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NIVEL DE EVOLUCIÓN DE LOS

TRASTORNOS DE LA MARCHA EN

PACIENTES CON ATAXIA

II

A mi familia

por su apoyo incondicional.

II

AAccoommppaaññaa ttuuss ssuueeññooss

ccoonn llaass aannssiiaass,, llaa vvoolluunnttaadd

yy eell eessffuueerrzzoo,, yy ssee vvoollvveerráánn

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JJuulliiaa SSoolleerr

AGRADECIMIENTOS

III

En primer lugar quiero agradecerle a mi hija, por su paciencia y comprensión,

quien sacrificó mucho de su tiempo para que yo pudiera cumplir con este sueño.

En segundo lugar, y no por esto menos, a mi madre, José y mi hermano

Pablo quienes siempre estuvieron de forma incondicional, motivándome y dándome su

apoyo.

A mi madrina Stella Maris Iglesias, quien fue una de las fuentes de inspiración

para que yo eligiera esta hermosa profesión y tema de este trabajo final.

A mi abuelo Augusto, que siempre tuvo la palabra justa alentándome para que

siguiera estudiando.

Agradezco enormemente a quienes en forma desinteresada se prestaron para

las entrevistas y evaluaciones realizadas en este trabajo, muchos de ellos abriéndome

las puertas de sus casas.

También agradezco a mi tutor Lic. Daniel Palos por la ayuda y apoyo

entregado durante la confección de este proyecto.

Otro agradecimiento a la Lic Mónica Pascual y a la Mg. Cecilia Rabino, por su

infinita paciencia y guía durante el desarrollo de esta investigación

A aquellas personas que de una u otra manera estuvieron presentes en este

tramo de mi vida.

A todos los profesores que recordaré con gran cariño, no solo por el

conocimiento brindado sino también por todos los momentos compartidos.

¡A todos y cada uno, muchas gracias!

RESUMEN

IV

RREESSUUMMEENN

Objetivo: Determinar el nivel de evolución de de los trastornos de la marcha en pacientes

con ataxia que realizan tratamiento kinésico en la ciudad de Mar del Plata.

Material y métodos: Estudio descriptivo, no experimental, transversal de corte

retrospectivo, mediante un muestreo no probabilístico accidental. Se seleccionó a 20

pacientes de 18 a 80 años, de ambos sexos, que concurren a rehabilitación en distintos

centros kinésicos, en la ciudad de Mar del Plata, durante el año 2014. La recolección de

datos estuvo combinada por una encuesta prediseñada y evaluación de la marcha y

coordinación a través de la Escala de Tinetti. Los datos fueron analizados mediante la

aplicación del paquete estadístico XLSTAT 2011.4.03.

Resultados: En la evaluación del nivel de independencia y el grado de posibilidad de

movimiento para realizar tareas diarias, luego del tratamiento kinésico no se pudo observar

evolución; aunque si se pudo evidenciar que un gran porcentaje de pacientes no

involucionaron o mantuvieron su independencia con respecto a: los desplazamientos desde

un sillón a la cama, seguidos por la autonomía en la deambulación, ponerse de pie, subir

rampas y en la transferencia al inodoro; en menor proporción mantuvieron la independencia

en subir y bajar escaleras, así como en arrodillarse. También se evaluó el grado de

coordinación y control postural mediante las pruebas de talón/rodilla, Signo de Romberg y

Signo de Romberg Sensibilizado, en donde se verificó que los trastornos de la coordinación

fueron en una gran prevalencia de origen cerebeloso. Fundamentalmente se evidenció que

un gran porcentaje de los pacientes tiene disminuida la capacidad de mantener determinada

posición del cuerpo y sus miembros con relación al espacio. Dentro de los diferentes

métodos de tratamiento de rehabilitación que reciben los pacientes con ataxia, la mitad de

los mismos hace terapia kinésica combinada de hidroterapia y FNP

Conclusiones: No se pudo estipular un progreso en el déficit de coordinación, ni una

mejoría significativa de la evolución de la marcha después de la rehabilitación kinésica, lo

que si se evidencio es que los síntomas en general se ven frenados o retardos, y en algunos

casos hubo pequeñas mejorías; esto seguramente se deba a la inevitable evolución de la

enfermedad. La kinesiología es una herramienta paliativa para conservar, compensar o

mejorar los problemas unidos a la ataxia. Los objetivos terapéuticos deben incluir mejorar el

equilibrio y aumentar la independencia del paciente, utilizando técnicas centradas en el

equilibrio, la postura, y la coordinación. Es menester del kinesiólogo una evaluación y

programación del tratamiento en forma individual, estableciendo metas reales y a corto

plazo, las cuales se van modificando en función de los avances del paciente, buscando

prevenir los efectos de las deficiencias y disminuir la manifestación de las discapacidades,

promoviendo las habilidades potenciales del paciente. Es importante que el paciente tome

RESUMEN

V

conciencia de que la progresión de la sintomatología atáxica se puede retardar

coadyuvándola mediante la constancia y la frecuencia semanal de las sesiones de

tratamiento kinésico, evitando así una involución

Palabras clave: Ataxia, Rehabilitación Kinésica; Alteración de la marcha y el equilibrio,

Coordinación.

ABSTRACT

VI

AABBSSTTRRAACCTT

Objective: To determine the evolution of walking disorders in ataxic patients under

kinetic treatment in the city of Mar del Plata, Argentina.

Material and methods: Descriptive, non-experimental, cross retrospective study

through an accidental non-probability sampling. In 2014, twenty 18- to 80-year-old

patients of both sexes who came to different rehabilitation kinetic centres of Mar del

Plata were selected. Data collection was combined by a pre-designed survey and

evaluation of walking and coordination through Tinetti´s Scale. Data were analyzed by

applying XLSTAT 2011.4.03 statistical package.

Results: In evaluating independence level and degree of movement possibility to carry

out daily tasks, after kinetic treatment no evolution was observed; although a great

percentage of patients did not undergo involution or kept independence concerning:

their movement from armchair to bed, followed by autonomy of ambulation, standing

up, going up ramps and transfer to the water closet. To a lesser extent, they kept their

independence of going upstairs and downstairs as well as kneeling down. The degree

of coordination and postural control were also evaluated by means of heel/knee tests,

Romberg´s Sign and Sensitized Romberg´s Sign, where coordination disorders were,

in high prevalence, of cerebellar origin. Primarily, it was evident that a great percentage

of patients have a decreased ability to keep determined position of bodies and limbs in

relation to space. Among the different rehabilitation treatments that ataxic patients

undergo, half of them make kinetic therapy combined with hydrotherapy and FNP.

Conclusions: No progress in coordination deficit could be provided, as well as a

significant recovery of movement evolution after kinetic rehabilitation. What was

evident is that, in general, the symptoms delayed or slowed down, and in some cases

there were small recoveries; most probably this is due to the disease inevitable

evolution. Kinesiology is a palliative tool to keep, compensate or improve ataxia-related

problems. Therapeutic objectives must include to improve the balance and increase the

patient´s independence, using techniques focused on balance, posture and

coordination. Kinesiologists need to evaluate and program treatment in an individual

way, setting real and short-term goals, which are being changed according to the

patient´s progress, trying to caution the effects of defficiencies and decrease disability

manifestations, fostering the patient´s potential abilities. It is important for the patient to

be conscious that ataxic symptomatology progression can be retarded if they contribute

by means of constance and weekly frequence of kinetic treatment sessions, thus

avoiding involution.

ABSTRACT

VII

Key words: Ataxia, Kinetic Rehabilitation, Movement and Balance Alteration,

Coordination.

VIII

ÍÍNNDDIICCEE

INTRODUCCIÓN __________________________________________________________ 1

CAPITULO N° I: SISTEMA NERVIOSO __________________________________________ 4

CAPITULO II: MARCHA NORMAL VS.MARCHA PATOLOGICA ______________________ 15

CAPITULO III: ATAXIA _____________________________________________________ 41

CAPITULO IV: TRATAMIENTOS KINESICOS PARA LA ATAXIA ______________________ 48

DISEÑO METODOLÓGICO __________________________________________________ 63

ANÁLISIS DE DATOS ESTADISTICOS __________________________________________ 75

CONCLUSIONES __________________________________________________________ 88

PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA PACIENTES CON MARCHA ATAXICA¡Error! Marcador no definido.

BIBLIOGRAFIA __________________________________________________________ 100

ANEXO ________________________________________________________________ 109

ANTECEDENTES

1

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

El sistema nervioso tiene tres funciones básicas: la sensitiva, la integradora y

la motora. Es el encargado de gobernar la función integradora de los diferentes aparatos del

cuerpo humano. Las dos primeras divisiones de este sistema son: el sistema Nervioso

Central (SNC) y el sistema Nervioso Periférico (SNP). El sistema nervioso capta los

estímulos externos por medio de receptores que son traducidos a impulsos eléctricos al

Sistema Nervioso Central generando una respuesta motora o sensitiva.

Anatómicamente, el Sistema Nervioso Central está compuesto por el encéfalo

y la medula espinal, estructuras que conforman el llamado neuroeje, un enlace crítico entre

el cerebro y el resto del cuerpo. Dentro del encéfalo se ubica el cerebro, el cerebelo y el

tronco encefálico. El cerebelo recibe información de la mayor parte de los sistemas

sensitivos y de la corteza cerebral. Tiene influencia sobre las neuronas motoras que inervan

la musculatura esquelética. Sus funciones consisten en producir cambios en el tono

muscular en relación con el equilibrio, la locomoción y la postura, y coordinar la contracción

muscular. El cerebelo es esencial para la sinergia y se considera el centro de la

coordinación.

La lesión del sistema nervioso puede ocurrir a diferentes niveles, con la

consecuente discapacidad y alteración en el funcionamiento de las actividades de la vida

diaria.

La coordinación (taxia) se define como la combinación de contracciones de

los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos, con el fin de lograr movimientos

voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. Para la coordinación se precisa la

integración de las funciones motoras y sensoriales en la ejecución de los movimientos1.

En las lesiones del cerebelo, la coordinación queda afectada notablemente,

pero ello no conlleva cambios de la función sensorial, por ello, es característico de las

personas con síndrome cerebeloso presentan dificultades para llevar a cabo movimientos

precisos e incluso para mantener el equilibrio de la postura. Las deficiencias asociadas a

este tipo de lesión son la marcha atáxica, la ataxia del tronco, el titubeo de cabeza y tronco,

el temblor de intención, disfagia, disartria, oftalmoplejía.2.

La marcha representa la capacidad de poder trasladarnos de un lado a otro, y

más que eso es uno de los factores más importantes para la independencia.

1 Velázquez L, De la Hoz J, Hechavarría Pupo R, Herrera-Domínguez H, Pérez-González R M,

Rodríguez-Díaz J.C, Sánchez-Cruz G, Martínez-Góngora E, Santos-Falcón N, Paneque-Herrera M. Análisis automático de los movimientos alternativos de miembros superiores en pacientes con ataxia espinocerebelosa tipo 2. Rev. Neurol 2001;33: 2 Berciano Ergon José (1993). Ataxia y Paraplejias Hereditarias. Aspectos Clínicos y Genéticos.

Madrid. Ediciones Ergon, S.A

ANTECEDENTES

2

Los pacientes con trastornos de la marcha ya sea por diferentes lesiones del

sistema nervioso, a menudo manifiestan inhabilidad de llevar el peso corporal sobre los

miembros afectados, ya sea por patrones anormales de marcha, debilidad muscular, en

otros casos realizan inversamente la carga sobre un miembro para facilitar la transferencia

del peso en la deambulación.

Se define ataxia como la pérdida gradual de la coordinación y la degeneración

progresiva de los nervios, que afecta el Sistema Nervioso Central y trae aparejado dificultad

en el equilibrio, torpeza o pérdida de coordinación de los movimientos, y trastornos

sensitivos3. En el sentido estricto de la palabra, el término ‘ataxia’ (del griego “taxis”: “sin

orden o sin coordinación”4) es la alteración de la coordinación de los movimientos que puede

afectar la marcha, los miembros o tronco, en ausencia de parálisis. Puede afectar tanto

miembros superiores como inferiores, al cuerpo, al habla e incluso a los movimientos

oculares. Se pone de manifiesto mediante temblores durante la realización de movimientos

voluntarios, así como mediante una clara incapacidad a la hora de controlar la amplitud de

los mismos (lo que se conoce como dismetría).

El término ataxia puede utilizarse tanto para referirse a un síntoma (falta de

coordinación), como podría darse en una persona ebria, o de manera más específica para

referirse a una degeneración del sistema nervioso, tal como se da en entidades como Ataxia

de Freidrich, enfermedad de Huntington, ataxia Telangiectasia, etc5.

En esta investigación se toma la ataxia como enfermedad en sí y no como

síntoma, dado que de esta forma permite tomar una muestra más homogénea. Cabe aclarar

que existen varios desordenes que pueden presentar la ataxia como síntoma tales como

genéticos, metabólicos, víricos, inmunológicos, malformaciones congénitas, lesiones

cerebelares, ciertos tipos cánceres, etc.

En la actualidad no existe en nuestro medio una uniformidad de criterios en

cuanto a los protocolos de tratamiento kinésicos en pacientes con ataxia.

Con esta investigación se pretende impulsar el conocimiento de las terapias

que se utilizan para retrasar el avance de la enfermedad, dar apoyo a los familiares de los

pacientes, defender la rehabilitación continua como herramienta para lograr reforzar la

estabilidad y una mejora de los pacientes con movilidad reducida, ya que la marcha es el

medio mecánico de locomoción del ser humano y le permite mayor autonomía.

Por dichos motivos se plantea el siguiente problema de investigación:

3 Misulis Karl; Head Thomas; Madero García Santiago; Netter Frank; Craig John; Machado Carlos;

Grau Veciana José (2008). Netter: Neurología esencial. España. Editorial Elsevier Mason. pág. 81 4 Schut, L. (2008). Ataxia; a complex group of diseases. Minnesota Health Care News, 6 (5)

5 FAQ. National Ataxia Foundation. Las preguntas más frecuentes acerca de la ataxia. En:

http://www.ataxia.org/pdf/AtaxiaFAQ_Spanish.pdf

ANTECEDENTES

3

Objetivo General:

o Determinar el nivel de evolución de la marcha en pacientes con ataxia, que

realizan tratamiento kinésico en la ciudad de Mar del Plata.

Objetivos Específicos:

o Establecer cuáles son los factores que influyen en la alteración de la marcha,

el equilibrio y la coordinación, que conducen a perder la autonomía.

o Valorar el grado de equilibrio posterior al tratamiento.

o Estipular el progreso del déficit de coordinación, a través del tratamiento.

o Describir los métodos utilizados con mayor frecuencia en la rehabilitación kinésica de

la marcha en pacientes con ataxia.

o Indicar la eficacia del tratamiento kinésico en la deambulación del paciente atáxico en

cuanto a la posibilidad de movimiento independiente.

o Proponer un programa de ejercicios kinésicos para pacientes con marcha atáxica

Problema:

¿Cuál es el nivel de evolución de los trastornos de la marcha en pacientes con

ataxia, de entre 18 y 80 años, que realizan tratamiento kinésico en la ciudad de

Mar del Plata, durante el 2014?

CAPITULO I: SISTEMA NERVIOSO

5

SSIISSTTEEMMAA NNEERRVVIIOOSSOO

El sistema nervioso, es uno de los más complejos e importantes del organismo, es

un conjunto de órganos y una red de tejidos nerviosos cuya unidad básica son las neuronas.

Las neuronas se disponen dentro de una armazón con células no nerviosas, las que en

conjunto se llaman neuroglia.

El sistema nervioso es el encargado de gobernar la función organizadora e

integradora de los diferentes aparatos del cuerpo humano. El cual capta los estímulos

externos por medio de receptores, los traduce a impulsos eléctricos que conduce al sistema

nervioso central (SNC), a través de un sistema de conductores (nervios), y así, el SNC

elabora una respuesta enviada por los nervios y efectuada por otros sistemas o tejidos en

respuesta al estímulo

El SN tiene tres funciones básicas: la sensitiva, la integradora y la motora. La función

sensitiva le permite reaccionar ante estímulos provenientes tanto desde el interior del

organismo como desde el medio exterior. Luego, la información sensitiva se analiza, se

almacenan algunos aspectos de ésta y toma decisiones con respecto a la conducta a seguir;

esta es la función integradora. Por último, puede responder a los estímulos iniciando

contracciones musculares o secreciones glandulares; es la función motora.

El Sistema Nervioso Central (SNC) está compuesto por el encéfalo y la medula

espinal. En él se integra y relaciona la información sensitiva aferente, se generan los

pensamientos y emociones y se forma y almacena la memoria. La mayoría de los impulsos

nerviosos que estimulan la contracción muscular y las secreciones glandulares se originan

en el SNC. El mismo está conectado con los receptores sensitivos, los músculos y las

glándulas de las zonas periféricas del organismo a través del SNP.

El Sistema Nervioso Periférico (SNP), está formado por nervios craneales, los cuales

nacen del encéfalo y los nervios raquídeos, que nacen en la médula espinal. Una parte de

estos nervios lleva impulsos nerviosos hasta el SNC, mientras que otras partes transportan

los impulsos que salen del SNC6.

El componente aferente del SNP son células nerviosas llamadas neuronas sensitivas

o aferentes. Conducen los impulsos nerviosos desde los receptores sensitivos de varias

partes del organismo hasta el SNC y acaban en el interior de éste.

El componente eferente consiste en células nerviosas llamadas neuronas motoras o

eferentes. Estas se originan en el interior del SNC y conducen los impulsos nerviosos desde

éste a los músculos y las glándulas.

6 Snell Richard. (1999). Neuroanatomía clínica. Editorial Médica Panamericana. Sexta edición


6

Grafico N° 1: Sistema nervioso

Fuente: Centro Herrera de la UNT (2012). Procesamiento. Imágenes: Clasificación de Tejido

Cerebral: Sistema Nervioso. Temas de investigación en el DBI. Departamento de bioingeniería.

En:http://www.herrera.unt.edu.ar/bioingenieria/Temas_inves/Inves.htm

El Encéfalo es parte del sistema nervioso central, situado en el interior del cráneo.

Anatómicamente está compuesto por el cerebro, el cerebelo, la lámina cuadrigémina (con

los tubérculos cuadrigéminos) y el tronco del encéfalo o bulbo raquídeo. Es el órgano que

controla todo el funcionamiento del cuerpo, control voluntario e involuntario además del

pensamiento y razonamiento7.

El Cerebro tiene la función de regular los movimientos voluntarios y la actividad

consciente.8

A su vez está dividido en cinco lóbulos: lóbulo frontal, lóbulo parietal, lóbulo occipital, lóbulo

temporal y la ínsula (lóbulo menor). Cada lóbulo cerebral se encarga de controlar una

función distinta:

o Lóbulo frontal: actividad motora y conductas sociales.

o Lóbulo parietal: sensibilidad táctil. En Los Lóbulos Parietales, residen las áreas

sensitivas y de asociación.

o Lóbulo temporal: memoria, aprendizaje y audición.

o Lóbulo occipital: visión9

7 Testut L, Latarjet A. (1965) Tratado de Anatomía Humana, (4 vol.), Madrid-Barcelona. Salvat

Editores S.A. 8Guyton Arthur (1997). Fisiología Humana. España. Ed. Interamericana-Mc Graw Hill, 10ª. Edición

9Guyton Arthur C (1994). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. Bs AS

Editorial Panamericana. 2 edición


7

Fig. N°1: Lóbulos Cerebrales

Fuente: Jiménez Cuadra Enriqueta (2011) Síndromes por afectación de los lóbulos cerebrales. Foro

Medico Nicaraguense. Con acceso en: http://colmedni.ning.com/profiles/blogs/sindromes-por-

afectacion-de-los-lobulos-cerebrales

El Cerebelo se sitúa en el piso inferior del cráneo por detrás del bulbo y

protuberancia y por debajo de los hemisferios cerebrales separado por la tienda del

cerebelo. Sirve de puente junto con el bulbo raquídeo, a los impulsos de la médula para que

lleguen al cerebro.

Desde el punto de vista anatómico la corteza del cerebelo se divide en una capa

externa, o molecular, y una capa interna, o granulosa. Entre ambas capas aparecen unas

células denominadas células de Purkinje. Aunque las células de las dos capas cerebelosas

corticales son de pequeño tamaño, no por ello dejan de ser neuronas. También se halla

presente la neuroglia.

A grandes rasgos su función es la de regular, los latidos cardiacos, la presión arterial,

la respiración, el equilibrio; coordina los movimientos musculares voluntarios como la

marcha y la natación10.

10

Kottke M.D., Justus F., Lehman M.D. (2000) Krusen Medicina física y Rehabilitación. Madrid-Espana. Ed. Médica Panamericana. 4ª edición


8

Fig. N°2: Función del cerebelo

Fuente: (2011). El Cuerpo Humano-anatomía humana: El cerebelo. En: elcuerpohumanoen.blogspot.

Con acceso en: http://elcuerpohumanoen.blogspot.com.ar/2011/08/el-cerebelo.html

El cerebelo si bien interviene en la pre-programación y la coordinación de los

movimientos, no es quien lo inicia directamente. Es una estructura indispensable para una

perfecta adaptación de los movimientos, evitando el exceso de movimiento y realizando una

función de amortiguación de los mismos.

En el control motor, el cerebelo funciona en asociación con actividades motoras

originadas en la medula espinal, el tallo encefálico o corteza cerebral. Al funcionar en

conjunto con la medula y el tallo participa específicamente en el control del equilibrio entre

las contracciones de los músculos antagonistas y agonistas, al realizar cambios rápidos en

las diferentes posiciones del cuerpo. En el control del equilibrio se necesita un menor tiempo

para transmitir las señales de posición y la velocidad del movimiento desde las diferentes

partes del cuerpo hacia el encéfalo que por ejemplo el tiempo que demora en el sistema

espinocerebeloso (120ms). Esta disminución del tiempo de transmisión se produce, gracias

a que las señales que provienen de la periferia informan al encéfalo no solo la posición de

las partes del cuerpo sino también la velocidad y la dirección en que se mueven. Entonces,

el cerebelo es quien tiene la función de deducir dónde se ubicarán esas partes del cuerpo en

los próximos segundos. Esto indica que existe una corrección casi instantánea de las

señales posturales necesarias para mantener el equilibrio11.

Por otra parte, existe un circuito entre la corteza motora y el cerebelo que realiza el

control del sistema muscular voluntario. Dicho circuito es quien interviene a nivel de la

corteza cerebral para coordinar los patrones de movimientos y también para poder planificar

11 García Rolando, Hernández Elizabeth, Concha Adriana, Pérez Cesar A, García Luis I., Hernández

Ma. Elena, Manzo Jorge. (2008). El cerebelo y sus funciones. Instituto de Neuroetología, Universidad Veracruzana. Rev Med UV, Enero-Junio, 2009. Con acceso en: http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol9_num1/articulos/el_cerebelo.pdf

http://elcuerpohumanoen.blogspot.com.ar/2011/08/el-cerebelo.html


9

la secuencia de movimiento que se realizará una vez terminado el movimiento que se está

ejecutando en el presente.

Para lograr la coordinación de los patrones de movimientos, lo hace a través de una

vía directa que proviene de la corteza motora y el núcleo rojo y transmite al cerebelo el plan

secuencial del movimiento para los próximos segundos y también lo hace a través de una

vía de retroalimentación que proviene de la periferia del cuerpo que transmite al cerebelo los

movimientos reales que ocurren. Luego de comparada la información recibida con la real, el

cerebelo envía las señales de corrección, las cuales posibilitaran la realización de

movimientos coordinados de músculos agonistas y antagonistas de los miembros para el

movimiento voluntario. Cuando el cerebelo ya aprendió su función en cada patrón de

movimiento, da una rápida reacción a la actividad muscular de los agonistas a la vez que

inhibe a los antagonistas, hasta que llega casi el final del movimiento donde el circuito

interviene nuevamente donde inhibe a los agonistas y activa a los antagonistas.

Cuando existe una lesión a nivel cerebelar se pueden producir ciertas anomalías.

o Dismetría y ataxia: los movimientos sobrepasan el objetivo previsto y al haber lesión

o ausencia de una parte del cerebelo, el encéfalo compensa en dirección opuesta.

o Disdiadococinesia: alteración de la progresión, en donde el movimiento siguiente

comienza antes o muy tarde, con lo cual no se producirá la progresión del

movimiento.

o Disartria: es la alteración en el habla debido a la falta de coordinación en el sistema

motor del habla

o Temblor intencional: se produce al final de un movimiento calculado o intencional.

o Nistagnismo cerebeloso: temblor y movimientos rápidos en los globos oculares que

se produce al querer fijar la vista sobre algo que se encuentra a una lado de la

cabeza.

o Rebote: no existe control del final del movimiento.

o Hipotonía de la musculatura periférica del lado lesionado12.

Los tubérculos o cuerpos cuadrigéminos anteriores, están ubicados detrás del acueducto

de Silvio y de los pedúnculos cerebrales, esta estructura es la porción dorsal del techo del

mesencéfalo. Está compuesta por dos pares de protrusiones (salientes o extensiones

naturales de un órgano), los tubérculos cuadrigéminos superiores e inferiores. Son puntos

de llegada de fibras nerviosas que provienen de la retina, o punto de partida para los centros

írido-constrictores; a los cuerpos cuadrigéminos posteriores llegan fibras nerviosas que se

relacionan con la sensibilidad del oído. Los tubérculos cuadrigéminos anteriores o

12

Guyton Arthur C (1994). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. Bs. As. Editorial Panamericana. 2 edición. pág. 267 a 272


10

superiores se denominan nates. Los posteriores o inferiores se denominan testes. Los

anteriores actúan como centros para los reflejos visuales y los posteriores para los auditivos.

En su estructura presentan la sustancia gris central recubierto por la sustancia blanca

Su función es la de intervenir en el reflejo de reacción al sonido y en el reflejo visual13.

El Bulbo raquídeo es la terminación de la parte superior de la médula espinal. A nivel

del bulbo cruzan algunos haces nerviosos dirigiéndose al lado opuesto del cerebro después

de juntarse con los que habían cruzado en la médula. De la misma manera, las fibras que

proceden del cerebro se cruzan en el bulbo para dirigirse al lado opuesto a través de la

médula.

En el bulbo se observa la presencia de unos condoncillos de fibras nerviosas, las

cuales, pasando de la izquierda hacia la derecha y viceversa, se entrecruzan a diferentes

alturas. Esta característica ofrece una interesante consideración fisiopatológica, ya que

muchas vías nerviosas que provienen del hemisferio derecho pasan, a este nivel, al lado

izquierdo y, por otra parte, las vías nerviosas que provienen del hemisferio izquierdo se

irradian hacia la parte derecha. De aquí se deduce la explicación, por la cual los procesos

patológicos de la mitad derecha del cuerpo corresponden a lesiones situadas en el

hemisferio izquierdo y viceversa14.

En su parte posterior, presenta dos fascículos de fibras nerviosas que están

formados, medialmente, por el fascículo de Goll, y, lateralmente, por el fascículo de

Burdach, que provienen de las raíces posteriores, las sensitivas, de la médula espinal.

Las funciones del bulbo son:

En él se encuentran las conexiones centrales relacionadas con la respiración y el

ritmo cardíaco.

Es la conexión de algunos nervios craneales

Interviene en los reflejos del vómito, la tos, la salivación, la respiración, el estornudo,

la succión, la deglución, y el vasomotor.

Actúa sobre movimientos involuntarios del corazón, intervienen en el funcionamiento de

las vías respiratorias, del esófago, intestino delgado, páncreas, hígado, participa en los

mecanismos del sueño y la vigilia, detecta los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. Una

lesión puede producir un paro respiratorio15.

Los Núcleos de la base o ganglios basales son unas estructuras localizadas en la base

del encéfalo y que incluyen los siguientes centros: núcleo caudado, putamen, y globo pálido.

Estas estructuras desempeñan un papel fundamental en el control y preparación de los

13 Ibíd. Guyton

14Carpenter Malcolm B. (1994).Neuroanatomía Fundamentos. Buenos Aires. Editorial Panamericana.

4 edición 15

Nolte John (1995) El cerebro humano. Introducción a la anatomía funcional. Editorial Mosby-Doyma Libros. 3 edición


11

movimientos.16 Dado que para la iniciación y la ejecución de un movimiento se necesita

saber el estado de las partes del cuerpo que se van a mover. Los ganglios basales son

quienes participan en la ejecución automática del plan motor aprendido en la preparación y

planificación de los movimientos complejos, control cognoscitivo de la actividad motora17.

Para ejecutar patrones aprendidos de movimiento existen vías que comienzan en las

áreas premotoras y motoras de la corteza motora y también el área sensitiva y somáticas de

la corteza sensitiva. De allí se dirigen al putámen, luego al globo pálido y más tarde al

tálamo para finalmente retornar a la corteza motora primaria.

Anomalías relacionadas con el daño del circuito del putamen

o Atetosis: son movimientos sinuosos lentos y convulsivos de los músculos producidos

por la lesión del globo pálido

o Hemibalismo: son movimientos aleteantes rápidos de un miembro entero, producido

por una lesión en el subtálamo

o Corea: son movimientos en sacudida en diferentes partes del cuerpo producidas por

la lesión en el putámen

o Enfermedad de Parkinson: lesiones en la sustancia nigra18

Fig. N°3: Los núcleos de la base

Fuente: Tovar Franco Jairo Alfonso. Programa del curso de Neurobioquímica. En:

http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/programneu

ro.htm

16Ibíd. Kottke M.D et al.

17 Bustamante Zuleta Ernesto (2007). El sistema nervioso: desde las neuronas hasta el cerebro

humano. Editorial Universidad de Antioquia. Colombia pág. 163-164 18

Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ (2011). Approach to the patient with neurologic disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. En: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003197.htm

http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/programneuro.htm



12

Integración De Todas Las Partes Del Sistema De Control Motor Total

Hay diferentes niveles de control:

o En la medula espinal están programados los patrones locales de movimiento para

todas las áreas musculares del organismo, Ejemplo, el vaivén de los miembros para

caminar, más la actividad reciproca de lados opuestos del cuerpo o de los miembros

posteriores sobre los anteriores.

o El encéfalo es quien se encarga de mantener el tono axial del puerpo para la

bipedestación y la modificación continua de las diferentes direcciones de este tono,

en respuesta a la información que proviene de los aparatos vestibulares, para poder

mantener el equilibrio.

o El sistema cortico-espinal es quien transmite la mayor parte de las señales motoras

desde la corteza motora hasta la medula espinal. En parte funciona dando órdenes

para poder poner en movimiento los distintos patrones medulares de control motor.

o El cerebelo funciona con todos los niveles de control muscular. Lo hace con la

medula espinal para reforzar el reflejo de estiramiento. A nivel del tallo encefálico, el

cerebelo funciona para hacer suaves, continuos y sin oscilaciones anormales los

movimientos posturales para el sistema de equilibrio. A nivel de la corteza cerebral,

emite órdenes motoras accesorias para la contracción muscular al inicio del

movimiento. También, lo hace para finalizar el movimiento conectando los músculos

antagonistas en el momento correcto y con una fuerza adecuada para detener el

movimiento.

o Los ganglios basales son esenciales para el control motor pero de diferente forma a

la del cerebelo. En primer lugar ayuda a la corteza motora a ejecutar patrones sub-

conscientes pero aprendidos de movimiento, y en segundo lugar ayuda a planificar

patrones paralelos de movimiento.

La médula espinal tiene dos funciones fundamentales:

o En primer lugar, es el centro de muchos actos reflejos. Las neuronas sensitivas

entran por las raíces dorsales de la médula y hacen sinapsis dentro de la sustancia

gris, con inter-neuronas y neuronas motoras que salen por las raíces ventrales de los

nervios espinales.

o En segundo lugar, la médula es la vía de comunicación entre el cuerpo y el encéfalo,

gracias a los cordones blancos que permiten el paso de vías ascendentes sensitivas

y vías descendentes motoras.


13

La mayoría de las vías ascendentes, antes de llegar a su destino, cruzan al otro lado del

cuerpo. Así, las sensaciones que provienen de los receptores de un lado del cuerpo van a

parar a la zona contraria del cerebro.

Las vías descendentes que provienen de distintas estructuras del encéfalo implicadas en

el control motor también cruzan al lado contrario. Es decir que, en general, un lado del

encéfalo recibe la información del lado opuesto del cuerpo y controla sus movimientos y

otras funciones.

Fig. N°4: La medula espinal

Fuente: Tovar Franco Jairo Alfonso. Programa del curso de Neurobioquímica. En:

http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/programneu

ro.hht

CAPITULO II: MARCHA NORMAL VS. MARCHA PATOLOGICA

15

MMAARRCCHHAA NNOORRMMAALL VVSS..MMAARRCCHHAA PPAATTOOLLOOGGIICCAA

El hombre ha desarrollado una forma específica de locomoción, la cual se

conoce como marcha humana. Esta actividad de traslado es un proceso de

locomoción en el cual el cuerpo humano, se encuentra en posición erguida (de pie), se

mueve hacia adelante, con su peso soportado por ambas piernas19. Al mismo tiempo

que el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea hacia

adelante, preparándose así para el siguiente apoyo. En todo momento uno de uno de

los pies se encuentra siempre sobre el suelo y, en el período de transferencia del peso

del cuerpo de la pierna retrasada a la pierna adelantada, existe un breve intervalo

durante el cual ambos pies descansan sobre el suelo. En la medida que el individuo

aumenta su velocidad, estos períodos de apoyo unipodal se reducen progresivamente,

en relación al ciclo de marcha, hasta que el sujeto comienza a correr, siendo entonces

reemplazados por breves intervalos de tiempo en los que ambos pies se encuentran

en el aire20.

El ser humano necesita conseguir una postura estable en bipedestación antes

de iniciar la marcha. En la posición bípeda la estabilidad mecánica se basa en el

soporte musculoesquelético que se mantiene gracias a los reflejos posturales y a la

integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos. Las

respuestas posturales son contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del

tronco y de las extremidades que corrigen y controlan el balanceo corporal y permiten

el mantenimiento de la postura vertical del cuerpo. Conseguido este equilibrio puede

iniciarse la locomoción o capacidad para mantener un paso rítmico y estable.21

La locomoción debe responder en forma simultánea a diferentes exigencias

como propulsar el cuerpo hacia adelante o atrás, que es el objetivo principal del

desplazamiento, mantener el equilibrio en condición estática o dinámica y en

situaciones de apoyo muy variables y por último, la coordinación entre la postura,

equilibrio y locomoción con adaptación a las cargas del entorno externo.

19

Inman VT. Ralston HJ, Todd F (1981). Human walking.Williams and Wilkins, Baltimore, USA. 20

Gómez Ramón, Sapiña Ferrer (2005) Estudio Biomecánico De La Marcha En Pacientes Con Artrosis De Cadera. Universidad De Valencia. Departamento De Medicina. España. Servei de Publicacions. Con acceso en: https://www.google.com.ar/#q=%28Dr.+Vera+Luna%2C+Pedro%3A+Biomec%C3%A1nica+de+la+marcha+humana+normal+y+patol%C3%B3gica%2C+Valencia%2C+editorial+IBV%2C+1999%29 21

Vera Luna, Pedro, Sánchez Lacuesta Javier, Prat Pastor Jaime, Hoyos Fuentes Juan, Viosca Herrero Enrique, Soler Gracia Carlos, Comín Clavijo Mario, Lafuente Jorge, Cortés i Fabregat Alex (1999) Biomecánica de la marcha humana normal y patológica, Valencia. Editorial IBV (Instituto De Biomecánica De Valencia).


16

Desde la dinámica, la marcha es una sucesión de impulsos y frenados, en los

que el impulso se sitúa a nivel del miembro inferior posterior y el frenado en el

anterior22.

Fig. N°5: Progresión De La marcha

Fuente: Franco Domínguez Samuel (2010) Rehabilitación y medicina física. Blog de

rehabilitación que mira al futuro. Con acceso en:

http://rehabilitacionymedicinafisica.wordpress.com/2010/02/19/robots-y-sistemas-mecanicos-

para-rehabilitacion-de-la-marcha-2-2/

La posición erguida del ser humano es intrínsecamente inestable, es por esto

que exige un gran control neuronal y su desarrollo completo se da a lo largo de la

infancia. Cada persona aprende a caminar de forma natural, logrando así su propio

estilo entre los 14 y los 20 años cuando se integra a su personalidad, pero pese a este

carácter individual, existen semejanzas entre distintos sujetos, es por esto que puede

decirse que existe un patrón de marcha humana normal, así como las modificaciones

o alteraciones que existen en la misma debido a distintos factores intrínsecos y

extrínsecos, también bajo situaciones patológicas o déficit funcional23. Los factores

intrínseco a los que nos referimos son edad, sexo, altura, estado anímico y complexión

del sujeto24. Y los factores extrínsecos son tales como velocidad, tipo de suelo,

calzado, inclinación de la superficie y la carga llevada por el sujeto25.

Por último hay que destacar que la marcha humana puede verse afectada por

diferentes patologías que alteren cualquiera de los sistemas que están involucrados. El

22

Marco Sanz, Carmen. Cinesiología De La Marcha Humana Normal. En: http://wzar.unizar.es/acad/cinesio/Documentos/Marcha%20humana.pdf 23

Murray MP., Mollinger L.A., Gardner GM. y Sepic SB. Kinematic and EMG patterns during slow, free and fast walking. J. Orthop. Res.1984; 2(3): 272-280. 24

Soames RW y Evans AA. Female gait patterns: the influence of footwear. Ergonomics 1987; 30(6):893-900. 25

Wagenaar RC, Beek WJ. Hemiplegic gait: a kinematic analysis using walking speed as a basis. J Biomechanics 1992; 25(9):1007-1015.


17

análisis de la marcha en un individuo ayudará tanto al diagnóstico como a la

rehabilitación26.

Existen diversas formas de dividir a la marcha en fases según distintos autores.

Para este trabajo fue seleccionada la que a continuación se detalla, debido a que al

describir la marcha en una mayor cantidad de fases, facilita el análisis de la misma.

EL CICLO DE LA MARCHA Y SUS FASES

Durante el ciclo completo de la marcha, cada pierna pasa por una fase de

apoyo y una fase de oscilación. La fase de apoyo, representa el 60% del ciclo y es

aquella en la que el pie se encuentra en contacto con el suelo. La fase de oscilación, el

40% y es aquella en el que el pie se encuentra en el aire al mismo tiempo que avanza

para preparase para la próxima fase de apoyo. Comienza cuando la punta del delo

gordo se despega del suelo y finaliza cuando el talón entra en contacto con el suelo27.

Fase de apoyo

Se pueden dividir en diferentes sub-fases:

a) Fase de contacto inicial (CI):

El objetivo de esta fase es colocar el pie en forma correcta para tomar contacto

con el suelo. En esta etapa el tobillo se encuentra en posición neutra gracias al trabajo

de los flexores dorsales del tobillo.

La rodilla esta en extensión completa junto con actividad del cuádriceps en

preparación para la siguiente fase.

En la cadera se observa una contracción concéntrica de isquiotibiales y glúteo

mayor, cuya función es extensora, para así contrarrestar el momento flexor y el pie fijo

en el suelo, trabajando así en una cadena cinemática cerrada. En el plano frontal, los

abductores de cadera actúan excéntricamente para contrarrestar la aducción.

b) Fase inicial de apoyo o de respuesta inicial a la carga(AI):

Comienza con el contacto inicial de la pierna y finaliza con el despegue del ante

pie de la pierna contralateral.

El objetivo de esta etapa es absorber el impacto, dar estabilidad al apoyo y

esencialmente mantener la progresión, amortiguando el descenso del centro de

gravedad.

26 Messier SP, Loeser RF, Hoover JL, Semble EL, Wise CM. Osteoathritis of the knee: effects

on gait, strength, and flexibility. Arch. Phys. Med. Rehabil 1992; 73(1):29-36. 27

Miralles Marrero Rodrigo C, Miralles Rull Iris, Puig Cunillera Misericordia (2005). Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Barcelona, España Ed. Elsevier. 2º edición


18

Se produce una desaceleración del centro de gravedad por el control de la

flexión de la rodilla y del tobillo, que dará como resultado una rotación interna en toda

la extremidad inferior de apoyo.

En el tobillo se presenta una flexión plantar con una caída del pie hacia el

suelo. Esto implica un trabajo concéntrico de la musculatura anterior del tobillo para

controlar esta caída y amortiguar este movimiento. Al tomar contacto con el suelo, el

tobillo rota alrededor del talón, al mismo tiempo que el pie se colocara plano en el

suelo.

En la rodilla, el impacto de peso del cuerpo, provocara una leve flexión que

ayuda a absorber ese mismo impacto. Dicho movimiento es controlado por el

cuádriceps a través del vasto interno, vasto externo y crural.

El objetivo principal en la cadera es mantener la posición de la articulación en

los diferentes planos. La flexión que se produce en esta articulación se ve

contrarrestada por la acción del glúteo mayor, que da como resultado la extensión de

la cadera y esto lleva a la estabilización de la rodilla al llevar el fémur hacia atrás,

provocando la extensión de la misma

En el plano frontal, se produce la rotación interna de la cadera por la

transferencia del peso hacia esta pierna y la reacción del suelo que es provocada por

el peso28.

c) Fase media de apoyo (MA):

Esta fase comienza con el despegue de la pierna contralateral y finaliza en el

preciso instante en el que el talón de la pierna de apoyo se despega del suelo. Los

objetivos de esta fase son la progresión del cuerpo y el mantenimiento de la

estabilidad del mismo en una sola pierna.

Aquí, el pie se encuentra totalmente plano sobre el suelo, y el tobillo realiza una

flexión dorsal, avanzando así la tibia hacia adelante, movimiento que está controlado

por el tríceps sural que frena este movimiento, manteniendo la estabilidad.

La rodilla finaliza el movimiento de flexión y comienza el de extensión, el cual

estabilizara todo el miembro inferior.

La cadera pasa desde la posición neutra hasta la máxima extensión

conseguida durante toda la marcha. Luego al dejar de trabajar los extensores de

cadera, se produce la estabilización mecánica de la articulación.

En el plano frontal, la pelvis, se inclina hacia el lado contralateral.

28

Sánchez Lacuesta J: Biomecánica de la Marcha Humana Normal. En Sanchez-Lacuesta J, Prat J, Hoyos JV, Viosca E, Soler-García C, Comin M et al. IBV Valencia: Martín Impresores SL,1993: págs. 19-112.


19

A nivel del plano transversal, hay una rotación interna de cadera, hasta que la

pelvis alcanza la posición neutra. En este preciso momento ambos miembros inferiores

están a la misma altura29.

d) Fase final de apoyo(AF):

Se produce desde el momento en que el talón de la pierna de soporte despega

del suelo hasta que se produce el choque del talón de la pierna contralateral. La pierna

que oscila, sobrepasa la pierna de soporte hacia adelante. Se logra dar la suficiente

aceleración para hacer este movimiento debido a la caída del tronco hacia adelante y

la contracción concéntrica del tríceps sural.

Al llegar el tobillo a la máxima flexión dorsal, el tríceps sural levanta el talón,

luego al trabajar concéntricamente permite la flexión plantar para así empujar el peso

del cuerpo hacia el otro miembro antes del despegue de la pierna que está apoyada

en el suelo. Aquí se produce una rotación externa de la extremidad inferior que va a

dar lugar a la inversión del pie y al aumento del arco plantar.

La rodilla, por su parte, conseguirá la máxima extensión y comenzara a

flexionarse gracias a fuerzas intrínsecas del tobillo.

En la cadera, se produce una hiperextensión. La hemipelvis del lado de la

oscilación avanzara junto a la extremidad inferior que irá al apoyo. Se genera una

rotación externa en toda la extremidad inferior debido a la rotación externa de la

cadera30.

e) Fase previa a la oscilación(OP):

Es la segunda fase de doble apoyo y finaliza con el despegue del miembro.

Durante esta etapa el peso se traslada de una extremidad a la otra.

El tobillo realiza una flexión plantar por le tríceps sural, lo que a la vez provocara una

flexión de rodilla, la cual es necesaria para la oscilación y así no chocar con el suelo.

Para esto no es necesaria una excesiva acción muscular, dado que depende del

movimiento de péndulo de la extremidad inferior que está dado por la flexión de cadera

y flexión dorsal de tobillo.

29 Ibíd. Miralles Marrero

30 Ibíd. Gómez Ramón, SapiñaFerrer


20

Fig. N°6: División de fase de apoyo

Fuente: Ibíd. Miralles Marrero (2005)

Fase de oscilación

a) Fase inicial de oscilación(OI):

Esta fase se inicia con el despegue del pie y finaliza cuando la pierna llega a la

altura de la pierna de apoyo. A la finalidad de esta fase es lograr la suficiente

separación del pie del suelo a través de la triple flexión del miembro.

El tobillo se mantiene en flexión dorsal, gracias a la acción del tibial anterior, y

así evitar el choque contra el suelo. La flexión de rodilla se realiza en forma pasiva, es

decir sin actividad muscular específica, y esto se da gracias a la acción de la cadera

en flexión y la gravedad.

La pelvis se inclina hacia el lado de la pierna oscilante y rota hacia adelante,

mientras el muslo, pierna y pie realizan una rotación externa

b) Fase media de oscilación(OM):

Esta fase inicia cuando ambos miembros se cruzan hasta que la tibia de la

pierna oscilante se verticaliza. En esta etapa hay una mínima actividad muscular, dada

que los movimientos de cadera y rodilla se deben únicamente a fuerzas de inercia y

gravitatoria. Solamente es necesario el trabajo del tibial anterior para evitar que la

punta del pie caiga y choque contra el piso. Al final de esta fase, el tobillo se encuentra

en posición neutra.

c) Fase final de oscilación(OF):

Esta fase llega hasta el siguiente choque del talón. El miembro inferior se

prepara para el apoyo, comenzando una desaceleración del mismo, y posicionando

correctamente el pie para recibir el choque del talón. Para esto será necesario una

extensión completa de rodillo por la acción del cuádriceps, y al mismo tiempo el tobillo

en posición neutra, mantenida por el tibial anterior.


21

La cadera mantendrá la flexión adquirida. La pelvis rota anteriormente

acompañando a la pierna oscilante. La rotación externa en la que se encontraba la

extremidad continúa hasta que se inicia la fase de apoyo

Fig. N°7: Fase de oscilación en el ciclo de la marcha normal

Fuente: Ibíd. Miralles Marrero, pág. 334

La cabeza y tronco tienen un papel pasivo durante todo el ciclo de la marcha,

limitándose solamente a mantenerse centrados por encima del área formada por los

pies, e inclinando el peso del cuerpo hacia el lado de la extremidad de apoyo. En caso

de que el cuerpo quedara por fuera de la base de sustentación, se perdería el

equilibrio.

La cintura escapular realiza un movimiento asincrónico con el de la pelvis, y los

brazos se comportan como péndulos, siendo más exagerado este movimiento en

individuos de escasa talla y hombros anchos. Este movimiento de los miembros

superiores contribuyen a compensar el movimiento lateral del cuerpo causado por la

oscilación de los miembros inferiores y por el hecho en sí de que el cuerpo se sostiene

primero sobre un lado y después sobre el otro31.

El centro de gravedad del cuerpo sufre una desaceleración y aceleración

durante todo el ciclo. Se acelera en la fase de despegue y hasta llegar al apoyo

monopodal que es cuando el centro de gravedad se encuentra en su punto más

elevado. Se desacelera en la fase de choque del talón, que va desde el apoyo

monopodal hasta el doble apoyo, cuando el centro de gravedad se encuentra en el

punto más bajo.

Durante la marcha, el equilibrio será la balanza justa entre las fuerzas que se

oponen durante cada posición. Para lograr esto los músculos accionan, frenan y

aseguran la ejecución de los actos previstos e imprevistos de la vida normal.

En el equilibrio estático, la vertical del centro de gravedad debe pasar por la base de

sustentación, mientras que en el equilibrio cinemático, dicho centro de gravedad está

31

Rasch Philip, Burke K Roger (1961). Kinesiología y anatomía aplicada. México. Editorial El Ateneo. 2º edición


22

en permanente avance sobre la base de sustentación. Con cada paso el miembro

delantero compensará el desequilibrio que el miembro trasero provocará.

Existen tres requisitos para una marcha normal:

1) Estabilidad: la misma se consigue al mantener el centro de gravedad dentro

de la base de sustentación, lo cual es imprescindible la integridad del sistema

neuromusculoesquelético, y la madurez y control de los sistemas visual,

vestibular y propioceptivo.

2) Progresión del centro de gravedad: durante la marcha se debe permitir la

progresión del centro de gravedad, el cual se encuentra a la altura de S2, el

mismo realiza un movimiento sinuoso que pasa por el punto más elevado, que

corresponde al apoyo monopodal, y por el punto ms bajo que corresponde a la

fase de doble apoyo. La distancia entre estos puntos en condiciones normales

es de 4 - 5 cm. En el intervalo en el que el centro de gravedad se desplaza del

punto más alto al punto más bajo, la energía potencial se convierte en energía

cinética. Para poder alcanzar nuevamente el punto más alto, se necesita de la

energía cinética que se genera por la inercia de la extremidad que oscila.

Fig. N°8: Desplazamiento vertical del centro de gravedad

Fuente: Ibíd. Miralles Marrero, Iris Miralles Rull, página 335.

Fig. N°9: Marcha en ausencia de mecanismos de optimización: aumento del

desplazamiento vertical del centro de gravedad.

Fuente: Ibíd. Miralles Marrero, Iris Miralles Rull, (2005), página 336


23

3) Conservación de la energía: Para poder lograr esto existen dos mecanismos.

Uno, la minimización de desplazamiento del centro de gravedad y el otro es la

transferencia activa y pasiva de energía a través de músculos biarticulares y

articulaciones.

El paso

El paso se encuentra representado por dos apoyos sucesivos del mismo pie

durante la marcha.

La longitud del paso es la distancia que separa dos apoyos sucesivos y se

mide de talón a talón. Esta longitud depende de la dimensión de las extremidades, así

se hace evidente que en individuos con extremidades más largas la longitud del paso

será mayor.

Fig. N°10: Representación del paso

Fuente: Ducroquet Robert, Ducroquet Jean, Ducroquet Pierre (1972). Marcha normal y

patológica. Barcelona: Toray Masson.1° edición. (pág. 67)

La duración del paso variara según el tiempo de separación de los momentos

de contacto con el suelo.

La velocidad es el producto de la longitud del paso por su número en un tiempo

determinado. En general, la longitud del paso aumenta con el ritmo, aunque se pueden

ver ritmos rápidos con paso cortos.

La anchura del paso se mide tomando la distancia del talón a la línea de

progresión. En el sujeto normal es de 6cm y en terreno llano.

Fig. N°11: Longitud de la paso.

Fuente: Ibíd.: Gómez Sapiña.


24

El Angulo del paso es el que forma el pie con la línea de progresión y

normalmente mide 15º

Fig. N°12: Angulo del paso

Fuente: Ibíd. Ducroquet Robert, Ducroquet Jean.

TRASTORNOS DE LA MARCHA

La marcha puede verse alterada como consecuencia de una disminución de la

fuerza muscular, alteración de la coordinación entre músculos agonistas y

antagonistas, causas funcionales o por combinación entre ellas.

1) Déficit de fuerza:(paresias) que pueden ser de origen central o periférico.

a) La paresia es de origen periférico cuando se produce como consecuencia de la

afectación del musculo, del nervio periférico, del asta anterior medular o de las

vias largas medulares ascendentes.

Los tipos de marcha debido a esto serán:

o Marcha balanceante o marcha de pato. Aparece cuando hay una paresia de

los músculos de la cintura pélvica. Al existir un fallo en la sujeción de la pelvis

del lado del miembro oscilante, aparece un balanceo lateral que se caracteriza

por que el cuerpo está inclinado hacia atrás, con un incremento de la lordosis

lumbar. Los pies se disponen separados y el cuerpo oscila de un lado a otro a

cada paso.

o Marcha en Stepagge. Cuando los afectados son los músculos distales, con lo

cual el miembro inferior se flexiona y se eleva para evitar que la punta del pié

choque contra el suelo y debido a esto, el apoyo se realiza con la punta del pie

y no con el talón. Se produce por una lesión del nervio periférico, que provoca

que la pierna realice una extensión o lo haga con dificultad.

b) Si es de origen central, la paresia se produce como consecuencia de una

alteración en el funcionamiento del cerebelo, cerebro, núcleos de la base o vías

medulares descendentes.

Los tipos de marcha debido a esto son:


25

o Marcha hemipléjica. El miembro inferior avanza con el muslo en abducción

realizando un movimiento en guadaña con el antepie caído hacia adelante. El

miembro superior pierde su balanceo habitual, manteniéndose en semiflexión

por delante del tronco.

o Marcha paraparésica. En este caso, la espasticidad y el equinismo de los

miembros inferiores obligan a arrastrar los pies y a realizar un balance de la

pelvis para compensar y facilitar el despegue.

2) Alteración de la coordinación muscular pero sin déficit de fuerza.

o Marcha atáxica. Se manifiesta como consecuencia de la lesión de los

cordones posteriores. Al faltar la información propioceptiva, se necesita la

visual para poder realizar la marcha. La persona aumenta la base de

sustentación y mira continuamente sus pies. Al haber una hipotonía, esto

condiciona una hiperextensión de la rodilla al adelantar el miembro, con lo cual

se obtiene un taconeo, la denominada marcha tabética.

o Marcha cerebelosa. Se produce un aumento de la base de sustentación,

incoordinación muscular al querer mantener la posición erecta en forma

involuntaria. Hay también una hipermetría de los miembros inferiores al realizar

los movimientos, avanzando el pie con precaución, pero después de varios

intentos.

o Marcha vestibular. Aquí se ve afectado un vestíbulo, con lo cual la marcha

sufrirá una desviación hacia el lado del anulado. Es la típica marcha en estrella.

En caso de lesión bilateral, la marcha se hace imposible.

3) Causas funcionales

o Marcha antiálgica. Es la marcha que al provocar dolor en un miembro, el

apoyo sobre este se reduce, aumento el tiempo de apoyo en el lado sano.

o Marcha histérica. Muy frecuente en niños. De origen neurológico, se

caracteriza por un patrón incongruente y cambiante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FUNCIÓN DEL TIPO DE MARCHA

Ciertas alteraciones clínicas que no permiten distinguir el tipo de trastorno

neurológico. Hay ciertos procesos que pueden afectar a la musculatura proximal, otro

a la distal. Por ejemplo, la paresia proximal condiciona una marcha balanceante,

llamada marcha de pato, la cual se distingue perfectamente de la marcha en stepagge,

que es característica de la paresia distal, la cual es provocada por una neuropatía

periférica y por esto es fácilmente identificable con criterio clínico.


26

Caso contrario ocurre con las alteraciones musculares primarias, que provocan

por ejemplo, marcha de pato, que no se puede diferenciar de la marcha que

condiciona la atrofia espinal. Para poder diferenciarlas clínicamente, hay que tener en

cuenta otras cuestiones, como el trofismo o las alteraciones del SNA, tales como

hiper-sudoración, frialdad, o cambios de coloración de las extremidades.

Tabla N°1: Diagnóstico diferencial de dichos procesos en base a las alteraciones clínicas

Paresia Marcha Trofismo Signos SNA

Musculo Proximal Balanceante Híper No

Nervio Distal Stepagge Atrofia A Veces

Asta Anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Si

Fuente: de elaboración propia, basado en López-Terradas Covisa José María Alteraciones de

la Marcha, Asociación Española de Pediatría (AEP). Con acceso en:

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16-altmarcha.pdf

Muchas veces, al ver el tipo de marcha podemos reconocer el tipo de alteración

neurológica.

Tabla N°2: Principales signos clínicos y tipo de marcha para distinguir un proceso de

otro

Reflejos Tono Trofismo

Proceso central Aumentados Aumentado Variable

Asta anterior Disminuidos Disminuido Atrofia

Nervio periférico Disminuidos Disminuido Atrofia

Muscular Variables Disminuido Variable

Fuente: de elaboración propia, basado en López-Terradas Covisa José María Alteraciones de

la Marcha, Asociación Española de Pediatría (AEP). Hospital Universitario Infantil Niño Jesús.

Madrid. Con acceso en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16-altmarcha.pdf

o Alteraciones del nervio periférico: Lo afectado en este caso es la

musculatura distal, lo cual provocara una marcha en stepàgge. Otros signos

clínicos son: pie cavo, atrofia distal en miembros inferiores como en manos y la

arreflexiamiotática.

o Alteraciones del asta medular anterior: Los cambios producidos en el

musculo, se conocen como atrofia espinal. En edades tempranas el signo más

evidente es la hipotonía, mientras que en edades tardías predomina la

alteración de la marcha con balanceo de caderas y maniobra de Gowers, en la

cual la persona usa sus brazos para empujarse hacia arriba al levantarse

poniendo las manos sobre los muslos, como consecuencia de la paresia de la

musculatura de la cintura pélvica.


27

o Alteraciones musculares primarias: En este caso se ve afectada la

musculatura proximal, como en la atrofia espinal, con lo cual también presenta

una marcha balanceante y Signo de Gowers, pero la diferencia es que en la

atrofia espinal es frecuente la afectación del sistema vegetativo (sudoración y

frialdad en extremidades y cambio de coloración).

CONTROL Y ALTERACIONES DE LA MARCHA, DEL EQUILIBRIO, DE LA

COORDINACIÓN, LA ESTABILIDAD Y FUERZA MUSCULAR

Las actividades sensorio-motrices, dependen del sistema nervioso central, pero

también del sistema musculo esquelético y el entorno.

El mantenimiento de una posición específica de un segmento lo hace a través

de un valor de referencia, ya sea otro segmento o referencia externa, y esto hace

suponer que la existencia de ésta implicará la elección de un nuevo valor de referencia

que entonces se convertirá en el objetivo de la acción que se va a realizar.

El SNC va a tratar dos tipos de información: el estado del mundo exterior y la

posición y desplazamiento de nuestro cuerpo en ese espacio. Nuestra realidad

espacial depende de los órganos de los sentidos y de instrumentos motores, que son

los músculos para poder reaccionar a nivel motriz lo más rápidamente posible y de la

forma más apropiada al movimiento a realizar.

Postura

Se define postura a la posición que adopta todo el cuerpo o un segmento de él

en relación con la gravedad.

"La postura expresa la manera en que el organismo afronta los estímulos del entorno y

se prepara para reaccionar. Así es como, sobre la base de una representación interna

de los segmentos corporales, una orden central llega a definir esta posición de

referencia, a partir de la cual intervendrán acciones de corrección cada vez que uno o

más segmentos tiendan a alejarse de esta posición."32

La postura asegura principalmente dos funciones, anti-gravitatoria y de

orientación.

o La función anti-gravitatoria consiste en oponerse a la fuerza de gravedad

para organizar todos los segmentos. El control del equilibrio que queda como

resultado exige que, en condiciones estáticas, la línea del centro de gravedad

32

Viel E (2002) La marcha humana, la carrera y el salto. Biomecánica, exploraciones, normas y alteraciones. Barcelona: Masson. P.77


28

que se proyecta en el suelo quede dentro de la base de sustentación, la

delimitada por los pies33.

o La función de orientación e interacción con el entorno es quien dirige la

percepción y la acción en sí. Para esto la posición y orientación de los distintos

segmentos del cuerpo se utilizan para calcular la posición de cuerpo respecto

del entorno.

El sistema nervioso debe asegurar en primer término la tensión de reacción de

los músculos, lo que denominamos tono postural, y en segundo término, asegurar el

mantenimiento del equilibrio controlando la posición de centro de gravedad.

El mantenimiento de la postura involucra la contracción estática de la

musculatura fijadora, que se mantiene constante mientras dure la posición. La postura

se mantiene mediante un mecanismo de equilibrio que se caracteriza por la

contracción simultánea de músculos antagonistas, generalmente con poco fuerza.

Ante un estado de equilibrio inestable la fuerza relativa de las contracciones de

los grupos antagonistas son fluctuantes. Ante la mínima tendencia de una parte del

cuerpo de perder la estabilidad, se verá contrarrestada por la contracción de un grupo

muscular, lo cual en general produce una súper compensación, que a su vez, provoca

una disminución de la contracción de ese grupo y aumenta la del antagonista. En las

posturas mantenidas habitualmente, el tono postural, regidas en un plano

subconsciente, el reflejo de estiramiento es el mecanismo predominante en el

mantenimiento de la posición de equilibrio34.

Este reflejo de estiramiento es quien se opone a todo estiramiento muscular y

por ende a toda desviación de la posición de los segmentos con relación a la postura

adoptada inicialmente. Por otra parte, la distribución del tono postural, depende de una

serie de reflejos cuyo objetivo es mantener la postura de referencia o bien, adaptarla al

cambio de posición de algunos segmentos corporales y también reacciones de

adaptaciones posturales35.

Existen tres tipos de adaptación de la postura:

Reacción de enderezamiento: al favorecer la correcta posición de los

segmentos móviles, condicionan el cambio de posición de decúbito supino a

bipedestación.

33

Paoletti, Serge (2004). Las Fascias: el papel de los tejidos en la mecánica humana. Barcelona. Ed. Paidotribo. 34

Perry, J. (1992). Gait Analysis Normal and Pathological Function. Slack. Thorofore MJ. 35

Ibid. Rasch


29

Reacción de sostén: es la acción combinada de músculos agonistas y

antagonistas permiten el mantenimiento de la actitud36

Reacción de estabilización: ante desequilibrios importantes, reorganiza el

reparto de la actividad tónica y de las reacciones de equilibrarían.

El tono muscular en si es controlado por dos sistemas:

Sistema lateral: Involucra las vías cortico-espinales, cortico-rubroespinales, y

retículos-espinales laterales. Rige las actividades de flexión

Sistema antero-interno: involucra las vías extra piramidales que no sea el

fascículo rubro espinal. Hay una distribución bilateral. Facilita las actividades de

extensión37.

La adaptación y organización del tono postural anti gravitatorio dependen de circuito

que están localizados en la medula espinal, que son los circuitos propio-espinales, y

del tronco cerebral, que es el sistema vestibular y cerebelo.

El tono postural es quien mantiene la posición erecta sin esfuerzo ni fatiga. Al

faltar el tono postural, la contracción voluntaria del musculo, va a suplir al reflejo de

estiramiento, lo que condice a la fatiga muscular causando dolor. Debemos tener en

cuenta que la postura no solo depende de la posición sino también de la actitud,

factores hereditarios, afectivos, profesionales, hábitos, modas, fuerza y flexibilidad

entre otros.

Las principales causas de alteración de la postura son:

Actitudes viciosas

Malformaciones vertebrales

Traumatismos o microtraumatismos

Hereditarios

Psicológicos

Equilibrio

El equilibrio depende de la capacidad de mantener la proyección del centro de

masa corporal dentro de la base de sustentación. Se dice que un objeto se encuentra

en equilibrio cuando la resultante de todas las fuerzas que actúan sobre él es igual a

cero. Si alguna fuerza ejercida desde cualquier dirección no es exactamente

36

Loyber, Isaías. (2001) Introducción a la Fisiología del Sistema Nervioso. Buenos Aires. Ed. El Galeno. 2º Edición. 37

Carpenter, Malcom., Sutin Jerome (1990). Neuroanatomía Humana. Ed. El Ateneo. 6º Edición


30

equilibrada por otra fuerza igual pero desde una dirección opuesta, se producirá un

movimiento38.

Empíricamente, el equilibrio consiste en la capacidad de controlar

adecuadamente el cuerpo para mantener y recuperar la postura balanceada39

Cada segmento corporal puede adoptar una gran variedad de posiciones con el

único objetivo de mantener el equilibrio. La organización central del control del

equilibrio se basa en cuatro elementos:

1) Valor de referencia regulado (estabilizado)

2) Mensajes detectores de errores

3) Esquema de la postura corporal

4) Ajustes posturales

5) Estrategias de sinergias combinadas

1) Valor de referencia regulado: Aquel lugar de proyección al suelo del centro

de gravedad en condiciones estáticas.

Existen dos teorías sobre esto, aunque contradictorias. La primera es que la posición

del centro de gravedad en relación con el suelo se encuentra determinada por la

geometría del cuerpo y la segunda es que la posición del centro de gravedad con

respecto al suelo está regulada. Entonces, el desplazamiento de un segmento del

cuerpo, es acompañado en forma automática por el desplazamiento en dirección

opuesta de otro segmento para poder mantener dentro de los límites estrechos la

posición del centro de gravedad en relación al suelo, con lo cual la regulación de dicho

centro se logra con cambios de la geometría.

2) Mensajes detectores de errores: Aquella información aferente proveniente

del sistema laberíntico, visual, propioceptivo y cutáneo respecto a los

desequilibrios

La distancia entre la postura actual y el valor de referencia regulado se mide por un

complejo de receptores que se encuentran en los órganos sensoriales. Para cada uno

de estos receptores, hay una escala de sensibilidad diferente y los efectos sobre ellos

son aditivos, vale decir el más frecuente. Entonces cada entrada sensorial añade su

efecto al de los registros anteriores. El sistema nervioso, entonces realiza una

selección entre dichos registros sensoriales.

38Fábrica Carlos Gabriel, Rey Andrés, González Paula Virginia, Santos Darío, Ferraro Damián.

Evaluación del equilibrio durante la marcha a velocidad autoseleccionada en jóvenes saludables, adultos mayores no caedores y adultos mayores con alto riesgo de caídas. Rev. Méd. Urug. vol.27 no.3 Montevideo set. 2011. Con acceso en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S030332952011000300004&script=sci_arttext&tlng=pt 39

Palmisciano, G. (1994) "500 ejercicios de equilibrio". Madrid. Ed. Hispano Europea,


31

3) Esquema de la postura corporal: Aquel que informa sobre la orientación del

cuerpo con respecto a la vertical gravitaria (receptores vestibulares,

graviceptores somáticos), sobre la posición de los segmentos corporales unos

respecto a otros (aferencias de los husos musculares) y sobre sus propiedades

dinámicas (sobre todo de las condiciones de apoyo).

El esquema corporal postural hace suponer la existencia de una representación

interna de tres elementos que permiten organizar el control del equilibrio:

La representación de la geometría del cuerpo, que depende primordialmente de

la información que procede de la propiocepción muscular

La representación de fuerzas de apoyo en el suelo. Esto es, las aferencias

cutáneas y propioceptivas del arco plantar que representan un importante

papel en la organización del mantenimiento del equilibrio

La orientación del cuerpo en relación a la vertical que depende de los

receptores como los otolíticos, que informan sobre la inclinación de la cabeza

con respecto al eje de gravedad y los retinianos que lo hacen con respecto a la

orientación también de la cabeza pero con respecto a la vertical40.

Existen tres familias de receptores que informan al organismo sobre un

desequilibrio: los receptores laberínticos, los visuales y los propioceptivos.

Los receptores laberinticos son aquellos que son sensibles a la fuerza de

gravedad, a las aceleraciones lineales (otolitos) y a las aceleraciones angulares

(canales semicirculares) cuyas informaciones son reguladas a nivel de los

núcleos vestibulares por aferencias retinianas. Estas señales vestibulares

están implicadas en tres funciones:

- Ayudan al mantenimiento del tono postural

- Ayudan a la orientación anti-gravitatoria del cuerpo y sus diferentes segmentos

- Provocan reacciones rápidas frente a aceleraciones lineales y angulares

Dichas reacciones son las que intentan inmovilizar un segmento del cuerpo en

el espacio. También lo que pueden hacer es estabilizar la cabeza o los ojos durante el

movimiento, una de las principales funciones del aparato vestibular que es justamente

la de asegurar la estabilidad de la mirada a pesar de las perturbaciones, por la acción

del reflejo vestíbulo-ocular.

Los movimientos reales del ser humano producen un patrón complejo de

excitación e inhibición en los diversos órganos receptores en ambos lados del cuerpo,

40

Martin Nogueras Ana María. (2002). Bases Neurofisiológicas del equilibrio postural. Dpto. de Biología Celular y Patología. Bienio. Universidad de Salamanca. En: http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/115263/1/NeurofisiologiaEquilibrioPostural.AMMartin.pdf


32

que es interpretado adecuadamente por el cerebro, de forma tal que cualquier

pequeña alteración en el sistema vestibular provoca importantes desorientaciones y/o

vértigos41.

La información con respecto a la aceleración de la cabeza es transmitida por el

nervio vestibular a los núcleos vestibulares del bulbo raquídeo y de allí a los núcleos

correspondientes del tálamo, el cual a su vez lo hace a las áreas corticales dos y tres

de la corteza somato-sensitiva primaria, la cual es la responsable de generar una

medida de auto-movimiento y de percepción del mundo externo. Parte de esa

información se transmite al cerebelo, más precisamente al vestíbulo-cerebelo quien se

encarga de controlar y regular el equilibrio corporal y los movimientos oculares. Las

distintas conexiones entre los núcleos vestibulares y los diferentes centros son

responsables de la puesta en marcha de una serie de reflejos o reacciones que el

cuerpo utiliza para compensar los movimientos de la cabeza y del cuerpo. Estos

reflejos son los reflejos vestíbulo-oculares, que mantienen fijos los ojos cuando se

mueve la cabeza, y los reflejos vestíbulo-espinales, que son los que permiten al

sistema motor esquelético compensar el movimiento de la cabeza. Las señales

motoras correspondientes a los reflejos vestíbulo-oculares se distribuyen a los

músculos a través de una complicada red de interneuronas. Dichas señales tienen dos

componentes, uno de velocidad y otro de posición, ambos necesarios para que los

ojos no vuelvan a su posición inicial una vez que la cabeza interrumpe su movimiento.

Los receptores visuales son los que informan en el movimiento el

desplazamiento de la cabeza y del cuerpo con relación al entorno. Esto no se

hace en forma directa, sino que se realiza a través de muchas vías secundarias

que ponen en contacto o relación la vía visual con los centros cerebrales.

El equilibrio dinámico se alimenta de las informaciones visuales de

características dinámicas para regular el control de las oscilaciones posturales rápidas.

El movimiento ya sea producido por las oscilaciones posturales o por el

desplazamiento, produce consecuencias visuales sobre la retina. Estas consecuencias

son transmitidas en forma directa desde la retina a través del nervio óptico, para luego

pasar por las cintillas ópticas, y finalmente se dirigirá a la corteza visual primaria (área

17 de Brodmann).

Existe una conexión entre los tractos ópticos y los núcleos vestibulares con

respecto al control postural. Dicha conexión se produce a través de la proyección de

neuronas retinianas directamente sobre los núcleos vestibulares, donde convergen los

dos tipos de aferencias, de forma tal que en ocasiones, las neuronas de los dichos

41

Viladot Voegeli, Antonio (2001). Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor. Cap.1. Barcelona. Ed. Springer.


33

núcleos no son capaces de discernir entre información visual y vestibular,

respondiendo de la misma manera. La interacción de estos dos sistemas se puede

apreciar en los fenómenos de estabilización del ojo que permiten distinguir los objetos

que están fijos en el espacio o los que están en movimientos42.

Los receptores propioceptivos son imprescindibles en el control postural y

equilibrio porque proporcionan información sobre la posición de las distintas

articulaciones y del grado de tensión de la musculatura que las mantiene entre

sí. Las señales sensitivas generadas por los propios movimientos del cuerpo al

activar los receptores localizados en músculos, tendones, articulaciones y pie

son las llamadas propioceptivas. Dichas señales son las que contribuyen a la

generación de la actividad motora durante el movimiento, las cuales

desempeñan una importante función en la regulación de los movimientos

voluntarios y automáticos. Esta regulación se lleva a cabo a través de los

llamados reflejos propioceptivos.

Los receptores de la propiocepción son los husos musculares, los órganos

tendinosos de Golgi y los receptores cinéticos articulares. Todos ellos facilitan una

información constante al encéfalo sobre el estado de las distintas partes del cuerpo a

fin de garantizar la postura y el equilibrio. Los husos musculares son grupos

especializados de fibras musculares que se entremezclan paralelamente con las fibras

esqueléticas e informan sobre los cambios de longitud y velocidad de estiramiento del

musculo.

Los órganos tendinosos de Golgi son propioceptores situados en la unión entre

los músculos y los tendones y se activan ante los cambios de tensión del tendón e

informan sobre la fuerza muscular desarrollada.

Los receptores cenestésicos articulares (receptores encapsulados, corpúsculos

de Paccini, receptores ligamentosos) se localizan en el interior y alrededor de las

cápsulas y ligamentos articulares de las articulaciones sinoviales, y responden a los

cambios de presión, a la aceleración y desaceleración de movimiento articular, así

también como a los cambios de tensión en los ligamentos articulares.

Debemos agregar también las terminaciones de Ruffini que son sensibles al

estiramiento, y las células de Merkel que envían señales de información postural.

La información recogida y traducida por los receptores propioceptivos es

transmitida por las neuronas ganglionares de la raíz dorsal (neuronas sensitivas) que

al entrar en la médula espinal siguen distintos caminos: el de los cordones posteriores

42

Viallet F, Massion J, Massarino R, Khalil R. Coordination between posture and movement in a bimanual load lifting task: putative role of a medial frontal region including the supplementary motor area.ExpBrain Res 1992; 88: 674-684


34

por los fascículos de Goll y de Burdach (consciente) o el de los fascículos espino-

cerebelosos (inconsciente)43

La información propioceptiva consciente es transmitida, a través de neuronas

pseudo-monopolares de los ganglios espinales, al cordón posterior de la médula,

formando el fascículo grácil (Goll) y cuneiforme (Burdach), fascículos que se dirigen a

sus núcleos homónimos, lugar donde se encuentra la 2ª Neurona de la vía. Los

axones de las 2ª neuronas cruzan la línea media, llamándose fibras arciformes, para

luego decusar con las del lado opuesto (decusación sensitiva). De esta decusación

sensitiva se origina el Leminisco Medial que llega al tálamo y hace sinapsis con la 3ª

neurona del núcleo ventral postero-lateral. Se proyectan desde aquí las

correspondientes radiaciones talámicas por la cápsula interna, terminando en el área

somestésica del córtex cerebral44.

Fig. N°13: Vías de propiocepción consciente

Fuente: Matamala. Grandes vías aferentes. En:

http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/pdf/apunte14.%20V%C3%ADas%20

Aferentes.pdf

El otro camino que sigue la información propioceptiva es la inconsciente. Los

fascículos o tractos espinocerebelosos posterior y anterior o vía directa e indirecta

respectivamente.

43

Martín JH (1998). Neuroanatomía. Madrid: Ed. Prentice Hall. 44

Cerezo, Marcelo Héctor, Farina Osvaldo Hugo. (1982) Vías de conducción nerviosa. La Plata. Ed. Esparta. 1° edición


35

En la vía directa la primera neurona se encuentra en el ganglio raquídeo y

recibe la información de los receptores osteo-articulares. La primera neurona

se ubica en el ganglio espinal. La segunda neurona se encuentra en el Núcleo

Dorsal de la médula (Columna de Clark). El axón de esta segunda Neurona se

dirige luego al cerebelo a través del pedúnculo Cerebelar inferior.

En la vía indirecta, la primera neurona también se ubica en el ganglio espinal.

La 2ª neurona se encuentra adyacente al Núcleo Dorsal de la médula .El axón

de esta segunda neurona cruza la línea media, a través de la comisura blanca

para ubicarse en la sección ventral del lado opuesto, para dirigirse luego al

pedúnculo cerebelar superior45.

Fig. N°14: Tractos espino-cerebelosos

Fuente: Guyton Arthur C (1994). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia

básica. Bs. As. Editorial Panamericana. 2 edición. pág. 262

4) Ajustes posturales (reaccional): Aquellas que mantienen la posición de

referencia y que se organizan a partir de los mensajes de error mediante dos

tipos de bucles: uno continuo ante los cambios lentos de posición, y otro

discontinuo y fásico que asegura una rápida corrección

El movimiento voluntario se ve precedido y acompañado por modificaciones de

la postura con la finalidad de minimizar y anticipar las consecuencias de la acción para

poder mantener el equilibrio u orientación de los segmentos corporales. Se pueden

distinguir dos tipos de ajustes posturales para poder entender las reacciones de

equilibrio. Los ajustes posturales anticipados y los de reacción. Los primeros se

desencadenan con el movimiento voluntario, para así poder desplazar el centro de

45

Cambier Jean, Masson Maurice, Dehen Henri (2000). Manual De Neurología. Barcelona. Ed Masson. 7 edición


36

gravedad en la dirección opuesta al a que resultaría el movimiento si se efectuará sin

este ajuste y así, minimizar los desplazamientos del centro de gravead. Los segundos

se producen como respuesta a una desestabilización imprevista y sirven para

restaurar el equilibrio.

Estos ajustes posturales se clasifican en función del momento de aparición en

relación al inicio del movimiento. Por lo tanto tendremos tres tipos:

Actividades o preparaciones que interviene antes del movimiento.

Las reacciones de naturaleza refleja, quiere decir que son el resultado del

desequilibrio y actúan después de este.

Los acompañamientos posturales que se desarrollan al mismo tiempo que el

movimiento bajo una forma de regulación retroactiva46.

5) Estrategias y sinergias combinadas

Ante una alteración del equilibrio existen diferentes estrategias para restablecer

la posición correcta del centro de gravedad. Se define estrategia como una cadena de

combinaciones motrices, para conseguir el objetivo fijado. Diferente es el término

sinergia, el cual se define como la coordinación funcional establecida entre los

músculos para producir un movimiento particular voluntario o reflejo.

Existen tres tipos de estrategias: las descendentes, ascendentes y mixtas

Las descendentes son secuencias que corresponden a un movimiento de la

cabeza, seguido de un movimiento de las caderas y luego de tobillos y

corresponden a una organización descendente del control postural.

Las ascendentes son inversos al anterior, tobillo, cadera y por ultimo cabeza

Las mixtas, son las que no logran un orden que sea puramente ascendente o

descendente47.

MARCHA ATÁXICA

La marcha atáxica es irregular e inestable. Sobre el final de la fase de

balanceo, se presentan ligeros movimientos desiguales y colocación inadecuada de

los pies en el suelo. Si se elimina la retroalimentación visual empeora mucho la

marcha. En la Ataxia Cerebelosa se presentan movimientos incoordinados con

aumento de la base de sustentación y marcha en zigzag o de ebrio.

46

Pailiard J. Motor and representational framing of space. In: PailiardJ(1991). Brain and space. Oxford: Oxford University Press; pages. 163-182 47

Diener HC, Dichgans J. On the role of vestibular, visual and somatosensory information for dynamic postural control in humans. In: Pompeiano O, Allum JH. (1988) Progress in brain research. London: Elsevier; 76: 253-262


37

Fig. N°15: Exploración de la marcha: A) Marcha cerebelosa. B) Marcha sensitiva-tabética.

C) Marcha espástica o «en segador». D) Marcha parkinsoniana. E) Marcha en estepaje.

Fuente: García Ballesteros J.G, Garrido Robres J.A, Villuendas Martín, Exploración neurológica

y atención primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y

coordinación. Semergen- medicina de familia. Vol. 37. Núm. 06. Junio 2011 - Julio 2011. Con

acceso en: http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen---medicina-familia-40/exploracion-

neurologica-atencion-primaria-bloque-i-pares-90021086-recomendaciones-buena-practica-

clinica-2011

Se pueden definir tres tipos de marcha atáxica en función del sistema que se

encuentre afectado:

1) Marcha atáxica cerebelosa

El paciente con trastornos cerebelosos camina con las piernas y los brazos

separados, lo primero para ampliar la base de sustentación y lo segundo para utilizar

los brazos como balancín, y pese a ello camina en zigzag como si estuviera borracho

(marcha de ebrio). En caso de lesión de un hemisferio cerebeloso, presentará una

lateropulsión hacia el lado afectado.

En este tipo de marcha, se presenta una variación de forma irregular de un

paso a otro en la velocidad y la longitud de zancada. En caso de que exista una

afección de la línea media cerebelosa, caso de los alcohólicos, la postura es la

correcta, pero los pies se encuentran más separados de lo normal, aumento de la

base de sustentación y empeora en los giros. Utiliza los brazos como balancín. En

caso de lesión de un hemisferio cerebeloso, la persona presentara una latero-pulsión

hacia el lado afectado48.

48

Nordin Margareta, Frankel Víctor H. Biomecánica Básica Del Sistema Musculoesqueléticos. Capitulo: 18 Biomecánica de la Marcha. España. EDITORIAL: McGraw Hill interamericana. 3° edición


38

Fig. N°16: Marcha sensitiva, cerebelosa y vestibular

Fuente: Fernández Amado Cristian, Cibrián Dehesa Miguel. Ataxias Autosómicas Dominantes.

FEDAES: Federación Española de ataxias. Gijón. Asturias. En. http://www.fedaes.org/

Fig. N°15: Marcha de danzante

Fuente: http://pawleree.bligoo.com.mx/

Fuente: (2013). Ataxia, Un Trastorno De Coordinación Y Equilibrio. Sociedad Civil Española.

En: http://sociedadcivil.eu/ataxia-un-trastorno-de-coordinacion-y-equilibrio/

2) Marcha atáxica sensorial

En este caso la lesión se encuentra en la conducción de la sensibilidad

propioceptiva, el paciente no es consciente de la posición de sus extremidades por lo

que al andar lo hace lanzando los pies, elevando demasiado la pierna, con grandes

zancadas y golpeando fuertemente el suelo. El paciente mira en forma constante el

suelo y los pies para buscar referencias y en general necesita de un bastón. Los

pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a

realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma

cautelosa y precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por


39

superficies irregulares o con disminución de la iluminación. Los movimientos son

bruscos, desordenados, mal calculados y de longitud variable.

Suele haber parestesias, arreflexia e hipotonía muscular. La prueba talón-

rodilla es atáxica y también empeora al eliminar la visión. Las sensibilidades vibratoria

y posicional son nulas o se encuentran disminuidas. Los miembros superiores están,

por lo general, menos afectados49.

3) Ataxia vestibular

En este caso es el sistema vestibular el que se encuentra afectado, el cual

detecta la aceleración linear y rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y

coordina los movimientos pero no inicia actividad motora. Algo característico de este

tipo de ataxia es que es dependiente de la gravedad, esto significa que esa falta de

coordinación de los movimientos de la extremidad no se desarrolla cuando el paciente

examinado acostado pero se hace evidente cuando el paciente intenta ponerse de pie

o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular dependen en gran medida

de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa mucho el trastorno de la

marcha. Es la denominada marcha en estrella50.

49

Sahrman Shirley. (2002).Diagnostico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Barcelona. Editorial Paidotribo. 50

Prat Jaime. Biomecánica de la marcha humana patológica. En: Sánchez-Lacuesta J et al. (eds): Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. Valencia: Instituto de Biomecánica, 1993; 115-191

CAPITULO III: ATAXIA

41

AATTAAXXIIAA

El término ataxia describe una perturbación de la coordinación motriz o una

incapacidad para la coordinación del movimiento voluntario aplicado más a menudo a

trastornos que afectan los miembros inferiores, menos frecuente los superiores y a

veces los movimientos óculo-motores.

Se define ataxia como: ”aquel trastorno de la coordinación que, sin debilidad

motora y en ausencia de apraxia, altera la dirección y amplitud del movimiento

voluntario, la postura y el equilibrio”51.

La ataxia se ocasiona cuando se dañan, degeneran o atrofian células del

sistema nervioso que controlan el movimiento (el cerebelo). Esta falta de coordinación

del movimiento ocasiona una pérdida de equilibrio o coordinación o una alteración en el

modo de caminar o trastornos de la marcha, caracterizados por inestabilidad,

incoordinación, errores en la velocidad, rango, dirección, duración, tiempo, fuerza de la

actividad motora y aumento de la base de sustentación.

Se pone de manifiesto mediante temblores de diferentes partes del cuerpo al

querer realizar movimientos voluntarios, así también como una evidente incapacidad a

la hora de controlar la amplitud de los movimientos, lo cual se lo conoce como

dismetría.

Hay una serie de factores que aseguran la buena realización de los movimientos

y que están gobernados por el cerebelo:

La pérdida de asimetría, por lo que el movimiento elemental que se realiza

carece de medida (dismetría).

Falta de sinergia en el espacio de los diferentes grupos musculares (asinergia).

Falta de coordinación en el tiempo de los movimientos elementales

(adicocinesia).

Incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras52.

En pacientes con ataxia, es característico encontrar una alteración en la

ejecución de un acto motor (por lo general, previamente aprendido) que irrumpen el

desarrollo exitoso de un acto motor coordinado.

Si el trastorno de la coordinación es evidente durante la ejecución del

movimiento se habla de ataxia cinética, mientras que si aparece durante la

deambulación o la posición de bipedestación se habla de ataxia estática53.

51 Alonso Formento José, Borao Aguirre Mª Perla, Garzarán Teijeiro Ana(2013). Capítulo 14:

Ataxia. En: Manual de Urgencias Neurológicas. Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. Teruel 52

De la Osa José (1985). Artesanos de la Vida. Argentina. Edición Cooperativa 5 Continente. Pág. 141.


42

La degeneración cerebelosa y espino-cerebelosa tienen muchas causas

diferentes. La edad de presentación de la ataxia resultante varía dependiendo de la

causa subyacente de la degeneración. La ataxia puede ser congénita o adquirida. La

ataxia congénita se asocia normalmente con malformaciones del sistema nervioso

central.

En muchos casos, la ataxia se produce por la pérdida de función en el cerebelo,

puesto que éste es el encargado de coordinar los movimientos para que éstos puedan

ser fluidos a la vez que precisos. También puede deberse a la presencia de alguna

anomalía en las vías principales que se encargan de conducir los impulsos nerviosos

hacia el interior del cerebelo y hacía el exterior de éste54.

La mayoría de las ataxias, suelen presentarse en forma progresiva, con una leve

sensación de falta de equilibrio al caminar, lo que se denomina marcha ebria, y terminan

siendo altamente incapacitantes, pero sin llegar a la paralización de los músculos.

Esta falta de equilibrio, puede deberse a cualquier anormalidad motora, ya sea

inducida por un defecto a nivel de los mecanismos sensoriales periféricos o bien por

trastornos de los cordones cortico-espinales descendentes, ganglios basales o a nivel

del cerebelo.

Las causas concretas que dan lugar a la ataxia son muchas, pero dependiendo

de que ésta sea espontánea o gradual, y la etiología será diferente.

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas dependen del tipo de ataxia (la enfermedad o la situación que haya

causado la ataxia), y de la edad de aparición de la misma. Es así, como dentro de un

mismo tipo de trastorno, no necesariamente presentan siempre los mismos síntomas.

En términos generales, los síntomas más frecuentes de ataxia son:

Afectación del equilibrio y coordinación en general.

Disminución de la coordinación de manos, brazos y piernas.

Trastornos de la postura, con una tendencia a balancearse para mantener el

centro de gravedad.

Marcha inestable y con aumento de la base de sustentación.

Dificultad para escribir y comer.

Disartria (lenguaje entrecortado).

Movimientos lentos o súbitos de los ojos.

53

Schut L. (2008). Ataxia; a complex group of diseases. Minnesota Health Care News, 6(5). 54

National Ataxia Foundation, CIE 10 (1992).Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud. Madrid: Mediator.


43

Disdiadocoquinesia (descomposición del acto cuando se intenta un movimiento

alternante rítmico)

Disimetría (fallas al calcular la distancia de un objetivo al intentar tocarlo con un

dedo).

Otros síntomas de disfunción cerebelosa incluyen: nistagmo, hipotonía, reflejos

musculares reducidos y pendulares, etc.55.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA

En primer lugar podemos distinguir entre ataxias hereditarias o espontaneas.

1) Ataxias espontaneas (degenerativas y adquiridas): desordenes metabólicos,

congénitas, lesiones a nivel de SNC, ingesta de medicamentos y endócrinas.

En este caso, suelen comenzar en la edad adulta, sin antecedentes familiares, o

sea, propias de cada sujeto. Pueden darse por:

Anormalidades congénitas en donde el cerebro se desarrolla de forma anormal.

Metabólicas, donde existe una mala absorción de los alimentos, o deficiencia de

vitaminas, ya sea vitamina E o B12 por enfermedades endocrinas.

Traumatismos, donde por un trauma puede provocarse una lesión cerebral, ya

sea en el cerebelo o en otras estructuras a nivel del SNC que son las

responsables del movimiento

Infección por algunas drogas o toxinas

Tumores a nivel del cerebelo o en las estructuras próximas a el (absceso,

cerebelitis)

Otras causas, pueden ser paro cardiaco, respiratorio o hemorragia cerebral

(ACV)

2) Ataxias hereditarias: autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y errores

congénitos

En este tipo, la causa es la presencia de un gen que puede haber sido heredado

como dominante o recesivo, y que lo que provoca es la fabricación de proteínas

anormales que afectan a las células nerviosas, principalmente en la medula espinal o en

el cerebelo.

En las dominantes se presenta como un trastorno degenerativo que avanza

durante años y su gravedad va a depender del tipo de ataxia y de la edad de aparición.

Es el caso de SCA1, por ejemplo, donde una sola copia del gen heredado de cualquiera

de los padres basta para transmitir el desorden. También se puede heredar la copia

normal del gen, o de igual forma, se podría haber heredado su copia defectuosa y esta

55 Ibíd. Schut, 2008.


44

copia puede dar lugar al desorden. Hay una oportunidad igual de heredar cualquiera de

los dos genes, por consiguiente el riesgo de tener síntomas en vías de desarrollo es 1

de 2, o el 50%.

Cuando se trata de recesivas, los síntomas aparecen en la infancia y en el caso

de las dominantes la edad de aparición es entre los 20 y 30 años. En este caso, una

sola copia del gen no es suficiente para heredar el desorden. Con una sola copia

normal, es suficiente para que no se presente dicho desorden, lo cual significa que

existen personas que pueden ser portadores del gen defectuoso, pero no desarrollaran

ningún síntoma. Es el caso de la Ataxia de Fierdrich.

Existe otra clasificación recogida de la “Clasificación Estadística Internacional de

Enfermedades y otros problemas de Salud”56

Cuadro N° 3: clasificación internacional de Ataxia

R27.0 Ataxia, atáxica

G11.9 Ataxia cerebelosa

G31.2 Ataxia cerebelosa alcohólica

G11.3 Ataxia cerebelosa con reparación defectuosa del ADN (DNA)

G31.2 Ataxia cerebelosa en alcoholismo

D48.9 -G13.1 Ataxia cerebelosa en enfermedad neoplásica

NCOP (M8000/1) (ver también Tumor)

E03.9 -G13.2 Ataxia cerebelosa en mixedema

G11.2 Ataxia cerebelosa heredofamiliar (de Marie)

G11.2 Ataxia cerebelosa de iniciación tardía (de Marie)

G11.1 Ataxia cerebelosa de iniciación temprana

(con mioclono, reflejos abolidos o temblor esencial)

G11.9 Ataxia cerebral (hereditaria)

G11.0 Ataxia cerebral congénita, no progresiva

G11.9 Ataxia encefálica (hereditaria)

G11.1 Ataxia espinal hereditaria (de Friedreich)

A52.1 Ataxia espinal progresiva (sifilítica)

G11.1 Ataxia espinocerebelar (síndrome de Machado-Joseph).

Ataxia familiar (ver Ataxia, hereditaria)

G11.1 Ataxia de Friedreich (cerebelosa) (espinal) (heredofamiliar)

R27.8 Ataxia general

G11.9 Ataxia hereditaria. Ataxia hereditaria cerebelosa

(ver Ataxia, cerebelosa)

G60.2 Ataxia hereditaria con neuropatía

56 CIE10, (1992)En: http://cie10.org/


45

G11.4 Ataxia hereditaria espástica

G11.8 Ataxia hereditaria especificada NCOP

G11.1 Ataxia hereditaria espinal (de Friedreich).

Ataxia heredofamiliar (ver Ataxia, hereditaria)

F44.4 Ataxia histérica

G11.1 Ataxia de Hunt

A52.1 Ataxia locomotriz (espástica) (parcial) (progresiva) (sifilítica)

R26.0 Ataxia de la marcha

F44.4 Ataxia de la marcha histérica

G11.2 Ataxia de Marie, (cerebelosa) (heredofamiliar) (iniciación tardía)

G11.0 Ataxia no progresiva, congénita

F44.4 Ataxia de origen no orgánico

F44.4 Ataxia psicógena

G11.2 Ataxia de Sanger-Brown, (hereditaria)

G11.3 Ataxia telangiectasia (Louis-Bar)

Fuente: de elaboración propia, basada en: CIE10, (1992). En: http://cie10.org/

Ataxias más frecuentes

o Ataxia de Friedrich

Es una enfermedad autosómico recesiva, con alteración en la frataxina, se trata de una

ataxia progresiva de inicio en escolares, entre 5 y 15 años. Se caracteriza por ataxia,

temblores, arreflexia, escoliosis, cardiopatía hipertrófica. Existe degeneración progresiva

de ganglios dorsales57.

o Ataxia telangiectasia (A-T) o enfermedad de Louis-Bar

Se transmite como herencia autonómica recesiva con una alteración identificada

en el brazo largo del cromosoma 1158. Su comienzo es cuando el niño tiene entre 4 y 6

años con infecciones respiratorias frecuentes, presencia de telangiectasias (son grupos

de vasos sanguíneos que aparecen en la esclerótica del ojo, haciéndolos parecer llenos

de sangre). El signo más característico es la apraxia de la mirada voluntaria, que es

sustituido por un movimiento de rotación excesivo de la cabeza. Existe una

inmunodeficiencia a nivel celular y humoral.

o Ataxia Cerebelosa Aguda

Las dos causas principales de este tipo de ataxia son las intoxicaciones y las

infecciones (virales, por enfermedades como la varicela, por vacunaciones, etc.) y suele

57SharmaRajesh, BhattiSaeeda, Gómez Mariluz, Clark Rhonda, Murray Cynthia, AshizawaTetsuo

y BidichandaniSanjay. (2002). The GAA Triplet-Repeat sequence in Friedreich Ataxia shows a high level of somatic instability in vivo, with significant predilection for large contractions. Humans Molecular Genetics, 11 (18). 2175-2187.In: http://hmg.oxfordjournals.org/content/11/18/2175 58

Martínez, I. y Vargas, J. (2009). Inmunodeficiencia en ataxia telangiectasia. Reporte de un caso. Inmunología, 28 (1). 12-18.


46

comenzar entre los 2 y los 7 años de edad. A los síntomas generales citados

anteriormente se le deben sumar que afecte de manera repentina al movimiento de la

parte media del cuerpo desde el cuello hasta el área de la cadera o las extremidades.

Cuando la persona se sienta, el cuerpo puede se mueve de un lado a otro, de atrás

hacia adelante o ambos, y rápidamente se mueve de nuevo hacia una posición erguida.

Lo mismo sucede cuando la persona alcanza un objeto59.

59 Fragoso, M. y Rasmussen, A. (2002). Aspectos Neuropsicológicos de las Ataxias

Espinocerebelosas Autonómico Dominantes. Salud Mental. 05(5).40-49.

CAPITULO IV: TRATAMIENTOS KINESICOS PARA LA ATAXIA

48

TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS KKIINNEESSIICCOOSS PPAARRAA LLAA AATTAAXXIIAA

No existe en la actualidad un protocolo de rehabilitación en pacientes atáxicos,

ya que no hay una cura eficaz para la atáxia, pero si se ha podido comprobar los

beneficios de la terapia y el ejercicio físico. Las mismas son excelentes herramientas

para poder evitar retracciones y contracturas, mantener el mayor nivel de funcionalidad

(mejorando el equilibrio, la postura y la coordinación) y, si es posible, alargar el periodo

de marcha autónoma, es decir retardar la progresión de los síntomas de la patología

que provoca la ataxia.

Como en cualquier tratamiento fisioterápico, debemos primero plantear cuáles

serán los objetivos para poder lograr la mejor función y cuáles son los medios para

poder alcanzarlos. Estas metas deben ser reales y determinan un reto constante para el

paciente, pero siempre teniendo en cuenta la diferencia entre rehabilitarse para vivir o

vivir para rehabilitarse.

En primer término se debe realizar una evaluación general del paciente teniendo

en cuenta diferentes aspectos como entorno socio económico, historia clínica,

antecedentes familiares, entorno y otros factores que puedan alterar el comportamiento

y emotividad del paciente.

Luego, se realizara la evaluación kinésica que tendrá en cuenta los siguientes

aspectos:

Impresión general: actitudes posturales, si existe atrofia muscular, coloración de

la piel, signos de desnutrición o abandono, higiene.

Anamnesis: todos los datos personales, hereditarios, y familiares, como asi

también antecedentes clínicos.

Evaluación del sistema sensitivo: vista, audición, sensibilidad cutánea.

Reconocimiento de la posición articular y esquema postural.

Movilidad articular: se evaluara el arco de movimiento activo y pasivo

Actividad muscular: flacidez, hipotonía o hipertonía en los movimientos pasivos,

activos y mediante la palpación.

Evaluación funcional: la posibilidad de realizar diferentes movimientos y

combinación de movimientos. Equilibrio en sedestación y bipedestación,

coordinación y precisión de los movimientos.

Evaluación del habla: verificar si el paciente puede hablar y entender lo que se le

dice y en caso de no ser así, establecer algún método de comunicación con el

paciente.

Evaluación de la función respiratoria: movilidad torácica y valoración de la fuerza

muscular de los músculos respiratorios.


49

En toda rehabilitación se deberá tener en cuenta a cada individuo en particular,

dado que no todos los pacientes tienen la misma evolución, y es en este caso donde

debe intervenir el kinesiólogo en función de dicha evolución, pudiendo y debiendo

modificar el tratamiento planteado. Es por esto, que dicho tratamiento debe tener una

evaluación permanente.

A través de el tratamiento kinésico, se buscara prevenir o mejorar lo problemas

unidos a la ataxia, apuntando a mejorar el equilibrio y la postura en contra de los

estímulos externos, el aumento de estabilización de la articulación, el desarrollo de la

marcha independiente para promover la autonomía en un nivel funcional optimo, de

manera que no se vea disminuida su calidad de vida.

Debiendo tener relevancia sobre:

1) Estiramientos de los músculos rígidos o espásticos de la columna y miembros

inferiores, para prevenir contracturas y deformidades.

2) Reforzar y potenciar la musculatura profunda de miembros inferiores para

aumentar la estabilidad del cuerpo y disminuir el riesgo de caídas.

3) Trabajar la corrección de la postura, las reacciones de equilibrio, la coordinación

de movimientos, en diferentes posiciones (acostado, sentado, a gatas, de

rodillas, de pie, etc.).

4) Fortalecer el patrón de marcha para corregir las compensaciones y mejorar la

eficacia.

5) incorporar al paciente a las actividades diarias y a compensar su incapacidad.

En términos generales la rehabilitación se realizará sobre cuatro puntos:

propiocepción, coordinación, flexibilidad y fuerza muscular.

Propiocepción: cuando esta se encuentra alterada, el cuerpo no reconoce el

movimiento y la posición de las articulaciones con los grados de tensión y

estiramiento muscular. En situaciones fisiológicas, esta información es enviada

al cerebelo para que el sistema nervioso la procese. Luego, devuelve dicha

información procesada y lo envía a los músculos para que se realicen los ajustes

necesarios para lograr el movimiento requerido. Se entrena a través de ejercicios

específicos, para poder mejorar la fuerza, la coordinación y el equilibrio en

situaciones determinadas, y compensar el déficit que se produce en la ataxia.

Coordinación: es la capacidad que poseen los músculos para sincronizarse. Para

esto, se necesita un aprendizaje previo con la consiguiente automatización, lo

cual es regulado a nivel cerebeloso y vestibular. EN la ataxia se produce una

alteración de la coordinación, provocando movimientos desordenados y poco

precisos. Esta coordinación se puede entrenar mejorando la técnica de los

movimientos, con la repetición del acto motor, y de esta forma, el sistema


50

nervioso, podrá economizar el movimiento, haciéndolo más eficaz y automático,

para que el paciente no requiera tanta concentración para realizar el movimiento.

Se debe mejorar la coordinación óculo manual, espacio temporal, y coordinación

dinámica general.

Flexibilidad: es el rango total de movimiento de una o varias articulaciones junto

con la capacidad que posee el musculo para estirarse sin ser dañado y es

involutivo, dado que se pierde con el tiempo y en diferentes situaciones. La

flexibilidad depende de la movilidad articular y la elasticidad muscular y posibilita

realizar el movimiento con mayor eficiencia, agilidad y destreza, optimiza el

aprendizaje de los gestos motores y aumenta la extensión de los movimientos

para que estos puedan ser más amplios. También previene lesiones, dado que

una articulación con buen rango de movimiento absorbe mejor el impacto o

reacciona mejor ante una caída.

Fuerza: es la capacidad neuromuscular de superar una resistencia externa o

interna gracias a la contracción muscular, de forma estática o dinámica y es la

base para todas las capacidades físicas como la actitud postural, atención

intelectual, las destrezas motoras, como así también a nivel cardio-circulatorio,

metabólico y osteo-articular.

Los sistemas musculo esquelético, propioceptivo, vestibular y visual son

considerados como factores contribuyentes a las alteraciones posturales, por

consiguiente cuando se emplean ejercicios de fortalecimiento muscular y de equilibrio,

estos contribuyen a mejorar la disminución de la fuerza muscular y del equilibrio,

permitiendo a los pacientes incrementar su habilidad para adaptarse ante cambios

rápidos de posición y disminuir el riesgo de caídas60.

Para mejorar y estimular el control propioceptivo de los miembros inferiores se

utilizan ejercicios de coordinación (movimientos repetitivos de MMII de formas

específicas, con movimientos simples, que van incrementando su dificultad).

Existen tratamientos sintomáticos y preventivos que evitan las contracciones, los

espasmos musculares y mejoran los síntomas motores.

60 Hernandez Jorge. (2005). Rehabilitación y ataxia. Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía. México. Con acceso en: http://www.fedaes.es/ATAXIA/YREHA-61.htm


51

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIANEUROLÓGICA UTILIZADOS EN LA

REHABILITACIÓN DE LA MARCHA

A partir de los años cuarenta se desarrollaron, varios métodos de tratamiento

cuyo objetivo era mejorar (facilitar) la calidad del movimiento en él o los miembros

afectados. Las técnicas de tratamiento neurofisiológico, aun hoy han demostrado su

superioridad sobre otras alternativas, se siguen utilizando de forma casi generalizada

(sobre todo el método Bobath) en la mayor parte de los países61

La regulación del tono muscular en todo el cuerpo está a cargo de centros situados en

los pedúnculos cerebrales y en el mesencéfalo. Rigen el tono muscular necesario para

mantener la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los

movimientos voluntarios, además de controlar el equilibrio.

Las técnicas de fisioterapia neurológicas son metodologías que están

encaminadas ainfluir y reducir las alteraciones del tono muscular y del movimiento de

los pacientes, por medio de estrategias que aplica el kinesiólogo.

Algunas de las que se aplican habitualmente en pacientes atáxicos son:

o MÉTODO BOBATH (TERAPIA DEL NEURODESARROLLO)

Es un enfoque holístico, basado principalmente en los conocimientos y avances de la

neuroplasticidad del Sistema Nervioso y aprendizaje motor.

Berta y karel Bobath, mediante la observación clínica, diseñaron técnicas que podrían

influir sobre el tono muscular modificando la posición y el movimiento de las

articulaciones proximales del cuerpo.

El método Bobath no incluye en el tratamiento ejercicios específicos dirigidos a

fortalecer la musculatura. Creían que la aparente debilidad del enfermo era debida a la

oposición que ejercen los antagonistas espásticos. Al disminuir la espasticidad los

músculos que parecían débiles se podrían contraer eficazmente. Rechazan los

ejercicios contra resistencia, la irradiación (FNP), favorecer las sinergias y la

rehabilitación compensadora evitando, por ejemplo, la bipedestación y marcha precoz

para no reforzar patrones anormales.

Se parte del concepto de que el aumento del tono muscular y de la actividad refleja

surge por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo postural dañado62. El paciente

podría llegar a tener una función motora normal si se normaliza el tono muscular y se

elimina la actividad muscular indeseable. Si se le permite realizar movimientos

anormales sólo se consigue reforzar los patrones patológicos.

61

Davidson I, Waters K.(2000) Physiotherapist working with stroke patients. A national survey. Physiotherapy 2000; 86:69-80. 62

Bobath B (1990). Adult Hemiplegia: evaluation and treatment. Oxford: Butterworth-Heinemann.


52

Los tres pilares básicos del tratamiento son:

1) Disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento

utilizando técnicas de inhibición;

2) Desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de

facilitación;

3) Incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas, desde las

fases más iniciales, para evitar su olvido, restablecer la simetría e integrarlo en

movimientos funcionales63.

El terapeuta se basa en el contacto manual a través de los denominados “puntos clave

de control” para mejorar la calidad del movimiento.

Fig. N°16: Facilitación de la marcha.

Fuente: Fernández Coca Mercedes. Concepto Bobath. Fisioterapia Global. Sevilla- Toledo. En:

http://fernandezcoca.com/fisioterapia/tratamientos-enfoque-global/fisioterapia-

neurologica/concepto-bobath/

o TERAPIA VOTJA

Es una técnica de facilitación neuromuscular con una doble versión:

Preventiva. Su objetivo central es impedir que una lesión cerebral primaria llegue

a constituirse en una patología manifiesta, es decir en una P.C.I.

Terapéutica. Orientada a activar las funciones bloqueadas.

La base de esta terapia es la locomoción refleja, la cual desencadena dos

mecanismos automáticos e innatos de la locomoción, la reptación y el volteo reflejo. No

se juzga el comportamiento espontáneo, sino el comportamiento reflejo.

63

Bobarth, B. Bobath, K. (1976) Desarrollo Motor en distintos tipos de P.C. Panamericana. Buenos Aires.


53

Es una terapia muy eficaz en problemas de distonías motoras, tales como las ataxias o

atetosis cerebelares y patologías que cursen con alteraciones del tono muscular.

El tratamiento es independiente de la edad, se utiliza principalmente en pediatría

pero también en el adulto.

El abordaje terapéutico con la locomoción refleja, se basa en crear puntos de

apoyo que faciliten el movimiento fásico, no se trabaja el movimiento como movimiento

en sí a través de órdenes voluntarias, si no que el objetivo es lograr la carga sobre

diferentes apoyos. El paciente, no obedece órdenes, es el kinesiólogo el que activa y

espera una respuesta refleja. Para lograr una correcta aplicación terapéutica, debemos

sumar espacial y temporalmente esa carga sobre los puntos de apoyo a través de la

resistencia de la cabeza.

El objetivo es activar y mejorar los antiguos patrones motores y posturales

automáticos sanos, necesarios para la realización de la función motora humana: la

locomoción bípeda y la prensión radial manual; tiene como objetivo de evitar dolores y

limitaciones funcionales, o de mejorar la fuerza

Se comienza con ejercicios de reptación refleja (serie filogenética) y con

ejercicios de inversión refleja (serie ontogénica). La hipótesis del tratamiento es, que si

estas dos reacciones reflejas se integran, aparece espontáneamente la marcha en

cuatro patas y la continuación del desarrollo motor.

La locomoción refleja se activa a partir de tres posturas básicas: decúbito

ventral, decúbito dorsal y decúbito lateral. Según el método Votja, los patrones motores

se pueden desencadenar con pequeñas presiones a través de diez puntos, las cuales

están localizadas en el tronco, miembros superiores e inferiores. Esta estimulación se

realiza sin ningún patrón verbal. El sistema nervioso, reacciona entonces con una

respuesta motora global con carácter de locomoción64.

Con la terapia de Votja, en las lesiones neurológicas cerebrales, se activan las

áreas motoras cerebrales, influyendo sobre el enderezamiento del cuerpo, el equilibrio y

los movimientos intencionales. Estos tres elementos están siempre alterados en la

patología neuromotora, y mejoran o se recuperan con este tratamiento.

En las alteraciones musculares o articulares: el objetivo es aprovechar

terapéuticamente la actividad muscular (isotónica e isométrica) provocada al

desencadenar el patrón de locomoción refleja y su efecto sobre las distintas

articulaciones.

64

Votja Vaclav (2005). Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Diagnostico y tratamiento precoz. Madrid. Ediciones Morata. 2ª edición .En:http://www.vojta.com


54

Fig. N°17: fases del Volteo. Terapia Votja

1ª Fase del volteo reflejo:

Activación en decúbito supino

2ª Fase del volteo reflejo:

Activación en decúbito lateral

Fuente:Internationale Votja Gesellschaft e. V. La locomoción refleja – fundamentos de la terapia-

Vojta. La terapia-Vojta. Siegen (Alemania) En.

http://www.vojta.com/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=9&lang=es

Para que la terapia VOJTA sea eficaz tiene que ser aplicada varias veces al día

(hasta cuatro veces). Una sesión de tratamiento dura entre cinco y veinte minutos. Los

padres o las personas encargadas del niño juegan un papel decisivo en la terapia

VOJTA, ya que son ellos los que tienen que aplicarla diariamente.

o TECNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (FNP)-TERAPIA

KABAT

El método Kabat es una técnica integral, en el que se emplean movimientos

masivos, con un enfoque siempre positivo, utilizan diversos mecanismos facilitadores,

con el fin de provocar o mejorar la contracción muscular, la coordinación, el equilibrio y

la relajación muscular según el caso, para ello utiliza patrones de movimiento en

diagonal y espiral. Se utiliza en todo tipo de enfermedades neuromusculares (esclerosis

múltiple, parálisis cerebral, hemiplejía) y en cualquier proceso musculoesquelético que

asocie debilidad65.

Parte del concepto de que para realizar cualquier acto motor, los músculos no

trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua colaboración, entonces se utilizan

estímulos periféricos de origen superficial (tacto) o profundos (posición articular,

estiramiento de músculos y tendones) para estimular el sistema nervioso con el fin de

obtener respuestas específicas como aumentar la aumentar la amplitud articular, la

fuerza muscular, la coordinación, el equilibrio, la estabilidad y relajación, disminución del

dolor, iniciar y enseñar un movimiento y la resistencia. Teniendo como meta alcanzar el

máximo nivel de funcionalidad, reforzando respuestas motoras, se trabaja tanto con

65

Knott M, Voss DE(1980). Facilitación Neuromuscular Propioceptiva Neuromuscular: patrones y técnicas. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2° edición


55

técnicas de facilitación o estiramiento según el objetivo que se busca, siempre

considerando al sistema nervioso como un todo sin partes aisladas66.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PARA LA FACILITACIÓN

Tienen como objetivo proporcionan instrumentos para ayudar a conseguir al

paciente una función motora eficaz. Ellos son:

1) Resistencia: Se manipula para ayudar a la contracción muscular y al control

motor, aumentar la fuerza y facilitar el aprendizaje de un movimiento. Una

contracción muscular resistida, aumenta la estimulación cortical. Se utiliza la

resistencia al movimiento para facilitar la acción de los músculos que se

contraen contra la resistencia y los estímulos auditivos y visuales. La facilitación

propioceptiva más eficaz es la producida por una resistencia y su magnitud es

directamente proporcional a la resistencia. La resistencia óptima es la cantidad

de resistencia aplicada durante una actividad, la misma se adecua a cada

paciente y al objetivo de la actividad planteada. Según Kabat, cuando se aplica

una resistencia al movimiento de forma correcta produce irradiación e inducción

sucesiva67.

2) Irradiación Y Refuerzo: se obtiene de una correcta aplicación de la resistencia.

La irradiación es el desbordamiento de la respuesta para irradiar el estímulo.

Como el término lo indica, el refuerzo es fortificar mediante una nueva repetición,

consiguiendo así más fuerza. Se trabaja sobre los músculos más fuertes para

irradiar a los débiles.

3) Contacto Manual: El profesional asiste ejerciendo presión por medio de

contacto manual: “presa lumbrical” sobre la piel que cubre los músculos, con la

que controla el movimiento del paciente, facilitando al musculo a contraerse,

orientando sobre la dirección y reforzando el movimiento y demandando una

respuesta motora, sin provocar dolor. Este contacto con el paciente le permite

darse cuenta del correcto movimiento que realiza.

4) Posición del cuerpo y mecanismos corporales: el mejor y más eficaz control

del movimiento se obtiene cuando el terapeuta se ubica en la línea del

movimiento a realizar, obteniendo así una correcta resistencia y dirección del

paciente.

66 Voss DE, Ionta M, Meyers B (1987). Facilitación Neuromuscular propioceptiva: patrones y

técnicas. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 3° edición 67

Adelar S, Beckers D, Buck M (2002). La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica. España. Editorial Panamericana -2 edición. Pág 4


56

5) Consignas Verbales: deben ser siempre claras, sencillas, rítmicas y dinámicas,

variando el volumen de las mismas en función del objetivo, ya sea aumentar la

fuerza, provocar relajación o aliviar el dolor. Las consignas de acción deben

estar sincronizadas con las reacciones del paciente, ya sea para preparar al

paciente, redirigir el movimiento, corregir-modificar la acción u obtener un

esfuerzo adicional. Siempre que sea posible se solicita el esfuerzo voluntario del

paciente. La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento.

6) Vista: se usa la visión para guiar el movimiento y lograr una mejor contracción

muscular. Mediante el contacto ocular se logra comunicación entre paciente y

profesional, para asegurar cooperación.

7) Tracción - Aproximación: Tracción es elongación. Actúa a través de la

estimulación de los receptores articulares. Se utiliza para facilitar un movimiento,

mejor la elongación y disminuir el dolor. Aproximación es compresión y

promueve la contracción debido a la estimulación de los receptores articulares.

Se utiliza para facilitar la descarga de peso, las reacciones de enderezamiento y

promover la estabilización.

8) Estiramiento: el estímulo de estiramiento es generado al elongar un musculo y

se utiliza como movimiento iniciador para facilitar las contracciones. El reflejo de

estiramiento se logra elongando o contrayendo los músculos que están bajo

tensión. Dicho reflejo se divide en: reflejo espiral de latencia y respuesta de

estiramiento funcional. Para lograr su efectividad durante un tratamiento, “se

debe resistir la contracción muscular que sigue el estiramiento”68

9) Sincronismo: Secuencia de movimientos armónicos, continuos, coordinados y

eficaces. estimula el sincronismo normal y el aumento de la contracción

muscular a través del sincronismo para el énfasis en un musculo particular o una

actividad deseada.

10) Patrones de Facilitación: Son movimientos integrados que tienen un carácter

global y se utilizan patrones de movimiento en diagonal, de rotación y en espiral,

es decir, con componentes de rotación, en cuya ejecución el músculo o

músculos débiles son ayudados por agonistas o sinergistas más fuertes. La

utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e

isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud

articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al

movimiento,

68 Ibid. Adelar S, Beckers D, Buck


57

En las diagonales, configuradas en forma de “X” existen en cada una de ellas

dos patrones antagonistas uno del otro, y constan de flexión o extensión, abd o

adducción, y rotación interna o externa. Con la excepción de los patrones de cabeza,

cuello y tronco donde solamente se combinan momentos de flexión o extensión con

rotación derecha o izquierda

Existen dos tipos de patrones cinéticos:

Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores e

inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote intermedias:

codo y rodilla.

Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las

articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir de la

posición de extensión y finalizar el recorrido de la de flexión o viceversa. Son

adecuados para dar énfasis a los pivotes intermedios y distales

En el caso de pacientes con ataxia, la aplicación del FNP mediante ejercicios, se dirigirá

principalmente hacia tres objetivos:

a) Refuerzo y potenciación muscular, ya que el incremento de la fuerza de la

musculatura residual les permitirá alcanzar la máxima independencia dentro de

sus limitaciones. Ej.: contracciones repetidas, inversiones lentas.

b) Mejorar el equilibrio. La disfunción sensorial que sufre el lesionado medular se

ve incrementada por la disminución de estimulación durante la fase de reposo,

este hecho condiciona la alteración del equilibrio, aspecto importante de la

evolución terapéutica posterior de estas personas. Por ej.: estabilizaciones e

iniciaciones rítmicas

c) Controlar la espasticidad. La afectación de la neurona motora superior hace que

la espasticidad sea una complicación frecuente que se asocia a esta patología,

el control de un aumento desmesurado del tono muscular resulta un objetivo

importante en numerosos casos y el método de Kabat ofrece posibilidades

terapéuticas a este respecto como veremos más adelante. Por ej: tensión-

relajación, contracción-relajación69.

69

Viel Eric. (1989). El método Kabat: Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Paris: Editorial Masson.


58

Fig. N°18: Estimulación De La Carga De Peso Y El Apoyo Calcáneo Con Modulación Del

Gastronemio

Fuente: Stokes M. (2006). Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica. España. Editorial

Elsevier Mosby. 2° edición. En:

http://ejercicioterapeutico2.blogspot.com.ar/2013/03/neuroplasticidad-como-causa-de.html

o MARCHA SOBRE CINTA RODANTE CON SUSPENSIÓN PARCIAL DEL PESO

CORPORAL

Es una nueva técnica de reeducación de la marcha. Tiene su origen en estudios

experimentales realizados en gatos a los que se provocó una lesión medular. Y que

mediante el soporte parcial del peso del cuerpo, y haciéndoles caminar sobre una cinta

rodante, conseguían recuperar una marcha casi normal70. Sobre esta base se diseñó

una estrategia para reeducar la marcha en pacientes con lesiones neurológicas.

Los ejercicios de marcha en cinta rodante incrementan la amplitud de los

potenciales evocados motores de la musculatura del miembro inferior y la excitabilidad

de las vías motrices a nivel central71.

Es la única técnica que se ha demostrado que induce una reorganización cortical

en el cerebro72. Siendo inductores de plasticidad cerebral.

Consiste en utilizar un sistema de suspensión cenital y un arnés para soportar un

porcentaje del peso del paciente mientras éste camina sobre una cinta rodante.

Progresivamente, a medida que la marcha mejora, se va disminuyendo el soporte de

peso.

70 Smith JL, Smith LA, Zernicke RF, Hay M(1982) Locomotion in exercised and nonexercised cats cordotomized at two and twelve weeks of age. Exp Neurol 1982;16: 394-413. 71

.Forrester LW, Hanley DF, Macko RF. Effects of treadmill exercise on transcranial magnetic stimulation-induced excitability to quadriceps after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Feb;87(2):229-34. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16442977# 72

Liepert J, Bauder H, Miltner WHR, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke 2000;31:1210-6.


59

El sistema permite una reducción simétrica del peso sobre las extremidades

inferiores y ejercitar una marcha rítmica y repetitiva con el paciente en bipedestación.

Incluye varios principios que favorecen la recuperación de la marcha:

1) Permite iniciar de forma muy precoz la reeducación de la marcha;

2) Constituye un abordaje dinámico y orientado específicamente a un objetivo que

integra tres elementos esenciales para la marcha: soporte de peso, equilibrio y

forzar la alternancia del paso asegurando la extensión de las caderas durante la

fase de apoyo

3) La descarga simétrica del peso evita el desarrollo de estrategias compensadoras

a diferencia del entrenamiento con ayudas de marcha que favorece un patrón de

marcha asimétrico.

Una de las principales limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a

pacientes con una paresia moderada (al menos 20º de extensión activa de muñeca y

10º de extensión de dedos) y sin problemas cognitivos relevantes.

Se han aplicado protocolos de marcha en cinta rodante con una intensidad

equivalente al 60 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad, tres días a

la semana, en sesiones de veinte minutos durante seis meses.

La marcha sobre cinta rodante con suspensión parcial del peso corporal

sustituye el déficit de equilibrio del paciente, y permite desarrollar un ciclo de marcha

con alternancia rítmica del paso asegurando la extensión de cadera en la fase de

apoyo.

Indicada en pacientes hemiparéticos crónicos con marcha pobre y lenta (menos de 80

cm/seg), parece mejorar el patrón, la velocidad y la resistencia de marcha.

o LA TERAPIA DE LOCOMOCIÓN CON EL APOYO DEL LOKOMAT

Es una técnica automatizada del entrenamiento con soporte en cinta rodante

para tratar pacientes con incapacidades de marcha causadas por desórdenes

cerebrales, neurogénicos, espinales, musculares u óseos.

La terapia de locomoción con el apoyo del Lokomat se ha establecido como una

intervención efectiva para mejorar sobre terreno la marcha en pacientes con disfunción

motora causada por enfermedades y afecciones neurológicas.

Está formado por una cinta rodante, un sistema de soporte del peso corporal y

dispositivos electromecánicos que se fijan y movilizan los miembros inferiores. Permite

ajustar los parámetros de rango de movimiento y velocidad para conseguir un patrón de


60

marcha lo más fisiológico posible. Aporta mediante un sistema de biofeedback

información sobre la resistencia y asistencia generada por paciente y robot73.

En cuanto a las indicaciones para el entrenamiento de la marcha con el Lokomat

en pacientes de ataxia, se consideró que deberían tener suficiente control del tronco

para mantener una postura adecuada durante el entrenamiento.

La estabilidad del tronco se basa en tres subsistemas: pasivos (inertes

estructuras / huesos y ligamentos), activos (músculos), y de control de los nervios. Los

tres subsistemas están relacionados entre sí y en pacientes neurológicos una disfunción

del control neural está presente. La estabilidad proximal, de control específicamente

tronco, permite el movimiento selectivo en las extremidades inferiores, permitiendo así

que la coordinación y la minimización de componentes atáxicos de movimiento.

En los pacientes con ataxia se deteriora coordinación de movimientos, por lo que

el objetivo principal es mejorar la calidad del movimiento en marcha como resultado de

la integración de entrada aferente proporcionada por el entrenamiento.

Por lo tanto, los principales objetivos de la terapia con el entrenamiento de marcha

Lokomat, además de la fisioterapia convencional en pacientes de ataxia son:

mejorar el rendimiento de la marcha

mejorar la coordinación motora 74

Una progresión de entrenamiento se determina con base en el patrón de la

marcha inicial y las características del paciente.

Con el fin de mejorar el control de los nervios en los pacientes de ataxia, se

recomienda comenzar con valores bajos de velocidad y la descarga (% de apoyo del

peso corporal) durante el entrenamiento.

Los pacientes con marcha atáxica, que reciben formación Lokomat, debido a los déficits

en el control motor y la coordinación presentes, también deben recibir tratamiento

convencional específico antes y después de cada sesión de Lokomat.

Antes de cada entrenamiento de la intervención el paciente Lokomat debe basarse en el

control postural, se centrará en la activación del tronco y entrenamiento propioceptivo

de las articulaciones proximales.

Después del entrenamiento Lokomat, la intervención el paciente debe centrarse

en la posición de pie, la activación del tronco en los miembros inferiores, en preparación

para la marcha, que debe ser facilitado por el fisioterapeuta75.

73 Aisen FL, Krebs HI, Hogan N, McDowell F, Volpe BT. The effect of robot-assisted therapy and

rehabilitative training on motor recovery following stroke. Arch Neurol. 1997 Apr;54(4):443-6. In: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9109746# 74

http://knowledge.hocoma.com/clinical-practice/lokomat/therapy/l-cex-4.html


61

Fig. N°19: Sistema de Suspensión para rehabilitación de la marcha

Fuente: http://www.electromedicina-barcelona.es/es/producto/sistema-de-suspension-para-

rehabilitacion-de-la-marcha-airwalk-se/

75 Colomer C, Noé E, Revert M, Bermejo C, Galán P, Gómez L, et al. Nuevos avances en la

reeducación de la marcha: el robot en la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido. Rehabilitación (Madr). 2007; 41 Extr:1-32.

DISEÑO METODOLOGICO

63

DDIISSEEÑÑOO MMEETTOODDOOLLÓÓGGIICCOO

o El Tipo de investigación, según el grado de conocimiento:

Es Descriptiva: porque se buscara hacer un análisis descriptivo de la situación,

características y aspectos relacionados con los pacientes. Se describen situaciones,

características y aspectos relacionados con los pacientes y esta dirigido a determinar,

midiendo y evaluando como es o como está la situación de las variables que se

estudian en una población.

o El Diseño de la investigación

Según la intervención del investigador: Es No experimental, ya que se realiza sin

la manipulación deliberada de las variables. De esta forma lo que se hace es observar

los fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, es decir en su realidad, y

luego se analizaran. En este caso las variables no se manipulan porque ya han

sucedido.

Según el momento de producción de datos: de corte transversal dado que la

investigación se realizará en un momento determinado y la recolección de datos

primarios se efectuara en el mismo periodo en el que se desarrolla la investigación. A

su vez también se trabajó con datos secundarios, retrospectivo debido a que se

tomaron datos de los pacientes ya existente.

o UNIVERSO Y MUESTRA:

Universo: Todos los pacientes con ataxia

Población: Todos los pacientes con ataxia que realizan tratamiento kinésico en la

ciudad de mar del Plata.

Muestra: 20 pacientes de ambos sexos, de 18 a 80 años que concurren a

rehabilitación en distintos centros kinésicos, en la ciudad de Mar del Plata, durante el

año 2014

Selección de los sujetos y/o unidades de análisis: en nuestra investigación

medimos las variables implicadas en nuestro modelo y cuantificar las relaciones entre

ellas en un estado natural. Esto implica que, a través del trabajo de campo y un

cuestionario diseñado ad-hoc, captaremos la información necesaria con una consulta

directa.

La selección de pacientes, se realizara de manera no probabilística accidental.

Por último, fue necesario efectuar un recorte de la realidad que permita llevar a

cabo la investigación con mayor exactitud y menor variabilidad de condiciones para


64

realizar de esta forma una correcta comparación, motivo por el cual se dio origen a

ciertos criterios de inclusión y exclusión. A saber:

o Criterios de inclusión

Pacientes que padecen ataxia: hereditaria, degenerativas y progresivas. (Ej. De

Friederich, espino-cerebelosa, telangiectasia, sensitiva, vestibular, frontal.)

Pacientes ambulatorios.

Pacientes de ambos sexos.

Pacientes mayores a 18 años y menores de 80 años.

Pacientes que se encuentren bajo tratamiento Kinésico por un periodo no

menor a un año de antigüedad.

o Criterios de exclusión

Pacientes que padecen que ataxia aguda, por ej.: de origen toxico,

postraumática, infecciosas, ACV, derivadas de enfermedades metabólicas.

Pacientes hospitalizados.

No consentimiento por parte de la institución o médico a cargo.

No consentimiento por parte del paciente o familia

Paciente que no cumpla con algunos de los requisitos de inclusión.

La recolección de datos: La metodología llevada a cabo en el relevamiento de

datos, se efectúa a través de encuestas, mediante el análisis de las historias clínicas y

además se utiliza la Escala de Tinetti como instrumento de evaluación. Esta forma de

obtención de datos permitirá determinar el grado de evolución de la marcha y del

equilibrio del paciente y de esta forma recolectar los datos para poder llevar a cabo el

estudio y presentar los resultados.

Los datos obtenidos serán procesados estadísticamente, para poder

relacionar las variables y llegar a conclusiones favorables y a futuro poder continuar y

brindar información a próximos estudios de investigación.

VARIABLES Y SUS DEFINICIONES

I. Sexo

II. Edad:

III. Peso

IV. Edad de aparición de los síntomas atáxicos

V. Posibilidad de movimiento independiente.

VI. Modalidades terapéuticas de rehabilitación.

VII. Tiempo de duración del tratamiento


65

VIII. Apreciación de los resultados con las diferentes modalidades

terapéuticas utilizadas durante toda la rehabilitación.

IX. Grado de déficit de la marcha.

X. Grado de déficit del equilibrio.

XI. Grado de déficit de la coordinación,

DEFINICIÓN DE VARIABLES:

I. SEXO

o Conceptualmente: conjunto de características físicas y

constitucionales de los seres humanos, por las cuales pueden ser

hombres o mujeres.

o Operacionalmente: a través de la observación y encuesta

personalizada al paciente identificar si es hombre o mujer.

II. EDAD:

o Conceptualmente: periodo de vida humano que se toma en cuenta

desde la fecha de nacimiento.

o Operacionalmente: se realizara a través de una encuesta

personalizada realizada al paciente. Los valores de edad se clasificaran

según rangos:

De 20 a 24 años.

De 25 a 29 años

De 30 a 34 años

De 35 a 39 años

De 40 a 44 años

De 45 a 49 años

De 50 años o más.

III. PESO

o Conceptualmente: es el producto de la fuerza de gravedad como

980.665 cm. /seg2, por la masa del cuerpo.

o Operacionalmente: a través del índice de masa corporal, que es la

relación entre el peso y la talla al cuadrado, el cual se obtendrá a través

de la medición del peso y talla corporal del paciente

Sus valores posibles son:

1. Bajo peso: el resultado es menor a 18.5

2. Normal: el resultado es entre 18.6 y 24.9.

3. Sobrepeso: el resultado es entre 25 y 29.9.


66

4. Obesidad: el resultado es entre 30 y 39.9

5. Obesidad extrema: el resultado es mayor a 40.

IV. EDAD DE APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS ATÁXICOS

o Conceptualmente: Tiempo cronológico de aparición de los primeros

síntomas asociados a la ataxia

o Operacionalmente: a través del los valores expresados en años. Este

dato se obtendrá a través de la encuesta personalizada que se le

realizará al paciente

V. POSIBILIDAD DE MOVIMIENTO INDEPENDIENTE.

o Conceptualmente: posibilidad autónoma o no de movimiento

del componente motor

o Operacionalmente: esta variable se evaluará mediante una

pregunta directa evaluando movimientos de dificultad creciente

a) ¿Al comienzo del tratamiento, podía usted realizar las siguientes actividades?

- Ponerse de pie sin ayuda

Independiente para realizarlo solo/a

Necesitaba ayuda física o supervisión

Dependiente

- Subir las escaleras:



Dependiente

- Bajar las escaleras:



Dependiente

- Arrodillarse o Ponerse en cuclillas:



Dependiente

- Transferencia al inodoro



Dependiente

- Deambulación



Dependiente

- Desplazarse desde el sillón/silla a la cama



Dependiente


67

- Subir rampas por si solo

Si

No

b) ¿Actualmente puede usted realizar las siguientes actividades? - Ponerse de pie sin ayuda


Necesito ayuda física o supervisión

Dependiente

- Subir las escaleras:



Dependiente

- Bajar las escaleras:



Dependiente

- Arrodillarse o Ponerse en cuclillas:



Dependiente

- Transferencia al inodoro



Dependiente

- Deambulación



Dependiente

- Desplazarse desde el sillón/silla a la cama



Dependiente

- Subir rampas por si solo

Si

No

c) MODALIDADES TERAPÉUTICAS DE REHABILITACIÓN.

o Conceptualmente: métodos utilizados para la rehabilitación.

o Operacionalmente: esta variable se evaluará mediante una pregunta

directa realizada al paciente:

¿Qué métodos de rehabilitación ha realizado (o le han prescripto)?

FNP

Votja

Bobath

Hidrokinesioterapia

Combinadas

Otras


68

d) TIEMPO DE DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN KINÉSICA

o Conceptualmente: prolongación del tratamiento medido en meses de

duración



¿Cuánto tiempo hace que realiza tratamiento kinésico?

De 12 a 18 meses

DE 18 a 24 meses

Más de 24 meses

e) APRECIACION DE LOS RESULTADOS CON LAS DIFERENTES

MODALIDADES TERAPÉUTICAS UTILIZADAS DURANTE TODA LA

REHABILITACIÓN.

o Conceptualmente: se refiere a la satisfacción personal en cuanto a los

resultados positivos o negativos respecto a las modalidades terapéuticas

utilizadas en la rehabilitación.



¿En el caso de haber utilizado alguna de las modalidades terapéuticas de la pregunta anterior?¿Observó resultados favorables?

Si.

No.

f) GRADO DE DEFICIT DE LA MARCHA

o Conceptualmente: La marcha representa la capacidad de ser poder

trasladarnos de un lado a otro, y más que eso es uno de los factores más

importantes para ser independientes.

o Operacionalmente: La encuesta se realizara mediante un cuestionario

realizado al paciente sobre la base de la evaluación de la marcha y el

equilibrio de Tinetti76.

Valoración de la Marcha y del Equilibrio

Se trata de una escala observacional que permite evaluar, a través de dos subescalas

la marcha y el equilibrio, observando los déficits, para poder actuar sobre ellos en el

tratamiento.

En cuanto a la marcha se evalúan su inicio, longitud, altura, simetría y continuidad del

paso, así como desviación del tronco y la posición de los pies al caminar.

76

Tinetti M, Baker D, McAvay G. A multifactorial interventionto reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331(13):825-7.


69

Esta evaluación tiene puntuación de 0 a 2 puntos según la dificultad que presente el

individuo, tomando la puntuación más alta cuando la acción realizada sea normal.

Luego, se realiza una sumatoria y se obtiene la puntuación del equilibrio y de la

marcha, se vuelven a sumar estas dos y obtenemos la puntuación total, donde:

Valores de 26 a 28 puntos se consideran normales,

Valores de 19 a 25 indican algún riesgo

Valores por debajo de 19 indican 5 veces más riesgo. A menor puntuación, mayor será el grado de afectación de dichas funciones.

Escala de Tinetti para la marcha:

Instrucciones: El sujeto de pie, con el examinador, camina por el pasillo o por la

habitación, (unos 8 metros) a «paso normal o habitual» y luego regresa con “paso

rápido pero seguro” (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón,

andador o muletas)

10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

— Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar =0

— No vacila.=1

11. Longitud y altura de paso

a) Movimiento del pie dcho.:

— No sobrepasa al pie izdo. con el paso =0

— Sobrepasa al pie izdo.=1

— El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso.= 0

— El pie derecho se separa completamente del suelo.=1

b) Movimiento del pie izdo.

— No sobrepasa al pie dcho., con el paso =0

— Sobrepasa al pie dcho =1

— El pie izdo. no se separa completamente del suelo con el peso. =0

— El pie izdo. se separa completamente del suelo =1

12. Simetría del paso

— La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual =0

— La longitud parece igual=1

13. Fluidez del paso

— Paradas entre los pasos =0

— Los pasos parecen continuos =1

14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)

— Desviación grave de la trayectoria.=0

— Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria =1

— Sin desviación o ayudas =2

15. Tronco

— Balanceo marcado o usa ayudas =0

— No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =1


70

— No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas =2

16. Postura al caminar

— Talones separados =0

— Talones casi juntos al caminar =1

Puntuación marcha:

g) GRADO DE DÉFICIT DEL EQUILIBRIO

o Conceptualmente: El equilibrio es la capacidad sensoriomotriz que tiene

el organismo para conservar el centro de gravedad su base de

sustentación y se logra por medio de una interacción de los músculos con

las articulaciones, por lo que el cuerpo puede asumir y sostener una

determinada posición contra la ley de gravedad.

o Operacionalmente: La encuesta se realizará en una evaluación

personalizada en base al cuestionario de la evaluación de la marcha y el

equilibrio de Tinetti77.

Escala de Tinetti para el equilibrio:

Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se

realizan las siguientes maniobras:

1. Equilibrio sentado

— Se inclina o se desliza en la silla. =0

— Se mantiene seguro =1

2. Levantarse

— Imposible sin ayuda =0

— Capaz, pero usa los brazos para ayudarse. =1

— Capaz sin usar los brazos. =2

3. Intentos para levantarse

— Incapaz sin ayuda. =0

— Capaz, pero necesita más de un intento. =1

— Capaz de levantarse con sólo un intento. =2

4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)

— Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco. =0

— Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse. =1

— Estable sin andador, bastón u otros soportes =2

5. Equilibrio en bipedestación

— Inestable. =0

— Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm.) o un bastón u otro

soporte. =1

77

Tinetti M, Baker D, McAvay G. A multifactorial interventionto reduce the risk of falling among elderly people living in the community.N Engl J Med 1994;331(13):825-7.


71

— Estable, leve separación de pies y sin apoyo =2

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como

sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de

la mano, tres veces.

— Empieza a caerse. =0

— Se tambalea, se agarra, pero se mantiene. =1

— Estable =2

7. Ojos cerrados (en la posición de 6)

— Inestable =0

— Estable. =1

8. Vuelta de 360 grados

— a) - Pasos discontinuos =0

- Pasos Continuos=1

— b) - Inestable (se tambalea, se agarra)=0

- Estable. =1

9. Sentarse

— Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla=0

— Usa los brazos o el movimiento es brusco=1

— Seguro, movimiento suave=2

Puntuación equilibrio:

Puntuación total:

h) GRADO DE DÉFICIT DE LA COORDINACIÓN

o Conceptualmente: La coordinación (taxia) es la capacidad motriz del cuerpo

para realizar movimientos voluntarios (acciones coordinadas) con precisión y

seguridad. Habilidad de mezclar adecuadamente los componentes básicos de

extensión y flexión, asociar componentes de unos patrones con otros, lo cual

permite la variabilidad de movimientos. Si no se actúa estereotipadamente

(espásticos)

o Operacionalmente: para valorar el grado de pérdida de coordinación. Se

evaluara al paciente mediante el Signo de Romberg y signo de Romberg

Sensibilizado (para la coordinación estática) y Prueba talón–rodilla (para la

coordinación dinámica), tiene como objetivo detectar alteraciones de la

coordinación a nivel central o vestibular:

a) Prueba talón – rodilla: paciente en decúbito supino se le indica colocar el talón

sobre la rodilla opuesta y deslizarlo en forma descendente sobre la región tibial.

Esta maniobra se realiza cuatro veces alternando los miembros. Inicialmente se

realiza con los ojos abiertos y luego cerrados. Se puntuará 0 si lo realiza

correctamente y 1 si el movimiento no es preciso o presenta oscilaciones.


72

b) Signo de Romberg: Paciente en bipedestación, durante 1-3 minutos, con los pies

juntos y miembros superiores a lo largo del cuerpo. Primero con los ojos abiertos y

luego cerrados. Si antes de este tiempo el paciente tiende a caer, mueve los pies,

abre los ojos o extiende los brazos, se considera un signo de Romberg positivo78

.

Se debe valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia

adelante o hacia atrás. Se considera positivo cuando se produce una pérdida real

del equilibrio con la consiguiente separación de los pies.

c) Signo de Romberg Sensibilizado: Paciente en bipedestación con un pie delante

del otro, con los brazos cruzados. Primero con los ojos abiertos y luego cerrados.

Se considera positivo cuando se produce una pérdida real del equilibrio con la

consiguiente separación de los pies.

ANÁLISIS CUALITATIVO

Para la realización de esta parte del trabajo, se aplicó estudio de caso

enmarcado dentro de la metodología cualitativa. Se utilizó este tipo de metodología, ya

que se busca analizar y comprender las variables más importantes, para el desarrollo

de este grupo de estudio, de un modo más profundo.

El estudio de casos, nos brinda datos concretos para poder reflexionar, analizar

y discutir posibles soluciones a ciertos problemas. Al realizarse en un grupo reducidos

de individuos, permite un examen cercano con una recopilación detallada de datos.

La población incluida en esta etapa de la investigación comprende a un grupo

de 5 pacientes tomados al azar del grupo inicial.

La recolección de datos se realizara mediante la entrevista personalizada a los

pacientes.

o Preguntas de investigación

1- ¿A qué edad le diagnosticaron la enfermedad?

2- ¿Cuáles son sus actividades diarias?

3- ¿Cómo percibe su evolución en los síntomas desde el inicio de su

tratamiento hasta la actualidad?

4- ¿Siente alguna mejoría desde el inicio del tratamiento hasta la actualidad en

cuanto a su independencia funcional?

5- A nivel psicológico, ¿cuenta con algún apoyo profesional?

6- ¿Está cursando en este momento o ha tenido una involución en la marcha?

De ser así, como suple o suplió esto, con respecto a que aún posee otras

capacidades funcionales?

78

Gazitúa R. (2007) Manual de Semiología. Escuela de Medicina UC. http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/


73

7- ¿Cuál es su actitud frente a una limitación en su productividad?

8- ¿Está en contacto con otras personas con patologías similares a través de

una asociación?

- En caso de responder afirmativamente, que beneficios siente que esto le

proporciona o le proporcionó?

9- ¿Vive usted solo?

10- ¿Tiene apoyo de su familia?

- En caso de responder afirmativamente, de qué manera lo hacen’

11- ¿Sabe usted qué les pasa a las personas que tienen este tipo de enfermedad

y no reciben tratamiento kinésico?

12- ¿Es constante con el tratamiento?

13- ¿Ha tenido que realizar modificaciones edilicias en su hogar para poder

movilizarse? ¿De qué tipo?

14- ¿Se maneja usted en forma independiente o necesita de la ayuda de otra

persona o de una ortesis para salir a la calle?

15- ¿Cuál es la mayor inaccesibilidad con la que se encuentra al salir de su

hogar? ¿Cómo se maneja frente a estas dificultades?

16- ¿Cómo se traslada en distancias largas?

17- . ¿Qué tipo de medidas cree usted que se podrían o deberían adoptar para la

mejora de la calidad de vida de las personas con ataxia?

ANALISIS DE DATOS ESTADISTICOS

75

AANNÁÁLLIISSIISS DDEE DDAATTOOSS EESSTTAADDÍÍSSTTIICCOOSS

El siguiente análisis es el reflejo de los datos obtenidos a partir de la observación, el

interrogatorio y de las evaluaciones realizadas a 20 pacientes que padecen ataxia de

entre 18 y 80 años que se encuentran bajo tratamiento Kinésico en la ciudad de Mar

del Plata durante el año 2014.

A continuación se detalla un análisis de las variables observadas:

o Composición por sexo de la muestra efectuada

Fuente Elaboración propia

En esta variable, la muestra refleja una mayor prevalencia del sexo femenino con

un 60%.

o Distribución según la edad

A continuación se detalla la distribución de la edad actual de los pacientes

participantes de la muestra.


La edad máxima de los pacientes de la muestra es de 77 años, la mínima de

38 años y una media de 59 años.

femenino 60%

masculino 40%

Grafico 1: Genero de los pacientes ataxicos


76

o Distribución según el índice de masa corporal

Si bien la marcha atáxica está determinada por la alteración de los distintos

centros del sistema nervioso, existe un factor que dificulta más aun la marcha, que es

el sobrepeso. La persona con sobrepeso, posee su centro de gravedad desplazado

hacia adelante con un aumento de la hiperlordosis lumbar. Es por esta razón, por la

cual incluimos el IMC (Índice de masa Corporal) en esta investigación.


En el grafico se observa que el 30% de la población estudiada presenta un IMC

normal, solo un 10% bajo peso, mientras que el 55% restante presenta obesidad o

sobrepeso.

o Tiempo de tratamiento


Se observa que el 75% de los entrevistados se encuentra bajo tratamiento más

de 24 meses, mientras que el 20% lleva entre 18 y 24 meses y el 5% restante entre 12

y 18 meses. Cabe recordar que uno de los criterios de inclusión fue que debían estar

bajo tratamiento más de 12 meses, para así poder tener cierta cantidad de tiempo para

poder ver resultados, dado que menos de ese tiempo en este tipo de patologías no era

factible para el objetivo de este trabajo.

Bajo peso 10%

Normal 35%

Sobrepeso 30%

Obesidad 25%

Gráfico 3: IMC de los pacientes atáxicos

12 a 18 meses 5%

18 a 24 meses 20%

mas de 24 meses 75%

Gráfico 4:Tiempo de tratamiento


77

o Edad de aparición de los síntomas


En este grafico se corrobora que en la mayoría de los pacientes la aparición de

los síntomas fue entre los 30 y los 50 años. Dato que coincide con la bibliografía

científica.

o Independencia funcional antes de iniciar el tratamiento y después de un

tiempo de tratamiento

Se analizó si a través del tratamiento kinésico hubo modificación de algunas tareas

que hacen a la independencia funcional tales como, ponerse de pie, subir y bajar

escaleras, deambulación, arrodillarse, transferencia al inodoro, subir y bajar rampas y

desplazamiento del sillón a la cama

Para facilitar su interpretación se dividieron en dos gráficos:


Antes de los 30 años 20%

Entre 30 y 50 años 45%

Despues de los 50 años

35%

Gráfico 5: Edad de aparición de los síntomas

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Antes Actualmente Antes Actualmente Antes Actualmente Antes Actualmente

Ponerse de pie antes subir las escalerasantes

bajar las escalerasantes

deambulación antes

16

11 10

2

11

2

14 11

4

8 10

11

9

13

6

7

1

7 5

2

Dependiente

Necesitabaayuda

Independiente

Gráfico 6: Posibilidad de Movimiento


78

- Ponerse de pie: la muestra refleja que de 16 pacientes que inicialmente podían

ponerse de pie sin ningún tipo de ayuda, solamente 11 pudieron mantener esta

situación luego de un tiempo de tratamiento, mientras que 8 necesitan actualmente

de algún tipo de ayuda, ya sea de otra persona o de una ortésis y un paciente es

totalmente dependiente.

- Subir escaleras: inicialmente el 50% necesitaba de alguna ayuda física y el otro

50% podía realizarlo en forma independiente. Mientras que luego de un tiempo de

tratamiento, 2 pueden hacerlo por si solos, 11 necesitan de ayuda física y 7 no

pueden realizarlo.

- Bajar escaleras: inicialmente 11 podían hacerlo en forma totalmente independiente

y 9 dependían de alguna ayuda física, pero en la actualidad solo 2 pueden

mantener la autonomía, mientras que 13 necesitan ayuda física y 5 no pueden

realizarlo.

- Deambulación: al inicio del tratamiento, 14 pacientes deambulaban sin ningún tipo

de ayuda y los 6 restantes, lo hacían, ya sea con andador, bastón, u otro tipo de

ortésis. En la actualidad 11 pueden realizar la deambulación en forma

independiente, 7 con ayuda física y 2 se encuentran totalmente imposibilitados

para deambular.


En este segundo grafico se refleja

- Arrodillarse: de los 20 pacientes evaluados, al inicio de su tratamiento, 11 podían

hacerlo sin ningún tipo de ayuda, mientras que 5 usaban ayuda física y 4 eran

totalmente dependiente. En la actualidad solamente 1 puedo realizarlo en forma

independiente, 7 con algún tipo de ayuda y 12 no lo realizan.

- Transferencia al inodoro: inicialmente 14 podía realizar esta tarea por sí mismo, y 6

con ayuda de otra persona u ortésis. En la actualidad, 10 mantienen la

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Antes Actualmente Antes Actualmente Antes Actualmente Antes Actualmente

Arrodillarse Transferencia inodoro Desplazamiento rampas

11

1

14 10

14 11

19

13

5

7

6

7

6 8

1

7 4

12

3 1

Dependiente

Necesitabaayuda

Independiente

Gráfico 7: Independencia Funcional


79

independencia, 7 con ayuda y 3 son totalmente dependientes para hacer esta

tarea.

- Desplazamiento del sillón a la cama. Se da una situación similar al punto anterior.

14 lo podían hacer en forma independiente y 6 con ayuda de un tercero u ortesis.

Luego de un tiempo de tratamiento 11 lo hacen por si solos, 8 con ayuda y 1 es

totalmente dependiente.

- Subir rampas: al inicio del tratamiento 19 podían hacerlo en forma totalmente

independiente, mientras que 1 solo necesitaba de ayuda física, ya sea un tercero,

ortésis o una baranda. En la actualidad, 13 personas lo hacen por si sola y 7

necesitan de alguna ayuda.

En cuanto al análisis del nivel de independencia y al grado de posibilidad de

movimiento, antes del tratamiento y actualmente, podemos concluir que:

- Desplazamiento del sillón a la cama; el 85% se mantuvieron en las mismas

condiciones, es decir no hubo involución, o mantuvieron su independencia.

- Deambulación; el 80% se mantuvieron en las mismas condiciones

- Ponerse de pie; el 75% se mantuvieron en las mismas condiciones,

- Subir rampas; el 75% se mantuvieron en las mismas condiciones

- Transferencia al inodoro; el 70% se mantuvieron en las mismas condiciones

- Subir escaleras; el 40% se mantuvieron en las mismas condiciones

- Bajar escaleras; el 45% se mantuvieron en las mismas condiciones

- Arrodillarse; el 30% se mantuvieron en las mismas condiciones

Es importante aclarar que, tanto la constancia como la frecuencia semanal con la

que el paciente realiza el tratamiento, son dos aspectos fundamentales que,

asociados a la propia característica de la patología contribuyen a la involución de los

síntomas.

o Métodos de rehabilitación y percepción de los resultados

Se realizó un análisis entre los diferentes tipos de métodos de tratamiento que

reciben los pacientes con ataxia y los resultados percibidos por los pacientes.

Dentro de los tratamientos, se halló que el 50% hace terapia kinésica combinada

de hidroterapia y FNP, mientras que el 30% solo realiza hidrokinesioterapia, un 15%

realiza otras terapias como Bobath, y solo un 5% realiza facilitación neuromuscular

propioceptiva.

Además se evaluó la percepción de los pacientes sobre los resultados obtenidos

con dichos tratamientos, resultando que el 45% sintió que los efectos fueron muy

favorables, para un 35% el tratamiento fue poco favorable, mientras que para un 20%

de los pacientes no fue nada benéfico.


80

o Cantidad de sesiones semanales


Se relevó la frecuencia semanal de tratamiento de los pacientes, de los cuales

el 50% concurre a sesiones de kinesiología 2 veces a la semana, el 20% tres veces, y

el 30% restante se divide en partes iguales entre una vez por semana y más de tres

veces por semana.

Este dato lleva una correlación con el grafico de tareas realizadas en cuanto a

la independencia funcional antes del tratamiento y el estado actual de los síntomas.

Corroborando que no son suficientes 2 sesiones semanales para mantener dicha

independencia.

o Constancia del tratamiento


Se verifico que el 65% de los entrevistados manifestó no ser constante con el

tratamiento por distintas razones, entre ellas como distancia al centro de rehabilitación,

clima, estado anímico entre otras. Esto tiene la misma relación en cuanto a la

involución de los síntomas que el grafico anterior de cantidad de sesiones semanales.

Una vez por semana

15%

Dos veces por semana

50%

Tres veces por semana

20%

Mas de 3 veces por semana

15%

Gráfico 8: Cantidad de sesiones semanales

Es constante 65%

No es constante

35%

Gráfico 9: Nivel de constancia


81

o Valoración de la marcha y el equilibrio

Para valorar el déficit de la marcha y el equilibrio, se realizó mediante la escala de

Tinetti, en la cual a menor puntuación, mayor será el grado de afectación de dichas

funciones y que dependiendo del resultado es posible estimar el riesgo de caídas de

una persona. Si bien la evaluación se realiza en dos tramos, uno para el equilibrio y

otro para la marcha, los resultados se analizan en conjunto, vale decir, con la suma de

las dos evaluaciones.


En el gráfico, se evidencia que el 70% de los pacientes evaluados posee un

alto índice de riesgo de caída, mientras que el 20% posee riesgo medio y el 10%

restante un bajo riesgo.

o Evaluación de la coordinación

Para valorar la coordinación se utilizaron las pruebas de talón–rodilla, signo de

Romberg y Signo de Romberg sensibilizado. Estos tres test determinan principalmente

si el trastorno en la coordinación proviene a nivel vestibular o cerebeloso.

En el test de Romberg y el test de Romberg sensibilizado, se verifica un origen

cerebeloso cuando la caída o latero pulsión es inmediata y en cualquier dirección y no

se modifica con los ojos abiertos y ojos cerrados. Y en el caso de la prueba de talón

rodilla, cuando la lesión es a nivel cerebelar, el movimiento no es preciso y presenta

oscilaciones.

Con este análisis se verificó la prevalencia en trastornos de origen cerebeloso..

Bajo riesgo 10%

Riesgo 20%

Riesgo alto 70%

Gráfico 10: Déficit de Marcha y equilibrio- Riesgo de caída


82


De las veinte personas evaluadas, se realizó una encuesta cualitativa sobre

cinco de ellas. A continuación se muestran los resultados.

SUJETO A SUJETO B SUJETO C SUJETO E SUJETO F

Edad De Diagnóstico

69 años 41 años 48 años 57 años 53 años

Actividades Diarias

Fonoaudiología, TO, Kinesioterapia, y otras actividades del geriátrico donde vive

Trabaja como administrativa, realiza tareas hogareñas y compras. Camina mucho

Caminar, cocina mucho. Trata de no quedarse encerrada en la casa. Hace casi todo sentada. Cuando llueve no sale

Quehaceres domésticos, yoga y pileta. Camina

No trabaja pero hace vida normal. Realiza las compras pero con poco peso. Realiza las cosas pero con sus tiempos. Camina mucho y manualidades

Percepción De Evolución

De Los Síntomas Hasta La

Actualidad

No avanzan. Estable gracias a la rehabilitación

No avanzan. Indica que es por la tenacidad y la terapia

No avanzan. Es consciente que esto es gracias a la terapia y estado anímico

Retrocedieron un poco.

No avanzan. Manifiesta que sabe que si no fuera constante con la rehabilitación estaría en silla de ruedas

Percepción En Cuanto A

La Independencia Funcional

Percibe mejoría. Siente que pudo adaptarse a realizar actividades con sus tiempos pero puede realizarlas

No puede confirmar mejoría. Pero logro mantenerla

No puede determinar si mejoría pero si que no perdió independencia funcional

Siente que mejoro su independencia funcional en cuanto a quehaceres domésticos

Percibe mejoría. No puede dar ejemplo, manifiesta que es algo que percibe en general

Apoyo psicológico

Anteriormente sí, pero no ahora, por cuestiones económicas. Cree que es indispensable. Debiera haber apoyo a la familia en forma gratuita

Sí. Cree que es muy importante y debiera haber apoyo a la familia

No. No demuestra interés

Anteriormente sí, pero ahora no

Sí. Sabe que muy importante. Cree que también debiera haber apoyo para la familia

Cursa o curso involución en

Sí. Hace 3 meses. Realizaba

Actualmente si Continua con su

Si. Se concentra en las cosas que

Sí. Actualmente. Busca actividades

No. Manifiesta que su involución pasa

0% 20% 40% 60% 80% 100%

correctamente

incorrectamente

correctamente

incorrectamente

Separa los pies

No separa los pies

Separa los pies

No separa los pies

Separa los pies (positivo

No separa los pies

Separa los pies (positivo

No separa los pies

Ojo

sab

iert

os

Ojo

sab

iert

os

Ojo

sab

iert

os

Ojo

sce

rrad

os

Ojo

sab

iert

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Ojo

sce

rrad

os

Pru

eb

a ta

lón

–

rod

illa

Sign

o d

eR

om

be

rg

Sign

o d

eR

om

be

rgse

nsi

bili

zad

o

25%

75%

40%

60%

10%

90%

15%

85%

10%

90%

5%

95%

Grafico 11: Evaluación de la coordinación


83

la marcha. Como lo suplió

otras actividades que no implicara traslado

vida normal, pero a veces la involución implica una caída y debe hacer reposo

si puede realizar sentada

alternativas, es consciente que en la medida en que se queda quieta es peor tanto física como psicológicamente.

por una cuestión emocional. Se desestabiliza psíquicamente

Actitud frente a una limitación

Mucha frustración.

Cuando tuvo que dejar de trabajar, hizo que le llevaran trabajo a su domicilio

Compensa haciendo otras actividades, a pesar de que se frustra

La primera reacción es enojo consigo mismo y después lo afronta. Se niega a explicar porque se enoja con ella misma

No siente que tiene limitación. Simplemente adapta sus tiempos para hacer las cosas

Contacto con una asociación

de ataxia

No. Y no le interesa. Desconoce

No. No le interesa. No sabe si hay

No. No le interesa. Presiente que se deprimiría lejos de servirle

No. Siente que una reunión de esas asociaciones seria como comparar miserias de cada uno

No. No le interesa. No sabe si hay

Vive solo No. Esta institucionalizado

Si Si No. Con un hijo No. Con su pareja

Apoyo familiar.

De qué forma?

Sí. Paseos,

acompañamiento

al médico, visitas,

y velan por su

bienestar

Sí. La familia le da

libertad y están

atentos a sus

demandas. No hay

sobreprotección

No. Sin apoyo. A

mi entorno no le

intereso.

Sí. Su hijo lo asiste

en todo lo que pide

pero a la vez

dándole libertad. Y

cuando su hijo viaja

tiene un

acompañante.

Sí.

Acompañamiento

cuando lo

necesita. Le costó

más aceptar la

enfermedad a la

familia que a ella.

Tiene

conocimiento

que ocurre si

no recibe

tratamiento?

Si. No

demuestra

interés.

Sí. Los

síntomas

empeoran hasta

el punto de

quedar en sillas

de ruedas

Si, terminan

postrados. No

quiso seguir

hablando del

tema

Si. Sabe que con

el tratamiento

frena los síntomas.

Es consciente de

eso, pero se

niega a seguir

hablando del

tema

Constancia con el tratamiento

Sí. No falta nunca. Es consciente de lo importante que es esto

Sí. No falta nunca. Es consciente de lo importante que es esto

Sí. A pesar del clima y lo lejos que queda el centro de Rehabilitación donde asiste

Sí. Aunque el centro de rehabilitación quede lejos y el servicio de transporte no siempre cumple los horarios

Sí. A pesar de todo, no falta nunca

Modificaciones edilicias

Lo resolvió mudándose a una institución. No podía vivir sola por más que hiciera modificaciones

Aún no. Pero sabe que tendrá que hacerlas en algún momento cuando solo se maneje con sillas de ruedas. Está ahorrando para cuando pase eso

No, cuando tuvo que hacerlas se mudó a un lugar ya acondicionado

No. Porque no va a los lugares con difícil acceso

No. Es consciente que en algún momento tendrá que hacerlo. Le preocupa la cuestión económica para poder hacerlo

Independencia para salir a la

calle

Sale en sillas de ruedas acompañada por un tercero. Inseguridad para la deambulación con andador

Sale sola. Sin asistencia. Con mucho temor a la caída. Evita multitudes por miedo a que la empujen

Uso de andador. En general se maneja sola, salvo lugares específicos que es acompañada por temor a la

Marcha con andador. Cuando es cerca del domicilio sale sola. Todo depende de cómo sea el

Marcha sin asistencia alguna. No sale cuando llueve por temor a la caída


84

caída acceso a donde debe ir. Reconoce que camina con temor

Mayor inaccesibilidad

en la vía publica

Veredas, rampas mal hechas, accesos a lugares públicos no adaptados. Autos que estacionan en bajadas de discapacitados. Se enoja por esto

Veredas y cordones muy altos. Muchas esquinas sin rampas. Los colectivos no están acondicionados para poder subir. Por esto se maneja en taxi o camina

Calles con pozos, veredas en mal estado, escalones altos y falta de rampas u obstruidas por vehículos. Se enoja mucho. Incluso deja algún mensaje en un papel en el auto

Calles con pozos, veredas en mal estado, cordones altos. Se enoja pero lo acepta. Indica que es luchar contra un molino de viento

La mayor dificultad que tiene es el habla. La gente no hace un esfuerzo por entender. Las veredas y calles en mal estado. Va por lugares que sabe que puede moverse sin riesgo a la caída

Forma de traslado en

largas distancias

Auto familiar.

Distancias cortas

no puede subirse

un taxi por si sola

Micro de larga distancia pero en categoría de asiento amplios

No viaja Auto familiar Colectivo con asientos cómodos

Medidas a adoptar para

mejorar la calidad de vida

de pacientes atáxicos

Mejorar accesos. Instruir a la comunidad que ser atáxico no implica disminución cognitiva y mayor campaña para instruir sobre la enfermedad

Mayor accesibilidad al transporte público, concientización a la población sobre la incapacidad motora y mayor facilidad para el cobro de la pensión por discapacidad. Hay mucha burocracia. Campaña sobre concientización de este tipo de enfermedades. Nos miran como cosas raras

Mejorar accesos. Arreglar calles y veredas. Concientizar a la comunidad lo difícil que es caminar con un problema motriz. Hacer respetar las leyes de los lugares prohibidos para estacionar. Campaña concientizando a la comunidad que solo es un problema motriz y no cognitivo

Mejorar veredas y calles. Instruir a la comunidad que debe dejar libre los accesos para discapacitados. No permitir motos estacionadas en las veredas que no dejan paso al peatón

Campañas de concientización para que no vean y traten a las personas como tontos y que la gente sepa cómo pude ayudar ante una caída o dificultad. Mejora de los accesos públicos, colectivos y veredas.

Fuente Elaboración propia resultado de las entrevistas a pacientes

De los resultados expuestos en la anterior tabla se puede deducir que todos los

pacientes realizan actividades diarias del hogar, y caminan mucho, salvo uno que se

encuentra institucionalizado, con lo cual se encuentra restringido a las actividades que

allí se realizan y permiten. La mayoría coincide en que realizan sus actividades dentro

de sus posibilidades y limitaciones y con sus tiempos, pero las realizan. Por otra parte

uno solo continuó trabajando a pesar de las limitaciones físicas, y dos realizan

actividades complementarias por su patología como Terapia ocupacional, yoga o

natación.

En cuanto a la percepción del avance de los síntomas hasta la actualidad,

cuatro de ellos perciben que no avanzan, o lo que es lo mismo decir, que los síntomas

se frenaron y uno manifiesta que retrocedieron, que coincidentemente es quien realiza


85

yoga y natación. Todos están de acuerdo que en esto es fundamental la terapia

kinésica que realizan pero por sobre todo la constancia con la que la hacen.

En relación a la percepción de la mejoría o mantenimiento de la independencia

funcional el 75% percibe mejoría y el 25% restante no puede confirmar que mejoro,

pero sí que pudo mantenerla con respecto a cuándo inicio el tratamiento.

Sobre el apoyo psicológico dos están bajo tratamiento, otros dos lo tuvieron

pero no ahora, el cual uno de ellos tuvo que dejar de hacerlo por cuestiones

económicas y otro no le interesa este tipo de ayuda. Es de destacar que todos

aquellos que tienen o tuvieron apoyo psicológico, enfatizaron que la familia debiera

tener también asistencia para sobrellevar la patología debido a que es muy importante

para el paciente.

Del total de los entrevistados cuatro cursan o cursaron un periodo de

involución, supliendo esta situación temporal con otras actividades que no impliquen

traslado. Uno solo manifestó que su involución está asociada a su estado anímico,

vale decir, cuando se desestabiliza emocionalmente. En general toman una buena

actitud ante esta situación, pero debo destacar que no quisieron profundizar mucho en

la entrevista cuando se habla de involución.

Ante la pregunta de la actitud frente a una limitación, las respuestas fueron

variadas. Dos de ellos se frustran mucho, pero la aceptan. La persona que trabaja,

hizo que le trasladaran sus tareas a su domicilio, otro adapta sus tiempos para hacer

las cosas y así evita la frustración de no poder hacer algo, y otra manifestó enojarse

mucho consigo misma, pero al ahondar sobre la respuesta, manifestó no querer hablar

más sobre el tema, mostrándose angustiada. Debo destacar que este último paciente

es uno de los que actualmente no cuenta con apoyo psicológico

Fue unánime la respuesta ante la pregunta de si están en contacto con alguna

asociación de ataxia, respondiendo todos que no les interesa. Cuando se le intento

explicar los beneficios que podría tener al estar en contacto con otras personas con

patologías similares, una sola demostró interés.

De los cinco sujetos 3 viven acompañados, de los cuales uno de ellos se

encuentra institucionalizado, y los otro dos viven solo.

Salvo una de las personas entrevistadas, todos coincidieron tener apoyo

familiar, de los cuales dos quisieron destacar que su entorno lo apoya pero dándole

libertad. Los asisten ante alguna necesidad como acompañarlos al médico o a lugares

donde se dificulta el acceso. El sujeto E, aclaró específicamente que al momento del

diagnóstico su familia primero reacciono alejándose, le costó más aceptar la

enfermedad que a ella misma.


86

Todos los sujetos entrevistados manifestaron tener conocimiento de qué ocurre

si las personas con ataxia no reciben tratamiento. Algunos de ellos aclararon que

pueden terminar postrados y dos de ellos se negaron a seguir hablando del tema.

Los cinco entrevistados son constantes con el tratamiento y la mayoría

manifiesta que el lugar donde debe hacer la rehabilitación queda lejos de su domicilio.

Uno de ellos destaco el mal funcionamiento del servicio de trasporte que le otorga su

servicio de salud. Así mismo coincidieron que muchas veces deben luchar contra la

falta de fuerza de voluntad pero saben que si no hay constancia no sirve el

tratamiento.

Con respecto a las reformas edilicias en sus viviendas, las respuestas fueron

variadas, claro está dependiendo del estado de independencia funcional que poseen

en este momento. El sujeto A lo resolvió institucionalizándose, porque por más que

hiciera las modificaciones necesarias ya no podía vivir sola. Dos de los entrevistados

aún no ha tenido necesidad de hacerlo, uno anulo los sectores de su casa donde no

puede acceder y el último en el momento en que tuvo que hacer dichas

modificaciones, tuvo la posibilidad de mudarse a un lugar acondicionado para eso.

Todos son conscientes en que en algún momento deberán modificar alguna

estructura o ambiente de su domicilio.

En cuanto a la deambulación en la calle, dos de los cinco usan andador como

asistencia para la marcha, uno en silla de ruedas acompañado de un tercero y los

otros dos en forma totalmente independiente, salvo lugares específicos. Existe un

factor en común, que es el temor a las caídas, porque saben que esto puede implicar

un reposo posterior que conlleva a una involución en la marcha.

Los factores en común en cuanto a cuál es la mayor inaccesibilidad al salir a la

calle son las veredas en pésimo estado, cordones muy altos, obstrucción por vehículos

a las rampas en las esquinas y la falta de acceso en lugares públicos. La reacción

unánime es el enojo, a pesar de que lo aceptan y buscan caminos alternativos que se

encuentren en mejores condiciones. El sujeto E destaco sin embargo, que la mayor

limitación que tiene es el habla, dado que las personas no le entienden y no ponen

voluntad para hacerlo.

Por último fueron unánimes las respuestas ante la pregunta de qué medidas

cree que se debieran adoptar para mejorar la calidad de vida de los pacientes con

ataxia. Todos coincidieron en mejorar las veredas, rampas, y accesos a edificios. La

mayoría propuso campañas de concientización a la comunidad explicando que solo

sufren una incapacidad motora y no cognitiva. Algunos de ellos, manifestaron que la

gente los mira como si fueran raros o tontos. Uno de ellos agrego que a la campaña de


87

concientización debiera agregarse también, cómo manejarse ante una caída u otro tipo

de inconveniente con un paciente atáxico.

CONCLUSIONES

89

CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS

En el presente trabajo de investigación se buscó determinar el nivel de

evolución de los trastornos de la marcha en pacientes con ataxia que realizan

tratamiento kinésico en la ciudad de Mar del Plata.

La marcha es la forma específica de locomoción que ha desarrollado el ser

humano. Como ya se expresó con anterioridad durante la exposición del marco

teórico, la ataxia y demás trastornos relacionados con la coordinación de los

movimientos se explican por la degeneración cerebelosa fundamentalmente a nivel

de la capa de células de Purkinje. En esta investigación se evidenció que a medida

que progresa este signo clínico, se produce también un incremento del grado de

incapacidad física

En primera instancia, dentro de los factores que influyen en la alteración de la

marcha y el equilibrio, se pudo evidenciar que en la medida que la enfermedad se

inicia en edades más tempranas, la edad promedio de los pacientes fue de 59 años;

y la edad de aparición fue entre los 30 y 50 años, es decir que hay un mayor tiempo

de evolución, por consiguiente un incremento los trastornos de la marcha y el

equilibrio. Además se hallo una prevalencia del sexo femenino. En cuanto al índice

de masa corporal, destacamos que la mitad de los pacientes poseen obesidad o

sobrepeso, si bien la marcha atáxica está determinada por la alteración de los distintos

centros del sistema nervioso, este sería un factor que dificulta más aun la marcha

En la evaluación del nivel de independencia y el grado de posibilidad de

movimiento para realizar tareas diarias, luego del tratamiento kinésico no se pudo

observar evolución; aunque si se pudo evidenciar que un gran porcentaje de pacientes

mantuvieron las mismas condiciones, es decir no involucionaron o mantuvieron su

independencia con respecto a: los desplazamientos desde un sillón a la cama,

seguidos por la autonomía en la deambulación, ponerse de pie, subir rampas y en la

transferencia al inodoro; en menor proporción mantuvieron la independencia en subir y

bajar escaleras, así como en arrodillarse.

Las alteraciones posturales, la disminución en la fuerza muscular y en el

equilibrio ocasionan un déficit de la marcha aun mayor y un mayor número de caídas.

Los factores contribuyentes que se han identificado son las alteraciones visuales, en el

sistema vestibular y en la información de los propioceptores. A través de la escala de

Tinetti, se evaluó dichos déficits, evidenciándose que un gran porcentaje de los

pacientes posee un alto índice de riesgo de caídas.

A su vez se evaluó el grado de coordinación y control postural mediante las

pruebas de talón/rodilla, signo de Romberg y Signo de Romberg sensibilizado, en

CONCLUSIONES

90

donde se verifico que los trastornos de la coordinación fueron en una gran prevalencia

de origen cerebeloso, fundamentalmente se evidenció que un gran porcentaje de los

pacientes tiene disminuida la capacidad de mantener determinada posición del

cuerpo y sus miembros con relación al espacio. Por ejemplo en la caídas o latero

pulsiones inmediatas en cualquier dirección y que en una gran proporción tampoco

pudieron modificar su coordinación ni con los ojos abiertos, ni cerrados. Se detectaron

dichas alteraciones en una gran mayoría de los casos, y se expresaron en una o

varias de las modalidades estudiadas por el cambio de la posición de sentado al

de pie y las maniobras de Romberg. Estas anormalidades se relacionan con las

alteraciones morfológicas a nivel del cerebelo, sus vías así como de los cordones

posteriores de la médula espinal.

La gran mayoría de los pacientes se encuentra bajo tratamiento hace más de 2

años. Dentro de los diferentes métodos de tratamiento más utilizados en la

rehabilitación kinésica que reciben los pacientes con ataxia, la mitad de los mismos

hace terapia kinésica combinada de hidroterapia y FNP, y mientras que el resto solo

realiza hidrokinesioterapia, y en menor medida Bobath o solo realiza facilitación

neuromuscular propioceptiva.

La mitad de los pacientes percibe los resultados obtenidos con dichos

tratamientos, como favorables, mientras que para una minoría de los pacientes los

resultados fueron poco favorables o no nada beneficiosos.

Si bien la mitad de los pacientes concurre a sesiones de kinesiología 2 veces

por semana, y en base a los resultados obtenidos en cuanto a la independencia

funcional antes del tratamiento y en la actualidad, estamos en condiciones de afirmar

que no son suficientes esta cantidad de sesiones semanales para mantener dicha

independencia y para que haya una mejor evolución de los trastornos de la marcha. Y,

si a su vez tenemos en cuenta que más de la mitad de los pacientes manifestaron no

ser constantes con el tratamiento (ya sea por la distancia al centro de rehabilitación o

por el estado anímico del paciente entre otros motivos), este dato también puede tener

correlación con la falta de evolución que presentan los pacientes atáxicos evaluados.

Desde el punto de vista estadístico, no se pudo estipular un progreso en el

déficit de coordinación, ni una mejoría significativa de la evolución de la marcha

después de la rehabilitación kinésica, lo que si se pudo evidenciar es que los síntomas

en general se ven frenados o retardos, y en algunos casos hubo pequeñas mejorías

de la síntomas; esto seguramente se deba a la inevitable evolución de la enfermedad.

La rehabilitación kinésica de un padecimiento progresivo como la ataxia es una

demanda y un reto constante, es menester una evaluación y programación del

CONCLUSIONES

91

tratamiento en forma individual, estableciendo metas reales, buscando prevenir los

efectos de las deficiencias y disminuir la manifestación de las discapacidades en el

medio ambiente procurando promover las habilidades potenciales del paciente.

En este punto creemos necesario hacer la salvedad de la importancia que tiene

que el paciente tome conciencia de que la progresión de la sintomatología atáxica se

puede retardar coadyuvándola mediante la constancia y la frecuencia semanal de las

sesiones de tratamiento kinésico, evitando así una involución. También es importante

trabajar en paralelo con apoyo psicológico sobre el estado anímico del paciente, ya

que este muchas veces factor influye en parte en los resultados del tratamiento, mas

allá del inevitable avance de la patología.

Por último se propone también un programa de ejercicios que puede realizar el

paciente en su casa y con supervisión

El objetivo inicial de la rehabilitación es la seguridad e independencia del

paciente, mejorando la postural, ya que como se evidencia en el presente trabajo, una

de los mayores temores de los pacientes con ataxia es la caída. Esto se consigue

mediante ejercicios de fortalecimiento muscular, de coordinación y de equilibrio; los

cuales irán incrementando su dificultad, iniciando con movimientos simples eliminando

el efecto de la gravedad, hasta patrones de ejercicios más complejos en posición

sedente, en decúbito, bipedestación y durante la deambulación, utilizando patrones de

movimiento y reacciones de equilibrio Estos ejercicios apuntan a mantener a la

persona a su nivel funcional máximo, mejorando los sistemas músculo esquelético,

control propioceptivo (alteraciones en la sensación de posición muscular, articular y

tendones), vestibular, visual y el patrón de movimiento, incrementando la habilidad del

paciente a adaptarse ante cambios rápidos de posición y disminuyen el riesgo de

caídas.

Por último, quiero rescatar que muchos pacientes refirieron que sería de suma

importancia para la sociedad que se insertaran mayores políticas sociales en todos los

niveles para que haya una mayor difusión de este tipo de patologías, concientizando

que es un trastorno motor y no cognitivo, como así también buscando instruir a la

sociedad sobre las dificultades con las que se encuentra el discapacitado cuando por

ejemplo se obstruye una bajada con un vehículo.

PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA PACIENTES CON MARCHA ATAXICA

93

PPRROOGGRRAAMMAA DDEE EEJJEERRCCIICCIIOOSS PPAARRAA PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN MMAARRCCHHAA AATTAAXXIICCAA

A continuación se presentan una serie de ejercicios que el paciente puede

realizar solo y en algunos casos con supervisión y son fáciles de llevar a cabo. Están

destinados a trabajar y mejorar los problemas más típicos de los pacientes con ataxia.

Independientemente del estado de evolución de la patología, es importante realizar

ejercicios en forma diaria.

Pautas

o Utilizar ropa cómoda, que no limite el movimiento

o Realizar los ejercicios en un lugar ameno, con temperatura agradable

o Si siente dolor en algún ejercicio no lo realice y consulte

o Recuerde respirar en forma uniforme y relajar el rostro.

o Elija el momento del día en el que se sienta más cómodo para realizar los

ejercicios

o Realizar 10 repeticiones por miembro de cada ejercicio

o Descansar entre cada ejercicio

o Los ejercicios se deben realizar en forma lenta

A continuación se plantean algunos ejercicios

Ejercicios sobre colchoneta

o Ejercicio 1: rolar sobre colchoneta en posición decúbito supino, realizar

rolados en ambas direcciones. A modo de estímulo se puede colocar

algún elemento colorido como objetivo a alcanzar al finalizar el rolado.

Repetición: 3 series de 5 veces para cada lado

o Ejercicio 2: reptar sobre colchoneta en posición prono

o Ejercicio 3: arrastrarse sobre la espalda, impulsándose con los pies

o Ejercicio 4: Gateo; avanzar pie y mano del mismo lado, avanzar pie y

mano de lado opuesto y por último avanzara las dos manos y los dos pies

Fuente: http://ejercicios-terapeuticos.blogspot.com.ar/

o Ejercicio 7: en posición de gateo, extender brazo derecho y pierna

izquierda al mismo tiempo, manteniendo esta posición por 10 segundos,

http://ejercicios-terapeuticos.blogspot.com.ar/


94

volver a la posición inicial para luego realizar lo mismo pero con brazo

izquierdo y pierna derecha.

Repetición: 3 series de 5 veces con cada lado

Fuente: rhbenmovimiento.blogspot.com

Ejercicios sobre camilla

Posición inicial: decúbito supino con, miembros inferiores en extensión

o Ejercicio 1: Llevar rodilla a una máxima flexión sin levantar el talón de la

camilla y regresar del mismo modo

Repetición: 3 series de 10 veces con cada pierna

o Ejercicio 2: Mismo que anterior pero sin llegar a la máxima flexión

o Ejercicio 3: Llevar la rodilla de una pierna al pecho despegando el talón

de la superficie, detenerse y volver a posición inicial.


o Ejercicio 4: Flexionar rodilla llevando el talón sobre la región anterior de

la otra pierna de arriba hacia abajo y volver a la posición inicial. Realizar

el mismo ejercicio pero el talón deberá deslizarse desde abajo hacia

arriba


Fuente: http://www.otras-terapias.com.ar/2013_10_01_archive.html

https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=vGAsh2XJaB-cMM&tbnid=FbHcVJabPKpi1M:&ved=0CAYQjB0&url=http%3A%2F%2Frhbenmovimiento.blogspot.com%2F2011_03_01_archive.html&ei=glshVO-8D4XKgwS2_oHwAQ&bvm=bv.75775273,d.eXY&psig=AFQjCNFuzlE7TxBzDQvSgSZSKGFuTeCt2A&ust=1411558396443701


95

o Ejercicio 5: Llevar talón de un miembro hacia la rodilla del miembro

contrario, detiene el movimiento y vuelve a la posición inicial


o Ejercicio 6: El paciente debe alternativamente flexionar la rodilla de una

pierna, mientras extiende la otra pierna, simulando el movimiento de

pedaleo en una bicicleta.

Fuente: www.efisioterapia.net

Estos ejercicios se deben realizar con los ojos abiertos, y una vez dominados,

realizarlos con los ojos cerrados para aumentar la dificultad, e incluso alternar entre

uno y otro

Ejercicios en sedestación

Se realizaran sentado en una silla, y en caso de que el paciente no pueda

mantener control de tronco se pueden realizar en la silla de ruedas. El paciente debe

estar con los brazos relajados sobre las piernas, con talones en contacto con el suelo,

tronco y pelvis alineados

Fuente: http://www.traumazamora.org/

o Ejercicio 1: Sentarse y ponerse en pie desde una silla. Se puede ir

disminuyendo la altura de la silla para incrementar la dificultad.

1.- Se deben plegar las rodillas y poner los pies casi debajo de la silla.

2.- Se debe flexionar el tronco hacia delante.

3.- Elevarse extendiendo las piernas y el tronco.

Para sentarse de nuevo, repetir el proceso de forma inversa.

http://www.efisioterapia.net/


96

Fuente: www.siliconpc.com

o Ejercicio 2: Con los pies apoyados en el suelo, flexionar el pie y

extenderlo, alternadamente

Fuente: http://1bachbiesalhambra.blogspot.com.ar/2012/12/test-de-core_10.html

o Ejercicio 3 ·: Dibujar con una tiza dos cruces en el suelo. Luego deslizar

alternativamente el pie sobre las cruces: adelante, atrás, izquierda y

derecha


o Ejercicio 4: Elevar una rodilla, volver a la posición inicial y luego elevar la

otra y volver a la posición inicial. Si el paciente no puede elevar los

miembros, deslizar un talón hacia adelante y hacia atrás sobre el piso


Fuente: Ejercicios de estiramiento con ayudante para personas con E.M. Manual

Ilustrado. 2001

o Ejercicio 5: rotación de tronco. Con los brazos cruzados por delante del

cuerpo, giro el tronco hacia un lado y el otro.


https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=qerAhUqRG0M5vM&tbnid=cZ6Vrn_57ax3ZM:&ved=0CAYQjB0&url=http%3A%2F%2Fwww.siliconpc.com%2Fasapar%2Fcadera.htm&ei=9yEcVLC9MsuvggSzyYHoBA&psig=AFQjCNFh4BxDwUsIhdmG7EbJDXQgMozOyQ&ust=1411216133291068

http://1bachbiesalhambra.blogspot.com.ar/2012/12/test-de-core_10.html


97

Fuente: www.elsevier.es

o Ejercicio 6: colocamos diferentes objetos a un lado del cuerpo del

paciente a una distancia alcanzable con solo extender el brazo. Los

objetos pueden estar a diferentes alturas, por encima de la cabeza, o por

debajo de la cadera. Tomar el objeto con la mano, pasarlo a la otra mano

y colocarlo, del otro lado del cuerpo, a una distancia que implique

extender el brazo y desplazar un poco el peso hacia ese mismo lado

Para incrementar la dificultad de este ejercicio, colocar el objeto a una mayor

distancia, que implica desplazar el peso del cuerpo hacia ese lado y no baste con

extender el brazo

Repetición: 3 series de 5 veces de cada lado

Ejercicios en bipedestación

o Ejercicio 1: Mantener el equilibrio durante 10 segundos con la menor

ayuda posible y con una separación de 20cm entre los pies

o Ejercicio 2: Realizar lo mismo pero con una base de sustentación más

pequeña (10cm)

o Ejercicio 3: realizar descarga de peso sobre una y otra cadera, sin

despegar el pie del piso.

o Ejercicio 4: Con un pie delante del otro, desplazo el peso hacia adelante y

hacia atrás, sin despegar los pies del piso

o Ejercicio 5: subir y bajar un escalón con la siguiente secuencia

1. Colocar pie derecho en escalón

2. Colocar pie izquierdo paralelo al derecho en escalón.

3. Bajar pie derecho

4. Bajar pie izquierdo

5. Repetir la misma secuencia pero iniciando con el pie izquierdo


Este ejercicio debe realizarse con supervisión y tomado de una baranda

https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=mohFYCUM3B8n-M&tbnid=DHpWOBb6sgr_sM:&ved=0CAYQjB0&url=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.es%2Fes%2Frevistas%2Fseminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274%2Fes-util-ejercicio-tratamiento-espondilitis-anquilosante-13120138-revisiones-2008&ei=RxMcVPLTK4SxggSSoYCoBg&bvm=bv.75774317,d.eXY&psig=AFQjCNGgd123R2Bhh9C5q1RG5mohGB9Xtw&ust=1411212200773042


98

o Ejercicio 6: parado de espaldas a la pared y con una pelota en la espalda,

flexionar y extender las piernas, subiendo y bajando. No llegar a la

máxima flexión.

Repetición: 3 series de 10 veces

Este ejercicio se debe realizar con un calzado con buena adherencia al

piso y con supervisión

Fuente: www.fitandroll.cl

Fuente: educacionfisicamaruxamallo.wikispaces.com

o Ejercicio 7: siempre que el paciente no utilice andador o bastón, caminar

poniendo énfasis en el balanceo de brazos. Este ejercicio debe hacerse

con supervisión.

Fuente: www.enfervalencia.org

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99

o Ejercicio 8: de pie, apoyando un lado del cuerpo contra la pared, tratar de

empujar la misma con todo el costado del cuerpo. Realizar lo mismo con

cada lado

Repetición: 10 veces con cada lado

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ANEXO

109

AANNEEXXOO

Selección del instrumento: A continuación, se detalla el instrumento diseñado

para la recolección de datos.

ENCUESTA PARA PACIENTES

Nombre:…………….. Numero de encuesta: ………..

1-Sexo:

2. Edad:………………… 3. Peso:……. 4.Altura:………

5 ¿Cuánto Tiempo hace desde que realiza tratamiento kinésico?:

De 12 a 18 meses 1

De 18 a 24 meses 2

Más de 24 meses 3

6. Edad de aparición de los síntomas:

Antes de los 30 años 1

Entre los 30 y 50 años 2

Después de los 50 años 3

7. ¿Al comienzo del tratamiento, podía usted realizar las siguientes actividades?

a) Ponerse de pie:

Independiente para realizarlo solo/a 1

Necesitaba ayuda física o supervisión 2

dependiente 3

b) Subir las escaleras:



dependiente 3

Femenino1 Masculino2

ANEXO

110

c) Bajar las escaleras:



dependiente 3

d) Arrodillarse o Ponerse en cuclillas:



dependiente 3

e) Transferencia al inodoro (sentarse y salir del inodoro



dependiente 3

f) Deambulación:



No podía realizarlo (silla de ruedas) 3

g) Desplazamiento del sillón/silla a la cama:



No podía realizarlo (silla de ruedas) 3

h) ¿Podía subir rampas por si solo?

Si 1

NO 2

ANEXO

111

8. Actualmente puede usted realizar las siguientes actividades

a) Ponerse de pie:


Necesita ayuda física o supervisión 2

dependiente 3

b) Subir las escaleras:



dependiente 3

c) Bajar las escaleras:



dependiente 3

d) Arrodillarse o Ponerse en cuclillas:



dependiente 3

e) Transferencia al inodoro (sentarse y salir del inodoro)



dependiente 3

f) Deambulación:



No puedo realizarlo (silla de ruedas) 3

ANEXO

112

g) Desplazamiento del sillón/silla a la cama:



No puedo realizarlo (silla de ruedas) 3

h) ¿Puede subir rampas por si solo?

Si 1

NO 2

9. ¿Qué métodos de rehabilitación ha realizado (o le han prescripto)?

FNP 1

Votja 2

Bobath 3

Hidrokinesioterapia 4

Combinadas 5

Otras 6

10. En el caso de haber utilizado alguna de las modalidades terapéuticas de la pregunta

anterior? ¿Observó resultados favorables?

Mucho 1

Poco 2

Nada 3

11. ¿Con que frecuencia de sesiones realiza el tratamiento kinésico?:

1 vez por semana 1

2 veces por semana 2

3 veces por semana 3

Más de 3 veces por semana 4

12. Escala de Tinetti para el equilibrio:

1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla. =0

Se mantiene seguro =1

2. Levantarse Imposible sin ayuda =0

ANEXO

113

Puntuación equilibrio:

Capaz, pero usa los brazos para

ayudarse

=1

Capaz sin usar los brazos. =2

3. Intentos para levantarse Incapaz sin ayuda. =0

Capaz, pero necesita más de un intento. =1

Capaz de levantarse con sólo un intento. =2

4. Equilibrio en bipedestación

inmediata (los primeros 5

segundos)

Inestable (se tambalea, mueve los pies),

marcado balanceo del tronco.

=0

Estable pero usa el andador, bastón o

se agarra a otro objeto para mantenerse.

=1

Estable sin andador, bastón u otros

soportes

=2

5. Equilibrio en bipedestación Inestable =0

Estable, pero con apoyo amplio (talones

separados más de 10 cm.)

=1

Estable, leve separación de pies y sin

apoyo

=2

6. Empujar (el paciente en

bipedestación con el tronco erecto

y los pies tan juntos como sea

posible). El examinador empuja

suavemente en el esternón del

paciente con la palma de la mano,

tres veces.

Empieza a caerse. =0

Se tambalea, se agarra, pero se

mantiene.

=1

Estable =2

7. Ojos cerrados (en la posición de

6)

Inestable =0

Estable. =1

8. Vuelta de 360 grados

a)

b)

Pasos discontinuos =0

Continuos =1

Inestable (se tambalea, se agarra) =0

Estable =1

9. Sentarse Inseguro, calcula mal la distancia, cae

en la silla

=0

Usa los brazos o el movimiento es

brusco

=1

Seguro, movimiento suave =2

ANEXO

114

13. Escala de Tinetti para la marcha:

10.Iniciación de la marcha

(inmediatamente después

de decir que ande)

Algunas vacilaciones o

múltiples intentos para

empezar

=0

No vacila. =1

11. Longitud y altura de

paso

a) Movimiento del pie

dcho.:

No sobrepasa al pie izdo. con

el paso =0

Sobrepasa al pie izdo.=1

El pie derecho no se separa

completamente del suelo con

el peso.= 0

El pie derecho se separa

completamente del suelo.=1

b) Movimiento del pie

izdo.

No sobrepasa al pie dcho.,

con el paso =0

Sobrepasa al pie dcho =1

El pie izdo. no se separa

completamente del suelo con

el peso. =0

El pie izdo. se separa

completamente del suelo =1

12. Simetría del paso

La longitud de los pasos

con los pies izdo. y dcho.,

no es igual

=0

La longitud parece igual =1

13. Fluidez del paso Paradas entre los pasos =0

Los pasos parecen

continuos

=1

14. Trayectoria (observar

el trazado que realiza uno

de los pies durante unos

3 metros)

Desviación grave de la

trayectoria.

=0

Leve/moderada

desviación o usa ayudas

para mantener la

trayectoria

=1

Sin desviación o ayudas =2

15. Tronco Balanceo marcado o usa

ayudas

=0

No balancea pero flexiona =1

ANEXO

115

Puntuación marcha: Puntuación total:

14. a) Prueba talón – rodilla

Ojos abiertos Realiza correctamente = 0

Realiza incorrectamente

= 1

Ojos cerrados Realiza correctamente = 0

Realiza incorrectamente

= 1

b) Signo de Romberg

Ojos abiertos Separa los pies 0

No separa los pies 1

Ojos cerrados Separa los pies 0


c) Signo de Romberg sensibilizado

Ojos abiertos Separa los pies (positivo)

0


Ojos cerrados Separa los pies (positivo)

0


las rodillas o la espalda o

separa los brazos al

caminar

No se balancea, no

reflexiona, ni otras

ayudas

=2

16. Postura al caminar Talones separados =0

Talones casi juntos al

caminar

=1

ANEXO

116

o Preguntas de investigación

18- ¿A qué edad le diagnosticaron la enfermedad?

19- ¿Cuáles son sus actividades diarias?

20- ¿Cómo percibe su evolución en los síntomas desde el inicio de su

tratamiento hasta la actualidad?

21- ¿Siente alguna mejoría desde el inicio del tratamiento hasta la actualidad en

cuanto a su independencia funcional?

22- A nivel psicológico, ¿cuenta con algún apoyo profesional?

23- ¿Está cursando en este momento o ha tenido una involución en la marcha?

De ser así, como suple o suplió esto, con respecto a que aún posee otras

capacidades funcionales?

24- ¿Cuál es su actitud frente a una limitación en su productividad?

25- ¿Está en contacto con otras personas con patologías similares a través de

una asociación?

- En caso de responder afirmativamente, que beneficios siente que esto le

proporciona o le proporcionó?

26- ¿Vive usted solo?

27- ¿Tiene apoyo de su familia?

- En caso de responder afirmativamente, de qué manera lo hacen’

28- ¿Sabe usted qué les pasa a las personas que tienen este tipo de enfermedad

y no reciben tratamiento kinésico?

29- ¿ Es constante con el tratamiento?

30- ¿Ha tenido que realizar modificaciones edilicias en su hogar para poder

movilizarse? ¿De qué tipo?

31- ¿Se maneja usted en forma independiente o necesita de la ayuda de otra

persona o de una ortesis para salir a la calle?

32- ¿Cuál es la mayor inaccesibilidad con la que se encuentra al salir de su

hogar? ¿Cómo se maneja frente a estas dificultades?

33- ¿Cómo se traslada en distancias largas?

34- . ¿Qué tipo de medidas cree usted que se podrían o deberían adoptar para la

mejora de la calidad de vida de las personas con ataxia?

ANEXO

117

REPOSITORIO DIGITAL DE LA UFASTA

AUTORIZACION DEL AUTOR

En calidad de TITULAR de los derechos de autor de la obra que se detalla a continuación, y sin infringir según mi conocimiento derechos de terceros, por la presente informo a la Universidad FASTA mi decisión de concederle en forma gratuita, no exclusiva y por tiempo ilimitado la autorización para:

Publicar el texto del trabajo más abajo indicado, exclusivamente en medio digital, en el sitio web de la Facultad y/o Universidad, por Internet, a título de divulgación gratuita de la producción científica generada por la Facultad, a partir de la fecha especificada.

Permitir a la Biblioteca que sin producir cambios en el contenido, establezca los formatos de publicación en la web para su más adecuada visualización y la realización de copias digitales y migraciones de formato necesarias para la seguridad, resguardo y preservación a largo plazo de la presente obra.

1. Autor:

Apellido y Nombre: Ponce, María Julieta

Tipo y Nº de Documento: DNI 21787159

Teléfono/s: (0223) 155395816

E-mail: [email protected]

Título obtenido: Licenciatura en Kinesiología

2. Identificación de la Obra:

TITULO de la obra (Tesina, Trabajo de Graduación, Proyecto final, y/o denominación del

requisito final de graduación)

“Nivel de Evolución de los Trastornos de la Marcha en pacientes con Ataxia”

Fecha de defensa _____/________/20____

3. AUTORIZO LA PUBLICACIÓN BAJO CON LA LICENCIA Creative Commons

(recomendada, si desea seleccionar otra licencia visitar http://creativecommons.org/choose/)

Este obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-

CompartirIgual 3.0 Unported.

4. NO AUTORIZO: marque dentro del casillero [_]

NOTA: Las Obras (Tesina, Trabajo de Graduación, Proyecto final, y/o denominación del

requisito final de graduación) no autorizadas para ser publicadas en TEXTO COMPLETO,

serán difundidas en el Repositorio Institucional mediante su cita bibliográfica completa,

incluyendo Tabla de contenido y resumen. Se incluirá la leyenda “Disponible sólo para consulta

en sala de biblioteca de la UFASTA en su versión completa

Firma del Autor Lugar y Fecha

http://creativecommons.org/choose/

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.es_ES



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