nederlandse bijlage behorende bij aml relapse …van 16% (goemans 2008). de recent afgesloten...

Nederlandse Bijlage behorende bij AML Relapse Registry 2009

Een internationale registratie van kinderen en adolescenten met een recidief AML of refractaire AML

Versie 1.0

AML Relapse Registry 2009 Nederlandse bijlage

This DCOG protocol is for research purposes only, and should not be copied, redistributed or used for any other purpose. The procedures in this DCOG protocol are intended only for use by pediatric oncologists in a carefully structured setting and following approval by a competent research ethics committee. They may not prove to be more effective than standard treatment. The investigator responsible as mentioned in the Protocol should be consulted first before using or attempting any procedure as described in this DCOG protocol unless this procedure is already part of the standard treatment. Leden Ziektecommissie Myeloïde Maligniteiten Prof. Dr. G.J.L. Kaspers, voorzitter Dr. Ch.M. Zwaan Dr. E.S.J.M. de Bont Dr. J.G. de Ridder-Sluiter Dr. V. de Haas Contactgegevens voorzitter Ziektecommissie Myeloïde Maligniteiten Prof. Dr. Gertjan J.L. Kaspers, kinderarts-oncoloog/hematoloog VU medisch centrum, kinderoncologie-hematologie Tel.: 020 - 444 2420 Fax: 020 - 444 2422 E-mail: [email protected]

Disclaimer Maart 2010

mailto:[email protected]


Disclaimer Maart 2010

Raad van Toezicht Prof. Dr. R. Pieters, voorzitter Dr. M.B. Bierings Prof. Dr.H.N. Caron Prof. Dr. R.M. Egeler Prof. Dr. P.M. Hoogerbrugge Dr. E.S.J.M. de Bont Prof. Dr. G.J.L. Kaspers Raad van Bestuur Dr. J.G. de Ridder-Sluiter Laboratorium Dr. V. de Haas, hoofd laboratorium Dr. E. Sonneveld, plaatsvervangend hoofd laboratorium Trialbureau Dr. K.M. van der Pal-de Bruin, hoofd trialbureau Drs. A.M.J. Reedijk, trialmanager Mw. L. Scheffers, trialmanager

AML Relapse Registratie Nederlandse bijlage

Inhoud Nederlandse Bijlage pagina 1. Nederlandse samenvatting 5

2. Patiënteninformatie, ouderinformatie en Informed Consent

2.1 Patiënteninformatie voor ouders 6 - 8 2.2 Patiënteninformatie voor kinderen vanaf 12 jaar oud 9 - 11 2.3 IC voor patiënten tot 12 jaar 12 2.4 IC voor patiënten vanaf 12 tot en met 15 jaar 13 2.5 IC voor patiënten vanaf 16 jaar 14

3. Logistiek Laboratorium

3.1 Diagnostiek SKION laboratorium

3.1.1 Cytologische diagnostiek (uitstrijkpreparaten) 15 3.1.2 Immunofenotypering (Haemoblok- SKION) 15 3.1.3 Liquordiagnostiek 16 3.1.4 Cytogenetisch onderzoek 16 3.1.5 Uitslagen 16

3.2 Checklist voor insturen materiaal 17 3.3 Overzicht afnames 17 3.4 Laboratoria voor cytogenetisch onderzoek 18

4. Logistiek Datamanagement

4.1. Datamanagement 19 - 20 4.2. Patiënt informatie en Informed Consent 20 4.3. Toxiciteit en SAE rapportage 21 - 22

5. Therapie schema en in te vullen CRF’s

5.1. Registratie 23 - 24 5.2. Eerste inductie kuur 25 - 26 5.3. Tweede inductie kuur 27 - 28 5.4. Consolidatie kuur met hoge intensiteit 29 - 30 5.5. Consolidatie kuur met lage intensiteit 31 - 32 5.6. Stamcel transplantatie 33 5.7. Serious Adverse Event reporting, initieel 34 - 35 5.8. Serious Adverse Event reporting, follow –up 36 - 37

Inhoudsopgave Maart 2010


Bijlage 1 Nederlandse samenvatting Recidief acute myeloide leukemie (AML) bij kinderen heeft een slechte prognose. Retrospectief onderzoek bij Nederlandse kinderen toonde een kans op 10-jaarsoverleving van 16% (Goemans 2008). De recent afgesloten internationale studie Relapsed AML 2001/01 liet een verbetering zien met een 4-jaarsoverleving van 35% (Kaspers 2009). In die studie werd een significant betere initiele respons gezien inclusief een significant hoger remissiepercentage, met het toevoegen van liposomaal daunorubicine (DaunoXome®, DNX) aan FLAG (fludarabine, ara-C en G-CSF). Dat vertaalde zich niet in een statistisch significant betere overleving, maar de studie was ook niet ontworpen om dat aan te tonen. FLAG-DNX werd even goed verdragen als FLAG. Momenteel wordt de implementatie van een vervolgstudie voorbereid, studie Relapsed AML 2009/01. In die internationale fase III studie zal worden gerandomiseerd voor FLAG-DNX versus FLAG-DNX plus gemtuzumab ozogamicine (GO, Mylotarg®) als eerste reinductiekuur, gevolgd door FLAG en daarna een allogene stamceltransplantatie. De SKION ziektecommissie myeloide maligniteiten adviseert in de tussentijd de arm van studie Relapsed AML 2001/01 met FLAG-DNX als standaardbehandeling. De International BFM Study Group heeft een registratiestudie voorgesteld voor de groep patiënten, in afwachting op de opening van studie Relapsed AML 2009/01. SKION heeft besloten daaraan mee te doen, met als belangrijkste argumenten: beschikbaarheid van een protocol met behandelrichtlijnen, verkrijgen van patient- en leukemiegerelateerde gegevens die nodig zijn voor wetenschappelijk onderzoek, en het initiëren van moleculaire genotypering. Dat laatste is een voorbereiding op toekomstige klinische studies, waarbij het bestaan van bepaalde moleculaire afwijkingen zoals een FLT3 en KIT-mutatie een inclusiecriterium zullen worden. Behandelingrichtlijnen in deze registratiestudie zijn identiek aan het advies van de SKION ziektecommissie, en worden onderschreven door de vigerende protocolcommissie recidief AML van SKION.

Nederlandse samenvatting 5 November 2009


Ouderinformatie 6 Versie 2.0

Ouderinformatie

Refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde leukemie Diagnostiek, behandeling en registratie van kinderen en adolescenten met refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde (niet-lymfatische) leukemie Geachte mevrouw/ meneer, Dit betreft informatie over de diagnostiek, behandeling en registratie van kinderen en adolescenten met refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde leukemie (AML). Uw kind heeft een refractaire (=ongevoelige) vorm of een recidief (= teruggekeerde vorm) van acute myeloïde leukemie (AML). De kansen op genezing zijn nu kleiner dan bij de eerste diagnose. Om diagnostiek van recidieven, de bijwerkingen van de behandeling en de uitkomst van de behandeling in kaart te brengen en verder te verbeteren, is opslag van materiaal en registratie van gegevens nodig.

De behandeling Op basis van recent onderzoek adviseert de Stichting KinderOncologie Nederland (SKION, een samenwerkingsverband van de zeven Nederlandse kinderoncologische en stamceltransplantatiecentra) voor de ziekte van uw kind behandeling met enkele kuren chemotherapie, gevolgd door stamceltransplantatie. De eerste kuur bestaat daarbij uit een combinatie van Fludarabine, Ara-C in hoge dosis, en Granulocyt-kolonie stimulerende factor (het zogenaamde FLAG schema) samen met daunorubicine verpakt in vetbolletjes . Dat laatste geneesmiddel heet liposomaal daunorubicine (DaunoXome®), en betreft een zogenaamd anthracycline dat door de verpakking in vetbolletjes mogelijk minder schadelijk is voor het hart, en wel minstens zo effectief is als gewone anthracyclines. De bijwerkingen zijn in essentie niet anders dan wat u kent van de eerste behandeling van uw kind. Na de eerste kuur zal ieder kind worden behandeld met een FLAG kuur, tenzij er geen goede leukemiebestrijdende werking was van de eerste kuur. In dat geval zal opnieuw met u worden besproken wat de verdere mogelijkheden zijn. Ook indien er na deze twee kuren nog sprake is van met de gewone microscoop aantoonbare leukemiecellen in bloed en/of beenmerg, wordt verdere behandeling volgens deze studie niet zinvol geacht en zal opnieuw met u worden besproken wat de verdere mogelijkheden zijn. Is er wel een goed resultaat na de eerste twee kuren, dan zal, indien direct beschikbaar, een stamceltransplantatie worden uitgevoerd. Indien nog niet beschikbaar, zal er een derde kuur worden gegeven, alsnog gevolgd door stamceltransplantatie (waarover u dan apart informatie krijgt). Wat betekent deze behandeling voor uw kind Het is een intensieve behandeling, maar wel met een kans op genezing. De werking en bijwerkingen van de behandeling zullen steeds zorgvuldig worden onderzocht, onder andere door regelmatige afname van beenmerg, bloed en liquor en echocardiografie (geluidsonderzoek van het hart). Alle onderzoeken zijn noodzakelijk bij deze intensieve



behandeling opdat de behandeling zonodig aangepast kan worden. Zoals u weet is echocardiografie niet of nauwelijks belastend. Tijdens elke kuur en waarschijnlijk ook tussen de kuren door zal uw kind in het ziekenhuis zijn.

Toestemming wetenschappelijk onderzoek en registratie In Nederland is er een landelijk samenwerkingsverband voor behandeling en wetenschappelijk onderzoek naar kanker bij kinderen en jongvolwassenen (tot 18 jaar) binnen de Stichting Kinder Oncologie Nederland (SKION). Hierin werken alle kinderartsen en andere hulpverleners die gespecialiseerd zijn in onderzoek en behandeling van kinderen met kanker of aandoeningen die kunnen leiden tot een vorm van kanker intensief samen. Zij werken ook vaak samen in internationaal, voornamelijk Europees, verband. Op die manier wordt zoveel mogelijk kennis over de behandeling gebundeld. Gezamenlijk wordt via wetenschappelijk onderzoek gezocht naar mogelijk betere vormen van behandeling. SKION heeft een centraal bureau in Den Haag waar het centraal laboratorium en het trialbureau zijn gevestigd. SKION stelt zich tot doel om: a) optimale diagnostiek en behandeling van kinderen en jong volwassenen met kanker en voorstadia daarvan te bevorderen, b) nationale richtlijnen voor diagnostiek en behandeling vast te stellen en c) het wetenschappelijk onderzoek naar kanker bij kinderen en jong volwassenen te stimuleren. Ten behoeve van eerstgenoemd doel worden bloedmonsters of ander lichaamsmateriaal dat de behandelend arts bij uw kind heeft afgenomen, in het laboratorium van SKION beoordeeld en bewaard. Al dan niet naast het eigen zogenaamde pathologisch laboratorium van uw ziekenhuis, speelt SKION dus een rol in de diagnostiek. SKION vervult deze rol in opdracht van de behandelend arts. Vaak wordt het lichaamsmateriaal dat is bewaard na diagnostiek gebruikt voor nieuw onderzoek. Dat kan bijvoorbeeld onderzoek zijn naar nieuwe diagnosetechnieken of naar bepaalde erfelijke factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van kanker bij kinderen. Dergelijk onderzoek met lichaamsmateriaal dat na diagnostiek is bewaard, gebeurt uitsluitend met uw toestemming. Door het kleine aantal patiënten met een refractaire of recidief AML per jaar in Nederland, is een Europese registratie database ingericht. Met de gegevens die hierin komen, kan inzicht verkregen worden in a) het aantal kinderen met deze fase van de ziekte, b) mogelijkheden voor andere opsporingsmethoden van recidieven, c) de vooruitgang van genezing aan deze ziekte en d) het voorkomen van bijwerkingen. Voor het verzamelen van deze gegevens vragen we eveneens uw toestemming.

Soms is het voor onderzoek gewenst om de gegevens van SKION te combineren met andere gegevens, zoals van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Dit gebeurt uitsluitend als u daarmee heeft ingestemd.

Bedenktijd

Wij adviseren u voldoende tijd te nemen om na te denken of u toestemming wilt geven aan verzameling en bewaren van gegevens en materialen. Ook zult u er wellicht met anderen over willen praten. Hiervoor krijgt u uiteraard de gelegenheid.

Verantwoording en vertrouwelijkheid

Alle informatie die over uw kind zal worden verkregen bij het klinisch en wetenschappelijk onderzoek zal vertrouwelijk worden behandeld en zal onder code worden bewaard,



bewerkt en gepresenteerd. De naam van uw kind zal nooit naar buiten worden gebracht in rapporten of publicaties.

Uw huisarts zal van de behandeling op de hoogte worden gebracht. Wanneer dat een probleem is, kan u dat met de behandelend arts opnemen.

Ondertekening informed consent

Op het toestemmingsformulier ofwel informed consent kan per punt aangeven worden of er wel of geen toestemming gegeven wordt voor verzameling van materialen en registratie van gegevens. Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar moet het toestemmingsformulier door ouder of voogd worden ondertekend. Met uw handtekening bevestigt u uw voornemen om aan het onderzoek mee te werken. Het blijft altijd mogelijk de toestemming in te trekken. De dokter die u alles heeft uitgelegd zal het formulier eveneens ondertekenen. Hij/ zij zegt hiermee dat zo veel mogelijk verteld is over de behandeling en het onderzoek, dat de informatiebrief is gegeven en waar mogelijk vragen beantwoord zijn en toekomstige vragen ook beantwoord zullen worden.

Brochure

Er bestaat in ons ziekenhuis een brochure over het meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. Dit krijgt u tegelijk met deze informatie.

Prof. dr G.J.L. Kaspers, kinderarts-oncoloog/hematoloog VU medisch centrum, Amsterdam; tel. 020 – 444 2420

bijlagen:

- toestemmingsformulier - brochure wetenschappelijk onderzoek


Patiënteninformatie 9 Versie 2.0

Patiënteninformatie

Refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde leukemie Diagnostiek, behandeling en registratie van kinderen en adolescenten met refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde (niet-lymfatische) leukemie Beste …………………, Je hebt een ongevoelige (=refractaire) of teruggekeerde (=recidief) vorm van acute myeloïde leukemie (AML). De kansen op genezing zijn nu kleiner dan toen leukemie voor de eerste keer bij jou werd geconstateerd. De best mogelijke behandeling wordt aan jou aangeboden. Om de diagnostiek van recidieven, de bijwerkingen van de behandeling en de uitkomst van de behandeling in kaart te brengen en verder te verbeteren, is opslag van materiaal en registratie van jouw gegevens nodig.

De behandeling Op basis van recent onderzoek adviseert de Stichting KinderOncologie Nederland (SKION, een samenwerkingsverband van de zeven ziekenhuizen waar kinderen met een vorm van kanker zoals leukemie worden behandeld) voor jouw ziekte behandeling met enkele kuren chemotherapie (een combinatie van geneesmiddelen), gevolgd door stamceltransplantatie. Bij een stamceltransplantatie wordt jouw beenmerg vervangen door beenmerg van een ander mens, met als doel niet zozeer jouw gezonde beenmerg te vernietigen als wel de kleine aantallen leukemiecellen die daar nog in zitten. De eerste kuur bestaat daarbij uit een combinatie van Fludarabine, Ara-C in hoge dosis, en Granulocyt-kolonie stimulerende factor (het zogenaamde FLAG schema) samen met daunorubicine verpakt in vetbolletjes . Dat laatste geneesmiddel heet liposomaal daunorubicine (DaunoXome®), en betreft een zogenaamd anthracycline dat door de verpakking in vetbolletjes mogelijk minder schadelijk is voor het hart, en wel minstens zo effectief is als gewone anthracyclines. De bijwerkingen zijn in essentie niet anders dan wat je nog kent van je eerste behandeling. Na de eerste kuur zal ieder kind worden behandeld met een FLAG kuur, tenzij er geen goede leukemiebestrijdende werking was van de eerste kuur. In dat geval zal opnieuw met jou en je ouders worden besproken wat de verdere mogelijkheden zijn. Ook indien er na deze twee kuren nog sprake is van met de gewone microscoop aantoonbare leukemiecellen in bloed en/of beenmerg, wordt verdere behandeling volgens deze studie niet zinvol geacht en zal opnieuw met jou en je ouders worden besproken wat de verdere mogelijkheden zijn. Is er wel een goed resultaat na de eerste twee kuren, dan zal, indien direct beschikbaar, een stamceltransplantatie worden uitgevoerd. Indien nog niet beschikbaar, zal er een derde kuur worden gegeven, alsnog gevolgd door stamceltransplantatie (waarover je dan apart informatie krijgt). Wat betekent deze behandeling voor jou Het is een intensieve behandeling, maar wel met een kans op genezing. De werking en bijwerkingen van de behandeling zullen steeds zorgvuldig worden onderzocht, onder andere door regelmatig beenmergonderzoek en echocardiografie (geluidsonderzoek van het hart). De meeste onderzoeken zijn noodzakelijk bij dit soort intensieve behandelingen. Maar zoals je weet is echocardiografie niet of nauwelijks een belasting. Tijdens elke kuur en mogelijk ook tussen de kuren door zal je in het ziekenhuis zijn.



Bijwerkingen, voor- en nadelen De te verwachten bijwerkingen zijn niet anders dan wat je kent van de behandeling toen de AML voor het eerst werd vastgesteld. Met name haaruitval, misselijkheid en braken, buikpijn, en kans op koorts en infecties. Bloedtransfusies zijn regelmatig nodig. Eventuele bijwerkingen van de behandeling worden zorgvuldig bewaakt, voor de start van elke kuur wordt bijvoorbeeld een echocardiogram gemaakt. Ook wordt er regelmatig beenmerg, bloed en liquor afgenomen om de respons op en de bijwerkingen van de behandeling te bekijken. Dit is nodig om de behandeling zo nodig aan te passen. Toestemming wetenschappelijk onderzoek en registratie In Nederland is er een landelijk samenwerkingsverband voor behandeling en wetenschappelijk onderzoek naar kanker bij kinderen en jongvolwassenen (tot 18 jaar) binnen de Stichting Kinder Oncologie Nederland (SKION). Hierin werken alle kinderartsen en andere hulpverleners die gespecialiseerd zijn in onderzoek en behandeling van kinderen met kanker of aandoeningen die kunnen leiden tot een vorm van kanker intensief samen. Zij werken ook vaak samen in internationaal, voornamelijk Europees, verband. Op die manier wordt zoveel mogelijk kennis over de behandeling gebundeld. Gezamenlijk wordt via wetenschappelijk onderzoek gezocht naar mogelijk betere vormen van behandeling. SKION heeft een centraal bureau in Den Haag waar het centraal laboratorium en het trialbureau zijn gevestigd. SKION stelt zich tot doel om: a) optimale diagnostiek en behandeling van kinderen en jong volwassenen met kanker en voorstadia daarvan te bevorderen, b) nationale richtlijnen voor diagnostiek en behandeling vast te stellen en c) het wetenschappelijk onderzoek naar kanker bij kinderen en jong volwassenen te stimuleren. Ten behoeve van eerstgenoemd doel worden bloedmonsters of ander lichaamsmateriaal dat de behandelend arts bij je heeft afgenomen, in het laboratorium van SKION beoordeeld en bewaard. Vaak wordt het lichaamsmateriaal dat is bewaard na diagnostiek gebruikt voor nieuw onderzoek. Dat kan bijvoorbeeld onderzoek zijn naar nieuwe diagnosetechnieken of naar bepaalde erfelijke factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van kanker bij kinderen. Dergelijk onderzoek met lichaamsmateriaal dat na diagnostiek is bewaard, gebeurt niet zonder jouw toestemming. Door het kleine aantal patiënten met een refractaire of recidief AML per jaar in Nederland, is een Europese registratie database ingericht. Met de gegevens die hierin komen, kan inzicht verkregen worden in a) het aantal kinderen met deze fase van de ziekte, b) mogelijkheden voor andere opsporingsmethoden van recidieven, c) de vooruitgang van genezing aan deze ziekte en d) het voorkomen van bijwerkingen. Voor het verzamelen van deze gegevens vragen we eveneens jouw toestemming.

Soms is het voor onderzoek gewenst om de gegevens van SKION te combineren met andere gegevens, zoals van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Hiervoor vragen we apart jouw toestemming.

Bedenktijd

Natuurlijk mag je even nadenken of je toestemming wilt geven aan verzameling en bewaren van gegevens en materialen. Praat er gerust over met anderen als je dat wilt.

Verantwoording en vertrouwelijkheid



Alles wat we van je te weten komen en opschrijven wordt vertrouwelijk behandeld, ook bij een eventuele controle van de gegevens. De gegevens worden onder code (een nummer) bewaard, bewerkt en gepresenteerd. Je naam zal dus niet naar buiten worden gebracht.

Ook zal je huisarts van de behandeling op de hoogte worden gebracht. Wanneer dat een probleem is, kan je dat aan je behandelend arts vertellen.

Ondertekening toestemmingsformulier/ informed consent

Op het toestemmingsformulier ofwel informed consent kan je per punt aangeven of je wel of geen toestemming geeft voor verzameling van jouw materialen en registratie van je gegevens. Dit formulier moet door je ouder(s) of voogd worden ondertekend indien je jonger bent dan 12 jaar. Ben je ouder, dan mag je zelf dit formulier ondertekenen samen met je ouder(s) of voogd. Ben je 16 jaar of ouder, dan onderteken je zelf het formulier. Het blijft altijd mogelijk om je toestemming in te trekken. De dokter die je alles heeft uitgelegd zal het formulier eveneens ondertekenen. Hij/zij zegt daarmee dat zo veel mogelijk verteld is over de behandeling en het onderzoek, dat deze informatiebrief is gegeven en dat waar mogelijk je vragen en de vragen van je ouders beantwoord zijn en toekomstige vragen ook beantwoord zullen worden.

Brochure

Er bestaat in ons ziekenhuis een boekje over het meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. Dit is geschreven voor volwassenen, maar er staan veel dingen in die ook voor jou van belang zijn. Jij en je ouder(s)/voogd krijgen dit tegelijk met de informatie.

Prof. dr G.J.L. Kaspers, kinderarts-oncoloog/hematoloog VU medisch centrum, Amsterdam; tel. 020 – 444 2420

Bijlage

Toestemmingsformulier


Toestemmingsformulier Diagnostiek, behandeling en registratie van kinderen en adolescenten met refractaire of gerecidiveerde acute myeloïde (niet-lymfatische) leukemie.

Toestemmingsformulier voor patiënten jonger dan 12 jaar

Door dit toestemmingsformulier te tekenen verklaar ik het volgende: Ik ben goed geïnformeerd, zowel mondeling als schriftelijk. Ik heb de gelegenheid gehad

vragen te stellen en heb de informatie goed begrepen. Ik heb begrepen dat ik door de onderzoeker op tijd op de hoogte wordt gesteld als er

nieuwe informatie beschikbaar komt die van belang is. Ik heb begrepen dat deelname aan het onderzoek geheel vrijwillig is en dat ik te allen

tijde verdere deelname kan weigeren, zonder dat dit gevolgen heeft voor de verdere behandeling van mijn kind of de relatie met mijn behandelend arts.

Ik begrijp dat bevoegde personen, tijdens of na het onderzoek inzage kunnen hebben in het medisch dossier van mijn kind.

Ik ben ervan op de hoogte dat mijn huisarts wordt geïnformeerd over de behandeling van mijn kind.

1) Ik geef wel / geen * toestemming voor het verzamelen en verwerken van gegevens in een database ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

2) Ik geef wel / geen * toestemming voor het opslaan van bloed, beenmerg en liquor bij SKION en het gebruik ervan ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

3) Ik geef wel / geen * toestemming om ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek de databestanden van SKION te combineren met gegevens die elders bekend zijn, bijvoorbeeld bij het Centraal Bureau voor de Statistiek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

Naam kind: ……………………………… Geboortedatum: ……/……/………… Naam ouder/voogd: Handtekening: Datum tekenen: …………………………….. ………..……………..… ……/……/…………

Naam ouder/voogd: Handtekening: Datum tekenen: (Indien van toepassing) …………………………….. ………..……………..… ……/……/…………

Als behandelend arts verklaar ik dat ik bovengenoemde patiënt en zijn/haar ouder(s)/ voogd heb uitgelegd wat het onderzoek inhoudt en dat ik borg sta voor de vertrouwelijke omgang met de gegevens van zijn / haar kind.

Naam arts Handtekening Datum tekenen:

…………………………….. ………..……………..… ……/……/…………

Na ondertekening zal een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier worden mee- gegeven. * doorhalen wat niet van toepassing is.

Informed consent patiënten tot 12 jaar 12 Versie 2.0


Informed consent patiënten van 12 t/m 15 jaar 13 Versie 2.0


Toestemmingsformulier voor patiënten in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar


vragen te stellen en heb de informatie goed begrepen. Ik heb begrepen dat ik door de onderzoeker op tijd op de hoogte wordt gesteld als er nieuwe

informatie beschikbaar komt die van belang is. Ik heb begrepen dat deelname aan het onderzoek geheel vrijwillig is en dat ik te allen tijde

verdere deelname kan weigeren, zonder dat dit gevolgen heeft voor mijn verdere behandeling of de relatie met mijn behandelend arts.

Ik begrijp dat bevoegde personen, tijdens of na het onderzoek inzage kunnen hebben in mijn medisch dossier.

Ik ben ervan op de hoogte dat mijn huisarts wordt geïnformeerd over de behandeling.

1) Ik geef wel / geen * toestemming voor het verzamelen en verwerken van gegevens in een

database ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

2) Ik geef wel / geen * toestemming voor het opslaan van bloed, beenmerg en liquor bij SKION

en het gebruik ervan ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

3) Ik geef wel / geen * toestemming om ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek de

databestanden van SKION te combineren met gegevens die elders bekend zijn, bijvoorbeeld bij het Centraal Bureau voor de Statistiek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

Naam patiënt: ……………………………… Geboortedatum: ……/……/………… Handtekening: ……………………………… Datum tekenen: ……/……/…………

Naam ouder/voogd: Handtekening: Datum tekenen:

…………………………….. ………..……………..… ……/……/…………

Naam ouder/voogd: Handtekening: Datum tekenen: (Indien van toepassing)

…………………………….. ………..……………..… ……/……/………… Als behandelend arts verklaar ik dat ik bovengenoemde patiënt heb uitgelegd wat het onderzoek inhoudt en dat ik borg sta voor de vertrouwelijke omgang met zijn / haar gegevens. Naam arts Handtekening Datum tekenen

…………………………….. ………..……………..… ……/……/………… Na ondertekening zal een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier worden mee- gegeven.

* doorhalen wat niet van toepassing is.


Informed consent patiënten vanaf 16 jaar 14 Versie 2.0


Toestemmingsformulier voor patiënten vanaf 16 jaar en ouder


vragen te stellen en heb de informatie goed begrepen. Ik heb begrepen dat ik door de onderzoeker op tijd op de hoogte wordt gesteld als er nieuwe

informatie beschikbaar komt die van belang is. Ik heb begrepen dat deelname aan het onderzoek geheel vrijwillig is en dat ik te allen tijde

verdere deelname kan weigeren, zonder dat dit gevolgen heeft voor mijn verdere behandeling of de relatie met mijn behandelend arts.

Ik begrijp dat bevoegde personen, tijdens of na het onderzoek inzage kunnen hebben in mijn medisch dossier.

Ik ben ervan op de hoogte dat mijn huisarts wordt geïnformeerd over de behandeling. 1) Ik geef wel / geen * toestemming voor het verzamelen en verwerken van gegevens in een

database ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

2) Ik geef wel / geen * toestemming voor het opslaan van bloed, beenmerg en liquor bij SKION

en het gebruik ervan ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

3) Ik geef wel / geen * toestemming om ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek de

databestanden van SKION te combineren met gegevens die elders bekend zijn, bijvoorbeeld bij het Centraal Bureau voor de Statistiek, onder de voorwaarden zoals beschreven in de patiënteninformatiebrief.

Naam patiënt: ……………………………… Geboortedatum: ……/……/………… Handtekening: ……………………………… Datum tekenen: ……/……/………… Als behandelend arts verklaar ik dat ik bovengenoemde patiënt heb uitgelegd wat het onderzoek inhoudt en dat ik borg sta voor de vertrouwelijke omgang met zijn / haar gegevens. Naam arts Handtekening Datum tekenen …………………………….. ………..……………..… ……/……/………… Na ondertekening zal een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier worden mee- gegeven. * doorhalen wat niet van toepassing is.


Logistiek Laboratorium 15

Bijlage 3 Logistiek laboratorium

3.1 Diagnostiek SKION Laboratorium 3.1.1 Cytologische diagnostiek (uitstrijkpreparaten) Benodigd materiaal Dit betreft uitstrijkpreparaten van bloed en beenmerg. In voorkomende gevallen kan ascites- en/of pleuravocht worden ingestuurd in de (heparine-)buizen van het SKION-haemoblok. Voorafgaande aan de behandeling worden 6 ongekleurde beenmerguitstrijkjes en 3 ongekleurde bloeduitstrijkjes zo snel mogelijk naar het laboratorium van de SKION gestuurd. De uitstrijkjes moeten zijn afgenomen vóór eventuele transfusie van bloed of bloedproducten Werkwijze/ Richtlijnen voor het vervaardigen van bloed- en beenmerguitstrijken Ter realisatie van de gewenste uniformiteit van bloed- en beenmergpreparaten gaarne aandacht voor de volgende richtlijnen voor bloed- en beenmerguitstrijken:

Het opbrengen van slechts een kleine druppel op het objectglas. Het uitstrijken met een glaasje dat smaller is dan het objectglas onder een hoek van

45°. Langzaam uitstrijken van de preparaten. Zodanig uitstrijken dat het einde van de film ongeveer halverwege het objectglas

komt te liggen. Pathologische cellen zijn vaak erg kwetsbaar en vallen spoedig uiteen bij snelle verplaatsing. De hoeveelheid plasma dient gering te zijn. Indien het plasma meer dan enkele seconden nodig heeft om op te drogen, gaan de cellen door osmotische invloed schrompelen. Doel Op de uitstrijkpreparaten wordt standaard een May-Grünwald-Giemsa kleuring gedaan voor het tellen van het percentage blasten. Voor het classificeren van de eventueel pathologische cellen worden tevens een Sudan-Black B en een Peroxidase kleuring gedaan. Beoordeling en typering geschiedt volgens de WHO-classificatie (WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Edited by ES Jaffe, NL Harris, H Stein, JW Vardiman. IARC press, Lyon 2001). 3.1.2 Immunologisch onderzoek ("Haemoblok") Benodigd materiaal Voor immunologisch onderzoek, op cellen in suspensie, dient te worden afgenomen: Heparine beenmerg: 10-20 ml (2 heparinebuizen) heparine bloed: 5-10 ml (1 heparinebuis) Werkwijze Hiervoor zijn in het zgn. haemoblok heparinebuizen aanwezig; na afname goed mengen om stolling te voorkomen. Deze heparinebuizen kunnen ook worden gebruikt voor verzending van pleura- en/of ascitesvocht. Wordt er voor meer doeleinden beenmerg afgenomen, dan zonodig een tweede beenmergpunctie op een andere plaats uitvoeren, om teveel bloedbijmenging te voorkomen. Bewaren en transporteren kan bij kamertemperatuur. Doel Immunofenotypering in suspensie, (bloed, beenmerg, ascites- en/of pleuravocht) geschiedt op het laboratorium van de SKION in meervoudige labeling en volgens de richtlijnen van de SKML (Hwww.cytometrie.nlTH) in een gefaseerde aanpak. De volgende markers worden in elk geval gebruikt voor de screening: - Niet specifiek CD45, CD34, CD117, en HLA-Dr - B-cel markers CD10, CD19, CD20 - T-cel markers CD2, CD3, CD7 - myelo-monocytaire markers CD13, CD33, CD14, CD15, MPO, (CD61, CD235a) Naast routine diagnostiek wordt restmateriaal gebruikt voor bepaling MRD en moleculaire diagnostiek. (Zie ook tabel in paragraaf 3.3 Overzicht afnames).

November 2009



3.1.3 Liquordiagnostiek Benodigd materiaal • Bij diagnose 2,5 ml liquor. • Indien tijdens de behandeling blasten in de liquor gevonden worden, dient eveneens liquor naar het laboratorium van de SKION te worden gezonden. Werkwijze Bij de lumbaalpunctie wordt als 2de of 3de afnamemateriaal, het buisje uit het "liquorblok" van de SKION gevuld. Dit wordt aangevuld tot aan de aangegeven streep met liquor. Eventueel is het mogelijk ongekleurde cytospinpreparaten naar het laboratorium te sturen, mits deze van goede kwaliteit zijn. Doel Bepaald worden het aantal cellen in de liquor en de cytomorfologie (cytospinpreparaten MGG gekleurd). Macroscopisch zichtbare bloedbijmenging maakt het stellen van de diagnose CZS uitbreiding/leukemie onmogelijk. Erythrocyten (> 30/3) in de cytospinpreparaten (microscopische bloedbijmenging), maken het resultaat onbetrouwbaar. In geval van dubieuze bevindingen bij het liquoronderzoek of bloedbijmenging wordt na 1 of enkele dagen opnieuw een liquormonster afgenomen en opgestuurd naar het laboratorium van de SKION. 3.1.4 Cytogenetisch onderzoek Cytogenetisch onderzoek, waaronder ook moleculaire diagnostiek voor chromosomenonderzoek geschiedt in 8 cytogenetische laboratoria in Nederland. Deze zijn hiervoor een gezamenlijk te volgen procedure overeengekomen voor het verkrijgen van materiaal. Voor het doen verrichten van cytogenetisch onderzoek neemt men telefonisch contact op met één van de betrokken personen en instituten. De uitslagen worden rechtstreeks aan de behandelend kinderarts toegestuurd. De SKION ontvangt eveneens de uitslag van het desbetreffende cytogenetisch laboratorium. Twee-jaarlijks worden deze uitslagen gereviewd door een pannel van cytogenetici. 3.1.5 Uitslagen De uitslagen worden bij diagnose telefonisch en schriftelijk aan de behandelend kinderarts doorgegeven. Voor follow-up samples worden uitslagen per fax en schriftelijk doorgegeven.

November 2009



3.2 Checklist voor insturen materiaal (In tegenstelling tot de vermelding in het Engelstalige deel van het protocol, dient géén materiaal ingestuurd te worden naar Duitsland, maar wordt al het materiaal verzameld bij de SKION!) Patiënt telefonisch aanmelden bij het laboratorium van de SKION. Hierbij worden

naam, geslacht, geboortedatum en (voorlopige) diagnose gemeld, alsmede gegevens over het afgenomen materiaal.

Verzending haemo-, liquorblokken en diagnosepreparaten via koerier. Aanmelding voor vervoer dient te geschieden per fax of per email.

=> zie instructies voor verzenden materiaal SKIONwebsite: www.skion.nl/praktische informatie

BIJ DIAGNOSE:

o Haemoblok met 10-20 ml beenmerg en 5-10 ml bloed t.b.v. immunofenotypering.

o Liquorblok met 2 ml liquor (tot de streep op de buis). o Preparaten, ongekleurd 6 beenmerg en 3 bloedpreparaten. o Bloed en beenmerg naar het cytogenetisch laboratorium in eigen centrum na

telefonisch overleg. TIJDENS BEHANDELING:

o Bloed en beenmerg preparaten (minimaal 3 beenmerg- en 3 bloedpreparaten). o Haemoblok met 10-20 ml beenmerg en 5-10 ml bloed. o Indien van toepassing: Liquorblok met 2 ml liquor.

3.3 Overzicht afnames TIJDSTIP

AFNAME DOEL

Diagnose

Zie “bij diagnose” Diagnose, moleculaire diagnostiek en MRD

Dag 8

Zie “tijdens behandeling” MRD

Dag 15


Dag 21-28 (vóór start FLAG)

Zie “tijdens behandeling” Remissiestatus, MRD

Dag 42-56

Zie “tijdens behandeling” Remissiestatus, MRD

Pre-SCT


Post SCT


November 2009

http://www.skion.nl/praktische


Logistiek Laboratorium 18 November 2009

3.4 Laboratoria voor cytogenetisch onderzoek Het cytogenetisch onderzoek geschiedt in 8 laboratoria in Nederland. Deze zijn hiervoor een gezamenlijk te volgen procedure overeengekomen voor het verkrijgen en analyseren van materiaal. Voor het doen verrichten van cytogenetisch onderzoek neme men telefonisch contact op met één der onderstaande personen en instituten: Dr. C. Mellink Mw. Dr. M. Stevens-Kroef Academisch Medisch Centrum UMC St.Radboud Afd. Klinische Genetica 848 sectie Cytogenetica Meibergdreef 15 Postbus 9101 1105 AZ Amsterdam ZO 6500 HB Nijmegen Tel: 020 - 566 51 69 / 566 52 27 Tel: 024-3668934 Fax 020-6918626 Fax:: 024-3668751 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Mw. Dr. E. van den Berg-de Ruiter Mw. Dr. H.B. Beverloo Afd. Genetica Erasmus Universiteit Cytogenetisch Laboratorium Afd. Klinische Genetica Postbus 30001 Postbus 1738 9700 RB Groningen 3000 DR Rotterdam Tel : 050 - 361 71 34 Tel: 010 - 408 83 15 Fax : 050- 361 72 31 Fax: 010- 408 94 92 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Mw. Dr. J. Jansen Dr. A. Buijs Afd. Klinische Genetica AZM UMCU, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis Postbus 5800 Huispostnr. KC 04.084.2 6202 AZ Maastricht Postbus 85090 Tel: 043 - 387 58 44 3508 AB Utrecht Fax: 043- 387 78 77 Tel: 030- 250 38 00 Email : [email protected] Fax: 030- 250 38 01 e-mail: [email protected] Mw. Drs. W.G.M. Kroes Mw. Drs A.W.M. Nieuwint Klinische Genetica (LDGA) VU medisch centrum Afdeling Cytogenetica Laboratorium voor Chromosoom onderzoek Postzone S-6-P Afd. Klinische Genetica en Anthropogenetica Postbus 9600 Ruimtenummer PK 0X 011 2300 RC Leiden Postbus 7057 Tel: 071- 526 98 26 1007 MB Amsterdam e-mail: [email protected] Tel: 020-4440745/ 020-4440157

Fax: 020-4440744 e-mail: [email protected]

De uitslagen worden rechtstreeks aan de behandelend kinderarts toegestuurd. De SKION ontvangt eveneens de uitslag van het desbetreffende cytogenetisch laboratorium.










Logistiek Datamanagement 19 Versie 2.0 Maart 2010

Bijlage 4 Logistiek Datamanagement 4.1 Datamanagement Aanmelden van een patiënt met een recidief of refractaire AML dient snel, binnen 1 maand, te gebeuren. Dit kan met de registratie CRF. Er worden voor dit protocol papieren CRFs gebruikt. Naast de registratie CRF zijn er CRF’s voor de eerste inductie kuur, de tweede inductie kuur, de consolidatie (lage of hoge intensiteit), de stamcel transplantatie (SCT) en adverse events. In onderstaand schema is aangegeven welk CRF op welk moment van toepassing is.

Van alle patiënten waarvan een correct ingevuld en ondertekend Informed Consent is, vullen behandelend artsen/ lokale datamanagers de gevraagde patiënt- en behandelgegevens in. De CRF’s dienen binnen 1 maand na afsluiten van de betreffende fase ingevuld en opgestuurd te worden naar het Trialbureau van de SKION. Hier vindt registratie van de patiënten plaats in de internationale database.

Occassionaly:

CRF Acute Event

CRF Registration

CRF Induction I

CRF Induction II

CRF Consolidation Low or High Intensity

CRF SCT



De gegevens zullen visueel gecheckt worden op consistentie en compleetheid tijdens invoer in de database. De ingevoerde gegevens zullen daarna gevalideerd worden. Indien nodig zet de trialmanager van SKION validatie- rapporten uit naar de betreffende lokale datamanagers. Deze beantwoorden de gestelde vragen en sturen dit terug naar de trialmanager van SKION. Waarna de gecorrigeerde gegevens in de database worden ingevoerd. Bij het invullen van de CRF’s dienen de volgende zaken in de gaten gehouden te worden:

CRF’s worden in een duidelijk handschrift met zwarte of blauwe pen ingevuld. Vergissingen worden met één horizontale lijn doorgestreept en de correctie wordt erboven

of ernaast geschreven. De correctie wordt voorzien van een datum en handtekening. Wanneer een dataveld niet gevuld kan worden door missende informatie, dan wordt dit

beschreven in het opmerkingen veld onderaan het CRF. Iedere pagina begint met het unieke patiëntnummer, te weten het SKION- nummer. De laatste pagina van ieder CRF wordt voorzien van de naam en handtekening van degene

die het CRF heeft ingevuld en de datum van invullen wordt hier ook vermeld. Alle CRF’s worden in z’n geheel ingevuld, ook wanneer er geen veranderingen ten opzichte

van het vorige CRF zijn waargenomen. De “local investigator” blijft ten alle tijde verantwoordelijk voor de volledigheid en

authenticiteit van de ingevoerde klinische data en laboratorium waarden. De CRF’s van recidief of refractaire AML zijn verwerkt in bijlage 5 van de Nederlandse bijlage van het BFM_International Registry Relapse AML protocol. Natuurlijk kunnen ze ook opgestuurd worden door het Centraal Bureau van de SKION, afdeling Trialbureau, tel 070-3674545. 4.2 Patiënt informatie en Informed Consent Voordat tot tekenen van het infomed consent (IC) wordt overgegaan, moeten de patiënt en zijn/ haar ouder(s) of voogd goed geïnformeerd worden over de ziekte, de behandeling en de registratie van gegevens. Dit gebeurt door middel van uitleg door de behandelend arts en het meegeven van de patiënt- en ouderinformatie. Er moet voldoende tijd zijn om hen tot een keuze te laten komen en ze moeten voldoende gelegenheid gehad hebben voor het stellen van vragen. Voor kinderen tot en met 11 jaar volstaat de handtekening van ouder(s) of voogd. Kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar tekenen mee met de ouder(s) of voogd. Adolescenten van 16 jaar en ouder tekenen zelf het IC. Het IC vraagt toestemming voor het verzamelen en opslaan van gegevens in een database, het opslaan en gebruiken van lichaamsvloeistoffen en het eventueel combineren van gegevens met andere databestanden. Toestemming kan ten alle tijden ingetrokken worden.



4.3 Toxiciteit en SAE rapportage

Toxiciteit: Binnen het BFM_International Registry Relapse AML protocol worden alle patiënten gevolgd op toxische reacties tijdens de behandeling. Per therapiekuur dienen alle reacties/bijwerkingen (adverse events) te worden vermeld op de tweede pagina van het betreffende CRF. De toxiciteits- gradering is gebaseerd op de “NCI common Toxicity Criteria”. Adverse Events die geclassificeerd worden als “serious” dienen daarnaast versneld gerapporteerd te worden aan SKION op een SAE CRF. Serious Adverse Events (SAE’s): De volgende events worden in het BFM_International Registry Relapse AML protocol geclassificeerd als “serious”: Elk voorval dat: de dood tot gevolg heeft daadwerkelijk levensbedreigend is ten tijde van het event dat een onverwachte ziekenhuisopname of onverwachte verlenging van opname noodzakelijk

maakt tot blijvende of ernstige invaliditeit/ arbeidsongeschiktheid leidt Op het SAE formulier wordt gevraagd aan te geven of het om een verwachte of onverwachte SAE gaat. Verwachte SAEs zijn alle effecten vermeld in de bijsluiter. Een onverwachte SAE is een effect dat niet wordt beschreven in de bijsluiter of dat qua aard of ernst niet overeen komt met de vermelding in de bijsluiter. SAE’s die optreden tijdens de behandeling tot en met 6 maanden na het einde van de behandeling moeten worden gemeld. Uitzonderingen: Bij de behandeling van recidief AML wordt graad 3/ 4 toxiciteit verwacht op de volgende terreinen. Deze events hoeven binnen dit registratie protocol niet als SAE aangemeld te worden, maar worden uiteraard wel geregistreerd op de toxiciteits- CRF’s. hematologische toxiciteit koorts in neutropenie en infecties stomatitis/ mucositis diarree tyflitis/ neutropene enterocoloitis misselijkheid en braken anorexie



SAE rapportage Alle SAE’s dienen binnen 48 uur na bekendwording van het event te worden gefaxt naar het SKION Trialbureau middels een door de arts getekend ‘Initial Serious Adverse Event’ CRF. Indien mogelijk wordt daarop een diagnose vermeldt in plaats van een lijst met symptomen. Het is belangrijk de melding niet uit te stellen wanneer nog niet alle gegevens compleet zijn. Aanvullingen kunnen op het follow-up formulier doorgegeven worden.

SKION Trialbureau fax nr. 070-3598718

De voorzitter van de ziektecommissie myeloïde maligniteiten of diens plaatsvervanger wordt binnen 24 uur op de hoogte gebracht door het Trialbureau van SKION. De voorzitter zal beoordelen of, en zo ja welke vervolgacties nodig zijn. Het Trialbureau zal desgewenst contact opnemen met de internationale voorzitter van het registratieprotocol. Elke SAE moet worden gevolgd tot deze verdwenen of gestabiliseerd is en elke initiële melding moet zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen 30 dagen nadat het SAE is verdwenen of gestabiliseerd, gevolgd worden door een follow-up rapport.

International Registry Relapsed AML CRF Registration

DCOG patient ID Gender male female

Date of birth - -

Enters registry no yes

Informed consent no yes

Date of initial - -diagnosis

Date of relapse - -

Number of relapse first

second

third or more

Resistant disease at initial diagnosis

at 1st relapse

at 2nd relapse

FAB type at initial diagnosis Auer rods no yes present

M4 eo no yes

Cytogenetics at initial diagnosis:

no result

examined, no result

not examined

no data

normal karyotype

t(9;22), Philad. chromosome

11q23 (t(4;11), t(9;11), etc.)

t(1;19)

t(4;11)

t(8;14)/ der(8q24)

14q11 – aberrations

del (6q)

der (9p)

der (12p)

> 50 (hyperdiploid)

t(8;21)

t(15;17)

inv(16)

t(9;11)

t(6;9)

der (3q)

+4

+8

+9

-5/5q-

-7/7q-

missing X-chromosome

+12

17q

t(1;22)

other aberrations

Molecular aberration, specify if present (e.g. AML1/ETO, CBF/MYH11, MLL/AF9)

________ _________ _________

Liver enlargement no yes, ______ cm below costal margin in MCL

Spleen enlargement no yes, ______ cm below costal margin in MCL

Leukocytes X 109 / l Platelets X 109 / l

Blasts % peripheral blood Blasts % BM LDH U/ l

CNS disease at no

initial diagnosis yes, blasts in the spinal fluid; WBC in the spinal fluid at day 0 / mm3

yes, with symptoms (cranial nerve dysfunction, CNS mass, retinal infiltration, etc.)

Artificial contamination of spinal fluid with blood no yes

Remarks ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. page 1/2

Version 3.0, March 2010 Please send original to DCOG Trial Center 23

International Registry Relapsed AML CRF Registration

DCOG patient ID

Data at Relapse

FAB type Auer rods present no yes

M4 eo no yes

Cytogenetics

no result

examined, no result

not examined

no data

normal karyotype

t(9;22), Philad. chromosome

11q23 (t(4;11), t(9;11), etc.)

t(1;19)

t(4;11)

t(8;14)/ der(8q24)

14q11 – aberrations

del (6q)

der (9p)

der (12p)

> 50 (hyperdiploid)

t(8;21)

t(15;17)

inv(16)

t(9;11)

t(6;9)

der (3q)

+4

+8

+9

-5/5q-

-7/7q-

missing X-chromosome

+12

17q

t(1;22)

other aberrations

Molecular aberration specify if present (e.g. AML1/ETO, CBF/MYH11, MLL/AF9)

________ _________ _________

Bone marrow involvement no yes CNS involvement no yes

Gonadal involvement no yes Other localizations no yes, specify _________

Liver enlargement no yes, ______ cm below costal margin in MCL

Spleen enlargement no yes, ______ cm below costal margin in MCL

Leukocytes X 109 / l Platelets X 109 / l

Blasts % peripheral blood Blasts % BM LDH U/ l

CNS disease no

yes, blasts in the spinal fluid WBC in the spinal fluid at day 0 / mm3

yes, with symptoms (cranial nerve dysfunction, CNS mass, retinal infiltration, etc.)

Artificial contamination of spinal fluid with blood no yes

Weight (kg) , Height (cm)

Name Physician ………………………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _

Signature Physician…………………….. page 2/2


International Registry Relapsed AML CRF Course 1 FLAG-DNX

Version 3.0, March 2010 Please send original to DCOG Trial Office 25

DCOG patient ID Date of birth - -

Treatment center:

Weight (kg) ,

Height (cm)

BSA /m2 For children < 12kg body weight, calculate dose according to kg NOT BSA

Start date - - Last date - - Interrupt/ Pause form - - to - -

Relevant protocol violation no yes, please specify: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Day 15 data:

Date peripheral blood and BMP - - Date LP - -

Blasts % BM WBC in the spinal fluid / mm3

Blasts % peripheral blood

Neutrophils X 109 / l Platelets X 109 / l

Aplasia no yes Persistent extramedullary involvement no yes Page 1/2

International Registry Relapsed AML CRF Course 1 FLAG-DNX

DCOG patient ID

Toxicity during therapy elements of International Registry Relapsed AML 2009

Hemoglobin: g/ dl x 0.62 = mmol/ l SGOT/ SGPT = ASAT/ ALAT

Other toxicity:

Name Physician ………….……………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _

Signature Physician………………………... Page 2/2


International Registry Relapsed AML CRF Course 2 FLAG



Treatment center:

Weight (kg) ,

Height (cm)



Relevant protocol violation no yes, please specify: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Data before start of course 2:






International Registry Relapsed AML CRF Course 2 FLAG

DCOG patient ID



Other toxicity:

Name Physician ………….……………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _

Signature Physician………………………... Page 2/2

Version 3.0, March 2010 Please send original to DCOG Trial Office

International Registry Relapsed AML CRF Consolidation High intensity



Treatment center:

Weight (kg) ,

Height (cm)



Relevant protocol violation no yes, please specify: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Data before start of consolidation:






International Registry Relapsed AML CRF Consolidation High intensity

DCOG patient ID



Other toxicity:

Name Physician ………….……………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _ Signature Physician………………………...

Page 2/2

Version 3.0, March 2010 Please send original to DCOG Trial Office

International Registry Relapsed AML CRF Consolidation Low intensity



Treatment center:

Weight (kg) ,

Height (cm)



Relevant protocol violation no yes, please specify: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Data before start of consolidation:





Aplasia no yes Persistent extramedullary involvement no yes

Page 1/2

International Registry Relapsed AML CRF Consolidation Low intensity

DCOG patient ID Patient intials (first name, surname)



Other toxicity:

Name Physician ………….……………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _ Signature Physician………………………...

Page 2/2


International Registry Relapsed AML CRF Stem Cell Transplantation


Complete remission no yes

Date of CR - -

Histocompatibility of siblings no yes

Date of HLA typing - -

HLA- identical donor no yes no donor search

SCT performed no yes

Data of SCT:

Date begin of - - consolidation

Type of conditioning

Date begin of TBI - -

Date of transplantation - -

Type of transplantation

autologous

allogeneic (gen. HLA- id, related)

allogeneic (fen. HLA- id, related)

allogeneic (not HLA- id, related)

allogeneic (not specified)

allogeneic (HLA- id, unrelated)

allogeneic (not HLA- id, unrelated)

syngeneic (identical twins)

no data

Source of transplantation BM PBSC Cord blood

Engraftment (WBC > 1x109 cells/ l within 90 days) no yes

Acute GVHD (grade) no I II III IV V

Chronic GVHD (grade) no I II III IV V

Remarks:

Name Physician ………………………… Date (dd.mm.yyyy) _ _ ._ _._ _ _ _

Signature Physician…………………….. Page 1/1


SAE form

SAE Initial Reporting Form 34

DCOG patient ID INITIAL REPORTING Please send the SAE form within 48 hours of acknowledgement of Serious Adverse Event by

fax to 070 – 3598718. All data should be filled out in English. Trial Protocol name:________________ Name investigator: ______________ Hospital name.: _____________

Patient Initials (first/surname): Date of birth: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Date of diagnosis: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Risk group: _______________ Gender: M F

Date SAE Start date SAE:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Date investigator informed about SAE:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Stop date SAE*:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Ongoing: CTCAE grade: __________ *When stop date is known, please also fill out follow-up section

Study drug Cumulative dose

Route (e.g. PO,IV)

Start date Stop date Relationship 1 none 2 doubtful 3 possible 4 probable 5 very likely

Action taken1 none 2 dose reduced 3 delayed** 4 interrupted*** 5 discontinued

Description SAE (include diagnosis)

SAE category

Death

Life-threatening

Hospitalization or prolongation of existing hospitalization

Persistent or significant disability/incapacity

Congenital anomaly/birth defect (offspring of patient)

Outcome

Not yet recovered

Recovered, without sequelae

Recovered with sequelae

Died

Treatment Course (describe during which protocol phase the SAE occurred and indicate the week of the protocol phase, if possible)

Expectedness of event Event was: expected unexpected

**delayed=planned treatment is not started due to event, *** interrupted =treatment has started but is stopped prematurely due to event.

Page 1/2

SAE Initial Reporting Form 35

SAE form

DCOG patient ID INITIAL REPORTING continued Relevant medical history (Complete this section)

Investigator

Name: ____________________________________

Signature investigator _______________________ Date _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

For DCOG only

Date SAE received _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Initials DM ___________________ Date PC chairman notified _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Initials DM ___________________ Minimal required information available: Information on study product (can be blinded)

(reporting time starts when these 4 items are available) Description of event (SAE diagnosis, symptoms or signs)

Identification of patient (initials, patient number, date of birth)

Name of (co-)investigator who has reported the SAE In case of missing data, date additional data received: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) To be filled after receiving comments of PC Chairman:

Type of SAE: SAE SSAR SUSAR Take appropriate actions see SAE procedure.

For PC Chairman only

Does the event comply with the definition of SAE according to this protocol? Yes No Necessary to break randomisation code? Yes No NA. If yes, who are unblinded___________________ Do you agree to SAE category as given by investigator Yes No If no, give SAE category____________________ Is the event related to study treatment? Not related or unlikely

Possibly, probably or definitely

Or Blinded study: Unknown (code not broken; code breaking required to assess relatedness and/or expectedness) In case event is related to a specific study drug(s), please give drug(s)________________________________ ________________________________________________________________________________________ Expectedness of event Event was: expected unexpected Signature PC Chairman _______________________ Date _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Page 2/2

SAE form

SAE Follow- up Form

36

DCOG patient ID Follow-up

Please send the SAE follow-up form as soon as possible after completion of Serious Adverse Event by fax to 070 – 3598718. All data should be filled out in English.

Trial Protocol name:________________ Name investigator: ______________ Hospital name.: _____________

Patient Date of birth: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Date SAE Start date SAE:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Stop date SAE:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

SAE final diagnosis (give term and description) SAE final diagnosis date _ _ / _ _ / _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Outcome

Recovered, without sequelae

Recovered with sequelae

Died (fill out next section)

Date of death: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Cause of Death:

Malignant disease

Toxicity

Other, ____________________________ Autopsy: No Yes If yes, include autopsy report.

Action taken: Other action taken concerned to study drugs (only fill out if different from initial report)

Drug_____________________________ Action____________________________ Drug_____________________________ Action____________________________

Hospitalisation: Date hosp.: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Date discharge: _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)

Non drug therapy given__________________________________________________________

Concomitant medication given (if yes, describe below)

Relevant Concomitant Medication (Complete this section or attach CRF page ‘Concomitant Medication’)

Name medication

Route of administration

Total daily dosage (incl. unit)

Frequency (e.g. once daily)

Start date (day-month-year)

Stop date (day-month-year) or ‘continued’

Indication

Page 1/2

SAE Follow- up Form

37

SAE form

DCOG patient ID Follow-up continued Relevant laboratory and diagnostic tests (Attach reports/results of laboratory and diagnostic tests e.g. laboratory results, ECGs etc.)

Randomisation code broken?

No Yes, date _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) N.A.

For DCOG only

Date follow-up SAE received _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Initials DM __________________ Date PC chairman notified _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) Initials DM __________________ Completed actions by SKION Trial Office (only required in case of SUSAR): Date reported to CA _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) by_________________________ Date reported to EC _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) by_________________________ Date reported to investigators _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) by_________________________ Additional actions required Yes,_________________________________________________ No Actions performed _ _ / _ _ / _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) by_________________________

Page 2/2

nederlandse bijlage behorende bij aml relapse …van 16% (goemans 2008). de recent afgesloten...

Documents