Laura BerrettaS.C. Radioterapia

Neoplasie Laringee: diagnosi e trattamento

Trattamenti non chirurgici. Preservazione d’organo, malattia localmente avanzata

22 Maggio 2015

Organ preservation

1.ICT, Alternating CRT and Concurrent CRT are all acceptable approach to organ preservation.2.ICT should be regarded as the best standard because of a better survival profile than concurrent CRT and a more easy delivery compared to alternating CRT.3.There is evidence that TPF (European regimen) should be considered standard in organ preservation.

Il concetto di preservazione laringea è cambiato nel tempo passando da «preservazione d’organo» a «preservazione della funzionalità dell’organo»

Funzionalità laringea

respirazionedeglutizione

fonazione

Criteri di esclusione da un programma conservativo:

• Disfunzioni laringee (es. Tracheotomia pretrattamento)

• Disfagia che richieda feeding tube• Polmoniti ricorrenti nei 12 mesi precedenti che

abbiano richiesto ospedalizzazione• (età >70 anni)Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17,346 patientsJean-Pierre Pignon 2009

Locally Advanced HNC

1.Concurrent CRT offers a larger benefit than ICT followed by definitive loco-regional treatment.2.ICT followed by loco-regional treatment offers a larger benefit than loco-regional treatment alone.3.TPF is the referral regimen for ICT. The European scheduling should be preferred due to a better toxicity profile.4.TPF is an aggressive regimen and deserves adequate supportive care.

Cancer May 2015

Conclusioni: «Le terapie non chirurgiche dovrebbero essere riservate a pazienti accuratamente selezionati con T4 limitati che ci si aspetta abbiano una elevata probabilità di controllo di malattia mantenedo un’adeguata funzionalità respiratoria, di protezione delle vie aeree e una deglutizione sicura.»

TOXICITY (CRT)

1989 - 1999All pts 394

Cause of death # %

Treatment 30 7.6

Disease 88 22.3

Comorbidities 41 10.4

Second primary 18 4.6

Unknown 20 5.1

Overall 196 50.0%

Treatment related death # %Early (≤ 6 months)

18 4.6

Late (> 6 months) 12 3.0

Cumulative analysis(clinical trials only)

Argiris A, Clin Cancer Res 2004

1997 - 2008All pts 291

Cause of toxic death1 # %

Bleeding 1 0.3

Sepsis 2 1.0

Pneumonia 7 2.4

Sudden Death 4 2.4

Overall 14 4.8

1) Any death occurring within 1 month from treatment end, not related to disease progression

Cumulative analysis (clinical practice only)

Merlano MC, Oral Oncol 2012

Come ridurre la tossicità legata ai trattamenti radianti?

Innovazione tecnologica Modulazione dei Volumi di trattamento

GTV = Gross Tumor VolumeMassa palpabile/visibile/dimostrabile contenente la più alta densità di cellule neoplastiche

CTV = Clinical Target VolumeVolume che contiene il GTV e/o la regione dove la malattia è presente a livello microscopico/subclinicoEstensioni subcliniche adiacenti al GTV e a distanza (stazioni linfonodali)

Concetto “Oncologico”

PTV= Planning Target VolumeConcetto geometrico usato per la pianificazione del trattamento, per assicurare che la dose prescritta venga effettivamente erogata al CTV.

Margini aggiunti al CTV per tenere conto:

-delle variazioni nella posizione, nella forma e nelle dimensioni degli organi (IM)

delle variazioni nella posizione del paziente e dei fasci sia all’interno della stessa frazione che durante tutto il trattamento (SM)

OR = Organs at RiskTessuti sani la cui radiosensibilità può influenzare significativamente la pianificazione del trattamento e/o la prescrizione della dose

Verellen et al. Nature Reviews Cancer 2007

Margini di sicurezza

VANTAGGI:

Dose escalation con potenziale incremento del controllo locale

Riduzione tossicità agli organi a rischio

Esposizione contemporanea di volumi differenti a diversi livelli di dose in funzione del rischio (concomitant boost)

Possibilità di ipofrazionamento

Possibilità di re-irradiazione

Radioterapia ad intensità modulata IMRT: evoluzione della RT conformazionale in cui la conformazione geometrica sul bersaglio si ottiene mediante la modulazione in fluenza dei fasci

Tecnica “convenzionale” IMRT

3D-CRT

Modalità di erogazione IMRT:

con apparecchiature dedicate

con acceleratori lineari dotati di MLC

con gantry rotante: Tomotherapy Pencil beam: Cyberknife

con gantry fisso:

Step&Shoot o Sliding window

con gantry rotante:

VMAT o RapidArc

VMAT: particolare tecnica di radioterapia ad intensità modulata in cui la forma del campo radiante definita da MLC e diaframmi, la velocità di rotazione del gantry ed il dose rate variano con continuità durante una rotazione completa del gantry al fine di ottimizzare la distribuzione di dose

Vantaggi:

Irradiazione del paziente da un numero elevato di angolazioni del fascio (arcoterapia)

minore tempo di trattamento

minor numero di unità monitor (minore dose trasmessa attraverso i collimatori e minore dose diffusa al di fuori del volume di trattamento)

  IMRT step&shoot (7 campi)

dIMRT (7campi) VMAT (2 archi)

UM 725.6 855.3 542.8

Tempo di trattamento

Circa 15 minuti Circa 7 minuti Circa 4 minuti

IMRT: PRECISIONE nello «scolpire» la distribuzione di dose attorno al volume bersaglio, con la creazione di rapidi gradienti di dose al di fuori del PTV. → Diventa essenziale che l’erogazione quotidiana del trattamento avvenga nelle stesse condizioni (posizionamento e anatomia del paziente) della pianificazione

(ACCURATEZZA nella localizzazione dei volumi)IGRT = Image Guided RadioTherapy

⇒ utilizzando metodiche di IGRT posso quotidianamente riposizionare il paziente e diminuire i margini attorno al CTV e quindi aumentare la dose al bersaglio mantenendo bassa la dose agli OAR (dose escalation)

IMRT + IGRT: erogazione del trattamento precisa in una posizione accuratamente individuata

Yin at al. Sem Rad Onc vol 16 2006

Cancer Dec 2014

TAKE HOME MESSAGE

The benefit of ICT depends on the drug(s) used

The benefit of ICT may be improved by new drug combinations

There is no evidence that ICT may reduce the extent of surgery. The same is for radiation volume.This choice might jeopardize results.

ADAPTIVE RADIOTHERAPY

Adattare il trattamento radiante ai cambiamenti anatomici che si verificano nel tempo modificando il Piano di Cura.

Utilizzo di software dedicati

VelocityAI: Sistema di contornamento automatico e di registrazione rigida e deformabile di uno o più set di immagini multimodali, con la possibilità di «fondere» le distribuzioni di dose calcolate su TC di planning differenti

Registrazione deformabile trova la corrispondenza geometrica degli stessi punti su 2 immagini differenti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE