Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema

DESC réanimation médicale

7 janvier 2006

Saint EtienneSUSSET Vincent

Andrea Bellone, et al Intensive Care Medecine 2005

ObjectifsComparaison de 2 modes de VNI chez des patients présentant un œdème aigu du poumon hypercapnique

CPAP

Critères de comparaison

Primaire: temps de résolution (FR ≤ 30/min; SpO2 ≥ 96% sous FiO2 28%)

Secondaires: • taux d’intubation• mortalité intra hospitalière• réponse obtenue sur les gaz du sang

vs VSAI10 cmH2O AI 15 cmH2O

Vt cible 400 ml sans fuitePEP 5 cmH2O

Durée 3h maxiFiO2 pour SpO2 ≥ 90%

Méthodologie

Étude monocentrique, randomisée, en ouvert

Critères d’inclusion:

SpO2 < 90% avec plus de 5 l/min d’O2 au masque H C

Signes de détresse respiratoire:• FR > 30/min• Utilisation des muscles respiratoires accessoires• Respiration abdominale paradoxale

Tachycardie (>100/min); galop cardiaque; crépitants bilatéraux

RP: syndrôme alvéolaire bilatéral

Absence d’argument pour une pneumopathie

PCO2 < 45 mmHg

Intubation immédiate

Arrêt cardio-respiratoire

Choc cardiogénique (TAs < 90 mmHg)

Insuffisants rénaux chroniques (créat > 265 μmol/l)

Insuffisants respiratoires chroniques obstructifs

Patients agités, aréactifs, incapable de coopérer

Impossibilité d’appliquer un masque facial

Patients déjà inclus dans d’autres études

Critères d’exclusion:

Méthodologie

Aucun patient exclu pour intolérance de la VNI?

Groupes de patients non hétérogènesPas de différence statistiquement significative en regard des comorbidités et causes d’OAP

Groupes de gravité différente? p?

Étude en ouvert car impossible de cacher le mode ventilatoire

Traitement assigné dans des enveloppes scellées après procédure de randomisation informatisée

Traitement médical initialement identique dans les 2 bras

Variabilité possible:• FiO2: QSP SpO2 ≥ 90%• furosémide• trinitrine• morphine• +/- digoxine si AC/FA

Adapté selon réponse clinique

Méthodologie

mais

Et surtout variabilité possible dans la pression d’AI pour réajuster le Vt à 400cc

Analyse en intention de traiter

Réalité statistique du résultat • 1 critère de jugement principal préalablement défini• conclusion des auteurs sur le critère principal• résultat non issu d’une analyse en sous groupe

Validité interne

Différence statistiquement non significative

En revanche différence entre les valeurs du tableau

et les valeurs du texte: CPAP 34+/-22 min VSAI 33+/-20; p= 0,97 Pas de différence statistiquement significative

Pas de différence statistiquement significative

P?

Validité interne

Absence:

• de biais de sélection: 2 groupes comparables (données manquantes), allocation aléatoire des traitements via une randomisation informatisée• de biais de suivi • de biais de mesure• de biais d’attrition: pas de perdu de vu, pas de données manquantes

Possibilité:

• de biais de confusion: pas de précision sur le traitement médical adjuvant, sur la FiO2 dans chaque groupe, étude en ouvert

identique dans chaque groupe

Imprécision: niveau d’aide inspiratoire moyen

Validité externe

Discussion de l’essai envisage les autres résultats obtenus dans ce domaine

Résultats cohérents avec les résultats des autres études randomisées

CPAP > 02Augmentation du nombre d’ IDM? Nadar S et al. Int J Cardiol. Mar 2005

CPAP > BIPAP et O2 Crane SD et al. Emerg Med J. Mar 2004

VSAI > O2 Masip J. Lancet. 2000 Dec

CPAP = BIPAP Cross A M et al. Emerg Med J Nov 2003 Méta analyses?

Validité externeMéta analyses

Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis

Peter J V et al. Lancet. 2006 Apr

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis

Jao C Winck et al Critical Care 2006

A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis

Kwok M Ho et al Critical Care 2006

Taux d’intubation

CPAP NPPV

Mortalité

CPAP NPPV

Incidence d’infarctus du myocarde

CPAP NPPV

Pas de différence entre CPAP et VSAI • sur mortalité• taux d’intubation• incidence d’infarctus du myocarde

Résultats superposables pour les 3 méta analyses

Validité clinique

Critère de jugement principal: pertinence?

Bénéfice en clinique d’une aussi faible différence dans le temps de traitement? 10 min!

Oxygénothérapie préalable au masque haute concentration mais débit de 5 l/min!Réinhalation de CO2?

Aucun patient exclus pour intolérance de la VNI? AI à 15 cm H2O!

Comparaison de CPAP à 10 vs VSAI à 15 + PEP à 5; pourquoi ces niveaux de pression? Pourquoi Vt cible à 400?

VSAI variable dans leur protocole; quelle était la pression moyenne? Absence de fuite?

Validité clinique

Critères secondaires déjà évalués dans d’autres études

Pas de conclusion possible dans cette étude

Mais effectif de patients non calculé a priori pour révéler une différence

Conclusion

Toujours pas de réponse: CPAP vs VSAI dans le traitement de l’OAP hypercapnique

Ne permet pas de conclure sur les critères secondaires

Étude randomisée avec méthodologie bien menée et peu de biais

Pertinence clinique du critère de jugement principal?

CPAP moins onéreuse, souvent mieux tolérée, plus simple à mettre en place, et moins « chronophage » pour les soignants

Augmente la puissance des méta analyses