Neuropatia diabetica

Neuropatia diabeticaAsist. Univ. dr. Ariel FlorentiuClasificarePolineuropatiiForma acuta senzitivaForma cronica senzitivo-motorieNeuropatia autonomaMononeuropatiiDe nervi cranieniPerifericeToraco-abdominala (mononeuropatie multiplex)Neuropatii compresivePoliradiculoplexopatie lombo-sacrata (amiotrofia diabetica)

Elemente fiziopatologiceHiperglicemie si activarea caii poliol (formarea de sorbitol si fructoza cu efect toxic)Stress oxidativ (leziuni mediate de radicalii liberi)Ischemie/hipoxieScaderea productiei de NO Infarcte in vasa nervorumDeficite ale factorilor de crestere (NGF)Tulburari imunologice

Durerea neuropataSenzatie de arsuraParestezii, disesteziiExacerbare nocturnaHiperpatie (stimulii durerosi cauzeaza durere de intensitate disproportionata)Allodinie (durere cauzata de stimuli nedurerosi)Asociata cu hipoestezie obiectiva (painful/painless leg)Polineuropatii diabeticeTipuriPolineuropatia senzitiva distala acutaSimptome severe, semne putineDupa perioade de dezechilibru glicemic major (cetoacidoza) sau la fluctuatii ale controlului glicemic (nevrita insulinica)Autolimitata in saptamani sau luniPolineuropatia senzitivo-motorie distala cronicaCel mai frecvent tip de neuropatie diabeticaFoarte dependenta de durata diabetului si controlul glicemicSimptome instalate insidios, remisiv-recurente, in faza avansata se remit spontanHipoestezie, reflexe ahileene diminuate, hipotrofii musculare distaleDistributie distala, dependenta de lungimea fibrelor nervoaseNeuropatia autonomaCardiovasculara (reducerea variabilitatii frecventei cardiace pana la tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)Digestiva (gastropareza diabetica, diaree diabetica)Vezicala (vezica neurogena)Sexuala (disfunctie erectila)Manifestari cutanate (transpiratii gustative, anhidroza plantara)

Ulcere neuropate

Diagnosticul diferential al polineuropatiei perifericeMalignitateToxine (ex: alcool)Alte tulburari metabolice (ex: hipotiroidie, uremie)Infectii (ex: HIV)MedicamentePolineuropatie cronica inflamatorie demielinizanta

MononeuropatiiCaracteristici. TipuriInstalare acuta/subacuta, distributie proximala si distalaMai putin dependente de controlul glicemic, neasociate cu retinopatia si nefropatia diabeticaMecanismul fiziopatologic este infarctul de vasa nervorumRemisiune spontana in saptamani sau luni de zileTipuriDe nervi cranieni (III, IV, VI, VII)Periferica (n. peroneal, sural, sciatic, femural, ulnar, median)Neuropatia diabetica toraco-lombara (mononeuropatie multiplex)

Capcane de diagnostic diferentialOftalmoplegie dureroasa crutare pupilara in afectarea diabetica!Ruptura de anevrism de a. comunicanta anterioaraTromboza de sinus cavernosTumori cerebraleNeuropatia toraco-abdominalaPatologie chirurgicala abdominala (in implicarea de nn. subcostali)Nevralgie post-zosteriana

Neuropatii compresiveCaracteristici. TipuriInstalare insidioasa, durere cronica, distributie perifericaAfectarea izolata a unui trunchi nervos (rar distributie multiplex)Evolutie persistenta fara tratamentDe diferentiat de mononeuropatiile diabeticeLocalizariSindrom de canal carpianCompresie de nerv ulnarCompresie de nerv peronealSindrom de canal tarsianTratamentRepaus, imobilizare cu atela gipsataCorticoterapie (inclusiv injectii locale)AINS, anestezice locale injChirurgie decompresivaAmiotrofia diabeticaCaracteristiciDenumiri multiple: neuropatie femurala diabetica, poliradiculopatie diabetica, plexopatie lombosacrata diabetica, amiotrofie diabeticaAfecteaza aproape exclusiv barbati in varsta cu DZ tip 2Debut acut/subacut, cu durere neuropata importanta la nivelul coapsei unilateral, ulterior bilateralDeficit motor pelvifemural cu aparitia de hipotrofii musculare, reflexe rotuliene absente, fara deficit motor important distal, semne senzitive rareNu este asociata cu controlul glicemic, patogenic este o boala inflamatorie cu vasculita epineuriala si afectare nervoasa mediata imunNu este autolimitata precum se credea in trecut

Amiotrofie diabetica

Diagnostic diferentialEMG plexopatie lombo-sacrata (predominant afectare axonala)Diagnostic diferential (EMG predominanat demielinizare)Polineuropatie cronica inflamatorie demielinizantaGamapatie monoclonala de semnificatie incerta (MGUS)Sindrom de anticorpi GM1VasculiteSindrom paraneoplazic

TratamentControl glicemic (?)In functie de elementele patogenice asociate diabetului identificateVasculita: corticoterapieCIDP: imunoglobulina IV, imunosupresoare, plasmaferezaMGUS: plasmaferezaMetode de diagnostic. TratamentScreening testarea sensibilitatii

DiagnosticEMGMicroscopie corneeana confocalaPunctie biopsie cutanataPentru neuropatia autonomaTranzit baritat esogastroduodenalTeste Ewing (neuropatia cardiovasculara)Tratamentul neuropatiilor diabetice croniceControlul glicemic, al profilului lipidic, al HTA, renuntarea la fumat, alcoolEtiopatogenic (benfotiamina, acid alfa-lipoic, vitaminoterapie)Al durerii neuropateAntidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)Anticonvulsivante (gabapentina, pregabalina, carbamazepina)SSRI (duloxetina)Opiacee (tramadol, oxicodona)Local (unguente cu capsaicina)Va multumesc!