Neoplasie dello stomaco

ADENOCARCINOMA

87-95%

LINFOMA

5%

LEIOMIOMA

1.5%

ALTRE

1-5%

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Incidenza dell’adenocarcinoma gastrico nel mondo

100/100.000

28/100.000

<25/100.000

60/100.000

38/100.000

Worldwide, gastric cancer is the second largest cause of cancer-related death

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. data from SEER Cancer statististics review.

Incidence of gastric cancer in USAfrom 1973 to 1999

Rapporto uomo/donna=2.5/1 www.slidetube.it

UNA ECCEZIONE…

TUMORE DEL CARDIAS

• L’incidenza dei tumori della parte prossimale dello stomaco si è incrementata durante le ultime due decadi specialmente nelle donne caucasiche, mentre quella porzione distale è attualmente in calo. Tale differenza è indice di una diversa eziologia per tali neoplasie.

• Il tumore del cardias condivide con il cancro esofageo i medesimi fattori di rischio.

(es. obesità, MRGE, esofago di Barrett).

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Age dependent Incidence of gastric cancer in the US

• Data from SEER cancer statistics review

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ADENOCARCINOMA:le sedi più frequenti

FONDO

CORPO

21%

ANTRO

51%

PILORO

CARDIAS

7%

GRANDE CURVATURA

3%

PICCOLA CURVATURA

18%

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Adenocarcinoma Gastrico classificazione microscopica sec.

Lauren (1965)

Attualmente si osserva la diminuzione della incidenza relativa del tipo intestinalenelle pop ad alto e a basso rischio, responsabile della diminuzione totale dellaincidenza di questa patologiaMentre si osserva l’incremento percentuale del sottotipo diffuso nelle pop a basso Rischio (è oggi il predominante in queste pop) ed anche in alcune pop ad alto rischio

TIPO INTESTINALE•Maggiore frequenza nel sesso maschile• Diffusione per lo più ematica• Prevalente nelle sedi distali• Prognosi miglioreTIPO DIFFUSO•Maggiore frequenza nel sesso femminile •Diffusione per lo più linfatica•Più frequente nelle sedi corpo/fondo•Prognosi sfavorevole

Data from Hohenberger et al.“Gastric cancer”Lancet2003;362:305-15

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Fattori di rischio

Condizioni precancerose

•Dieta

•H. Pylori

•Attività lavorativa (carbone, nichel, amianto)

•Fumo

•Fattori genetici

•Ulcera peptica cronica

•Pregressa gastroresezione

•Gastrite atrofica

•Metaplasia intestinale

•Displasia epiteliale

•Polipi adenomatosi

•anemia perniciosa

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HELICOBACTER PYLORI(rischio > 2.9 - 6 volte )

Data from Hohenberger et al.“Gastric cancer”Lancet2003;362:305-15

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Fumo

• Rischio relativo aumentato di 1.6 volte nei fumatori

metanalisi di 40 studi circa l’associazione tra il fumo di tabacco e rischio di

adenocarcinoma gastrico di Trédaniel et al (1997)

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Suscettibilità genetica

• Gruppo sanguigno A“Individuals with blood group A have been known for decades to have an

approximately 20% excess of gastric cancer compared with other blood groups” (Langman 1988).

• Mutazioni nel gene per le E-caderine

• A genetic predisposition to precancerous lesions has also been reported (Bonney et al 1986; Zhao et al 1994).

• Familial clustering of gastric cancer

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Ulcera peptica cronica

• Rischio di degenerazione 1%

• Problema!

Diagnosi differenziale tra ulcera peptica benigna e carcinoma ulcerato che non è agevole nei tumori in fase iniziale in cui le biopsie possono anche risultare negative se non eseguite in numero adeguato e ripetuto.

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Gastroresezione

• Si associa a adenocarcinoma gastrico nel 6-15% dei casi (exp Billroth 2)

• Rischio aumentato

(2-6 volte) a partire dal decimo-quindicesimo anno dalla resezione

• Patogenesi:– reflusso alcalino ambiente

gastrico ipoacido gastrite cronica atrofica metaplasia intestinale displasia

– assenza della azione trofica della gastrina

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Metaplasia intestinale

• rischio > 3-10 volte

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Displasia epiteliale

• È la vera e propria lesione preneoplastica dello stomaco

• Richiede un attento monitoraggio del paziente con controlli endoscopici e bioptici

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Polipi adenomatosi• Rischio di

degenerazione

10-50%

• 10 -20% rischio per lesioni > 2 cm.di diametro

• Nessuno per i polipi iperplastici

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Diagnosi precoce

• screening endoscopico nei soggetti a rischio

• Giappone

40% neoplasie in fase precoce

raddoppiamento della sopravvivenza globale

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DIAGNOSI

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L’Early Gastric Cancer (EGC) è asintomatico nell’80% dei casi.Le forme avanzate sono sintomatiche in più del 90% dei casi.

Forme Precoci• Asintomatiche o silenti 80%

• Oppressione postprandiale 60%• Sintomi simil ulcera 10%• Nausea e vomito 8%• Anoressia 8%• Sazietà precoce 5%• Dolore epigastrico 2%• Ematemesi/melena <2% • Calo ponderale <2%• Disfagia <2%

Forme Avanzate• Calo ponderale 62%• Dolore epigastrico 52%• Nausea e vomito 30%• Anoressia 30%• Disfagia 25%• Anemia 25%• Ematemesi/melena 20%• Sazietà precoce 20%• Sintomi simil ulcera 20%• Massa palpabile 5%

• a dx della linea mediana(piloro)• posizione intermedia su piccola

curvatura• linite

• Asintomatiche o silenti <5%

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Sintomi da diffusione a distanza (10%)

• Epatomegalia, ascite (carcinomatosi peritoneale), ittero ( per metastasi del parenchima o compressione dell’ilo da metastasi linfonodali)

• Adenopatia:• Sovraclaveare sinistra (di Virchow-Troisier)

• Imbottimento dello scavo del Douglas (palpabile all’ esplorazione rettale o vaginale)

• Tumefazioni ovariche (tumore di Krukemberg)

CLINICA

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QUALI ESAMI ESEGUIRE??

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INDAGINI STRUMENTALI

EGDS + biopsie

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INDAGINI STRUMENTALI

• Indagine di prima scelta nel sospetto di neoplasia gastrica

• È il gold standard per la visualizzazione della mucosa e delle sue alterazioni

• Consente la valutazione di: sede, aspetto macroscopico, dimensioni della neoplasia

• Consente diagnosi bioptica di certezza nel 95% dei casi (prelievi bioptici multipli)

• Monitoraggio di pazienti con condizioni o lesioni precancerose

EGDS

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Diffusione

0

10

20

30

40

50

60

70

80

linfonodi fegato peritoneo omento polmone pancreas surrene

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STADIAZIONE

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INDAGINI STRUMENTALI

1. ECOGRAFIA addome

2. TC torace-addome-pelvi mdc

3. EUS

4. Laparoscopia

5. RM

6. Rx torace

7. Scintigrafia ossea

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•TX: Primary tumor cannot be assessed

•T0: No evidence of primary tumor

•Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without

invasion of the lamina propria

•T1: Tumor invades lamina propria or submucosa

•T2: Tumor invades the muscularis propria or the

subserosa

•T2a: Tumor invades muscularis propria

•T2b: Tumor invades subserosa

•T3: Tumor penetrates the serosa (visceral

peritoneum) without invading adjacent structures

•T4: Tumor invades adjacent structures

•NX: Regional lymph node(s) cannot be

assessed

•N0: No regional lymph node metastasis*

•N1: Metastasis in 1 to 6 regional lymph

nodes

•N2: Metastasis in 7 to 15 regional lymph

nodes

•N3: Metastasis in more than 15 regional

lymph nodes

•MX: Distant metastasis cannot be

assessed

•M0: No distant metastasis

•M1: Distant metastasis

Stadiazione TNM

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Stage 0

•Tis, N0, M0

Stage IA

•T1, N0, M0

Stage IB

•T1, N1, M0

•T2a, N0, M0

•T2b, N0, M0

Stage II

•T1, N2, M0

•T2a, N1, M0

•T2b, N1, M0

•T3, N0, M0

Stage IIIA

•T2a, N2, M0

•T2b, N2, M0

•T3, N1, M0

•T4, N0, M0

Stage IIIB

•T3, N2, M0

Stage IV

•T4, N1, M0

•T4, N2, M0

•T4, N3, M0

•T1, N3, M0

•T2, N3, M0

•T3, N3, M0

•Any T, any N, M1

Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.:

AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:

Springer, 2002, pp 99-106.

Stadiazione Clinica

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Sopravvivenza a 5 aa

90

59

44

29

15

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Stadio 0 Stadio IA Stadio IB Stadio II Stadio IIIA Stadio IIIB Stadio IV

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CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

QUALI SONO I PAZIENTI PIU’ A RISCHIO?

• pT3pN0cM0

• ogni T N positivi M0

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CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

QUALI SONO I PAZIENTI CHE POSSONO BENEFICIARNE?

Pazienti con malattia inizialmente INOPERABILE

Pazienti con malattia OPERABILE dall’inizio

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RADIO-CHEMIOTERAPIA POST-OPERATORIA

• pT3pN0cM0

• ogni T N positivi M0

QUALI SONO I PAZIENTI PIU’ A RISCHIO?

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TERAPIA STANDARD NEGLI USwww.slidetube.it

CHEMIOTERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA

MERITI

• RR% anche del 50%

• si osservano le prime RC

• ha aumentato la sopravvivenza mediana dei pazienti con ca gastrico metastatico (da 5-6 MESI A 10-12 MESI)

• In alcuni pazienti un netto miglioramento della QOL

• Grazie ai nuovi farmaci: CPT-11, Oxaliplatino, Docetaxel

LIMITI E DOMANDE APERTE

• Quale regime più efficace?

• Pochi o quasi assenti studi clinici di fase III

• Patologia oggi considerata per la riduzione di incidenza

• Targeted therapy????

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