Cas cliniqueCas clinique

Dr Zakaria Boukerroucha

Service de néphrologie

EHU ORAN

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Présentation du cas :- Femme de 60ans

-ANTECEDENTS :

-DNID 20 ans

-HTA jusque là mal contrôlée

-AOMI  -TRAITEMENT :

- Daonil -aspirine

-simvastatine -perindopril -MOTIF D’HOSPITALISATION :

-suspicion de pyélonéphrite aigue

Examen clinique

- patiente confuse, Fièvre 38.5 °C, frissons.

-PA 100/60 mm Hg -pouls 102/mn-FR 25 /mn. SatO2=85% en AA

-Auscultation cardiaque normale(sauf tachycardie).poumons claires

-Douleurs lombaires droites.

-Météorisme abdominal .pas de contracture

- Pas de syndrome méningé

- marbrures.

-Temps de recoloration cutanée sup 4’’

-Diurèse=15cc /h.

--BU ; p+++ sg +++ leu+++ glu+++ cétones-

Biologie

-urée sanguine= 25mmol/l, créatininémie = 280 µmol/l

- glycémie =2,3g/l

-Iono sg: K=6mmol/l- Na=130mmol/l- CL=98mmol/l -GDS: PH=7,25 , Pa O2= 80 mmhg, HCO3=15mmol/l, PaCO2=29mmhg.

-Lactate= 2mmol/l -NFS: Hb=11g/dl, GB=15.000/mm3 à PNN, plaquettes= 90.000mm 3/l

-TCA=62’’,TP=60% -CRP=120mg/l

-Bilirubine totale 44mg/l à prédominance libre

M.Roussel-Delvallez CHRU-Lille

Quelles sont les critères de gravité de l’infection chez cette patiente?

Tableau de sepsis graveHémodynamique: hypotension( chiffres limite inférieure chez une

hypertendue sous traitement), marbrures, TRC allongé, tachycardie ( absente si

traitement bradycardisant)

-Atteinte neurologique: confusion

-atteinte respiratoire: fréquence respiratoire supérieure à 20 cpm, saturation 85%, hypoxie

-atteinte rénale: oligurie,insuffidance rénale

-troubles métaboliques: acidose lactique

-atteinte hématologique: thrombopénie ,TCA élevé, TP bas : CIVD??

-atteinte hépatique

RappelSyndrome de réponse inflammatoire systémique(SIRS)-fièvre sup 38° ou hypothermie inf 36°-tachycardie sup 90/mn-tachypnée sup 20/mn ouPaCO2 inf 32mmHg-leucocytes sup 12000/mm3 ou inf4000/mm3 ou leucocytose comportant plus de 10%

de forme immature

SepsisSIRS + infection

Sepsis grave: signes de dysfonction d’organe par hypotension ou hypoperfusion: -troubles de conscience -Oligurie -PAS inf 90mmHg ou inf 40mmHg que d’habitude -acidose lactique - hypoxémie

Choc septique sepsis grave avec hypotension résistant à un remplissage bien conduit

NB: terme de septicémie à abandonner

Quelle est votre conduite à tenir?

Hospitalisation en unité de soin intensif+++

-Arrêt des antidiabétiques Oraux (hypoglycémie), et de l’IEC(aggravation de

l’insuffisance rénale et l’hyperkaliémie)

-Oxygénothérapie

-Remplissage vasculaire: cristalloïdes ou colloïdes

-agents adrénergiques: (noradrénaline…) Si résistance

-Antibiothérapie IV probabiliste après prélèvements bactériologiques(ECBU,séries HC),

sans attendre les résultats

Bactéricide, probabiliste, après prélèvements, visant les BGN: C3G/FQ

+aminosides

-Traitement symptomatique :

Traitement de l’hyperkaliémie

Discuter l'épuration extrarénale si critères de dialyse

-insuline rapide

- Surveillance+++

Bactériologie : E.Coli + sang et urines sensible aux antibiotiques. après plus de 72 heures d’antibiothérapie , persistance de la fièvre.

Qu’est ce qu’il faut faire?

Quel est votre diagnostic?

Pyélonéphrite emphysémateuse ou PNE

une infection nécrotique du rein avec présence de gaz au sein du parenchyme rénal, les cavités excrétrices ou les espaces péri-rénaux.

-affection rare mais mortalité lourde+++

-100% sans traitement , 7 à 75% sous traitement

-Population :

âge moyen de 55 ans

Prédominance féminine ( 70%)

-Facteurs favorisants:

diabète+++(86 à 96%)

obstacle urologique (20 à 40%)

immunosuppression ,éthylisme… -A évoquer devant un tableau de pyélonéphrite grave avec choc

septique fréquent a fortiori si diabète

Caractéristiques clinico-biologiques

-Retard diagnostic+++: symptomatologie atténuée chez le

diabétique, entité peu connue

-Tableau de PNA avec tendance au collapsus

-Choc septique d’emblée dans 1/3 des cas

-Crépitations de la fosse lombaire rares mais évocatrices

-ECBU positif seulement dans 50% des cas. Valeur des

hémocultures(42%) et prélèvements locaux (68%)

Caractéristiques morphologiques-Présence d’air dans les cavités rénales spécifique mais non pathognomonique

(embolisation de

tumeur rénale, traumatismes ouverts, fistules uro-digestives, explorations endo-urologiques).

-TDM +++ -examen de référence

-injection de produit de contraste iodé non indispensable ( d’autant plus que l’IR est

fréquente)

-valeur diagnostique et pronostique - diagnostique :m.e.e de gaz au niveau du rein ou en péri-rénal -pronostique (classification de Hung et Tseng)

-ASP:clarté au niveau de l’ombre rénale parfois soulignant les contours du rein

-échographie: -pour éliminer un obstacle++++- -zones hyperéchogènes voire image ressemblant à une anse intestinale

Classification pronostique ( de Hung et Tseng)

- Stade 1 : gaz dans les voies excrétrices seulement

- Stade 2 : gaz dans le parenchyme rénal sans extension dans l’espace extrarénal

- Stade 3A : extension du gaz ou abcès de l’espace périnéphrétique

- Stade 3B : extension du gaz ou abcès de l’espace pararénal

- Stade 4 : pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale ou sur rein

Pathogénie de PNE :- Facteurs impliqués -infection par bactérie gazogène - concentration tissulaire du glucose élevée - défaut de perfusion tissulaire - altération de la réponse immune

-Germes en cause - rarement les anaérobies strictes -surtout les entérobactéries: E.coli +++ Klebsiella pneumonia+

-Mécanisme de la formation des gaz

utilisation de fermentation du glucose avec production d’Ac

formique converti en CO2 et H2 en milieu acide. Dégradation du

tissu nécrotique en azote, O2 et ammoniaque

Traitement

Trois moyens thérapeutiques

-Traitement médical+++

-Drainage percutané+++

-Néphrectomie

prise en charge des défaillance multi-organes

Traitement médical

-Antibiothérapie +++Association C3G ou Imipenème à une

fluoroquinolone ou aminoside ( risque de toxicité rénale, efficacité

réduite en milieu très acide)

-Dans tous les cas

-Mais pas seule+++

Drainage percutané+++

-En première intention si forme localisée, patient stable

-Sous AL (avantage car patient souvent instable hémodynamiquement )

-Ponction des collections sous radioscope ou au mieux scannoguidée

-Si obstruction associée : sonde JJ ou néphrostomie percutanée

Néphrectomie

-d’emblée si forme extensive avec atteinte multi-viscérale

-Ou secondaire après échec du drainage percutané

Pyélonéphrite emphysémateuse extensive. Pièce de néphrectomie sectionnée par le milieu. Le rein est macroscopiquement hémorragique, nécrotique et purulent. Le système collecteur est rempli d’un exsudat purulent et la capsule rénale est nettement épaissie

Pyélonéphrite emphysémateuse: Mots clefs

-La PNE =urgence thérapeutique à prendre en charge en réanimation

-Tableau de PNA avec sepsis grave surtout chez les diabétiques

-Malheureusement retard diagnostique+++

-Intérêt de la TDM

-Choix ,selon l’état clinique et l’imagerie, entre drainage percutané et

néphrectomie, mais antibiothérapie précoce dans tous les cas.

-Prise en charge des défaillances multi-organes

Thank you for your care