prostatitinational institutes of health chronic prostatitis symptom index (nih-cpsi) symptom...

Lisbona 2013

PROSTATITI

Do.. Vi.orio Magri Ambulatorio di Urologia ed Ecografia Urologica Ambulatorio per le Infezioni Genitourinarie e ProstaEE Azienda Ospedaliera -‐ IsEtuE Clinici di Perfezionamento -‐ Milano

Do.. Gianpaolo PerleI Sci., M. Clin. Pharmacol. Adjunct Professor (05/G1) – Pharmacology, Clinical Pharmacology, Pharmacognosy) University of Insubria -‐ Varese Biomedical Reserch Division Departement of TheoreEcal and Applied Sciences Gastprofessor Univeristy of Ghent Faculty of Medicine and Medical Sciences Ghent, Belgium

20-23 novembre 2013

La prostatite cronica è un “enigma in continua

evoluzione”

THE BACTERIOLOGY OF CHRONIC PROSTATITIS.

A. PARKER HITCHENS, M. D., and C. P. BROWN, M. D.*

Read before the Laboratory Section, American Public Health Association, Washington, D. C.,

September, 1912.

1912-2013: pubblicati (dati PubMed) 2712 lavori sulle prostatiti

Nickel afferma che…

Urology 1998;51:362

!  La prostatite non è un problema sanitario di grande importanza

!  Il nostro sistema di classificazione è adeguato

!  E’ facile diagnosticare una prostatite

!  La valutazione dei sintomi è facile

!  La prostatite è facile da trattare

Le prostatiti: i 5 (falsi) miti secondo JC Nickel

I termini CBP e CP/CPPS descrivono un gruppo di patologie caratterizzate da sintomi di fastidio-dolore a livello pelvico, genitale e sovrapubico, spesso associati a LUTS e a disfunzioni sessuali " DaE di le.eratura indicano che l’incidenza delle prostaEE nella popolazione varia tra il 4 e il 14% " In seguito ad un primo episodio di prostaEte, la probabilità di ulteriori recidive è elevata (oscilla tra il 20%, 38% e 50%, al crescere dell’età dei pazienE: 40-‐60-‐80 anni) " In Europa, la prevalenza sEmata delle CP/CPPS è pari al’11%; in Italia raggiunge il 13,8%

-‐ frequente riscontro e in costante aumento

-‐influisce negaEvamente sulla qualità di vita

-‐può essere responsabile di inferElità maschile

-‐presenta un elevato impa.o socio-‐economico

Collins J Urol 1998; RizzoBJU Int 2003; Nickle J Urol2011; Mehik BJU Int 2000

Schaeffer Eur Urol Supp. 2003

Bartoletti J Urol 2007

E’ sorprendente lo scarso interesse della classe medica verso i pazienti con prostatite

Il paziente affetto da prostatite cronica è spesso ritenuto un paziente “difficile”, “sottovalutato” e in molti casi definito un “malato immaginario”. Tuttavia, tale paziente è una persona afflitta da un notevole carico di sofferenza, ed è fortemente compromesso nelle proprie attività di relazione, quotidiane e lavorative

Qualità di vita analoga a quella di pazienti con infarto miocardico recente, angina instabile o morbo di Crohn in fase attiva.

• Tipologia dei sintomi (dolore, disturbi urinari, disturbi sessuali)

• Tendenza esasperata alla recidiva

• Scarsi risultati della terapia

I COSTI CORRELATI ALLA PROSTATITE CRONICA VANNO OLTRE L’OVVIO !!!

“Una delle caratteristiche più insidiose della malattia è che spesso i pazienti sono troppo malati per andare a lavorare, e

troppo poco malati per stare a casa” Costi diretti:

!  visita medica

!  diagnostica strumentale

!  diagnostica di laboratorio

!  spesa farmaceutica

Costi indiretti: (stima difficile)

!  impatto sulla produttività

!  qualità di vita del paziente (e dei suoi familiari)

!  danno biologico

COSTO TOTALE ATTESO PER LO STUDIO DELLA CORTE E’ DI $ 4397 /anno a persona

IMPATTO ECONOMICO

Il presente studio ha delle severe limitazioni……

62 pazienti con CP/CPPS costi annuali per persona

COSTI DIRETTI -Costi medici $ 3.017 -Costi non medici $ 3.517 _____________________________

$ 6.534 -Costi indiretti $ 3.248

$ 10.051: spesa totale annuale/ costo a persona Costi confermati Costi non confermati

Costi diretti annuali per altre patologie con dolore cronico -Neuropatia periferica: $1.087 -Dolore lombare $4.256 -Fibromialgia $3.784 -Artrite reumatoide $6.710

L’impatto economico della malattia richiede un aumento dell’attenzione della classe medica e maggiori risorse per identificare e sperimentare

efficaci strategie diagnostiche e terapeutiche In Italia………..non abbiamo valutazioni economiche!!!!

A Ottobre 2013: "  2865 pazienti sottoposti ad accertamenti microbiologici "  1501 pazienti affetti da Prostatite Cronica inseriti in un database

Ambulatorio di Urologia ed Ecografia Urologica; Ambulatorio per le Infezioni Genito-urinarie

Ambulatorio Territoriale di Urologia ed Ecografia Urologica

Ambulatorio Territoriale per le Infezioni Genito-‐Urinarie e ProstaEE

" 253

" CAMPIONI MICROBIOLOGICI PRELEVATI

2012 2011

" 305

" PAZIENTI

" 2149 " 1584

Ambulatorio Territoriale di Urologia ed Ecografia Urologica

Ambulatorio Territoriale per le Infezioni Genito-‐Urinarie e ProstaEE

2011

" PROVENIENZA PAZIENTI

2012

1978: Classificazione di Drach

-‐prosta;te acuta ba>erica

-‐ prosta;te cronica ba>erica

-‐ Prosta;te cronica aba>erica -‐ prostatodinia

I) PROSTATITE BATTERICA ACUTA (ABP)

Infezione acuta ba.erica

II) PROSTATITE BATTERICA CRONICA (CBP)

Infezione ricorrente

III) SINDROME DOLOROSA PELVICA CRONICA (CP/CPPS)

IIIa) Forma infiammatoria

Presenza di WBC in EPS/VB3/eiaculato totale

IIIb) Forma non infiammatoria

Assenza di WBC in EPS/VB3/eiaculato totale

IV) PROSTATITI INFIAMMATORIE ASINTOMATICHE (AIP)

Assenza di sintomi e presenza di WBC in EPS/VB3/eiaculato totale

1995: Classificazione del National Institute of Healt (NIH) Raccomandata EAU (European AssociaEon of Urology); FDA (Food and Drug AdministraEon)

Classificazione Clinica

Classificazione Microbiologica

ESAMI MICROBIOLOGICI # Test di Stamey e Meares

# Esame colturale dell’eiaculato totale

La dimostrazione della presenza di infiammazione e/o infezione è tu.ora problemaEca.

L’indagine di riferimento è ancora il test di Stamey.

Tu>avia ulteriori informazioni possono essere o>enute a>raverso l’esame colturale dell’eiaculato totale ( e del Tampone uretrale)

*daE epidemiologici discordanE

*eEologia incerta

*inadeguata diagnosEca microbiologica

*tra.amento farmacologico non standardizzato

Giessen 2002 -‐Giudelines EAU 2011

# ANAMNESI

# QUESTIONARI NIH-CPSI

IPSS IIEF(15 domande)

Disfunzioni Eiaculatorie (5 domande) # ESAME OBIETTIVO

# ESAMI DI LABORATORIO

# ECOTOMOGRAFIA PELVICA (per via sovrapubica e transrettale)

# UROFLUSSIMETRIA (%SV)

# ESAMI MICROBIOLOGICI

ADEGUATO ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO = CORRETTA DIAGNOSI

OBIETTIVO:

1 “Iniziare” a parlare un linguaggio comune

2 “Standardizzare” le metodiche cliniche-‐microbiologiche

AspeQ clinici

Accertamen; microbiologici

Terapia medica

PROSTATITI CRONICHE: CRITICITA’ NOSTRA ESPERIENZA

750 mg/die ciprofloxacina Per 4 seImane

500 mg/die azitromicina Per 4 seImane; i primi tre giorni Di ciascuna seImana

640 mg/die (320+320) S.repens SR+selenio+licopene) Per 4 seImane + e primi 6 mesi di follow-‐up

10 mg/die alfuzosina r.p. Per 4 seImane + e primi 6 mesi di follow-‐up

AspeQ clinici


SINTOMO DOLORE – MINZIONE – QUALITA’ DELLA VITA (Ques;onario NIH-‐CPSI)

SINTOMI MINZIONALI (Ques;onario IPSS)

DISFUNZIONI SESSUALI (Ques;onario IIEF -‐ PEDT)

Contemporaneamente alla nuova

classificazione l’NIH propone da

anni un “nuovo” questionario:

-valutazione oggettiva della

sintomatologia iniziale

-valutazione qualità di vita

-monitoraggio nel tempo

Il Questionario permette:

1.  la realizzazione di studi epidemiologici

2. il confronto tra pazienti affetti da prostatite cronica e pazienti sani

3. una valutazione della terapia medica

AspeQ clinici

CRITICITA’ QUESTIONARIO NIH-CPSI

QuesEonario NIH-‐CPSI

DOLORE

QuesEonario IPSS

MINZIONE

QuesEonario IIEF

DOLORE

QuesEonario PEDT

DISFUNZIONI SESSUALI

DISFUNZIONI ERETTILI

DISFUNZIONI EIACULATORIE

DISFUNZIONI SESSUALI

Questo questionario è stato sviluppato per analizzare l’eventuale presenza di una eiaculazione precoce durante il rapporto sessuale. L’eiaculazione precoce rappresenta la disfunzione sessuale maschile più comune. Il questionario non sostituisce in alcun modo la visita medica che rimane lo strumento fondamentale per la valutazione del paziente affetto da eiaculazione precoce. Si noti che il questionario è stato sviluppato in lingua inglese, e che attualmente non esiste una versione ufficiale validata in lingua italiana. Viene comunque utilizzata una versione italiana per permettere una caratterizzazione indicativa del disturbo. Il questionario è composto da 5 domande a risposta multipla. Per ogni domanda il paziente indica una sola risposta. (Per questo questionario si considera la eiaculazione avvenuta dopo la penetrazione vaginale.)

Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Symonds T, Perelman MA, Althof S, Giuliano F, Martin M, May K, Abraham L, Crossland A, Morris M Eur Urol. 2007 Aug;52(2):565-73

<=8: assenza eiaculazione precoce

9-‐10: probabile eiaculazione precoce

>=11:eiaculazione precoce

QuesEonario per l’eiaculazione precoce PEDT

1. Quanto è difficile per lei controllare l’eiaculazione ? -Non è per niente difficile -lievemente difficile -moderatamente difficile -molto difficile -estremamente difficile

0 1 2 3 4

2. Le capita di eiaculare prima di quando lo vuole ? -mai o quasi mai (0%) -meno della metà delle volte (25%) -circa la metà delle volte (50%) -più della metà delle volte (75%) -quasi sempre o sempre (100%)

0 1 2 3 4

3. Le capita di eiaculare anche dopo una minima stimolazione sessuale ? -mai o quasi mai (0%) -meno della metà delle volte (25%) -circa la metà delle volte (50%) -più della metà delle volte (75%) -quasi sempre o sempre (100%)

0 1 2 3 4

4. Si sente dispiaciuto per il fatto di eiaculare prima di quando voglia ? -no, per niente -lievemente -moderatamente - molto -estremamente

0 1 2 3 4

5. E’ preoccupato che il tempo tipicamente necessario a raggiungere l’eiaculazione lasci la sua partner sessualmente insoddisfatta ? -no, per niente -lievemente -moderatamente - molto

0 1 2 3 4

Nazionalità N (%) Totale CPSI Dominio dolore Dominio

minzionale Dominio

Qualità di Vita

Canadese 136 (8.7) 19.5 (8.3) 9.0 (4.6) 4.1 (2.8) 6.5 (2.7)

Canadese/Americano 243 (15.5) 16.8 (9.2) 7.9 (4.7) 3.7 (2.6) 5.2 (3.2)

Tedesco 249 (15.9) 23.7 (7.3) 11.2 (4.1) 3.7 (2.8) 8.7 (2.5)

Italiano 935 (59.8) 20.7 (7.0) 9.4 (3.6) 4.0 (2.6) 7.3 (2.7)

Author's personal copy

Pelvic Pain

National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index(NIH-CPSI) Symptom Evaluation in Multinational Cohorts ofPatients with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome

Florian M.E. Wagenlehner a,*,y, J.W. Olivier van Till b,y, Vittorio Magri c,Gianpaolo Perletti d, Jos G.A. Houbiers b, Wolfgang Weidner a, J. Curtis Nickel e

a Department of Urology, Pediatric Urology and Andrology, Justus-Liebig-University, Giessen, Germany; b Global Medical Science, Astellas Pharma Europe,

Leiderdorp, The Netherlands; c Urology and Sonography Outpatient Clinic, Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, Milan, Italy; d Biomedical

Research Division, Department of Theoretical and Applied Sciences, Universita degli Studi dell’Insubria, Busto A./Varese, Italy; e Department of Urology,

Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada

E U R O P E A N U R O L O G Y 6 3 ( 2 0 1 3 ) 9 5 3 – 9 5 9

ava i lable at www.sciencedirect .com

journal homepage: www.europeanurology.com

Article info

Article history:Accepted October 24, 2012Published online ahead ofprint on November 2, 2012

Keywords:Chronic prostatitis/chronicpelvic pain syndromeProstatitis syndromeChronic Prostatitis SymptomIndexNIH-CPSIPain interferenceQuality of life

Abstract

Background: The assessment of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic painsyndrome (CP/CPPS) in everyday practice and clinical studies relies on National Insti-tutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) scores for symptomappraisal, inclusion criteria for clinical trials, follow-up, and response evaluation.Objective: We investigated multiple databases of CP/CPPS patients to determine theprevalence and impact of pain locations and types to improve our strategy of individu-alized phenotypically guided treatment.Design, setting, and participants: Four major databases with CPSI scores for nonselectedCP/CPPS clinic patients from Canada, Germany, Italy, and the United States.Outcome measurements and statistical analysis: Individual question scores and subto-tal and total scores of CPSI were described and correlated with each other. Ordinalregression analysis was performed to define pain severity categories.Results and limitations: A total of 1563 CP/CPPS patients were included. Perineal pain/discomfort was the most prevalent pain symptom (63%) followed by testicular pain(58%), pain in the pubic area (42%) and penis (32%); reports of pain during ejaculationand voiding were 45% and 43%, respectively. European patients had a significantly highernumber of pain localizations and symptoms compared with North American patients( p < 0.001). Severity of pain correlated well with frequency of pain (r = 0.645). Nospecific pain localization/type was associated with more severe pain. Correlation of paindomain with quality of life (QoL) (r = 0.678) was higher than the urinary domain(r = 0.320). Individually, pain severity (r = 0.627) and pain frequency (r = 0.594) corre-lated better with QoL than pain localization (r = 0.354). Pain severity categories resultsfor NIH-CPSI item 4 (0–10 numerical rating scale for average pain) were mild, 0–3;moderate, 4–6; severe, 7–10; CPSI pain domain (0–21): mild, 0–7; moderate, 8–13; andsevere, 14–21.Conclusions: Pain has more impact on QoL than urinary symptoms. Pain severity andfrequency are more important than pain localization/type. Cut-off levels for diseaseseverity categories have been identified that will prove valuable in symptom assessmentand the development of therapeutic strategies.# 2012 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

y These authors contributed equally to the study.* Corresponding author. Department of Urology, Pediatric Urology and Andrology, Justus-Liebig-University, Giessen, Rudolf-Buchheim-Str. 7, 35385 Giessen, Germany. Tel. +49 641 98544516;Fax: +49 641 98544509.E-mail address: [email protected] (F.M.E. Wagenlehner).

0302-2838/$ – see back matter # 2012 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2012.10.042

" BACKGROUND: The assessment of CP/CPPS patients in everyday practice and clinical studies rely on the CPSI scores for symptom appraisal, inclusion criteria for clinical trials, follow up and response evaluation. We investigated multiple data bases of CP/CPPS patients to determine the prevalence and impact of pain locations and types to improve our strategy of individualized phenotypically guided treatment. " METHODS: Four major databases with CPSI scores for non-selected CP/CPPS clinic patients from Canada, Germany, Italy and USA were included. The individual question scores, sub-total and total scores of the CPSI are described and correlated with each other. " RESULTS: In this data base analysis, 1,563 CP/CPPS patients were included. Perineal pain/discomfort was the most prevalent pain symptom (63%) followed by testicular pain/discomfort (58%). Pain/discomfort was reported less often in the pubic area (42%) and penis (32%) while reports during ejaculation and voiding were 45% and 43% respectively. Severity of pain correlated well with frequency of pain (r=0.650). No specific pain localization/type was associated with more severe pain. Correlation of the pain subdomain with QoL (r=0.682) was higher than the urinary subdomain (r=0.336). QoL is considered the gold standard in a patient’s general condition and wellbeing. Individually, pain frequency (r=0.589) and pain severity (r=0.633) correlated better with QoL than pain localization (r=0.420). In order to define disease severity categories ANOVA of different pain domain and total CPSI cut-off levels and their impact on QoL was calculated resulting in optimal cut-off levels: pain severity (0-10) – mild, 0 to 3; moderate, 4 to 6; severe, 7 to 10; total CPSI (0-43) – mild, 0 to 14; moderate, 15 to 26; severe 27 to 43. European patients had a significantly higher number of pain localizations and symptoms compared to North-American patients (p<0.0001). " CONCLUSIONS: Pain has more impact on QoL than urinary symptoms. Pain severity and frequency are more important than pain localization/type. Cut-off levels for disease severity categories have been identified which will prove valuable in symptom assessment and development of therapeutic strategies.

Assessment of CP/CPPS patients rely on scoring of the NIH-CPSI, which is a formally developed and psychometrically validated instrument for evaluation of CP/CPPS symptoms and is commonly used in clinical trials. However, patients included in clinical trials are often highly selected population and do not reflect the clinical situation. Aim of this study is 1. to assess characteristics of a multinational, unbiased/non-selected, non-study population of CP/CPPS patients by NIH-CPSI. 2. to investigate prevalence and impact of symptoms on QoL in a cross sectional clinical population of CP/CPPS patients 3. to establish cut-off values for symptom severity categories

Abstract

Na;onal Ins;tute of Health Chronic Prosta;;s Symptom Index (CPSI) symptom evalua;on in pa;ents with chronic prosta;;s / chronic pelvic pain syndrome – A mul;na;onal database of 1,563 pa;ents.

F.M.E. Wagenlehner1, J.W.O. van Till2, V. Magri3, G. PerleQ4, J.G.A. Houbiers2, W. Weidner1, J.C. Nickel5 1Department of Urology, Pediatric Urology and Andrology, Justus-Liebig-University, Giessen, Germany, 2Global Medical Science, Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Netherlands, 3Urology and Sonography Outpatient Clinic, Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy, 4Laboratory of Toxicology and Pharmacology, Department of Structural and Functional

Biology, Università degli Studi dell’Insubria, Busto A./Varese, Italy, 5Department of Urology, Queen’s University, Kingston, ON, Canada.

Methods

Results

Introduction & Aim

Discussion and Conclusion

• Four major databases comprising 1,563 patients, with NIH-CPSI scores for non-selected CP/CPPS patients from Canada, Germany, Italy and USA (Fig. 1; Table 1). • The individual question scores, sub-domain and total scores of the CPSI are described and correlated. • Disease severity categories are defined using ANOVA.

References: Litwin MS, McNaughton-‐Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O'Leary MP The Na;onal Ins;tutes of Health chronic prosta;;s symptom index: development and valida;on of a new outcome measure. Chronic Prosta;;s Collabora;ve Research Network. J Urol; 1999. 162: 369-‐75.

Significant differences between North-American and European groups (except urinary items) (Table 1)

Most common localization of pain is perineum (Table 2); no significant differences in scores between localizations

Pain localization N (%) Total CPSI Pain

domain Urinary domain

QoL domain

Perineal 990 (63.3) 22.3 (7.2) 10.5 (3.6) 4.2 (2.6) 7.6 (2.7)

Testicular 900 (57.6) 22.6 (7.2) 10.7 (3.6) 4.2 (2.7) 7.7 (2.7)

Tip of penis 506 (32.4) 23.8 (7.5) 11.4 (3.8) 4.4 (2.7) 8.0 (2.7)

Pubic area 661 (42.3) 23.5 (7.3) 11.0 (3.7) 4.6 (2.7) 7.8 (2.8)

Dysuria 676 (43.3) 23.8 (7.2) 11.3 (3.6) 4.5 (2.7) 8.0 (2.7)

Ejaculatory pain 699 (44.7) 23.7 (7.1) 11.4 (3.6) 4.4 (2.6) 7.9 (2.7)

Nationality N (%) Total CPSI Pain

domain Urinary domain

QoL domain

Canadian 136 (8.7) 19.5 (8.3) 9.0 (4.6) 4.1 (2.8) 6.5 (2.7)

Canadian/USA 243 (15.5) 16.8 (9.2) 7.9 (4.7) 3.7 (2.6) 5.2 (3.2)

German 249 (15.9) 23.7 (7.3) 11.2 (4.1) 3.7 (2.8) 8.7 (2.5)

Italian 935 (59.8) 20.7 (7.0) 9.4 (3.6) 4.0 (2.6) 7.3 (2.7)

Table 1. Databases of pa;ents (Mean, SD)

Table 2. Distribu;on of pain localiza;ons and symptoms (Mean, SD)

Fig 1. Total NIH-‐CPSI distribu;on of all pa;ents (N=1563, mean 20.4 [SD 7.8])

Table 4; Fig. 2. Number of pain localiza;ons and pain quali;es and QoL (Mean, SD)

•  Pain has more impact on QoL than urinary symptoms. •  Pain severity and frequency are more important than pain localization/type, but patients with more pain localizations have worse QoL. •  Cut-off levels for pain and disease severity categories have been identified. •  Clinical trial patients can be compared to this unbiased patient population.

Patients with pain in tip of the penis most often have complaints during urination (OR 2.77 [95%CI 2.23-3.45]) and/or ejaculation (OR 2.29 [1.84-2.84]) Frequency and intensity of pain have a bigger impact on QoL than localization of pain; Urinary subdomain does not correlate with QoL (see abstract)

Higher numbers of pain localizations and symptoms have higher QoL scores (Table 4; Fig. 2)

Severity categories (mild/moderate/severe) were identified based on QoL subdomain scores: - Pain NRS (item 4 of the CPSI): mild 0-3, moderate 4-6, severe 7-10 - Pain subdomain score: mild 0-7, moderate 8-13, severe 14-21 - NIH-CPSI total score: mild: 0-14, moderate: 15-26, severe 27-43

No. pain localizations N (%) Pain

frequency Pain

intensity QoL

domain 0 148 (9.5) 1.3 (1.3) 2.0 (2.1) 4.6 (2.9) 1 404 (25.8) 2.4 (1.1) 3.8 (2.1) 6.4 (2.9) 2 530 (33.9) 2.6 (1.0) 4.0 (2.1) 7.3 (2.6) 3 331 (21.2) 3.0 (1.1) 4.7 (2.1) 8.2 (2.6) 4 150 (9.6) 3.1 (1.1) 5.2 (2.2) 8.8 (2.5)

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Na;onal Ins;tute of Health Chronic Prosta;;s Symptom Index (CPSI) symptom evalua;on in pa;ents with chronic prosta;;s / chronic pelvic pain syndrome – A mul;na;onal database

of 1,563 pa;ents. F.M.E. Wagenlehner1, J.W.O. van Till2, V. Magri3, G. PerleQ4, J.G.A. Houbiers2, W. Weidner1, J.C. Nickel5

1Department of Urology, Pediatric Urology and Andrology, Justus-Liebig-University, Giessen, Germany, 2Global Medical Science, Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Netherlands, 3Urology and Sonography Outpatient Clinic, Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy, 4Laboratory of Toxicology and

Pharmacology, Department of Structural and Functional Biology, Università degli Studi dell’Insubria, Busto A./Varese, Italy, 5Department of Urology, Queen’s University, Kingston, ON, Canada.

Significative differenze tra i gruppi Nord Americani ed Europei

Nazionalità N (%) Totale CPSI Dominio dolore Dominio

minzionale Dominio

Qualità di Vita Canadese 136 (8.7) 19.5 (8.3) 9.0 (4.6) 4.1 (2.8) 6.5 (2.7)

Canadese/Americano 243 (15.5) 16.8 (9.2) 7.9 (4.7) 3.7 (2.6) 5.2 (3.2) Tedesco 249 (15.9) 23.7 (7.3) 11.2 (4.1) 3.7 (2.8) 8.7 (2.5) Italiano 935 (59.8) 20.7 (7.0) 9.4 (3.6) 4.0 (2.6) 7.3 (2.7)

Databases of pa;ents (Mean, SD)

Distribuzione totale NIH-CPSI in tutti i pazienti dello studio (N=1563, media 20,4 [SD 7.8]

Obiettivi dello studio

3) Quali cut-‐off possono essere stabiliE per quanEficare il sintomo dolore e il punteggio totale del quesEonario NIH-‐CPSI

1) Quale dominio del QuesEonario NIH-‐CPSI ha maggiore impa.o sulla QoL? 2) Quale componente del dominio dolore ha maggiore impa.o sulla QoL?





Localizzazione del dolore N (%) Totale CPSI Dominio dolore Dominio

minzionale Dominio

Qualità di Vita Perineale 990 (63.3) 22.3 (7.2) 10.5 (3.6) 4.2 (2.6) 7.6 (2.7)

Testicolare 900 (57.6) 22.6 (7.2) 10.7 (3.6) 4.2 (2.7) 7.7 (2.7) Punta del pene 506 (32.4) 23.8 (7.5) 11.4 (3.8) * 4.4 (2.7) 8.0 (2.7)

Area pubica 661 (42.3) 23.5 (7.3) 11.0 (3.7) 4.6 (2.7) 7.8 (2.8) Dolore o bruciore

durante la minzione 676 (43.3) 23.8 (7.2) 11.3 (3.6) 4.5 (2.7) 8.0 (2.7)

Dolore all’eiaculazione 699 (44.7) 23.7 (7.1) 11.4 (3.6)* 4.4 (2.6) 7.9 (2.7)

Obiettivo 1: Quale dominio del Questionario NHI-CPSI ha maggiore impatto sulla QoL?

DOLORE

Distribuzione e localizzazione del dolore (Means, SD)





Domanda 2: Quale componente del dominio dolore ha maggiore impatto sulla QoL?

N° sedi del dolore N (%) Frequenza

del dolore Intensità del

dolore Dominio QoL

0 148 (9.5) 1.3 (1.3) 2.0 (2.1) 4.6 (2.9) 1 404 (25.8) 2.4 (1.1) 3.8 (2.1) 6.4 (2.9) 2 530 (33.9) 2.6 (1.0) 4.0 (2.1) 7.3 (2.6) 3 331 (21.2) 3.0 (1.1) 4.7 (2.1) 8.2 (2.6) 4 150 (9.6) 3.1 (1.1) 5.2 (2.2) 8.8 (2.5)

Localizzazioni mul;ple > impa>o QoL

Frequenza del dolore

Intensità del dolore

(Means, SD)

> Impatto QoL





Domanda 3: Quali cutoff possono essere stabiliE per quanEficare il sintomo dolore e il

punteggio totale del quesEonario NIH-‐CPSI

Attraverso calcoli statistici sono stati per la prima volta determinati 3 cut-off

dei punteggi del Questionario NIH-CPSI

1.,Durante l’ultima settimana ha provato dolore o disagio in alcune delle seguenti sedi?

SI NO

a. Area tra re.o ed i tesEcoli 1 0

b. TesEcolo 1 0

c. La punta del pene (non legato alla minzione) 1 0

d. So.o la cintura, sulla zona pubica o vescicale 1 0

2. Durante l’ultima settimana ha provato: SI NO

A Dolore o disagio durante la minzione 1 0

b. Dolore o disagio durante o dopo l’orgasmo (eiaculazione) 1 0

3. Durante l’ultima settimana, quante volte ha provato dolore o disagio in una di queste zona sopradescritte

0 Mai

1  Raramente

2 Qualche volta

3  Spesso

4 Di solito

5 Sempre

4.Quale numero descrive meglio il grado del dolore o del disagio nei giorni in cui esso si manifesta, durante l’ultima settimana?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nessun dolore il dolore peggiore che può immaginare

LOCALIZZAZIONE anatomica del dolore

FUNZIONE FISIOLOGICA durante la quale cui si percepisce dolore

FREQUENZA del dolore

INTENSITA’ del dolore





DOLORE (Domande n° 1-2-3-4 Questionario NIH-CPSI)





DOLORE O DISAGIO (domanda n° 4 Ques;onario NiH-‐CPSI) Quale numero descrive meglio il grado del dolore o del disagio nei giorni in cui esso si manifesta, durante l’ultima settimana? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nessun dolore il dolore peggiore che può immaginare

LIEVE= punteggio 0-‐3

MODERATO= punteggio 4-‐6

SEVERO= punteggio 7-‐10

INTENSITA’

Nuovi cutoff intensità del dolore (domanda 4 questionario NIH-CPSI)

DOLORE O DISAGIO

1.,Durante l’ultima settimana ha provato dolore o disagio in alcune delle seguenti sedi?

SI NO

a. Area tra re.o ed i tesEcoli 1 0

b. TesEcolo 1 0

c. La punta del pene (non legato alla minzione) 1 0

d. So.o la cintura, sulla zona pubica o vescicale 1 0

2. Durante l’ultima settimana ha provato: SI NO

A Dolore o disagio durante la minzione 1 0

b. Dolore o disagio durante o dopo l’orgasmo (eiaculazione) 1 0

3. Durante l’ultima settimana, quante volte ha provato dolore o disagio in una di queste zona sopradescritte

0 Mai

1  Raramente

2 Qualche volta

3  Spesso

4 Di solito

5 Sempre

4.Quale numero descrive meglio il grado del dolore o del disagio nei giorni in cui esso si manifesta, durante l’ultima settimana?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nessun dolore il dolore peggiore che può immaginare

LIEVE= punteggio 0-‐7

MODERATO= punteggio 8-‐13

SEVERO= punteggio 14-‐21





Nuovi cutoff del dominio complessivo dolore (domande 1-4 del questionario NIH-CPSI)

SINTOMI LIEVI = punteggio 0-‐14

SINTOMI MODERATI= punteggio 15-‐26

SINTOMI SEVERI= punteggio 27-‐43





Nuovi cutoff dell’intero questionario sintomatologico NIH-CPSI





Distribuzione totale NIH-CPSI di tutti i pazienti (N=1563, media 20,4 [SD 7.8]

" NON UNA SOLA CURVA GAUSSIANA espressione di una popolazione che si distribuisce attorno ad un unico valore di picco

" BENSI’ DUE CURVE ADIACENTI cheforse rivelano la PRESENZA di DUE popolazioni diverse

" Abbiamo investigato le caratteristiche fenotipiche di queste popolazioni

0$*5, et al: ROLE OF INFECTION IN CHRONIC PROSTATITIS/CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME506

Discussion

Category III CP/&336��DQG�LWV�LQÁDPPDWRU\�DQG�QRQ�LQÁDP-matory (categories IIIa and ,,,E��UHVSHFWLYHO\��YDULDQWV��KDYH�EHHQ� RULJLQDOO\� GHILQHG�� GLDJQRVHG� DQG� LQYHVWLJDWHG� DV� D�chronic prostatitis syndrome involving pelvic pain and voiding V\PSWRPV�LQ�WKH�SUHVHQFH�RI�VWHULOH�PLFURELRORJLFDO�FXOWXUHV�

of expressed prostatic secretions and/or urine specimens IROORZLQJ�SURVWDWLF�PDVVDJH��2YHU�WLPH��WKLV�RULJLQDO�GHÀ-QLWLRQ�KDV�HYROYHG��DQG�H[SHUWV�KDYH�SURSRVHG�D�PRGHO�ZKHUHE\�the prostate of patients with CP/&336�PD\�EH�FRORQL]HG�E\�D�variety of organisms, including either traditional uropathogens (such as E.coli, Klebsiella spp��RWKHU�Enterobacteriaceae and Enterococci), viz the etiological agents of acute and

)LJXUH��'LVWULEXWLRQ�SDWWHUQV�RI�1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�3URVWDWLWLV�6\PSWRP�,QGH[��1,+�&36,��VFRUHV�LQ�SDWLHQWV�ZLWK�D�SRVLWLYH��EODFN�EDUV��RU�QHJDWLYH��HPSW\�EDUV��LQIHFWLRQ�GRPDLQ�RI�WKH�832,176�V\VWHP�>L�H��SDWLHQWV�ZLWK�SRVLWLYH�RU�QHJDWLYH�PLFURELRORJLFDO�FXOWXUHV�RI�H[SUHVVHG�SURVWDWLF�VHFUHWLRQV��(36��DQG�RU�SRVW�PDVVDJH�YRLGHG�XULQH��9%��VSHFLPHQV�IURP�D�VWDQGDUG�¶��JODVV·�WHVW�DFFRUGLQJ�WR�0HDUHV�DQG�6WDPH\��@��$��3DLQ�GRPDLQ��%��YRLGLQJ�V\PSWRP�GRPDLQ��&��LPSDFW�RQ�TXDOLW\�RI�OLIH��4R/��GRPDLQ��'��WRWDO�1,+�&36,�VFRUH��7KH�YHUWLFDO�D[HV�VKRZ�WKH�SHUFHQWDJHV�RI�SDWLHQWV�ZLWK�D�VSHFLÀF�V\PSWRP�VFRUH�SHU�JURXS��LQIHFWLRQ�JURXS�YV��QR�LQIHFWLRQ�JURXS��7KH�FRPSDULVRQ�EHWZHHQ�SURSRUWLRQV�RI�SDWLHQWV�VKRZLQJ�WKH�VDPH�VFRUH�LQ�WKH�two groups was performed using the Ƶ2�WHVW��*3��

��$ ��%

��& ��'

7DEOH�,,��0HGLDQ�YDOXHV��DQG�LQWHUTXDUWLOH�UDQJH��RI�WKH�1,+�&36,�WRWDO�VFRUH�DQG�V\PSWRP�GRPDLQ�VXEVFRUHV��DQG�VWDWLVWLFDO�DQDO\VLV�RI�GLIIHUHQFHV�EHWZHHQ�FRKRUWV�RI�SDWLHQWV�ZLWK�FDWHJRU\�,,,�&3�&336�GLYLGHG�E\�FOXVWHU�DFFRUGLQJ�WR�'DYLV�et al��Median scores of group ‘1*·��D�VXEJURXS�RI�FOXVWHU��GHYRLG�RI�SDWLHQWV�VKRZLQJ�HYLGHQFH�RI�LQIHFWLRQ��GHÀQHG�DFFRUGLQJ�WR�1,+�FULWHULD��DUH�DOVR�SUHVHQWHG�

� &OXVWHU�FODVVLÀFDWLRQ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NIH-CPSI score 1 1* 2 3 4 5 6

1 - pain domain 12 (5) 9a (4) 9a (5) 9a (5) 10a (4) 10a (4) 9a (5)��YRLGLQJ�V\PSWRP�GRPDLQ� �� a�� a�� a�� E�� a�� a��3 - QoL impact domain 9 (4) 8a (3) 8a (3) 8a (3) 9E (4) 8a (4) 8a (3)7RWDO�VFRUH�� a�� a�� a�� a�� a�� a��

&OXVWHU�FODVVLÀFDWLRQ��DFFRUGLQJ�WR�'DYLV�et al (10): 1, prostate infection-related sexual dysfunction; 1*��VDPH�DV�¶�·��EXW�ZLWK�WKH�ZLWKGUDZDO�RI�patients showing evidence of infection; 2, widespread symptoms; 3, psychosocially complex lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual G\VIXQFWLRQ��SV\FKRVRFLDOO\�FRPSOH[�/876�ZLWKRXW�VH[XDO�G\VIXQFWLRQ��PXVFOH�WHQGHUQHVV�ÀEURP\DOJLD�OLNH�V\PSWRPV��XQFRPSOL-FDWHG�/876��a3��YV��FOXVWHU��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��E3��YV��FOXVWHU��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��1,+�&36,��1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�3URVWDWLWLV�6\PSWRP�,QGH[��&3�&336��FKURQLF�SURVWDWLWLV�FKURQLF�SHOYLF�SDLQ�V\QGURPH��4R/��TXDOLW\�RI�OLIH�

I pazienti con dominio “infezione” positivo, mostrano punteggi NIH-CPSI totale significativamente più elevati (curva distribuzione spostata vesro destra vs. pazienti senza infezione) Infezione positivo: valore mediano: 24 Infezione negativo: valore mediano: 20

■ Pathogen in EPS-VB3 □ No pathogen iin EPS-VB3

EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 6: 503-508, 2013 505

LQIHFWLRQ�GRPDLQ��UHVSHFWLYHO\��7KH�SDLQ�DQG�4R/�VXEGRPDLQ�VFRUHV��DQG�WKH�WRWDO�VFRUH�RI�WKH�1,+�&36,�ZHUH�VLJQLÀFDQWO\�GLIIHUHQW�EHWZHHQ�WKHVH�FRKRUWV��7KH�YRLGLQJ�V\PSWRP�VFRUHV�RI�WKH�1,+�&36,�GLG�QRW�GLIIHU�EHWZHHQ�FRKRUWV�

)LJ��VKRZV�WKH�GLVWULEXWLRQ�SDWWHUQV�RI�1,+�&36,�VFRUHV�in patients with a positive or negative infection domain of the 832,176�SKHQRW\SLQJ� V\VWHP�� ,Q� WKH�JUDSK� VKRZLQJ� WKH�SDLQ�GRPDLQ��)LJ��$�� WKH�GLVWULEXWLRQ�SDWWHUQ�RI�SDWLHQWV�ZLWK�D�SRVLWLYH�LQIHFWLRQ�GRPDLQ�LV�VKLIWHG�WR�WKH�ULJKW��L�H��WRZDUG�PRUH�VHYHUH�SDLQ�V\PSWRP�VFRUHV��6LJQLÀFDQWO\�KLJKHU�proportions of patients with infection showed symptom scores as high as 13-17, compared with patients showing no evidence RI�EDFWHULDO�LQIHFWLRQ�LQ�WKH�SURVWDWH�

Since the pain domain is the component of greater weight LQ� WKH�1,+�&36,�VFRULQJ�V\VWHP�� WKH�SUHYLRXVO\�GHVFULEHG�GLIIHUHQFH�EHWZHHQ�‘infected’ versus ‘non-infected’ patients LV�UHÁHFWHG�LQ�WKH�GLVWULEXWLRQ�RI�WKH�1,+�&36,�WRWDO�VFRUHV��DV�VKRZQ�LQ�)LJ��'��$W�V\PSWRP�VFRUHV�!��SDWLHQWV�ZLWK�a positive infection domain were predominantly present in VLJQLILFDQWO\� KLJKHU� SURSRUWLRQV�� FRPSDUHG�ZLWK� VXEMHFWV�ZLWKRXW�HYLGHQFH�RI� LQIHFWLRQ��7KHVH�GLIIHUHQFHV�ZHUH� OHVV�

HYLGHQW�LQ�WKH�WZR�RWKHU�VHFWLRQV�RI�WKH�1,+�&36,�WHVW��L�H��WKH�YRLGLQJ�DQG�4R/�GRPDLQV��+RZHYHU��VLJQLÀFDQWO\�KLJKHU�QXPEHUV�RI� LQIHFWHG�SDWLHQWV�ZHUH�VWLOO�REVHUYHG�DW�KLJKHU�VFRUHV�LQ�WKHVH�WZR�GRPDLQV��)LJ��%�DQG�&��

Impact of infection on NIH-CPSI scores in phenotypic clusters of CP/CPPS patient. 6LQFH�WKH�GLVWULEXWLRQ�RI�GDWD�VKRZQ�LQ�)LJ��LQGLFDWHG�WKH�H[LVWHQFH�RI�WZR�GLVWLQFW�SRSXODWLRQV�ZLWK�differing symptom scores, and due to the fact that infection was the discriminant element in this respect, we investigated ZKHWKHU�LW�ZDV�DOVR�SRVVLEOH�WR�REVHUYH�WKHVH�GLIIHUHQFHV�LQ�WKH�CP/&336�SKHQRW\SH�FOXVWHUV�UHSRUWHG�E\�'DYLV�et al in their UHFHQW�832,17�6��FOXVWHU�DQDO\VLV��,Q�WKLV�SUHYLRXV�VWXG\��it was shown that patients with CP/CPPS tended to segregate into six different clusters, each containing patients showing KLJK�IUHTXHQFLHV�RI�VSHFLÀF�832,176�GRPDLQV��7KHVH�clusters were denominated: i) prostate infection-related sexual dysfunction (high frequencies of O, I and S domains); ii) wide-spread symptoms (high frequencies of U, O and N domains); iii) psychosocially complex lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual dysfunction (high frequencies of P and S domains); iv) psychosocially complex LUTS without sexual dysfunction (high frequencies of U and P domains); v) muscle tenderness/ÀEURP\DOJLD�OLNH�V\PSWRPV��KLJK�IUHTXHQF\�RI�7�domain) and vi) uncomplicated LUTS (increased frequencies RI�8�DQG�2�GRPDLQV��7KH�LQIHFWLRQ�GRPDLQ�RI�WKH�832,17�system was present at very high frequency (80% of patients) RQO\�LQ�WKH�ÀUVW�FOXVWHU�

1,+�&36,�VFRUHV�ZHUH�FDOFXODWHG�VXEVHTXHQW�WR�WKH�FODVVLÀ-cation of the present patient population according to the clusters GHVFULEHG�E\�'DYLV et al��$V�VKRZQ�LQ�7DEOH�,,��SDWLHQWV�EHORQJLQJ�WR�WKH�‘prostate infection-related sexual dysfunction’ cluster showed significantly higher pain, voiding symptom, QoL and total scores of the NIH-CPSI, compared with all other FOXVWHUV��7DEOH�,,�DOVR�VKRZV�WKDW�WKH�VFRUHV�RI�D�PRGLÀHG�JURXS��L�H��WKH�‘prostate infection-related sexual dysfunction’ cluster ODFNLQJ�DOO�SDWLHQWV�ZLWK�HYLGHQFH�RI�LQIHFWLRQ��ZHUH�VLJQLÀ-FDQWO\�ORZHU�WKDQ�WKH�RQHV�VKRZQ�E\�WKH�RULJLQDO�FOXVWHU��DQG�ZHUH�YLUWXDOO\�HTXLYDOHQW�WR�WKRVH�VKRZQ�E\�WKH�RWKHU�FOXVWHUV��ZKLFK�ZHUH�DOVR�ODFNLQJ�KLJK�SURSRUWLRQV�RI�LQIHFWHG�SDWLHQWV�

7DEOH�,��0HGLDQ�YDOXHV�RI�WKH�1,+�&36,�WRWDO�VFRUH�DQG�V\PSWRP�GRPDLQ�VXEVFRUHV��DQG�VWDWLVWLFDO�DQDO\VLV�RI�GLIIHUHQFHV�EHWZHHQ�FRKRUWV�RI�SDWLHQWV�ZLWK�FDWHJRU\�,,,�&3�&336�ZLWK�RU�ZLWKRXW�HYLGHQFH�RI�SURVWDWLF�LQIHFWLRQ��GHÀQHG�DFFRUGLQJ�WR�1,+�FULWHULD��

Total patient Patients with Patients without population evidence of infection evidence of infection ---------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------- Upper and Upper and Upper andNIH-CPSI score Median lower quartiles Median lower quartiles Median lower quartiles

1 - pain domain 9 7-12 11 8-14 9a 7-112 - voiding symptom domain 4 2-6 4 2-7 4E 2-63 - QoL impact domain 8 5-9 8 6-10 7a 5-9Total score (1+2+3) 21 16-26 24 18-29 20c 15-24

a3�� YV�� SDWLHQWV� ZLWK� HYLGHQFH� RI� LQIHFWLRQ�� 0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ� WHVW�� E3!�� YV�� SDWLHQWV� ZLWK� HYLGHQFH� RI� LQIHFWLRQ��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��c3��YV��SDWLHQWV�ZLWK�HYLGHQFH�RI�LQIHFWLRQ��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��1,+�&36,��1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�3URVWDWLWLV�6\PSWRP�,QGH[��&3�&336��FKURQLF�SURVWDWLWLV�FKURQLF�SHOYLF�SDLQ�V\QGURPH��4R/��TXDOLW\�RI�OLIH�

)LJXUH��'LVWULEXWLRQ�SDWWHUQ�RI�WRWDO�1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) scores in the chronic prosta-titis/FKURQLF�SHOYLF�SDLQ�V\QGURPH��&3�&336��SDWLHQW�SRSXODWLRQ�DQDO\]HG�LQ�WKLV�VWXG\��7KH�YHUWLFDO�D[LV�VKRZV�WKH�WRWDO�QXPEHU�RI�SDWLHQWV�ZLWK�D�VSHFLÀF�1,+�&36,�VFRUH�

0$*5, et al: ROLE OF INFECTION IN CHRONIC PROSTATITIS/CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME506

Discussion

Category III CP/&336��DQG�LWV�LQÁDPPDWRU\�DQG�QRQ�LQÁDP-matory (categories IIIa and ,,,E��UHVSHFWLYHO\��YDULDQWV��KDYH�EHHQ� RULJLQDOO\� GHILQHG�� GLDJQRVHG� DQG� LQYHVWLJDWHG� DV� D�chronic prostatitis syndrome involving pelvic pain and voiding V\PSWRPV�LQ�WKH�SUHVHQFH�RI�VWHULOH�PLFURELRORJLFDO�FXOWXUHV�

of expressed prostatic secretions and/or urine specimens IROORZLQJ�SURVWDWLF�PDVVDJH��2YHU�WLPH��WKLV�RULJLQDO�GHÀ-QLWLRQ�KDV�HYROYHG��DQG�H[SHUWV�KDYH�SURSRVHG�D�PRGHO�ZKHUHE\�the prostate of patients with CP/&336�PD\�EH�FRORQL]HG�E\�D�variety of organisms, including either traditional uropathogens (such as E.coli, Klebsiella spp��RWKHU�Enterobacteriaceae and Enterococci), viz the etiological agents of acute and

)LJXUH��'LVWULEXWLRQ�SDWWHUQV�RI�1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�3URVWDWLWLV�6\PSWRP�,QGH[��1,+�&36,��VFRUHV�LQ�SDWLHQWV�ZLWK�D�SRVLWLYH��EODFN�EDUV��RU�QHJDWLYH��HPSW\�EDUV��LQIHFWLRQ�GRPDLQ�RI�WKH�832,176�V\VWHP�>L�H��SDWLHQWV�ZLWK�SRVLWLYH�RU�QHJDWLYH�PLFURELRORJLFDO�FXOWXUHV�RI�H[SUHVVHG�SURVWDWLF�VHFUHWLRQV��(36��DQG�RU�SRVW�PDVVDJH�YRLGHG�XULQH��9%��VSHFLPHQV�IURP�D�VWDQGDUG�¶��JODVV·�WHVW�DFFRUGLQJ�WR�0HDUHV�DQG�6WDPH\��@��$��3DLQ�GRPDLQ��%��YRLGLQJ�V\PSWRP�GRPDLQ��&��LPSDFW�RQ�TXDOLW\�RI�OLIH��4R/��GRPDLQ��'��WRWDO�1,+�&36,�VFRUH��7KH�YHUWLFDO�D[HV�VKRZ�WKH�SHUFHQWDJHV�RI�SDWLHQWV�ZLWK�D�VSHFLÀF�V\PSWRP�VFRUH�SHU�JURXS��LQIHFWLRQ�JURXS�YV��QR�LQIHFWLRQ�JURXS��7KH�FRPSDULVRQ�EHWZHHQ�SURSRUWLRQV�RI�SDWLHQWV�VKRZLQJ�WKH�VDPH�VFRUH�LQ�WKH�two groups was performed using the Ƶ2�WHVW��*3��

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7DEOH�,,��0HGLDQ�YDOXHV��DQG�LQWHUTXDUWLOH�UDQJH��RI�WKH�1,+�&36,�WRWDO�VFRUH�DQG�V\PSWRP�GRPDLQ�VXEVFRUHV��DQG�VWDWLVWLFDO�DQDO\VLV�RI�GLIIHUHQFHV�EHWZHHQ�FRKRUWV�RI�SDWLHQWV�ZLWK�FDWHJRU\�,,,�&3�&336�GLYLGHG�E\�FOXVWHU�DFFRUGLQJ�WR�'DYLV�et al��Median scores of group ‘1*·��D�VXEJURXS�RI�FOXVWHU��GHYRLG�RI�SDWLHQWV�VKRZLQJ�HYLGHQFH�RI�LQIHFWLRQ��GHÀQHG�DFFRUGLQJ�WR�1,+�FULWHULD��DUH�DOVR�SUHVHQWHG�

� &OXVWHU�FODVVLÀFDWLRQ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NIH-CPSI score 1 1* 2 3 4 5 6

1 - pain domain 12 (5) 9a (4) 9a (5) 9a (5) 10a (4) 10a (4) 9a (5)��YRLGLQJ�V\PSWRP�GRPDLQ� �� a�� a�� a�� E�� a�� a��3 - QoL impact domain 9 (4) 8a (3) 8a (3) 8a (3) 9E (4) 8a (4) 8a (3)7RWDO�VFRUH�� a�� a�� a�� a�� a�� a��

&OXVWHU�FODVVLÀFDWLRQ��DFFRUGLQJ�WR�'DYLV�et al (10): 1, prostate infection-related sexual dysfunction; 1*��VDPH�DV�¶�·��EXW�ZLWK�WKH�ZLWKGUDZDO�RI�patients showing evidence of infection; 2, widespread symptoms; 3, psychosocially complex lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual G\VIXQFWLRQ��SV\FKRVRFLDOO\�FRPSOH[�/876�ZLWKRXW�VH[XDO�G\VIXQFWLRQ��PXVFOH�WHQGHUQHVV�ÀEURP\DOJLD�OLNH�V\PSWRPV��XQFRPSOL-FDWHG�/876��a3��YV��FOXVWHU��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��E3��YV��FOXVWHU��0DQQ�:KLWQH\�:LOFR[RQ�WHVW��1,+�&36,��1DWLRQDO�,QVWLWXWHV�RI�+HDOWK�&KURQLF�3URVWDWLWLV�6\PSWRP�,QGH[��&3�&336��FKURQLF�SURVWDWLWLV�FKURQLF�SHOYLF�SDLQ�V\QGURPH��4R/��TXDOLW\�RI�OLIH�Punteggi dolore elevati: prevalgono pazienti

con evidenza di infezione

Mi chiedo e chiedo a voi, dobbiamo rivalutare la vecchia classificazione di Drach ?

1978: Classificazione di Drach

-‐prosta;te acuta ba>erica

-‐ prostaEte cronica ba.erica -‐ ProstaEte cronica aba.erica

-‐ prostatodinia

Criticità I gruppi USA-Canada hanno introdotto nel 2010 la categoria

“CP/CPPS con infezione”.

Cosa sono le CP/CPPS infettive? In che differiscono dalle CBP di tipo II?

PROBLEMI SESSUALI

DISTURBI EIACULATORI

DISTURBI ERETTILI

La funzione sessuale incide in modo determinante su QoL

AspeQ clinici

Prostatiti e disfunzioni sessuali 43% DE 24% riduzione della libido • Smith e coll.Arch sex Behav 2007

31% DE

56% dolore eiaculazione 66% riduzione della libido • Anderson e coll. J Urol. 2006

25% DE 33,4% Difficoltà eiaculatorie • Lee e coll. Urology 2008

69% DE 21% eiaculazione precoce 10% DE+eiaculazione precoce • Bartoletti e coll. J Urol. 2007

35,1 % DE DE (IIE-5) • Hao ZY J. Androl 2011

34%DE 55% disturbi eiaculazione

• Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome Trinchieri A, Magri V, Cariani L, Bonamore R, Restelli A, Garlaschi MC, Perletti G Arch Ital Urol. Androl. 2007 Jun;79(2):67-70

50,1%DE DE di varia entità

• Chronic prostatitis and erectile dysfunction: results from a cross-sectional study Magri V, Perletti G, Montanari E, Marras E, Chiaffarino F, Parazzini F. Arch Ital Urol. Androl. 2008 Dec;80(4):172-5

I pazienti con DE e disfunzioni eiaculatorie presentavano un aumento significativo dei punteggi relativi al dolore e all’impatto sulla qualità della vita, determinati attraverso la compilazione del questionario validato NIH-CPSI

-Elevata associazione tra Eiaculazione precoce , emospermia e rischio di DE (4,9 e 4,2 volte) -Non esiste una correlazione tra una frequenza di DE e categoria di prostatite (CBP e CP/CPPS)

Alcuni dati dalla letteratura……..

Su una coorte di 1009 pazienti con CP/CPPS o CBP: =>499 pazienti (49%) presentavano disfunzione erettile; =>628 pazienti (62%) presentavano disfunzione eiaculatoria =>333 pazienti (33%) presentavano entrambe le disfunzioni Ruolo della flogosi cronica nelle disfunzioni sessuali?

Considerando che la DE influisce negativamente sulla qualità della vita del paziente, abbiamo modificato il questionario UPOINT proponendo l’UPOINTS

1-‐confermato la validità dell’impianto diagnosEco-‐terapeuEco UPOINT proposto;

2-‐migliorato l’algoritmo con l’aggiunta di un NUOVO DOMINIO SESSUALE “S”, che comprende la disfunzione ereQle, quella eiaculatoria e altri disturbi della sfera sessuale. Abbiamo scoperto che l’aggiunta di questo dominio migliora l’algoritmo, non tanto in pazien; con una sintomatologia lieve o moderata, quanto sopra>u>o in pazien; con un quadro clinico più complesso, che comprende anche sintomi di natura sessuale.

3-‐Il gruppo di Shoskes et al., che non aveva ritenuto inizialmente necessaria l’aggiunta di un dominio “S” all’algoritmo , ha successivamente riconosciuto come u;le e doveroso il tra>amento dei sintomi lega; alla sfera sessuale dei pazien; (anche a causa della pubblicazione, nel 2012, di uno studio canadese e di uno studio cinese che sostenevano e confermavano le evidenze del gruppo italo-‐tedesco)

Samplaski MK, LI J, Shoskes DA. Inclusion of erectile domain to UPOINT phenotype does not improve correlation with symptom severity in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2011;78(3):653-8 Magri V, Wagenlehner FM, Perletti G. Re: Sampleski et al.: Inclusion of erectile domain to UPOINT phenotype does not improve correlation with symptom severity in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2012 Feb;79(“):487-8 author reply 488-9 Shoskes DA. The Challenge of Erectile Dysfynction in the Man with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. CurrUrol Rep. 2012 May 13. [Epub ahead of print] PubMed PMID:22580952

J Urol. 2010 Dec;184(6):2339-45

Is a Sexual Dysfunction Domain Important for Quality of Life inMen with Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome? Signs“UPOINT” to Yes

Seth N. P. Davis,* Yitzchak M. Binik, Rhonda Amsel and Serge Carrier†From the Department of Psychology, McGill University (SNPD, YMB, RA) and Sex and Couple Therapy Service (YMB) and Department ofUrology (SC), McGill University Health Center, Montreal, Quebec, Canada

Abbreviationsand AcronymsCPSI ! Chronic ProstatitisSymptom IndexLUTS ! lower urinary tractsymptomsMSHQ ! Male Sexual HealthQuestionnaireUCPPS ! urological chronic pelvicpain syndrome

Accepted for publication June 14, 2012.Study received McGill University research

ethics board approval.* Correspondence: Department of Psychology,

McGill University, 1205 Rue Dr. Penfield, Mon-treal, Quebec, Canada H3A 181 (e-mail: [email protected]).

† Financial interest and/or other relationshipwith Pfizer, Eli Lilly, Bayer and Abbott.

Purpose: Clinical phenotyping to guide treatment for urological chronic pelvicpain syndrome is a promising strategy. The UPOINT (urinary, psychosocial,organ specific, infection, neurological/systemic and tenderness of the pelvic floor)phenotyping system evaluates men and women on 6 domains. However, thisstudy focused on men only. Due to the high prevalence of sexual dysfunction inmen with urological chronic pelvic pain syndrome, debate exists about the use-fulness of adding an (S) (sexual dysfunction) domain to UPOINT. We examinedthe usefulness in terms of quality of life and delineated urological chronic pelvicpain syndrome subcategories using UPOINT(S) domains.Materials and Methods: We assessed 162 men using UPOINT criteria and afteradding the sexual dysfunction domain. Using multiple regression analysisUPOINT(S) criteria were then compared to quality of life, as measured by theSF-36® health outcome survey and Chronic Prostatitis Symptoms Index. Samplesubgroups were assessed using k-means cluster analysis.Results: The total number of UPOINT(S) domains correlated with SF-36 andChronic Prostatitis Symptoms Index scores. Using regression analysis the 2significant predictors of SF-36 scores were the psychosocial and sexual domains.Men with sexual dysfunction had significantly worse quality of life than menwithout the condition. In addition, 6 potentially clinically meaningful subgroupswere identified using cluster analysis. Sexual dysfunction was differentiallypresent in these groups.Conclusions: Adding a sexual dysfunction domain to UPOINT may help improvequality of life in men treated for urological chronic pelvic pain syndrome.

Key Words: prostate, prostatitis, pain, questionnaires, erectile dysfunction

CATEGORY III prostatitis, also known asUCPPS, is a prevalent male urogenitalproblem1 with a significant impact onquality of life.2 The primary symptomis genital pain, which is often associ-ated with ejaculation. However, pain isnot the only symptom. The presence ofurinary symptoms has been well estab-lished and they are included in themain UCPPS symptom measure, theCPSI.3 In addition to pain and urinary

symptoms, sexual dysfunction, suchas erectile dysfunction and prematureejaculation, are also prevalent in menwith UCPPS,4 although they are notincluded in the CPSI or the recentlyproposed UPOINT phenotyping system.We examined the usefulness of addingsexual dysfunction to the UPOINT sys-tem.

Symptom heterogeneity in men withUCPPS and the failure of monotherapy

146 www.jurology.com0022-5347/13/1891-0146/0 http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.083THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 189, 146-151, January 2013© 2013 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION EDUCATION AND RESEARCH, INC. Printed in U.S.A.

AccertamenE microbiologici

Dove cercare? Uretra, vescica, prostata, vescicole seminali

Cosa cercare? (conce>o di posi;vità microbiologica)


ACCERTAMENTI MICROBIOLOGICI IPOTESI DI LAVORO

Programmare tutte le ricerche microbiologiche alla prima visita:

Procedere per steps successivi:

"  Tempi brevi di risposta

"  Il paziente si sottopone una sola volta ai prelievi

"  Costi notevoli in lavoro/denaro

"  Tempi lunghi di risposta

"  Il paziente si sottopone due volte ai prelievi

"  Costi mirati in lavoro/denaro

Programmare tutte le ricerche microbiologiche alla prima visita:

Gram + e -, miceti, Ureaplasma U., Mycoplasma H./G.,

Chlamydia T. (PCR), anaerobi

Procedere per steps successivi: indagini di 1° livello:

Gram + e -, miceti indagini 2° livello

Ureaplasma U., Mycoplasma H./G., Chlamydia T., anaerobi

ACCERTAMENTI MICROBIOLOGICI IPOTESI DI LAVORO

Nostra esperienza: Tutte le ricerche microbiologiche sono pianificate alla prima visita:

Le infezioni da Chlamydia T, Ureaplasma U. e Mycoplsma H. possono essere responsabili di:

1. Dolore pelvico cronico

2. Malattie sessualmente trasmesse di 2 generazione (la ricerca di questi microrganismi intracellulari su pazienti selezionati contribuisce alla individuazione e prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse come suggerito dalle Linee Guida della European Society of Urology 2008)

3. Infertilità maschile (15-20 % delle coppie fertili)

AZIENDA OSPEDALIERA ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO Presidio dei Poliambulatiri – Città di Milano

Ambulatorio di Urologia ed Ecografia Urologica Ambulatorio per lo studio delle Infezioni Genito-Urinarie e Prostatiti

SEQUENZIALE

Micoplasmi (UU, MH) CT (PCR)

LS esame microscopico GB LS coltura (+ lievi; e mice;) LS micoplasmi (UU, MH) LS CT(PCR)

VB1 sedimento urinario GB VB1 coltura (+ lieviti e miceti)

VB2 sedimento urinario GB VB2 coltura (+ lieviti e miceti) VB2 micoplasmi (UU, MH)

EPS esame microscopico GB EPS coltura (+ lieviti e miceti) EPS micoplasmi (UU, MH) EPS CT (PCR)

VB3 esame microscopico GB VB3 coltura (+ lieviti e miceti) VB3 micoplasmi (UU, MH) VB3 CT(PCR)

DOVE E COSA CERCARE? -‐uretra -‐vescica e prostata -‐vescicole seminali

DIREZIONE DEL DRENAGGIO: DAL MARGINE LATERALE AL SOLCO MEDIANO

$ Il massaggio prostatico viene utilizzato per il Test di Stamey e Meares $ Ma …può pulire i dotti congesti riempiti da detriti infiammatori e consentire la penetrazione degli antibiotici all’interno di aree prima chiuse. $ Quindi …perché non associare alla terapia antibatterica un ciclo di massaggi prostatici ?

Una revisione della le>eratura evidenzia come i test tradizionali (Test di Stamey-‐Meares; Test di Nickel) SOTTOSTIMINO la prevalenza della prosta;te cronica

La proposta: test dei 5 bicchieri

VB2

LS

EPS e/o VB3

VB1

Studio retrospeIvo: 696 pazienE sintomaEci

1.   L’associazione Stamey+LS aumenta la sensibilità della metodica microbiologica. 2.   Il LS è un campione a.endibile di infezione prostaEca. 3.   I pazienE con diagnosi di CPB o.enuta mediante test di Stamey + Liquido Seminale

hanno risposto alla terapia anEba.erica in modo favorevole, senza differenze significaEve rispe.o ai pE con diagnosi o.enuta con Test di Stamey e/o Nickel

DOVE CERCARE? -‐uretra (Tampone Uretrale) -‐vescica e prostata (Test di Stamey e Meares) -‐prostata e vescicole seminali (Eiaculato totale)

Semen analysis in chronic bacterial prostatitis: diagnostic and therapeutic implication. Magri V, Wagenlehner FM, Montanari E, Marras E, Orlandi V, Restelli A, Torresani E, Naber KG, Perletti G. Asian J Androl. 2009 Jul;11(4):461-77.

Re: how does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the meares-stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome?. J.C. Nickel, D. Shoskes, Y Wang, R.B. Alexander, J.E. Fowler, jr., S. Zeitlin, M P. O’Leary, M.A. Pontari, A. J. Schaeffer, J.R. Landis, L. Nyberg, j. W. Kusek and K.J. Propert J Urol. 2006;176:119-124 Magri V, Perletti G J Urol 2008 Oct;180(4):1571-2 author reply1572

Microscopic and microbiological findings for evaluation of chronic prostatitis. Magri V, Cariani L, Bonamore R, Restelli A, Garlaschi MC, Trinchieri A. Arch Ital Urol Androl. 2005 Jun;77(2):135-8

Microrganismi eziologicamente riconosciuti Escherichia Coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Altri batteri Gram negativi (Enterobacteriaceae) Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus

Microrganismi eziologicamente dibattuti Staphylococcus coagulasi negativo Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Corynebacteriun spp. Mycoplasma genitalis Batteri anaerobi Gardnerella vaginalis Herpes simplex 1 e 2 Trichomonas vaginalis

EAU 2011

! Uropatogeni tradizionali

Il loro significato clinico nel determinismo della prostatite cronica tradizionali è indiscusso.

! Uropatogeni non tradizionali

Il loro significato clinico nel determinismo della prostatite cronica è stato investigato:

Clinical Significance of Nontraditional Bacterial Uropathogens in the Managment of Chronic Prostatitis J. C. Nickel J of Urology vol. 179, 1391-1395 Aprile 2008

Eradication of unusual pathogens by combination pharmacological therapy is paralleled by improvement of signs and symptoms of chronic prostatitis syndrome Magri V., Trinchieri A., Ceriani I, Marras E., Perletti G.

Arch Ital Urol Androl. 2007 Jun;79(2)93-8

COSA CERCARE?

Microrganismi eziologicamente riconosciuti Escherichia Coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Altri batteri Gram negativi (Enterobacteriaceae) Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus

Microrganismi eziologicamente dibattuti Staphylococcus coagulasi negativo Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Corynebacteriun spp. Mycoplasma genitalis Batteri anaerobi Gardnerella vaginalis Herpes simplex 1 e 2 Trichomonas vaginalis

EAU 2011

I microrganismi più frequentemente considera; come agen; eziologici sono i Gram-‐nega;vi (in par;colare i coliformi). Essi sono normalmente presen; nel tra>o intes;nale come saprofi; e rappresentano anche i più frequen; agen; responsabili delle infezioni urinarie

Meno frequentemente sono ritenu; responsabili dell’eziologia i ba>eri Gram-‐posi;vi

" GRAM-‐NEGATIVI Nell’80% il patogeno isolato è Escherichia coli, mentre nel 10-‐15 % si ritrovano Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, ecc.

" GRAM-‐POSITIVI 5-‐10 % di tu>e le prosta;;. Enterococcus faecalis è ritenuto un importante patogeno per la prostata e la sua persistenza nella ghiandola può essere causa di infezioni recidivan; delle vie urinarie

Chronic bacterial prostatitis: enterococcal disease? Magri V., Marras E, Perletti G.

Clin Infect Dis. 2011 Dec;53(12):1306-7

COSA CERCARE?

Microrganismi eziologicamente riconosciuti Escherichia Coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Altri batteri Gram negativi (Enterobacteriaceae) Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Microrganismi eziologicamente

dibattuti Staphylococcus coagulasi negativo Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Corynebacteriun spp. Mycoplasma genitalis Batteri anaerobi Gardnerella vaginalis Herpes simplex 1 e 2 Trichomonas vaginalis

EAU 2011

Eradication of Chlamydia trachomatis parallels symptom regression in chronic bacterial prostatitis patients treated with a fluorquinolone-macrolide combination. Magri V., Marras E.,Skerk V, Markotic A, Restelli A, Garlaschi MA, Perletti G.

Andrologia. 2010 Dec;42(6):366-75.

A severely symptomatic case of anaerobic chronic bacterial prostatitis successfully resolved with moxifloxacin therapy Magri V., Restelli A, Marras E, Perletti G.

Anarobe. 2010 Jun;16(3):206-9

COSA CERCARE?

Terapia medica 750 mg/die ciprofloxacina Per 4 settimane

500 mg/die azitromicina Per 4 settimane; i primi tre giorni Di ciascuna settimana

640 mg/die (320+320) S.repens SR+selenio+licopene) Per 4 settimane + e primi 6 mesi di follow-up

10 mg/die alfuzosina r.p. Per 4 settimane + e primi 6 mesi di follow-up

Monoterapia? Terapia mul;modale?

UPOINT

Quale an;bio;co ? (resistenze ba>eriche)


Malgrado la frequenza con la quale viene posta una diagnosi di prostatite cronica ( Prostatite Cronica Batterica, Prostatite Cronica/Sindrome Dolorosa Pelvica Cronica) non esistono a tutt’oggi regimi terapeutici di provata efficacia

# Difficoltà di inquadramento ezio-patogenetico

# Presenza a livello prostatico di una membrana basale/strato epiteliale basale difficilmente permeabile ai farmaci

# Difficoltà a eradicare la componente psicosomatica





# criterio clinico J. Curtis Nickel Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome Int Jour of Antimicrobial Agents 31S0 (2008)S112-S116

# criterio microbiologico Kurt G. Naber, The European Lomefloxacin Prostatitis Study Group Lomefloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis Int Jour of Antimicrobial Agents 20 (2002)18-27

Criteri di valutazione della terapia medica

Risposta positiva: riduzione del punteggio totale • almeno 4-6 punti del totale • almeno 25% del totale

Questionario di 9 domande

*Sintomo dolore e/o fastidio (1-4)

*Disturbi minzionali (5-6)

*Impatto sui sintomi e qualità di vita (7-9)

Punteggio totale: 43

NIH-CPSI

# ERADICAZIONE: negativizzazione del quadro microbiologico, con presenza stesso microrganismo con carica< 10³ CFU/ml # PERSISTENZA: presenza stesso microrganismo con carica ≥ 10³ CFU/ml # REINFEZIONE: comparsa di un microrganismo diverso da quello iniziale con carica ≥ 10³ CFU/ml

Expert Opinion. Pharmacother 2007 8(11):1667-1674





Monoterapia? Terapia mul;modale?

UPOINT


2003

2004

2004

2008

2009 ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO basato sulla classificazione descrittiva dello specifico fenotipo di ciascun paziente (UPOINT)

Negli anni 2009-‐2010 il gruppo di ricerca di Daniel Skoskes, del “Glickman Urological and Kidney Ins;tute” di Cleveland (Ohio, USA), ha proposto alla comunità scien;fica un nuovo algoritmo diagnos;co-‐terapeu;co per le prosta;; croniche (CP/CPPS).

Tale algoritmo è un sistema logico, basato su una rete complessa di regole da seguire per la diagnosi e la terapia della malaQa.

L’algoritmo proposto si chiama UPOINT. Questo acronimo, elaborato dai colleghi americani, richiama i sei “domini” diagnos;ci e terapeu;ci originali del nuovo algoritmo, sulla base della sintomatologia e dei segni clinici del paziente.

UPOINT

1-Skoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, Pontari MA. Clinical phenotyping in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis: a management strategy for urologic chronic pelvic pain syndromes. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(2):177-83 2-Skoskes DA, Nickel JCDolinga R, Prots D.. Clinical phenotyping of patient with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology. 2009 mar;73(3):538-42

UPOINT è un acronimo

che si riferisce a 6 domini …

U P

O

I N T

Approccio multimodale terapia di associazione farmacologica in base ai domini interessati

Domini UPOINT

Terapia consigliata

Urinario

$  Anti-muscarinici $ α -litici

Psicosociale

$ Assistenza psicologica, terapia cognitiva comportamentale $ anti-depressivi $ ansiolitici

Organo-specifico

$ 5ARI $  fitoterapia (quercitina, estratti pollinici, Serenoa Repens) $ massaggio prostatico $ α- litici

Infezione

$ Antibiotici

Neurologico

$ Neuromodulatori: antidepressivi triciclici, $ Gabapeptinoidi $ trattamenti sintomatici specifici

Dolorabilità-tensione muscolare

$ Miorilassanti apparato muscolo-scheletrico, fisioterapia del pavimento pelvico, fisioterapia generale, attività fisica

U

P

O

I

N

T

QUALE ANTIBIOTICO UTILIZZARE ?

CID 2010:50 (15 June)

# La sfida microbica, causata dalla sempre maggiore resistenza ai farmaci antibiotici, costituisce una delle principali minacce emergenti per la salute umana nel XXI secolo # In alcuni Paesi europei il tasso di resistenza a un unico antibiotico supera il 40-50% e la resistenza ad antibiotici multipli rappresenta un problema diffuso e in crescita # Il problema della resistenza agli antibiotici è una conseguenza naturale e inevitabile del trattamento delle malattie infettive con farmaci antibiotici # Nel contempo lo sviluppo di nuovi antibiotici è in netto declino

Utilizzo non empirico ma selezionato dell’antibiotico in funzione della Sensibilità e della MIC

" Ricordiamo il problema delle resistenze batteriche (Raccomandazioni della Commissione Europea del 27 ottobre 2011 sull’iniziativa di programmazione congiunta della ricerca “La sfida microbica – una minaccia emergente per la salute umana”- 2011/C 315/01)

ANTIBIOTICO

+

ANTIINFIAMMATORIO

+

ALFA-LITICO

TERAPIA MULTIMODALE (Terapia di associazione) LA NOSTRA ESPERIENZA

CBP CP/CPPS ( UPOINT: dominio I posiEvo e/o PSA =4 ng/ml

CP/CPPS ????????

ANTIBIOTICO Ciprofloxacina 500/750 + Azitromicina 500

+

ANTIINFIAMMATORIO

+

ALFA-LITICO

Fluorquinolone-macrolide combination therapy for chronic bacterial prostatitis: retrospective analysis of pathogen eradication rates, inflammatory findings and sexualndysfunction. Magri V., Montanari E., Skerk V.; Markotic A., Marras E., Restelli A., Naber KG; Perletti G Asian J Androl. 2011 Jul 18

Reduction of PSAvalues by combination pharmacological therapy in patients with chronic prostatitis:implications for prostate cancer detection Magri V., Trinchieri A., Montanari E., Del Nero A., Mangiarotti B., Zirpoli P., de Eguileor M., Marras E., Ceriani I., Vral A., Perletti G. Arch Ital Urol Androl. 2007 Jun;79(2):84-92

Eradication of unusual pathogens by combination pharmacological therapy is paralleled by improvement of signs and symptoms of chronic prostatitis syndrome Magri V., Trinchieri A, Ceriani I., Marras E., Perletti G. Arch Ital Urol Androl. 2007 Jun;79(2):93-8

Efficacy of repeated cycles of combination therapy for the eradication of infecting organisms in chronic bacterial prostatitis Magri V., Trinchieri A, Pozzi G., RestelliA., Garlaschi MC, Torresani E., Zirpoli P, Marras E., Perletti G. Int J Antimicrob Agents. 2007 May;29(5):549-56

A Swich therapy protocol with intravenous azithromycin and ciprofloxacin combination for severe, relapsing chronic bacterial prostatitis: a prospective non-comparative pilot studyu Kolumbic Lakos A, Skerk V, Malekovic G, Dujnic Spoljarevic T; Kovacic D, Pasini M, Markotic A, Magri V, Perletti G. J Chemother. 2011 Dec;23(6):350-3

• CBP • CP/CPPS (UPOINT: dominio I positivo e/o PSA > 4 ng/ml)


Terapia delle 3 A # ANTIBIOTICO # ANTIINFIAMMATORIO # ALFA-LITICO

Eradication of unusual pathogens by combination pharmacological therapy is paralled by improvement of signs and symptoms of chronic prostatitis syndrome Magri V, Trinchieri A, Ceriani I, Marras E, Perletti G. Arch Ital Urol Androl. 2007 Jun;79(2):93-8

Efficacy of repeated cycles of combination therapy for the eradication of infecting organisms in chronic bacterial prostatitis. Magri V, Trinchieri A, Pozzi G, Restelli A, Garlaschi MC, Torresani E Zirpoli PCeriani I, Marras E, Perletti G. Int J Antimicrob Agents. 2007 May;29(5):549-56

Follow-up di 130 settimane

Ambulatorio Territoriale per le Infezioni Genito-Urinarie e Prostatiti

Disfunzioni sessuali (UPOINT: dominio I positivo e/o PSA > 4 ng/ml)

ANTIBIOTICO CHINOLONICO + MACROLIDE (Ciprofloxacina +Azitromicina)

+

ANTIINFIAMMATORIO

+

ALFA-LITICO

Perché un’associazione Chinolonico + Macrolide ? ! Inibizione della formazione di biofilm e dissoluzione di biofilm già formati; ! inibizione della sintesi di fattori di virulenza; ! inibizione dell’attività di cellule infiammatorie (macrofagi) ! aumento della secrezione di citochine anti-infiammatorie (interleukina-10); ! azione anti-infiammatoria generale.

L’azitromicina mostra un’ottimale distribuzione al tessuto prostatico, e un’elevato rapporto di concentrazione EPS/siero




Disfunzioni sessuali ANTIBIOTICO

+

ANTIINFIAMMATORIO Serenoa Repens + Licopene

+Selenio +

ALFA-LITICO


TERAPIA MULTIMODALE (Terapia di associazione)

LA NOSTRA ESPERIENZA

INTRODUCTIONIn the last decades, a new interest has been focusing onthe use of herbal remedies and medications, as well as dif-ferent dietary supplements, for the treatment (or adjuvanttreatment) of diverse prostatic conditions, includingbenign prostatic hyperplasia and prostatitis. Whereas inthe past the use of these remedies was driven by tradi-tional beliefs or anecdotage, focused research efforts haveresulted in the production of extensive literature describ-ing preclinical or clinical evidences on the activity of anumber of compounds at the prostatic level. Amongthese, Serenoa repens-based extracts are very popularnowadays, and are used in the form of traditional herbalpreparations and tinctures, or in the form of standardizedpharmaceutical preparations. Other compounds and sup-plements have been suggested to correlate with prostatehealth and have been proposed to be efficacious in activechemoprevention of a variety of conditions, includingprostate cancer. Among these, carotenoids like lycopeneand metals (selenium, zync, etc.) are increasingly indicat-ed to be the basis of a diet advantageous for the prostate,and are proposed as commercial supplements, alone or incombination, to enrich the daily intake of protective com-pounds that may be beneficial for men's health. In thisarticle we review the preclinical and clinical evidence

supporting a therapeutic/chemopreventive role of select-ed herbal extracts and supplements on the prostate gland.

SERENOA REPENSThe American dwarf palm Serenoa repens (SR, alsodenominated Sabal serrulata) is found growing inswampy areas along the south-eastern coast of the UnitedStates and in other American countries. The plant has alarge underground trunk producing palmate, green,white coated leaves. The fruit is a dark purple to blackberry, which grows in clusters and ripens from October toDecember. The ripe, partially dried berries/drupes are thesource of the extract. American Indians used saw palmet-to berries for genitourinary disturbances. They werebelieved to increase testicular function and relievemucous membrane irritation (1). In the 1870s the berrieswere investigated for their medicinal properties. Multipleeffects were reported; namely on the digestive system tostimulate appetite and provide nutrition, on the repro-ductive system to decrease ovarian and uterine irritability,relieve dysmenorrhea, ameliorate ovarian dysfunctionand relieve various diseases of the reproductive appara-tus, including symptoms of inflammation, blockage and

65Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2008; 80, 2

ORIGINAL PAPER

Activity of Serenoa repens, Lycopene and Seleniumon Prostatic Disease: Evidences and Hypotheses.

Vittorio Magri1, Alberto Trinchieri2, Gianpaolo Perletti3, Emanuela Marras3

1Urology and Sonography Outpatient Clinic, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy;2Urology Unit, Ospedale A. Manzoni, Lecco, Italy;3Department of Structural and Functional Biology, Laboratory of Toxicology and Pharmacology, University of Insubria, Busto A., Varese, Italy

An increasing number of preclinical data, epidemiological evidences and clinical trialspoint to a potential role of natural compounds like herbal extracts, carotenoids and spe-cific metals in the prevention and/or treatment of different prostate conditions, likehyperplasia, inflammation, cancer.The present article reviews some of the major and most recent findings on the thera-

peutic properties of three of the most widely used compounds, i.e. Serenoa repens, lycopene andseleniumAlthough the mechanism of action of these compounds ought to be further characterized byfocused investigation, it appears that a common feature of these agents may be a dual activityon proliferative disorders as well as on inflammatory conditions at the level of the prostate gland.

KEY WORDS: Prostate cancer; Benign prostatic hyperplasia; Prostatitis; Serenoa repens; Lycopene; Selenium.

Submitted 8 April 2008; Revised 27 April 2008; Accepted 5 May 2008

Summary

INTRODUCTIONIn the last decades, a new interest has been focusing onthe use of herbal remedies and medications, as well as dif-ferent dietary supplements, for the treatment (or adjuvanttreatment) of diverse prostatic conditions, includingbenign prostatic hyperplasia and prostatitis. Whereas inthe past the use of these remedies was driven by tradi-tional beliefs or anecdotage, focused research efforts haveresulted in the production of extensive literature describ-ing preclinical or clinical evidences on the activity of anumber of compounds at the prostatic level. Amongthese, Serenoa repens-based extracts are very popularnowadays, and are used in the form of traditional herbalpreparations and tinctures, or in the form of standardizedpharmaceutical preparations. Other compounds and sup-plements have been suggested to correlate with prostatehealth and have been proposed to be efficacious in activechemoprevention of a variety of conditions, includingprostate cancer. Among these, carotenoids like lycopeneand metals (selenium, zync, etc.) are increasingly indicat-ed to be the basis of a diet advantageous for the prostate,and are proposed as commercial supplements, alone or incombination, to enrich the daily intake of protective com-pounds that may be beneficial for men's health. In thisarticle we review the preclinical and clinical evidence

supporting a therapeutic/chemopreventive role of select-ed herbal extracts and supplements on the prostate gland.

SERENOA REPENSThe American dwarf palm Serenoa repens (SR, alsodenominated Sabal serrulata) is found growing inswampy areas along the south-eastern coast of the UnitedStates and in other American countries. The plant has alarge underground trunk producing palmate, green,white coated leaves. The fruit is a dark purple to blackberry, which grows in clusters and ripens from October toDecember. The ripe, partially dried berries/drupes are thesource of the extract. American Indians used saw palmet-to berries for genitourinary disturbances. They werebelieved to increase testicular function and relievemucous membrane irritation (1). In the 1870s the berrieswere investigated for their medicinal properties. Multipleeffects were reported; namely on the digestive system tostimulate appetite and provide nutrition, on the repro-ductive system to decrease ovarian and uterine irritability,relieve dysmenorrhea, ameliorate ovarian dysfunctionand relieve various diseases of the reproductive appara-tus, including symptoms of inflammation, blockage and

65Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2008; 80, 2

ORIGINAL PAPER

Activity of Serenoa repens, Lycopene and Seleniumon Prostatic Disease: Evidences and Hypotheses.

Vittorio Magri1, Alberto Trinchieri2, Gianpaolo Perletti3, Emanuela Marras3

1Urology and Sonography Outpatient Clinic, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy;2Urology Unit, Ospedale A. Manzoni, Lecco, Italy;3Department of Structural and Functional Biology, Laboratory of Toxicology and Pharmacology, University of Insubria, Busto A., Varese, Italy

An increasing number of preclinical data, epidemiological evidences and clinical trialspoint to a potential role of natural compounds like herbal extracts, carotenoids and spe-cific metals in the prevention and/or treatment of different prostate conditions, likehyperplasia, inflammation, cancer.The present article reviews some of the major and most recent findings on the thera-

peutic properties of three of the most widely used compounds, i.e. Serenoa repens, lycopene andseleniumAlthough the mechanism of action of these compounds ought to be further characterized byfocused investigation, it appears that a common feature of these agents may be a dual activityon proliferative disorders as well as on inflammatory conditions at the level of the prostate gland.

KEY WORDS: Prostate cancer; Benign prostatic hyperplasia; Prostatitis; Serenoa repens; Lycopene; Selenium.

Submitted 8 April 2008; Revised 27 April 2008; Accepted 5 May 2008

Summary

Voci bibliografiche: 133

Queste sostanze esercitano un’azione complessa, basata sull’ elevato profilo anti-infiammatorio (inibizione di COX-2), anti-ossidante e chemopreventivo, con particolare tropismo prostatico. In particolare, il processo chimico-estrattivo dei principi contenuti in S. repens (Sabal serrulata) è un elemento fondamentale, che incide in modo determinante sull’efficacia degli stessi principi a livello della ghiandola prostatica.

Studi clinici hanno documentato l’azione antiflogistica di S. repens, licopene e selenio (Profluss) nei processi infiammatori cronici associati ad IPB Morgia G, Cimino S, Favilla V, Russo GI, Squadrito F, Mucciardi G, Masieri L, Minutoli L, Grosso G, Castelli T. Effects of Serenoa repens, selenium and lycopene (Profluss®) on chronic inflammation associated with benign prostatic hyperplasia: results of "FLOG" (Flogosis and Profluss in Prostatic and Genital Disease), a multicentre Italian study. Int Braz J Urol. 2013; 39:214-21 Department of Urology and Department of Hygiene and Public Health, University of Catania, Catania, Italy.


Disfunzioni sessuali ANTIBIOTICO

+

ANTIINFIAMMATORIO

+

ALFA-LITICO ALFUZOSINA RP cps 10 mg

α-blockers and antibiotics, alone or in combination, improve symptoms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome Perletti G., Magri V., Evid Based Med. 2011 Oct; 16(5):143-4



Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis(Review)

Perletti G, Marras E, Wagenlehner FME, Magri V

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2013, Issue 8

http://www.thecochranelibrary.com

Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis (Review)

Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

•  Levofloxacina e ciprofloxacina mostrano equivalente efficacia e equivalente profilo di sicurezza nel tra>amento delle CBP (meta-‐analisi).

•  Levofloxacina e ciprofloxacina mostrano equivalente efficacia (Gram +/-‐) e equivalente profilo di sicurezza nel tra>amento delle CBP (meta-‐analisi)

•  La levofloxacina presenta uno spe>ro an;ba>erico esteso agli anaerobi e a Chlamydia

•  La levofloxacina è me;lata, e quindi “prote>a” dall’azione delle nuove ace;l-‐transferasi aac, responsabili della resistenza alla ciprofloxacina

•  La Levofloxacina presenta una distribuzione prosta;ca migliore rispe>o alla ciprofloxacina (concentrazioni più elevate nei doQ prosta;ci)

•  I cos; sono analoghi (Levofloxacina è oggi un farmaco equivalente)

Levo o Cipro?

Per la terapia della CP/CPPS sono stati utilizzati diversi farmaci, ma a tutt’oggi non esiste un trattamento che abbia dimostrato un’efficacia a lungo termine

Nickel e coll. BJU Int 2010

TERAPIA CP/CPPS

SIMPOSIO INTERNAZIONALE

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Critical issue in chronic prostatitis. V. Magri , Perletti G, Scheider S, Marras E, Naber KG, Weidner W. Arch Ital Urol Androl 2010 Jun ;82(2):75-82

INFIAMMAZIONE IPB

Negli ultimi anni si sono accumulate evidenze a supporto del ruolo critico svolto

dalla infiammazione prostatica nella patogenesi del cancro della prostata

PROSTATITE E CANCRO PROSTATICO

-Studio retrospettivo eseguito su 68.675 pazienti

-Aumento significativo del rischio relativo pari al 30% di cancro prostatico nei pazienti affetti da prostatite

Inflammation, prostatitis, prooliferative inflammatory atrophy: “Fertile ground” for prostate cancer developement? Perletti G, Montanari E, Vral A, Gazzano G, Mione S, Magri V. Mol Med Report. 2010 Jan-Feb;3(1):3-12.

PROGRESSIONE DEGLI EVENTI A PARTENZA DAL PROCESSO INFIAMMATORIO

HG PIN (High-Grade

Prostatic Inthraepithelial

Neoplasia)

Atrophy Carcinoma

Normal

Nelson, De Marzo and Isaacs, NEJM 2003; 349:366

PIA (atrofia proliferativa infiammatoria)

$ Alterazione istologica legata al processo infiammatorio e con caratteristiche proliferative. $ Correlata al processo infiammatorio cronico “sembra” rappresentare una lesione precoce nella carcinogenesi prostatica. $ Secondo il modello proposto dalla scuola di Philadelphia (De Marzo-Epstein) nei pazienti con predisposizione genetica ed inattivazione dell’enzima protettivo GST, la PIA può evolvere prima in PIN e poi nel carcinoma prostatico.

1-Atrofia semplice 2-Atrofia parziale 3-Atrofia cistica 4-Atrofia iperplastica post-atrofica

4 tipi di atrofia:

Simple Atrophy

Post-Atrophic Hyperplasia

PIA Proliferative Inflammatory

Atrophy

Perletti G

Marras E University of Insubria, Varese, Italy

Magri V Istituti Clinici di Perfezionamento, Milan, Italy

Montanari E, Gazzano G S. Paolo Hospital, University of Milan, Italy

Vral A Gent University, Belgium

Proliferative Inflammatory Atrophy

(PIA) and Prostate Cancer

development

Inflammation, prostatitis, prooliferative inflammatory atrophy: “Fertile ground” for prostate cancer developement? Perletti G, Montanari E, Vral A, Gazzano G, Mione S, Magri V. Mol Med Report. 2010 Jan-Feb;3(1):3-12.

Topographic and qualitative relationship between prostate inflammation, proliferative inflammatory atrphy and low-grade prostate intraepithelial neoplasia: A biopsy study in chronic prostatitis patients. Vral A, Magri V, Montanari E, Gazzano G, Gourvas V, Marras E, Perletti G Int j Oncol 2012 Dec;41(6):1950-8

18 biopsie Ogni singolo frustolo è stato esaminato microscopicamente

Perletti G

Marras E University of Insubria, Varese, Italy

Magri V Istituti Clinici di Perfezionamento, Milan, Italy

Montanari E, Gazzano G S. Paolo Hospital, University of Milan, Italy

Vral A Gent University, Belgium

Proliferative Inflammatory Atrophy (PIA) and Prostate Cancer development

Topographic and qualitative relationship between prostate inflammation, proliferative inflammatory atrphy and low-grade prostate intraepithelial neoplasia: A biopsy study in chronic prostatitis patients. Vral A, Magri V, Montanari E, Gazzano G, Gourvas V, Marras E, Perletti G Int j Oncol 2012 Dec;41(6):1950-8

1.  I nostri risultati suggeriscono l’esistenza di un legame tra l’infiammazione prostatica e la lesione PIA (ipotizzata essere una lesione a rischio di neoplasia)

2.  Tuttavia, i nostri dati non supportano un modello in base al quale le lesioni PIN di basso grado deriverebbero da lesioni PIA

Questa osservazione è in contrasto con il modello di De Marzo che ipotizza la sequenza

De Marzo et al., Nature Rev. Cancer 2007, 7:256

De Marzo et al., Nature Rev. Cancer 2007, 7:256 ?

Se questa sequenza fosse vera,il PIN di basso grado comparirebbe sempre nelle ghiandole atrofiche.

La nostra (modesta esperienza) ci dice il contrario

?

Lisbona 2013

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Arrivederci a…………

prostatitinational institutes of health chronic prostatitis symptom index (nih-cpsi) symptom...

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