necrosis retinal agudaretinitis por herpes
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Necrosis Retinal AgudaRetinitis por Herpes
Juan Carlos Rivera CHResidente de Oftalmología
Universidad del Valle
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HERPES VIRUS
• Griego "Herpein" (deslizarse).
• Burnet y Buddingh 1950.
• 100 tipos diferentes.
• 8 en humanos.
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HERPES VIRUS
• HSV1-2.
• Varicela zóster.
• Epstein Barr.
• Citomegalovirus.
• HHV6-7-8
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HERPES VIRUS
• Familia: Herpesviridae.• DNA virus: de doble cadena lineal.• Capside 100-110 nm diametro• Tegumento- 160 capsimeros• Capa lipidica-glicoproteinas
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HERPES VIRUS
NOMENCLATURA• Alfavirus:
o simplexvirus: HSV 1-2o Varicellovirus: VZV, pseudorrabia, virus equino.
• Betavirus:o Cytomegalovirus: HCMVo Muromegalovirus: Citomegalovirus murino.
• Gammavirus:o Lymphocryptovirus: EBVo Rhadinovirus: herpesvirus saimiri
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video de replicación
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Enfermedades Herpéticas del ojo
• keratitis Dendrítica.• Keratitis Disciforme.• Endotelitis.• Uveitis• Necrosis Retinal Aguda
PRESENTACIONES OCULARES DEL HERPES VIRUS
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Necrosis Retinal Aguda
• Es un síndrome Caracterizado por Retinitis necrotizante, periférica y confluente.
• Arteritis retinal.• inflamacion ocular.• es causado por la familia
del herpes virus como , el VSH y VZV
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Necrosis Retinal Aguda
• Urama y cols, 6 casos 1971 uveitis.
• Willerson y cols 1977 2 casos NRA con DR.• Culberston, 1986
demostró particulas de herpesvirus.
• En la actualidad PCR.
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Necrosis Retinal Aguda
• Urama y cols, 6 casos 1971 uveitis.
• Willerson y cols 1977 2 casos NRA con DR.• Culbeerston, 1986
demostró particulas de herpesvirus.
• En la actualidad PCR.
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Necrosis Retinal Aguda
• Uno o mas focos de necrosis retinal con bordes en la perideria retiniana.
• Progresión rápida circunferencial de la necrosis en ausencia de terapia.
• Evidencia de Vasculitis oclusiva con compromiso arteriolar.• prominente inflamación.
ADICIONALES ( no necesarias para el Dx)• Compromiso NO, Dolor , Escleritis
1994 Sociedad Americana de uveitis dio Criterios DX
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Necrosis Retinal Aguda
• Herpes simplex
• Varicela zoster virus.
• Citomegalovirus ( raro)
• Epstein Barr (raro)
VIRUS CAUSANTES
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Necrosis Retinal Aguda
• inmunocomprometidos ?• VZV-ARN test de piel• inmunidad Celular y humoral.• ARN y Triamcinolona.• Local inmunosupresion
celular.
iNMUNOLOGIA
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Necrosis Retinal Aguda
• Importante deteccion temprana.
• CA vs Vítreo.• PCR fluidos oculares alta
sensibilidad y especificidad.• Antes cualitativo ahora
cuantitativo• importante # copias para el
pronóstico.• Anticuerpos para el virus?
DETECCION DEL VIRUS
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Necrosis Retinal Aguda
• Unilateral, 8.8% bilateral• ojo contralateral 1 a 6
semanas, 20 años.• vision borrosa• dolor ocular, ojo rojo• PIO aumentada 22 a
35mmHg• se normaliza en 2 semanas
CURSO CLINICO
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Necrosis Retinal Aguda
• Uveitis anterior con o sin PRK
• si hay PRK se resuelven en 2 semanas
• y cambian por depósitos pigmentados
• hipopion muy raro.• no hay atrofia de iris.• Escleritis
Hallazgos Clinicos CA
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DETECCION DEL VIRUS
• opacidad Vítrea• celulas blancas, que se
resuelve 1 semana y reaparece 3 a4 semanas
• organizacion fibrótica• riesgo DR
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Hallazgos clinicos Vítreo Retina
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• Edema y congestion de NO
• hiperfluorecencia de disco en fase aguda.
• Diseminación por Nervio óptico
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Hallazgos clinicos Vítreo Retina
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• pequeñas lesiones multifocales periféricas blanco amarillentas.
• posteriormente coalescen formando lesiones geograficas densas.
• VZV-ARN > HSV-ARN.• lesiones granulares son
proliferacion viral activa.• zonas opacas son por
respuesta inmune
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Hallazgos clinicos Vítreo Retina
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• Las lesiones se siguen expandiendo en forma circunferencial hacia el polo posterior.
• Disminuyen velocidad de progresión con tto antiviral
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Hallazgos en Retina
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• Vasculitis.• vasos fantasmas.• AGF fuga en arterias
adyacentes al disco• collar de cuentas.• Neovascularización
infrecuente
Hallazgos en Retina
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Necrosis Retinal Aguda
Diagnóstico Diferencial
• Retinitis CMV• Necrosis Retinal externa
progresiva. PORN• Enfermedad de Behecet• Toxoplasmosis.• Sarcoidosis• Enfermedad de Lyme.• Tuberculosis.• Linfoma intraocular.• Sifilis.
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DiagnósticoDiferencial
NREP
• Inmunosupresión (hiv).• extensa , y rápida
progresión engrosamiento necrótico retinal,
• no asociado a inflamacion CA o vítrea.
• inflamación de vasos es rara
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Retinitis CMVNecrosis Retinal externa progresive. PORNEnfermedad de BehecetToxoplasmosis.SarcoidosisEnfermedad de Lyme.Tuberculosis.Linfoma intraocular.Sifilis.
CMV
• Menor inflamación en CA
• Inmunosupresión.
• No responde a Acyclovir
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1994 Sociedad Americana de uveitis dio Criterios DX
TRATAMIENTO
• En PORN• Ganciclovir, mas agresivo.• intravenoso e intravítro• Alternativas Terapéuticas• Foscarnet• Fanciclovir• Brivudine• Valgancyclovir
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Necrosis Retinal Aguda
TRATAMIENTO
• Acyclovir 10mg/Kg EV cada 8 horas por 14 días.
• estabilizacion 72 horas.• pigmentacion en 14 días.• Resolucion completa 6 a 12
semanas.• para prevenir en el otro ojo:
o acyclovir oral 800 cada 5 horas por 14 días.
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iNMUNOLOGIA
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Tratamiento Antiviral
• Acyclovir ,EV 3 dosis diarias• Inicio con 15mg/kg, si se
confirma VZV igual si es VSH se baja 10mg/kg por Nefrotoxicidad.
• Enfermedad renal, posible Neurotoxicidad.
• Es recomendado tto oral despues de Endovenoso por 6 semanas
• Acyclovir vs Valacyclovir.• Gancyclovir en casos
dificiles, pancitopenia.
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Tratamiento Antiinflamatorio
• Esteroides tópicos 8 veces al dia. ( Dexametasona)
• Mydriaticos
• Por compromiso del NO mal pronóstico.
• Esteroides sistémicos desde inicio 1mg/Kg/dia
• ASA 100mg - 300mg dia
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Tratamiento Quirurgico
VPP profilactica
• Casos de pobre respuesta.
• Remover opacidades vítreas.
• Cortar líneas de tracción.
• Profilaxis con silicón.
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Tratamiento Quirurgico
VPP profilactica
• Eliminación del vítreo equivale a eliminacion de cels inflamatorias y citoquinas.
• Irrigación con Medicamentos.
• Toma de muestra para PCR
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GRACIAS