Nonspecificinterstitialpneumonia

n.firlei-fleischmannb.riegler

Natalie Firlei-Fleischmann

NSIP

ATS, ERS international multidisciplinaryconsensusclassification of theidiopathicinterstitialpneumonias. Am J RespirCritCareMed 2002;165:277-304

NSIP

• ATS/ERS 2002: provisorische Entität

• ATS 2008: eigene Entität Bezüglich Klinik, Krankheitsverlauf, Histopathologie und

Radiomorphologie unterscheidet sich die NSIP von anderen IIP

Travis WD et al. Idiopathicnonspecificinterstialpneumonia: Report of an American Thoracic Society Project. Am J RespirCritCareMed 2008;177:1338-1347

ATS, ERS international multidisciplinaryconsensusclassification of theidiopathicinterstitialpneumonias. Am J RespirCritCareMed 2002;165:277-304

NSIP

• Idiopathische NSIP

Unbekannte Ursache

Kinder BW et al. Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia: lungmanifestation of a undifferentiatedconnectivetissuedisease? Am J RespirCritCareMed 2007; 176: 691-697

NSIP

NSIP-pattern:

• CTD`s: NSIP-pattern häufigstes histopathologisches Muster bei CTD`s:Polyomyositis, Dermatomyositis, Sklerodermie, Rheumatoide ArthritisSjögren Syndrom,

Histopathologicalsubsets in connectivetissuediseasePathologicalfeature Total (n=177)Systemicsclerosis (n=102) Rheumatoidarthritis (n=40) Polymyositis dermatomyositis (n=51)‐NSIP 146 (82%) 83 23 46UIP 31 (18%) 19 17 5

du Bois R, King TE. Challenges in pulmonaryfibrosis: The NSIP/UIP debate. Thorax 2007; 62: 1008-1012

NSIP

NSIP-pattern:

• Medikamente• Kokain• Schadstoffexposition• Hypersensivitätspneumonie• Infektionen: HIV, Chlamydiapneumoniae• Primär biliäre Zirrhose, Chronisch aktive Hepatitis, Multiples Myelom,...

NSIP

Pathogenese:

• Epithelschaden, Reperaturvorgänge• Verschiede Zytokine: Epimorphin, Matrix-Metalloproteasen, HSP 47, SFP-

C, Gerinnungssystem, IL-4, IL-13, IL-18, IF-gamma, profibrotischeChemokine

• Immunsystem (Lymphozyten in BAL, Histologie), dendritische Zellen• Fibroblasten: Schlüsselrolle in ILD´s, Unterschiede in Kontraktiliät und

TGF-Beta- und Fibronectin-Sekretion bei NSIP im Vergleich zu IPF/UIP

NSIP

Klinische Charakteristika bei idiopathischer NSIP:

• Patienten 1 Dekade jünger als IPF (medianes Alter 40-50 a )• Auch Kinder betroffen• Ev. häufiger Non-Smoker• Wiedersprüchliche Daten bezüglich Gechlechtspräferenz, etwas häufiger Frauen?• Häufig Marker der systemischen Inflammtion ohne Hinweis auf Infektion/

Autoantikörper erhöht (BSG, CRP, Rheumfaktor, ANA,...)

NSIP

Klinik:

• meist schleichender Symptombeginn über Wochen und Monate, seltener subakut (bis Diagnosestellung 6 Monate bis 3 Jahre)• Dyspnoe• Husten• Fatigue• Allgemeinsymptome, Gewichtsverlust (50 %), Fieber• Erheblicher Teil erfüllt Kriterien einer UCDT• Symptome Grunderkrankung bei assoziierter NSIP• TSF seltener als IPF (10-35%)

NSIP

BGA, Bodyplethysmographie:

• Restriktive Ventilationsstörung (>90%)• Diffussionskapazität immer reduziert• Hypoxämie (2/3 unter Belastung)

Monitoring der Erkrankung FVC, DLCO

NSIP

Diagnose einet IIP erfordert einen dynamischen multidisziplinären (klinisch, radiologisch, pathologisch) integrativen Prozess

NSIPHR-CT:

Retikuläre ZeichnungsvermehrungMilchglasverschattungenTraktionsbronchiektasienWenig honeycombing, wenig Konsolidierungsareale (DD UIP-pattern,COP)Verminderung Volumen Unterlappen

Verteilungsmuster: bilateral, symmetrischkraniokaudal mit basalerPrädominanzaxial diffus oder subpleural, ev auch unmittelbar subpleurale Aussparung

NSIP• HRCT-Eigenschaften bei idiopathischer NSIP n=61

Travis WD et al. Idiopathicnonspecificinterstialpneumonia: Report of an American Thoracic Society Project. Am J RespirCritCareMed 2008;177:1338-1347

NSIP

HRCT:

NSIP

HRCT:

NSIP• Im Vergleich zu IPF korrekte Diagnose mittels Bildgebung schwieriger• inter-observer-Variabilität

Aziz ZA et al. HRCT diagnosis of diffuse parenchymallungdisease: inter-observervariation. Thorax 2004;59:506-511.

NSIP

BronchoalveoläreLavage:

Lymphozytose ( etwa 50%)neutrophile und eosinophileGranulozyten ev. erhöht (gemischtes Zellbild)(Bedeutung v.a. Auschluß anderer Ursachen wie Malignome, Infektionen, Blutung)

NSIP• Transbronchiale Biopsie:

Ausschluß anderer Erkrankungen: Sarkoidose, Malignome, Infektionen, ev. organisierende Pneumonie und DAD-pattern

• chirurgische Biopsie:

DD anderer IIP`s (IPF, OP, DAD, LIP, DIP, RB-ILD), EosinophilePneumonie,HypersensivitätspneumonieInter-observer Variation

Nicholson AG et al. Inter-observariationbetweenpathologist in diffuse parenchymallungdisease. Thorax 2004; 59: 500-505

NSIP

Histopathologie:

Zellulärer Subtyp:

Mild-moderate chronische interstitielle Inflammation (Lymphozyten,Plasmazellen), Typ-II-Pneumozyten-Hyperplasie, Alveolararchitektur erhalten,ausgeprägte Fibrose fehlt

Katzenstein AL, Fiorelli RF. Nonspecificinterstitialpneumonia/fibrosis: histologicalfeatures and clinicalsignificance. Am J SurgPathol 1994; 18:136-147

Travis WD et al. Idiopathicnonspecificinterstialpneumonia: Report of an American Thoracic Society Project. Am J RespirCritCareMed 2008;177:1338-1347

NSIP

Histopathologie:

Fibrose-Subtyp:

Interstitielle Fibrose mit einheitlichem Erscheinungsbild, Lungenarchitektur oft erhalten, Inflammation gering bis moderat, keine Fibroblastenfoci, Kein Honeycombing

NSIP

Histopathologie:

Zellulärer und Fibrose-Subtyp:Keine Zeichen eine acutelunginjury (hyaline Membranen)Wenige eosinophileGranulozytenKeine GranulomeFehlender Hinweis für Infektion (Viruseinschlußkörperchen,...)

Bei diskordanten Befund mit NSIP und UIP-pattern bestimmt UIP-pattern Prognose

Monaghan H et al.Prognosticimplication of histologicpatterns in multiple surgicallungbiopsiesfrompatientswithidiopathicinterstitialpneumonias. Chest 2004; 125:522-526

NSIP

• Therapie:

Elimination/ Karenz/ Therapie auslösender Noxenbzw zugrundeliegender Ursachen bei assoziierter Form

NSIPTherapie:

Idiopathische NSIP:

• Glucocorticoide:

Optimale Dosis und Dauer unklarmeist 1mg/kg/KGfür ein Monatdann schrittweise Dosisreduktion je nach Verlauf/ Ansprechenauf 5-10 mg/d für insgesamt 6 Monate? 1 Jahr?

Hochdosis-Therapie bei schwerem Verlauf mit 1G Methylprednisolonüber 3 Tage

NSIPImmunsupressiva:

Bei schwerem Verlauf, fehlendem response auf Steroide, Unverträglichkeit, Relapse, zusätzlich zu GlucocorticoidenKeine RCT`s

Azathioprin:

• Einsparung Steroide, inadäquates Ansprechen• Beginn mit 50mg/d, Steigerung um 25 mg/d wöchentlich bis 2 mg /kg/KG täglich, maximal 150 mg/d

NSIP

Cyclophosphamid:

• Bei sehr schwerer Erkrankung oder Progression der Erkrankung unter Kombination mit Pred/AZA in Kombination mit Steroiden

• Ev. in Kombination mit Steroidpulse-Therapie• 1,5-2 mg/kg/KG täglich (maximal 200 mg/d)• alternativ monatliche Therapie

Lungentransplantation

NSIP

Prognose:

• Variabel • Überleben und Ansprechen auf Therapie deutlich besser als IPF• Selten vollständige Resolution• 2/3 Verbesserung oder Stabilisierung• Seltener Progression, relapse

NSIP

Prognose:

5-jahres-Mortalität in der Literatur 15-20%

Travis WD et al. Idiopathicnonspecificinterstialpneumonia: Report of an American Thoracic Society Project. Am J RespirCritCareMed 2008;177:1338-1347

NSIP• Zelluläres NSIP-pattern günstigere Prognose als fibrosierendesNSIP-

pattern• Ev. Lungenfunktionsverlauf besserer Langzeitprädiktor als Histopathologie

(DLCO beste Determinante nach 12 Monaten)

Travis et al. Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia:prognosticsignificance of cellular and fibrosingpattern: survivalcomparisonwithusualinterstitialpneumonia and desquamativeinterstitialpneumonia. Am J SurgPathol 2000;24:19-33

Latsi PI et al. Fibroticidiopathicinterstitialpneumonia: theprognosticvalue of longitudinal functionaltrends. Am J RespirCritCareMed 2003;168:531-537

NSIP

Prognose:

• Günstigerer Verlauf bei Kollagenosen-assoziierter ILD• kein signifikanter Überlebensunterschied zwischen Patienten mit/ohne

UCDT und IIP (unabhängig ob UIP- oder NSIP-pattern)

Corte TJ et al. Significance of connectivetissuediseasefeature in idiopathicinterstitialpneumonia. EurRespir J 2012; 39: 661-668

NSIPOffene Fragen

• Inzidenz/Prävalenz• Geschlechts- oder ethnische Prädeliktion• Autoimmunerkrankung• RCT`s zur optimalen therapeutischenStrategie

DANKE