Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919

JAMA 8 août 2007

Markel H et al

Introduction

• La plus grave des pandémies

• 40 millions de morts dans le monde

• 550 000 aux EU

• Mesures sociales pour se prémunir :– Isolement des malades,

– Quarantaine des contacts,

– Fermeture écoles, magasins…

– Suppression des réunions publiques

• Efficaces pour ralentir la progression et l’impact

• Enseignements à tirer de cette organisation?

http://fr.wikipedia.org/wiki/Image:165-WW-269B-25-police-l.jpg

Objectif

• Mesures sociales prises dans 43 villes aux EU entre 8 septembre 1918 et le 22 février 1919

déterminer si association entre taux de mortalité

• Délais de la mise en place

• Durée

• Combinaison de plusieurs mesures

Méthodes (1)

• Recueil des données– Données historiques et analyses épidémio et stat actuelles– US Center Bureau’s Weekly Health Index

mortalité (grippe et pneumopathies)• 43 grandes villes des EU de plus de 100 000 habitants

– Documents mentionnant les mesures sociales prises dans ces villes• Bulletins des services de santé municipaux mensuels et annuels• Rapports publiés par les États• US Census pneumonia and influenza (mortalité)• Articles historiques, de SP, médicaux• 86 journaux des 43 villes• Rapports militaires

– ( 1144 sources)

Méthodes (2)

• Analyse des données– 23 millions d’habitants (22% EU)– 136 563 décès– EDR hebdomadaire= taux de décès en excès

• mortalité mensuelles entre 1910 et 1916

– Début de l’épidémie dans une ville • 1er cas de pneumopathie ou de grippe rapporté • 1er décès– 10jours

– Mesures : (au - 2 quotidiens à forte distribution + rapport municipal ou étatique)

• Fermeture d’école• Interdiction de réunion publique • Isolement et quarantaine• Autres (diminution du travail, fermeture de commerces, restrictions des

transports, masques)

Méthodes (3)

– EDR : 10 j après la date de début de la mesure– ANOVA

• variable dépendantes : – EDR– Délais du premier pic : activation de la mesure majeure – date premier

pic EDR – Importance du premier pic– Mortalité globale : addition des EDR sur les 24 semaines d’étude

• variables indépendantes : – Ville– semaine– statut on/off des mesures– PHRT :  « Temps de réponse de SP » : date première mesure- date

EDR>2 fois normale– Durée totale de jours avec mesure(s) activée(s)

Méthodes (4)

• Spearman : – association entre PHRT et

• Délais premier pic• Importance premier pic• Mortalité globale

– Association entre mortalité globale et nombre total de jours de mesures

– EDR selon les 4 vagues de pandémie– Taille de la population de la ville vs EDR– Densité de population vs EDR– Distribution des âges vs EDR– Distribution des sexes vs EDR

Résultats (1)

• 115 340 décès

• EDR : 500 décès /100 000 hbts

• Au - 1 mesure dans chaque ville

• Grande variabilité mortalité, délais d’intervention– 1er cas entre le 27/8 et 2/10

– PHRT (date d’accélération-date de la première mesure) : -11 à 35 jours

– Nombre total de jours avec mesures : 33 à 170 jours

– Importance du pic : 30,0 à 249,7

– Mortalité globale sur les 24 semaines : 210,5 à 710,0

Résultats 2

• Fermetures d’écoles + interdiction de réunion publiques: combinaison la plus fréquente (79%)

• Pour une durée médiane : 4 semaines • Significativement associée à une diminution du

taux de mortalité

Résultats 3

• Modèle multivarié :– Toutes les combinaisons de mesures : significativement

associées à une diminution de l’EDR

– Combinaison fermeture d’école + interdiction réunion publiques diminution EDR hebdomadaire

– Moment où la mesure est mise en place fondamental pour diminuer le nombre de décès

Résultats 4

• Figure 1 ABCD

Résultats 5

• Les villes qui avaient un temps de réponse plus court : – Pic de mortalité plus tardif

– Amplitude de pic de mortalité plus faible

– Mortalité globale plus faible

• Les villes qui avaient un total de jours de mesures plus long :– Mortalité globale plus faible

Résultats 6

Résultats 7

• Pas d’association entre l’EDR et – la densité de la population de la ville

– la taille de la ville

– la distribution du sexe

– La distribution de l’âge

• Pas de lien significatif entre les taux d’EDR dans les villes selon les différentes vagues

Discussion 1

• Recommandations actuelles des CDC : – prendre des mesures sociale au plus tôt– Modélisations : mesures optimisées si débutées quand

taux d’attaque 1%

• Conclusions similaires de cette étude• Rapidité : pas unique facteur• Délais, durée, combinaison : variation de la

mortalité• Importance du maintient de ces mesures

Discussion 2

• Grosses différences entre la SP en 1918 et la SP actuelle !– difficulté du recueil des données (omissions, erreurs)– associations observées pas parfaites

• Futur travail : aspects écologiques, politiques et sociaux• Différences avec 1918 :

– connaissance scientifique, culture, société (mesures prises en 1918 plus difficilement acceptables (liberté))aviation, Internet…

• Mais ressemblances rendant applicables ces conclusions :– transports, moyens de communication, grandes populations

urbaines, journaux, grand nombre d’agences dépendant d’un grand nombre de niveaux

Discussion 3

• Puissance de l’étude• Constance des associations• En accord avec deux études historiques • Succession dans le temps• Effet dose • Plausibilité biologique

– Analogie avec les constations faites sur d’ autres infections respiratoires

enseignements à tirer de cette époque• Importance du respect éthique

Conclusion

• Association forte entre mesures et diminution des conséquences de la pandémie– Plus tôt, soutenues et adaptées

• En prévision des prochaines épidémies, devraient être considérées comme étant indissociables des mesures de vaccination, traitements