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Thrombose hmorrodaire

tiologie et pathognie

Les hmorrodes sont des excroissances des veines sous-muqueuses dans le canal anal (figure 58.1). Les hmorro-des externes proviennent du plexus hmorrodaire infrieur, se dveloppent en dessous de la ligne pectine et sont recouvertes par un pithlium malpighien. Les hmorro-des internes sont issues du plexus hmorrodaire suprieur au-dessus de la ligne pectine et sont couvertes par la muqueuse rectale. Les hmorrodes mixtes sont une com-binaison des deux varits, internes et externes. Les hmor-rodes sont gnralement causes par la constipation avec des efforts rpts pour faire passer des selles dures, ce qui conduit ltirement de la muqueuse anale, un engorge-ment et un prolapsus possible. Si le prolapsus hmorro-daire reste extrieur et nest pas rduit, la stase aboutit une thrombose.

Tableau clinique

Le symptme le plus commun des patients atteints dh-morrodes est le saignement qui survient pendant ou aprs la dfcation et qui est exacerb par leffort. La douleur ne survient gnralement pas, moins que lhmorrode ne soit thrombose ou ulcre. Le prolapsus hmorrodaire thrombos est bleu ou violac. Souvent, les tissus autour de la thrombose sont dmateux. La zone est habituelle-ment sensible cause de ltirement de lanoderme.

Diagnostic diffrentiel

Il faut distinguer les hmorrodes prolabes non thrombo-ses des condylomes anaux, des kystes dinclusion pider-mique, dun vrai prolapsus rectal et du lambeau sentinelle (associ une fissure). Les grossesses ou une cirrhose avec hypertension portale peuvent entraner une augmentation de la pression veineuse dans le plexus hmorrodaire.

Introduction

Les affections anorectales, dont la plainte principale est souvent une douleur la dfcation, sont frquentes et peuvent tre trs pnibles. Les trois causes les plus communes de douleur la dfcation sont les throm-boses hmorrodaires, les fissures anales et les abcs prirectaux. En examinant ces patients, il est important dobtenir une anamnse complte se concentrant sur les vnements qui ont conduit cette affection et sur ce qui est gnant au cours de la dfcation. Lexamen physique gnral comprend celui de la rgion anorectale avec inspection externe, toucher rectal et anuscopie, celle-ci permettant la visualisation directe du canal anal. La douleur est souvent trop forte et empche alors lanuscopie sans anesthsie ; certains patients peuvent mme requrir une anesthsie gnrale.

Les deux maladies les plus courantes qui touchent le clon concernent lappendice (appendicite) et des diverticules (diverticulite). Chacune se prsente avec des signes et symptmes relativement typiques, mais constituent souvent des dfis diagnostiques et thrapeutiques.

Affections anorectales communes et maladies du clon

Mark J. Koruda 58

58 j Affections anorectales communes et maladies du clon 451

Dmarche diagnostique

Gnralement, le diagnostic est vident lexamen physi-que direct du canal anal externe. Occasionnellement, une visualisation optimale peut ncessiter un examen sous anesthsie locale ou gnrale, en particulier lorsque le patient prouve de fortes douleurs. Lanuscopie est rare-ment indique.

Soins et traitement

Traitement optimal

La thrapie est gnralement chirurgicale. Lincision et le drainage du caillot peuvent suffire, mais lexcision de lh-morrode thrombose est prfrable, car elle permet de rduire le rseau veineux et acclre la rcupration. Les

deux types dintervention peuvent seffectuer sous anesth-sie locale. Les cas moins graves peuvent tre traits par des bains de sige, des crmes contenant un strode et des laxatifs amollissant les selles. Adapter lalimentation, modi-fier la consistance des selles et les habitudes de dfcation sont des mesures importantes pour le traitement long terme de ces patients.

viter les erreurs de traitement

Il importe dviter les erreurs diagnostiques qui condui-sent un retard dans le traitement. Le recours aux stro-des topiques ou aux anesthsiques ne fait que prolonger la souffrance de ces patients, alors quune intervention chirurgicale en temps opportun procure un soulagement presque immdiat.

Hmorrodesinternes

Prolapsus hmorrodaire en rosette

Hmorrode externe thrombose

Hmorrodesexternes etpapillomescutans

Origine au-dessousde la ligne pectine(plexus externe)

Origine au-dessusde la lignepectine(plexus interne)

Origine au-dessuset au-dessousde la ligne pectine(plexus interneet externe)

Figure 58.1 Hmorrodes.

452 SECTION VI j Affections du tractus gastro-intestinal

Fissure anale

tiologie et pathognie

La fissure anale est une lacration superficielle ou dchi-rure de lanoderme survenant juste au-dessous de la ligne pectine. La combinaison de la constipation avec des selles dures et un spasme du sphincter oblige le patient forcer le sphincter spastique et, en consquence, fait cder ou se dchirer lanoderme. La peau dans ce domaine est riche-ment innerve par des fibres sensitives, et le malade entre alors dans un cercle vicieux : linflammation et la douleur dclenchent des spasmes qui aggravent leur tour la dou-leur. Lorsque le patient dfque, les tissus sont nouveau tirs, entranant des douleurs qui peuvent durer plusieurs heures. Pour les viter, les patients essaieront souvent de rsister au besoin de dfquer, ce qui rendra les selles plus dures et leur passage ultrieur encore plus douloureux.

Tableau clinique

Le patient se prsente habituellement pour une manifesta-tion aigu ou une dchirure provoquant un cycle de dou-leurs et de spasmes. La constatation physique qui est pathognomonique de cette affection est le lambeau cutan ou marisque sentinelle (figure 58.2). Elle se forme sur la ligne mdiane postrieure chez 90 % des adultes. Chez les enfants, 15 20 % des lsions peuvent tre antrieures. En gnral, en plaant le patient en dcubitus latral, en lui cartant les fesses et en lui demandant de pousser, on peut observer la fissure. Lanoderme se renverse et la fissure peut habituellement tre dtecte sous le lambeau sentinelle. Le toucher rectal doit tre vit, car la rgion est gnralement trs sensible. Si lon suspecte le diagnostic de fissure mais que celle-ci nest pas visible, il peut tre ncessaire deffec-tuer un examen sous anesthsie gnrale.

Diagnostic diffrentiel

Certains patients peuvent souffrir dune dchirure dans cette zone la suite dun traumatisme physique. Les patients atteints de colite ulcreuse ont souvent des fissu-res. Diverses lsions infectieuses peuvent provoquer des fissures (par exemple lamibiase et la tuberculose), mais celles-ci sont gnralement assez rares.

Dmarche diagnostique

Une anamnse et un examen physique minutieux sont essentiels au diagnostic. Parfois, une anuscopie sous anes-thsie gnrale est ncessaire.

Soins et traitement

Traitement optimal

Lobjectif du traitement est de briser le spasme du sphinc-ter interne afin de rduire la douleur et damliorer lirri-

gation sanguine de lulcration. Le traitement initial est de nature mdicale parce que plus de 80 % des fissures anales aigus se rsorbent sans traitement supplmentaire. Le traitement de premire ligne comprend des mollients fcaux, des supplments de fibres et des bains de sige pour le soulagement symptomatique de la douleur ; ils sont peut-tre efficaces chez 35 % des patients.

Des onguents la nitroglycrine et aux bloqueurs de canaux calciques ont t largement utiliss comme traite-ment de deuxime ligne. Les deux visent dtendre les muscles du sphincter interne et ont connu un succs varia-ble, 45 68 % de gurison avec jusqu 35 % de rcidives. Une observance insuffisante du traitement la nitroglyc-rine est frquente parce que 50 % des patients se plaignent de maux de tte importants.

Linjection de toxine botulinique A (TXB) dans le sphincter anal interne produit, en fait, une sphinctroto-mie chimique qui dure jusqu 3 mois. Le taux de gurison atteint 90 % avec trs peu de rcidives.

Le traitement de rfrence est une sphinctrotomie anale latrale, ralise par incision de 1 cm dans la partie infrieure du sphincter anal interne avec une approche soit ouverte soit ferme. Les complications possibles sont une hmorragie et, rarement, la formation dabcs ou de fistule. Lorsque la sphinctrotomie est trop grande, elle peut causer une incontinence, qui est la complication la plus redoute, mais est vitable si la technique chirurgi-cale est minutieuse. Bien que les patients soient souvent rapidement soulags, chez les personnes ayant des fissures chroniques, la gurison peut prendre plus de temps et les patients doivent en tre informs. Une comparaison des effets de la toxine botulique et de la sphinctrotomie latrale interne a montr qu 1 an, plus de fissures ont t guries par la chirurgie (94 %) quavec linjection de TXB (75 %).

viter les erreurs de traitement

Le diagnostic rapide dune fissure anale est essentiel, ainsi dailleurs que lorientation vers un spcialiste, car le trai-tement aboutit un soulagement quasi immdiat des symptmes du patient.

Abcs prirectal

tiologie et pathognie

Presque toutes les affections suppuratives anorectales sont la consquence de linfection des glandes anales qui stendent des cryptes anales, situes le long de la ligne pectine, la base des colonnes de Morgagni. Les abcs se forment alors dans les cryptes et pntrent ensuite travers la paroi du rectum dans lespace prirectal. Presque toutes les glandes anales se terminent dans le plan intersphinctrien ; par cons-quent, les abcs ont tendance provenir de l ; ils peuvent ensuite stendre vers le haut, vers le bas ou autour de lanus

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(figure 58.3). Les abcs prirectaux sont classs selon leur localisation : prianale, ischiorectale, intersphinctrienne ou au-dessus du muscle lvateur. Les prianaux sont les plus frquents (50 %), alors que les plus rares sont ceux qui se dveloppent au-dessus du muscle lvateur (environ 5 %).

Tableau clinique

Labcs prirectal se prsente comme une tumfaction cau-sant une douleur lancinante et continue. La douleur se manifeste gnralement plus lentement que celle dune fissure et peut tre plus diffuse. lexamen physique, on constate de ldme, une induration ou un rythme de la peau couvrant labcs. En raison des paisses bandes apo-nvrotiques autour de lanus, la fluctuation est un signe

relativement tardif. Le toucher rectal peut tre assez pni-ble, mais si le patient le supporte, il permettra de percevoir une tumfaction spongieuse.

Diagnostic diffrentiel

En ce qui concerne le diagnostic diffrentiel, peu dautres syndromes doivent tre envisags. Des abcs prirectaux chroniques avec formation de fistule sont des complica-tions bien connues de la maladie de Crohn. Rarement, des patients atteints de tuberculose ou dactinomycose souf-frent dabcs dans la zone prirectale. Une infection loca-lise des tissus mous lie des escarres chroniques, comme on lobserve chez les patients paraplgiques, peut conduire une erreur de diagnostic.

Papille anale hypertrophie

Sphincterinternevisibleau fond de lafissure

Lambeau cutan dmateux

Lambeau cutandmateux

Le lambeau cutan sentinelle (il rvlela fissure lexamen) peut tre confonduavec une hmorrode

Fissure anale typique avec le lambeau cutandmateux sentinelle et une papille analehypertrophie

Sphincter externe

La localisation de la fissure sur la lignemdiane peut tre lie un soutienplus faible du sphincter externedans cette zone

Lambeau cutansentinelle

Fissure

Sphincterinterne

Papille analehypertrophie

Les fissures peuvent tre superficielles ou devenirdes ulcres profonds et chroniques qui exposentle sphincter interne

Fissure

Figure 58.2 Fissure anale.