new 前払式支払手段発行者の...
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前払式支払手段発行者の
登録・届出等に係る記載要領
この記載要領は、標準的な発行者を前提とした記載要領を説明したものであ
り、個別事情によって記載内容と異なる記載や資料等を求める場合がありま
す。また、法令等の改正により変更となる場合がありますので、ご了承願いま
す。
令和２年２月１４日作成
九 州 財 務 局
金 融 監 督 第 三 課
ページ 目次 様式の所在
1 １．年間の主な事務フロー
2 届出、登録後の年間の主な事務フロー
3～4 様式一覧（一般社団法人日本資金決済業協会 HP より）
5 ２．自家型発行者発行届出事務
6 自家型発行者届出書類
7～15 【別紙様式第 1 号】前払式支払手段の発行届出書 府令
16 ３．第三者型発行者登録申請事務
17～18 登録拒否要件
19～20 第三者型発行者登録申請書類
21～24 第三者型発行者登録審査事務チェックリスト 事務ガイドライン
25～34 【別紙様式第 3 号】登録申請書 府令
35 【別紙様式第 4 号】誓約書 府令
36 【別紙様式第 5 号】誓約書（役員が外国人の場合） 府令
37 【別紙様式第 6 号】履歴書 府令
38 【別紙様式第 7 号】沿革 府令
39 【別紙様式第 8 号】株主又は社員の名簿 府令
40 ４．変更届出書関係
41～42 【別紙様式第 2 号】変更届出書（自家型発行者） 府令
43 変更届出書に関する添付書類一覧（自家型発行者）
44 自家型発行者変更届 提出チェックリスト
45～46 【別紙様式第 11 号】変更届出書（第三者型） 府令
47 変更届出書に関する添付書類一覧（第三者型発行者）
48 第三者型発行者変更届 提出チェックリスト
49 ５．発行に関する報告書及び発行保証金の供託等について
50～52 【別紙様式第 27 号】前払式支払手段の発行に関する報告書 府令
53 発行保証金の供託等について
54～55 【様式第 1】発行保証金取戻承認申請書 規則
56 【様式第 3】発行保証金取戻届出書 規則
57 【別紙様式第 13 号】発行保証金保全契約届出書 府令
58～59 【別紙様式第 14 号】発行保証金保全契約解除承認申請書 府令
60 【別紙様式第 16 号】発行保証金保全契約解除届出書 府令
61 【別紙様式 15-2】前払式支払手段発行者の委託先に関する報告書 事務ガイドライン
62 ６．払戻し関係
63 払戻手続（法第 20 条第 1 項）の事務フロー
64～67 【別紙様式 17】払戻手続等に係る報告書 事務ガイドライン
68 払戻しを行う場合の情報提供
69 新聞公告原稿（例）
70 利用終了・払戻しの掲示例
71～72 【別紙様式第 31 号】発行の業務の廃止等届出書 府令
（関係法令略称）
①資金決済に関する法律（法）
②資金決済に関する法律施行令（政令）
③前払式支払手段に関する内閣府令（府令）
④事務ガイドライン第三分冊：金融会社関係 前払式支払手段発行者関係（事務ガイドライン）
⑤前払式支払手段発行保証金規則（規則） 前払式支払手段の発行に関する相談・照会等
1．各種様式の入手方法
前払式支払手段に関する府令別紙様式等については、以下のＨＰから、ダウ
ンロードできます。
電子政府の総合窓口（e-Gov）
https://www.e-gov.go.jp/fsa/annai/contents/tetuduki/ichiran/003_005.html
一般社団法人日本資金決済業協会
https://www.s-kessai.jp/businesses/funds_transfer_b.html
2．前払式支払手段の発行に関する相談・照会等
九州財務局理財部金融監督第三課 ＴＥＬ：０９６－３５３－６３５１
九州財務局大分財務事務所理財課 ＴＥＬ：０９７－５３２－７１０７
九州財務局宮崎財務事務所理財課 ＴＥＬ：０９８５－２２－７１０１
九州財務局鹿児島財務事務所理財課 ＴＥＬ：０９９－２２６－６１５５
一般社団法人日本資金決済業協会 ＴＥＬ：０３－６２７２－９２５５
73 【別紙様式第 24 号】払戻し公告届出書 府令
74 ファクシミリ送信状 当局
75～76 【別紙様式第 25 号】払戻し完了報告書 府令
77 ７．災害及びシステム障害発生時における報告
78～79 （概要）災害及びシステム障害発生等における報告
80 被害状況等取りまとめ様式（前払式支払手段発行者等） 当局
81～83 【別紙様式 1 の 1】障害発生等報告書 事務ガイドライン
１.年間の主な事務フロー
1
基準日
↑
基準日
↑
基準日
承継等
第 三 者 型 発 行 者 （ 事 前 に 財 務 局 長 の 登 録 が 必 要 ）
自 家 型 発 行 者 （ 基 準 日 未 使 用 残 高 が 1 千 万 円 超 え た 場 合 届 出 ）
変更届出書
払戻し
災害発生時
システム障
害発生時
発行に関す
る報告書
委託先に関
する報告書
発行保証金
の供託等
届出、登録後の年間の主な事務フロー
1月
7月8月9月
2月
事項
届出、登録
12月
11月
3月
4月
5月
6月
10月
□基準日の翌日から2月以内に提出。
□基準日の翌日から2月以内に提出。
・基準日において未使用残高が1千万円を超えた場合、その2分1以上の額に相当する発行保証金を供託（保全契約等も可能）。
・発行保証金の取戻し等を行う場合は、あらかじめ財務局長の承認が必要。
□基準日の翌日から2月以内に供託
※保全契約等は、別途届出書の提出が必要。
・自家型発行者のうち、基準日未使用残高が1千万円以下となった発行者は、次回の基準日においても未使用残高が1千万円を超えない場合は、提出不要。
□3月末における状況を5月末までに提出。
□基準日の翌日から2月以内に供託
※保全契約等は、別途届出書の提出が必要。
□届出・登録事項（第2面～第9面）に変更が生じた場合、遅滞なく「変更届出書」を提出。
□発行の業務の全部または一部を廃止を決定した場合、「払戻し手続等に係る報告書」を提出。
※廃止とは、発行（販売）及び回収（利用）の両方を取り止める場合をいいます。
□承継の内容によって、提出書類が異なります。そのような事態が生じた場合、前もってご連絡ください。
※その他立入検査、ヒアリング等を行う場合があります。
□最大震度6弱以上の地震等が発生した場合、「被害状況取りまとめ様式」を提出。
□システム障害が発生した場合、「障害発生等報告書」を提出。事前に報告を求められた発行者が対象。
2
様式一覧（一般社団法人日本資金決済業協会 HP より）
https://www.s-kessai.jp/businesses/funds_transfer_b.html
3
4
２．自家型発行者発行届出事務
5
提出いただく書類 様式番号 留意事項 チェックリスト
1発行届出書
＜法5条、府令9条、同10条＞府令別紙様式第1号
・届出書の正本に加え、写しを2通を提出してください。
・基準日（３・９月末）未使用残高が、その発行を開始してから最初
に基準額（1,000万円）を超えることとなった基準日の翌日から二月
を経過するまでに、提出してください。
2 添付書類 ・提出部数は１部です（写しは不要です）。 チェックリスト
個人である場合
① 住民票の抄本、またはこれ代わる書面＜府令11条1号イ＞ 各地公体の様式・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前三月以内のも
のを提出してください。
②婚姻前の氏名を発行届出書に記載した場合、当該婚姻前の氏名を証す
る書面＜府令11号1号ロ＞各地公体の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前三月以内のも
のを提出してください。
・婚姻前の氏名を当該役員の氏名に併せて発行届出書に記載した場合
に、提出願います。
法人である場合
① 定款または寄付行為＜府令11号2号イ＞ 任意の様式
②登記事項証明書（履歴事項全部証明書）、またはこれに代わる書面＜
府令11号2号イ＞法務局の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前三月以内のも
のを提出してください。
③代表者または管理人の住民票の抄本、またはこれに代わる書面＜府令
11条2号ロ＞各地公体の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前三月以内のも
のを提出してください。
・当該代表者又は管理人が外国人である場合には、在留カードの写
し、特別永住者証明書の写し、または住民票の抄本を用意してくださ
い。
・なお、日本国外に居住している場合には、居住国において発行され
る住民票の抄本等に相当する書面を求める等、個別に対応していただ
く場合があります。
④代表者または管理人の婚姻前の氏名を発行届出書に記載した場合、当
該婚姻前の氏名を証する書面＜府令11条2号ハ＞各地公体の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、届出の日前三月以内のも
のを提出してください。
・代表者または管理者の婚姻前の氏名を当該代表者または管理者の氏
名に併せて発行届出書に記載した場合に、提出願います。
⑤最終の貸借対照表及び損益計算書（関連する注記を含む）、またはこ
れらに代わる書面＜府令11条2号ニ＞任意の様式
・中間決算ではなく、１事業年度分の直近版を提出してください。
・連結決算書ではなく、発行者単体の決算書を提出してください。
・ただし、発行届出書を提出した日を含む事業年度に設立された法人
にあっては、会社法435条1項または617条1項の規定により作成す
る、成立の日における貸借対照表又はこれに代わる書面を提出してく
ださい。
⑥
会計監査人設置会社の場合、発行届出書を提出した日を含む事業年度
の前事業年度の会社法396条1項の規定による、会計監査報告の内容
を記載した書面＜府令11条2号ホ＞
監査報告書等・上記同様、会計監査報告についても、発行者単体のものを提出して
ください。
個人及び法人とも提出が必要なもの
①密接関係者がいる場合、施行令3条1項に規定する密接な関係を証す
る書面＜府令11条３号＞
戸籍謄本、
株主名簿、
有価証券報告書、
その他
密接関係者とは、
・前払式支払手段の発行者が個人の場合におけるその者の親族（6親
等内の血族、配偶者及び3親等内の姻族：民法725条）。
・法人が他の法人の総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を
直接または間接に保有する関係
・個人及びその親族が、法人の総株主等の議決権の百分の五十を超え
る議決権を直接または間接に保有する場合における当該個人と当該法
人の関係
・同一の者（個人である場合、その親族も含む）によってその総株主
等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接または間接に保有され
る法人相互の関係
・発行者が行う物品の給付または役務の提供と密接不可分な物品の給
付または役務の提供を同時にまたは連続して行う者がある場合におけ
る当該者と当該発行者の関係。
② その他参考となる事項を記載した書面＜府令11条４号＞ 任意の様式
※様式は、一般社団法人日本資金決済業協会のホームページからダウンロードすることができます。
場所：「一般社団法人日本資金決済業協会のホームページ」⇒「事業者のみなさまへ」⇒「前払式支払手段に関する内閣府令別紙様式等」
自家型発行者届出書類
6
別紙様式第１号（第９条関係）
（日本産業規格Ａ４）
（第１面）
当局への提出年月日を記載してください。 ○年○月○日
九州財務局長 殿
（郵便番号 123－4567）
届出者 住 所 ○○県○○市○○一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678
商 号又は名称 ○○株式会社
氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
前払式支払手段の発行届出書
基準日未使用残高が 12,345,678 円となり、基準額を超えることとなったので、資金決済に関する
法律第５条第１項の規定により届け出ます。
「（第２面）『２.住所』、『３. 商号又は名称』、『４.氏
名』」との整合性が確保されているか確認してください。
「履歴事項全部証明書」や代表者の「住民票抄本」との
整合性も確保されているか確認願います。
直近の基準日未使用残高を
記入してください。
法人の場合、法務局に登録
している印（代表者印）を
押印してください。
自家型発行者
7
（第２面）
該当するいずれかに○を付してください。
（記載上の注意）
１．「法人・個人・その他の別」は、該当する者に○印を付けること。 ２．「住所」は、法人にあっては登記すべき本店の所在地を、個人にあっては現住所（現住所において前払
式支払手段の発行の業務を行っていない場合には、前払式支払手段の発行の業務に係る主たる営業所又は 事務所の所在地）を記載すること。
３．「商号又は名称」は、法人にあっては登記簿上の商号又は名称を、個人にあっては、商号登記をしてい る場合はその商号又は名称を、商号登記をしていない場合は屋号その他名称を記載すること。
４．「氏名」は、法人の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。また、婚姻により氏を改めた者 においては、婚姻前の氏名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
５．「資本金又は出資の額」は、届出者が法人の場合に記載すること。
１
．
法 人 ・ 個 人
そ の 他 の 別 法 人 個 人 そ の 他
２
． 住 所
（郵便番号 123－4567 ） 電話番号（096）1234－5678←代表電話を記載 ○○県○○市○○一丁目２番３号 してください。
（ふりがな） ○○かぶしきかいしゃ ↑
３
．
商 号
又 は 名 称
○○株式会社 ←第１面及び登記事項証明書（履歴事項全部証明書）との整合性が確保されているか確認してください。
（ふりがな） だいひょうとりしまりやく ○○○○↓
４
． 氏 名 代表取締役 ○○ ○○
５
．
資 本 金 又 は
出 資 の 額
100,000千円 ←直近のものを記入してください。 また、登記事項証明書（履歴事項全部証明書）との整合性が確保されているか確認してください。
６
． 利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先
（ふりがな） ○○けん○○し ○○ １ちょうめ ２ばん ３ごう
営業所又は事務所の
所 在 地
（郵便番号 123－4567 ）
○○県○○市○○一丁目２番３号 前払式支払手段事業部
連 絡 先
電話番号（096）1234－9999 e-mail [email protected]
前払式支払手段事業部 事業第１課 苦情又は相談の受付をメールのみとしている場合はメールアドレス
のみ記載いただければ結構です。
第７面に貼付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し等」
に表示されている内容との整合性が確保されているか確認してください。
8
（第３面）
「主たる営業所（本店又は業務 営業所等を設置した日（設置後 の統括を行っている本社等）」 に前払式支払手段の発行の業務 及び「発行（販売）を行って の取扱いを開始した日が明確で いる営業所等について記載して ある場合にはその日）を記載し ください。 てください。
７．営業所又は事務所の名称及び所在地
名 称 設置年月日 所 在 地
本社 ○年○月○日 ○○県○○市○○一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678
○○営業所 ○年○月○日 ××県××市××一丁目２番３号
電話番号（096）1234－0000
電話番号（ ） －
（記載上の注意）
１．前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した
書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。
9
（第４面）
８．業務の内容及び方法
(1) 前払式支払手段の種類、名称、発行価格及び支払可能金額等
前 払 式 支 払 手 段
の 仕 様 等
前 払 式 支 払 手 段
の 名 称
発 行 価 格
販売価格を記載し
て く だ さ い 。
支払可能金額等
「代価の弁済に充てることができ
る金額」又は「給付又は提供を請求
することができる物品又は役務の
数量」を記載してください。
使用できる
期間又は期限
【記載例】 (サーバ型)
ポイント表示加減算可
能型
(ＩＣ型)
金額表示加減算可能型
(磁気型)
度数表示減算型
(紙型)
金額表示引換型
物品表示引換型
数量表示引換型
○○ゲームポイント
○○カード
○○プリペイドカード
○○商品券
カタログギフト券
○○券
1,000円
1,000円以上1,000
円単位で入金可能
（ 入 金 上 限 金 額
20,000円）
1,000円
500円
1,000円
10,000円
3,000円
1,000円
1,100ポイント
月額購入限度額
10,000ポイント
累積保有限度額
100,000ポイント
入金上限金額 20,000円
残高加算型の場合の場合は、「入金上
限金額(数量)○○円(ポイント)」と
記載してください。
1,100度
500円
1,000円
11,000円
（500円×22枚）
○○ギフトコース
（3,000円相当）
○○2個
最終購入又は利用
日から3年間
無期限
無期限
○年12月31日まで
発行日から2年間
発行日から1年間
（記載上の注意）
１．「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型
の別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．「発行価格」は、販売価格を記載すること。
３．「使用できる期間又は期限」は、物品の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合
にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品の給付若しくは役務の提供を請求することができる期
間又は期限が設けられている場合に、前払式支払手段の種類ごとに当該期間又は期限を記載すること。
４．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付
すること。
第５面－(2)において添付した「前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（約款等）」や第７面において添付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し」との整合性が確保されているか確認してください。
本表には、発行（販売）を終了し、回収のみを行っている前払式支払手段についても記載する必要がありますが、払戻し手続（払戻し完了報告書の提出）により、一部を廃止（発行（販売）及び回収（使用）の双方を取りやめる場合をいう）した前払式支払手段は、別途、変更届出書により本表から削除してください。
※プレミアムを含んだ金額等を記載。
ただし、区分表示（利用者から見て明確に区別）、
区分管理（帳簿上でも区分して管理）のどちらも
満たしている場合に限り不要。
10
（第５面）
(2) 前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（別添）
(3) 業務委託状況
受 託 者 の 名 称 業 務 委 託 内 容
【記載例】
Ａ印刷株式会社
Ｂシステム株式会社
Ｃコンビニ株式会社
Ｄ株式会社
前払式支払手段の印刷
システム管理
収納代行業務
コールセンター（苦情・相談受付窓口）
（記載上の注意）
１．業務委託状況は、前払式支払手段の発行に係る業務（製造、保管、搬送、販売、残高集計、システム管
理及び資金決済）を委託している場合に、前払式支払手段の種類ごとに記載すること。
２．業務委託状況について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面
を第５面の次に添付すること。
（2）に該当する書面がある場合
は必ず添付し、ない場合には「（別
添）」を削除してください。
・第６面に記載した「発行、資金決済の概要図」と
の整合性が確保されているか確認してください。
・業務委託先に再委託先を含める必要はありませ
ん。
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「（第５面）(3) 業務委託状況」の欄に記載した （第６面）
「受託者」について、当概要図上に図示してく ださい。
(4) 発行、資金決済の概要図
【作成例】
Ｂシステム㈱ Ａ印刷㈱
システム管理委託 印刷委託 苦情・相談
発 行 者 受付窓口委託 Ｄ株式会社 収納代行委託
Ｃコンビニ㈱ 発行 利用 商品・サービス提供
利 用 者
発行者が前払式支払手段を発 行してから資金決済に至るまで のサイクルを図示してください。
（記載上の注意）
前払式支払手段発行者、令第３条第１項に規定する密接な関係を有する者、業務受託者及び前払式支払手
段購入者の間における発行及び資金決済の形態を、前払式支払手段の種類ごとに簡略に図示すること。
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(5) 前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し （第７面）
【貼付例】 （サーバ型例） （磁気型例） （表面） 《資金決済法第13条に基づく表示》
ＩＮ 1.商号 ○○株式会社
○○プリペイドカード１１００ 2.支払可能金額等
月額購入限度額 10,000ポイント
累積保有限度額 100,000ポイント
3.有効期限
最終購入又は利用日から3年間
4.利用者からの苦情又は相談に応ずる
営業所又は事務所の所在地及び連絡先
〒 123－4567
○○県○○市○○1-2-3
前払式支払手段事業部
℡（096）1234－9999
e-mail [email protected]
（裏面） 5.使用することができる施設又は場所の
の範囲
・このカードで1,100円分の商品をご購入いただけます。 当社が提供する○○サイト
・有効期限はありません。 6.利用上の必要な注意
・このカードは○○店、○○店、○○店、○○店、○○店、○○店の当社 利用約款をご覧ください。
各店舗でご利用いただけます。 7.未使用残高を知ることができる方法
・このカードの残高は、各店舗レジカウンターにおいて確認できます。 ○○サイトの残高確認欄においてご
・その他このカードに関する事項については利用約款をご覧ください。 確認いただけます。
利用約款は当社各店舗に備えてあります。また、当社のホームページ上 8.詳しくは利用約款をご覧ください。
においてもご覧いただけます。
利用上の注意
本カードは折り曲げたり、汚したり、磁気に近づけたりしないでください。
発行者：○○株式会社
お問合せ先の所在地 〒123-4567 ○○県○○市○○1-2-3
前払式支払手段事業部 ℡096(1234)9999
（記載上の注意）
１．発行した前払式支払手段で使用可能な全てのもの（法の施行の日前に新規発行を停止した前払式支払手
段を除く。）について貼付すること。
２．第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合は、当該前払式支払手
段の内容を確認できる情報（法第13条第１項各号に掲げる事項に関する情報）を表示した電子機器の画面
を印刷したもの等を貼付すること。
第２面との整合性を確認してください。
資金決済に関する法律第13条第1項及び府令第22条に規定されている事項を表示する必要があります。 （ただし、法第13条第2項の規定に従い、認定資金決済業協会が同条第1項第4号及び第5号に掲げる事項を利用者に周知する場合を除きます。）
第４面に記載した前払式支払手段について、すべて記載（貼付）してください。
13
該当がない場合は、空欄の
ままとせず、「該当なし」
と記載してください。
（第８面）
９．令第３条第１項に規定する発行者と密接な関係を有する者
該 当 す る 前 払 式支払手段の名称
商 号 又 は 名 称
氏 名 住 所 事 業 の 種 類
密接な関係の内 容
○○プリペイドカード ◎◎株式会社
代表取締役 ○○ ○○
△△県△△市△△一丁目１番１号
資 金 決 済 に 関す る 法 律 施 行令第3条第1項第○号
（記載上の注意）
１．「氏名」は、法人等の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。
２．「密接な関係の内容」は、令第３条第１項各号のうち該当するものを記載すること。
３．前払式支払手段の種類ごとに作成すること。
４．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第８面の次に添付するこ
と。
参考
資金決済に関する法律施行令
（発行者との密接な関係）
第三条 法第三条第四項に規定する政令で定める密接な関係は、次に掲げる関係とする。
一 前払式支払手段（法第三条第一項に規定する前払式支払手段をいう。以下この章において同じ。）を発行する者
（以下この項において「発行者」という。）が個人である場合におけるその者の親族である関係
二 法人が他の法人の総株主等の議決権（総株主、総社員又は総出資者の議決権（株式会社にあっては、株主総会
において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株式についての議決権を除
き、会社法（平成十七年法律第八十六号）第八百七十九条第三項の規定により議決権を有するものとみなされる株
式についての議決権を含む。以下この条において同じ。）をいう。以下この条において同じ。）の百分の五十を超え
る議決権を直接又は間接に保有する関係
三 個人及びその親族が法人の総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有する場合にお
ける当該個人と当該法人との関係
四 同一の者（その者が個人である場合には、その親族を含む。）によってその総株主等の議決権の百分の五十を超
える議決権を直接又は間接に保有される法人相互の関係（第二号に掲げる関係に該当するものを除く。）
五 発行者が行う物品の給付又は役務の提供と密接不可分な物品の給付又は役務の提供を同時に又は連続して行う
者がある場合における当該者と当該発行者との関係（前各号に掲げる関係に該当するものを除く。）
「発行者と密接な関係を有する者」とは、「発行者が発行する前払式支払手段を使用して利用者がその者から商品の購入やサービスの提供を受けることができること」及び議決権の過半数を保有する関係にある会社等、法施行令第3条に規定する『密接な関係』を有すること」の二つの要件を満たす者をいいます。
14
（第９面）
10．発行者の他に行っている事業の種類
（記載上の注意）
日本標準産業分類基準表細分類により記載すること。
11．加入する認定資金決済事業者協会の名称
定款や法務局発行の「履歴事項全部証明書」に記載されている事業の中で、現に行っている事業についてのみ記載してください。
日本標準産業分類基準表細分類に基づき記載してください。 （記載例） 5611百貨店，総合スーパー、5912中古自動車小売業、6051ガソリンスタンド、6324農業協同組合、6742、損害保険代理業、6931駐車場業、7511旅館，ホテル、7641すし店、7671喫茶店、7912旅行業者代理業、8721事業協同組合（他に分類されないもの）
加入していない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。
加入している場合は、加入している認定資金決済事業者協会の名称「一般社団法人日本資金決済業協会」を記載してください。
15
３．第三者型発行者登録申請事務
16
登 録 拒 否 要 件（法第 10 条）
次のいずれかに該当するとき、又は登録申請書若しくはその添付書類のうちに重要な
事項について虚偽の記載があり、若しくは重要な事実の記載が欠けているときは、その
登録は拒否されることとなります。
１．組織形態が法人でないもの（第 1 号） ２．財産的基礎として、原則 1 億円以上の純資産がない法人（第 2 号） ただし、法人の種類、前払式支払手段の利用可能区域等により例外が設けられています。
３．前払式支払手段により提供される商品や役務が、公の秩序又は善良の風俗を害し、
又は害するおそれがないよう措置を講じていない法人（第 3 号） ４．加盟店に対する支払を適切に行うために必要な体制の整備が行われていない法人
（第 4 号） ５．法第二章（前払式支払手段）の規定を遵守するために必要な体制整備が行われていない法人（第 5 号） ６．他の第三者型発行者と同一又は類似の商号・名称を用いようとする法人（第 6 号） ７．第三者型発行者の登録を取り消され、その取り消しの日から３年を経過していない法人（第 7 号） ８．法又はこれに相当する外国の法令の規定により、罰金の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又はその刑の執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない法人（第 8 号） ９．役員のうちに次のいずれかに該当する者のある法人（第 9 号） ・心身の故障のため前払式支払手段の発行の業務に係る職務を適正に執行することができない者として内閣府令で定める者 ・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者又は外国の法令上これに相当する者 ・禁錮以上の刑（これに相当する外国の刑を含む。）に処せられた者で、その刑の執行を終わり、又はその刑の執行を受けることがなくなった日から３年を経過していない者 ・法（これに相当する外国の法令）の規定により、罰金の刑（これに相当する外国の刑）に処せられた者で、その刑の執行を終わり、又はその刑の執行を受けることがなくなった日から３年を経過していない者 ・第三者型発行者の登録を取り消された場合又は外国において同種の登録を取り消された場合において、その取消しの日前３０日以内にこれら法人の役員であった者で、当該取消しの日から３年を経過していない者
17
法施行後（平成 22 年４月 1 日施行）に登録した第三者型発行者が上記に該当する場合、登録取消になることがあります（法第 27 条）。
※前払式証票の規制等に関する法律下において登録していた第三者型発行者については、6 号と 9
号に該当することとなった場合、登録取消になることがあります。
18
提出いただく書類 様式番号 留意事項 チェックリスト
1登録申請書
＜法8条、府令14条、同15条＞
府令別紙様式第3
号・登録申請書の正本に加え、写しを2通提出してください。
2 添付書類 ・提出部数は１部です（写しは不要です）。 チェックリスト
①法人としての「誓約書」
＜府令16条1号＞
府令別紙様式第4
号・申請者及び役員につき、法10条1項各号に該当しないことを誓約してください。
②役員の住民票の抄本、またはこれに代わる書面
＜府令16条2号＞各地公体の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前三月以内のものを提出してく
ださい。
・当該役員が外国人である場合には、在留カードの写し、特別永住者証明書の写し、
または住民票の抄本を用意してください。
・なお、日本国外に居住してる場合には、居住国において発行される住民票の抄本等
に相当する書面を求める等、個別に対応していただく場合があります。
③役員の婚姻前の氏名を登録申請書に記載した場合、当該婚姻
前の氏名を証する書面＜府令16条3号＞各地公体の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前三月以内のものを提出してく
ださい。
・役員の婚姻前の氏名を当該役員の氏名に併せて登録申請書に記載された場合に、提
出願います。
④
役員が破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でない旨
の官公署の証明書、またはこれに代わる書面
＜府令16条4号＞
各地公体の様式
「身分証明書」
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前三月以内のものを提出してく
ださい。
・「身分証明書」は、本籍地の地公体において発行
・役員が外国人である場合には、別紙様式第5号「誓約書（外国人役員用）」を提出
してください。
・別紙様式第5号の誓約書の氏名は、役員本人が署名してください（様式注意書
き）。また、府令別紙様式第4号の法人としての「誓約書」と内容が異なるため、本
書式に該当する場合でも両方とも提出してください。
⑤役員の履歴書
＜府令16条5号＞
府令別紙様式第6
号
・「職歴及び兼職状況」欄につき、発行者の役員に就任したことを記載してくださ
い。
・「賞罰の内容」欄につき、該当なければ、「該当なし」と明記してください。
⑥（役員に法人が含まれる場合）
法人の沿革＜府令16条5号＞
府令別紙様式第7
号・「賞罰の内容」欄につき、該当なければ、「該当なし」と明記してください。
⑦ 株主または社員の名簿＜府令16条6号＞府令別紙様式第8
号
⑧ 定款または寄付行為＜府令16条6号＞ 任意の様式
⑨登記事項証明書（履歴事項全部証明書）、またはこれに代わ
る書面＜府令16条6号＞法務局の様式
・官公署が証明する書類を添付する場合は、申請の日前三月以内のものを提出して
ください。
⑩
最終の貸借対照表及び損益計算書（関連する注記を含む）、
またはこれらに代わる書面
＜府令16条7号＞
任意の様式
・中間決算ではなく、一事業年度分の直近版を提出してください。
・連結決算書ではなく、発行者単体の決算書を提出してください。
・ただし、本件登録の申請日を含む事業年度に設立された法人にあっては、会社法
435条1項または617条1項の規定により作成する、成立の日における貸借対照表等を
提出してください。
⑪
会計監査人設置会社の場合、登録の申請日を含む事業年度の
前事業年度の会社法396条1項の規定による、会計監査報告
の内容を記載した書面
＜府令16条8号＞
監査報告書等 ・上記同様、会計監査報告についても、発行者単体のものを提出してください。
⑫前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに
準ずるもの＜府令16条9号＞任意の様式
⑬前払式支払手段の発行の業務に関する組織図
＜府令16条10号＞任意の様式 ・内部管理に関する事務を行う組織を含めて記載してください。
⑭第三者型発行者と加盟店との間の契約内容を証する書面
＜府令16条11号＞任意の様式 ・ひな型で結構です。
※様式は、一般社団法人日本資金決済業協会のホームページからダウンロードすることができます。
場所：「一般社団法人日本資金決済業協会のホームページ」⇒「事業者のみなさまへ」⇒「前払式支払手段に関する内閣府令別紙様式等」
第三者型発行者登録申請書類
19
提出いただく書類 様式番号 留意事項 チェックリスト
⑮
政令5条1項2号ニに規定する預貯金が登録申請者を名義人と
する口座において保有されることが当該登録申請者の定める
規則に記載されている場合にあっては、当該預貯金を預け入
れる銀行等の商号または名称及び所在地並びに当該預貯金口
座が開設されていることを確認できる書面
＜府令16条12号＞
任意の様式
登録申請者が一般社団法人、一般財団法人、特定非営利活動法人の場合。
【参考】
政令5条1項2号ニ
・…前払式支払手段の未使用残高…から法14条1項の規定により供託をした発行保証
金の金額並びに法15条及び16条1項の規定により供託をしないことができる金額を
控除した金額に相当する金額以上の金額の預貯金が当該登録申請者を名義人とする口
座において保有されることが…規則に記載されていること。
⑯ その他参考となる事項を記載した書面＜府令16条13号＞ 任意の様式
⑰第三者型発行者登録審査事務チェックリスト（この章の規定
を遵守するために必要な体制）＜事務ガイドライン＞
登録の事前相談時
にお渡しする様式
・どのような態勢整備等が行われるか、具体的に記載していただく様式をお渡ししま
すので、そちらに回答願います（場合により、更なる問いかけを行う場合もありま
す）。
20
申請者名：
（注）適否欄、該当なしは「―」を記入
適否
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ 法第13条第１項各号に定められた事項を証票等又は当該書面その他の物に漏れなく記載しているか。
□ 利用者が発行者から前払式支払手段を購入する際（当該前払式支払手段が加算型前払式支払手段であって、当該加算が行われる場合を除く。）に、必ず、法第13条第１項各号に規定する事項に関する情報を確認する手続となっているか。
□ 利用者が前払式支払手段を購入した後にも、当該情報を確認できるようになっているか。
□
□
□
□
具体的な実践計画（コンプライアンス・プログラム）が定められているか。
前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（内閣府令第16条第８号）など
帳簿を電磁的に作成している場合には、一定期間ごとにバックアップをとるなど、データが毀損した場合に、帳簿を復元できる態勢となっているか。
反社会的勢力との関係遮断を徹底する観点から、既存の契約の適切な事後検証を行うための態勢が整備されているか。
情報の提供義務（Ⅱ－２－１）法第13条に基づく情報の提供義務の責任部署が明確化されているか。
帳簿書類の作成に係る責任部署が明確化されているか。
前払式支払手段の発行の業務が、法令等を遵守し適切に行われているかを確認するため、内部管理部門によるモニタリング・検証や、内部監査部門による内部監査の実施などの態勢が整備されているか。
行動規範（倫理規程、コンプライアンス・マニュアル）が定められているか。
反社会的勢力との取引を未然に防止するため、反社会的勢力に関する情報等を活用した適切な事前審査を実施するとともに、契約書や取引約款への暴力団排除条項の導入を徹底するなど、反社会的勢力が加盟店を含めた取引先となることを防止しているか。
第三者型発行者登録審査事務チェックリスト（この章の規定を遵守するために必要な体制）
コンプライアンスに係る基本的な方針が定められているか。
反社会的勢力との関係遮断について、経営陣が適切に関与し、組織として対応することとしているか。
反社会的勢力との関係を遮断し排除していくことを決定した基本方針を社内外に宣言するとともに、法令等遵守・リスク管理事項として、反社会的勢力による被害の防止を明確に位置付けているか。
審 査 内 容
コンプライアンスに係る基本的な方針等（Ⅱ－１－１）
【内閣府令第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合】
平素から警察・暴力追放運動推進センター・弁護士等の外部専門機関と緊密に連携しつつ、経営陣の適切な指示・関与のもと、反社会的勢力との取引の解消を推進しているか。また、取引解消に当たっては、反社会的勢力への利益供与にならないよう配意しているか。
【内閣府令第21条第１項に規定する方法により情報を提供する前払式支払手段である場合】
帳簿書類（Ⅱ－２－２）
社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容
帳簿の記載内容の正確性について、内部監査部門等、帳簿作成部署以外の部門において検証を行うこととしているか。
法令等遵守の責任部署が明確化されているか。
前払式支払手段の発行の業務に係る帳簿の作成・保存が適正に行われるような態勢が整備されているか。
反社会的勢力による被害の防止（Ⅱ－１－２）
反社会的勢力との関係を遮断するための対応を総括する部署を整備し、反社会的勢力による被害を防止するための一元的な管理態勢を構築しているか。
反社会的勢力からの不当要求があった場合、経営陣の適切な指示・関与のもと対応を行い、積極的に警察・暴力追放運動推進センター・弁護士等の外部専門機関に相談することとしているか。
定期的に自社株の取引状況や株主の属性情報等を確認するなど、株主情報の管理を適切に行っているか。
21
適否前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（内閣府令第16条第８号）など
審 査 内 容社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容
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（安全管理について必要かつ適切な措置） イ．保護法ガイドライン第１０条の規定に基づく措置 ロ．実務指針Ⅰ及び別添２の規定に基づく措置
（従業員の監督について必要かつ適切な措置） ハ．保護法ガイドライン第１１条の規定に基づく措置 ニ．実務指針Ⅱの規定に基づく措置
□
□
□イ．
ロ．
ハ．
クレジットカード情報等について、利用目的その他の事情を勘案した適切な保存期間を設定し、保存場所を限定し、保存期間経過後適切かつ速やかに廃棄しているか。業務上必要とする場合を除き、クレジットカード情報等をコンピュータ画面に表示する際には、カード番号を全て表示させない等の適切な措置を講じているか。独立した内部監査部門において、クレジットカード情報等を保護するためのルール及びシステムが有効に機能しているかについて、定期的又は随時に内部監査を行っているか。
□
□
□
□
□
□
□
外部委託先において利用者に関する情報管理が適切に行われていることを確認しているか。
外部委託先において情報漏えい事故等が発生した場合に、適切な対応がなされ、速やかに委託元に報告される体制になっていることを確認することとしているか。
個人である利用者に関する情報の取扱いを委託する場合には、当該委託先の監督について、当該情報の漏えい、滅失又はき損の防止を図るために必要かつ適切な措置として、保護法ガイドライン第12条の規定に基づく措置及び実務指針Ⅲの規定に基づく措置が定められているか。
苦情処理態勢（Ⅱ－２－４）苦情対応の責任部署が明確化されているか。
苦情等申出に対し迅速かつ適切な処理・対応ができるよう、苦情等に係る担当部署や処理手続が定められているか。
クレジットカード情報等については、以下の措置が講じられているか。
委託業務に関する苦情等について、利用者等から委託元である前払式支払手段発行者への直接の連絡体制を設けるなど適切な苦情相談態勢が定められているか。
苦情等の内容は、正確かつ適切に記録・保存されるとともに、蓄積と分析を行うことによって、勧誘態勢や事務処理態勢の改善、再発防止策の策定等に十分活用することとしているか。
苦情等の内容が経営に重大な影響を与え得る事案であれば内部監査部門や経営陣に報告するなど、事案に応じ必要な関係者間で情報共有が図られる体制となっているか。
苦情等の対応状況について、適切にフォローアップが行われる態勢を定めているか。
加盟店における前払式支払手段の使用に係る苦情等について、利用者から前払式支払手段発行者への直接の連絡体制を設けるなど適切な苦情相談態勢が定められているか。
他社における漏えい事故等を踏まえ、類似事例の再発防止のために必要な措置の検討を行うこととしているか。
個人である利用者に関する情報については、内閣府令第44条に基づき、以下の措置が定められているか。
個人である利用者のセンシティブ情報を保護法ガイドライン第６条第１項各号に列挙する場合を除き、利用しないことが定められているか。
独立した内部監査部門において、定期的に又は随時に、利用者に関する情報管理に係る幅広い業務を対象とした監査を行うこととしているか。
外部委託先による利用者に関する情報へのアクセス権限について、委託業務の内容に応じて必要な範囲内に制限することとしているか。
利用者に関する情報管理に係る監査に従事する職員の専門性を高めるため、研修の実施等の方策を適切に講じているか。
二段階以上の委託が行われた場合には、外部委託先が再委託先等の事業者に対して十分な監督を行っているかについて確認するとともに、必要に応じ、再委託先等の事業者に対して自社による直接の監督を行うこととしているか。
特定職員に集中する権限等の分散や、幅広い権限等を有する職員への管理・けん制の強化を図る等、利用者に関する情報を利用した不正行為を防止するための適切な措置を図っているか。
情報漏えい等が発生した原因を分析し、再発防止に向けた対策を講じることとしているか。
情報の当該前払式支払手段発行者以外の者への伝達に係る取扱基準を定めているか。
利用者情報管理の責任部署が明確化されているか。
利用者に関する情報の取扱いについて、具体的な取扱いが定められているか。
利用者に関する情報の漏えいが発生した場合に、適切に責任部署へ報告され、二次被害等の発生の防止の観点から、対象となった利用者への説明、当局への報告及び必要に応じた公表が迅速かつ適切に行われる態勢が定められているか。
利用者に関する情報管理態勢（Ⅱ－２－３）
利用者に関する情報の管理状況を適時・適切に検証できる態勢が定められているか。
経営陣は、利用者に関する情報管理の適切性を確保するための組織体制の確立、内部管理態勢の整備を図っているか。
22
適否前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（内閣府令第16条第８号）など
審 査 内 容社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容
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障害者差別解消法及び障害者差別解消対応指針に則り適切な対応を行うための内部管理態勢が整備されているか。
システム管理の責任部署が明確化されているか。
情報資産を適切に管理するため、情報セキュリティ管理態勢を整備し、PDCAサイクルによる継続的な改善を図っているか。
システム関連事務を外部委託する場合についても、システムに係る外部委託に準じて、適切なリスク管理を行っているか。
コンティンジェンシープランが策定され、緊急時体制が構築されているか。
システムリスク管理の基本方針が定められているか。
システム障害等発生時の利用者対応について定めているか。
必要に応じて、システムリスクに関する定期的なレビューの実施やリスク管理の基本方針等の策定等が行われているか。
システムリスク管理の基本方針には、セキュリティーポリシー及び外部委託先に関する方針が含まれているか。
障害者への対応（Ⅱ－２－６）
システム部門から独立した内部監査部門（又は外部監査人）が、定期的にシステム監査を行うこととしているか。
システムに係る外部委託業務（二段階以上の委託を含む。）について、リスク管理が適切に行われているか。
外部委託先（システム子会社も含む。）の選定基準等を定めているか。
コンティンジェンシープランに基づく訓練を定期的に実施することとしているか。
システム管理（Ⅱ－３－１）
情報セキュリティに係る管理者を定め、その役割・責任を明確にした上で情報を管理しているか。
サイバー攻撃を受けた場合に被害の拡大を防止するための措置を講じているか。
システム障害等の未然防止と発生時の迅速な復旧対応について、態勢を整備しているか。
システムを統括管理する役員を定めているか。
システム障害等発生の危機時において、とるべき対応について具体的に定めているか。
システム管理部門は、システムの制限値を把握・管理し、制限値を超えた場合のシステム面・事務面の対応策を検討しているか。
現行システムに内在するリスクを継続的に洗い出し、その維持・改善のための投資を計画的に行っているか。
システム障害等の発生に備え、外部委託先を含めた報告態勢、指揮・命令系統が明確になっているか。
開発案件の企画・開発・移行の承認ルールが明確になっているか。
外部委託した業務（二段階以上の委託を含む。）について、委託元として委託業務が適切に行われていることを定期的にモニタリングしているか。
情報資産について、管理ルール等に基づいて適切に管理されていいることを定期的にモニタリングし、管理態勢を継続的に見直しているか。
業務への影響が大きい重要なシステムについては、災害、システム障害等が発生した場合に、速やかに業務を継続できる態勢を整備しているか。
システムリスク管理部門は、定期的に又は適時にリスクを認識・評価しているか。
サイバーセキュリティについて重要性を認識した上で、組織体制の整備や社内規程の策定等、必要な態勢を整備しているか。
データが毀損した場合に備えた措置を取っているか。
機密情報について、業務上の必要性を十分に検討し、より厳格な取扱いをしているか。
網羅的に洗い出した利用者の重要情報について、重要度判定やリスク評価を実施した上で、それぞれに応じた情報管理ルールの策定、情報漏えい等を防止する仕組みの導入等を行っているか。
外部委託契約において、外部委託先との役割分担・責任、監査権限、再委託手続等を定めた上、外部委託先の役職員が遵守すべきルールやセキュリティ要件を契約書等に明記しているか。
サイバー攻撃に備え、入口・内部・出口といった多段階のサイバーセキュリティ対策を組み合わせた多層防御を講じているか。
インターネット等の通信手段を利用した非対面の取引を行う場合、取引のリスクに見合った認証方式の導入及び業務に応じた不正防止策を講じているか。
サイバーセキュリティ水準の定期的な評価を実施し、セキュリティ対策の向上を図っているか。
システムの脆弱性について、OSの最新化やセキュリティパッチの適用など必要な対策を適時に講じているか。
23
適否前払式支払手段の発行の業務に関する社内規則その他これに準ずるもの（内閣府令第16条第８号）など
審 査 内 容社内規則等の名称・該当箇所（条文）・説明内容
□
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□
加盟店契約締結後、加盟店の業務に公序良俗に照らして問題があることが判明した場合、速やかに当該契約を解除できるようになっているか。
加盟店が利用者に対して販売・提供する物品・役務の内容について、加盟店契約締結時に確認した事項に著しい変化があった場合に当該変化を把握できる態勢を整備しているか。
各加盟店に対して、前払式支払手段の使用実績について、一定期間ごとに報告を求めることとしているか。また、加盟店からの使用実績について管理している部署とは別の部署が、当該報告を受けた支払金額の正確性について検証する態勢となっているか。
法20条５項に基づく払戻しを行うこととしている場合には、利用者に対して払戻手続について適切な説明を行うこととしているか。
法20条５項に基づく払戻しを行うこととしている場合には、法令に定める上限を越えて払戻しが行われることを防止するための態勢を整備しているか。
前払式支払手段の払戻し（Ⅱ－３－２）
２．社内規則等の名称にこだわらず、「審査内容」に記載されている設問に照らして対応する社内規定等について記載してください。
３．該当する社内規則等が存在しない場合は、現状、社内の運用（ルール）上どのように対応しているのかについて記載してください。
（記載上の注意）
１．自社については当てはまらないと判断した項目以外はすべて記載してください。
加盟店の管理（Ⅱ－３－３）加盟店契約を締結する際には、当該契約相手先が公序良俗に照らして問題のある業務を営んでいないかを確認することとしているか。
24
別紙様式第３号（第14条関係）
（日本産業規格Ａ４）
（第１面）
当局への提出年月日を記載してください。 ○年○月○日
九州財務局長 殿
（郵便番号 123－4567 ）
申請者 住 所 ○○県○○市○○ 一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678
商 号又は名称 ○○株式会社
代表者の役職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
法務局に登録して いる印（代表者印） を押印してくださ い。
登 録 申 請 書
資金決済に関する法律第８条第１項の規定により第三者型発行者の登録を申請します。この申請書
及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
「（第２面）『１.商号又は名称』、『２.代表者の氏名』、『３.住所』」との整合性が確保されているか確認してください。
また、法務局発行の「履歴事項全部証明書」や代表者の「住民票抄本」との整合性も確保されているか確認願います。
第三者型発行者
25
（第２面）
第７面に貼付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し等」に表示されている内容
との整合性が確保されているか確認してください。
（記載上の注意）
１．登録申請の際は、※「登録番号」には、記載しないこと。
２．「商号又は名称」は、登記簿上の商号又は名称を記載すること。
３．「住所」は、登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
４．役員について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第２面の
次に添付すること。
５．婚姻により氏を改めた者においては、婚姻前の氏名を「代表者の氏名」又は「役員」の欄に括弧書で併せ
て記載することができる。
※ 登 録 番 号 九州財務局長 第 ○○○○○ 号（ ○年 ○月 ○日）
１．
（ふりがな） ○○かぶしきがいしゃ
商 号
又 は 名 称
○○株式会社 ←第１面及び登記事項証明書（履歴事項全部証明書）との整合性が確保されているか確認してください。
２．
（ふりがな） だいひょうとりしまりやく○○ ○○
代 表 者 の
氏 名 代表取締役 ○○ ○○
３． 住 所 （郵便番号 123－4567 ） 電話番号（096）1234－5678 ←代表電話を記載
○○県○○市○○ 一丁目２番３号 してください。
４． 資 本 金 又 は
出 資 の 額
100,000千円 ←直近のものを記入してください。 また、登記事項証明書（履歴事項全部証明書）との整合性が確保されてい
るか確認してください。
５． 役 員
役員は、株式会社の場合の取締役、監査役、執行役、会計参与、一般社団法人の場合の理事、監事などをいいます。
役員の氏名は、住民票抄本、身分証明書、履歴書との整合性が確保されているか確認してください。ふりがなも忘れずに記載願います。
（ふ り が な）
氏 名 又 は 名 称
役 職 名
○○ ○○
代表取締役 ○○ ○○
△△ △△ 専務取締役 △△ △△
×× ×× 監査役 ←監査役も役員に該当します。 ×× ××
６．利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先
（ふりがな） ○○けん○○し○○ １ちょうめ ２ばん ３ごう
営業所又は事務所の
所 在 地
（郵便番号 123－4567 ）
○○県○○市○○一丁目２番３号 前払式支払手段事業部
連 絡 先
電話番号（096）1234－9999 e-mail [email protected]
苦情又は相談の受付をメールのみとしている場合はメールアドレスのみ記載いただければ結構です。
26
（第３面）
「主たる営業所（本店又は業務 営業所等を設置した日（設置後 の統括を行っている本社等）」 に前払式支払手段の発行の業務 及び「発行（販売）を行って の取扱いを開始した日が明確で いる営業所等について記載して ある場合にはその日）を記載し ください。 てください。
７．営業所又は事務所の名称及び所在地
名 称 設置年月日 所 在 地
本社 ○年○月○日 ○○県○○市○○一丁目２番３号
電話番号（096）1234－5678
○○営業所 ○年○月○日 ××県××市××一丁目２番３号
電話番号（096）1234－0000
電話番号（ ） －
（記載上の注意）
１．前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した
書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。
27
（第４面）
８．業務の内容及び方法
（1）前払式支払手段の種類、名称、発行価格及び支払可能金額等
前払式支払手段
の 仕 様 等
前払式支払手段の
名 称
発 行 価 格
販売価格を記載
してください。
支 払 可 能 金 額 等
「代価の弁済に充てること
ができる金額」又は「給付
又は提供を請求することが
できる物品又は役務の数
量」を記載してください。
使用範囲等 使用できる
期間又は期限
【記載例】 (サーバ型)
ポイント表示加減
算可能型
(ＩＣ型)
金額表示加減算可
能型
(磁気型)
度数表示減算型
(紙型)
金額表示引換型
物品表示引換型
数量表示引換型
○○ゲームポイント
○○カード
○○プリペイドカー
ド
○○商品券
カタログギフト券
○○券
1,000円
1,000 円 以 上
1,000円単位で入
金可能（入金上限
金額20,000円）
1,000円
500円
1,000円
10,000円
3,000円
1,000円
1,100ポイント
月額購入限度額
10,000ポイント
累積保有限度額
100,000ポイント
入金上限金額 20,000円
残高加算型の場合の場合
は、「入金上限金額(数量)
○○円(ポイント)」と記載
してください。
1,100度
500円
1,000円
11,000円
（500円×22枚）
○○ギフトコース
（3,000円相当）
○○2個
「○○（ロゴ）」
が表示されて
いる加盟店サ
イト
Ｃコンビニの
各店舗
最終購入又は利
用日から3年間
無期限
無期限
○年12月31日ま
で
発行日から2年間
発行日から1年間
（記載上の注意）
１．「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の
別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．「発行価格」は、販売価格を記載すること。
３．「使用範囲等」は、前払式支払手段を使用できる加盟店について記載すること。
４．「使用できる期間又は期限」は、物品の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合
にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品の給付若しくは役務の提供を請求することができる期間
又は期限が設けられている場合に、前払式支払手段の種類ごとに当該期間又は期限を記載すること。
５．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付す
ること。
第５面－(2)において添付した「前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（約款等）」や第７面において添付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し」との整合性が確保されているか確認してください。
本表には、発行（販売）を終了し、回収のみを行っている前払式支払手段についても記載する必要がありますが、払戻し手続（払戻し完了報告書の提出）により、一部を廃止（発行（販売）及び回収（使用）の双方を取りやめる場合をいう）した前払式支払手段は、別途、変更届出書により本表から削除してください。
※プレミアムを含んだ金額等を記載。
ただし、区分表示（利用者から見て明確に区
別）、区分管理（帳簿上でも区分して管理）の
どちらも満たしている場合に限り不要。
28
（第５面）
(2) 前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（別添）
(3) 業務委託状況
受 託 者 の 名 称 業 務 委 託 内 容
【記載例】
Ａ印刷株式会社
Ｂシステム株式会社
Ｃコンビニ株式会社
Ｄ株式会社
前払式支払手段の印刷
システム管理
前払式支払手段の販売及び収納代行業務
コールセンター（苦情・相談受付窓口）
（記載上の注意）
１．業務委託状況は、前払式支払手段の発行に係る業務（製造、保管、搬送、販売、残高集計、システム管
理及び資金決済）を委託している場合に、前払式支払手段の種類ごとに記載すること。
２．業務委託状況について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面
を第５面の次に添付すること。
（2）に該当する書面がある場合
は必ず添付し、ない場合には「（別
添）」を削除してください。
・第６面に記載した「発行、資金決済の概要図」と
の整合性が確保されているか確認してください。
・業務委託先に再委託先を含める必要はありませ
ん。
29
（第６面）
「（第５面）(3) 業務委託状況」の欄に記載した 「受託者」について、当概要図上に図示してく ださい。
(4) 発行、資金決済の概要図
発行者が前払式支払手段を発行 してから資金決済に至るまでの サイクルを図示してください。
（記載上の注意）
前払式支払手段発行者、業務受託者、加盟店及び前払式支払手段購入者の間における発行及び資金決済の形
態を、前払式支払手段の種類ごとに簡略に図示すること。
【作成例】 Ｂシステム㈱ Ａ印刷㈱
システム管理委託 印刷委託 苦情・相談
発 行 者 受付窓口委託 Ｄ株式会社
収納代行 販売委託 請求 支払 利 サ 用 ｜ Ｃコンビニ㈱ ビ 加 盟 店
ス 支払 発行 利用 商品・サービス提供
(販売)
利 用 者
30
（第７面）
(5) 前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し
【貼付例】 （サーバ型例） （磁気型例） （表面） 《資金決済法第13条に基づく表示》
ＩＮ 1.商号 ○○株式会社
○○プリペイドカード１１００ 2.支払可能金額等
月額購入限度額 10,000ポイント
累積保有限度額 100,000ポイント
3.有効期限
最終購入又は利用日から3年間
4.利用者からの苦情又は相談に応ずる
営業所又は事務所の所在地及び連絡先
〒 123－4567
○○県○○市○○1-2-3
前払式支払手段事業部
℡（096）1234－9999
e-mail [email protected]
（裏面） 5.使用することができる施設又は場所の
の範囲
・このカードで1,100円分の商品をご購入いただけます。 「○○（ロゴ）」が表示されている加
・有効期限はありません。 加盟店サイト
・このカードは○○店、○○店、○○店、○○店、○○店、○○店の当社 6.利用上の必要な注意
各店舗及びCコンビニの各店舗でご利用いただけます。 利用約款をご覧ください。
・このカードの残高は、各店舗レジカウンターにおいて確認できます。 7.未使用残高を知ることができる方法
・その他このカードに関する事項については利用約款をご覧ください。 ○○サイトの残高確認欄においてご
利用約款は当社各店舗に備えてあります。また、当社のホームページ上 確認いただけます。
においてもご覧いただけます。 8.詳しくは利用約款をご覧ください。
利用上の注意
本カードは折り曲げたり、汚したり、磁気に近づけたりしないでください。
発行者：○○株式会社
お問合せ先の所在地 〒123-4567 ○○県○○市○○1-2-3
前払式支払手段事業部 ℡096(1234)9999
（記載上の注意）
１．発行した前払式支払手段で使用可能な全てのもの（法の施行の日前に新規発行を停止した前払式支払手
段を除く。）について貼付すること。
２．第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合は、当該前払式支払手
段の内容を確認できる情報（法第13条第１項各号に掲げる事項に関する情報）を表示した電子機器の画面
を印刷したもの等を貼付すること。
資金決済に関する法律第13条第1項及び府令第22条に規定されている事項を表示する必要があります。 （ただし、法第13条第2項の規定に従い、認定資金決済業協会が同条第1項第4号及び第5号に掲げる事項を利用者に周知する場合を除きます。）
第２面との整合性を確認してください。
第４面に記載した前払式支払手段について、すべて記載（貼付）してください。
31
（第８面）
９．主要株主の氏名、商号又は名称
（ふ り が な）
保有する議決権の数
氏名、商号又は名称 割合
○かぶしきがいしゃ 700個 63.6％
○株式会社
△かぶしきかいしゃ 300個 27.3％
△株式会社
□かぶしきかいしゃ 95個 5.0％
□株式会社
※総株主等の議決権の百分の五以上の対象議決権を所有していない者は記載不要。
（記載上の注意）
１．「主要株主」とは、第15条第１号に規定する主要株主をいう。
２．「議決権」とは、第15条第１号に規定する議決権をいう。
３．保有する議決権の数の多い順序に従い作成すること。
４．「割合」とは、保有する議決権の数の第15条第１号に規定する総株主等の議決権の数に対する百分比をいう。
５．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第８面の次に添付するこ
と。
主要株主＝総株主等の議決権の百分の五以上の対象議決権に係る株式又は出資を自己又は他人の名義をもって所有している者をいう。
議決権＝総株主、総社員又は総出資者の議決権（株式会社にあっては、株主総会において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株式についての議決権を除き、会社法（平成17年法律第86号）第879条第3項の規定により議決権を有するものとみなされる株式についての議決権を含む。）をいう。（※施行令第３条第１項第２号参照） 対象議決権＝法人が自己の名義をもって所有する他の法人の株式又は出資（以下「株式等」という。）に係る議決権（社債、株式等の振替に関する法律（平成13年法律第75号）第147条第1項又は第148条第1項（これらの規定を同法第228条第1項、第235条第1項、第239条第1項及び第276条（第2号に係る部分に限る。）において準用する場合を含む。）の規定により発行者に対抗することができない株式等に係る議決権を含む。）をいう。
32
（第９面）
10．発行者の他に行っている事業の種類
（記載上の注意）
日本標準産業分類基準表細分類により記載すること。
11.加入する認定資金決済事業者協会の名称
12.令第５条第１項第２号ニに規定する預貯金を預け入れる銀行等の商号又は名称及び所在地
(ふりがな)
銀 行 等 の
商 号 又 は
名 称
該当していない場合は「該当なし」と記載してください。
所 在 地
（郵便番号 － ） 電話番号（ ） －
（記載上の注意）
発行者が一般社団法人等で、令第５条第１項第２号ニに規定する預貯金が登録申請者を名義人とする口座にお
いて保有されることが当該登録申請者の定める規則に記載されている場合に記載すること。
定款や法務局発行の「履歴事項全部証明書」に記載されている事業の中で、現に行っている事業についてのみ記載してください。
日本標準産業分類基準表細分類に基づき記載してください。 （記載例） 5611百貨店，総合スーパー、5912中古自動車小売業、6051ガソリンスタンド、6324農業協同組合、6742、損害保険代理業、6931駐車場業、7511旅館，ホテル、7641すし店、7671喫茶店、7912旅行業者代理業、8721事業協同組合（他に分類されないもの）
加入していない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。
加入している場合は、加入している認定資金決済事業者協会の名称「一般社団法人日本資金決済業協会」を記載してください。
33
（第10面）
13．登録免許税領収書貼付欄
登録免許税額は「１５万円」を納付した領収書正本を貼り付けてください。 納税税務署は、本店所在地を管轄する各財務（支）局等を管轄する税務署となります。 九州財務局管内の場合は、「熊本西税務署」となります。
納税者の「住所」、「氏名」は、第１面の「住所」、「商号又は名称」と一致するよう注意願います。
34
別紙様式第４号（第16条、第20条第１項関係）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
商 号
又は名称 ○○株式会社
代表者の
役職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
誓 約 書
当社及び当社役員は、資金決済に関する法律第10条第１項各号に該当しないことを誓約します。
法務局に登録している印（代表者印）を押印してください。
35
別紙様式第５号（第16条関係）
（日本産業規格Ａ４）
○年 ○月 ○日
九州財務局長 殿
国 籍
国籍に属する国における住所又は居所
日本における住所
氏 名
（通 称）
生 年 月 日
誓 約 書
私は、資金決済に関する法律第10条第１項第９号ロに該当しないことを誓約します。
（記載上の注意）
「氏名」は、役員本人が署名すること。
当該役員が外国人である場合
に、官公署の証明書の代わりに、
本誓約書を提出してください。
36
【第三者型用】 別紙様式第６号（第16条関係）
（日本産業規格Ａ４）
履 歴 書 （ふりがな） ざいむ たろう
氏 名 財務 太郎
現 住 所 住民票との整合性が確保されているか確認してください。
役 職 名 等 理 事 生年月日 ○年○月○日生 満○才
職
歴
及
び
兼
職
状
況
期 間 内 容
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 最終学歴を最初の行に記載
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 ■■（株）入社
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 ・・・
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 ・・・
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 ■■（株）代表取締役就任
自 ○年 ○月 ○日
至 ○年 ○月 ○日 ◇◇組合 理事就任
自 年 月 日
至 年 月 日
自 年 月 日
至 年 月 日
賞
罰
年 月 日 賞 罰 の 内 容
な し 該当が無い場合には必ずその旨記載
上記のとおり相違ありません。
○年○月○日 氏名 財務 太郎 印
（記載上の注意）
１．「職歴及び兼職状況」は、最終学歴、主な職歴及び現在の兼職状況を記載すること。
２．「賞罰」は、法第10条第１項第９号ハからホまでに該当するものを全て記載すること。
３．「氏名」は、役員本人が署名押印すること。
４．やむを得ない事由があるときは押印を省略することができる。
組合等においては理事、監事等
の役職名を記載（自身が経営す
る会社の役職（代表取締役等）
ではない事に注意）
履歴書作成年月日
署名は自署（手書き）となりま
すので、ご注意ください。
37
別紙様式第７号（第16条関係）
（日本産業規格Ａ４）
沿 革 （ふりがな） ○○かぶしきかいしゃ
商 号
又 は 名 称 ○○株式会社（登記簿上の商号又は名称を記載）
（ふりがな）
代表者の氏名
ざいむ じろう
財務 次郎
住 所
（郵便番号 ） 電話番号（ ） －
「住所」は、登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載。
設 立 年 月 日
及 び
設立時の事業
○年○月○日設立
設立時の事業を記載（会計参与の場合は設立時の事業の記載は不要）
設 立 の 経 緯 設立の経緯を記載
設
立
後
の
沿
革
年 月 沿 革 の 内 容
○年○月○日 沿革を記載
○年○月○日 〃
賞
罰 年 月 日 賞 罰 の 内 容
な し
上記のとおり相違ありません。
○年○月○日 代表者の氏名 財務 次郎 印
（記載上の注意）
１．「商号又は名称」は、登記簿上の商号又は名称を記載すること。
２．「住所」は、登記すべき本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
３．会計参与にあっては、設立時の事業の記載は不要。
４．「賞罰」は、法第10条第１項第９号ニ及びホに該当するものを全て記載すること。
５．「代表者の氏名」は、代表者本人が署名押印すること。
６．やむを得ない事由があるときは押印を省略することができる。
該当が無い場合には必ずその旨記載
署名は自署（手書き）となりま
すので、ご注意ください。
沿革作成年月日
38
別紙様式第８号（第16条、第20条第１項関係）
（日本産業規格Ａ４）
株主又は社員の名簿
(A) 総株主等の議決権の数 1,100個
登録申請者との関係
氏 名 、 商 号 又 は 名 称 (B) 保有する 議決権の数
割合（Ｂ／Ａ）
○株式会社 700個 63.6％
△株式会社 300個 27.3％
□株式会社 55個 5.0％
財務 花子 45個 4.1％ 代表取締役の親族
計 1,100個 100.0％
（記載上の注意）
１．「総株主等の議決権」とは、第15条第１号に規定する総株主等の議決権をいう。
２．「議決権」とは、第15条第１号に規定する対象議決権をいう。
３．保有する議決権の数の多い順序に従い20名（法人を含む。）について記載すること。
４．「割合(Ｂ／Ａ)」は、小数点第２位を四捨五入して第１位までを記載すること。
５．「登録申請者との関係」は、議決権を保有する者が当該登録申請者の役職員及びその親族である場合に、そ
の旨を記載すること。
保有する議決権の数の多い
順序に従い20名（法人を含
む。）について記載。
「割合(Ｂ／Ａ)」は、小数点第
２位を四捨五入して第１位ま
でを記載。
「登録申請者との関係」は、議決権を保有
する者が当該登録申請者の役職員及びその
親族である場合に、その旨を記載。
39
４．変更届出書関係
40
別紙様式第２号（第12条第１項関係）
（日本産業規格Ａ４）
当局への届出年月日を記載してください。 ○年○月○日
九州財務局長 殿
（郵便番号 123－4567 ）
届出者 住 所 ○○県○○市○○ 一丁目２番３号
電話番号 （096）1234－5678
商 号又は名称 ○○株式会社
代表者の役職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
法人の場合、法務
局に登録している
印（代表者印）を 変 更 届 出 書 押印してください。
下記の事項について変更しましたので、資金決済に関する法律第５条第３項の規定により届け出ま
す。
記
変 更 年 月 日
変 更 に 係 る 事 項
変 更 後 変 更 前
変更年月日を記載 ○年○月○日 ○年○月○日 ○年○月○日 ○年○月○日 ～
（第2面） 財務 一郎 取締役 退任
役職変更 熊本 花子 取締役
資本金変更 150,000千円 （第3面） Ａ店 閉店
（第4面） ○○カード サーバ型 払戻し終了に伴い削除
（第5面） ○○商品券の約款
（第2面） 新任 財務 次郎 取締役
熊本 花子 監査役
100,000千円 （第3面） 店舗追加 Ｂ店
（第４面） 新規販売 商品券 1,000円
（第5面） 約款追加
変更した事項について、わかりやすく
記載してください。
自家型発行者は、届出内容に変更が
あった場合、本様式と当該変更事項を
修正した新たな面を提出してくださ
い。（例えば、資本金の額が変更とな
った場合、本様式と修正した第2面）
自家型発行者
41
別紙様式第２号（第12条第１項関係）
（日本産業規格Ａ４）
Ｂシステム株式会社 システム管理 （第6面） Ｂシステム株式会社 システム管理
（第7面） ○○カード サーバ型 払戻し終了に伴い削除
（第8面） Ｃ株式会社
（第9面） 7671 喫茶店 一般社団法人日本資金決済業協会
業務委託状況変更
（第6面） 発行、資金決済の概要図変更
（第7面） 新規販売 商品券 1,000円 （第8面） 密接な関係を有する者を追加 （第9面） 事業の種類を追加 認定資金決済事業者協会に加盟
（記載上の注意）
１. 法第５条第１項又は第３項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、
当該届出書に記載した当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記
載し、又は当該氏名のみを記載することができる。
２．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３．前払式支払手段の発行届出書の第２面以後に係る変更届出については、当該変更事項を修正した新たな頁
を添付すること。
42
所
在
地
連
絡
先
新
設
追
加
所
在
地
変
更
廃
止
追
加
発
行
一
部
発
行
廃
止
発
行
価
格
支
払
可
能
金
額
等
有
効
期
間
又
は
期
限
約
款
等
業
務
委
託
先
◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第2面 商号、役員、相談窓口等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第3面 営業所等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第4面 前払式支払手段の種類等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第5面 約款等、業務委託 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ◎ ◎
第6面 資金決済の概要図 ○ ○ ○ ◎
第7面 前払式支払手段の見本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎
第8面 密接関係者 ◎
第9面 他の事業、協会の名称 ◎ ◎
◎ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○
◎
○
◎
◎
正
本
一
部
氏
名
（
代
表
者
）
発
行
届
出
書
関
係
認
定
資
金
決
済
事
業
者
協
会
相談窓
口関係
提
出
部
数
営業所の設
置関係
正
本
一
通
・
写
し
二
通
資
本
金
又
は
出
資
の
額
電
話
番
号
登記事項証明書
定款又は寄付行為
密接な関係を証する書面（戸籍謄本、株
主名簿、有価証券報告書、その他密接な
関係を証する書面）
変更届出書に関する添付書類一覧（自家型発行者）
＊届出事項に変更があった場合は、法第５条３項により、
「遅滞なく」別紙様式第２号により変更届出書を提出することになっています。
変更内容
提出書類
変更届出書（別紙様式第２号）
密
接
関
係
者
事
業
の
種
類
商
号
又
は
名
称
住
所
前払式支払手段の発行・表
示等関係
住民票
認定協会の加入承認書又は退会届
婚姻前の氏名を証する書面
添
付
書
類
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。
◎は、必ず必要となる書類
○は、場合によっては必要となる書類
登記をしていない営業所等はその事実を証する書面（例）プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等
43
差替面○
氏 名・商 号・名 称
２、３、５、
６、７
住所・電話番号２、３、５、
７
代表者・管理人 2
資本金又は出資の額 2
支払手段
営業所等 3
密接関係者 8
事業の種類 9
協会加入の有無 9
【自家型発行者】 変更届 提出チェックリスト※添付資料等をあらかじめ確認できるよう、便宜的に作成したチェックリストとなります。ご活用ください。
◎登記事項証明書
○定款又は寄付行為
◎登記事項証明書
4、５、６、
７
□追加発行 □一部廃止
□相談窓口 □発行価格
変更事項（該当事項○又は✔） 添付書類 （ 有○ 無 × 不要ー ）
□支払可能金額等
□有効期限 □記載（情報提供）事項
□約款 □業務委託 □概要図
発行者名
◎登記事項証明書 ○定款又は寄付行為
◎代表者等の住民票抄本 ○婚姻前の氏名を証する書
面
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。
○は、場合によっては必要となる書類
◎密接な関係を証する書面（戸籍謄本、株主名簿、有
価証券報告書、その他密接な関係を証する書面）
◎登記事項証明書
○登記事項証明書
○定款又は寄付行為
◎認定協会の加入承認書又は退会届
◎は、必ず必要となる書類
□追加 □変更 □廃止
○登記事項証明書（登記されている営業所の場合）
○登記されていない場合はその事実を証する書面（プ
レスリリース、官公署へ提出した届出等）
44
別紙様式第11号（第20条第１項、附則第６条関係）
（日本産業規格Ａ４）
当局への届出年月日を記載してください。 ○年○月○日
九州財務局長 殿
届出者 登録番号 九州財務局長 第○○○号
（郵便番号 123－4567 ）
住 所 ○○県○○市○○一丁目２番３号
電話番号 （096）1234－5678
商 号又は名称 ○○株式会社
代表者の役職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
法人の場合、法務
変 更 届 出 書 局に登録している 印（代表者印）を
押印してください。
下記の事項について変更しましたので、資金決済に関する法律第11条第１項の規定により届け出ま
す。
記
変 更 年 月 日
変 更 に 係 る 事 項
変 更 後 変 更 前
変更年月日を記載 ○年○月○日 ○年○月○日 ○年○月○日 ○年○月○日 ～
（第2面） 財務 一郎 取締役 退任
役職変更 熊本 花子 取締役
資本金変更 150,000千円 （第3面） Ａ店 閉店
（第4面） ○○カード サーバ型 払戻し終了に伴い削除
（第5面） ○○商品券の約款
（第2面） 新任 財務 次郎 取締役
熊本 花子 監査役
100,000千円 （第3面） 店舗追加 Ｂ店
（第４面） 新規販売 商品券 1,000円
（第5面） 約款追加
第三者型発行者は、登録内容に変更
があった場合、本様式と当該変更事項
を修正した新たな面を提出してくだ
さい。（例えば、資本金の額が変更と
なった場合、本様式と修正した第2面）
変更した事項について、わかりやすく
記載してください。
第三者型発行者
45
別紙様式第11号（第20条第１項、附則第６条関係）
（日本産業規格Ａ４）
Ｂシステム株式会社 システム管理 （第6面） Ｂシステム株式会社 システム管理
（第7面） ○○カード サーバ型 払戻し終了に伴い削除
（第8面） Ｃ株式会社
（第9面） 7671 喫茶店 一般社団法人日本資金決済業協会
業務委託状況変更
（第6面） 発行、資金決済の概要図変更
（第7面） 新規販売 商品券 1,000円 （第8面） 密接な関係を有する者を追加 （第9面） 事業の種類を追加 認定資金決済事業者協会に加盟
（記載上の注意）
１．法第８条第１項の登録申請書又は法第11条第１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提
出した者については、これらの書類に記載した当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「代表者の役職氏
名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名のみを記載することができる。
２．主たる営業所又は事務所の所在地を他の財務（支）局長の管轄する区域に変更した場合においては、従前に
交付を受けた別紙様式第９号（第17条関係）の登録済通知書を添付すること。
３．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
４．登録申請書の第２面以後に係る変更届出については、当該変更事項を修正した新たな頁を添付すること。
46
就
任
退
任
役
職
名
所
在
地
連
絡
先
新
設
追
加
所
在
地
変
更
廃
止
追
加
発
行
一
部
発
行
廃
止
発
行
価
格
支
払
可
能
金
額
等
使
用
範
囲
等
有
効
期
間
又
は
期
限
約
款
等
業
務
委
託
先
◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第2面 商号、役員、相談窓口等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第3面 営業所等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第4面 前払式支払手段の種類等 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
第5面 約款等、業務委託 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ◎ ◎
第6面 資金決済の概要図 ○ ○ ○ ◎
第7面 前払式支払手段の見本 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ○ ◎ ◎ ◎
第8面 主要株主 ◎
第9面 他の事業、協会の名称 ◎ ◎ ◎
◎ ◎ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○
※
◎ ◎
◎
○
◎
◎
◎
社内規則等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
加盟店契約 ○ ○ ○ ○ ○ ○
◎
◎
組織図
(注２）当該役員が外国人である場合には、別紙様式第５号の本人の誓約書
◎は、必ず必要となる書類
登記事項証明書
認定協会の加入承認書又は退会届
履歴書（別紙様式第6号）又は
沿革（別紙様式第7号）※役員に法人が
含まれている場合
株主又は社員の名簿
（別紙様式第8号）
身分証明書（注１）（注２）
定款又は寄付行為
総会議事録又は役員名簿
婚姻前の氏名を証する書面
○は、場合によっては必要となる書類
※は、協同組織の場合に必要となる書類
(注１）破産者で復権を得ない者に該当しない旨の各地公体の証明書
変更届出書に関する添付書類一覧（第三者型発行者）
＊登録事項に変更があった場合は、法第１１条により、
「遅滞なく」別紙様式第１１号により変更届出書を提出することになっています。
変更内容
提出書類
変更届出書（別紙様式第11号）
預
金
す
る
銀
行
の
名
称
等
主
要
株
主
事
業
の
種
類
商
号
又
は
名
称
前払式支払手段の発行・
表示等関係
電
話
番
号
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。
正
本
一
部
登
録
申
請
書
関
係
住
所
資
本
金
又
は
出
資
の
額
役員
銀行名称等を確認できる書類
誓約書（別紙様式第4号）
住民票
認
定
資
金
決
済
事
業
者
協
会
相談窓
口関係
提
出
部
数
営業所の
設置関係
正
本
一
通
・
写
し
二
通
添
付
書
類
登記をしていない営業所等はその事実を証する書面（例）プレスリリース、官公署へ提出した届出（写）等
47
役員
□退任
□役職名
営業所等 □追加 □変更 □廃止
支払手段
上記の添付書類以外にも必要に応じ、変更の事実を証する書面を徴求する場合があります。
◎は、必ず必要となる書類
○は、場合によっては必要となる書類
※は、組合組織の場合に必要な書類
主要株主 8 ◎株主又は社員の名簿（別紙様式第8号）
事業の種類 9○登記事項証明書
○定款又は寄付行為
協会加入の有無 9 ◎認定協会の加入承認書又は退会届
銀行等の商号等及び所在地 9 ◎銀行名称等を確認できる書類
3
○登記事項証明書（登記されている営業所の場合）
○登記されていない場合はその事実を証する書面
（プレスリリース、官公署へ提出した届出等）
□追加発行 □一部廃止 4、５、６、
７○社内規則等
□相談窓口 □発行価格 ○組織図
□支払可能金額等 □使用範囲等 ○加盟店との契約書（写又は雛型）
□有効期限 □記載（情報提供）事項
□約款等 □業務委託 □概要図
資本金又は出資の額 2 ◎登記事項証明書
□就任（要添付書類） 2
◎履歴書（別紙様式第6号）又は沿革（別紙様式第7号）
◎登記事項証明書 ※総会議事録又は役員名簿
○定款又は寄付行為
◎誓約書（別紙様式第4号） ◎住民票 ◎身分証明書
○婚姻前の氏名を証する書面
商号・名称２、３、５、
６、７
住所・郵便番号・電話番号２、３、５、
７◎登記事項証明書
◎登記事項証明書 ◎誓約書
○定款又は寄付行為
発行者名
【第三者型発行者】 変更届 提出チェックリスト
※添付資料等をあらかじめ確認できるよう、便宜的に作成したチェックリストとなります。ご活用ください。
差替面○変更事項（該当事項○又は✔） 添付書類 （ 有○ 無 × 不要ー ）
48
５．発行に関する報告書及び
発行保証金の供託等について
49
別紙様
式第
27号
（第
47条
第１
項関
係）
（日
本産
業規
格Ａ
４）
（第
１面
）
○年
○月
○日
九州財務局長 殿
※登録番号 九州財務局長 第
号
（郵便番号 －
）
住
所 電話番号（ ）
－
商 号
又は名称
氏
名
印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
前払
式支
払手段
の発行
に関す
る報告
書
１.
発行等の概要
基準
日
年
月
日
基準
期間
年
月
日
から
年
月
日
まで
前基
準日
未使
用残
高
円
基準
期間
の発
行額
円
基準
期間
の回
収額
円
基準
日未
使用
残高
うち（法附則第
11条第４項の供託対象外未使用残高）
円
（ 円）
基準
日未
使用
残高
に係
る発
行保
証金
の額
円
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第
11条第１項の規
定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該氏名を変更する旨を
届け出るまでの間、「
氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名のみを記載することができる。
３．｢基
準期間の発行額｣は
、発行した前払式支払手段の販売価格の合計額ではなく、当該前払式支払手段を使用して代価
の弁済に充てることのできる金額の合計額を記載すること。
４．｢基
準期間の回収額｣は
、回収した前払式支払手段の販売価格の合計額ではなく、当該前払式支払手段を使用して対価
の弁済に充てられた金額（有効期限の到来その他の理由により代価の弁済に充てられなくなった金額、法第
20条第１項の規
定による払戻しの手続において除斥された前払式支払手段の未使用残高及び法第
31条第１項の権利の実行の手続において除
斥された前払式支払手段の未使用残高を含む。）
の合計額を記載すること。
５．物品又は役務の数量に応ずる対価を得て発行される前払式支払手段について、基準期間の末日における役務等の提供価格
に変動があった場合は洗い替えを行うこと。
６．「
基準日未使用残高に係る発行保証金の額」は、現に供託している発行保証金の額、発行保証金保全契約において供託され
ることとなっている金額及び発行保証金信託契約に基づき信託されている信託財産の額の合計額を記載すること。
７．法第
29条の２第１項の規定の適用を受けている場合で、同項の届出書を提出した日の属する基準期間が特例基準日の翌日
から次の通常基準日までの期間であるときは、当該通常基準日を含む基準期間及び当該基準期間の直前の基準期間を「基準
期間」として記載し、これに応じた「基準期間の発行額」及び「基準期間の回収額」を記載すること。また、「
前基準日未使
用残高」は、当該特例基準日の直前の通常基準日における未使用残高を記載すること。
基準
日報
告書
及び
発行
保証
金の
供託
等に
つい
て
退蔵
益処
理に
関す
る留
意点
退
蔵益
処理
を行
った
場合
、誤
って
当該
金額
の全
額を
回収
額に
計上
して
いる
ケー
スが
あり
ます
。
財務
諸表
に退
蔵益
とし
て収
益計
上さ
れた
場合
でも
、有
効期
限が
到来
して
いな
い前
払式
支払
手段
は、
回収
額に
計上
でき
ませ
んの
で留
意願
いま
す。
（
事務
ガイ
ドラ
イン
Ⅰ-2
-1（
2））
基準
日未
使用
残高
には
、財
務諸
表に
税法
によ
る収
益（
いわ
ゆる
退蔵
益）
とし
て計
上さ
れた
前払
式支
払手
段の
発行
残高
も含
むも
のと
する
。
自家
型発
行者
にお
ける
取扱
い
今回
の基
準日
未使
用残
高が
基準
額（
1,0
00
万円
）以
下と
なっ
た発
行者
のう
ち、
次回
基準
日に
おい
ても
未使
用残
高が
基準
額を
超え
ない
場合
は、
次回
の当
該報
告書
の提
出が
不要
とな
りま
す。（
法第
23
条第
3項
）
（例
）自
家型
発行
者 提
出の
例（
数字
は未
使用
残高
（単
位:万
円））
前
回
今回
次
回
1,1
00
900
1,0
01 →
提出
必要
1,1
00
900
800 →
提出
不要
900
1,0
50
900 →
提出
必要
有償
で発
行し
てい
る商
品券
を無
償で
提供
・配
布し
てい
る場
合の
留意
点
景品
等と
して
無償
で提
供し
てい
る前
払式
支払
手段
（以
下「
無償
券」）
が、
利用
者に
とっ
て既
発行
の有
償の
前払
式支
払手
段（
以下
「有
償券
」）と
デザ
イン
や印
章等
で区
別で
きず
、また
、帳簿
上で
も区
分管
理で
きな
い場
合に
は、
その
無償
券も
有償
券と
同様
に、
資金
決済
法の
適用
を受
けま
す。
（
有償
券と
みな
して
発行
額に
計上
が必
要で
す）
＜基
準日
報告
書の
記載
上の
留意
点＞
提出
期限
基
準日
（3
月31
日、
9月
30
日）
の翌
日か
ら2
月以
内に
提出
（法
第23
条、
府令
第47
条）
⇒2
月以
内に
到着
する
よう
に提
出し
てく
ださ
い。
基準
未使
用残
高に
対す
る法
定供
託額
（計
算上
の額
）で
はな
く、
実際
の発
行保
証金
の額
を記
載し
てく
ださ
い。
※
あく
まで
今回
の基
準日
未使
用残
高に
対応
する
発行
保証
金と
なり
ます
。
50
（第
２面
）
２．前払式支払手段及びその支払可能金額等の種類別の状況 （単位：円）
前払式支払手段
の仕様等
前払式支払手段
の名称
支払可能金額
基準期間
未使用残高
発行額
回収額
（紙型）
（磁気型）
（ＩＣ型）
（サーバ型）
小計
小計
< >
小計
【法附則第
11条第４項該当の前払式支払手段】
（紙型）
（磁気型）
（ＩＣ型）
（サーバ型）
小計
小計
< >
（ ）
小計
（ ）
計
計
< >
計
(記載上の注意)
１．「
前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の別及び加算型の場合
はその旨を記載すること。
２．「
基準期間」の「回収額」の＜ ＞書きは、代価の弁済に充てられなくなった金額、法第20条第１項の規定による払戻しの手
続において除斥された前払式支払手段の未使用残高及び法第31条第１項の権利の実行の手続において除斥された前払式支払手
段の未使用残高を内書きで記載すること。
３．「
法附則第11条第４項該当の前払式支払手段」の（ ）書きは、供託対象外発行者が法附則第11条第４項に基づき供託対象外
とする前払式支払手段に係る未使用残高を記載すること。
４．「サーバ型」とは、法第３条第１項第１号又は第２号に規定する前払式支払手段のうち、当該前払式支払手段に係る金額情報
が、前払式支払手段発行者の管理するセンターサーバに記録され、利用者に対して交付されるＩＤやＩＤと一体となって交付さ
れる書面、カード等には、価値情報が記録されていないものをいう。
５．法第29条の２第１項の規定の適用を受けている場合で、同項の届出書を提出した日の属する基準期間が特例基準日の翌日から
次の通常基準日までの期間であるときは、当該通常基準日を含む基準期間及び当該基準期間の直前の基準期間を「基準期間」と
し、これに応じた「発行額」及び「回収額」を記載すること。
６．不要な字句は消して使用すること。
物品又は役務提供型の前払式支払手段について
前払式支払手段の仕様等が金額以外の「物品又は役務提供型」（
●●1リ
ットル券、
●●引換券、
●●利用券など）については基準期間の末日にお
ける物品・役務等の提供価格に変動があった場合は、洗い替えを行って下
さい(洗
い替えを行った場合、添付書類が必要となります）。
（例）
基準日期間の発行枚数が
100枚、回収が
80枚、提供価格が基準期間当
初400円、基準期間末日
500円となった場合、
→ 基
準日発行額
50,000
円、回収額
40,000
円
支払
可能
金額
につ
いて
利
用で
きる
金額
（第
4面
）の
支払
可能
金額
を記
載し
てく
ださ
い。
代価
の弁
済に
充て
られ
なく
なっ
た前
払式
支払
手段
等に
つい
て
「代
価の
弁済
に充
てら
れな
くな
った
金額
」と
は、
返品
され
た金
額、
有効
期限
が到
来し
た金
額、
払い
戻し
た金
額等
をい
いま
す。
発
行額
の欄
に▲
マイ
ナス
計上
する
ので
はな
く、
回収
額（
＜ ＞
書き
に加
算）
に記
載し
て下
さい
。（内
閣府
令第
4条
第2
号）
第2
面は
、紙
型・
磁気
型・
IC型
・サ
ーバ
型の
別に
記載
が必
要で
す。
（
第4
面）
の記
載内
容に
合わ
せて
記載
して
くだ
さい
。
51
（第
３面
）
３．現に供託している発行保証金の内容（供託所名 ）
イ．金銭の場合
供
託番
号
供託
金
供託
者名
円
ロ．振替国債以外の債券の場合
供託
番号
名称
回記
号
番号
枚数
券面
額
総額
面
評価
率
評価
額
円
円
％
円
ハ．振替国債の場合
供託
番号
銘柄
金額
評価
率
評価
額
円
％
円
（記載上の注意）
１．「
振替国債」とは、その権利の帰属が社債等の振替に関する法律の規定による振替口座簿の記載又は記録により定まるものとさ
れる国債をいう。
２．法第14条第１項に基づき、新たに供託を行った場合は、供託書正本の写しを添付すること。
４．現に締結している発行保証金保全契約の内容
契約
の相
手方
契約
年月
日
契約
対象
期間
契約
金額
円
（記載上の注意）
従前の発行保証金保全契約の内容を変更又は更新した場合は、契約書又はその旨を証する書面の写しを添付すること。
５．現に締結している発行保証金信託契約の内容
契約
の相
手方
契約
年月
日
契約
対象
期間
信託
財産
の額
円
（ 年 月 日現在）
（記載上の注意）
信託契約前払式支払手段発行者は、信託会社等が発行する基準日における信託財産の額を証明する書面の写しを添付すること。
発行
保証
金に
充て
るこ
とが
でき
る債
券の
種類
およ
び評
価額
内
閣府
令第
29
条第
1項
によ
り以
下の
とお
り定
めら
れて
いま
す。
債
券の
種類
評
価額
国
債証
券（振
替国
債）
額面
全額
（振
替口
座等
に記
載又
は記
録さ
れた
金額
）
地方
債証
券
額面
金額
100
円に
つき
90
円と
して
計算
した
額
政府
保証
債券
額
面金
額100
円に
つき
95
円と
して
計算
した
額
金融
庁長
官の
指定
す
る社
債券
額
面金
額100
円に
つき
80
円と
して
計算
した
額
※ 割
引の
方法
によ
り発
行し
た債
券に
つい
ては
、額
面金
額の
計算
方法
が府
令第
29
条第
2・
3項
によ
り定
めら
れて
いま
す。
基準
日報
告書
の添
付書
類に
つい
て
1．
すべ
ての
発行
者（
共通
）（府
令第
47
条第
2項
）
・基
準日
報告
書の
写し
1
通
・直
近の
貸借
対照
表及
び損
益計
算書
（い
ずれ
も関
連す
る注
記を
含む
）
※中
間決
算で
はな
く本
決算
、連
結で
はな
く単
体。
※
前回
提出
分と
同一
の場
合で
あっ
ても
、必
ず提
出し
て下
さい
。
2．
法第
14
条第
1項
の供
託を
新た
に行
った
発行
者（
府令
第47
条第
3項
）
・新
たに
行っ
た供
託に
係る
「供
託書
正本
の写
し」
3．
法第
15
条に
基づ
く発
行保
証金
保全
契約
を行
った
発行
者（
府令
第47
条第
4項
）
①今
回基
準日
の要
供託
額全
額の
発行
保証
金保
全契
約を
締結
した
発行
者
②今
回基
準日
の要
供託
額の
うち
、追
加額
のみ
発行
保証
金保
全契
約を
締結
した
発行
者
（府
令第
30
条）
・
発行
保証
金保
全契
約届
出書
（府
令別
紙様
式第
13
号）
・
保全
契約
書の
写し
※
過去
の基
準日
報告
にお
いて
発行
保証
金保
全契
約の
届出
を済
ませ
てお
り、
今回
は契
約内
容の
変更
及び
更新
のみ
を行
った
場合
（府
令第
47
条第
4項
）
⇒
発行
保証
金保
全契
約届
出書
の提
出は
不要
（上
記3．「
保全
契約
書の
写し
」の
み提
出）
４
．洗
い替
えを
行っ
た場
合、
以下
の①
～④
につ
いて
別表
を作
成し
添付
。
（例
）X
年12
月に
価格
の変
動が
あっ
た場
合に
、基
準日
（X+
1年
3月
末）
に添
付す
る別
表と
して
記載
する
内容
①
価格
の変
動が
生じ
た理
由の
簡単
な説
明
②X
年9
月末
基準
日に
おけ
る価
格・「
基準
日未
使用
残高
」
③末
基準
日（
X+
1年
3月
）に
おけ
る価
格・
洗い
替え
後の
「前
基準
日未
使用
残高
」
④②
の「
基準
日未
使用
残高
」と
③の
洗い
替え
後の
「前
基準
日未
使用
残高
」の
差額
52
（第
４面
）
【制
度概
要】
発行
者は
、基
準日
未使
用残
高が
1,0
00万
円を
超え
ると
きは
、当
該基
準日
未使
用残
高の
2分
の1以
上の
額の
発行
保証
金を
基準
日の
翌日
から
2ヶ
月以
内に
最寄
りの
供託
所に
供託
しな
けれ
ばな
りま
せん
。
（法
第14条
、施
行令
第6条
、府
令第
24～
27条
）
【供
託の
手続
き】
（供
託の
方法
等）
・金
銭（
円貨
に限
られ
、外
貨は
含ま
れま
せん
）
・
債券
・供
託に
代わ
る保
全契
約
発行
者は
、政
令で
定め
ると
ころ
によ
り（
金融
機関
等と
）発
行保
証金
保全
契約
を締
結し
、そ
の旨
を当
局に
届け
出た
とき
は、
当該
保全
契約
の効
力の
存す
る間
の保
全金
額に
つき
、発行
保証
金の
全部
又は
一部
の供
託を
しな
いこ
とが
でき
ます
。
・供
託に
代わ
る信
託契
約
発行
者は
、信
託会
社等
との
間で
発行
保証
金信
託契
約を
締結
し、
当局
の承
認を
受け
たと
きは
、当
該信
託契
約に
基づ
き信
託さ
れて
いる
信託
財産
額に
つき
、発
行保
証金
の全
部又
は一
部の
供託
をし
ない
こと
がで
きま
す。
【
供託
取戻
し等
の手
続き
】（前
払式
支払
手段
発行
保証
金規
則第
1条
）
前
払式
支払
手段
発行
者が
、発
行保
証金
を取
り戻
す（
※）
ため
には
、財
務局
長の
承認
が必
要。
※ 供
託取
戻し
、保
全契
約解
除、
信託
契約
解除
規則
様式
第1に
従い
、取
戻し
の事
由及
び取
戻し
をし
よう
とす
る供
託物
の内
容を
記載
した
「発
行保
証金
取戻
承認
申請
書」
を当
局に
提出
して
下さ
い。
当
局よ
り規
則様
式第
2「発
行保
証金
取戻
承認
書」
交付
後、「
供託
物払
渡請
求書
」に
承認
書を
添付
し、
供託
所等
にお
いて
発行
保証
金の
取戻
しを
行っ
て下
さい
。
取
戻し
手続
が完
了後
、規
則様
式第
3に
より
作成
した
「発
行保
証金
取戻
届出
書」
を当
局に
提出
して
下さ
い。
供託
によ
る資
産保
全イ
メー
ジ
3/3
1
基
準日
↓
4/1
以降
基
準日
未使
用残
高の
算出
・確
定
↓
供託
財産
（金
銭等
）の
用意
2か
月以
内に
手続
き
↓
5/3
1
供託
所（
法務
局等
）へ
の供
託
発
行保
証金
を取
戻す
事が
出来
る場
合及
び取
戻し
可能
額
状況
取
戻し
可能
額
基準
日未
使用
残高
が1,0
00
万円
以下
とな
った
場合
発行
保証
金の
全額
発行
保証
金の
額が
要供
託額
を超
えて
いる
場合
当該
超え
てい
る額
権利
実行
の手
続き
が終
了し
た場
合
未使
用残
高が
1,0
00
万円
以下
のと
き
当
該終
了日
にお
ける
発行
保証
金の
額か
ら権
利実
行の
手続
きに
要し
た費
用を
控除
した
残額
。
未使
用残
高が
1,0
00
万円
を超
える
とき
当該
終了
日に
おけ
る発
行保
証金
の額
から
権利
実行
の手
続に
要し
た費
用と
当該
未使
用残
高の
2分
の1
を控
除し
た残
額。
払戻
手続
きが
完了
した
場合
払
戻手
続き
が終
了し
た日
の未
使用
残高
が1,0
00
万円
以下
のと
き
当
該終
了日
にお
ける
発行
保証
金の
全額
払
戻手
続き
が終
了し
た日
の未
使用
残高
が1,0
00
万円
を超
える
とき
当該
終了
日に
おけ
る発
行保
証金
の額
から
当該
未使
用残
高の
2分
の1
を控
除し
た額
。
＜発
行保
証金
の供
託等
につ
いて
＞
53
様式第１（第１条第１項）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
申請者※登 録 番 号 九州財務局長 第 号
（郵便番号 － ）
住 所
電話番号（ ） －
商号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発 行 保 証 金 取 戻 承 認 申 請 書
下記のとおり、資金決済に関する法律施行令第９条第１項又は第２項の規定により発行保証金の取
戻しの承認を申請します。
記
１．取戻しの事由
（例）
・新たに発行保証金保全契約を締結したため。
・基準日未使用残高が1千万円以下となったため。
・発行保証金の額が要供託額を超えたため（超えている○○円の取戻しを行いたいため）。
・払戻し手続きが終了したため。
２．取戻しをしようとする供託物の内容（供託所名 ○○地方法務局 ）
イ．金銭の場合
供 託 番 号 供 託 年 月 日 供 託 者 名 供 託 金 額 取 戻 申 請 金 額
○○年度 金第○○号
○年○月○日 株式会社○○ ○○円 ○○円
ロ．振替国債以外の債券の場合
供託番号 名 称 回 記 号 番号 枚数 券 面 額 総 額 面 評 価 率 評 価 額
円 円 ％ 円
ハ．振替国債の場合
供 託 番 号 銘 柄 金 額 評 価 率 評 価 額
円 ％ 円
54
３．その他参考となる事項
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条
第１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載
した当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該
氏名のみを記載することができる。
※添付書類 □取戻しをしようとする供託書の写し
55
様式第３（第１条第３項）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
届出者※登録番号 九州財務局長 第 号
（郵便番号 － ）
住 所
電話番号（ ） －
商 号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発 行 保 証 金 取 戻 届 出 書
○年○月○日付で承認を受けた発行保証金の取戻しを行ったので前払式支払手段発行保証金規
則第１条第３項の規定により届け出ます。
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２. 法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第
１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した
当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名の
みを記載することができる。
３．取戻しが内渡しであるときは、当該内渡しに係る供託金の額等に関する事項につき証明された書類を添付
すること。
発行保証金取戻承認書の日
付を記載。
※添付書類 □国庫金振込通知書の写し 法務局発行の証明書を徴求する場合があります。
56
別紙様式第 13 号（第 30 条関係）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
届出者 ※登録番号 九州財務局長 第 号
（郵便番号 － ）
住 所
電話番号（ ） －
商 号
又は名称
氏 名 印 （法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発行保証金保全契約届出書
資金決済に関する法律第15条の規定により契約書の写しを添えて下記のとおり届け出ます。
記
契約の相手方 契約年月日 契約対象期間 契 約 金 額
株式会社○○銀行 ○年○月○日 ○年○月○日～
○年○月○日
○○円
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２. 法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規
定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該氏名を変更する
旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名のみを記載することができる。
※添付書類 □発行保証金保全契約の写し
57
別紙様式第14号（第33条第２項関係）
（日本産業規格Ａ４）
（第１面）
○年○月○日
九州財務局長 殿
申請者 ※登録番号 九州財務局長 第 号
住 所（郵便番号）
電話番号（ ） －
商号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発行保証金保全契約解除承認申請書
前払式支払手段に関する内閣府令第33条第２項の規定に基づき、資金決済に関する法律第15条に規
定する発行保証金保全契約の解除の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．申請の理由
（例）
・基準日未使用残高が変更となり、新たに発行保証金保全契約を締結したため。
・基準日未使用残高が変更となり、新たに発行保証金を供託したため。
・払戻し手続きが終了したため。
２．解除しようとする発行保証金保全契約の内容
契 約 の 相 手 方 契 約 年 月 日 契 約 対 象 期 間 契 約 金 額
株 式 会 社 ○ ○ 銀 行 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○ 年 ○ 月 ○ 日
～
○ 年 ○ 月 ○ 日
○○円
３．現に供託している発行保証金の内容（供託所名 ）
イ．金銭の場合
供 託 番 号 供 託 金 供 託 者 名
○○年度金第○○号 ○○円 ○○株式会社
ロ．振替国債以外の債券の場合
供託番号 名 称 回 記 号 番 号 枚 数 券 面 額 総 額 面 評 価 率 評 価 額
円 円 ％ 円
ハ．振替国債の場合
供 託 番 号 銘 柄 金 額 評 価 率 評 価 額
円 ％ 円
（記載上の注意）
現に供託している発行保証金、保全契約、信託契約
があれば記載。
58
（第２面）
「振替国債」とは、その権利の帰属が社債等の振替に関する法律の規定による振替口座簿の記載又は記
録により定まるものとされる国債をいう。
４．現に締結している発行保証金保全契約の内容
契 約 の 相 手 方 契 約 年 月 日 契 約 対 象 期 間 契 約 金 額
株 式 会 社 ○ ○ 銀 行 ○ 年 ○ 月 ○ 日
○ 年 ○ 月 ○ 日
～
○ 年 ○ 月 ○ 日
○○円
５．現に締結している発行保証金信託契約の内容
契 約 の 相 手 方 契 約 年 月 日 契 約 対 象 期 間 信 託 財 産 の 額
円
（ 年 月 日現在）
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11
条第１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に
記載した当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、
又は当該氏名のみを記載することができる。
※添付書類
□解除しようとする発行保証金保全契約の写し
59
別紙様式第16号（第33条第４項関係）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
届出者 ※登録番号 九州財務局長 第 号
住所（郵便番号）
電話番号（ ） －
商号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発行保証金保全契約解除届出書
○年○月○日付で承認を受けた発行保証金保全契約の解除を行ったので、前払式支払手段に関す
る内閣府令第33条第４項の規定により解除後の契約書の写しを添えて届け出ます。
記
解除した発行保証金保全契約の内容
契約の相手方 契 約 年 月 日 契約対象期間 契 約 金 額
株式会社○○銀行 ○年○月○日 ○年○月○日～
○年○月○日
○○円
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第
１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した
当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名の
みを記載することができる。
※添付書類 □解除した発行保証金保全契約の写し
発行保証金保全契約解除承
認書の日付を記載。
60
別紙様式 15-2（ひな型） （日本産業規格Ａ４）
○年 ○月 ○日
九州財務局長 殿
届出者 登録番号 九州財務局長第 号
（郵便番号 － ）
住 所
電話番号（ ） －
商 号
又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
前払式支払手段発行者の委託先に関する報告書
委託先の名称 営業所又は事務所の数
○○株式会社 10
有限会社×× 1
（記載上の注意）
１． 前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動を行なっている委託先に
ついて、当該活動が行なわれる営業所又は事務所の数を記載すること。
２． 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、
その書面を次に添付すること。
委託先がない場合は、
「該当なし」と記載してください。
毎年３月末における前払式支払手段発行者の委託先について、毎年５
月末までにご提出ください（年１回報告）。
本報告書における委託先とは、
商品券、プリペイドカード等の販
売を委託している先であり、使用
のみ行う営業所等は当該委託先に
は含みません。
61
６．払戻し関係
62
事項
報告
徴求
発行
の業
務の
廃止
を決
定
財務
局長
は予
め発
行者
に
対し
、発
行の
業務
の全
部
又は
一部
の廃
止を
意思
決
定し
た場
合、
払戻
し手
続
きの
実施
予定
等に
つい
て
報告
を求
めま
す。
発行
の業
務の
廃止
とは
、
発行
（販
売）
と回
収（
使
用）
の双
方を
取り
やめ
る
場合
のこ
とを
いい
ます
。
金融
庁H
P、
日本
資金
決済
業協
会H
Pに
つい
ては
、当
局よ
り掲
載を
依頼
しま
す
（発
行者
にH
Pが
ある
場合
はリ
ンク
を設
定）
。
時間
日刊
新聞
紙に
よる
公告
は、
対象
とな
る前
払式
支
払手
段を
使用
でき
る施
設
の所
在す
る都
道府
県を
網
羅す
る必
要が
あり
ます
。
ⅠⅡ
Ⅲ
払戻
し終
了日
刊新
聞紙
公告
国民
生活
セン
ター
へ依
頼
利用
終了
及び
払戻
の周
知
（H
P、
全て
の営
業所
又は
事務
所及
び加
盟店
への
掲
示（
ポス
ター
等）
）
発行
の業
務の
廃止
払戻
し完
了後
は資
金決
済
法か
らは
除外
され
ます
が、
なお
、私
法上
の債
権
債務
関係
は残
りま
す。
払戻
手続
(法第
20条
第1項
）の
事務
フロ
ー
発行
保証
金取
戻
（保
全・
信託
契約
解除
）承
認申
請
発行
保証
金取
戻等
承認
、届
出書
提出
ⅣⅤ
ⅥⅦ
払戻
申出
受付
開始
留意
点
関係
法令
・法
24条
第1項
・事
務ガ
イド
ライ
ンⅢ
-2-2
（1）
・法
20条
・府
令第
41条
・事
務ガ
イド
ライ
ンⅡ
-3-2
-1①
・法
第5条
第3項
又は
法第
11条
第1項
・府
令第
41条
・法
第18条
第4号
・政
令第
9条
第2項
・規
則第
1条
・府
令第
33条
、第
38条
・規
則第
1条
・府
令第
33条
、第
38条
発行
保証
金等
の取
戻し
を行
う
場合
は、
以下
の書
類を
提出
（保
全方
法に
よっ
て提
出資
料
は異
なる
）。
□「
発行
保証
金取
戻承
認申
請
書」
□「
発行
保証
金保
全契
約解
除
承認
書」
□「
発行
保証
金信
託契
約契
約
解除
承認
申請
書」
発行
保証
金の
取戻
し等
を行
い、
以下
の書
類を
提出
（保
全
方法
によ
って
提出
資料
は異
な
る）
。
□「
発行
保証
金取
戻届
出書
」
□「
発行
保証
金保
全契
約解
除
届出
書」
□「
発行
保証
金信
託契
約契
約
解除
届出
書」
【添
付書
類】
□国
庫金
振込
通知
書の
写し
□解
除後
の契
約書
の写
し
提出
書類
廃止
決定
後、
速や
か以
下の
書
類を
提出
。
□「
払戻
手続
等に
係る
報告
書」
【添
付書
類】
□日
刊新
聞公
告案
□掲
示案
(ポス
ター
等）
□H
P掲
載案
□そ
の他
払戻
しの
際に
参考
と
なる
資料
利用
終了
及び
払戻
につ
いて
以
下の
とお
り周
知。
□自
社H
Pや
業界
団体
HPへ
掲
載。
□法
令に
定め
られ
た事
項を
網
羅し
たポ
スタ
ー等
を全
ての
営
業所
又は
事務
所及
び加
盟店
の
公衆
の目
につ
きや
すい
場所
に
掲示
。
□国
民生
活セ
ンタ
ーへ
掲載
依
頼（
新聞
公告
の写
しを
添付
の
うえ
FAX）
。
□「
発行
の業
務の
廃止
等届
出
書」
□「
払戻
し公
告届
出書
」
【添
付書
類】
□日
刊新
聞紙
紙面
□掲
示物
（ポ
スタ
ー等
）
□掲
示の
状況
を撮
影し
た写
真
□H
P等
に掲
示し
た記
事
□「
前払
式支
払手
段の
発行
に
関す
る報
告書
」※
払戻
し終
了
日ま
でに
基準
日が
到来
する
場
合。
□「
払戻
し完
了報
告書
」
□「
変更
届出
書」
※一
部廃
止
の場
合は
提出
。
予定
→10月
31日
11月
10日
11月
30日
12月
10日
（例
）5月
1日
6月
1日
7月
31日
8月
1日
9月
30日
廃止
決定
日
（社
内で
の決
定）
利用
終了
に
つい
て周
知
廃止
日
（利
用終
了日
）払戻
しの
開始
（新
聞公
告）
払戻
し終
了
可能
な限
り60日
以上
必ず
60日
以上
（初
日不
算入
）
可能
な限
り90日
程度
基準
日申
請書
提出
当局
から
の承
認届
出書
提出
63
別紙様式 17（ひな型） （日本産業規格Ａ４）
○年 ○月 ○日
九州財務局長 殿
届出者 登録番号 九州財務局長 第 号
住所（郵便番号）
電話番号（ ） －
氏名、商号又は名称
代表者の
氏 名 印
※連絡先、商号又は名称及び氏名に変更があった
場合は、財務（支）局長にその旨連絡願います。
払戻手続等に係る報告書
払戻手続の実施予定について、下記のとおり報告します。
記
１．払戻手続の対象となる前払式支払手段の種類及び残高
前払式支払手段の種類 直近未使用残高
（ 年 月 日基準日）
例：○○商品券
※当局へ届出のとおりの名称を記載
報告時における直近基準日の未使用残高を記載
（円）
２．前払式支払手段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した日等
廃止決定年月日 社内での決定日（取締役会等の意思決定機関
で決定した日等）
廃止年月日 発行を廃止する日（発行及び使用の双方を取
り止める日）
３．新聞公告、営業所・加盟店等における掲示（公告・掲示予定日、掲載新聞等）
公告の方法、掲示
予定日
掲載新聞・ウェブ
アドレス、場所等
公告
予定日を記載 例：○○新聞朝刊（○○版）に、新聞公告
（案）のとおり公告。公告範囲は、○○県
及び○○県。
本報告書については、前払式
支払手段の発行の業務の全部
又は一部の廃止を決定した場
合に、速やかに、主たる営業
所を管轄する財務局（事務
所）へ提出してください。
64
※公告範囲は、対象となる前払式支払手段
を使用できる施設の所在する都道府県を網
羅する必要があります。なお、要件を満た
す場合、電子公告も可能です。
営業所・加盟店等
における掲示
予定日を記載 例：当社事務所、全営業所及び全加盟店に
おいて、掲示物のとおり、掲示。
※全ての営業所又は事務所加盟店への掲示
する必要があります。なお、ウェブ又はモ
バイルサイトにおいて、発行又は回収して
いるサーバ型前払式支払手段については、
「営業所・加盟店等における掲示」を「発
行者及び加盟店等の HP における掲示」に
読み替えて記載してください。
その他の方法 予定日を記載 例：自社ＨＰに別添のとおり掲載。国民生
活センターへ HP の掲載依頼。
（記載上の注意）
・公告の方法には、日刊新聞紙による公告か電子公告かを記載すること。
・その他の方法には、電子公告以外でウェブサイトでの掲示等を行う場合記載すること。
・場所等については、掲載した新聞の配付地域及びポスター等の掲示場所等について記載すること。
４．内閣府令第 41条第３項に規定する全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につき
やすい場所に、適切に掲示するための措置として想定されるもの
（記載上の注意）
加盟店に対する払戻手続の周知方法や手続開始後の実施状況の把握を行うための措置を記載すること。
【例】
○月○日に当社事務所、全営業所及び全加盟店において、別添の掲示物のとおり店頭に掲示する。また、
○月○日に当社 HP において掲載。掲示状況を撮影し、「払戻し公告届出書」に添付のうえ提出。
【注意点】
※営業所に掲示する方法、及び加盟店に対する払戻手続の周知方法や掲示の方法（加盟店への掲示依頼の方
法等）を記載してください。また、発行者において、適切に掲示されていることを確認する方法についても
記載してください（「払戻し公告届出書」を提出する際に掲示内容が確認できる書類、講じた措置がわかる
書面が必要となります）。
65
５．払戻しに係る前払式支払手段保有者の申出期間及び払戻しの方法
①申出期間：
②申出の方法：
③払戻しの方法（振込み・現金交付の別、先着順全額払・後日全額払の別 等）
６．その他払戻手続に関し参考となる事項
（記載上の注意）
利用終了の周知の期間、方法等について記載すること。
【例】
申出の方法及び払戻しの方法については、当社○○事務所に未使用の○○商品券を持参。確認のうえ、そ
の場で現金と交換。
○○商品券を持参できない場合は、申出される方の連絡先を電話にて連絡を受け、返信用封筒と「○○商
品券払戻申請書」を郵送。返信された記載内容を確認のうえ、指定口座へ○○商品券の額面合計金額を振り
込む（返信用の切手代、振込手数料は当社にて負担）。
【注意点】
※申出の方法については、具体的に記載してください。申し込み受け付ける際に、「申請書」等を提出させ
る場合は、その旨を記載し、「申請書」等の添付をお願いします。
※払戻しの方法については、発生する費用（郵送料等）の負担方法（発行者負担等）についても記載してく
ださい。
※未使用残高の払戻しは、原則として金銭（直接交付、口座振込、現金書留等）により、発行価格ではなく
支払可能金額をもって行っていただくこととなります。
【例】
利用終了の周知期間…○年○月○日～○年○月○日
利用終了の周知方法…当社事務所、全営業所及び全加盟店において、掲示物のとおり掲示を行い、自社ＨＰ
に掲載。
【注意点】
※利用終了の周知方法を記載してください。
① 利用終了周知期間（可能な限り 60 日以上の期間を設定）
② 利用終了通知の方法
（例）店頭ポスターや自社ＨＰにて告知等、内容を具体的に記載してください。
【例】
○年○月○日～○年○月○日
【注意点】
※60 日以上（初日不算入）の期間を設定すること（可能な限り 90 日以上）。
66
【添付書類】
□日刊新聞紙公告（案）
□掲示物（事務所、営業所、加盟店へのポスター等）
□HP 掲載物
□その他払戻しの際に参考となる資料（「申請書」等）
67
○払戻しを行う場合の情報提供
掲示事項（全ての営業
所、 事務所、 加盟店
等の公衆の目につきや
すい場所に掲示）
（府令第41条第3項）
⑥□払戻しに関する問合せに応ずる営業所又は事務所の連絡先
⑦□申出の方法
⑧□払戻しの方法
⑨□その他当該払戻しの手続に関し参考となるべき事項
①□払戻しをする旨
②□払戻しに係る前払式支払手段の保有者は、六十日を下らない
一定の期間内に債権の申出をすべきこと。
③□前号の期間内に債権の申出をしない前払式支払手段の保有者
は、当該払戻しの手続から除斥されるべきこと。
④□払戻しを行う前払式支払手段発行者の氏名、商号又は名称
⑤□払戻しに係る前払式支払手段の種類
日刊新聞の公告事項
（府令第 41 条第 2 項）
68
資金決済に関する法律に基づく払戻しのお知らせ
平素より格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
この度、○○株式会社は、令和元年○○月○○日で利用終了しました○○商品券につきま
して、資金決済に関する法律第二十条第一項に基づき、次のとおり払戻しを行います。
〈払戻しを行う前払式支払手段の種類〉○○商品券
〈払戻しの申出期間〉令和元年○○月○○日～令和元年○○月○○日
※当該期間内に払戻しの申出がない場合は、この払戻し手続から除斥されます。
〈お問い合わせ先〉
○○株式会社○○事務所
〒○○○―○○○○
○○県○○市○○町○○番地
電話○○○―○○○―○○○○
http
s://ww
w.
○○○.co
.jp/
受付時間は、午前○○～午後○○時まで（土、日、祝日は除く）
新聞公告原稿（例）
【注意点】
・府令第 41 条第 2 項に規定する事項について、日刊新聞紙に公告すべき事例を示したもので
す。
・払戻しの方法、連絡先、商品券の券面の画像等など、保有者に分かりやすいよう記載内容を
追加しても差し支えありません。
・日刊新聞紙による公告については、払戻手続の対象となる前払式支払手段を使用することが
できる施設の所在する都道府県をすべて網羅する必要があります。
69
資金決済に関する法律に基づく利用終了及び払戻し実施のご案内
平素より格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
この度、○○株式会社発行の「○○商品券」につきましては、令和元年○○月○○日（○）をもちましてご
利用を終了させていただき、資金決済に関する法律第 20 条第 1 項に基づき、払戻しを実施させていただき
ます。
未使用の「○○商品券」をお持ちのお客様は、ご利用終了日までにご利用いただくか、以下の払戻し期間
内にお申し出いただきますようよろしくお願い申し上げます。
1.ご利用終了及び払戻しを行う前払式支払手段の種類
○○商品券
（表面） （裏面）
2.ご利用終了日
令和元年○○月○○日（○）まで
3.払戻しの申出期間
令和元年○○月○○日（○）～令和元年○○月○○日（○）
受付時間は、午前○○～午後○○時まで（土、日、祝日は除く）
※当該期間内に払戻しの申出がない場合は、この払戻し手続から除斥されます。
4.申出及び払戻しの方法
○○株式会社○○事務所に未使用の○○商品券を持参してください。確認のうえ、その場で現金と交換い
たします。
※持参できない場合
・お申し出される方の住所、氏名、連絡先を○○株式会社○○事務所までお電話にてご連絡ください。
・ご連絡いただきましたら、返信用封筒と「○○商品券払戻申請書」を郵送いたします。必要事項をご記
入いただき、返信用封筒に未使用の○○商品券を同封のうえ、返信してください。返信された払戻申請書
記載内容と未使用の○○商品券を確認し、指定口座へ額面の合計金額を振り込みます（返信用の切手代、
振込手数料は当社にて負担します）。
なお、郵送での申出の場合は、払戻し期間の最終日の消印までが有効となります。また、明記された個
人情報は、本件払戻しに関する事項以外には使用いたしません。
5. お問い合わせ先
○○株式会社○○事務所
〒○○○―○○○○ ○○県○○市○○町○○番地
電話○○○―○○○―○○○○ https://www.○○○.co.jp/
見本 見本
【注意点】
ポスターは、すべての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に掲示しなければなりません。
利用終了・払戻しの掲示例
70
別紙様式第31号（第53条第１項関係）
（日本産業規格Ａ４）
（第１面）
○年○月○日
九州財務局長 殿
（郵便番号 － ）
届出者 住 所
電話番号（ ） －
商 号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
発行の業務の廃止等届出書
資金決済に関する法律第33条第１項の規定により届け出ます。
記
１．氏名又は商号若しくは名称 ○○株式会社
２．自家型発行者の場合 届出年月日 ○年○月○日
３．第三者型発行者の場合 登録年月日
※登録番号
九州財務局長 第○○○○○号
４．届出事由
前払式支払手段の発行の業務の一部（全部）を
廃止
５．廃止等年月日 ○年○月○日
６．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、その
理由 いずれかにチェック
□全部 □一部
（例）○○商品券は払戻しを実施するため一部を廃止する。 等具体的に記載してください。
７．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、廃止
する前払式支払手段の内容 いずれかにチェック
□全部 □一部
○○商品券 ○○プリペイドカード
※届出・登録申請書4面との整合性を確認
71
（第２面）
８．事業譲渡等の事由により発行の業務を廃止した
ときは、当該承継の方法及びその承継先
□全部 □一部
該当する場合記載してください。
９．届出者と発行者との関係
同一
（記載上の注意）
１．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第
１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した
当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、届出者の「氏名」欄及び「１.氏名又は商号若しくは名称」欄に
当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名のみを記載することができる。
２．「届出事由」は、法第33条第１項の事由を記載すること。
３．「□全部 □一部」は、該当のものにレ点を付すこと。
４．不要な字句は消して使用すること。
72
別紙様式第24号（第41条第６項関係）
（日本産業規格Ａ４）
○年○月○日
九州財務局長 殿
届出者 ※登録番号 九州財務局長 第 号
住所（郵便番号）
電話番号（ ） －
商号又は名称
氏 名 印
（法人等にあっては、代表者の役職氏名）
払戻し公告届出書
○年○月○日付で下記の方法により前払式支払手段の払戻しを行う旨の公告を行ったので、前払式
支払手段に関する内閣府令第41条第６項に掲げる書類を添付して、同項の規定により届け出ます。
記
公告の方法
・日刊新聞紙による公告：平成○年○月○日 ○○新聞 朝刊 ○面
・全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所への掲示：○○に掲示
・自社HPに掲載
・その他、テレビ・ラジオCM、地域広報誌、折り込みチラシ等において実施した場合その詳細を記載。
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第
１項の規定による届出書に婚姻前の氏名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した
当該氏名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該氏名を括弧書で併せて記載し、又は当該氏名の
みを記載することができる。
３．「公告の方法」には、公告を掲載した日刊新聞紙の名称又は会社法第２条第34号に規定する電子公告を行っ
たウェブサイトのほか、掲示方法及び第41条第４項に規定する情報提供を行った場合はその旨を記載するこ
と。
※添付書類 □日刊新聞紙紙面 □営業所等の公衆の目につきやすい場所に掲示した掲示物 □掲示状況を撮影した写真 □自社HP等に掲示した記事 □その他関連資料
73
この送信状の雛形は、金融庁監督局総務課金融会社室が作成したものです。
年 月 日
ファクシミリ送信状
送信先：独立行政法人国民生活センター 広報室 御中
（TEL 03-3443-6226 FAX 03-3443-8624）
件 名：資金決済法第 20条第 1項に基づく払戻手続に関する資料
ｺ ﾒ ﾝ ﾄ：日刊新聞紙（ 月 日付 新聞 面）による公告
を行いましたので、当該新聞社告の写しを送信いたします。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽがある場合：http://
送付枚数： Ａ４ 枚、Ｂ４ 枚 合計 枚（送信状含む）
送信元：発行者名
担当者名
連絡先（電話番号）
管轄財務局 九州財務局
画像等の送付先：〒108-8602 東京都港区高輪 3-13-22 国民生活センター広報室 社告担当
※コピーの場合は、ファクシミリ・郵送ともに、拡大（141％）。
74
別紙
様式
第25
号（第
41条
第７
項関係
）
（
日本産
業業
格Ａ
４）
（第１
面）
○
年
○月
○日
九州
財務
局長
殿
届出
者
※登録
番号
九
州財
務局
長
第
号
住所（
郵便
番号
）
-
電話
番号 （
）
－
商号
又は
名称
氏
名
印
（法人
等に
あっては、代表
者の
役職
氏名）
払戻し
完了報
告書
前
払式
支払
手段
の払
戻し
が完
了し
たの
で、
前払
式支
払手
段に
関す
る内
閣府
令第
41条
第７
項の
規定
によ
り報
告し
ま
す。
記
１．
第41
条第１
項各
号に
掲げ
る合計
額等
１号
イ
①円
１号
ロ
②
円
（合
計）
③円
２号
イ
④円
２号
ロ
⑤円
（合
計）
⑥円
２．
第40
条第２
項各
号に
掲げ
る合計
額等
１
号イ
⑦
円
１号
ロ
⑧
円
（合
計）
⑨
円
２号
イ
⑩
円
２号
ロ
⑪
円
（合
計）
⑫円
３．
払戻
しを行
う旨
の掲
示を
した期
間
年
月
日
から
←
（新
聞公
告日
）
年
月
日
←
（払
戻し
終了
日）
４．
申出
をした
前払
式支
払手
段の保
有者
の数
○
○名
例１
払
戻し
申出
期間
中に
基準
日（
3月
31日
、9月
30日
）が
到来
する
場合
A商
品券
、B商
品券
の2種
類を
発行
（金
額表
示）。
今回
はA商
品券
の払
戻し
を行
った
。
新聞
公告
日（
払戻
基準
日）
8月
1日
、払
戻し
申出
期間
：8月
1日
～10月
31日
）
※「
発行
に関
する
報告
書」
との
整合
性に
注意
のう
え記
載し
てく
ださ
い。
確認
番
号
対象
記
載内
容
記載
例
□
①
払 戻 を 実 施 し た 前 払 式 支 払 手 段
（ A 商 品 券 ）
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日に
おけ
る基
準日
未使
用残
高
（8月
1日
以前
に到
来し
た基
準日
（3月
31日
）に
おけ
る未
使用
残高
）
1,5
00
□
②
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
発行
額
（4月
1日
～8月
1日
まで
の発
行額
）
0
□
③
①+
②の
合計
額を
記載
1,5
00
□
④
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
回収
額
金額
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～8月
1日
まで
の回
収額
）
300
□
⑤
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
回収
額
数量
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～8月
1日
まで
の回
収額
）
0
□
⑥
④+
⑤の
合計
額を
記載
300
□
⑦
保 有 す る 全 て の 前 払 式 支 払 手 段
( A 商 品 券+ B 商 品 券)
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日に
おけ
る基
準日
未使
用残
高
（10月
31日
以前
に到
来し
た基
準日
（9月
30日
）に
おけ
る未
使用
残高
）
4,0
00
□
⑧
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
発行
額
（10月
1日
～10月
31日
まで
の発
行額
）
500
□
⑨
⑦+
⑧の
合計
額を
記載
4,5
00
□
⑩
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
回収
額
金額
表示
の場
合記
載
（10月
1日
～10月
31日
まで
の回
収額
（⑭
及び
⑮の
金額
含む
））
1,6
00
□
⑪
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
回収
額
数量
表示
の場
合記
載
（10月
1日
～10月
31日
まで
の回
収額
（⑭
及び
⑮の
金額
含む
））
0
□
⑫
⑩+
⑪の
合計
額を
記載
1,6
00
□
⑬
（ A 商 品 券 ）
申出
があ
った
前払
式支
払手
段の
未使
用残
高の
総額
を記
載
700
□
⑭
申出
があ
った
前払
式支
払手
段の
未使
用残
高の
総額
に対
して
、払
い戻
した
額の
総額
を記
載（
通常
は⑬
と同
額）
700
□
⑮
払戻
しの
手続
によ
って
除斥
され
た前
払式
支払
手段
の当
該払
戻基
準日
にお
け
る総
額
500
□
①+
②-④
-⑤＝
⑭+
⑮と
なっ
てい
ます
か（
1,5
00+
0-3
00-0
＝700+
500）。
（払
戻基
準日
未使
用残
高＝
払い
戻し
た金
額+
除斥
され
た金
額）
O
K
75
（第２
面）
（記
載上
の注
意）
１．
第三
者型
発行
者の
場合
は、※
登録
番号
を記
載す
るこ
と。
２．法
第５
条第
１項
若し
くは
第３
項の
規定
によ
る届
出書
又は
法第
８条
第１
項の登録申請書若しくは法第
11条第１項の規定による届
出書
に婚
姻前
の氏
名を
併せ
て記
載し
て提
出し
た者
につ
いて
は、
これ
らの
書類に記載した当該氏
名を変更する旨
を届け出るまでの
間、「
氏名
」欄
に当
該氏
名を
括弧
書で
併せ
て記
載し
、又
は当
該氏
名の
みを記載することができる。
３．「
第40条
第２
項各
号に
掲げ
る合
計額
等」
は、
令第
９条
第２
項の
規定
によ
り発行保証金の取戻しを行う場合に記載すること。
５．
申出
をし
た前払
式支
払手
段の
保有
者の
保有
す
る前
払式
支払
手段
の未
使用
残高の
総額
⑬円
６．
払戻
しの
手続に
おい
て、
保有
者に
払い
戻し
た
額の
総額
⑭円
７．
払戻
しの
手続に
よっ
て除
斥さ
れた
前払
式支
払
手段
の当
該払
戻基
準日
にお
ける総
額
⑮円
確
認
番号
対
象
記載
内容
記
載例
□
①
払 戻 を 実 施 し た 前 払 式 支 払 手 段
（ A 商 品 券 ）
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日に
おけ
る基
準日
未使
用残
高
（6月
1日
以前
に到
来し
た基
準日
（3月
31日
）に
おけ
る未
使用
残高
）
1,5
00
□
②
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
発行
額
（4月
1日
～6月
1日
まで
の発
行額
）
0
□
③
①+
②の
合計
額を
記載
1,5
00
□
④
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
回収
額
金額
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～6月
1日
まで
の回
収額
）
200
□
⑤
払戻
基準
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
基準
日ま
での
回収
額
数量
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～6月
1日
まで
の回
収額
）
0
□
⑥
④+
⑤の
合計
額を
記載
200
□
⑦
保 有 す る 全 て の 前 払 式 支 払 手 段
( A 商 品 券+ B 商 品 券)
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
の基
準日
にお
ける
基準
日未
使用
残高
（8月
31日
以前
に到
来し
た基
準日
（3月
31日
）に
おけ
る未
使用
残高
）
3,0
00
□
⑧
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
発行
額
（4月
1日
～8月
31日
まで
の発
行額
）
400
□
⑨
⑦+
⑧の
合計
額を
記載
3,4
00
□
⑩
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
回収
額
金額
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～8月
31日
まで
の回
収額
（⑭
及び
⑮の
金額
含む
））
1,5
00
□
⑪
払戻
終了
日以
前に
到来
した
直近
基準
日の
翌日
から
払戻
終了
日ま
での
回収
額
数量
表示
の場
合記
載
（4月
1日
～8月
31日
まで
の回
収額
（⑭
及び
⑮の
金額
含む
））
0
□
⑫
⑩+
⑪の
合計
額を
記載
1,5
00
□
⑬
（ A 商 品 券 ）
申出
があ
った
前払
式支
払手
段の
未使
用残
高の
総額
を記
載
700
□
⑭
申出
があ
った
前払
式支
払手
段の
未使
用残
高の
総額
に対
して
、払
い戻
した
額の
総額
を記
載（
通常
は⑬
と同
額）
700
□
⑮
払戻
しの
手続
によ
って
除斥
され
た前
払式
支払
手段
の当
該払
戻基
準日
にお
け
る総
額
600
□
①+
②-④
-⑤＝
⑭+
⑮と
なっ
てい
ます
か（
1,5
00+
0-2
00-0
＝700+
600）。
（払
戻し
基準
日未
使用
残高
＝払
い戻
した
金額
+除
斥さ
れた
金額
）
OK
例２
払
戻し
申出
期間
中に
基準
日（
3月
31日
、9月
30日
）が
到来
しな
い場
合
A商
品券
、B
商品
券の
2種
類の
発行
（金
額表
示）。
今回
はA商
品券
の払
戻し
を行
った
。
新聞
公告
日（
払戻
基準
日）
6月
1日
、払
戻し
申出
期間
：6月
1日
～8月
31日
）
※「
発行
に関
する
報告
書」
との
整合
性に
注意
のう
え記
載し
てく
ださ
い。
76
７．災害及びシステム障害発生時における報告
77
（概要）災害及びシステム障害発生等における報告
１． 災 害発 生 時に おけ る 被害 状 況等 の報 告 につ い て
東日本大震災を踏まえて、災害が発生した場合、金融機能を復旧・維持 する
ために金融 機関等からの被害状況等の報告が必要不可欠であるため、災害発生
時の被害状況 等の報告について、以下のとおり、ご協力をお願いしています。
○報告対象者
・前払式支払手段発行者全先
○報告内容
・本店が所在する県内で最大震度６弱以上の地震が発生した場合 、災害発生後
７日以内に、 施設の被害状況等 について、報告して下さい 。
・その他の地震・風水害が発生した場合（ 災害により、貴者の本店、システム
センターその 他これらに準ずる重要な施設において、業務に支障を来す又はそ
の恐れがある 被害が発生した場合）は、認識次第、その被害状況等 について、
速やかに報告 して下さい。
○報告様式
・平成 24 年 11 月 15 日付 事務連絡金調第 3 1 号 別紙 1「前払式支払手段発行者、資金移動業者 被害状況等取りまとめ様式」
○災害発生時 における 九州財務局連絡先
・電子メール：[email protected]
・衛星携帯電話番号：０８０－８３６８－０７６６
２． コ ンピ ュ ータ シス テ ム障 害 等に つい て の資 料 の提 出に つ いて
ＩＣ型・サーバ型前払式支払手段が普及し、システム障害が発生した場合に
は、当該前払 式支 払手段の利用者及び業務運営に及ぼす影響が懸念されるた
め、以下のと おり事前に対象となる発行者に報告を依頼しています。
78
○報告対象者
・事前に法第 24 条第 1 項に基づき、 報告を求められた発行者
○報告内容
・その原因の如何を問わず、前払式支払手段発行者又は前払式支払手段発行者
から業務の委 託を受けた者等が現に使用しているシステム・機器（ハードウェ
ア、ソフトウ ェア共）に発生した障害であって、前払式支払手段の発行若しく
は利用の停止 等が生じているもの又はそのおそれがあるもの、その他業務上、
上記に類する と考えられるもの が報告対象となります 。
ただし、一部のシステム・機器にこれらの影響が生じても他のシステム ・機
器が速やかに 交替することで実質的にはこれらの影響が生じない場合（例え
ば、一部の店 舗においてシステム障害により前払式支払手段の利用ができな く
なった場合で あっても、近隣店舗によって対応が可能な場合）を除きます。
なお、障害が発生していない場合であっても、サイバー攻撃の予告がな さ
れ、又はサイ バー攻撃が検知される等により、上記のような障害が発生する可
能性が高いと 認められるときは、報告を要 します。
○報告要領
・コンピュータシステムの障害等の発生を認識次第、直ちに、電話にて 報告し
て下さい。
・状況等の即時把握の観点から、随時、電子メール、ファクシミリ等により 報
告様式にて 第一報を報告してください。また、最終報告については、別途正式
文書にて報告 してください。 なお、電子メールにより報告する場合 、原則、電
子ファイルに はパスワード付与、暗号化等の適切な処置を施して下さい。
・復旧時、原 因解明時には改めてその旨報告して下さい。ただし、復旧原因が
解明されてい ない場合でも１か月以内に現状について報告 して下さい。
○報告様式
・事務ガイド ライン（別紙様式１の１）
○報告先
・九州財務局 理財部金融監督第 三課（大分、宮崎、鹿児島の各県に所在する発
行者について は、各財務事務所理財課を経由）。
79
連絡
営業
店の
状況
月日
時
取れ
る
＝○
取れ
ない
＝
×
本店
の使
用ｼｽ
ﾃﾑ
ｾﾝﾀｰ
復旧
時刻
（見
込み
）営
業店
休業
につ
いて
の周
知合 計
営 業 不 可
確 認 中
営 業 可 能
災害
対策
本部
連絡
先に
つい
ては
、先
行し
て確
認す
る情
報
【記
載要
領】
１．
「確
認日
時」欄
には
、金
融機
関等
に確
認を
行っ
た時
点（金
融機
関等
が当
局へ
報告
を行
う時
点）の
日付
、時
間を
記入
する
。２
．「連
絡」欄
は、
金融
機関
等と
連絡
が取
れる
状態
にあ
る場
合に
「○
」、
取れ
ない
状態
にあ
る場
合に
は「×
」を
選択
する
（金
融機
関等
が当
局へ
報告
を行
う場
合は
「○
」を
記載
する
。）。
３．
「本
店の
使用
」欄
は、
本店
の使
用可
否に
つい
て、
1:可
（被
害な
し）、
2:可
（自
家発
電対
応）、
3:不
可（代
替拠
点決
定済
）、
4:不
可（代
替拠
点検
討中
）、
5:使
用の
可否
確認
中、
の中
から
選択
する
。４
．「ｼｽ
ﾃﾑ
ｾﾝﾀｰ
」欄
は、
ｼｽ
ﾃﾑ
ｾﾝﾀｰ
の状
況に
つい
て、
1:稼
働（被
害な
し）、
2:稼
働（復
旧済
）、
3:停
止中
、4:シ
ステ
ムセ
ンタ
ーな
し、
の中
から
選択
する
。な
お、
2:稼
働（復
旧済
）に
は、
ﾊﾞｯ
ｸｱ
ｯﾌﾟｾ
ﾝﾀｰ
、自
家発
電
設
備等
の利
用に
よる
稼働
も含
む。
５．
「復
旧時
刻（見
込み
）」欄
は、
ｼｽ
ﾃﾑ
ｾﾝﾀｰ
が3:停
止中
の場
合に
、復
旧が
見込
まれ
る時
刻を
記入
する
。６
．「営
業店
の状
況
営業
店休
業に
つい
ての
周知
」欄
は、
店頭
掲示
やｳ
ｪﾌﾞｻ
ｲﾄで
の公
表に
つい
て、
1:実
施済
み、
2:実
施手
続中
、3:実
施予
定、
から
選択
する
。な
お、
店頭
掲示
は、
対応
が不
可能
な店
舗は
対象
外と
する
。７
．「店
舗数
合
計」欄
は、
被災
地域
（地
震の
場合
は震
度５
強以
上）の
都道
府県
内に
存在
する
店舗
数記
入す
る。
８．
「店
舗数
営
業不
可、
確認
中、
営業
可能
」欄
につ
いて
は、
それ
ぞれ
該当
する
店舗
数を
記入
する
。各
欄の
合計
が、
「店
舗数
合
計」欄
に一
致す
るも
のと
する
。９
．「備
考」欄
につ
いて
は、
災害
対策
本部
連絡
先（電
話番
号、
FA
X番
号、
メー
ルア
ドレ
ス）そ
の他
特筆
すべ
きこ
とが
あれ
ば記
入す
る。
確認
日時
先行
して
確認
する
情報
（状
況が
変化
する
都度
、報
告を
受け
反映
）災
害発
生後
、一
定時
間後
を目
処に
取り
まと
める
情報
シス
テム
（対
外決
済に
関す
るも
の）
店舗
数
前払
式支
払手
段発
行者
、資
金移
動業
者
被害
状況
等取
りま
とめ
様式
備考
(災害
対策
本部
連絡
先な
ど）
金融
機関
等名
称担
当本
店所
在地
（都
道府
県名
）
1 /
1 ペ
ージ
80
別紙様式１の１（ひな型） （日本産業規格Ａ４）
九州財務局長 殿
前払式支払手段発行者名
代 表 者 印
担当者情報
所属
氏名
電話番号
今般、以下のように障害等が発生したので、 年 月 日付○○第 号に基づき報告します。
障 害 発 生 等 報 告 書
（第 報） （ 連絡日時： 年 月 日 時 分 ）
項 目 内 容
障害の発生
日時・場所
発生日時 年 月 日 時 分頃
発生場所
障害の発生した
サービス
サービスの概要
サービスへの影響
障害原因
障害分類
原因内容等 □ 未確認 □ 確認済
内容（ ）
対象システム
システム名称
システムの概要
被害状況等
復旧見込
□ 復 旧 済 み（ 日 時頃）
□ 復旧見込み（ 日 時頃）
□ 不 明
被害状況
復旧までの影響
対処状況
復旧までの対応
対外説明
その他の連絡先等
事後改善策
法第 24 条第 1 項に基づき報告を求めら
れた文書日付・番号を記載。
第 1 報、第 2 報・・・、最終報
と記載。
記載要領をよく読み、詳細に内容を記載して下さい。
また、障害の内容がわかる資料等があれば適宜添付して下さい。
81
（ 記 載 要 領 ）
１．第１報については、障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないも
のとする。
第２報以降については、第１報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載する。
なお、「連絡日時」には、各報告を行った時点での日時を記載する。
２．サービスへの影響や原因等が多岐に亘る場合、または補足説明資料等がある場合について
は、本様式にその旨記載した上で、別紙に記載し添付することも可能とする（様式任意）。
３．「障害の発生日時・場所」欄における「発生場所」については、障害が発生しているシス
テムの設置場所等（市町村名まで）及び店舗等の名称を記載する。
４．「障害原因」欄における「障害分類」については、報告時点において障害分類表で示した
原因の中で分類可能なものを記載する。
なお、障害の原因が多岐に亘る場合は、該当し得るものを複数記載することを可とする。
また、「災害」を起因とするシステム障害については、通信障害による遠隔地での通信ス
ループット低下等のように被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載する（被災地で
発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない。）。
５．「対象システム」欄における「システム名称」については、障害が発生しているシステム
の名称、または当該システムが担っている業務名（勘定系、対外接続系等）を記載する。
６．「被害状況等」欄における「被害状況」については、被害（利用者への影響等）が確認さ
れている場合には、必要に応じその状況を記載する。
７．「対処状況」欄における「復旧までの対応」については、応急措置や抜本的対応（代替措
置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載する。
８．「対処状況」欄における「その他の連絡先等」については、警察、セキュリティ関係機関、
他省庁等に対して、既に本障害等を報告している場合に、その内容を記載する。
82
（ 障 害 分 類 表 ）
本様式の「障害原因」欄における「障害分類」には、下記表のコード番号を記載する。
報告時点において障害原因が不明である場合は、障害分類は空白であっても差し支えない。
脅威の類型
コード
番号
原因の分類 説明
サ イ バ ー 攻
撃 を は じ め
と す る 意 図
的要因
１－１ 外部からの不正アク
セス、DoS 攻撃
外部からのサイバー攻撃による障害
１－２ コンピュータウイル
スへの感染
コンピュータウイルスへの感染による障害
１－３ その他の意図的要因 その他の意図的要因による障害
非 意 図 的 要
因
２－１ ソフトウェア障害 ソフトウェアの不具合等による障害
２－２ ハードウェア障害 ハードウェア等物理的な不具合等による障害
２－３ 管理面・人的要因 設定ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等によ
る障害
２－４ その他の非意図的要
因
その他の非意図的要因による障害
災害や疾病 ３ 災害や疾病 災害や疾病による障害
他 分 野 の 障
害 か ら の 波
及
４－１ 情報通信分野（電気
通信）からの波及
利用する電気通信サービスからの波及による障害
４－２ 電力分野からの波及 利用する電力利用からの波及による障害
４－３ 水道分野からの波及 利用する水道供給からの波及による障害
４－４ その他の波及 その他の波及による障害
その他 ５ その他 上記の脅威の類型以外の理由による障害
83