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8/18/2019 Neumonía adquirida.pdf

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Neumonía adquiridaen la comunidad que se hospitaliza:

estudio etiológico

Mauricio Fernández R 1, Mónica Zagolin B2, Mauricio Ruiz C2, María Angélica Martínez T3, Juan Carlos Díaz C4.

Communi ty acqui red pneumonia.

Eti ological study

Background : Community-acquired pneumonia (CAP) that requires hospitalization, is a common

and serious disease. A permanent assessment in specialized centers, to define therapeutic guidelinesaccording to local epidemiological factors, is mandatory. Aim : To study the etiology of CAPrequiring hospital admission. Patients and methods : Adult patients with CAP, admitted to the

Clinical Hospital of the University of Chile between 1999 and 2001 were studied. A clinical,radiological and microbiological assessment was done in all patients. Blood and sputum culturesand serology for Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae were performed. Results : Thirty one

patients aged 62±18 years, 12 female, met inclusion criteria. An etiologic diagnosis was made in

74% of cases, (52% definitive, 22% probable). Frequency of definitive diagnosis was: 25% Mycoplasma pneumoniae, 19% Chlamydia pneumoniae and 13% Streptococcus pneumoniae. Mixed etiology was found in 16% and a final diagnosis was not obtained in 26% of the cases. Nocorrelation was found between clinical and radiological patterns, and the etiologic agent. Creactive protein and erythrosedimentation rate were significantly higher in CAP due to Chlamydia

and Streptococcus pneumoniae. Conclusions : The higher frequency of Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae, than previously reported, suggests that atypical agents should be considered in theinitial antimicrobial therapy prescribed to these patients (Rev Méd Chile 2003; 131: 498-504).

Key Words : Chlamydia pneumoniae; Hospital mortality; Pneumonia, pneumococcal; Pulmonarydisease; Streptococcus pneumoniae)

La neumonía adquirida en la comunidad(NAC) es una importante causa demorbimortalidad en el mundo y constituye lacuarta causa de muerte en Chile al considerartodas las edades1. Aproximadamente 20 a25% de las NAC requieren hospitalización2. Dentro de los factores que influyennegativamente en el pronóstico de las NAC seencuentran el inicio tardío y la eleccióninadecuada del tratamiento antibiótico3. Debido a que sólo en 50% de las neumoníasse logra identificar un agente etiológico4 sehan elaborado directrices orientadas a guiar la

elección de la terapia antibiótica inicial. Lamayor parte de los estudios publicadoscoinciden en que el Streptococcus

pneumoniae (SP) es el principal germeninvolucrado en las NAC4, no existeuniformidad respecto a los otros agentescausales, probablemente debido a diferenciasgeográficas, diversidad de métodos de

estudio, dificultad en el aislamiento deagentes tales como virus u hongos y la faltade grandes estudios etiológicos con estrictoscriterios de selección. Recientemente laSociedad Chilena de EnfermedadesRespiratorias publicó una normativa para eldiagnóstico y tratamiento de la NAC5 basadafundamentalmente en la experiencia foráneaadaptada a la realidad nacional. En dichodocumento se hace hincapié en la necesidadde contar con información fiel de la realidadlocal para generar guías de tratamiento máseficaces. En atención a esto se efectuó un

estudio etiológico observacional en la NACque se hospitaliza en un centro nacionaluniversitario.

MATERIAL Y MÉTODO

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Un estudio etiológico prospectivo fue llevadoa cabo en el Hospital Clínico de laUniversidad de Chile durante 1999 y 2001.

El trabajo fue aprobado por el Comité deÉtica del Hospital Clínico de la Universidad

de Chile, y todos los pacientes firmaron unconsentimiento informado antes de ingresar alestudio.

Pacientes: Entre abril de 1999 y junio de2001 se estudiaron todos los pacientes quefueron hospitalizados en el Hospital Clínicode la Universidad de Chile con diagnóstico de NAC. Se consideraron como casos los pacientes que cumplían criterios dehospitalización de acuerdo a las guías de la

American Thoracic Society (ATS) para el

llamado grupo III6 y la Sociedad Chilena deEnfermedades Respiratorias5. Se definióneumonía como aquel cuadro clínico coninfiltrado radiológico compatible y al menosdos de los siguientes tres criterios: fiebre>38°C, leucocitosis >10.000/mm3 yexpectoración purulenta o aumento de laexpectoración en el previamente supurador.Fueron excluidos los pacientes conantecedente de hospitalización en las 6semanas previas a su ingreso o provenientesde un hogar de ancianos, pacientes que

hubiesen recibido más de una dosis deantibiótico previo al ingreso, pacientesinmunosuprimidos, ya sean VIH conocidos,usuarios crónicos de más de 10 mg de prednisona u otra droga inmunosupresora,trasplantados, con cáncer no resuelto o enquimioterapia, pacientes con insuficienciarenal en diálisis, con sospecha de aspiración,compromiso de conciencia, epilepsia, concavitación radiológica, pacienteshospitalizados por razones sociales o concriterios para hospitalización en una unidad

de cuidados intensivos (grupo ATS IV)6.

Obtención de las muestras. Al ingreso setomaron 2 hemocultivos, se efectuó cultivo deexpectoración y en los casos de derrame pleural de significación (visualización enradiografía posteroanterior y síndrome clínicode ocupación pleural), pleurocentesisdiagnóstica. Se obtuvieron dos muestras de

suero para estudio de Chlamydia pneumoniae (CP) y Mycoplasma pneumoniae (MP): alingreso (suero en fase aguda) y a los 28 días(suero convaleciente). Se efectuó hemogramacon velocidad de eritrosedimentación (VHS)y proteína C reactiva (PCR), en el momento

del ingreso y en los días 3º y 7º dehospitalización. La PCR fue analizadamediante la técnica de inmunoensayo, kit Johnson & Johnson, con valor normal hasta10 mg/L.

Procesamiento de muestras. Las muestras deesputo fueron evaluadas con tinción de Gramy estudio citológico para establecer su calidadde acuerdo a los criterios de Murray7, siendoobjeto de análisis microbiológico sóloaquellas que cumpliesen con los criterios de

aceptación basados en la presencia de >25 polimorfonucleares y


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serológica para MP fue realizada mediante eluso de IFI, kit MP IFA, Zeus Scientific, Inc.,USA. Evidencia de infección aguda por MPfue determinada por la presencia de títulos deIgM 1:16 o la demostración deseroconversión. Un título aislado de IgG1:64 fue considerado infección aguda probable9.

Tanto los investigadores principales como elradiólogo experto, se encontraban durante suevaluación, ciegos al diagnóstico serológico,ya que estos resultados fueron informados porun microbiólogo experto al final del estudio.

Definiciones. Diagnóstico microbiológico decerteza: definido por el aislamiento de ungermen potencialmente patógeno en fluidoestéril (ejemplo: sangre, líquido pleural), ladocumentación de un alza de 4 veces el títulode anticuerpos para CP o MP en muestra pareada de suero agudo y convaleciente(seroconversión) o la presencia de títulos deIgM mayor o igual a 1:16 para CP y MP.Diagnóstico microbiológico probable:definido por la presencia de títulos únicos para CP o MP de IgG 1:512 o de IgG 1:64respectivamente o cultivo de esputo(citológicamente validado) positivo paragérmenes potencialmente patógenos.

Evaluación radiológica. Un radiólogoexperto evaluó los pacientes con radiografíade tórax posteroanterior y lateral al momentodel ingreso, tercer día para evaluar posibilidad de progresión y en las semanas 2y 4 posterior al ingreso. Se definieron 3 patrones de compromiso radiológico:alveolar, intersticial y mixto.

Tratamiento. Todos los pacientes fuerontratados en sus primeras 48 h conantibioterapia intravenosa consistente enceftriaxona 2 g y claritromicina oral 1 g aldía. Posteriormente se efectuó cambio aterapia oral completando, ya sea conclaritromicina o con levofloxacino, un totalde 10 días en todos los casos. Sólo se usaronantibióticos de las marcas originales.

Estadística. Los datos fueron recolectados yregistrados por los investigadores principalesen una planilla diseñada para este estudio. Elanálisis estadístico fue efectuado mediante el programa computacional EPI info 6 a travésde análisis de 2 y varianza. Para el análisis

de PCR y VHS se utilizó además estadísticano paramétrica (prueba Kruskal-WallisANOVA). Se consideró de significación unvalor de p


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significativas según agente etiológico.Respecto al síntoma dolor pleurítico, éste fue presentado en 100% de los pacientes con SP,en 55,5% de los con MP y en 20% de los conCP, no alcanzando estas cifras valores designificación estadística. La mortalidad

observada fue 3% (n=1) dado porinsuficiencia respiratoria desarrollada unasemana posterior al alta en un paciente de 91años, con diagnóstico etiológico probable deSA aislado en esputo. Un paciente presentórecurrencia clínica, sin progresiónradiológica, requiriendo una nuevahospitalización a los 21 días del alta,confirmándose en el estudio serológico CPcon favorable respuesta a la misma terapiaantibiótica inicial. Durante el seguimientoevolutivo intrahospitalario ningún paciente

requirió traslado a unidad de cuidadointensivo ni desarrolló insuficiencia renal oreacciones adversas mayores a antibióticos.Todos los gérmenes aislados fueron sensiblesa la terapia antibiótica instaurada noevidenciándose SP resistente a betalactámicos.


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DISCUSIÓN

El estudio etiológico efectuado en este grupo

de pacientes con NAC que se hospitaliza permitió establecer un diagnóstico en 74% delos casos, siendo de certeza en 52%, cifrassuperiores a las reportadas en la literatura,que fluctúan entre 40-50%4,10. En series quedesarrollan un amplio protocolo de estudioincluyendo agentes bacterianos, atípicos,micobacterias y virus se comunicanresultados superiores, como en una serieisraelí de 346 pacientes con NAC que sehospitaliza, en que se logró conocer laetiología en 80%11 y en una serie en pacientesen Unidad de Cuidados Intensivos, del ordende 72%12. La disparidad en las cifras publicadas probablemente se relacione con lafalta de uniformidad en los criterios deinclusión, protocolo de estudio etiológico,técnicas utilizadas, valores de corte para pruebas serológicas, tiempo de estudio y usode antibioterapia previa. Este último elementoes evaluado en la serie estudiada,observándose una tendencia marcada, aunqueno significativa, hacia un menor rendimientodiagnóstico en el grupo con uso deantibióticos previos, aun cuando fuera unasola dosis.

Los agentes más frecuentemente aislados,considerando sólo los diagnósticos de certezafueron: MP 25%, CP 19% y SP 13%, cifrasque difieren parcialmente de lo comunicadoen la literatura como se ilustra en una revisiónretrospectiva de las tres últimas décadas en

que Bartlett y Mundy identificaron a SP comoel principal responsable en 20-60%, a HI en3-10% y otros tales como SA, gram negativosentéricos, CP y MP, y agentes virales que seidentificaron en aproximadamente 10% paracada uno de ellos respectivamente13. El

porcentaje de SP aislado es menor a lo publicado en la literatura y pudiera estar enrelación con el método utilizado para su búsqueda (cultivo de esputo y hemocultivo),con las conocidas dificultades que éstos presentan. Cabe destacar que si bien ennuestra serie no se investigó la etiología viral,no es posible descartar la presencia de virusrespiratorios involucrados en los pacientesestudiados, sin embargo su rol patógenocomo causal de neumonía (virus influenzatipo A o B) es poco probable debido a la

gravedad que revisten estos cuadros, y a larespuesta positiva a la terapia antibacterianainstaurada.

Los gérmenes atípicos (GA) estudiadosconcentraron el 44% de las etiologías decerteza encontradas. Esto concuerda con publicaciones que comunican cifras de GA en NAC que se hospitaliza en ambientes nointensivos del orden de 40-60%4,11. Llama laatención la elevada frecuencia de MP en pacientes cuya edad promedio supera los 60

años, lo cual contrasta con la creencia de queMP afecta predominantemente poblaciones jóvenes14. Nuestro estudio difiere a loobservado por otros autores nacionales quedescriben una menor frecuencia de CP en suserie15. Las diferencias entre los distintosgrupos en los agentes etiológicoscomunicados, pudiera estar dado porvariaciones geográficas, socioeconómicas,epidemiológicas, las dificultades en el procesamiento de las muestras y ladesigualdad de criterios diagnósticos.

Se han publicado cifras variables deneumonías debidas a más de un agente patógeno o infección mixta, que fluctúanentre 3 y 38%16 cuya real trascendencia no hasido precisada. Es así como mientras algunosautores restan importancia a la coinfección por patógenos bacterianos clásicos y losllamados atípicos, otros han comunicado una

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evolución clínica más grave secundaria a lacoexistencia de ambos tipos de agentes17,18. En relación con lo anterior, varios estudiosmuestran que tanto para pacientesambulatorios como hospitalizados la adiciónde macrólidos o fluoroquinolonas disminuye

la morbilidad de los pacientes con NAC4. Lafrecuencia de infecciones mixtas registradasen nuestra serie, con diagnóstico de certeza,fue 6%, que sumado a la alta prevalencia deagentes atípicos aislados, permite sugerir ennuestro medio la incorporación de macrólidoso nuevas fluoroquinolonas en las directricesde tratamiento para la NAC. En 8 casos(26%) no se logró determinar la etiología dela neumonía, pese a que se efectuó un estudioamplio, con cultivos y serología. Estehallazgo es similar a lo descrito en algunos

estudios en que se comunican cifras del ordende 20 a 70% en que no es posible laidentificación del agente etiológico11,14.

En relación con la mortalidad de 3% en elgrupo estudiado, si bien se encuentra en elrango inferior a lo reportado en la literatura para este grupo de pacientes, que varía entre 2y 30%19, esto pudiera estar condicionado aque se aplicaron estrictos criterios deinclusión, que permitieron a su ingresodetectar 2 aspectos que han demostrado

disminuir la mortalidad por NAC:identificación del paciente que requieremanejo en unidad de cuidados intensivos y precocidad en la administración de la primeradosis de antibiótico (administraciónintravenosa de fármaco original antes de las primeras 8 h de ingreso). Cabe destacar quefueron excluidos los pacientes concompromiso de conciencia, elemento queclaramente deteriora el pronóstico2.

En nuestra serie no encontramos elementos

clínicos o radiológicos que permitieranestablecer un diagnóstico etiológico preciso,hecho constante en la mayoría de los estudiosetiológicos publicados en los últimosaños20,21. En una serie de 395 pacientesestudiados en un hospital universitario enBarcelona, se intentó correlacionarsintomatología y hallazgos radiológicos conel agente etiológico utilizando curvas ROC

(receiver operating characteristics)determinando una muy baja sensibilidad yespecificidad al considerar diversos criteriosclínicos incluido el dolor pleurítico10. Comoha sido señalado por la mayoría de las guíasde tratamiento, son las características del

huésped y su estado inmunológico lasdeterminantes del cuadro clínico, más que elagente causal4,5.

Un hallazgo interesante no descrito previamente es la relación significativa entrenivel de PCR y VHS al momento de lahospitalización y el diagnóstico etiológico.Las neumonías por MP presentaron cifras dePCR y VHS significativamente menores quelas determinadas para CP y SP (Tabla 4), peseal restringido número de la muestra, este

hecho resulta de gran interés considerando un posible rol discriminador de PCR y VHS paralas diferentes etiologías y debe ser objeto deestudios posteriores diseñados dirigidamente para evaluar este aspecto.

La contribución de los estudios serológicos aldiagnóstico etiológico de certeza es de unimpacto epidemiológico indiscutible en elmomento de la elaboración de las pautas detratamiento, directrices nacionales yasignación de recursos, no así en los casos

individuales19, debido a su lento procesamiento, alto costo y especialización,sumado a su escaso aporte en la elecciónterapéutica inicial (cuyo retraso puede influirnegativamente en la evolución del enfermo).

Si bien el presente estudio etiológico nocuenta con un número significativo de casos,ya que constituye una serie basada enestrictos criterios de inclusión que impidieronreclutar un mayor número de pacientes, elfranco predominio de gérmenes atípicos

identificados en la NAC que se hospitalizasugiere considerarlos en la coberturaantibiótica empírica inicial, hecho que deberáser corroborado por futuros estudiosmulticéntricos nacionales.

REFERENCIAS

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