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Andreas J. Bircher Allergologie/Dermatologie

Universitätsspital Basel abircher@uhbs.ch

•  Definition •  Epidemiologie •  Pathomechanismus •  Symptome und Schweregrade •  Auslöser •  Kofaktoren •  Management

Simons FE J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36

•  Begriff Anaphylaxie von Portier und Richet (1902) geprägt:

•  „Anaphylaxie ist das Gegenteil von Phylaxis (Schutz).

•  Der Begriff beschreibt die Eigenschaft gewisser Fremdstoffe, bei wiederholtem Kontakt anstelle einer verminderten Reaktion (Immunität) eine stark gesteigerte Reaktion auszulösen.“

Aus Nobelpreisrede Ch. Richet vom 11 Dezember 1913

•  Akute systemische Reaktion mit Symptomen einer Soforttypreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann (1)

•  Schwere, akut einsetzende allergische Reaktion, die tödlich enden kann (2)

•  “Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction often dominated by severe asthma and hypotension (3)

1 Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Allergo J 2007; 16: 420–34 2 Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7

3. EAACI revised Nomenclature for Allergy. Allergy: 2001;56:813-24 and JACI 2004;113:832-6

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•  Datenlage begrenzt (vor allem für Kinder) •  Schwere Anaphylaxie: 1-3/ 10 000 Personen •  Letalität: 1-3 / 1 000 000 •  Zunehmende Prävalenz

–  durch verbesserte Diagnostik –  neue Technologien in der Nahrungsmittel mit höherem

allergenen Potential –  größeres Angebot an potentiell allergener Nahrung schon im

Kindesalter –  Atopische Sensibilisierung (via Kreuzreaktionen) –  alternde Gesellschaft (mehr Medikamente, Polymedikation) –  Neue Medikamente (Biologika)

Moneret-Vautrin DA et al; Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60: 443-51

•  Oder „echte“ Zunahme –  via atopische Sensibilisierung

Kreuzreaktion auf Nahrungsmittel –  Einführung neuer Medikamente (Biologika) –  Polymedikation

Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 367-77

Vasodilatation erhöhte Gefäß- permeabilität Erbrechen, Diarrhoe DIC, Hämorrhagien

Bronchialobstruktion Larynxödem Lungenödem

Kardiotoxizität - Arrhythmien - Ischämie - Negative Inotropie

Hypoxie Azidose

Hypovolämie Herzversagen

Mediatorenfreisetzung nach Antigen-Kontakt

Graphik: nach Müller UR

•  Degranulation von Mastzellen und basophiler Granulozyten

•  Freisetzung von präformierten Substanzen –  z.B. Histamin, Tryptase, Chymase

•  de-novo synthetisierten Mediatoren –  z.B. Prostaglandin D2

Plättchen aktivierender Faktor (PAF) Cysteinyl-Leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4)

Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:341-8

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•  Symptome, die auf eine beginnende anaphylaktische Reaktion hinweisen: –  Lokalisierter Juckreiz (Hände, Füsse, Kopfhaut,

inguinal) –  Akuter generalisierter Juckreiz –  Flush, Hitzegefühl –  Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Hustenattacke –  Akute Koliken –  Tachykardie

Häufigkeit (in %) von Symptomen bei Anaphylaxie Urtikaria, Angioödem 85-90 Bewusstlosigkeit** 21,7

Schwellung der oberen Atemwege 50-60 Rhinitis 15-20

Flush 45-55 Kopfschmerzen 5-8

Dyspnoe, Giemen 45-50 Retrosternale Schmerzen

4-6

Schwindel, Synkope, niedriger Blutdruck

30-35 Pruritus ohne Exanthem

2-5

Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Bauchkrämpfe

25-30 Krampfanfall 1-2

1865 Fälle aus 14 Publikationen1

** 865 Patienten mit Insektengiftanaphylaxie Tabelle modifiziert nach Przybilla B

1 Lieberman PL et al; The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115: S483-S523 2 Przybilla B et al; Anaphylaxie: Klinisches Bild und Diagnose. Hautarzt 2007, 58: 1025-31

Grad Haut GI-Trakt Respirations-trakt

Herz-Kreislaufsystem

I Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem

- - -

II Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem*

Nausea Koliken

Rhinitis Heiserkeit Laryng. Dyspnoe

Tachykardie Anstieg ≥ 20/min Blutdruckabfall ≥ 20 mm Hg

III Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem*

Erbrechen Defäkation

Larynxödem Broncho-spasmus Zyanose

Schock Bewusstlosigkeit

IV Juckreiz, Urtikaria Flush, Angioödem*

Erbrechen Defäkation

Atemstillstand Herz-/Kreislaufstillstand

Nach: Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34 Nach Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006

Anaphylaxie hoch wahrscheinlich, wenn eines der drei Kriterien erfüllt ist 1.  Akuter Beginn mit Beteiligung von Haut u/o Schleimhaut und

mindestens einem der folgenden Symptome: •  Atemstörung (z.B. Dyspnoe, Asthma,…) •  Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Hypoperfusion von inneren Organen

2.  Zwei oder mehr der folgenden Symptome rasch nach Kontakt mit wahrscheinlichem Auslöser:

•  Haut u/o Schleimhautbeteiligung (z.B. Urtikaria, Lippen- oder Zungenschwellung) •  Atemstörung (z.B. Dyspnoe, Asthma,…) •  Blutdruckabfall oder anderes Symptom einer Hypoperfusion von inneren Organen •  Persistierende gastrointestinale Symptome

3.  Blutdruckabfall rasch nach Kontakt mit bekannten Allergen •  Säuglinge und Kinder: niedriger systolischer Blutdruck oder Abfall um >30% •  Erwachsene: systolischer Blutdruck unter 90 mmHg oder Abfall um >30%

Klinische Kriterien:

•  Kardiovaskuläre Erkrankungen –  Vasovagale Synkope –  Andere Schockformen (z. B. hämorrhagisch, kardiogen) –  Lungenembolie

•  Endokrine Erkrankungen •  Neuropsychiatrische Erkrankungen

–  Hyperventilation –  Panik-Angst-Attacken

•  Atemwegserkrankungen –  Asthma (ohne Anaphylaxie) –  Vocal cord dysfunction

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

•  Kardiovaskuläre Erkrankungen –  Vasovagale Synkope –  Andere Schockformen (z. B. hämorrhagisch, kardiogen) –  Herzrhythmusstörungen –  Hypertone Krise –  Lungenembolie –  Capillary-Leak-Syndrom

•  Endokrine Erkrankungen –  Karzinoidsyndrom –  Phäochromozytom –  Thyreotoxische Krise –  Hypoglykämie

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

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•  Neuropsychiatrische Erkrankungen –  Hyperventilation –  Panik-Angst-Attacken –  Globus hystericus –  Münchhausen-Syndrom („Anaphylaxis factitia“) –  Epilepsie –  Stroke –  Koma, z. B. metabolisch, traumatisch

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

•  Atemwegserkrankungen –  Stimmbanddysfunktionssyndrom („vocal cord dysfunction“,

psychogene Atemnot) –  Tracheale/ bronchiale Obstruktion (z. B. Fremdkörper,

Tumor) –  Asthma (ohne Anaphylaxie)

•  Pharmakologisch-toxische Effekte –  Pharmaka (z. B. Lokalanästhetika i. v.) –  Alkohol und Zufuhr von Stoffen mit Disulfiramwirkung (z. B.

Griseofulvin, Sulfonylharnstoffe, bestimmte Speisepilze) –  Sonstige Intoxikationen (Scombroid poisoning)

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

•  Arten aus der Ordnung Hymenoptera –  Mehrzahl der systemischen Reaktionen durch Stiche der

Honigbiene oder Wespenarten –  Selten durch Hornissen oder Hummeln

•  Fast allen systemischen Reaktionen liegt ein IgE - vermittelter Mechanismus zugrunde

•  Schweiz: vermutlich etwa 4 - 10 Todesfälle jährlich infolge systemischer Stichreaktionen

•  höhere Dunkelziffer anzunehmen

1 Rueff F. Postionspapier DGAKI: Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie Allergo J 2000; 9: 458–72 Hompes S. et al. Anaphylaxie im Kindes und Jugendalter Symptome, Auslöser und Therapie. Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: 393–399

Scherer K. Et al. Anaphylaxis to drugs – data from the anaphylaxis register of German-speaking countries Poster DHM4 Rome 2010

A:

Scherer K. Et al. Anaphylaxis to drugs – data from the anaphylaxis register of German-speaking countries Poster DHM4 Rome 2010

B:

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•  3 A‘s –  Anstrengung (& Stressoren) –  Alkohol + Nahrungsallergen –  Azetylsalizylsäure + Nahrungsallergen

•  Andere –  Hormonell (Zyklus) + Nahrungsallergen –  Infektion –  Temperatur (Kälte/Wärme)

•  Aggravierende Komedikation –  Betablocker, ACE-Hemmer

Rohrer CL, Pichler WJ, Helbling A. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:53-63

•  Lagerung •  Sauerstoff •  Ausschalten des Auslösers (falls möglich) •  Intravenöser Zugang •  Volumen •  Medikamentöse Therapie

•  Intubation, CPR

•  Adrenalin 5-10µg i.m., unter Betablockade: 1-2mg Glukagon i.v,

•  2-4 mg Tavegyl® i.v. (=1-2 Amp.) oder 50mg Zantic® i.v. (=1 Amp.)

•  Solumedrol® 125-500mg i.v.

Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36

•  Intramuskuläre Applikation von Adrenalin in die Aussenseite des Oberschenkels –  0,3–0,5 mg –  bei Kindern 0,1 mg/10 kg Körpergewicht

•  bei Bedarf Wiederholung alle 10–15 min •  Vorteil:

–  kein Zeitverlust durch Legen eines venösen Zugangs (bei Zentralisation im Schock erschwert)

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

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•  Inhalatives Adrenalin für Kreislaufreaktion nicht geeignet

•  Erst nach 10-30 Hüben therapeutische Plasmaspiegel

•  Adrenalinaerosole nur über internationale Apotheke erhältlich

•  Nota bene: Optimal bei Larynxödem / Asthma: wirkt bronchodilatatorisch und schleimhaut-abschwellend

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

•  Intravenöse Applikation •  Wegen kardialen Nebenwirkungen nie

unverdünnt oder im Bolus (Verdünnung 1:10.000)

•  Unter Monitorkontrolle individuelle Dosisverabreichung je nach Verlauf

•  Vorteile: –  schnelle Wirkung –  Dosis kann individuell angepasst werden

Ring J et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen: Allergo J 2007; 16: 420–34

Simons FE et al; Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Aller Clin Immunol 1998; 101: 33-7

8 min

34 min

•  Intravenöse Applikation: schnellste Wirkung •  Intramuskuläre Applikation (Route der Wahl):

rascher wirksam als subkutane Applikation, •  Inhalative Applikation: bei Larynxödem,

Bronchospasmus •  Zwei Schulen:

–  Gabe von Epinephrin erst bei Vorliegen entsprechender Kriterien der Anaphylaxie

–  Verabreichung von Epinephrin schon bei den geringsten Anzeichen einer Anaphylaxie

1Sampson HA et al; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006

Simons FE J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36

•  Tabletten: 2 Tabl. Antihistaminikum (z.B. Cetirizin 10mg) 2 x 50 mg Prednison

•  EpiPen®, Anapen® 0.3mg, EpiPen Junior® 0.15mg

•  Inhalation: Betamimetikum (z.B. Ventolin)

•  Primatene® oder Asthmahaler MIST® –  Compassionate use –  Sonderbewilligung

Swissmedic –  Kosten ca CHF 60.-

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•  Sensibilisierte Individuen –  Hymenopterengifte, Nahrungsmittel, Arzneimittel

•  Mastozytose –  Erhöhte Mastzell-last und -releasability

•  Asthma bronchiale •  Koronare Herzkrankheit •  Betablocker, ACE-Hemmer •  Kinder, Jugendliche, Non-Compliance

Risikofaktoren für (erneutes) Auftreten schwerer Anaphylaxien Alter Hohes Anaphylaxierisiko bei nahrungsmittelallergischen

Adoleszenten Komorbitität Asthma bronchiale

Kardiovaskuläre Erkrankung

Mastozytose (erhöhte basale Serumtryptase)

Atopie (bei Nahrungsmittel-, Latex-, Kontrastmittelanaphylaxie)

Emotionaler Stress

Akute Infektionserkrankung

Hochrisikonahrungsmittel Kuhmilch, Nüsse, Erdnuss, Schalentiere, Hühnerei

Sonstige Körperliche Anstrengung

Schweregrad vorheriger anaphylaktischer Reaktion

Weite Entfernung von einer Notaufnahme

Vorherige Reaktion auf sehr geringe Allergenmengen

Adaptiert nach Ott H et al; Anaphylaxie im Kindes- und Jugendalter. Hautarzt 2007; 58: 1032-40

•  Information –  Vermutlicher Auslöser –  Vermeidungsstrategie, Expositionsprophylaxe –  Vorläufiger Allergiepass

•  Instruktion –  Typische Symptome der Anaphylaxie –  Verhalten bei Rezidiv –  Anwendung der Notfallmedikamente (Autoinjektor),

mögliche unerwünschte Symptome •  Allergologische Abklärung

Bock SA et al; Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

J Allergy Clin Immunol 2010;125:419-23

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•  Beide als Dosis 0.3 mg (Erwachsene) und 0.15 mg (Kinder) erhältlich

•  Totale Dosis in einem Pen = 1mg/ 1ml, davon 30% einmalig verfügbar

•  Preis beide ca. CHF 90.- •  Verfall ca 1 Jahr •  Epipen: Nadel 16mm

dicker ungeschützt •  Anapen: Nadel 12mm,

dünner, geschützt

•  Akute Situation –  Schweregrad abschätzen –  Adrenalin intramuskulär, Tavegyl, Solumedrol intravenös –  Volumen, O2

•  Post festum –  Notfallmedikamente, Instruktion –  Allergologische Abklärung veranlassen

•  Ziele –  Adäquate Selbsthilfe –  Ersatzmedikamente (Arzneimittel) –  Diätempfehlung (Nahrungsmittel) –  Desensibilisierung (Hymenopterengifte)

Referenzen I •  Bircher AJ, Eigenmann P, Helbling A Adrenalin-Autoinjektoren.

Schweiz Med Forum. 2009;9(51):925-926

•  Hompes S. et al. Anaphylaxie im Kindes und Jugendalter Symptome, Auslöser und Therapie. Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: 393–399

•  Kemp SF et et al; Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the WAO. Allergy. 2008; 63(8):1061-70

•  Lieberman PL et al; The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115: S483-S523

•  Moneret-Vautrin DA et al; Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60:443-51

Referenzen II •  Muraro A et al; The management of anaphylaxis in childhood:

position paper of the EAACI. Allergy 2007; 62: 857-71 •  Przybilla B et al; Anaphylaxie: Klinisches Bild und Diagnose.

Hautarzt 2007, 58: 1025-31 •  Ring et al; AWMF Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer

Reaktionen. Allergo J 2007; 16: 420–34 •  Sampson HA et al; Second symposium on the definition and

management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7

•  Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.

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•  einfacher Gebrauch für Patienten •  zur Ersten Hilfe eines anaphylaktischen

Schocks

Quelle: Fachinformation EpiPen

Abziehen der grauen Sicherheitskappe

Applikation: aus ca. 10cm Entfernung lateral in den Oberschenkel stoßen Im Liegen verabreichen!

•  Wichtig: 10 Sekunden an der gleichen Stelle halten

•  Nach Entfernen Injektionsstelle 10 Sekunden massieren

Quelle: Fachinformation EpiPen

•  Unfälle mit EpiPen (1900 – 2005, Literatur Review) –  59 Fälle mit Eigeninjektion –  davon 32 unbehandelt

•  Ergebnis: –  kein Fall von nekrotischem Gewebe im Finger –  häufig: leichte Nervenquetschungen (Dauer bis zu

10 Wochen) und Reperfusionsschmerz

–  Notwendigkeit der Behandlung: fraglich –  Art der Behandlung: Phentolamine werden am

Fitzcharles-Bowe C. et al; Finger Injection with High-Dose (1:1,000) Epinephrine. Hand 2007;2: 9012-4