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Técnicas básicas, trucos y ayudas para alcanzar el ciego y explorar de

forma completa la mucosa intestinal

Dr. Marco Alburquerque*

* Coordinador del PCCCR del Hospital de Palamós. Girona

Hospital de Palamós – Clínica GironaGirona

Jechar G. General information regarding examination. In: Messmann H. Atlas ofColonoscopy: examination techniques and diagnosis. Stuttgart, Germany. Georg ThiemeVerlag. 2006. pp 5. ISBN 1-58890-431-8.

Colon: anatomía endoscópicaLongitud: 68 – 159 cm

• Sigma y transverso libres• Descendente y ascendente fijos

(descendente libre: 8 – 36%)(< esplénico libre: 20%)(Ascendente libre: 10%)

• Adherencias: 17%.

Tenia coli

P. semilunares

Haustras

Brian P. Magnetic imaging of colonoscopy. In: Waye J, Rex D, Williams C. Colonoscopy:principles and practice. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd. 2003. pp 265-275. ISBN 1-4051-1449-5.

Williams C. Insertion technique. In: Waye J, Rex D, Williams C. Colonoscopy:principles and practice. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd. 2003. pp 318-349.ISBN 1-4051-1449-5.

Colonoscopia a dos manos (un operador):Posición del paciente

Manejo del colonoscopio: Mandos

1. Control de mandos Sólo con la mano izquierda.

1er dedo (pulgar): Rueda grande UP/Down

2do dedo (índice): Insuflación/irrigación - Aspiración

3er dedo (medio): “ayudador”

4o (anular) y 5o (meñique) dedos: Sujeción del endoscopio

2. Dedos


Movimientos adicionales: Muñeca, antebrazo y dorso

1. Inserción, retirada y rotación

Mano derecha a 25 – 30 cm del ano.


4. Coordinar ambas manos Cada mano cumple una función concreta

Manejo del colonoscopio: Tubo/caña

2. Rotación efectiva Tubo recto.

3. Inserción efectiva Tubo recto.

Inserción y navegación: Puntos importantes

La fijación de la punta transmite el empuje de la inserción en sentido opuesto hacia el tubo.

La rotación es afectada por la angulación de la punta.


Insuflar lo menos posible y aspirar aire frecuentemente.

La angulación excesiva impide la inserción adecuada del tubo; pero, si permite la rectificación del colon.


Williams C. Insertion technique. In: Waye J, Rex D, Williams C. Colonoscopy: principles andpractice. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd. 2003. pp 318-349. ISBN 1-4051-1449-5.

Claves o reparos visuales:

Convergencia de pliegues

Área más obscura

Teniae coli


En angulaciones pronunciadas intentar colocar la luz en el eje axial (up/down)

Inserción suave – rectificación enérgica


Inserción: Angulación (Up/Down) + Rotación + Avance/retroceso + insuflación/aspiración + Torsión y rectificación.

Cotton P. William C. Practical Gastrointestinal Endoscopy: The fundametals. 5th

ed. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd . 2003. pp 113. ISBN 1-4051-0235-7.

Inserción del colonoscopio

Decúbito Supino Forma habitual

Inserción y navegación: Sigma


Mesenterio

Unión S-D

Factores asociados a colonoscopia difícil (≅16%(3)):

• Formación recurrente de “loops”(80%)(3)

• Adherencias (20%)(1,3)

1. Saunders BP, Fukumoto M, Halligan S et al. Why is colonoscopy more difficult in women?Gastrointest Endosc 1996; 43: 124–6.

2. Anderson JC, Messina CR, Cohn W et al. Factors predictive of difficult colonoscopy.Gastrointest Endosc 2001; 54: 558–62.

3. Saunders BP, Macrae FA, Williams CB. What makes colonoscopy difficult? Gut 1993; T179. .4. Saunders BP, Halligan S, Jobling C et al. Can barium enema indicate when colonoscopy will be

difficult? Clin Radiol 1995; 50: 318–21

• Sexo femenino (1,2)

• Transverso largo (4)

Mujeres mayores, delgadas, con estreñimiento habitual y divertículos o post operadas de cirugía pélvica.

N – loop: plano (10%) N – loop: Anteroposterior (80%)

N – loop: αloop (10%)

Inserción y navegación: “Loops” de sigma


Loop espiral inverso (1%)

αloop inverso (5%)


N – loop: Anteroposterior

(“horario”) (80%)


RC: Aumento de la resistencia a la inserción.


N – loop: αloop (10%)


RC: Facilita la inserción del endoscopio (90cm).

Inserción y navegación: Unión sigma - descendente


3o Aplicar presión abdominal

2º Aspirar sin perder la visualización de la luz

4º Cambiar de posición al paciente

1o Rectificar:

“anclarse” con la puntadel endoscopio.

Inserción “a ciegas”

• En condiciones excepcionales

• Requiere: EXPERIENCIA, tacto muy suave y extremada concentración.

Palidez de la mucosa Disminución de la vascularidad o

ausencia Aumento de le resistencia a la

inserción Discomfort importante del

paciente.

• SIGNO DE LA “PERSIANA"

Probst A. Inserting the endoscope and advance it in the colon. In: Messmann H.Atlas of Colonoscopy: examination techniques and diagnosis. Stuttgart,Germany. Georg Thieme Verlag. 2006. pp 25 – 39. ISBN 1-58890-431-8.

Inserción “a ciegas”

Inserción y navegación: Descendente

• Fijo al retroperitoneo.

• Fácil inserción y navegación.

• Corto, recto.

8 – 36% mesocolon

• Formación de loops atípicos: antihorario o mixtos.


Cotton P. William C. Practical Gastrointestinal Endoscopy: The fundametals. 5th ed. Oxford,UK. Blackwell Publishing Ltd . 2003. pp 113. ISBN 1-4051-0235-7.

• Disposición en la línea media




1o Rectificar suavemente hasta los 40 – 50 cm

Inserción y navegación: Ángulo esplénico

Ligamento frénico -cólico

2º Evitar la angulación excesiva: efecto paradójico

4º Aplicar torsión “horaria” mientras se inserta suavemente



Inserción y navegación: Ángulo esplénico inverso (5%)



Línea media Tranvserso: Loopprofundo

RC: Dificultad para abordar el ángulo hepático.

1o Retroceder

2º Torque antihorario

3º Insertar manteniendo el torque.

4º Presión abdominal.

Inserción y navegación: Ángulo esplénico inverso

Inserción y navegación: Transverso• Móvil y largo.

Mesenterio

• Tiende a descender con la inserción.

La progresión en transverso está influida por la formación de loops en sigma!!!

• Angulación importante en la parte media.

1º “Anclarse" y rectificar repetidamente




5º Rectificar con torsión “antihoraria”



Inserción y navegación: Transverso

Ligamento frénico – cólico laxo

RC: Colon hipermóvil

Gamma – loop(1%)



Inserción y navegación: Transverso

Inserción y navegación: Ángulo hepático

180o

• Muy agudo

… al visulizar ascendente y ciego...


Requiere la máxima angulaciónde la punta a ciegas Usar la rueda pequeña!!!

• Definir la dirección correcta de la luz antes de acercarse

Aspirar y rectificar!!!

Inserción y navegación: Ascendente y ciego

• Aspirar e insertar repetidamente y rotar,

Al visualizarlo, aspirar y rectificar!!!

• Cambiar de posición.

• Intubar el ciego .


Bittinger M. Normal appearance of the intestinal segments. In: Messmann H. Atlas ofColonoscopy: examination techniques and diagnosis. Stuttgart, Germany. Georg ThiemeVerlag. 2006. pp 25 – 39. ISBN 1-58890-431-8.

“Pata de ganso”

Válvula ileocecal

Orificio apendicular

Inserción y navegación: Intubación de la válvula

ileocecal


1o A horas 6,

2o Aspirar,

3º Sobrepasar la VI, 4º Aspirar, retirar y “Down"

5º Coincidir con labios

6º Reflejo rojo/ naranja Stop!!!7º Insuflar, rotar y angular

Inserción y navegación: Intubación de la válvula ileocecal

Inserción y navegación: Intubación de la válvula ileocecal

• Asistencia conpinza debiopsia

• En retroflexión

Probst A. Inserting the endoscope and advance it in the colon. In: Messmann H. Atlas ofColonoscopy: examination techniques and diagnosis. Stuttgart, Germany. Georg ThiemeVerlag. 2006. pp 25 – 39. ISBN 1-58890-431-8.


Presión abdominal: sigma

Antes depresionar,rectificar!!!

Prechel J, Sedlack R, Harreld F, Sederquest M. Looping and abdominal pressure.Gastroenterology Nursing 2015;38(4): 289 – 294. DOI: 10.1097/SGA.0000000000000125

Presión abdominal: transverso

Prechel J, Sedlack R, Harreld F, Sederquest M. Looping and abdominal pressure.Gastroenterology Nursing 2015;38(4): 289 – 294. DOI: 10.1097/SGA.0000000000000125Williams C. Insertion technique. In: Waye J, Rex D, Williams C. Colonoscopy: principles andpractice. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd. 2003. pp 318-349. ISBN 1-4051-1449-5.

Cambio de posición


LI

LD

TÉCNICA DE RETIRADA EN LA COLONOSCOPIA

Objetivo: Evaluación adecuada de la mucosa intestinal

Cara proximal de pliegues

Potenciales puntos ciegos!!!

Rex D. Missed neoplasms and optimal colonoscopic withdrawal technique. In: Waye J, RexD, Williams C. Colonoscopy: principles and practice. Oxford, UK. Blackwell Publishing Ltd.2003. pp 318-349. ISBN 1-4051-1449-5.


Cara proximal de ángulos

Retirar lentamente y prestar atención a los potenciales puntos ciegos!!!

• Distender adecuadamente (CO2)

TÉCNICA DE RETIRADA

• Rotar y usar los mandos (UP/Down),

• Aspirar todos lo restos y/o cambiar de posición en caso de ser inaspirables

LI LD



• Examinar a tramos cortos

La evaluación en retirada con el endoscopio siempre en el centro y recto,es suboptima!!!

• Pliegues: Reinsertar, angular en dirección al pliegue, aspirar y retirar

• Ángulos: Pasar repetidamente y visualizar durante la reinserción

Predecir la aparición de los pliegues.

TÉCNICA DE RETIRADA



• Brillo,

• Color,

• Patrón vascular.

CARACTERÍSTICAS DE LA MUCOSA

Probst A. Inserting the endoscopeand advance it in the colon. In:Messmann H. Atlas of Colonoscopy:examination techniques anddiagnosis. Stuttgart, Germany.Georg Thieme Verlag. 2006. pp 25 –39 ISBN 1 58890 431 8

• Suavidad,

• Cáncer de Intervalo: 0,6/1000 – 2,4/1000 PYO

Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup . N Engl J Med 1993;329:1977-81. Schoen RE. Surveillance after positive and negative colonoscopy examinations: issues, yields, and use. Am J Gastroenterol 2003;98:1237-46

Fallo en el diagnóstico Ap

• Factores asociados:

Resección incompleta de un adenoma

Pabby A, Schoen R, Weissfeld J, Burt R, Kikendall J, Lance P, et al. Analysis of colorectal canceroccurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointest Endosc2005;61:385-91

Adenoma no diagnosticado en la colonoscopia inicial ADENOMAS PÉRDIDOS!!!

23,07%

CANCER DE INTERVALO – ADENOMAS PÉRDIDOS

ACCESORIOS PARA MEJORAR LA EVALUACIÓN DEL COLON

ASGE Technology commitee.Endoscopes and devices toimprove colon polyp detection.Gastrointestinal endoscopy 2015:81(5):1122 -1129

Ø Inserción (mm)Ø Canal (mm)Longitud de trabajo (mm)Longitud total (mm)Ángulo de visión (°)Profundidad de campo (mm)Angulación(°)Arriba/abajoDerecha/Izquierda

12,83,7

16552005140

2 ‐ 100

180/180160/160

11,6 11,7/11,8 11,53,8 3,2 3,8

1700 1655 16902016 2005 1990140 170 140

2 ‐ 100 2 ‐ 100 3 ‐ 100

180/180 180/180 180/180160/160 160/160 160/160

STANDARD

OLYMPUS CF ‐H185L/I

DELGADOS (< DIÁMETRO)

PENTAX EC34I/10L

OLYMPUS PCF‐H190D

FUJINON EC‐530 LS

C O L O N O S C O P I O S

COLONOSCOPIOS PARA MEJORAR LA EVALUACIÓN DEL COLON

COLONOSCOPIOS PARA MEJORAR LA EVALUACIÓN DEL COLON

ASGE Technology commitee. Endoscopes and devices to improve colon polyp detection.Gastrointestinal endoscopy 2015: 81(5):1122 -1129

Pentax: standard

Pentax: slim

Pentax: retroviewFUSE

TÉCNICAS PARA MEJORAR LA EVALUACIÓN DEL COLON: Retrovisión en colon derecho

ADENOMA DETECTION RATE (ADR):

ADR = 28/232= 12,07%

Conventional exploration: FORWARD VIEW

Ascending colon

Conventional exploration + cecal retroflexion:

RETROVIEW

ADR = 42/232= 18,10%

p = 0,001

Proportion difference: 5,98 (IC95% 2,74 – 9,57)

Alburquerque M, Vargas A, Pechkova M, Figa M, Gonzalez-Huix F. Ascending colonexploration by retroviewing: Technical feasibility and diagnosis performance . UnitedEuropean Gastroenterology J 2015: 3(suppl 5): A80

Retrovisión en colon derecho

• Retroflexión es segura y se consigue en 93,5% sin complicaciones

• La re-evaluación de colon ascendente en retrovisión o visión frontal incrementa de forma similar la TDA

• Se debe considerar un segundo examen de colon derecho:

Pacientes con adenomas descubiertos en ascendente

Cuando el endoscopista no está seguro de una correcta evaluación.

Kushnir V, Oh Y, Hollander T, et al. Impact of retroflexion Vs. second forward view examination ofthe right colon on adenoma detection: A comparison study. Am J Gastroenterol 2015; 110:415–422; doi: 10.1038/ajg.2015.21

Retrovisión en colon derecho

• Estudio RC (850p 400 VF/450 RV)

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