new ha standards: risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · what :...
TRANSCRIPT
![Page 1: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/1.jpg)
New HA Standards: Risk management through risk register
สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 2561
1
![Page 2: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/2.jpg)
ประเดนเรยนร
• ปญหาหรอขอหวงกงวลเกยวกบระบบบรหารความเสยง
• โครงสรางของมาตรฐานใหมเกยวกบระบบบรหารความเสยง
• หลกการของการบรหารความเสยง (Risk Management Principles)
• ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยงดวยทะเบยนจดการความเสยง (risk register)
• การใช RCA มาสนบสนนการตดตามและทบทวนความเสยง (risk monitor & review)
2
![Page 3: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/3.jpg)
โครงสรางของมาตรฐานใหม เกยวกบระบบบรหารความเสยง
3
![Page 4: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/4.jpg)
4
![Page 5: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/5.jpg)
มอะไรใหมในมาตรฐานระบบบรหารความเสยง
• กรอบแนวคดหรอองคประกอบหลกของระบบบรหารความเสยงทชดเจนขน – โครงหลก
– การจดการภายในองคกร
– ความเสยงส าคญ
– การหมน PDSA ของระบบบรหารความเสยง
• องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง – เครองมอใหมคอ ทะเบยนจดการความเสยง (risk register)
5
![Page 6: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/6.jpg)
What :
Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชน าองคกรและ
ควบคมความเสยงตางๆทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอ
เปาหมายขององคกร
Why :
สถานพยาบาลมความเสยงจ านวนมาก ท งความเสยงท วไปและความเสยงในการดแล
ผปวย การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจ าเปนเพอให
องคกรปฏบตหนาทไดตามเปาหมายและเปนทไววางใจของสงคม
How:
- Risk management principles
- Risk management framework
- Risk management processes
การบรหารความเสยง
6
![Page 7: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/7.jpg)
• RM สรางและปกปองคณคา (values)
– การปองกนหรอลดโอกาสเกดอนตรายแกผปวยคอการสงมอบบรการทมคณคา
• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)
– ทกกระบวนการมความเสยงแฝงอย RM จงควรครอบคลมทกกระบวนการขององคกร ต งแตระดบกล
ยทธถงระดบปฏบตการ
• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)
– ตองตดสนใจวาจะยอมรบความเสยงหรอไม จะรบมอกบความเสยงอยางไร จะบรรเทาความเสยหาย
อยางไร
• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)
– ความเสยงเปนเรองของโอกาสเกดอบตการณ ไมสามารถบอกไดแนนอนในแตละรายวาจะเกดหรอไม
แตสามารถคาดการณใหชดเจนเปนตวเลขไดวามโอกาสเกดขนเทาไร
• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)
– Systematic ในการวเคราะหขอมล การวางระบบเพอปองกน
– โครงสรางชดคอชดเจนวาใครจะตองท าอะไร เมอไร เชน หนาทของ risk owner กบ risk register
– ทนเวลา คอทนเวลาในการรบรความเสยงและอบตการณ ทนเวลาในการปรบเปลยนมาตรการปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
7
![Page 8: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/8.jpg)
• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)
– ใชขอมลทดทสดในการวเคราะหความเสยง ในการเตรยมพรอมรบมอระหวางการ
ท างาน
• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)
– ระบบ RM ตองพจารณาวาบรบทองคกรท าใหเกดความความเสยงอะไรบาง
– แตละความเสยงมโอกาสเกดอบตการณและรนแรงเพยงใด
• RM น าปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)
– ปจจยมนษย น ามาพจารณาวาจะกอใหเกดความเสยงอยางไร และจะออกแบบปองกน
อบตการณอยางไร
– ปจจยวฒนธรรม เปนสวนส าคญในการสรางองคกรทปลอดภยยงยวด
• RM มความโปรงใสและและไมกดกน (transparent & inclusive)
– มความโปรงใสใจการเปดเผยขอมลเมอเกดเหตการณ เพอน ามาสการเรยนร
– ทกคนไมถกกดกนออกจากกระบวนการเรยนร การระบความเสยงและแนวทางปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
8
![Page 9: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/9.jpg)
• RM มความเปนพลวต หมนซ า และตอบสนองการเปลยนแปลง
(dynamic)
– มการ update บญชรายการความเสยงเมอจ าเปน
– Risk register ก าหนดใหมวงรอบของการทบทวนทชดเจน
• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)
– การเรยนรจากอบตการณ น ามาสการปรบปรงเพอปองกน
– แมไมเกดอบตการณ กคดถงแผนการพฒนามาตรการปองกน
หลกการของการบรหารความเสยง
9
![Page 10: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/10.jpg)
หนาทและความมงมนของ
ผบรหาร
ออกแบบองคประกอบ
ส าคญ
ของระบบบรหารความ
เสยง ปรบปรงระบบ
บรหาร
ความเสยงอยาง
ตอเนอง
น าระบบ
บรหารความ
เสยงไปปฏบต
ตดตามและทบทวน
ระบบบรหารความ
เสยง
Framework = องคประกอบส าคญ Mandate and
commitment
Design of
framework
to manage risk
Continual
improvem
ent
Implementing
risk
management
Monitoring and
Reviewing
framework
Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines 10
![Page 11: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/11.jpg)
• ก าหนดนโยบายบรหารความเสยงขององคกร
• ก าหนดตวชวดส าคญส าหรบการบรหารความเสยง
• ก าหนดวตถประสงคของการบรหารความเสยง
• มอบหมายหนาทรบผดชอบในการบรหารความเสยง
• จดสรรทรพยากรเพอการบรหารความเสยง
• สอสารประโยชนของการบรหารความเสยง
• สนบสนนองคประกอบส าคญในระบบบรหารความเสยง
ขององคกร
ความมงมนตอการบรหารความเสยง
11
![Page 12: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/12.jpg)
• นโยบายบรหารความเสยง (Risk management Policy)
เปนขอความทระบความมงม นและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง
• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)
- แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการ
บรหารความเสยง
- องคประกอบของการบรหารความเสยง : ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาท
รบผดชอบ กจกรรม (รวมทงล าดบขนและเวลา)
- แผนบรหารความเสยงอาจจดท าเฉพาะส าหรบบรการ กระบวนการ โครงการ
ส าหรบท งองคกร หรอบางสวนขององคกร
นโยบายและแผนบรหารความเสยง
12
![Page 13: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/13.jpg)
ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยง โดยใชทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)
13
![Page 14: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/14.jpg)
กระบวนการบรหารความเสยง
กระบวนการบรหารความ
เสยง (Risk
Management Process)
ประกอบดวย การก าหนด
บรบท การสอสารและ
ปรกษาผมสวนไดสวนเสย
การระบความเสยง การ
วเคราะหและประเมน
ความเสยง การรบมอกบ
การความเสยง การ
ตดตามและทบทวนความ
เสยง การประยกต
นโยบาย ระเบยบปฏบต
และแนวปฏบตทผบรหาร
ก าหนด
14
![Page 15: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/15.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
กระบวนการบรหารความเสยง
Risk Profile
Risk Register
Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ
อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table
Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอ
ในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปน
กระบวนการทมชวต เปนพลวต
มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง
15
![Page 16: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/16.jpg)
ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)
16
![Page 17: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/17.jpg)
Risk assessment เปนกระบวนการทประกอบดวย 3 ขนตอน คอ
• Risk identification คนหา รบร และพรรณาความเสยงทอาจมผล
ขดขวางการบรรลวตถประสงค
• Risk analysis ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมาและสาเหตของ
ความเสยง ประมาณคาระดบความเสยง ศกษาผลกระทบของความ
เสยง ตรวจสอบการควบคมทใชอย
• Risk evaluation เปรยบเทยบผลการวเคราะหความเสยงกบ risk
criteria เพอตดสนใจวาเปนระดบความเสยงทยอมรบไดหรอไม
– Risk criteria เปน TOR ทใชประเมนความเสยงวายอมรบไดหรอไม
การประเมนความเสยง (Risk Assessment)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
17
![Page 18: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/18.jpg)
เปนกระบวนการในการ
คนหา รบร และพรรณนาความเสยงทสามารถมผลตอการบรรล
วตถประสงคขององคกร
ระบแหลงของความเสยงทเปนไปได
ระบสาเหตทเปนไปได และผลทอาจเกดขน
สามารถใชวธการตอไปน
ขอมลในอดต (อบตการณทเคยเกดขน)
การวเคราะหเชงทฤษฎ (การท า FMEA หรอการวเคราะหกระบวนการ)
ความเหนของผมสวนไดสวนเสย
ค าแนะน าของผเชยวชาญ
การระบความเสยง (Risk Identification)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 18
![Page 19: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/19.jpg)
Corporate Risk • ความเสยงดานกลยทธ/ธรกจ
• ความเสยงดานกฎหมาย
ระเบยบขอบงคบ
• ความเสยงดานทรพยากร
บคคล
• ความเสยงดานการเงน
• ความเสยงดานสงแวดลอม
• ความเสยงดานสารสนเทศ
การระบความเสยง (Risk Identification)
Operational
Risk • Clinical risk
• Non-clinical risk
19
![Page 20: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/20.jpg)
• รายงานอบตการณ
• การทบทวนคณภาพ
• การทบทวนเวช
ระเบยนโดยใช
trigger tools
การระบความเสยงทางคลนก
• การวเคราะหกระบวนการดแลผปวย
• การวเคราะหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนในแตละโรค
• การตามรอยการดแลผปวย
• บทเรยนจาก รพ.อน
• Patient Safety Goals
(SIMPLE)
20
![Page 21: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/21.jpg)
เปนกระบวนการในการ
• ท าความเขาใจธรรมชาต แหลงทมา และสาเหตของความเสยง
• ประมาณการระดบความเสยง (risk level)
• ศกษาผลกระทบทตามมา
• ตรวจสอบมาตรการควบคมทใชอย
ตวอยางแหลงทมาของความเสยง (Risk Source) • ความสมพนธและขอผกพนทางการคา, ความคาดหวงดานกฎหมายและภาระรบผดชอบ,
สถานการณและการพลกผนทางเศรษฐกจ, นวตกรรมทางเทคโนโลย, แนวโนมและการ
เปลยนแปลงทางการเมอง, ภยธรรมชาต, human frailties and tendencies, management
shortcomings and excesses, ผปวย, health intervention, technology
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines 21
![Page 22: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/22.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
Risk Profile
Risk Register
22
![Page 23: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/23.jpg)
ระดบความเสยง (Risk Level)
23
![Page 24: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/24.jpg)
แนวทางปฏบต:
• วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)
• วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขน
• ประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด,3=ปานกลาง,5=สงสด) บวกหรอคณ
คะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Level
• พจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด
การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
24
![Page 25: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/25.jpg)
• ทบทวนความเสยงทงหมดในประสบการณของทกคน • อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสด และควรอยใน
กลมความถสงสดเดยวกน (5) • อะไรคอความเสยงทยากทจะพบ และควรอยในกลมความถ
ต าสดเดยวกน (1) • แตละกลม • ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน
ระดบใด (2-4) • สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว
25
![Page 26: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/26.jpg)
1 - Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐม
พยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล
2 - Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย
อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน
3 - Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาล
หรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของ
รางกายเลกนอยหรอชวคราว
4 - Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอ
การท าหนาทของรางกายอยางถาวร
5 - Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร
ความรนแรง (Consequence)
26
![Page 27: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/27.jpg)
ความรนแรง (Consequence)
27
![Page 28: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/28.jpg)
28
![Page 29: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/29.jpg)
29
![Page 30: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/30.jpg)
30
![Page 31: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/31.jpg)
31
![Page 32: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/32.jpg)
32
![Page 33: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/33.jpg)
33
![Page 34: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/34.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การรบมอกบความเสยง (Risk Treatment)
Risk Profile Risk Register
เปนกระบวนการในการลดความรนแรงของความเสยง (risk
modification process) ประกอบดวยการเลอกทางเลอกและ
การน าทางเลอกไปปฏบต
34
![Page 35: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/35.jpg)
• Risk Treatment Plan
• Risk prevention: ก าหนดมาตรการปองกนทรดกม
• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอ
รบทราบสถตการเกดอบตการณ
• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ
• Quality Improvement Plan: หาค าตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ
Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan
แผนรบมอความเสยง (Risk Treatment Plan)
35
![Page 36: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/36.jpg)
Recovery measures = Mitigation plan
or secondary prevention
Bow-tie Analysis & Mitigation Plan
36
![Page 37: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/37.jpg)
Risk Treatment Plan
1. Prevention: มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง 2. Monitor: การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง • อตราการเกดอบตการณ • Process indicator (leading indicator)
3. Mitigation: ถาเกดอบตการณขน • อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence) • จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร
(mitigation, secondary prevention, recovery measure) 4. Improvement: มประเดนอะไรทอยากจะทดลองมาตรการ
ปองกนเพมเตม (QI plan) 37
![Page 38: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/38.jpg)
Safety Strategies / Risk Treatment Options
38
![Page 39: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/39.jpg)
Safety Strategies / Risk Treatment Options
39
![Page 40: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/40.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Risk Profile Risk Register
การตดตามความเสยง (Risk Monitoring)
• คอการก ากบดแล ตรวจสอบและสงเกตอยางตอเนองในสงทก าลงเกดขน เพอประเมนวาจะบรรลสงท
คาดหวงไวหรอไม
การทบทวนความเสยง (Risk Review)
• คอการพจารณาวาสงทเกดขนนนเหมาะสม เพยงพอ และไดผลในการบรรลวตถประสงคทก าหนดหรอไม
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
40
![Page 41: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/41.jpg)
risk owner
• คอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความเสยง
หนง และออกหนารบผดชอบ (accountable) ในการท าหนาทดงกลาว
Residual risk level
• คอระดบความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment optionไปปฏบต
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines
41
![Page 42: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/42.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด
มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
42
![Page 43: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/43.jpg)
2. Potential Change
3. Listen to Voice of staff
5. Creative solution How to prevent it? How to make it better? How to detect it earlier? How to do it earlier? How to do it more appropriate?
1. Story & Timeline
4. Swiss Cheese
RCA เรยนรจากความผดพลาด
43
![Page 44: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/44.jpg)
44
![Page 45: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/45.jpg)
แลวไปใหถงปจจยองคกร เพอรวมมาปรบมาตรการปองกนความเสยง
Local Workplace Factors Organizational Factors ลกษณะของผปวยมผลตอการเกด AE หรอไม แนวทางอะไรทควรมส าหรบผปวยทมลกษณะน
บคลากรมความเหนอยลา เครยด เสยสมาธ หรอไม การจดระบบงานและสงแวดลอมอะไรทจะปองกนได
บคลากรมความรและทกษะเพยงพอหรอไม การฝกอบรมและการใหขอมลอะไรบางทจ าเปน ระบบเตอน (reminder system) อะไรทจะชวยได
สมาชกในทมมความชดเจนในบทบาทหนาทหรอไม มการมอบหมายงานอยางไร
สมาชกในทมไดรบขอมลทชดเจนหรอไม แนวทางการบนทกขอมล การสอสารและสงตอขอมลระหวางสมาชกทจะชวยปองกนไดควรเปนอยางไร
เครองมอ อปกรณ เวชภณฑ สถานท มความพรอมหรอไม ระบบการจดการเครองมอ อปกรณ เวชภณธ สถานท/สงแวดลอม อะไรทชวยได มทรพยากอะไรทตองการเพม
ระบบการตดตามก ากบและตอบสนองเปนอยางไร
การออกบบระบบงานเออตอการท างานทปลอดภยหรอไม
มนโยบายอะไรทเปนอปสรรคในเรองน
วฒนธรรมองคกรเปนอยางไร 45
![Page 46: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/46.jpg)
RCA
Passion
ท าและใช RCA อยางม Passion
46
![Page 47: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/47.jpg)
Risk Monitoring & Review
• Risk Monitoring:
• Compliance:
• Problems:
• Incidents:
• Residual Risk Level (ยกไปเปนระดบความเสยงของรอบเวลาตอไป):
• Review of Risk Treatment Plan (ยกไปเปนแผนรบมอความเสยงของ
รอบเวลาตอไป):
47
![Page 48: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/48.jpg)
Workshop
48
![Page 49: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/49.jpg)
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
เรยนรจาก RCA
Residual Risk Level ระดบความเสยงทเหลออย
ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป
Review of Risk Treatment Plan ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร
Risk Monitoring มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบต ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร
49
![Page 50: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/50.jpg)
อบตการณ Incident/AE
รายละเอยด
จดเปลยน การกระท า/ ไมกระท า
Unsafe act
ปจจยเฉพาะ Local workplace factor
ปจจยองคกร Organization factor
มาตรการปองกนทมอย
Existing preventive measure
มาตรการใหมทเสนอเพม
Proposed additional measure
กจกรรม
50
![Page 51: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/51.jpg)
กจกรรม : เรยนรจาก RCA
51
![Page 52: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/52.jpg)
กจกรรม : วเคราะหความเสยง (Risk Analysis)
52
![Page 53: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/53.jpg)
กจกรรม : การระบความเสยง
53
![Page 54: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/54.jpg)
Risk Management Process & ADLI
54
![Page 55: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/55.jpg)
• น า SIMPLE ทกตวทเกยวของกบองคกรของเรามาระบเปนความเสยงใน Risk Register
Risk Register ทะเบยนความเสยงทมชวต
FMEA วเคราะหความลมเหลวและผลกระทบ
Gap Analysis วเคราะหสวนขาด
Human-Centered Design ออกแบบโดยเนนคนเปนศนยกลาง
KPI Monitoring ตดตามตวชวดส าคญ
Trigger Tool ใช trigger หาเวชระเบยนมาทบทวน
Trace ตามรอยดการปฏบตจรง
RCA& redesign วเคราะห root cause และออกแบบใหม
บรณาการ SIMPLE กบ Risk Register และเครองมอคณภาพอนๆ
55
![Page 56: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/56.jpg)
56
Risk
Identification
Risk
Analysis Risk
Treatment
Risk Monitor
& Review
PSG: SIMPLE
Past incidents
Med Rec review
FMEA
Process analysis
Clinical risk Risk profile
Gap analysis
HFE
Human-centered design Patient/customer
experience
Incident report
Trace
KPI monitoring
RCA & redesign
Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ
Risk register
Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561
![Page 57: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/57.jpg)
Risk Register ร.พ. ของเรา
ควรจะเรมตนอยางไร ?
57
![Page 58: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/58.jpg)
1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG:
SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM
conference, ฯลฯ
2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง
เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile
3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มา
บวกหรอคณกน
4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมท
ส าคญปานกลาง และกลมทส าคญนอย
มองภาพรวม มองความเปนทงหมด
58
![Page 59: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/59.jpg)
• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกด
เหต มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบ
อบตการณทเกดขน และพจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3
เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคน
ทจะมาท าหนาท risk owner
• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการ
ปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวน
อาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง
• กลมทส าคญนอย อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยใน
คมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหม นใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะ
มมากทสด)
ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ต งเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน
มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง
59
![Page 60: New HA Standards: Risk management through risk register¸«าดใหญ่-risk... · What : Risk management คือชุดของกิจกรรมและวิธีการที่ใชใ้นการช้ีนาองคก์รและ](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022042100/5e7d01521f1d552839235d33/html5/thumbnails/60.jpg)
60