โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 2

สวนท 1 ใบสมคร

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 4

คณสมบตผสมครขอรบทน (ตอ) � มเจตคตทดตอวชาชพคร และมความตงใจจะเปนครในพนทหางไกลซงเปนทองถนของตน

พรอมแนบหลกฐานประกอบ (ถาม) กจกรรมทเกยวของกบวชาชพครในโรงเรยนพนทหางไกล/

โรงเรยนทก าลงศกษาทเคยเขารวม หนวยงาน ป พ.ศ.

� มประสบการณในการท าหรอเขารวมกจกรรมสรางสรรคเพอสวนรวม

กจกรรมสรางสรรคเพอสวนรวมทเคยเขารวม หนวยงาน ป พ.ศ.

� ไมมความประพฤตทสอวาจะเปนอปสรรคตอการศกษาในระหวางรบทน � ไมมความประพฤตเสอมเสยหรอบกพรองในศลธรรมอนด

ขอมลทวไป 1. ประวตสวนตวผสมครขอรบทน

1.1 วน เดอน ป ทเกด ……………………………………......….……… อาย ……………….… ป …....……..… เดอน สญชาต ........................................ เพศ …………………...… ศาสนา ………………………………….………..

1.2 ขอมลการศกษา

ระดบการศกษา สถานศกษา ผลการเรยนสะสม

(ถงปจจบน) ประถมศกษาหรอเทยบเทา มธยมศกษาตอนตนหรอเทยบเทา มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 5

1.3 ทอยตามบตรประจ าตวประชาชน บานเลขท…………………หมท..………ซอย…………………...…….………. ถนน………………………………………………………….แขวง/ต าบล……………………………………..………………….. เขต/อ าเภอ……………………………………………………………….จงหวด……………………………..…………………… รหสไปรษณย……………….……….โทรศพท……………………………………….……………………………………………

1.4 ทอยปจจบน (กรณทอยไมตรงกบบตร) บานเลขท………หมท……………ซอย……………………..……………. ถนน……………………………………………………….แขวง/ต าบล…………………………………………………………….. เขต/อ าเภอ……………………………………………………………….จงหวด……………………..…………………………… รหสไปรษณย……………………….โทรศพท……………………..………………………………………………………………

1.5 นกเรยนไดเงนมาสถานศกษาวนละ..................บาท โดยไดรบจาก (ระบความสมพนธ).........................

กรณนกเรยนท างานหารายได กรณาระบงานทท า...................................คาจางวนละ................... บาท 1.6 ระยะทางการเดนทางระหวางทอยอาศยในปจจบนไปสถานศกษา (ไปและกลบ)

ระยะทาง .....................กโลเมตร....................เมตร ใชเวลาเดนทาง.....................ชม....................นาท วธการเดนทางของนกเรยนไปสถานศกษา (ตอบเพยง 1 ขอ) { ผปกครองมาสง { รถโดยสารประจ าทาง { รถจกรยานยนต { รถยนต { รถจกรยาน { เดน { รถโรงเรยน { เรอ { อนๆ (ระบ) .......................

1.7 ภาระงานความรบผดชอบของนกเรยนทมตอครอบครว (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) � ชวยงานบาน � ชวยคนดแลคนเจบปวย/พการ � ชวยคาขายเลกๆนอยๆ � ท างานแถวบาน (รบจางทวไป) � ชวยงานในนาไร � อนๆ (ระบ) ..............................................................................

2. ครอบครว/ผปกครอง 2.1 ชอ-สกล บดา…………………………………………………………………………………………อาย ……………….……ป

เลขประจ าตวบตรประชาชนของบดา .......................................................................................... สญชาตของบดา { ไทย { อนๆ ระบ..................................................... ปจจบนบดา { มชวตอย { ถงแกกรรม { ไมทราบ อาชพของบดา ………………………………….................................................................................………… สถานทท างานของบดา…..…….....……….......................................................................…………………… เบอรโทรศพทมอถอของบดา ……………....................................................................................... ...….

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 6

รายไดรวมเฉลยตอเดอนของบดา……………......................................................................……......บาท { เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน) การศกษาสงสดของบดา { ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา { ประถมศกษา { มธยมศกษาตอนตน

{ มธยมศกษาตอนปลาย { ปวช. { ปวส./อนปรญญา { ปรญญาตร { สงกวาปรญญาตร

2.2 ชอ-สกล มารดา…………………………………………………………………………………………อาย …………………ป เลขประจ าตวบตรประชาชนของมารดา .......................................................................................... สญชาตของมารดา { ไทย { อนๆ ระบ..................................................... ปจจบนมารดา { มชวตอย { ถงแกกรรม { ไมทราบ อาชพของมารดา ……………………………….................................................................................………… สถานทท างานของมารดา…..…….....……….....................................................................…………………… เบอรโทรศพทมอถอของมารดา…………..........................................................................................…. รายไดรวมเฉลยตอเดอนของมารดา……………....................................................................……......บาท { เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน) การศกษาสงสดของมารดา { ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา { ประถมศกษา { มธยมศกษาตอนตน

{ มธยมศกษาตอนปลาย { ปวช. { ปวส./อนปรญญา { ปรญญาตร { สงกวาปรญญาตร

2.3 ผปกครอง { บดา { มารดา { อน ๆ โปรดใหขอมล ชอ-สกลผปกครอง …………………………………………………..…………………………………………อาย…………ป เลขประจ าตวบตรประชาชนของผปกครอง......................................................................................... สญชาตของผปกครอง { ไทย { อนๆ ระบ..................................................... ปจจบนผปกครอง { มชวตอย { ถงแกกรรม { ไมทราบ อาชพของผปกครอง …………………………...................................................................................………… สถานทท างานของผปกครอง …......……….....................................................................…………………… เบอรโทรศพทมอถอของผปกครอง ……………...................................................................................…. รายไดรวมเฉลยตอเดอนของผปกครอง ……....................................................................……......บาท { เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน)

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 7

การศกษาสงสดของผปกครอง { ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา { ประถมศกษา { มธยมศกษาตอนตน

{ มธยมศกษาตอนปลาย { ปวช. { ปวส./อนปรญญา { ปรญญาตร { สงกวาปรญญาตร

2.4 สถานภาพครอบครว (บดา-มารดา) { สมรส – จดทะเบยน { สมรส – ไมจดทะเบยน { แยกกนอยชวคราว { หยาราง (กรณจดทะเบยนสมรสและไมจดทะเบยนสมรส) { อน ๆ (โปรดระบ)…………………………………………………………………………..……………………………….

2.5 ความชวยเหลอทครอบครวเคยไดรบในป 2561 { ไมไดรบความชวยเหลอ { ไดรบความชวยเหลอ โดยเลอกความชวยเหลอทครอบครวเคยไดรบ (สามารถระบไดมากกวา 1 ขอ) ดงน � เงนสงเคราะห � เงนทนประกอบอาชพ � เงนซอมแซมบาน � เบยยงชพผสงอาย � เบยความพการ � เครองชวยความพการ � โรงเรยนพกนอน � สวสดการจากโครงการสวสดการแหงรฐ � เงนอดหนนเดกแรกเกด � สวสดการภาครฐ ระบ......................................................................................................... ........... � สวสดการภาคเอกชน ระบ....................................................................................................... ...... � อนๆ ระบ............................................................................................................... ........................

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 8

2.6 ขาพเจามพนองรวมบดา-มารดา ………... คน (รวมทงผขอทน) ผขอทนเปน บตร-ธดา คนท ………... โปรดระบขอมลพนองรวมบดา-มารดา (ก าลงศกษา/ส าเรจการศกษา/มงานท า/ไมมงานท า) ลงในตาราง

ล าดบ

ท เพศ ชอ-สกล อาย

ก าลงศกษา

อยใน

ระดบชน/

ระดบ

การศกษา

สงสด

ศกษาอย ทสถาบน/

จบ

การศกษา

จาก

การม งานท า

(ม ใหระบ

อาชพ/ ไมม)

สถานท

ท างาน รายได

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 9

3. คร/อาจารยทอางองได ชอ-สกล…………………………………..……………....…………………………………………………………………………………… ทอย……………………………....…………………………………………………………………………………………………………….. โทรศพทมอถอ……………………………………………..Email……………………………………………………………………….

4. ความคาดหวงและแรงบนดาลใจในการศกษาตอระดบอดมศกษาสายวชาชพคร ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทกรอกไวในใบสมครและหลกฐานเอกสารประกอบการสมครน

เปนความจรงทกประการ โดยยนยอมใหมการตรวจสอบขอเทจจรงเกยวกบสภาพของครอบครวและ ตวขาพเจา

ลงชอ …………………………………………………………… (………………………………………………………….)

ผสมครขอรบทน วนท ………..…/…………………….………./……….…….

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 10

สวนท 2 แบบการคดกรองและการรบรองผขาดแคลนทนทรพย

จากระบบปจจยพนฐานนกเรยนยากจน ของส านกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน (สพฐ.)

(Proxy Mean Test : PMT)

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 12

3. สถานะของครวเรอน กรอกเฉพาะบคคลทอาศยในบานปจจบน (ใสเครองหมาย X เฉพาะขอทตรงกบความเปนจรง เลอกไดมากกวา 1 ค าตอบ)

3.1 ครวเรอนมภาระพงพง ดงน มคนพการ/เจบปวยเรอรง มผสงอายเกน 60 ป เปนพอ/แมเลยงเดยว มคนอาย 15–65 ป วางงาน (ทไมใชนกเรยน/นกศกษา)

3.2 ประเภททอยอาศย ดงน บานของตนเอง บานเชา อาศยอยกบผอน

3.3 สภาพทอยอาศย ดงน สภาพบานช ารดทรดโทรม/ไมปลอดภย/ท าจากวสดทองถน เชน ไมไผ ใบจากหรอวสดเหลอใช

ไมมหองสวมในทอยอาศยและบรเวณบาน 3.4 ทดนท าการเกษตร (รวมเชา) ดงน ไมมทดนท ากน มทดนท ากนไมเกน 1 ไร

มทดนท ากน 1-5 ไร ทดนท ากนสภาพเสอมโทรม 3.5 แหลงน าดม/น าใช ดงน น าบอ/น าฝน/น าประปาภเขา/แมน าล าธาร

น าบาดาล น าประปา 3.6 แหลงไฟฟาหลก ดงน ไมมไฟฟาใช

ใชเครองปนไฟ/โซลารเซลล ใชไฟตอพวง 3.7 ยานพาหนะในครวเรอน

- รถยนตสวนบคคล ไมม ม อายการใชงานไมเกน 15 ป อายการใชงานเกน 15 ป - รถปกอพ/รถบรรทกเลก/รถต ไมม ม อายการใชงานไมเกน 15 ป อายการใชงานเกน 15 ป

- รถไถ/รถเกยวขาว/รถประเภทเดยวกน ม ไมม - รถมอเตอรไซด ม ไมม - เรอยนต ม ไมม

3.8 ของใชในครวเรอน ดงน แอร โทรทศน คอมพวเตอร ตเยน เครองซกผา

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)……………………….…….................…นามสกล….…………………………………..………………ความสมพนธ……………………………

ขอรบรองวาขอมลดงกลาวเปนจรง

ลงชอผปกครอง/ผแทน

( )

โ

ท

ร

ท

ศ

น

โ

ท

ร

ท

ศ

น

โ

ท

ร

ท

ศ

น

โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 16

สวนท 3 แบบรบรองผลการเรยนและความเหมาะสมของนกเรยน