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NEC La vista del chirurgo

Ernesto Leva

U.O.C. Chirurgia Pediatrica Fondazione Ca’ Granda

Ospedale Maggiore Policlinico

Addome Acuto Neonatale

Quali patologie ?

• Volvolus

•NEC

NEC

• DEFINITION

“ diffused or localized bowel necrosis, associated with sepsis and often followed by perforation,

peritonitis and death”

(Touloukian 1976)

MORTALITY: 20-50%

NEC – Presentazione clinica

• Distensione addominale

• Dolore alla palpazione

• Vomito o ristagno biliare

• Alvo con sangue

• Infezione sistemica

NEC – Cosa fare ?

• Monitoraggio ?

• Imaging?

• Paracentesi ?

NEC

• MONITORAGGIO – BIOCHIMICA

C-Reactive Protein INFECTION

Red and White Cell Count THROMBOCYTOPENIA

Emogasanalysis ACIDOSIS

Coagulation DIC

NEC

• MONITORING – BIOCHEMISTRY

NEC

• MONITORING – T-ANTIGEN

THOMSEN-FREIDENREICH ANTIGEN: naturally occurring antigen found on the surface of all human erythrocytes and normally is concealed by a layer of N-acetylneuraminic acid. This antigen is described as activated when the N-acetylneuraminic acid layer is cleaved from the cell surface by neuraminidase, thus, exposing the underlying antigen. T cryptantigen activation (TCA) has been reported in some cases of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC)

Activation of the T cryptantigen renders erythrocytes susceptible to hemolysis after the transfusion of blood products containing anti-T antibodies

NEC

• MONITORING – OXYGEN CONSUMPTION

Imaging – Abdominal X-Ray

PNEUMATOSIS

EVIDENCE OF PERFORATION

Imaging – Ecografia Addominale

- Ascite

- Ascessi

- Aria nel sistema portale

Paracentesi

Diagnosi:

• POSITIVE: dark liquid, volume > 0,5 ml, bacteria +

• NEGATIVE: citrine liquid, volume < 0,5 ml, bacteria –

• “DRY TAP”: no info

MIS & NEC Deterioration

- Progressivo scadimento

Condizioni cliniche generali

Segni vitali

Parametri biochimici

- Mancata risposta alla terapia

- Assenza di pneumoperitoneo

MIS & NEONATO Deterioramento

• Non sappiamo !!

• Sospettiamo !!

Paziente brutto…..

Non così brutto…..

SPECIFIC SURGICAL

TREATMENT

Prenatal Diagnosis

History - Examination

Laboratory Findings

Imaging

SPECIFIC DIAGNOSIS

INDICATION FOR SURGERY

Yes No

…Without the knowledge of the

condition of the intestine, it is often

impossible to predict whether surgical

intervention will be beneficial…

(Pierro A. 2004)

LAPAROSCOPY ?

Addome Acuto Neonatale

NEC

• Chirurgia quando ?

Domanda 1 Quando si pone indicazione chirurgica ad un

neonato con NEC ?

– quando all’Rx addome è presente aria libera

– quando dopo 48 ore di terapia medica conservativa si assiste ad un deterioramento progressivo del neonato

– la NEC è sempre chirurgica

– la A e la B

Domanda 2 Dopo diagnosi di NEC medica, come è

opportuno impostare il monitoraggio ?

– osservare solo se presenza di alvo con sangue

– solo Rx addome ogni 24 ore

– Rx addome ed esami biochimici ogni 6 ore per 48 ore

– Monitoraggio PCR ogni 24 ore

NEC

• Quale chirurgia?

1.Paracentesi

2.Drenaggio Peritoneale

3.Laparotomia

- resezione + enterostomia

- resezione + anastomosi

- clip & drop

Laparotomia

Terapia:

ELBW (<1000g) con evidenza di perforazione

Scopo: lavaggio e detensione peritoneale, stabilizzazione clinica

Procedura: anestesia locale, cot-side, right or left iliac fossa

Drenaggio peritoneale

Paracentesis vs Laparotomy

2 multicentric randomized prospective studies:

2 multicentric randomized prospective studies:


SPECIFIC SURGICAL

TREATMENT

Prenatal Diagnosis

History - Examination

Laboratory Findings

Imaging

SPECIFIC DIAGNOSIS

INDICATION FOR SURGERY

Yes No

…Without the knowledge of the

condition of the intestine, it is often

impossible to predict whether surgical

intervention will be beneficial…

(Pierro A. 2004)

LAPAROSCOPY ?

Neonatal Acute Abdomen

Imaging – Fluorescein Laparoscopic Assessment

MIS & NEC

Quale chirurgia ??

MIS & NEONATI LAPAROSCOPIA:

• Accesso sovraombelicale

• 3 mm-30° laparoscopio o 6,5 Fr cistoscopio con istillazione di fisiologica calda

• “gasless” procedure

MIS & NEONATI

• Esplorare l’intera cavità peritoneale

• Esplorare la superificie intestinale

• Riconoscere la presenza di ascessi o perforazioni coperte

MIS & NEONATI

Domanda 3 La laparoscopia nella NEC è:

– controindicata sempre

– non è utile per porre diagnosi

– è fondamentale per porre diagnosi

– è utile in quelle forme dove, dopo 48 ore di terapia, si sospetta un quadro di perforazione coperta

Domanda 4 La complicanza peggiore nella NEC chirurgica è

rappresentata da

– alta incidenza di stenosi anastomotiche

– resezioni intestinali massive con conseguente quadro di sindrome da intestino corto

– frequenti sanguinamenti

– nessuna delle precedenti

PAZIENTI

totale 17

NOSTRA ESPERIENZA

Peso alla nascita (g) 1780 ± 533 (range 950 – 2950)

Età gestazionale (weeks) 34 ± 3,8 (range 26 – 40)

Inborn/Outborn 12/5

Durata della procedura (min)

9 ± 3,25 (range 5-18)

Nessun reintervento

Nessuna complicanza/mortalità

NOSTRA ESPERIENZA

Diagnosi Laparoscopica nel 100%

NOSTRA ESPERIENZA

Nessuna laparotomia in circa il 50% dei casi

NOSTRA ESPERIENZA

CONCLUSIONI

Laparoscopia diagnostica nell’addome acuto neonatale:

“Safe, quick and feasible”

Useful diagnostic tool

Direct bowel examination

Optimizing surgical indications

Leva E, Di Cesare A, Canazza L et al. The Role of Laparoscopy in Newborns affected by NEC. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Mar;20(2):187-9.

MIS & NEONATO

Gestione del neonato con NEC

• Interazione chirurgo/neonatologo

• Saper aspettare

• Saper decidere

• Scelte chirurgiche idonee

GRAZIE

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