• Musiklytning stimulerer introspektion - indre billeddannelse – følelser, kropsfornemmelser mm. gennem aktivering af “the default network” (Christensen, 2017)

• Indre ressourcer virker stabiliserende på traumesymptomer ogregulerende på stemningsleje/mestring af flashbacks: indre billede afdet sikre sted, en vigtig kærlig person, naturen, mm.

• Phd: Musiklytning med torturoverlevere afleder fra symtomer ogmuliggør reflektion over følelser og traumer (Alanne, 2010).

• Music seem to promote the symbolization and integration of trauma fragments (Körlin, 2010).

Flygtninge fra forskningsprojekt med musiklytning (Region Sjælland) udtaler:

• Musikken hjælper mig til at slappe af også. Vejrtrækningsøvelser er godt for mig og min krop. Selvom jeg har tanker så falder de i ro… Vejrtrækningsøvelse og musik. Blive afslappet i kroppen og i sindet/mig selv.

• Ligeså snart du sang føltes det meget afslappet og behageligt og jeg havde virkelig lyst til at give slip ….det føles som smertestillende piller

• Når jeg lytter til musik og lukker mine øjne og forestiller mig at hele familien sidder samlet og hygger sig og er er glad, og det hjælper også meget på det, at jeg forestiller mig det

• I de 4-5-6 minutter jeg lytter til musikken, der ligesom glemmer jeg mine problemer, og de der negative tanker som jeg altid har i hovedet eller i tankerne, dem tænker jeg ikke så meget på

• Man kan også nogen gange få temperamentet ned med musikken• Musikken giver mere RO, til sjælen

Søvn

• Pilotstudie med 15 flygtninge (Kira Vibe Jespersen)• 3 ugers musiklytning med musiklyttepude ved sengetid forbedrede

søvnkvaliteten signifikant sammenlignet med en gruppe der kun sov med lyttepude.

• Musikken: udvalgte numre fra Musicure (Eje)

• (Jespersen & Vuust, 2012)

Kronisk smerte og stress

• Forsøg med musiklytning af yndlingsmusik- hånden signifikant længeretid i koldt vand end ved mtematikopgaver (Mitchell, McDowall & MacDonald, 2008), musik smerte og angstreducerende (McDonald et al., 2010)

• Gate control teori: Musik afleder fra smerte (Villareal, 2011)• Neuromatrix teori (Melzak, 1999): smerte processeres i mange

samvirkende systemer: fysiske nerveimpulser, stress, kognitive ogemotionelle processer.

• Musikmedicin (Hole et al., 2015; Vuust & Gebauer, 2014)• Musikterapi (Allen, 2013; Mondanaro & Sara, 2013; Dileo & Bradt, 1999;

Loewy, 1997, Sanfi, 2012, Christensen & Sanfi, 2017)• Kulturelle faktorer

Bodytampura og sang

Den polyvagale teori om det ”sociale engagerings-system” (Stephen Porges, 2003)

Det autonomiske nervesystem Neuroception: tryghed/utryghed

Sympatetiske gren (speeder)

Parasympatetisk gren (bremse)

dorsal ventral system:Krybdyr: immobilitet, lukke ned

ventral vagal system: Pattedyrsystemet: social kontakt,

kommunikation, det sociale engagerings-system. Vagusnerven:

ansigts- og nakkemuskler, øjne, ører, hjerte og fordøjelse

”Music reinforces the activationof the social engagement system” (Porges, 2010).

Vores første sprog er musik

• Protokonversation med turtagning• Motherese /fatherese forbereder sproglig

kommunikation• Babyen koordinerer sine bevægelser

efter morens tale • Moren synkronicerer sin lyd og

ansigtsudtryk ift babyen og regulerer affekt og arousal i en dyadisk regulering

• Motherese intensiverer emotionel bonding og er afgørende for hjernens udvikling

Kommunikativ musikalitet

• Den interpersonelle dansnonverbale elementer i sprog og gestik: melodi, lydstyrke, konturer, rytme, klang

• (Malloch & Trevarthen, 2009)

• Neuroaffektive processer:• Affektiv afstemning• Synkronicering• Vitalitetsdynamikker (Stern,

2010)• Turtagning/givning

“Musical sound, sympathetically shared, is capable of engaging and supporting these motives and emotions with persons of any age or state of mind” (Trevarthen & Aitken, 1994, s. 14).

Emotionel containment og omstemning

• Musik deler hjernenetværk med og bearbejdes som følelser

• Musik kan nuancereforstærke,fastholde og ændrefølelser

• Musik kan rumme komplekse ogmodsatrettede følelser

• Musikterapi har effekt påstemningsleje, depression ogangst (Maratos et al., 2008; McKienney et al., 2002; Beck et al., 2015)

Hevners mood wheel

Musik og billeddannelse – pilotprojekt iRegion Sjælland

• Pilotundersøgelse på Klinik for traumatiseredeflygtninge

• 16 voksne flygtninge med PTSD, 18-60 år, 10 mænd/6 kvinder

• 16 sessioner med musiklytning og billeddannelse• Musik: klassisk musik, meditationsmusik, filmmusik,

mellemøstlig musik• Afspænding, musik og billeddannelse, samtale.• Faseopdelt: stabilisering/ressorucemobilisering,

emotionel containment, traumebearbejdning, fremtidsorientering

• Spørgeskemaer, interviews, videooptagelser, sessionsevaluering

• Alle gennemførte, positive resultater, alle begyndte at anvende musik hjemme

Intervention: 16 ugentlige sessioner med musik og billeddannelse (GIM, Bonny, 2002; Grocke & Moe, 2015)

Metoden bygger på musiklytningog spontan indre billeddannelse: 1) Samtale og identifikation af

tema for musiklytning ogbilleddannelse

2) Guidet afspænding ellervejrtrækningsøvelse

3) Musiklytning ogbilleddannelse, siddende (2-10 minutter)

4) Evt. tegning5) Samtale

Faseorienteret behandling: 4 faser (Herman, 1976)

1) Arousalregulering og kontakt med indre ressourcer, f.eks. sikre steder,

samt indøvelse af musikåndedræt

2) Emotionel stimulering/containment – at rumme både negative og

positive følelser

3) Billeddannelse i forhold til traumebearbejdning af flashbacks,

mareridt og erindringer samt sorgproces

4) Fremtidsfokus/empowerment/motivation og mål

p<0.002ES=1.12

p<0.001ES=1.13

p<0.005ES=1.02

p<0.001ES=0.81

Case: traumebehandling

• Mohammed, 34 år Afghanistan.

• Studeret engelsk, tolk i den amerikanske hær

• Fanget af Taliban• Flugt • Asyl i DK

Flugtttraume bliver genforhandlet

Einaudi (I Giorni): ”Two birdsare coming. They take us all. They take everybody (ah!) Up in the air (ah!) Everybody the same time (ah!) (Everybodyget away at the same time) Nods. And we are very happy(Mm!). Everybody is happy(Mm!)”

: I am alive!

Nyt fokus på tilknytning hos flygtninge

• Nye studier viser at et stort antal flygtninge udviser utrygtilknytning (undgående, ambivalent, disorganiseret)

• Mange flygtninge har udviklingstraumer forårsaget af opvækst ikrigszoner, og efterfølgende traumer rammer hårdere

• Undgåelsesadfærd er et af PTSD symptomerne• Traumatiserede forældres traumesymptomer “smitter” børnene

samt viderefører utrygge tilknytningsmønstre• Dalgaard, N.T., Todd, B.K., Daniel, S.I.F. & Montgomery, E. (2016). 'The transmission of trauma in refugee families: associations

between intra-family trauma communication style, children’s attachment security and psychosocial adjustment'. Attachment and Human Development, vol. 18, no. 1, pp. 69-89. DOI: 10.1080/14616734.2015.1113305

• Riber, K. (2016). Attachment organization in Arabic-speaking refugees with post traumatic stress disorder. Attachment & Human Development, 18(2), 154–175. https://doi.org/10.1080/14616734.2015.1124442

• van Ee, E., Kleber, R. J., Jongmans, M. J., M, T., & Out, D. (2016). Parental PTSD, adverse parenting and child attachment in a refugee sample. Attachment & Human Development, 18(3), 273–291. https://doi.org/10.1080/14616734.2016.1148748

Tilknytningstile

• Tryg• Ambivalent• Undgående• Disorganiseret

Første RCT i verden: Musikterapi versus psykologbehandling

Støttet af Det Obelske familiefond med 1,3 million kr.

Periode: midt 2016-midt 2018

Udføres på alle tre afdelinger af Klinik for traumatiserede flygtninge, Region Sjælland

70 arabisktalende voksne flygtninge med PTSD

Spørgeskemaer, sessionsevaluering og spytmålingRAAS: tilknytning, og oxytocin, “the love

hormone”

Musik som udtryk for følelser

• Musikalsk udtryk eksternaliserer det der er svært at tale om• Følelsesmæssigt non-verbalt udtryk giver et rum for komplekse,

svære og “forbudte” følelser• Etablerer et narrativ• Giver mulighed for at finde sin stemme og overkomme skam• Improviseret musik styrker forbindelse og fællesskab• Rap og sangskrivning giver børn og unge flygtninge empowerment

Music seems to contain and structure difficult emotions (Bensimon et al., 2008).

Musik styrker evnen til legende kontaktfuldinteraktion

• To randomiserede studier har vist signifikante forbedringer hos børn ogunge flygtninge i forhold til at mindske depression, rastløshed, agressivitet og håbløshed, forbedre adfærd. Musik improvisation i gruppeblev sammnlignet med kunsttimer, I det andet studie vekslede periodermed musik med perioder uden musik. I perioderne med musik havdebørnene det bedre(Jones & Baker, 2006; Choi, 2007, 2010)

• Ny norsk Phd på vej: Musikalsk sammenspil i gruppe (uledsagede ungeflygtninge) (Roaldsnes, 2017)

• ”Rhythm and movement are important pathways to unfreeze and regulate the autonomous nervous system (Levine, 2010, van der Kolk, 2014)

Interviewundersøgelse af musikterapeutisksangskrivning

• Åbenhed, tillid og mødet med klienten• Social anerkendelse og identitetsstyrkelse• Sproglige kompetencer• Håb, glæde og ressourcer• Interkulturel nysgerrighed• Sammenholdet i familien• Behovet for kreativitet• (Neumann, Scheibelein, & Jørgensen, PROMUSA projekt,2015)

Det musikalske kulturmøde

• Flygtningen som ekspert i egen kultur• (Zharinova-Sandersson, 2006)

• Musik kan række henover sproglige og kulturelle forskelle

• Betydning og mening i genkendelsen af det fælles menneskelige

• Kommunikation af empati og mentalisering: jeg anerkender din tilstand og tager del I den

• Selve opfattelsen af musik kan være anderledes end den danske: skalaer, kendte kunstnere, anvendelsessituationer

• Fælles forhandling – række henover modsætninger – og skabe noget tredje – en ny identitet

https://www.musicianswithoutborders.org/

Musik (ngoma) er et verbum på swahiliog betyder at spille, synge og danse• Musikalske ”affordances”• ”Musicking” – fælles aktivitet• (Small, 1998)• Eks kulturforskel (Day, Jones & Baker, 2004)

Musik anvendt til at skabe glæde ogfællesskab

• Musikere og musikterapeuter arbejder i flygtningelejre og konfliktramte lande (Storsve & Ruud, 2012)

• Rytmisk musik og bevægelse skaber et fristed fra traumer og kobler til fælles identitet/ skaber kontakt henover fordomme

• https://www.musicianswithoutborders.org/•

Forhindringer og kontraindikation iftmusikanvendelse

Musik fra hjemlandet kan give både positive og ubehagelige minder

Musik kan for nogle muslimer være haram, evt. kun under Ramadan

Musik anvendes i visse tilfælde som del af tortur

Nogle traumatiserede kan ikke udholde musik, hjernen kan ikke processere musikpå grund af stress.

Musiklytning kan gå bag spinkle forsvar – vær varsom med retraumatisering

Traumatiserede musikere (forfulgt for musikalsk udøvelse) kan være megetambivalente ift musik, og bør ikke presses til at spille/optræde

Anvendelse af musik

• Makroregulering:• Rytme i hverdagen• Døgnrytme (søvn)• Struktur og containment• Klare rammer

• Praktiske funktioner• Kendskab til landet• Love, krav og tilbud

• Mikroregulering:• Menneskelig kontakt• Omsorg og støtte• Øjeblikke af gensidighed og møde• Følelsesmæssig omstemning• Finde og mærke livfuldhed og

indre ressourcer

MusikMakro- mikroregulering, se Hart, 2017)

Musik i den tværfaglige indsats

• En holdende ramme om samvær• Ikke-verbalt positivt, ikke-invaderende og mellemmenneskeligt

værdifuldt medie• Musik virker på hjerne, følelser og krop – de områder hvor

traumerne er lagret• Musik kan give kontakt til ressourcer, bevægelse og glæde• Det kunstneriske og æstetiske rummer muligheden for

trancendens: at lege, drømme og skabe

Videnscenter

• http://www.musikterapi.aau.dk/cedomus/psykosociale_problematikker/flygtninge/publikationer/

Bog om neuroaffektiver perspektiver påmusikterapi udkommer til sommer

• Musik, krop og følelser – et neuroaffektivt perspektiv påmusikterapi, Charlotte Lindvang og Bolette Beck (redaktører). Forlaget Frydenlund, in press 2017.

• Kapitel om flygtningebørn i skoleparathedsgruppe af Helle Mumm.

PROMUSA

• Professionsrettet musikanvendelse• 2-årig eftervidereuddannelse på Aalborg Universitet Sydhavn• Næste hold starter efteråret 2018, optagelseprøve forår 2018• www.aau.dk/uddannelser/efteruddannelse/heltid-paa-

deltid/professionsrettet-musikanvendelse/

Neuroimagining musik og PTSD

• Koelsch (2009) stated in a review of studies using functional neuroimaging that music can modulate activity in limbic and paralimbicbrain structures, structures involved in the initiation, generation, maintenance, termination and modulation of emotions. These findings have implications for the use of music in treatment of PTSD where there is a dysfunction of limbic structures such as amygdala, and paralimbicstructures such as orbitofrontal cortex. The rewarding effects of music is reflected in responses in nucleus accumbens (NAc) and ventral tegmental area (VTA) with release of dopamine (Menon & Levitin, 2005). Listening to pleasant music seems to evoke physiological reactions and feelings of reward that can have effects on PTSD symptoms where there is a need for regulation of negative affects and excessive arousal levels and for building resources and safety.